Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДА

005019551

ВОЕВОДИН Сергей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДА

14.01.01.- акушерство-гинекология 14.01.13.- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 б ДП? 20¡2

Москва 2012

005019551

Работа выполнена в отделении функциональной диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Демидов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Краснопольский Владислав Иванович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии

Пыков Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования

Сичинава Лали Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан 2012г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Врожденные заболевания и пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из главных причин перинатальной и ранней детской смертности, а также психоневрологической инвалидизации с детства [Барашнев Ю.И., 2005; Краснопольский В.И., 2009; Pilu G., 2004]. Умственная отсталость в 85% наблюдений является врожденной. Каждый случай рождения ребенка - инвалида представляет собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему [Milunsky А., 2010; Volpe J., 2009]. Её решение требует максимально полной информации об особенностях и характере поражения ЦНС ещё до родов.

Пренатальная ультразвуковая диагностика нашла широкое применение в акушерской практике, благодаря возможности безопасно и достаточно объективно получать данные о состоянии, характере формирования, заболеваниях и аномалиях развития внутренних органов плода человека [Демидов В.Н., 2002; Пыков М.И., 2008; Сичинава Л.Г., 2009]. На современном этапе в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число публикаций посвящённых успешному антенатальному эхографическому выявлению разнообразных пороков развития ЦНС плода [Адамян JI.B., 2010; Benacerraf В., 2008; Pilu G., 2008]. Однако общепринятые методические приёмы и критерии для ультразвукового определения аномалий и внутриутробных поражений мозга и других частей ЦНС часто не позволяют конкретизировать нозологическую принадлежность заболевания, оценить тяжесть поражения и предположить возможные исходы. Дифференциально-диагностические эхографические критерии остаются не изученными для большего числа малых и глобальных поражений мозга плода. Нет данных об особенностях эхографической картины при комбинированных поражениях ЦНС. Отсутствуют алгоритмы

эхографического обследования при подозрениях на отклонения от нормы в развитии мозговых структур, что затрудняет точную диагностику и выработку правильного клинического решения по тактике ведения беременности и родов.

В современной литературе отсутствуют также четкие представления о ценности цветового допплеровского картирования (ТТЛК) и трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики различных аномалий и заболеваний мозга у плода.

Артефакты и аппаратные недостатки в визуализации при применении обычной эхографии, а также индивидуальные особенности (положение плода в матке, маловодие, наличие или отсутствие ликвора) способны затруднять получение клинической информации. Результаты полученных изображений при использовании двухмерного ультразвука страдают из-за известной доли субъективизма - индивидуальной интерпретации несохраненных изображений. В отечественной литературе отсутствуют исследования, посвященные использованию трёхмерного ультразвукового исследования в режиме реального времени (ЗВ/4Ц) ультразвука для оценки развития мозга плода в первом триместре беременности.

В последние годы отмечается возрастание интереса к инфекционным поражениям ЦНС плода во время беременности [Марченко Л.А., 2009; Серов В.Н., 2010; Баев О.Р., 2009]. Это обусловлено накоплением клинических и диагностических данных, полученных у уже родившихся детей, что отражено в современной отечественной и зарубежной литературе последних лет [Пыков М.И., 2010; АюагШ 1,2009; РПи а, 2009 ]. Отсутствие данных о сроках начала внутриутробного инфекционного поражения ЦНС затрудняет проведение рациональной терапии. Вместе с тем потенциальные возможности эхографии в диагностике инфекционных заболеваний мозга у плода далеко не исчерпаны, особенно при использовании мультиплоскостной методики сканирования [РПи в., 2009]. Остается

нерешенным вопрос обоснования тактики родоразрешения беременных при позднем антенатальном манифестировании заболеваний ЦНС.

Исходя из вышеизложенного, была сформирована цель настоящего исследования: разработка ранних дифференциально-диагностических признаков поражений и аномалий развития центральной нервной системы и лица у плода на основе использования новых трехмерных технологий. Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить возможности объёмной эхографии в оценке антенатального нейроонтогенеза.

2. Выявить новые достоверные эхографические признаки отдельных нозологических форм поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода в 7-14 недель гестации.

3. Установить оптимальные сроки беременности для ультразвукового обследования плода с целью исключения или выявления пороков развития и заболевания ЦНС и лица во II и III триместрах.

4. Оценить возможности цветового допплеровского картирования и объемной эхографии для дифференциальной диагностики антенатальных поражений и аномалий ЦНС и лица плода.

5. Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы оценки эхографической картины мозга при обнаружении любых отклонений от его нормального развития.

6. Провести сравнительную оценку исходов антенатального выявления изолированных и сочетанных аномалий лица и ЦНС.

7. Оценить диагностическую ценность объемной эхографии в выявлении отдельных нозологических форм пороков развития ЦНС и лица у плода в I - III триместрах беременности.

В. Проследить исходы беременностей при различных антенатальных вариантах нарушения в формировании структур мозга с целью оптимизации акушерской тактики с учетом возможного психомоторного прогноза в развитии ребенка на первом году жизни.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые в акушерской практике изучены и уточнены особенности эхографической картины заболеваний и пороков развития ЦНС и лица у плода в различные сроки беременности, начиная с первого триместра. Впервые определена диагностическая ценность использования цветового допплеровского картирования (ЦЦК) в мультиплоскостной методике сканирования ЦНС плода, и трехмерной ультразвуковой диагностики для выявления различных нозологических форм антенатальных поражений и аномалий его мозга и лица. Разработаны новые критерии и алгоритмы анализа эхографических изображений структур ЦНС и лица плода, позволяющие с высокой достоверностью дифференцировать аномалии мозга и варианты заболеваний при минимальных отклонениях от нормального развития и комбинированных поражениях. Уточнены оптимальные сроки беременности для исключения антенатальных поражений ЦНС и лица плода. Впервые оценена диагностическая и прогностическая значимость комплексного анализа качественных и количественных (ультразвуковых энцефалометрических данных) о состоянии отдельных мозговых структур и лица у плода при обнаружении отклонений в их развитии. Разработаны новые рекомендации по ведению беременности и родов при выявлении различных форм заболеваний и пороков развития ЦНС и лица плода.

Практическая значимость работы

Разработанные алгоритмы выявления и дифференциальной диагностики поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода позволят значительно повысить эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении отклонений в антенатальном развитии мозга и лица с достоверным определением нозологической принадлежности на самых ранних этапах их проявления. Это обеспечит возможность наиболее рационального принятия решения по клинической тактике ведения беременности и родов. Высокая 6

прогностическая значимость анализа комбинированных и изолированных патологических изменений в структурах мозга плода позволяет с наибольшей достоверностью предполагать спектр возможных постнатальных осложнений, особенно в тех случаях, когда прерывание беременности невозможно, что позволит своевременно начать необходимое лечение и обеспечить семью наиболее достоверными данными о состоянии здоровья будущего ребенка. Уточнено количество и сроки проведения эхографических обследований во время беременности для наиболее ранней диагностики антенатальных поражений ЦНС и лица.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение новых диагностических технологий в пренатальной диагностике, а именно: трехмерного ультразвука в реальном времени, цветового доплеровского картирования, энергетического допплера, а также мультиплоскостных приемов сканирования головного мозга у плода позволяет повысить достоверность диагностики поражений ЦНС и пороков лица у плода, начиная с 11 недели беременности.

2. Для успешной дифференциальной диагностики поражений и пороков ЦНС и лица у плода наиболее эффективными в тактике проведения обследования и формировании заключения является алгоритмический подход, который позволяет точно определить прогноз для развития ребенка независимо от индивидуальных особенностей манифестации данного заболевания и сроков обследования.

3. Применение классифицирования поражений и пороков развития ЦНС у плода по группам, отражающим благоприятность прогноза, позволяет точно определять акушерскую клиническую тактику по ведению беременности и родов.

4. Для определения прогноза развития ребенка при обнаружении отклонений в развитии ЦНС у плода наибольшую значимость представляют

сочетания различных вариантов дизонтогенеза с признаками нормального или аномального развития коры.

5. Современные методы постановки клинического диагноза при наличии повреждений или пороков развития ЦНС требуют максимально полного визуального документирования анализируемой информации во всех случаях, когда это приводит к изменению акушерской тактики ведения беременности и родов.

Личный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором работы лично произведены все ультразвуковые исследования, сбор данных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования беременных и детей, принимал активное участие в консилиумах по выработке тактики ведения беременности и родов в случаях выявления внутриутробных повреждений ЦНС и лица, участвовал в патологоанатомических исследованиях. Автором произведена статистическая обработка и научное обоснование полученных данных.

Соответствие диссертации паспортам научных специальностей Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии. Научные положения диссертации соответствуют также формуле специальности 14.01.13.- «лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 1 паспорта лучевой диагностики, лучевой терапии.

Апробация работы Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии (20 декабря 2010 года, протокол №19) на ученом совете (31 мая 2011 года, протокол №6) при ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Основные положения работы доложены на Всемирных конгрессах Международной Ассоциации Ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUJG) (Киото, Япония, 1995; Роттердам, Нидерланды, 1996; Чикаго, США, 2008); на всемирных конгрессах Всемирной Ассоциации ультразвука в биологии и медицине (Сеул, Корея, 2006; Сидней, Австралия, 2009); на 12-м конгрессе радиологов стран Азии и Океании (Сеул, Корея, 2008). В России основные положения работы доложены на съездах Российской Ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине в Москве в 1999, 2003, 2007 и 2011 годах. Материалы работы представлены на Всероссийских форумах «Мать и дитя» в 2000-2011 годы.

Реализация результатов работы Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ФБГУ «НЦФГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, роддома №11 г.Москвы. Разработанные алгоритмы и новые методические приемы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 16 в журналах перечня ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал изложен на 325 страницах

Содержание работы Материал и методы исследования

Проведено 1848 ультразвуковых исследований у 1021 беременных женщин. Обследованы 578 беременных с различными пороками развития ЦНС и лица (основная группа) на сроках 10-41 недели гестации и 443 беременных с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа) в сроки 5-41 недель.

Количество исследований, проведенных в группах, а так же число обследованных беременных в связи с различиями сроков и топографии пороков нами разделены на подгруппы и представлены в таблице №1.

Таблица №1 Количество исследований и число беременных в основной и контрольной группах и их подгруппах.

Название группы/подгруппы Число беременных Количество эхографических исследований

1 основная группа 578 941

1 подгруппа (пороки ЦНС, выявленные в I триместре) 37 57

2 подгруппа (пороки развития лица, выявленные в I триместре) 7 16

3 подгруппа(пороки развития ЦНС, выявленные во II и III триместрах беременности) 478 795

4 подгруппа (пороки развития лица, выявленные во II и III триместрах беременности) 56 73

2 группа-контрольная 443 907

1 подгруппа(нормальное развитие ЦНС в I триместре) 114 342

2 подгруппа(нормальное развитие лица в I триместре) 128 281

Название группы/подгруппы Число беременных Количество эхографических исследований

3 подгруппа нормальное развитие ЦНС в 19-21 нед гестации 78 156

4 подгруппа(нормальная анатомия сосудов мозга по данным ЦДК) 123 128

Итого 1021 1848

Количество беременных женщин в основной группе не соответствует количеству выявленных пороков ЦНС и лица, так как в нашей работе выявлено сочетание пороков ЦНС и пороков развития лица у одних и тех же женщин.

Комплексное обследование беременных включало: сбор анамнеза, в т.ч. изучение социального статуса обследованных, наследственности, соматического здоровья женщин, менструальной, репродуктивной функции, особенностей течения предыдущих и настоящей беременностей. Общими клиническими методами оценено состояние сердечнососудистой системы, системы органов дыхания, системы органов пищеварения, мочевыводящей системы.

В работе использованы ультразвуковые приборы фирмы Medison (Корея), фирмы Siemens (Германия), фирма General Electric (США). Прибор Medison (Корея) был так же оснащен специальным пакетом программ для обработки объемных изображений в виртуальном режиме. Для двухмерных и объемных эхографических исследований применены трансвагинальные и трансабдоминальные датчики с частотой от 3,5 до 9 МГц. Регистрацию эхографических изображений производили на жесткий диск прибора в виде цифровых изображений в двухмерном режиме, фотографий и видеофайлов в 3D/4D режиме, объемных видеофайлов.

Средний возраст женщин по группам составил: для основной 27,4±6,1 лет и контрольной группы 28,2±5,3 лет. В структуре соматических

заболеваний в основной и контрольной группах не отмечено достоверной разницы в показателях по заболеваниям сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и дыхательной системы (р>0,05).

В структуре гинекологических заболеваний в основной группе (6,6%) достоверно преобладали заболевания, передаваемые половым путем (хламидиоз, урео-микоплазмоз) в сравнении с контрольной группой у 1,6%, (р<0,05).

С учетом пороков развития ЦНС и лица у плода, выявленных в I триместре (у 44 женщин), отмечен определенный процент прерывания беременности по желанию до 12 недель гестации, который составил 40,9% (п=18). В остальных из 35 случаев беременности прерваны по медицинским показаниям у 17 женщин (38,6%) по медицинским показаниям на сроках 1227 недель, антенатальная гибель плодов в 4 случаях составила 9,1%, своевременными родами в 3 случаях (6,8%) и преждевременными родами в 2 случаях (4,5%). После рождения у 3(6,8%) детей произведены корригирующие пороки операции. В данной группе умерло 2 детей в возрасте до 1 года, что составила 4,5% наблюдений.

Результаты исследования и обсуждение

Течение II и III триместров беременности у женщин основной группы было осложнено анемией и ОРВИ, что достоверно не превышало те же показатели в контрольной группе. Угроза прерывания беременности, у 136 в основной группе (23,6%) и у 5 в контрольной группе 1,1%. Многоводие отмечено у 92 женщин (17,2%) в основной группе и в контрольной группе у 3 (0,7%). В контрольной группе родоразрешены в доношенном сроке 100 % пациенток, что достоверно превышало те же показатели в основной группе (р<0,05), своевременные роды в основной группе отмечены у 206 (38,6%). Оперативным путем родоразрешены 3 (0,7%) беременные контрольной

группы и 61 (11,4%) в основной группе, разница показателей достоверна (р<0,05). Анализируя, исходы беременностей в основной группе пороков диагностированных во II и III триместрах установлено, что: в 239 (44,8%) беременность закончена прерыванием беременности по медицинским показаниям, при этом антенатальная гибель плода в 17 (3,2%), интранатальная гибель плода в 4 (0,8%), в 7 (1,3%) плодоразрушающей операцией. Общее количество родов составило 267 (50%). После рождения у 84 (15,7%) детей произведены операции, корригирующие пороки. При чем нейрохирургические операции составили 5,4%, а операции на лице 10,3%.

У детей родившихся живыми 218 (42,3%) с пороками развития ЦНС в I-III триместрах у 18,6% (96 новорожденный) отмечен нормальный психомоторный статус. Задержка психомоторного развития к 1г. жизни составила 6% (31 новорожденный) и 3,1% (16) с перинатальной энцефалопатией. Младенческая смертность составила 14% (75 новорожденных). Из них 13,7% из-за аномалий развития ЦНС и только в 0,3% из-за аномалий развития лица.

При ультразвуковых сканированиях нами использованы 4 основные функции 3D/4D эхографии: поверхностный режим, мультиплановый, мультиплоскостной, объемный негативный, а также их сочетание. Качественные изменения в изображении отдельных мозговых структур в I-ом триместре беременности позволили выделить 9 этапов в онтогенетическом развитии мозга, которые могут быть определены эхографически. Отдельный этап характеризовался: 1) увеличением количества определяемых структур мозга; 2) возможностью их эхографического выявления; 3) изменением топографии, формы, размеров и эхогенности структур. Каждый последующий этап сопровождается увеличением копчико-теменного размера (КТР) и гестационного срока беременности (ГСБ). Проведенное исследование показало высокую информативность 3D/4D ультразвука в определении отдельных мозговых структур эмбриона и плода, начиная с 7-ой недели гестации. Выявлена

корреляционная связь между объёмом полости заднего мозга (ПЗМ), рассчитанном при помощи 30/40 технологии, и сроком гестации, которые могут быть использованы в качестве эхографического параметра метрической оценки структур мозга в 1-м триместре.

Проведенное исследование показало, что использование ЗОЛЮ эхографии позволяет визуализировать мозговые структуры, не зависимо от расположения эмбриона в полости матки. Только единственное сканирование часто позволило визуализировать большинство структур ЦНС плода в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях с минимальными артефактами при последующем виртуальном анализе.

Возможности ЗОАШ визуализации отдельных мозговых структур в I-ом триместре беременности, обнаруженные нами, представлены в таблице 2.

Таблица №2 Возможности ЗОАТО визуализации структур мозга эмбриона и плода на различных эхографических этапах в 1-м триместре беременности.

Структуры мозга Номер эхографического этапа и возможности визуализации структур мозга

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Конечный мозг 0 1 2 3 3 3 3 3 3

Промежуточный мозг 0 1 2 3 3 3 3 3 3

Средний мозг 0 2 2 3 3 3 3 3 3

Задний мозг 1 3 3 3 3 3 3 3 3

Среднемозговой изгиб 0 1 3 3 3 3 3 3 3

Заднемозговой изгиб 1 1 3 3 3 3 3 3 3

Шейный изгиб 1 1 2 2 2 2 2 2 3

Эмбриональный сосудистый Пучок 0 1 2 2 2 2 2 2 1

Хороиды бок-х желудочков 0 0 1 2 3 3 3 3 3

Структуры мозга Номер эхографического этапа и возможности визуализации структур мозга

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Позвоночник 0 0 1 2 3 3 3 3 3

Хороид IV-го желудочка 0 0 0 1 2 1 0 0 0

Водопровод мозга 0 0 0 1 2 3 3 3 3

Ш-й желудочек 0 0 0 0 1 2 3 3 3

Таламусы 0 0 0 0 1 2 3 3 3

Мозжечок 0 0 0 0 0 1 2 3 3

Межполушарная щель 0 0 0 0 0 1 2 3 3

Полость прозрачной перегородки 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Мозолистое тело 0 0 0 0 0 0 0 0 1

Большая цистерна 0 0 0 0 0 1 2 3 3

Примечание: О-отсутствие изображения; 1-выявляется в единичных случаях;

2-выявляется в большинстве случаев; 3-абсолютная доступность выявления.

Трехмерные файлы, полученные в результате таких сканирований, являются объективными изображениями даже, мелких анатомических объектов. Использование ЗОАГО оборудования в 1-м триместре беременности для исследования плода является новым технологическим этапом в ранней пренатальной диагностике.

Нами произведен анализ успешной эхографической диагностики пороков развития плода с 10 по 14 неделю гестации у 37 беременных. У 4 беременных наблюдалась дихориальная диамниотическая двойня (порок обнаружен только у одного из плодов). Во всех наблюдениях использована мультиплоскостная методика сканирования. В 30 из 37 наблюдений применяли ЗОЛЮ сканирования. Название пороков и наиболее ранние их сроки выявления представлены в таблице №3

Название порока Число наблюдений (п=42) Гестационный возраст при выявлении (недели)

Анэнцефалия 5 11-14

Экзэнцефалия 4 11-14

Микрокрания 4 11-12

Инионцефалия 2 11-12

Черепно-мозговая грыжа 4 11-12

Менингомиелоцеле и spina bifida 6 11-14

Голопрозэнцефалия 7 10-14

Гидроцефалия 5 12-14

Порок Денди-Уокера 3 11-14

Недифференцированная атипия развития мозговых структур 2 11-13

Сочетание указанных выше пороков ЦНС наблюдалось у 5 женщин (13,5%). Пороки развития других систем обнаружены в 15 (40,5%) случаях: омфалоцеле 4 (10,8%); пороки развития лица 8 (21,6%); пороки развития конечностей у 3 (8,1%); грубый порок сердца у 2 (5,4%).

Выполненные нами исследования показали, что наибольшая часть пороков развития ЦНС, связанных с не закрытием невральной трубки, могут быть диагностированы уже в I триместре беременности при корректном использовании мультиплоскостной методики сканирования, в реализации которой существенную помощь оказали ЗПАШ технологии и их фиксация в виде трехмерных файлов.

Эхографический ЗБАГО метод диагностики поражений ЦНС у плода в I триместре, по данным нашего исследования, оказался высоко информативным. Чувствительность метода составила 95%, рассчитанная по формуле: п=37/(37+2)х100%. Специфичность метода составила 99%, рассчитанная по формуле: п=113/(113+1)х100%.

Единственным методом пренатальной диагностики пороков развития лица у плода является эхография. Однако подавляющее большинство исследований указывает на возможность диагностики пороков лица во II или III триместре беременности. В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных возможностям визуализации нормальных лицевых структур у плода при помощи эхографии в I триместре беременности или при помощи ЗЦ /4Ц методик. Для изучения возможностей трехмерной эхографии (ЗЭ), а также трехмерной эхографии в реальном времени (40) для визуализации отдельных лицевых структур в I триместре беременности ультразвуковое исследование с использованием ЗБАШ оборудования проведено у 128 беременных с использованием программного обеспечения программы ЗОХ1. Срок беременности на момент исследования варьировался от 8 недель 5 дней до 13 недель 3 дней (КТР 2,0-6,3 см). При обследовании плодов с нормальным развитием лица установлено, что до 10 недель гестации качественная визуализация лицевых структур оказалась невозможной, прежде всего из-за выраженного сгибания головы и интимного прилежания нижней половины лица к сердечно-печеночному выступу. При достижении плодом 11 недель беременности количество и характер разгибательных движений достигал уровня, при котором возможна качественная визуализация в течение 1-3 секунд. Наиболее информативными прицельными трехмерными плоскостями сканирования для получения изображения лица в режиме ЗО явились сагиттальная и горизонтальная плоскости, а в режиме 4П-сагиттальная и фронтальная плоскости. Часто использование 4О режима после 11 недель являлось единственным способом визуализации структур лица. При сроках беременности 12-14 недель, в

подавляющем большинстве случаев, оказалось возможным использование 30/40 технологий у одного и того же плода благодаря паузам в его разгибательных движениях. Основные методические приемы сканирования лица у плода в 11-14 недель и их результаты представлены в таблице №4.

Таблица№4 Особенности ЗБ/4Б эхографической визуализации отдельных

лицевых структур у плода в 11 - 14 недель гестации.

Структура лица Особенности изображения с использованием режимов ЗБ/4Б эхографии

Лоб Во всех режимах определяется У-образная щель между 2-мя половинами лобной кости (в 11-12 недель достигает переносицы)

Орбиты Гипоэхогенные округлые образования доступны в мультиплановом и мультиплоскостном режимах

Наружное ухо Двухсторонние гиперэхогенные симметричные структуры (ушные раковины) в поверхностном латеральном и горизонтальном мультиплоскостном режимах.

Нос Костная (гиперэхогенная) и хрящевая (гипо или среднеэхогенная) части носа в сагиттальной плоскости мультипланового и мультиплоскостного режимов, а также фронтальный поверхностный режим

Hoco губный треугольник Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость.

Скуловые кости Фронтальный поверхностный режим.

Верхняя челюсть и верхняя губа Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость. Костная часть сплошная гиперэхогенная. Мягкие ткани губы со средней эхогенностью. В 13-14 недель у 20% плодов в поверхностном режиме определяется симметричная деформация на уровне крыльев носа.

Нижняя челюсть и нижняя губа Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость. В гиперэхогенной костной части по средней линии определяется гипоэхогенная щель до 12-13 недель.

Подбородок Сагиттальная плоскость мультиплоскостного режима и фронтальная плоскость поверхностного режима.

Ни в одном из наших наблюдений не отмечено препятствий или осложнений в ЗОЛШ визуализации структур лица. В 97 случаев (75,8%) достаточным оказался трансабдоминальный доступ с использованием датчиков 4,7 МГц.

Следует отметить, что в 20% случаев у плодов в 13-14 недель при использовании поверхностного 30/40 режима для визуализации верхней челюсти и верхней губы наблюдалась симметричная двухсторонняя деформация мягких тканей, имитирующая расщелины. Однако при одновременном получении изображений этой области в других взаимно перпендикулярных плоскостях расщелины не определялись.

Выполненные исследования показали высокую информативность ЗОЛШ эхографии для визуализации отдельных лицевых структур у плода после 11 недель беременности даже при трансабдоминалыюм исследовании. Учет трехмерных анатомических изображений отдельных анатомических структур позволит проводить четкую диагностику аномалий развития лица в эти сроки. Использование в архивации 30/40 изображений позволит объективно оценить анатомическую картину и принять обоснованное решение по ведению беременности.

Для изучения возможностей трехмерной эхографии (30), а также трехмерной эхографии в реальном времени (40) для диагностики пороков лица у плода в I триместре беременности проанализированы 15 случаев успешной верифицированной диагностики различных аномалий развития лица в I триместре беременности. При этом, в 2-х случаях нами был установлен предположительный диагноз расщелины верхней губы и неба на сроке 10 недель. В ходе дальнейших ультразвуковых наблюдений подозрения на расщелины были нами сняты (на сроке 12 недель). Во всех случаях применяли технологии ЗОЛЮ ультразвука с использованием программного обеспечения для обработки трехмерных файлов-ЗОХ1. Пороки диагностированы на сроках 10-14 недель гестации при проведении

(таблица 5).

Таблица №5 Случаи успешной диагностики пороков развития лица и сочетания с другими пороками развития.

Название порока Число наблюдений п=15 Отмеченные пороки других систем п=7 Сроки выявления (недели гестации)

Расщелины верхней губы и неба 7 Омфалоцеле-1 Косолапость-1 Диафрагмальная грыжа-1 10-14

Пороки развития лица в сочетании с голопрозэнцефалией 5 Омфалоцеле-1 Стриктуры лучезапястных суставов 2 11-14

Пороки развития лица в сочетании с акраниями или множественными амниотическими тяжами 3 Амниотические тяжи -1 11-14

Несмотря на большое количество работ, посвященных нормальной анатомии мозга у плода в различные сроки гестации, с клинической точки зрения наиболее актуальным является анатомия ЦНС у плода в середине беременности.

Для изучения нормальной анатомии структур ЦНС у плода в 19-21 недель беременности, с использованием фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостей ультразвуковые исследования произведены у 78 беременных с гестационным возрастом от 18 недель 5 дней до 21 недели б дней беременности. Выбор плоскостей и обследуемые структуры, а также их размеры, по нашему мнению, должны были отражать адекватность развития различных отделов мозга, при этом воспроизводимость фрагментов исследования мозга была доступной в подавляющем большинстве наблюдений.

Таблица№б Размеры структур ЦНС у плода в 19-21 недели беременности

Название структуры Средние размеры (мм) Эхогенность или особенности визуализации Плоскость измерения

межполушарная щель (ширина) 1,95+0,93 (1-3) Гиперэхогенная полоса Фронтальная

третий желудочек (ширина) 0,5+0.59 (0-2) Гиперэхогенная полоса Фронтальная

полость прозрачной перегородки (ширина) 4,1+1,5 (1,5-7) Анэхогенная полость или гиперэхогенная полоса Фронтальная

длина мозолистого тела 18,1+2,95 (13-23) Гипоэхогенный участок от валика до передней части колена Только сагиттальная

толщина мозолистого тело 2,0+0,3 (1,5-2.5) Гипоэхогенный участок тела Только сагиттальная

большая цистерна 4,4+2,2 (2-9) Гипо-или анэхогенное пространство Только сагиттальная

Червь мозжечка (высота) 9,8+1,28 (8-11) Округлая структура, с повышенной эхогенностью Только сагиттальная

Червь мозжечка (переднезадний размер) 10,0+1,3 (8-11) Округлая структура, с повышенной эхогенностью Только сагиттальная

Мозжечок (межполу-шарный размер) 20,1+1,3 (18-21) Средняя эхогенность Горизонтальная или фронтальная

лобные рога боковых желудочков 3,1 +1,75 (1-5) Гипоэхогенное пространство Фронтальная

ширина тел боковых желудочков 5,6+0,99 (4-Ю) Гипоэхогенное пространство Горизонтальная

высота тел боковых желудочков 3,2+1,48 (1-5) Гипоэхогенное пространство Парасагит-тальная

Для изучения возможностей ЦЦК и техники 313/4О в сочетании с

современным программным обеспечением, для визуализации сосудов мозга

плода в норме, а так же для выяснения значения использования объемного ЦЦК для дифференцировки отдельных структур головного мозга у плода проведено 128 ЗБ/4Б исследований при нормальном развитии беременности у 123 женщин на сроках гестации 11-37 недель.

Борозды и извилины конечною мозга выявлялись в различных плоскостях сканирования. Количество визуализируемых борозд увеличивается с гестационным сроком. При этом в большинстве случаев при использовании ЦЦК, изображение кровотока сосуда, расположенною в борозде удалось обнаружить на 2-5 недели ранее, чем визуальное изображение борозды. Результаты наших исследований представлены в таблице № 7.

Таблица№7 Сроки эхографического выявления борозд больших полушарий по визуальным данным и данным ЦЦК у женщин контрольной группы

Название борозды Гестацион-ный возраст (нед.) Плоскости сканирования Сроки выявления артерии по данным ЦДК

Межполушарная 10 нед Горизонтальная фронтальная Передняя мозговая артерия 10-11 нед

Сильвиева 13 нед Горизонтальная фронтальная Средняя мозговая артерия 16 нед

Поясная 25-25 нед Сагиттальная Поясная артерия 15-16нед

Околомозолистая 16 нед Сагиттальная Околомозолистая артерия 14 нед.

Теменно-затылочная 20 нед Горизонтальная -

Шпорная 20 нед Горизонтальная -

Верхняя лобная 34-35 нед Сагиттальная Ветви поясной артерии 15-16 нед

Круговая борозда островка 28 нед Парасагиттальная Ветвь среднемозговой артерии 26 нед

Короткие и длинные борозды островка 29 нед Парасагиттальная Ветви среднемозговой артерии 16 нед

Верхняя височная 28-29 нед Парасагиттальная Фронтальная Верхняя височная артерия 26-27 нед

Наше исследование показало, что главным критерием для выявления закрытых форм spina bifida (SB) является исключение у плода порока Арнольда-Киари II типа. По нашим данным, именно сагиттальная плоскость сканирования является информативной для выявления порока Арнольда-Киари II типа не только во II и П1 триместрах, но и в I триместре беременности. Многочисленные публикации зарубежных и некоторых отечественных авторов традиционно указывают на симптомы «банан» и «лимон», сопровождающих обычно SB, без анализа возможности дифференциальной диагностики закрытой и открытой формы SB. Лишь в последние годы в работах Chaoui R., (2011) продемонстрирована информативность сагиттальной плоскости для выявления порока Арнольда-Киари II типа, что совпадает с нашими результатами. Точка зрения, высказанная Pilu G. (2009) и другими авторами, о сочетании порока Арнольда-Киари и пороков развития мозолистого тела, в нашем исследовании не нашли однозначного подтверждения. Так из 170 случаев порока Арнольда-Киари агенезия мозолистого тела отмечена лишь в 3 случаях (1,8%). Сочетание порока Арнольда-Киари с нарушением формирования коры в нашем исследовании составило 40,1%. Обычно патоморфологи [Keeling W., 2007] указывают на значительно более высокий процент микрополигирии при пороке Арнольда-Киари.

Нами проведен анализ 24 случаев наблюдения плодов с различными вариантами голопрозэнцефалии и дисплазии прозрачных перегородок на сроке 15-28 недель гестации. Кроме того, проанализированы случаи диагностики у 52 плодов с различными вариантами агенезии мозолистого тела :полная изолированная форма (16), сочетанная полная форма (23) и неполная форма или гипоплазия (13).

Наряду с симптомом отсутствия межполушарной щели и четкого разделения мозга на 2 полушария при алобарной голопрозэнцефалии нами отмечено: 1) отсутствие изображения прозрачной перегородки (100%), 2) отсутствие мозолистого тела (100%), 3) отсутствие III желудочка (100%), 4) отсутствие островковых долей (100%), наличие общего единственного желудочка различных размеров (100%), 5) наличие телэнцефалической кисты; 6) атипичная форма хороидов боковых желудочков.

Изолированная полная агенезия мозолистого тела эхографически диагностирована нами у 16 плодов на сроках 16-36 недель гестации. Эхографическая картина при наличии полной агенезии мозолистого тела характеризовалась: 1) отсутствием нормального изображения прозрачных перегородок у 16 (100%); 2) наличием в области обычного расположения прозрачной перегородки кистозной структуры с неровными контурами или гиперэхогенной структуры (при сочетании с липомой) у 16 (100%); 3) расширением задних отделов тела бокового желудочка более 11 мм (в горизонтальной плоскости) у 14 (87,5%); 4) отсутствием изображения волокон мозолистого тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях у 15 (93,8%); 5) атипичным расположением борозд (веерообразное) на медиальной поверхности полушарий (сагиттальное сканирование) у 6 (37,5%); 6) отсутствие артерии окружающей мозолистое тело (при использовании ЦЦК) у 14 (87,5%); 7) расширение межполушарной щели у 2 (12%); 8) расширение височных рогов боковых желудочков у 13 (81,3%), 9) расширение задних отделов тел боковых желудочков у 13 (81,3%). Случаи агенезии мозолистого тела при наличии расширения задних отделов тела боковых желудочков и височных рогов без расширения лобного рога не рассматривались нами как проявления гидроцефалии, а только как особенность формообразования мозга при этом пороке.

По нашему мнению, эхографический диагноз агенезии мозолистого тела корректно доступен с 15-36 недель беременности при условии технической чистоты получения сагиттальной плоскости.

Эхографический диагноз неполной агенезии оказался возможен лишь при тщательном анализе изображения в сагиттальной плоскости. Общее количество наблюдений составило 13 случаев на сроках 21-37 недель гестации. Решение вопроса о наличии или полном отсутствии мозолистого тела во всех наших наблюдениях вызвал определенные трудности. Нами отмечены следующие варианты неполной агенезии (гипоплазии): 1) симметричная гипоплазия (у 4) плодов; 2) отсутствие передних отделов мозолистого тела (у 5) плодов; 3) отсутствие задних отделов мозолистого тела (у 4) плодов; 5) изолированная неполная агенезия мозолистого тела отмечена (у 3).

Эхографический ЗБАГО метод диагностики поражений ЦНС у плода во П-Ш триместрах по данным нашего исследования, оказался высоко информативным. Чувствительность метода составила 99%, рассчитана по формуле: п=205/(205+2)х100%. Специфичность метода составила 100%, рассчитана по формуле: п=205/(205+0)х100%.

Все поражения и пороки центральной нервной системы у плода, с точки зрения прогноза на развитие ребенка нами были разделены на три группы: 1) абсолютно неблагоприятный прогноз (анэнцефалия, экзэнцефалия, голопрозэнцефалии, энцефалоцеле, все пороки грубого нарушения формирования коры); 2) неоднозначный прогноз (пороки мозолистого тела, парциальные нарушения формирования коры, локальные инфекционные повреждения мозга); 3) относительно благоприятный прогноз (внутренние гидроцефалии без признаков повреждения вещества мозга и нарушения формирования коры, отдельные варианты пороков мозолистого тела).

Это позволяет достовернее информировать клиницистов и родителей о состоянии будущего ребенка и определять тактику ведения беременности и родов.

Для выяснения возможностей мультиплоскостных приемов и 3Т)!АТ) эхографии в пренатапыюй диагностике аномалий развития лица у плода во

II и III триместре проанализирован 131 случай успешной диагностики таких пороков у 109 беременных.

При ультразвуковом обследовании плода в сроках 14-16 недель при использовании трансабдоменального объёмного датчика оказалось возможным выявлять даже мелкие аномалии развития верхней губы и верхней челюсти, не говоря о более грубых пороках. Нами отмечены общие ограничения в ультразвуковой визуализации лица, которые не зависели от срока беременности: 1) расположение плода в полости матки, при котором его лицо обращено к задней стенке матки 2 (1,5%); 2) выраженное маловодие 7 (5,3%); 3) общее затруднение в визуализации мелких структур у плода (выраженное ожирение беременной) 2 (1,5%); 4) наличие рук плода в области лица 2 (1,5%). В нашем исследовании затруднения отмечены в 13 (9,9%) случаях. Вместе с тем нами, отмечено затруднение в визуализации лицевых структур после 36 недель гестации, даже в тех случаях, когда диагноз был поставлен ранее. В 23% наблюдений после 36 недель четко подтвердить предварительно установленный диагноз аномалий развития лица не удалось из-за не удобного положения плода, физиологического маловодия, а так же малой подвижности головки.

При обнаружении расщелины губы во всех случаях нами были предприняты попытки использования ЦЦК для выявления дефекта нёба. Из 43 случаев успешно удалось использовать эту методику в 31 случае. При наличии дефекта неба при помощи ЦЦК на малых скоростях стало возможным визуализировать деформацию потока, проникающего частично в полость рта.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало преимущество современных диагностических объемных ультразвуковых технологий в диагностике повреждения ЦНС и лица у плода на протяжении всей беременности. Качественно новый уровень диагностики позволил информационно обеспечить принятия рациональных решений по ведению

Выводы

1. Объемная ЗБАГО эхография и цветовое допплеровское картирование в реальном масштабе времени повышают достоверность диагностики и дифференциальной диагностики пороков и заболеваний центральной нервной системы и лица у плода с 11 недели гестации.

2. В клинической картине течения беременности у женщин с пороками развития мозга и лица у плода достоверно чаще (23,6%) по сравнению с контрольной группой (1,1%) отмечена угроза прерывания беременности и многоводие (17,2% и 0,7% соответственно группам).

3. Применение объемной ультразвуковой диагностики позволило надежно определять мелкие расщелины губы и неба у плода в конце I триместра беременности (11-14 недель).

4. Для каждого из пороков развития ЦНС и лица характерна специфическая антенатальная эхографическая картина, которая носит индивидуальный характер, зависит от срока проведения обследования и степени выраженности патологического процесса.

5. Оптимальными сроками эхографического обследования у плода для исключения большинства пороков и заболеваний ЦНС и лица являются: 11-14 недель; 19-21 неделя; 30-33 недели гестации. Это соответствует начальным этапам манифестации различных групп пороков и заболеваний ЦНС и лица, а так же обеспечивает преемственность диагностики и общепринятых стандартов тактики ведения беременности и родов.

6. Использование цветового допплеровского картирования для визуализации сосудов головного мозга у плода в раннем онтогенезе достоверно позволяет визуализировать сосуд, кровоснабжающий

конкретную структуру на 2-5 недель ранее их стандартного эхографического выявления уже в конце I и вначале II триместра беременности.

7. Комплексная оценка развития борозд и субарахноидальных пространств дает возможность диагностировать нарушение формирования коры головного мозга уже во II триместре беременности.

8. При комбинации двух и более пороков и заболеваний ЦНС с повреждениями или недоразвитием филогенетически молодых структур головного мозга ( островковой доли, мозолистого тела, коры) является неблагоприятным фактором для последующего психического и моторного развития ребенка.

9. Сочетание изолированного порока ЦНС с отсутствием в динамике прогрессивного увеличения объема поражения мозговых структур или односторонняя локализация патологического процесса свидетельствует о возможном благоприятном прогнозе для развития плода и ребенка.

Ю.Ранняя манифестация гидроцефалии у плода до 22 недель гестации независимо от причин ее вызывающих, является фактором, обусловливающим неблагоприятный прогноз для развития плода.

И.При антенатальном выявлении у плода порока развития лица сочетание с пороком развития ЦНС составило 49%.

12.При отсутствии сочетания гидроцефалии с поздней манифестацией (после 28 недель) с другими пороками или заболеваниями ЦНС, сопровождающихся некротическими процессами в паренхиме, прогноз нервно-психического и двигательного развития ребенка при условии постнатальной адекватной терапии является благоприятным.

13.Аномалии развития ЦНС и лица как нарушения эмбриогенеза и раннего плодового органогенеза манифестируют рано и могут быть выявлены с использование современной эхографии до 21 недели

Практические рекомендации

1. Полученные в результате проведенного исследования энцефалометрические данные, с использованием ШАТ) рекомендуются применять при рутинной ранней оценке структур ЦНС и лица у плода в сроках 11-12 и 19-21 недели гестации для диагностики отклонений в развитии мозга и лица. Применение на практике разработанных критериев в указанные сроки, позволяют в отличие от стандартного 2-х мерного исследования достовернее демонстрировать как нормальное, так и патологическое развитие мозговых и лицевых структур.

2. Формирование акушерской тактики у беременных с пророками развития мозга и лица у плода рекомендуется определять с учетом группы риска по угрозе прерывания беременности и преждевременных родов.

3. Следует использовать уникальные возможности ЗБ эхографии по сохранению информации об органе в объеме, что позволит объективнее оценить полученные ультразвуковые данные, даст возможность проводить последующую экспертизу диагноза, перемещать указанный файл с использованием сетевых технологий, для дистанционного консультироваия.

4. Объемная реконструкция сосудов головного мозга, а так же новообразований, рекомендуется для оценки анатомии васкуляризированных образований или артериовенозных мальформаций ЦНС и лица, с целью антенатального планирования

последующего специализированного обследования и лечения ребенка сразу после рождения.

5. Выделенные в ходе работы 3 группы пороков ЦНС с различным прогнозом следует использовать в клинической практике для информирования, как врачей, так и родителей о возможных исходах, определяющих тактику ведения беременности, родов и постнатального ведения ребенка.

6. Разработанные нами алгоритмические дифференциально-диагностические схемы могут служить пособием для использования специалистами по эхографии при оценке состояния структур ЦНС в сроках 11-12 недель и в сроках 19-21 недели, для углубленного анализа эхографических изображений на практике и уменьшения вероятности ошибочной оценки (см.приложение).

7. Все случаи эхографической диагностики пороков и заболеваний ЦНС у плода, которые могут явиться основанием для какого-либо оперативного вмешательства во время беременности, кроме протокола о проведенном ультразвуковом исследовании должны содержать видеозапись в режиме реального времени или ЗЭ файл на цифровом носителе информации, которые наглядно демонстрируют выявленные отклонения. Визуальная информация в таких случаях должна являться обязательной и неотъемлемой частью медицинского документа, подтверждающего письменный протокол.

8. Тактика ведения беременности при наличии пороков и заболеваний ЦНС у плода в каждом конкретном случае должна разрабатываться индивидуально на основе результатов новых подходов в диагностике (объемная эхография). В случаях возможного благоприятного прогноза для развития ребенка, целесообразно использовать бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

9. При обнаружении какого-либо порока развития лица у плода рекомендуется проведение объемного экспертного эхографического

10. Учитывая возможности ранней 3D/4D диагностики пороков развития ЦНС и лица у плода, рекомендуем рассмотреть возможность прерывания беременности по медицинским показаниям в сроках 12-14 недель гестации. Однако для подтверждения ультразвукового диагноза (в виду частой невозможности получения патоморфологических данных при прерывании в I триместре беременности) рекомендуем использование МРТ (до прерывания беременности), как единственного на современном этапе возможного альтернативного метода верификации диагноза.

11. При раннем выявлении отклонений в развитии мозга и лица (в I триместре), следует своевременно осуществлять программу дальнейшего обследования беременной для выявления наследственной природы пороков развития у плода, что уточняет тактику ведения беременности и определяет показания для ее досрочного прерывания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

¡.Озерова ОБ. , Бубнова Н.И., Сорокина З.Х., Воеводин С.М. Казьмин А.М..Значение эхоэнцефалографии в диагностике и прогнозе развития детей с перивентрикулярной лейкомаляцией / /Акушерство и гинекология. 1989, № 9, с.59-62.

2.Демидов В.Н., Воеводин С.М.. Стыгар A.M. С.М.Ультразвуковая диагностика пороков развития лица у плода.// Акушерство и гинекология. - 1990. - № 10. - С. 20-23.

3.Voevodin S.M .Differentiated echographic diagnosis in cases of corpus callosum anomalies in the fetus // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology J., 1995, Vol.6, Suppl.2, p.46.

4.Воеводин С.М.// Ультразвуковая диагностика пороков развития мозолистого тела у плода и новорожденного/ Тезисы докладов. 2-ой Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, июнь 1995. С.26.

5.Voevodin S.M. Echographic diiagnosis of cheilognathopalatoschiesis at the first trimester fetus // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology J., 1995, Vol. 6, Suppl.2, p. 158.

ö.Voevodin S.M. The value of multiplane scanning for the assessment of liquor-containing structures of the fetal brain.// Ultrasound in Obstetrics and Gynecology J.,

1996, Vol. 18, Suppl. 1, p.34.

7.Воеводин С.М Ультразвуковое исследование головного мозга и лица у плода .: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, том 2, «Видар», Москва, 1996, с.89-117.

8.Воеводин С.М. .Возможности ультразвуковой диагностики различных вариантов голопрозэнцефалии у плода.// Ультразвуковая диагностика , 1997, № 4,с.23.

9.Воеводин С.М. Возможности современной эхографии в оценке нормального и патологического развития мозга эмбриона и плода в 1-ом триместре беременности. Материалы 2-го съезда РАСПМ, «Перинатальная неврология», Москва, 1997, с.50.

10. Затикян Е.П., Воеводин С.М Пренатальная оценка функции сердца при аневризме v.Galeni //Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов,

1997, №4, с.75-78.

П.Воеводин С.М Эхографическая диагностика порока Арнольда-Киари у плода.// SonoAce-Ultrasound, 1999, №4, с.32-40.

12. Тутуева ТА..Воеводин С.М. Этиология и профилактика врожденных расщелин лица у детей// Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными заболеваниями челюстно-лицевой области», 1-2 июня 1999 г., Екатеринбург, с.53.

13.Воеводин С.М Нормальная эхографическая анатомия ЦНС у плода. Практическая ультразвуковая визуализация, 2000, выпуск 1, стр. 67-85. И.Воеводин С.М Повышение качества эхографических изображений путем устранения искажений, вызванных сверсткой с усиленной функцией. Практическая ультразвуковая визуализация, 2000, выпуск 1, стр. 62-66. 15.Воеводин С.М.. Огай О.Ю. Особенности использования эхографии в интернетконсультации у плода// Сборник « Практическая ультразвуковая визуализация», 2000, выпуск 1, стр. 86-88.

16. Демидов В.H., Розенфельд Б.Н., Логвиненко А.В, Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия плода при физиологически развивающейся беременности (нормативы и сравнительная точность),//Sonoace International Выпуск 8,с.50-59.

П.Воеводин СМ.. Буркова А.С., Петраки В.Л. Гидроцефалия у плода дифференциальная ультразвуковая диагностика, лечение и исходы/ Материалы IV Российского форума « Мать и дитя». Москва Издательство «МИК»,- М„ 2002.-е. 221-222.

18 Демидов В.Н., Стыгар А.М., Затикян Е.П., Озерова О.Е.,Воеводин С.М Стандарты в ультразвуковой диагностике по акушерству.// Практическая ультразвуковая визуализация, 2002, выпуск 3, стр. 10-26.

1 Э.Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности.// Акушерство и гинекология .2004, №2, с.40-45.

20.Тутуева Т.А.Воеводин С.М.Оценка эффективности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике врожденных пороков развития челюстно-лицевой области,// Всероссийская научно-практическая конференция и труды 2-го съезда «СТАР», сентябрь 2004, с.492-493.

21.Воеводин С.М Эхографическая диагностика внутриутробной нейроинфекции у плодов и новорожденных.// Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии, 2006 N2, с 34-37.

22.Voevodin S.M. Early ultrasound diagnostics face anomalies of the fétus// UMBJ, 2006, vol 64, p 45

23.Воеводин С.М. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного./ Клиническая визуальная диагностика, 2004, выпуск 5, с.5-24.

24.Воеводин С.М.Ультразвуковая диагностика гипоксически-ишемических поражений мозга.// Клиническая визульная диагностика, 2004 выпуск 5, стр. 25-28.

25.Воеводин С.М. Эхографическая диагностика внутричерепных кровоизлияний у плода и новорожденного// Клиническая визульная диагностика, 2004 выпуск 5, стр. 28-35.

26.Воеводин С.М . Допплерометрическое исследование мозгового кровотока у плода и новорожденного// Клиническая визуальная диагностика, 2004 выпуск 5, стр. 39-43.

27.Воеводин С.М. Эхографическая анатомия ЦНС у эмбриона плода и новорожденного// Перинатальная неврология. Издательство «Триада-Х», М„ 2005, 672 Стр. 41-56.

28.Воеводин С.М . Методика ультразхвукового обследования ЦНС у эмбриона, плода и новорожденного// Перинатальная неврология. Издательство «Триада-Х», М., 2005,672 с Стр. 87-90.

29.Воеводин С.М. Допплерометрическое исследование мозгового кровотока у плода и новорожденного Перинатальная неврология» Издательство «Триада-Х», М., 2005, 672 Стр. 90-92.

30.Воеводин С.М Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного// Перинатальная неврология .Издательство «Триада-Х», М„ 2005, 672 Стр. 232-249.

31.Воеводин С.М.Ультразвуковая диагностика гипоксически- ишемических поражений мозга// Перинатальная неврология. Издательство «Триада-Х», М„ 2005, 672 Стр. 269-272.

32.Воеводин С.М.Эхографическая диагностика внутричерепных кровоизлияний у плода и новорожденного// Перинатальная неврология. Издательство «Триада-Х», М., 2005, 672 с Стр. 286-289.

33.Воеводин С.М.Ультразвуковая диагностика нейроинфекций у новорожденных детей. Перинатальная неврология. Издательство «Триада-Х», М., 2005, 672 Стр. 401-403.

34.Voevodin S.M .3D/4D determination of normal and abnormal face development of the fetus in the first trimester of pregnancy// Ultrasound in Obstet. & Gyn., vol.32, N 3, 2008, p 339.

35.Voevodin S.M/ Unified 3D/4D ultrasound methods for brain examination of fetus end neonates//12th Asian Oceania Congress of Radiology, October 24-28, Abstract Book, 2008, p 194.

36.Воеводин С.М Значение и особенности применения 3D/4D ультразвука для исследования плода// Sonoace International, выпуск 18,2008 , стр. 15-22.

37.Voevodin S.M. 3D/4D Ultrasound in the First Trimester of Pregnancy with Minimal Exposition Time// Ultrasound in Medicine and biology, 2009,vol.35,№8S, p.107.

38.Воеводин С.М.Значение 3D/4D эхографии в исследовании сосудов мозга у плода. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Том 10 № 5 - С. 43-45.

39.Воеводин С.М.Ультразвуковая диагностика антенатальной нейроинфекции. // Российский вестник акуптеря-гинеколога. 2010. Том 10 №6-С. 3840.

40.Воеводин С.М.. Шеманаева T.B. Ультразвуковая диагностика пороков развития лица и ЦНС у плода во II и III триместре беременности.// Врач-аспирант. Воронеж - 2011. - № 6.3(49) - С. 393-397.

41.Воеводин С.М. Использование ЗОЛШ-эхографии для диагностики пороков развития лица у плода в I триместре беременности.// Акушерство и гинекология. 2011. -№ 5. - С. 37-38.

42.Воеводин С.М.ЗОЛШ-ультразвуковое исследование плода с нормальным и патологическим развитием.// Гинекология. - 2011. - № 5/13. - С. 4-8.

43.Макаров И.О., Воеводин С.М.. Шеманаева Т.В. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с артериальной гипертензией.// Врач-аспирант. Воронеж 2011.-№3.4(46)-С. 621-628.

44.Воеводин С.М. Нормальная эхографическая 30/4Б-анатомия центральной нервной системы у плода в 19-21-ю неделю гестации.// Гинекология. - 2011. - № 5/13.-С. 9-12.

45.Воеводин С.М.. Буркова A.C. Дородовая дифференциальная ультразвуковая диагностика гидроцефалии у плода (лечение и прогноз). // Гинекология. — 2011. — №5/13.-С. 12-15.

46.Воеводин С.М.. Шеманаева Т.В. Использование ЗОАТО-эхографии для визуализации отдельных лицевых структур у плода в I триместре беременности.// Мать и Дитя в Кузбассе - 2011. - № 2(451. - С 21-23.

47.Воеводин С.М.. Шеманаева Т.В. Особенности 2D и 30/40-ультразвуковой диагностики пороков развития лица у плода во II и III триместре беременности.// Акушерство гинекология и репродукция. - 2011. - Том 5 № 3. - С. 22-25.

48.Воеводин С.М Нормальная 30/40-эхографическая анатомия центральной нервной системы у эмбриона и плода в I триместре беременности.// Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 22-25.

49.Воеводин С М.. Шеманаева Т.В. Особенности иммунного ответа плода на внутриутробную инфекцию.// Врач-аспирант. Воронеж - 2011. - № 5.3(48) - С. 480-484.

50.Воеводин С.М.. Шеманаева Т.В. Современные представления о возможностях выявления внутриутробной инфекции.// Врач-аспирант. Воронеж - 2011. - № 5.1(48)-С. 146-151.

СХЕМА 1

СХЕМА2

СХЕМА 1

Оценка формы, I

размеров и границ черепа I

1этап обследования

Норма ?

II этап обследования

Экзэнцефалия

Анэнцефалия

Акрания

Затылочная черепно-мозговая грыжа

Голова формы «лимон» Порок Арнольда-Киари ?, spioa diüda?

Норма?

Черепно-мозговая грыжа?

Макрокрания

Микро крайня

^— Гидроцефалия ?, голапрозэнцефалия ?

1 Норма?

■ Микроцефалия?

Голова формы «клубника» или асимметричная деформация костей мозгового черепа

Норма?

II этап обследования

СХЕМА2

14-17 нед.

Ширина лобного

рога и (или) высота

тела бокового

желудочка

Более 9 мч

Ширин чал пк отделов тела

желудочка

Более 10 мм

18-22 нед. Ширина лобного рога и (или) высота тела бокового желулочка Более 8 мм

23-28 нед. Ширина лобного рога и (или) высота тела бокового желудочка Более 7 мм

29-41 нед. Ширина лобного рога И (или) высота тела желудочка Более 5 мм

Субарахно-идальные пространства

Форман стр\тст\рные

Большая цистерна более 11 мм

Порок Денди -Уокера

=1

СХЕМА 3

СХЕМА4

I [аличие нетипичных мшзгиитя или полостей объединенных с желудочком

Гиперэхогагные образования в просвете желудочка или нелогичная форма сосудистых сплетений ^^ ВНуТрИЖСЛуДОЧКОГО! ^^^ ^¡довоттиятгня 1

Цито мегалсвирс нсйроиифеюшя

Отпечатано в ООО «Форза» Заказ №295/бп, 2,625 пл, Формат 60x90 1/16 тираж 150 экз. Подписано в печать 10.02.2012

Актуальность исследования. Врожденные заболевания и пороки развития ЦНС являются одной из главных причин перинатальной и ранней детской смертности, а также психоневрологической инвалидизации с детства [2, 5, 30, 53, 317]. Умственная отсталость в 85% наблюдений является врожденной. Каждый случай рождения ребенка инвалида представляет собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему [1, 28, 102, 207]. Её решение требует максимально полной информации об особенностях и характере поражения ЦНС ещё до родов.

Пренатальная ультразвуковая диагностика нашла широкое применение в акушерской практике, благодаря возможности безопасно и достаточно объективно получать данные о состоянии, характере формирования, заболеваниях и аномалиях развития внутренних органов плода человека [1, 12, 16]. На современном этапе в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число публикаций посвящённых успешному антенатальному эхографическому выявлению разнообразных пороков развития центральной нервной системы (ЦНС) плода [1, 12, 21, 22, 37, 121, 127, 128, 187, 231, 247]. Однако общепринятые методические приёмы и критерии для ультразвукового определения аномалий и внутриутробных поражений мозга и других частей ЦНС часто не позволяют конкретизировать нозологическую принадлежность заболевания, оценить тяжесть поражения и предположить возможные исходы. Дифференциально-диагностические эхографические критерии остаются не изученными для большего числа малых и глобальных поражений мозга плода. Нет данных об особенностях эхографической картины при комбинированных поражениях ЦНС. Отсутствуют алгоритмы эхографического обследования при подозрениях на отклонения от нормы в развитии мозговых структур, что затрудняет точную диагностику и выработку правильного клинического решения по тактике ведения беременности и родов.

В современной литературе отсутствуют также четкие представления о ценности цветного допплеровского картирования и трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики различных аномалий и заболеваний мозга у плода [22, 98,117,118].

В последние годы отмечается возрастание интереса к инфекционным поражениям ЦНС плода во время беременности [3, 4, 9, 34, 35, 84]. Это обусловлено накоплением клинических и диагностических данных, полученных у уже родившихся детей, что отражено в современной отечественной и зарубежной литературе последних лет [7, 24, 53, 90, 317]. Отсутствие данных о сроках начала внутриутробного инфекционного поражения ЦНС затрудняет проведение рациональной терапии. Вместе с тем потенциальные возможности эхографии в диагностике инфекционных заболеваний мозга у плода далеко не исчерпаны, особенно при использовании мультиплоскостной методики сканирования [231]. Остается нерешенным вопрос обоснования тактики родоразрешения беременных при позднем антенатальном манифестировании заболеваний ЦНС [1,6].

Целью исследования явилась разработка ранних дифференциально-диагностических признаков поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода на основе использования новых трехмерных технологий.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи.

1. Представить возможности объёмной эхографии в оценке антенатального нейроонтогенеза.

2. Выявить новые достоверные эхографические признаки отдельных нозологических форм поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода в 714 недель гестации.

3. Установить оптимальные сроки беременности для ультразвукового обследования плода с целью исключения или выявления пороков развития и заболевания ЦНС и лица во II и III триместрах.

4. Оценить возможности цветового допплеровского картирования и объемной эхографии для дифференциальной диагностики антенатальных поражений и аномалий ЦНС и лица плода.

5. Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы оценки эхографической картины мозга при обнаружении любых отклонений от его нормального развития.

6. Провести сравнительную оценку исходов антенатального выявления изолированных и сочетанных аномалий лица и ЦНС.

7. Оценить диагностическую ценность объемной эхографии в выявлении отдельных нозологических форм пороков развития ЦНС и лица у плода в I - III триместрах беременности.

8. Проследить исходы беременностей при различных антенатальных вариантах нарушения в формировании структур мозга с целью оптимизации акушерской тактики с учетом возможного психомоторного прогноза в развитии ребенка на первом году жизни.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые в акушерской практике изучены и уточнены особенности эхографической картины заболеваний и пороков развития ЦНС и лица у плода в различные сроки беременности, начиная с первого триместра. Впервые определена диагностическая ценность использования цветного допплеровского картирования в мультиплоскостной методике сканирования ЦНС плода, и трехмерного ультразвуковой диагностики для выявления различных нозологических форм антенатальных поражений и аномалий мозга и лица. Разработаны новые критерии и алгоритмы анализа эхографических изображений структур ЦНС и лица плода, позволяющие с высокой достоверностью дифференцировать аномалии мозга и варианты заболеваний при минимальных отклонениях от нормального развития и при комбинированных поражениях. Уточнены оптимальные сроки беременности для исключения антенатальных поражений ЦНС и лица плода. Впервые оценена диагностическая и прогностическая значимость комплексного анализа качественных и количественных (энцефалометрических) ультразвуковых данных о состоянии отдельных мозговых структур, у плода и лица плода при обнаружении отклонений в их развитии. Разработаны новые рекомендации по ведению беременности и родов при выявлении различных форм заболеваний и пороков развития ЦНС и лица плода.

Практическая значимость.

Разработанные алгоритмы выявления и дифференциальной диагностики поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода позволят значительно повысить эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении отклонений в антенатальном развитии мозга и лица с достоверным определением нозологической принадлежности на самых ранних этапах их проявления. Это обеспечит возможность наиболее рационального принятия решения по клинической тактике ведения беременности и родов. Высокая прогностическая значимость анализа комбинированных и изолированных патологических изменений в структурах мозга плода позволяет с наибольшей достоверностью предполагать спектр возможных постнатальных осложнений, особенно в тех случаях, когда прерывание беременности невозможно, что позволит своевременно начать необходимое лечение и обеспечить семью наиболее достоверными данными о состоянии здоровья будущего ребенка. Уточнено количество и сроки проведения эхографических обследований во время беременности для наиболее ранней диагностики антенатальных поражений ЦНС и лица.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение новых диагностических технологий в пренатальной диагностике, а именно: трехмерного ультразвука в реальном времени, цветного доплеровского картирования, энергетического допплера, а также мультиплоскостных приемов сканирования головного мозга у плода позволяет повысить достоверность диагностики поражений ЦНС и пороков лица у плода, начиная с 11 недели беременности.

2.Для успешной дифференциальной диагностики поражений и пороков ЦНС и лица у плода наиболее эффективными в тактике проведения обследования и формировании заключения является алгоритмический подход, который позволяет точно определить прогноз для развития ребенка независимо от индивидуальных особенностей манифестации данного заболевания и сроков обследования.

3.Применение классифицирования поражений и пороков развития ЦНС у плода по группам, отражающим благоприятность прогноза позволяет точно определять клиническую тактику по ведению беременности и родов.

4.Для определения прогноза развития ребенка при обнаружении отклонений в развитии ЦНС у плода наибольшую значимость представляют сочетания различных вариантов дизонтогенеза с признаками нормального или аномального развития коры.

5.Современные методы постановки клинического диагноза при наличии повреждений или пороков развития ЦНС требуют максимально полного визуального документирования анализируемой информации во всех случаях, когда это приводит к изменению тактики ведения беременности и родов.

Выводы

1. Объемная 3D/4D эхография и цветовое допплеровское картирование в реальном масштабе времени повышают достоверность диагностики и дифференциальной диагностики пороков и заболеваний центральной нервной системы и лица у плода с 11 недели гестации.

2. В клинической картине течения беременности у женщин с пороками развития мозга и лица у плода достоверно чаще (23,6%) по сравнению с контрольной группой (1,1%) отмечена угроза прерывания беременности и многоводие (17,2% и 0,7% соответственно группам).

3. Применение объемной ультразвуковой диагностики позволило надежно определять мелкие расщелины губы и неба у плода в конце I триместра беременности (11-14 недель).

4. Для каждого из пороков развития ЦНС и лица характерна специфическая антенатальная эхографическая картина, которая носит индивидуальный характер, зависит от срока проведения обследования и степени выраженности патологического процесса.

5. Оптимальными сроками эхографического обследования у плода для исключения большинства пороков и заболеваний ЦНС и лица являются: 11-14 недель; 19-21 неделя; 30-33 недели гестации. Это соответствует начальным этапам манифестации различных групп пороков и заболеваний ЦНС и лица, а так же обеспечивает преемственность диагностики и общепринятых стандартов тактики ведения беременности и родов.

6. Использование цветового допплеровского картирования для визуализации сосудов головного мозга у плода в раннем онтогенезе достоверно позволяет визуализировать сосуд, кровоснабжающий конкретную структуру на 2-5 недель ранее их стандартного эхографического выявления уже в конце I и вначале II. триместра беременности.

7. Комплексная оценка развития борозд и субарахноидальных пространств дает возможность диагностировать нарушение формирования коры головного мозга уже во II триместре беременности.

8. При комбинации двух и более пороков и заболеваний ЦНС с повреждениями или недоразвитием филогенетически молодых структур головного мозга ( островковой доли, мозолистого тела, коры) является неблагоприятным фактором для последующего психического и моторного развития ребенка.

9. Сочетание изолированного порока ЦНС с отсутствием в динамике прогрессивного увеличения объема поражения мозговых структур или односторонняя локализация патологического процесса свидетельствует о возможном благоприятном прогнозе для развития плода и ребенка.

Ю.Ранняя манифестация гидроцефалии у плода до 22 недель гестации независимо от причин ее вызывающих, является фактором, обусловливающим неблагоприятный прогноз для развития плода.

11.При антенатальном выявлении у плода порока развития лица сочетание с пороком развития ЦНС составило 49%.

12.При отсутствии сочетания гидроцефалии с поздней манифестацией (после 28 недель) с другими пороками или заболеваниями ЦНС, сопровождающихся некротическими процессами в паренхиме, прогноз нервно-психического и двигательного развития ребенка при условии постнатальной адекватной терапии является благоприятным.

13.Аномалии развития ЦНС и лица как нарушения эмбриогенеза и раннего плодового органогенеза манифестируют рано и могут быть выявлены с использование современной эхографии до 21 недели гестации. Эхографические признаки таких поражений ЦНС как деструктивные повреждения и объемные образования могут быть диагностированы только во II и III триместрах беременности.