Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование перинатальных исходов у беременных с угрозой прерывания во II триместре гестации

На правах рукописи

МЕЛКАДЗЕ Елизавета Валерьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ ВО II ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Самара 2014 005554190

005554190

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Спиридонова Наталья Владимировна Официальные оппоненты:

Фаткуллин Ильдар Фаридович — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №2, заведующий кафедрой;

Тетелютина Фаина Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПП, заведующая кафедрой.

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа.

Защита диссертации состоится «£5 уЛ&Шфть 14г. в 1 .00 часов на заседании диссертационного совета Д^208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171; http://www.saxnsmu.ru/ 5аепсе/геГега1$/2014/те1кас12е).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Л/ Жирнов Виталий Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из причин, обусловливающих высокий уровень перинатальной патологии и приводящих впоследствии к нарушениям постнатального развития, являются преждевременные роды. (Сухих Г.Т., Сидельникова В.М., 2012). Среди важнейших проблем практического акушерства на данном этапе они занимают одно из первых мест, и, несмотря на существующий прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее сложных.

Внедрение новых технологий и методов лечения привело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не изменило частоты угрозы невынашивания, которая по-прежнему составляет 15- 20% (Радзинский В.Е., 2011; Сидельникова В.М., 2006). Основные трудности, связанные с изучением данной проблемы, обусловлены полиэтиологичностью невынашивания беременности (Goldenberg R.L. et al., 2008). Данная патология может быть обусловлена хромосомными аномалиями, генными мутациями (Радзинский В.Е., 2005, Беспалова О Л., 2006, Beer А.Е., Kwak J., 2008), наследственной предрасположенностью, эндокринными и иммунными нарушениями (Самородинова JI.A., 2005, Долгушиной Н.В., 2008), аномалией развития метки (Оразмурадова А.А, 2005). 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными факторами , а очень ранние преждевременные роды имеют инфекционную этиологию в 80% случаев (Goldenberg R.L. et al., 2009; Lamont RJ7., 2009). Однако одни и те же инфекционные агенты в одних случаях вызывают тяжелое поражение плода или невынашивание беременности, а в других- практически не влияют на ее течение (Сухих Г.Т., Ванько Л В., 2003; Moffett А„ Loke Y.W., 2004).

В структуре репродуктивных потерь группа неясной этиологии, по данным многих исследователей, составляет от 7 до 50 %. Более чем у половины больных имеет место сочетание тех или иных причин. Сложные социально-экономические условия, раннее начало половой жизни, распространение инфекций, передаваемых половым путем (Макаров О.В., 2007, Zanffard M.R., 2005), а также рост числа беременных женщин старшего репродуктивного возраста делают проблему невынашивания беременности чрезвычайно серьезной (Кулаков В.И., 2004, Линева О.И., 2010). По срокам гестации частота невынашивания в структуре потерь беременности в I триместре равна 50%, во П триместре — 20%, в Ш триместре— 30% (Доброхотова Ю.Э., 2006).

Исследования последних лет подчеркивают неоднозначность мнений авторов о значимости угрозы прерывания беременности для матери и плода, критериях истинной угрозы прерывания, необходимости в госпитализации данной группы женщин (Сидельникова В.М., 2009; Сгрижаков А.Н. и соавт., 2010). Особую значимость приобрела угроза прерывания беременности во П триместре гестации с учетом новых критериев живорожденности, принятых в нашей стране с 2012 года.

Работа выполнена в соответствии с инициативным планом НИР ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, комплексной темой кафедры акушерства и гинекологии ИПО: «Клинические аспекты и медико-организационные технологии сохранения репродуктивного здоровья семьи» (регистрационный номер №01201053583).

Цель настоящего исследования: выявить патогенетически значимые нарушения, лежащие в основе осложнения течения беременности и исхода родов, для разработки обоснованной тактики ведения беременных с угрозой прерывания гестации во II триместре.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить факторы, приводящие к развитию угрозы прерывания беременности во II триместре гестации.

2. Изучить микробиоценоз влагалища у беременных с угрозой прерывания гестации во II триместре.

3. Провести проспективное исследование по изучению влияния угрозы прерывания беременности во II триместре гестации на перинатальные исходы.

4. Провести ретроспективный анализ историй болезни для выявления возможной взаимосвязи преждевременных родов и угрозы прерывания гестации, исследуя состояние клеточного состава крови и метаболических показателей.

5. Представить морфологическую характеристику плацент в сравнительном аспекте в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности на разных сроках гестации.

6. Разработать прогностические модели развития перинатальной патологии, ассоциированной с угрозой прерывания гестации во II триместре.

Научная новизна исследования заключается в том, что выявлены особенности анамнестических и клинических данных при развитии угрозы прерывания беременности во II триместре. Доказано, что неспецифический вагинит с преобладанием анаэробных микроорганизмов (Garnerella vaginalis/ Prevotella bivia/Porhyromonas spp.) представляет один из ведущих факторов риска возникновения угрозы прерывания беременности II триместра.

Доказано, что угроза прерывания гестации во II триместре не увеличивает риск развития преждевременных родов. Выявлены особенности клинического течения преждевременных родов у пациенток при угрозе прерывания беременности в различные триместры гестации. Получены данные об увеличении риска развития аномалий родовой деятельности, экстренного кесарева сечения при срочных родах у пациенток, перенесших угрозу прерывания гестации во II триместре.

Отмечено, что при преждевременных родах у беременных, перенесших угрозу прерывания беременности во II триместре, отмечается сбалансированность анаболических и катаболических процессов, с достаточным уровнем общего белка, более низким содержанием мочевины, стабильной активностью аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы; для беременных с угрозой прерывания гестации в I и II триместрах характерен дисбаланс анаболических и катаболических процессов, о чем свидетельствуют минимальный уровень общего белка, общего билирубина, максимальная активность ферментов катаболизма аминокислот с превалированием активности аспартатаминотрансферазы над аланинаминотрасферазой.

Получены данные о частотном распределении гипотрофии плода при угрозе прерывания гестации во II триместре. Выявлено, что данная патология при срочных родах сопровождается увеличением риска рождения детей с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени; при преждевременных родах риск не увеличивается.

Проведено многомерное моделировании взаимосвязей различных патологий новорождённых с состоянием здоровья и особенностями течения беременности. Установлено что, при преждевременных родах угроза прерывания беременности во II триместре увеличивает вероятность развития ателектазов легких у новорожденного в 2 раза; при угрозе прерывания гестации во II и в I триместре - ателектазов легких в 2 раза, внутриутробной гипоксии плода в 3 раза и перинатальной патологии ЦНС в 2,94 раза.

Доказано, что угроза прерывания гестации во II триместре при преждевременных родах сопровождается более чем в половине случаев восходящим инфицированием плаценты, приводит к увеличению количества ворсин с диссоциированным развитием и увеличению относительного риска инволютивно-дистрофических изменений плаценты 3 степени в 3,34 раза.

Практическаяая значимость работы.

Выявлены прогностически значимые гинекологические заболевания, ассоциированные с развитием угрозы прерывания беременности во II триместре гестации - воспалительные заболевания органов малого таза, миома матки, эндометриоз, кисты яичников, неспецифический вагинит.

Доказано отсутствие взаимосвязи между угрозой прерывания гестации во II триместре и развитием преждевременных родов.

Выявлено, что беременные перенесшие угрозу прерывания гестации во II триместре беременности, входят в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности и рождению детей с гипотрофией плода и патологией перинатального периода.

Установлено, что в плацентах у женщин, перенесших угрозу прерывания во II триместре гестации, выявлены морфологические критерии развития плацентарной недостаточности, обусловленной недостаточностью 2-ой волны цитотрофобластической инвазии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Угроза прерывания беременности во II триместре гестации сопровождается акушерскими и перинатальными осложнениями при срочных родах в виде увеличения доли оперативных родоразрешений, аномалий родовой деятельности, развития гипотрофии плода средне- тяжелой и тяжелой степени. При преждевременных родах повышается риск рождения детей с ателектазами легких, внутриутробной гипоксией плода, перинатальными поражениями ЦНС.

2. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища представляют один из ведущих факторов риска в формировании угрозы прерывания беременности во II триместре.

3. Наличие угрозы прерывания гестации во II триместре не увеличивает вероятность возникновения преждевременных родов.

4. Угроза прерывания беременности во II триместре приводит к диссоциированному развитию ворсин плаценты и увеличению относительного риска выраженных инволютивно-дистрофических изменений плаценты в 3 раза (ОР 3,34; 95% ДИ: 2,45-4,56).

5. Угроза прерывания беременности во II триместре увеличивает риск ателектазов легких плода; сочетание угрозы прерывания беременности во II и в

1 триместре увеличивает риск внутриутробной гипоксии плода, перинатальных поражений ЦНС и ателектазов легких плода.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва, 2011), на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), на комиссии по родовспоможению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области (Самара, 2011), на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013). Апробация диссертации состоялась 25.11.2013 года (протокол № 7) на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования используются в работе родовспомогательных учреждений г. Самары области, в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в материалах лекций, семинаров и практических занятий для студентов и слушателей циклов повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов.

Публикации и внедрения. По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования, и науки РФ;

2 свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 171 страницах, содержит 72 таблицы, иллюстрирована 23 рисунками. Библиография содержит 199 источников, из них 122 отечественных и 77 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе, с целью определения влияния наличия угрозы прерывания гестации во II триместре на исходы беременности и родов, проведено проспективное исследование 98 пациенток (средний возраст 24,3±0,5 лет) и рожденных ими детей, поступивших в отделение патологии беременности ММБУ МСЧ №4 г. Самары с угрозой прерывания гестации во II триместре. Пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота и/или пояснице, повышенный тонус матки, зафиксированный по данным фетального монитора при нормальной длине шейки матки по данным трансвагинального УЗ-исследования. В качестве контрольной группы выбраны 115 женщин (средний возраст 26,0±0,7 лет) с физиологическим течением гестации, беременность которых завершилась срочными родами (группа 0).

Основная группа (группа 1) из 98 беременных была подразделена на две группы: группа 2-59 женщин, чья беременность осложнилась угрозой прерывания гестации только во II триместре, группа 3-39 пациенток с угрозой прерывания гестации в II и в I триместрах.

На втором этапе работы проведен ретроспективный анализ 428 историй преждевременных родов, историй развития новорожденного родильных отделений ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГБУЗ СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко целью выявления вероятности взаимосвязи между преждевременными родами и наличием угрозы прерывания гестации при беременности. В ретроспективном исследовании основную группу составили 157 женщин, беременность у которых сопровождалась угрозой прерывания гестации. Они были разделены на три подгруппы: 74 женщины с угрозой прерывания беременности в I триместре гестации, 48 пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре, 35 женщин с угрозой прерывания в I и во II триместрах. Группу сравнения составили 271 пациентка, чья беременность завершилась преждевременно, но не сопровождалась угрозой прерывания гестации.

Всем пациенткам в условиях акушерского стационара было проведено общеклиническое обследование, ультразвуковое сканирование и допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса, оценка сократительной деятельности матки с помощью фетального монитора. Проводилось культуральное исследование отделяемого цервикального канала, мочи с использованием стандартных сред для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, диагностика ИППП методом ПЦР и ИФА, исследование выделений влагалища методом ПЦР детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с количественной оценкой условно-патогенных микроорганизмов и количества Lactobacillus spp. помощью системы «Фемофлор».

Морфологические исследования состояния плаценты изучали светооптически с помощью микроскопа Nikon Alphaphot - 2,YS - Н. При исследовании выявляли виды нарушения созревания ворсин, виды ворсин плаценты, наличие фиброза и инволютивно-дистрофических изменений плаценты, степень ее компенсаторных изменений. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида. В плодовых оболочках оценивали признаки дистрофии и наличие воспаления. В пуповине отмечали наличие стеноза ее сосудов. В последе в целом определяли наличие инфицирования плаценты и его виды (гематогенное или восходящее), а также морфологически диагностированной хронической плацентарной недостаточности различной степени выраженности.

Статистическая обработка результатов исследования включала следующие этапы: описательные статистики, расчеты биометрических показателей для количественных признаков и оценка формы их распределений; анализ; сравнения групп по количественным признакам, анализ таблиц сопряженности качественных признаков, моделирование методом логической регрессии. Расчеты проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и в редакторе электронных таблиц Excell. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями в анамнезе среди женщин с угрозой прерывания беременности (УПБ) II триместра были эктопия шейки матки (44,9%, р<0,001), сальпингооофорит (23,47%, р<0,001), дисгормональные заболевания (19,4%): эндометриоз (6,12%, р=0,023), миома матки (7,14%, р=0,011), кисты яичников (6,12%, р=0,023).

Наличие абортов в анамнезе без осложнений не привело к возникновению УПБ во II триместре.

Пациентки с УПБ II триместра чаще имели следующие экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистой системы (36,73%, р<0,001), желудочно-кишечного тракта (18,37%, р<0,001), хронический пиелонефрит (13,27%, р=0,018), хронический тонзиллит (6,12%, р=0,032).

При анализе наличия у беременных хламидийной инфекции выявлено в основной группе более частая ее встречаемость (9,18%, р=0,002), отличий в распространенности микоплазменной и герпесвирусной инфекции не выявлено.

В последнее десятилетие частыми осложнениями беременности становятся нарушения микроэкологии влагалища (НМЭВ). Они играют роль причины многих акушерских осложнений как сами по себе, так и в связи с не всегда эффективным их лечением на протяжении всей беременности [Радзинский В.Е., 2011]. У 33 беременных (33,7%) основной группы выявлено наличие неспецифического вагинита, в сравнении с 10,4% беременными группы контроля (р<0,001), всем беременным проведена санация влагалища комбинированным препаратом в течении 12 дней.

При исследовании выделений методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с количественной оценкой условно-патогенных микроорганизмов и количества Lactobacillus spp. с помощью системы «Фемофлор» выявлено в группе женщин с УПБ преобладание анаэробных микроорганизмов (таблица 1).

Таблица 1

Абсолютное содержание микроорганизмов во влагалище у беременных с УПБ во П триместре гестации

Микроорганизм до лечения

n (%)* M±m **

Lactobacillus spp. 22 (66,7%) JQ5,62-+{1,56

Enterobacterium spp. 13 (39,4%) jq3,54±0,13

Streptococcus spp. 7(21,2%) jq3,8Ö±0,39

Garnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porhyromonas spp. 22 (66,7%) JQ4,50±0,31

Eubacterium spp. 13 (39,4%) jq4,59±0,44

Mycoplasma hominis 3 (9,1%) jq2,13±0,28

Candida spp. 11(33,3%) J 04,8410,29

Примечания:

* В столбцах п (%) приведено число женщин, у которых идентифицированы данные микроорганизмы и их процент от общего числа женщин с неспецифическим вагинитом

** Приведены средние значения показателя содержания микроорганизмов и их стандартные ошибки, вычисленные только по выявленным случаям. Т.е. наблюдения без данных микробов в расчет не принимались.

Выявляя корреляционные связи между количеством различных микроорганизмов (табл. 2), нами отмечено, что количество Lactobacillus spp. у беременных имело множественные корреляционные связи как с анаэробными микроорганизмами, так и с аэробными и Candida spp., что указывает, что при неспецифическом вагините у беременных увеличивается количественное соотношения бактериальных видов микроорганизмов и, даже при сохраненном количестве Lactobacillus spp., это приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище.

Таблица 2

Взаимосвязи между количеством микроорганизмов до начала лечения (коэффициенты корреляции)

Микроорганизм Lactobacillus spp. Enterobacterium spp. Streptococcus spp. Garnerella vaginalis / Prevotella bivia / Porhyromonas spp. Eubacterium spp. Mycoplasma hominis Candida spp.

Lactobacillus spp. r 0,533" 0,332 0,522" 0,836" - 0,501"

P 0,001 0,059 0,002 <0,001 0,003

Enterobacterium spp. r 0,533" - 0,430' 0,537" - 0,469"

p 0,001 0,013 0,001 0,006

Streptococcus spp. r - - - - - 0,406'

p 0,019

Gamerella vaginalis / Prevotella bivia / Porhyromonas spp. r 0,522" 0,430' - 0,669" 0,295 0,470"

p 0,002 0,013 <0,001 0,096 0,006

Eubacterium spp. r 0,836" 0,537" 0,293 0,669" 0,487" 0,634"

p <0,001 0,001 0,098 <0,001 0,004 <0,001

Mycoplasma hominis r - - 0,295 0,487" -

p 0,096 0,004

Candida spp. r 0,501" 0,469" 0,406' 0,470" 0,634" -

p 0,003 0,006 0,019 0,006 <0,001

Примечания: "р <0,05; " р<0,01. Статистически незначимые коэффициенты корреляции в таблице не указаны (-).

Анализируя исходы беременности в проспективной группе отмечено, что срочные роды у беременных с УПБ во II триместре произошли у 91,8% пациенток (р=0,014), преждевременные роды у 6,1% беременных (р=0,055). Самопроизвольные роды при УПБ во II триместре произошли у 84,75%, при УПБ в I и во II триместрах у 64,10%, у беременных с физиологическим течением гестации - 91,30% (р<0,001). В группе женщин с УПБ только во II триместре гестации операция кесарева сечения была произведена по экстренным показанием в 55% случаев (8,5% от всех родов), лидирующим из которых явились аномалии родовой деятельности (22,22%).

При УПБ во II триместре с нормотрофией родилось 49,15% детей, 28,57% - с гипотрофией легкой степени, 10,17% - с гипотрофией средней степени тяжести и 15,25% новорожденных - с тяжёлой гипотрофией (р о-2<0,001) (рис.1). Наличие у матери заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе увеличивало риск рождения новорожденного с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени в 2 раза (относительный риск = 1,94, р=0,043).

30% У

46% 40%

35% 30%

25%

20%

15%

10% *

5%

УПБ не было

-р<0,05

-р<0,01 ***-р<0,001

Рисунок 1 - Распределение новорожденных по степеням гипотрофии в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности

На втором этапе работы проведен ретроспективный анализ 428 историй преждевременных родов с целью выявления вероятности преждевременных родов в зависимости от наличия угрозы прерывания гестации при беременности. Было выявлено, что УПБ не влияет на частоту преждевременных родов.

При анализе срока беременности при котором чаще наступали преждевременные роды нами отмечена тенденция более частого наступления поздних преждевременных родов (в сроке 36-36/6 недель) в подгруппе женщин с УПБ во П триместре гестации - 43,75% случаев, у беременных с УПБ в I и во II триместрах гестации - в 32-33 недели (28,57%), в группе женщин без УПБ в анамнезе - в 34-35 недель (32,47% наблюдений) (рис. 2).

140,00% /

120,00% У

100,00%

80,00% У

60,00% ■ У

40,00% • У

20,00% • У

0,00% • У

*

щ I

т-Ш—

1 УПБ 1+11 ■ УПБ II УПБ I з нет УПБ

<27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37

Рисунок 2 - Срок беременности при котором произошли преждевременные роды в зависимости наличия угрозы прерывания гестации

В группе женщин с УПБ достоверно чаще встречается ИЦН с наличием шва на шейке матки (5,73%, р=0,005), в основном за счёт беременных с УПБ в I и II триместрах гестации - у 8,57% пациенток (р=0,019), а также низкое

предлежание плаценты (8,28%, р=0,039) преимущественно за счёт женщин, чья беременность осложнилась УПБ в I триместре (10,81%, р=0,020).

При изучении изменений состояния периферической крови у беременных с преждевременными родами, у пациенток с УПБ во II триместре гестации отмечено снижение показателей эозинофилов 1,40±0,24 (р 0-2=0,043 р1_2=0,045), средней концентрации гемоглобина в эритроците 322,83±2,53 (р0-2=0,021), высокие цифры сегментоядерных нейтрофилов 69,91±2,05 (р0-2=0,011).

У беременных с УПБ во II триместре отмечается снижение общего билирубина до 9,66±0,53 мкмоль/л (р0-2=0,017; р1.2=0,002), наименьший уровень мочевины - 3,35±0,28 ммоль/л (р0.2=0,003; р1.2=0,072).

У беременных с УПБ в I и II триместре выявлен - наименьший уровень общего белка 65,57±1,51г/л (р2.з=0,049) и общего билирубина-9,36±0,70мкмоль/л (р0-з=0,028; р1.3=0,00б). Активность аланинтрансферазы -фермента, обеспечивающего работу глюкозо-аланинового шунта, была наименьшей у женщин с УПБ в I и во II триместре (15,31 ±1,34 МЕ/л) в сравнении с женщинами без УПБ (29,41±5,19 МЕ/л, р=0,046), наблюдалась сниженная активность АСАТ, наименьший уровень глюкозы — 4,05±0,12 ммоль/л (р0-з=0,039). Отсутствие индуцирования синтеза аланинтрансферазы при УПБ изменяет интеграцию белкового и углеводного обмена, что нарушает обезвреживание аминогрупп и сохранение эффективного глюконеогенеза.

При оценке особенностей течения родов у женщин исследуемых групп выявлено, что наличие УПБ не привело к увеличению частоты кесаревых сечений ни в плановом , ни в экстренном порядке. Основными показаниями к кесареву сечению до 32 недель гестации в группе женщин с УПБ во II триместре явились кровотечения из половых путей (35,71%); в группе беременных с УПБ во II и в I триместре - кровотечение (30,0 %) и дистоция шейки матки (20,0 %); в группе беременных без УПБ - гестоз II половины беременности, не поддающийся медикаментозному лечению (34,65% случаев, р=0,036). Показанием к операции кесарево сечение в сроке беременности свыше 32 недель при УПБ во II триместре было кровотечение - 41,67% (4,55% у женщин с УПБ в I триместре, р=0,025).

Оценивая структуру перинатальной заболеваемости, мы выявили, что в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-10 баллов родилось 89,13% детей в группе женщин, чья беременность осложнилась УПБ во II триместре. При анализе данных по распространенности гипотрофии плода в зависимости от наличия или отсутствия УПБ статистически значимых различии не выявлено. Обращает на себя внимание тот факт, что при преждевременных родах с тяжелой гипотрофией родилось максимальное количество детей во всех группах от 40% до 49,82% случаев.

Наличие инфицирования плаценты выявлено в 50,0% при сроке родов 2832 недели гестации и в 43,78% в сроке родов 33-36 недель. Восходящее инфицирование плаценты было выявлено с большей частотой (51,28%) у женщин с УПБ во II триместре с одинаковым распределением в зависимости от срока родов.

Таблица 3

Распределение видов инфицирования плацент при преждевременных родах на сроках 28-32 и 33-36 недель гестации в зависимости от наличия УПБ

УПБ Состояние плаценты 28-32 недель 33—36 недель

УПБ не было Х2=6,5, р=0,038 нет инфицирования плаценты 23 (54,76%) 78 (56,93%)

гематогенное ИП 4 (9,52%) 2 (1,46%)

восходящее ИП 15(35,71%) 57(41,61%)

УПБ в 1 триместре Х2=0,86,р=0,651 нет инфицирования плаценты 8 (61,54%) 18 (56,25%)

гематогенное ИП 0 (0%) 2 (6,25%)

восходящее ИП 5 (38,46%) 12 (37,50%)

УПБ во 2 триместре Х2=8,7,р=0,013 нет инфицирования плаценты 2 (18,18%) 12(46,15%)

гематогенное ИП 3 (27,27%) 0 (0%)

восходящее ИП 6 (54,55%) 14 (53,85%)

УПБ в 1 и 2 триместре Х2=3,8, р=0,148 нет инфицирования плаценты 3 (50,00%) 14 (63,64%)

гематогенное ИП 1 (16,67%) 0 (0%)

восходящее ИП 2 (33,33%) 8 (36,36%)

Сравнительный анализ показал, что у женщин с УПБ во II триместре достоверно чаще выявлено гематогенное инфицирование плаценты при преждевременных родах на сроке 28-32 недели в сравнении с группой, где преждевременные роды были на сроке ЗЗ-Збнедель (р=0,013). Гематогенное инфицирование плаценты достоверно чаще встречалось в группе женщин без наличия УПБ при преждевременных родах на сроке 28-32 недели в сравнении с женщинами, чья беременность завершилась преждевременными родами на 3336 неделе и не отягощалась угрозой прерывания беременности (р=0,038).

На гистограмме наглядно отражены выявленные достоверные различия при исследовании нарушения созревания ворсин.

УПБ не было УПБ в 1 УПБ во 2 УПБ в 1 и 2 триместре триместре триместре

Рисунок 3 - Распределение признаков нарушения созревания ворсин (НСВ) в плаценте при преждевременных родах на сроке 24-36 недель у женщин с угрозой прерывания беременности на разных сроках гестации

Отмечено наличие более высокой доли ворсин с диссоциированным развитием при УПБ во II триместре - 46,5%, что отличается от 20,42% женщин без УПБ (р<0,001), от 8,33% женщин с УПБ только в I триместре (р<0,001), от 16,13% женщин с УПБ в I и II триместре (р=0,001).

Инволютивно-дистрофические изменения 3 степени чаще наблюдали у женщин с УПБ П триместра как изолированно, так и в сочетании с угрозой прерывания в I триместре (хи-квадрат =48,5, р<0,001). Относительный риск инволютивно-дистрофических изменений плаценты 3 степени для женщин с УПБ во II триместре составляет 3,34 (95% ДИ: 2,45^,56) (рис. 4).

120% 100% 00% 60% 40% 20% 0%

1 1

■ И-ДИ 3

□ И-ДИ 2

■ И-ДИ 1

□ И-ДИ нет

УПБ а 1 триместре

УГБ ао 2 УПБ в 1 и 2 триместре триместре

Рисунок 4 - Распределение степени инволютивно-дистрофических изменений плаценты при преждевременных родах на сроке 24-37 недель гестации в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности

Различий в частоте морфологически диагностированной хронической плацентарной недостаточности (ХПН) в исследуемых группах выявлено не было, преобладала ХПН второй степени: в группе с УПБ - 66,15% случаев, в группе без УПБ - 70,35%.

В нашем исследовании при анализе данных в проспективной и ретроспективной группе мы увидели, что срок родов никак не связан с угрозой прерывания беременности. Однако не влияет ли УПБ на состояние здоровья плода и новорожденного? Для ответа на данный вопрос мы провели многомерное моделирование взаимосвязей различных патологий новорождённых с состоянием здоровья и особенностями течения беременности. По результатам моделирования установлено следующее.

Риск внутриутробной гипоксии плода связан с УПБ в I и II триместрах: 0111=3,02 (95% ДИ 1,34-6,83), р=0,008 и анемией во время беременности: 0111=1,77 (95% ДИ 1,14-2,75), р=0,011. Способствует внутриутробной гипоксии плода и род занятий беременной, домохозяйки по сравнению с работающими женщинами имеют более высокие риски: 0111=1,94 (95% ДИ 1,11-3,39), р=0,020.

ОШ(95% ДИ)

20 -18 -16 -

-н-

-ОП

Ьс

>■

Гипотоодая

Рисунок 5 - Прогностические факторы некоторых патологических состояний новорожденных

Риск ателектазов связан в первую очередь с преждевременными родами на сроке 28-32 нед: ОШ=4,40 (95% ДИ 1,16-16,76), р=0,030; в меньшей степени с наличием УПБ во II триместре: ОШ=2,22 (95% ДИ 1,17-4,22), р=0,014 или и в I и во II триместрах: ОШ=2,12 (95% ДИ 1,00-4,50), р=0,051, и наконец с анемией во время беременности: 0111=1,71 (95% ДИ 1,10-2,67), р=0,018.

Аналогичные результаты получены и при оценке факторов риска перинатальной патологии ЦНС - это наличие УПБ во II и I триместрах (ОШ=2,94 (95% ДИ 1,22-7,10), р=0,016) и анемия (0111=1,98 (95% ДИ 1,25-3,14), р=0,004).

Единственным предиктором гипотрофии оказалась ФПН 16 степени, диагностированная при УЗДГ сосудов пуповины при первом скрининге (ОШ=5,63 (95% ДИ 3,24-9,78), р<0,001).

Риск развития РДС связан только с гестационным сроком и резко возрастает при недоношенности в 28-32 нед: ОШ=4,83 (95% ДИ 1,05-22,32), р=0,044.

При моделировании риска выписанных домой против переведенных на этап выхаживания и умерших исход зависит только от срока родов. Риск смерти или перевода связан со сроком родов 28-32 нед ОШ=26,16 (95% ДИ 6,57-104,13), р<0,001.

Таким образом, УПБ во II триместре увеличивает риск внутриутробной гипоксии плода, ателектазов и ППЦНС. С другими анализируемыми состояниями плода УПБ не связана. РДС и необходимость выхаживания в специализированном отделении зависит только от срока родов, а умеренная и выраженная гипотрофия определяются фетоплацентарной недостаточностью.

ВЫВОДЫ:

1. Угроза прерывания беременности во II триместре развивается у женщин на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (36,73%, р<0,001), желудочно-кишечного тракта (18,37%, р<0,001), хронического пиелонефрита (13,27%, р=0,018), хронического тонзиллита (6,12%, р=0,032). Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями в анамнезе среди женщин с угрозой прерывания во II триместре были заболевания шейки матки — 44,9% (р<0,001), сальпингооофорит со стационарным лечением в анамнезе - 23,47% (р<0,001), гиперпластические заболевания матки - 19,4% (р<0,001). Обострение хронического пиелонефрита в подгруппе женщин с угрозой прерывания II триместра наблюдалось в 10,2% (р=0,018), в подгруппе с угрозой прерывания во II и I триместре — в 15,38% (р=0,004).

2. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища представляют один из ведущих факторов риска в формировании угрозы прерывания беременности во II триместре. Неспецифический вагинит выявлен у 33,7% беременных (р<0,001) с преобладанием анаэробных микроорганизмов: Garnerella vaginalis/Prevotella bivia/ Porhyromonas spp. у 66,7% беременных в количестве 10 ,5<ж>'31, Eubacterium spp. у 39,4% в количестве 104' ,44. Enterobacterium spp. выявлена у 39,4% пациенток в количестве 103,54±о'13, Streptococcus spp.- у 21,2% в количестве io3'8at0,39, сочетание с Candida spp. отмечено в 33,3% случаев в концентрации! 04,84±о'29. Отличий в распространенности микоплазменной и герпесвирусной инфекции не выявлено, выявлена более высокая встречаемости хламидийной инфекции — 9,18% (р=0,002).

3. Угроза прерывания беременности во II триместре не приводит к развитию преждевременных родов. При срочных родах доля оперативного родоразрешения в группе с угрозой прерывания беременности составила 23,47% (р<0,001): 15,25% - при угрозе прерывания беременности во II триместре (лидирующее показание к экстренному кесареву сечению явились аномалии родовой деятельности- 22,22%), 35,9%- в подгруппе с угрозой прерывания беременности во II и в I триместре (лидирующее показание -внутриутробная асфиксия плода (21,43%)), у беременных с физиологическим течением гестации — 8,7% (р<0,001).

4. У беременных, перенесших угрозу прерывания гестации во II триместре, отмечается сбалансированность анаболических и катаболических процессов, достаточным уровнем общего белка, более низким содержанием мочевины, стабильной активностью аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Для беременных с угрозой прерывания гестации в II и I триместрах характерен дисбаланс анаболических и катаболических процессов, о чем свидетельствуют минимальный уровень общего белка, общего билирубина, максимальная активность ферментов катаболизма аминокислот с превалированием активности аспартатаминотрансферазы над аланинаминотрансферазой.

5. В последах от пациенток с угрозой прерывания гестации во II триместре характерно наличие восходящего инфицирования плаценты (51,3%), более высокой доли ворсин с диссоциированным развитием - 46,5% (20,42% - без угрозы прерывания беременности (р<0,001); 8,33% - с УПБ только в I триместре (р<0,001); 16,13% - с угрозой прерывания беременности в I и II триместре (р=0,001)). Угроза прерывания гестации во II триместре увеличивает относительный риск выраженных инволютивно-дистрофических изменений плаценты в 3 раза (ОР 3,34; 95% ДИ: 2,45-4,56).

6. При срочных родах у беременных, перенесших угрозу прерывания гестации во II триместре, каждый третий ребенок родился с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени (по перцентильной шкале менее 25%о): у 25,42% беременных при угрозе прерывания гестации лишь во II триместре, у 30/72% - при угрозе прерывания в I и II триместре. Наличие у матери заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивало риск рождения новорожденного с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степени в 2 раза (ОР= 1,94, р=0,043). Угроза прерывания беременности во II триместре увеличивает риск ателектазов легких плода (ОШ=2,22; ДИ 1,17-4,22; р=0,014); сочетание угрозы прерывания беременности во II и в I триместре увеличивает риск внутриутробной гипоксии плода (0111=3,02; ДИ 1,34-6,83; р-0,008), перинатальных поражений ЦНС (ОШ=2,94; ДИ 1,22-7,10; р=0,016), ателектазов легких плода (ОШ=2,12; ДИ 1,00-4,50; р=0,051).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с перенесенными воспалительными заболеваниями органов малого таза, с дисгормональными заболеваниями (миомой, эндометриозом, кистами яичников) должны быть включены в группу риска по развитию угрозы прерывания беременности II триместра гестации.

2. Всем беременным с наличием неспецифического вагинита необходимо проводить санацию влагалища комплексными препаратами, включающими влияние на анаэробную, аэробную флору и кандиды, с последующим контролем излеченности и восстановлением необходимого количества лактобацилл.

3. Беременных с угрозой прерывания во II триместре гестации необходимо расценивать как пациенток с началом развития плацентарной недостаточности, обусловленной недостаточностью 2-ой волны цитотрофобластической инвазии, и лечение плацентарной недостаточности таким пациенткам необходимо

начинать как можно раньше.

4. В родильных домах пациенток, перенесшие угрозу прерывания гестации во II триместре гестации, необходимо включать в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности и рождению детей с гипотрофией плода.

5. Новорожденных от матерей, перенесших угрозу прерывания гестации во II триместре, необходимо включать в группу риска по развитию ателектазов легких плода; перенесших сочетанную угрозу прерывания беременности в I и во II триместрах, в группу риска по развитию внутриутробной гипоксии плода, перинатальных поражений ЦНС, ателектазов легких плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения патогенетически обоснованного лечебно-профилактического комплекса в снижении гестационных осложнений [Текст] / Н.В. Спиридонова, Л.Д. Александрова, М.Б. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Амбулаторно-поликлиническая помощь — платформа женского здоровья. Сб. ст., посвящ. 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП № 9. - Самара, 2010. - С. 61-63.

2. Спиридонова, Н.В. Пелоиды в лечении хронического эндометрита [Текст] / Н.В. Спиридонова, Е.В. Мелкадзе // Нелекарственная медицина. — 2010. -№ 1.-С. 77-79.

3. Дифференцированный подход к терапии пациенток с бактериальным вагинозом [Текст] / Н.В. Спиридонова, Е.А. Махлина, Е.В. Мелкадзе [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - № 2. - С. 72-79.

4. Спиридонова, Н.В. Определение волчаночного антигена у женщин с привычным невынашиванием беременности [Текст] / Н.В. Спиридонова, A.B. Овчинникова, Е.В. Мелкадзе // Сб. ст., посвящ. 70-летию основания акушерско-гинекологического отделения ММУ ГП № 9. — Самара, 2010. — С. 64-65.

5. Магниевая терапия в комплексном лечении женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре [Текст] / Н.В. Спиридонова, O.A. Гусякова, A.B. Казакова, Е.В. Мелкадзе [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2011. - № 3. — С. 33-37.

6. Спиридонова, Н.В. Клиническая эффективность применения препарата Вагинорм-С при бактериальном вагинозе вне и во время беременности [Текст] / Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Тольяттинский медицинский консилиум. — 2011. — № 1/2. — С. 74-79.

7. Метаболические аспекты невынашивания беременности у женщин с синдромом потери плода [Текст] / Н.В. Спиридонова, O.A. Гусякова, О.И. Мелешкина, Е.В. Мелкадзе [и др.] // Астраханский медицинский журнал. - 2011. — Т. 6, № 3. - С. 247-249.

8. Спиридонова, Н.В. Анализ преждевременных родов в ГБ №1, 2 города Самары за 2010 год [Текст] : тезисы / Н.В. Спиридонова, A.B. Казакова, Е.В. Мелкадзе // Сб. тез. Всерос. конгр. с междунар. участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». — Самара, 2011. - С. 76-77.

9. Спиридонова, Н.В. Психоэмоциональное состояние женщин при аномальном течении беременности [Текст] / Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2011.-С. 197.

10. Спиридонова, Н.В. Роль мужского фактора в развитии аномальной беременности [Текст] / Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2011. — С. 197—198.

11. Спиридонова, Н.В. Распространенность невынашивания беременности у женщин с различной группой крови [Текст] / Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2011. — С. 27.

12. Спиридонова, Н.В. Инфекционный фактор в структуре аномального течения беременности [Текст] / Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XII Всерос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2011.-С. 27-28.

13. Спиридонова, Н.В. Состояние новорожденных у женщин при преждевременных родах в зависимости от наличия угрозы прерывания беременности в I, II, I и II триместрах гестации [Текст] / Н.В. Спиридонова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XIV Всерос. науч. форума «Мать и дитя». -М., 2013.-С. 461^62.

14. Эффективность локальной терапии неспецифического вагинита у беременных [Текст] / Н.В. Спиридонова, О.В. Клыкова, Е.А. Махлина, Е.В. Мелкадзе [и др.] // Междисциплинарный подход к сохранению репродуктивного здоровья: сб. науч. тр., посвященный 30- летаю образования кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ. - Самара, 2013. - С. 112-125.

15. Спиридонова, Н.В. Исходы беременности и родов у женщин перенесших угрозу прерывания беременности во II триместре гестации [Текст] / Н.В. Спиридонова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XIV Всерос. науч. форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 186-187.

16. Мелкадзе, Е.В. Влияния угрозы прерывания беременности во IIтриместре на перинатальные исходы [Текст] / Е.В. Мелкадзе// Аспирантский вестник Поволжья. — 2014. — № 1/2. — С. 113-117.

17. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014618637 «Программа для скрининговой диагностики ателектаза легких новорожденных у женщин с угрозой прерывания гестации»/ Н.В. Спиридонова, Е.В. Мелкадзе, М.В. Комарова // Зарегистрировано в Федеральной службе по интеллектуальной собственности от 27 августа 2014 года.

18. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014618351 «Программа для скрининговой диагностики внутриутробной гипоксии плода у женщин с угрозой прерывания гестации» / Н.В. Спиридонова, Е.В. Мелкадзе, М.В. Комарова // Зарегистрировано в Федеральной службе по интеллектуальной собственности от 15 августа 2014 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС АТ - аспартатаминотрансфераза

ШИШ - инфекции передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ИДИ - истмико-цервикальная недостаточность

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс-синдром

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

Подписано в печать 27.06.2014.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1560-

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П.

Тел.: 372-00-56, 372-00-57.