Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности клинического течения, прогноза и лечебной тактики у больных инфарктом миокарда с различным ацетиляторным фенотипом

На правах рукописи

ГАЛУШКОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ОСОБЕННОС ГИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОК4.РДА С РАЗЛИЧНЫМ АЦЕТИЛЯТОРНЫМ ФЕНОТИПОМ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ШММЙТ

Самара-2007

003158350°

Работа выполнена в Г ОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент

Симаков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук Гинзбург Михаил Моисеевич

Ведущее учреждение Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (I ИУВ), г Москва

Защита диссертации сосюится 10 октября 2007 года в «_______» часов на заседании диссер

тационного совета Д 208 085 03 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицин ского универсигша (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом роста смертности, инвалидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела сегодня государственную значимость (Алмазов ИИ и соавт, 2002, Абрамкин Д В и соавт, 2004, Гафаров В В , 2005, Оганов Р Г , 2006) За последние десятилетия она вышла на уровень проблем национальной безопасности

Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т е увеличением доли пожилых лиц в общей популяции Это обусловлено не только резким снижением рождаемости, но и значительным увеличением показателей смертности в трудоспособном возрасте (особенно мужчин) В настоящее время люди пожилого (60-74 года) и старческого (старше 75 лет) возраста составляют значительную часть среди всех категорий населения России (Абрамкин Д В и соавт , 2004 статистические материалы Минздрава России, 2003, 2004, 2005) По данным ВОЗ, численность населения старше 60 лет увеличилась за последние десятилетия более чем в 2 раза У пожилых людей уровень заболеваемости в 2 раза, а в старческом - в 6 раз выше, чем среди лиц более молодого возраста Удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний значительно превышает другие заболевания Основными среди них являются ИБС и нарушения мозгового кровообращения В России заболеваемость и смертность от ИБС - одна из самых высоких в мире По данным ВОЗ, она в 1,5 раза выше, чем в США, и в 3,5 раза выше, чем во Франции Инсульт на фоне артериальной гипертензии наиболее часто встречается в России, Китае и Болгарии (ВОЗ, 1994, Метелица В И , 2002, Мап-frol W С et al, 2006, World Health Organization, 2006) Это ассоциируется с одновременным воздействием различных факторов риска на значительную часть населения По прогнозам экспертов, с учетом анализа сложившейся динамики, смертность от болезней кровообращения в ближайшей перспективе будет возрастать, в то время как во многих экономически развитых странах наблюдается ее устойчивое снижение Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы является сложной проблемой Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза инфаркта миокарда, его патоморфологии и разработки схем лечения, ИМ как причина смерти занимает одно из первых мест во всех странах мира (Кузнецов Г П , 1997, Алмазов И И и соавт , 2002 , Фатенков В Н , 2002, Гафаров В В , 2005, Оганов Р Г, 2006, Шальнова С А , 2007)

В настоящее время все больший интерес вызывает изучение ацетилятор-ных фенотипов населения, поскольку установлено, что процессы ацетил ирования занимают центральное место в межуточном обмене веществ (Лильин Е Т и соавт , 1983, Лильин Е Т и соавт, 1984, Видионченко В С и соавт 1996, Баранов В С и соавт 1999) Они определяют окислительное декарбоксилирование пирувата, биосинтез жиров В настоящее время ацетилирование рассматривается и как генетически детерминированная способность организма метаболизировать соедине-

Фильченков А А и соавт, 1999, У/огтЬоисИ; Ь V/ е! а!, 1999) Кроме того, как показали исследования последних лет, принадлежность индивидуума к той или иной группе ацетиляторов может являться одним из факторов, обусловливающих различную устойчивость к заболеваниям Так, показано, что быстрый тип ацетилирования характерен для больных сахарным диабетом (как I, так и II типа), для детей со спаечной болезнью после полостных операций, а также для больных с благоприятным течением зкзсм»! Превалирование медленного типа ацетилирова-ния описано у больных туберкулезом, у которых изониазид вызывал побочные реакции Этот же фенотип отмечен при остром вирусном гепатите В Преобладание медленного типа ацетшшрования характерно также для ревматоидного артрита, системных заболеваний соединительной ткани, в частности - для лекарственной или системной красной волчанки Тип ацетилирования у больных инфарктом миокарда и его взаимосвязь с особенностями течения заболевания до настоящего времени не исследовались (Буловская Л Н , 1980, Иванова В В и соавт , 1987, Баранов В С и соавт, 1999, Фильченков А А и соавт, 1999, 1Л'огт1юис11 Ь XV а1, 1999)

Цель исследования

Изучение взаимосвязи ацетиляторного фенотипа и особенностей клинического течения ИМ и выработка показаний к введению экзогенного фосфокреа-тина в зависимости от типа ацетиляторного фенотипа и гемореологии

Задачи

1 Установить зависимость между особенностями клинического течения ИМ, состоянием центральной гемодинамики, тяжестью заболевания, спектром возникающих осложнений и типом ацетилирования

2 Выявить количественные характеристики гемореологических нарушений эритроцитарного звена микроциркуляции у больных в разные сроки ИМ и оценить их взаимосвязь с типом ацетилирования, а также влияние нарушений го-меостаза красных клеток крови на течение и прогноз заболевания

3 Оценить роль ацетиляторного фенотипа в качестве прогностического критерия заболевания Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения ИМ у лиц с разным типом ацетилирования

4 Определить клиническую эффективность экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

Научная новизна

Научная новизна данной работы заключается в том, что впервые проведено комплексное исследование особенностей клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от фенотипа ацетилирования В результате проведенных исследований получены данные о взаимосвязи «быстрых» и «медленных» ацетиляторов с клиническим течением, степенью тяжести и развитием осложнений инфаркта миокарда Получены новые данные об изменении гемостаза в зависимости от фенотипа ацетилирования Показана клиническая эффективность экзогенного

фосфокреатина при комплексном лечении больных инфарктом миокарда с «медленным» типом ацетилирования

Практическая значимость

В работе предложено использование простого и надежного метода (определение фенотипа N-ацетилтрансферазной активности, D Evans, 1969 в модификации JI Н Буловской, 1982) для формирования групп риска и дифференцированного лечения больных инфарктом миокарда Определение фенотипа ацетилирования может быть полезно для определения активности процесса и для прогноза течения заболевания при инфаркте миокарда Комплексная 1ерапия ИМ с применением экзогенного фосфокреатина способствует его более благоприятному течению, уменьшению числа осложнений

Основные положения, выносимые на защиту

1 При инфаркте миокарда больных целесообразно разделять по фенотипу ацетилирования на «быстрые» и «медленные» Клиническое течение заболевания у «быстрых» ацетиляторов отличается меньшим числом осложнений У больных с «медленным» типом ацетилирования заболевание характеризуется развитием большего числа осложнений - пристеночного тромбоза, постинфарктной аневризмы, разрыва миокарда, прогрессированием сердечной недостаточности

2 У больных ИМ с «быстрым» типом ацетилирования отмечаются быстрая динамика нормализации ЭКГ, меньшая склонность к гиперкоагуляции, менее выраженные нарушения сократимости миокарда

3 Между типом ацетилирования, гемореологией и показателями сократимости миокарда существуют корреляционные зависимости

4 Применение экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных ИМ улучшает клиническое течение болезни, гемореологию и сократимость миокарда

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института 09 04 2007

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 1 - рецензируемая ВАКом, оформлены два рационализаторских предложения

Внедрение результатов в практику Результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиологических отделений лечебных учреждений города Самары (МСЧ № 2, городская больница № 7, городская больница № 3) Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в лекционный курс по внутренним болезням для слушателей, клинических ординаторов и врачей-интернов Самарского военно-медицинского института

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекоменда-

ции, список литературы Работа иллюстрирован 34 таблицами л 10 рисунками Список литературы содержит 242 источника, из которых 129 работ отечественных и 113 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основой для настоящей работы послужили наблюдения за 115 больными инфарктом миокарда, лечившимися в трех кардиологических отделениях МСЧ № 2 г Самары^ в период с 2002 по 2005 годы Основиые характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл 1

Таблица 1

Характеристика обследованных больных_

Показатель Группы больных

I группа, п=56 II группа, п=59

1 2 о j

Наличие в анамнезе

* инфаркт миокарда - -

■ стенокардия 38 43

■ гипертоническая болезнь 51 43

■ хронический бронхит 6 9

■ ожирение 10 12

КФК при первом исследовании, е/л 5275,8 ± 9,3 5362,6 ±9,1

Фибронектин, мкг/мл 380,12 ±35,63 393,27 ±30,11

ПДФ, мкг/мл 155,68 ±23,06 163,02 ± 11,45

Фибриноген, г/л 5,61 ±0,34 4,77 ± 0,34

ЭКГ-симптомы при поступлении

■ синусовый ритм 9 21

■ фибрилляция предсердий 9 15

■ экстрасистолия 22 39

Показатели ЭКГ

- IST, мм 19,29 ± 1,12 18,92 ± 1,31

- SQS, мм 14,16 + 2,81 13,90 ±3,21

- nST 4,81 ±0,31 4,72 ± 0,31

Показатели ЭХО-КГ

" КСО, мл 96,3 ± 9,2 99,4 ± 11,1

■ КДО, мл 171,1 ±9,4 176,3 ± 11,2

- ФИ, % 43,7 ± 1,5 43,6 ± 1,4

■ КСР, см 4,57 ± 0,02 4,63 ± 0,03

■ КДР, см 5,62 ±0,14 5,70 ±0,16

■ ФУ волокон, % 26,12 ± 1,98 27,18 ±2,01

ностью возникновения заболевания менее 1 суток Среди включенных в исследование 50,43% составляли мужчины (58 человек;, женщины - 49,57% (57 человек) Средний возраст обследованных, независимо от половой принадлежности, составлял 52,6 ± 2,8 лет Все пациенты по результатам исследования у них активности М-ацетилтрансферазы были подразделены на две группы I группа включала в себя 56 больных с «быстрым» типом ацетилирования, II группа - 59 больных ИМ с «медленным» типом ацстилировапия В контрольную группу вошли 37 лиц у которых не было выявлено патологии, способной повлечь изменение изучаемых параметров Они были разделены на две подгруппы, в зависимости от типа ацетилирования 1А подгруппа - 17 человек с «быстрым» типом ацетилирования и ПА подгруппа — 20 человек с «медленным» типом ацетилирования Средний возраст в подгруппах сравнения был 50,7 ± 3,5 лет Группы сравнения были статистически однородными с основными по возрастно-половому составу, а также по спектру сопутствующей патологии

Среди обследованных больных преобладали лица с локализацией ИМ в передне-перегородочной области (табл 2)

Таблица 2

Локализация ИМ у пациентов обследованных групп

Локализация Число больных, (%)

Передняя стенка левого желудочка 68 (59,1)

Передняя стенка в сочетании с

- верхушкой и межжелудочковой перегородкой 21 (30,9)

- верхушкой и боковой стенкой 14(20,6)

- верхушкой, боковой стенкой и межжелудочковой пере- 33 (48,5)

городкой

Задняя стенка левого желудочка 45 (39,1)

Задняя стенка в сочетании с

- боковой 25 (55,6)

- верхушкой и боковой стенкой 16(35,6)

- верхушкой, боковой стенкой и межжелудочковой пере- 4 (8,8)

городкой

Передняя и задняя стенки левого желудочка и межжелу- 2(1,8)

дочковая перегородка

При анализе клинических проявлений ИМ было выявлено, что в группе больных более молодого и среднего возраста преобладал ангинозный вариант ИМ (74,4 %), у пациентов старших возрастных групп до 25,6 % составляли безболевой и аритмический варианты заболевания В остром периоде ИМ у 42,8% больных, независимо от группы наблюдения, отмечались нарушения ритма и проводимо-

ЭКГ (табп 3)

Таблица 3

Частота нарушений ритма и проводимости в остром периоде

Виды нарушений ритма и проводимости Число больных, (%)

Синусовая тахикардия 64 (56,7)

Синусовая брадикардия 21 (18,3)

Наджелудочковая экстрасистолия 24 (20,9)

Желудочковая экстрасистолия 37 (32,2)

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия 17(14,8)

Пароксизмальная желудочковая тахикардия 14(12,2)

Узловой ритм 7(6,1)

Фибрилляция желудочков 8 (6,9)

Фибрилляция предсердий 24 (20,9)

постоянная форма 7(6,1)

пароксизмальная форма 17(14,8)

Предсердно-желудочковая блокада 20(17,4)

I - степени 16(13,9)

II - степени (Мобитц I и И) 2(1,7)

III - степени 2(1,7)

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 16(13,9)

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 17(14,8)

Блокада левой ножки пучка Гиса 31 (26,9)

Блокада правой ножки пучка Гиса 16(13,9)

Комбинированные нарушения ритма сердца и про- 23 (20)

водимости

Среди сопутствующей патологии у пациентов обеих групп наиболее часто регистрировались гипертоническая болезнь (81,7%), хронические неспецифические заболевания легких (74,8 %), хронический гастрит (33,9 %), хронический пиелонефрит (15,7 %), ожирение (19,1 %)

Методы исследования Основным методом исследования для всех групп больных был метод клинического анализа

Фенотип ацетилирования («быстрые» и «медленные» ацетиляторы) определяли методом D Evans (1969) в модификации Л Н Буловской (1982) по проценту ацетилированного сульфадимезина в крови больных через 5 часов после прие-

ма препарата При этом «быстрыми» ацетиляторами считались лица, у которых за 5 часов ацетилируется 50% сульфадимезина и более, а «медленными» - менее 50%

Степень выраженности эритроцитарных дисфункций оценивали по критериям, представленным ниже

- вязкость крови мПа*с Метод описан в инструкции к прибору АВК-01

- микроагрегация эритроцитов на стекле I, II, III степени по И Я Ашкинази,

-у С Игтл.тл Г"1 U

iv лт^пли, 1 jl jl ivajjavariuisy

Определение вязкости цельной крови проводилось на анализаторе вязкости крови АВК-01

Принцип его действия основан на использовании метода ротационной вискозиметрии со свободно плавающим ротором В области малых скоростей сдвига (20 - 100 с"1) уменьшение вязкости с возрастанием скорости сдвига происходит вследствие разрушения эритроцитарных агрегатов Отношение величин вязкости при 20 и 100 с"1 может служить числовой характеристикой агрегации эритроцитов (индекс агрегируемости)

Индекс агрегируемости = г)2о с"'/ fj100 с"1

В области средних скоростей сдвига (100 - 200 с"1) эритроцшы двигаются отдельно друг от друга, дальнейшее снижение вязкости происходит вследствие деформируемости эритроцитов Поэтому отношение величин вязкости при 100 и 200 с"1 может служить числовой характеристикой деформируемости эритроцитов (индекс деформируемости)

Индекс деформируемости = ii100 с"1/ Г|200 с"'

В области более высоких скоростей сдвига вязкость мало зависит от скорости сдвига

Кроме того, степень агрегируемости эритроцитов определялась на стекле по методу И Я Ашкинази, К С Инченко и Г Н Карабанова В основе метода лежит разница в массе между отдельными клетками, сгустками фибрина и эритроцитар-ными агрегатами По законам динамики это вызывает разную скорость их движения по наклонной плоскости (стеклу) и выделение морфологически однородных зон единичных клеток, эритроцитарных агрегатов и сгустков фибрина Степень агрегации в этом случае оценивалась во второй зоне по соотношению агрегированных и свободнолежащих клеток с учетом формы агрегатов

Содержание плазменного фибронектина определяли иммуноферментным методом Принцип метода (твердофазная «сэндвич» - модификация) заключается в следующем на полистероловых планшетах иммобилизировали антитела к фиб-ронектину, затем инкубировали образцы сывороток, образовавшийся комплекс антитело-фибронектин проявляли теми же антителами к фибронектину, конъюги-рованными с пероксидазой, ферментативную реакцию регистрировали на микрофотометре («Flow», США) при длине волны 495 нм, калибровочная кривая построена на фибронектине, полученном методом аффинной хромотографии

О процессе фибрииолиза з организме судили по содержанию продуктов деградации фибриногена Их уровень определяли при помощи двух методов 1) с помощью наборов фирмы «Ве1тпя\¥11егке» (ФРГ), предназначенных для полуколичественного определения ПДФ Принцип метода заключается в том, что суспензированные в буферном растворе латексные частички, обработанные антителами к ПДФ, в присутствии последних агглютинируют Метод чувствителен при концентрации ПДФ, большей или равной 2 мкг/мл 2) с помощью наборов фирмы «\Vellcome» (Англия) проводилось количественное определение содержания ПДФ по методу двойной иммунодиффузии в агаре Суть метода состоит в том, что Аг (сыворотка исследуемого, содержащая ПДФ) и антитела к ПДФ помещают в лунки, проделанные в тонком слое геля на небольшом расстоянии друг от друга Диффундируя в гель, Аг и Ат взаимодействуют, и возникающие комплексы образуют преципитат Преципитат формируется в виде тонкой линии, когда соотношение реагентов близко к точке эквивалентности концентраций О количестве ПДФ судили по количеству (разведению) антител

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли в соответствии с принципами доказательной медицины, регламентируемыми соответствующими современными руководствами В работе использованы методы параметрического и непараметрического анализов Определялись следующие параметры описательной статистики число наблюдений (п), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (щ), относительные величины (Р,%) и их ошибки (тр) При сравнении двух выборок для оценки достоверности различий применяли I - критерий Стьюдента (р) Различия между выборками считали достоверными при р, р\у, рш-и, рх2 < 0,05 Для установления направления и силы связи между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент линейной (по Пирсону) - г и ранговой (по Спирману) — ге корреляции, а 1акже коэффициент нелинейной корреляции (корреляционное отношение) - г) При этом учитывали, что в случае, если значения г иц равны или близки по значению, то связь прямолинейная, при наличии существенных различий связь нелинейная и оценивать ее следует по корреляционному отношению Статистически достоверными значения г, ге и т] считали при р < 0,05 Для сопоставления качественных признаков оценивался коэффициент ассоциации - га, при этом во внимание принимались значения между ±0,5 и ±1,0 Результаты считали достоверными при р<0,05

Особенности клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от типа ацетилирования

Анализируя клиническую картину инфаркта миокарда, мы отметили различие его проявлений у обследованных лиц с «быстрым» и «медленным» типами ацетилирования Наиболее ярко эти различия проявлялись в динамике болевого синдрома Его интенсивность оценивали по трехбалльной шкале 2 балла - загру-динные боли, купирующиеся только наркотическими анальгетиками, 1 балл -

32ГруДЛ!.'i¡í,¡ С 50ЛИ, КУПИРУЮЩИЕСЯ KCHclpKO'í ИЧсСК ИМИ лплЛЬГе! ИК<ШИ Или ПрИсМОМ таблеток нитроглицерина; 0 баллов - безболевая форма. Кроме этого, для его характеристики мы использовали четыре тина, предложенные А.Г1. Голиковым и соавт. (1986) - синдром интенсивных ангинозных болей (возникает сразу после развития ИМ), синдром остаточных болей, синдром прекардиальных болей и боли, связанные с медлен i юте кущнм разрывом сердечной мышцы.

Клиническое наблюдение за пациентами i и II групп показало, что у больных I группы болевой синдром купировался раньше, чем у больных 11 группы (рис.1).

■ Е ПЩГр^ия □ U тещгр^па

1сугчи

3 Сутки

7сутки

Рис.1. Скорость купирования синдрома интенсивных ангинозных болей у лип с «быстрым» к «медленным» типом ацетилирован и я

В ТО же время продолжительность остаточного болевого синдрома в I группе была меньше, чем у пациентов II группы, в которой остаточные болевые ощущения в области сердца и за грудиной сохранялись в течение 7-10 суток с момента развития ИМ (р<0,05),

"У лиц с «быстрым» типом ацетилирования (1 группа) в остром периоде ИМ нарушения ритма и проводимости возникали реже, чем у больных с «медленным» типом ацетилирования. "Гак, в I группе желудочковая лкстрасис голия была зафиксирована в 10 случаях (17,9%), фибрилляция предсердий - в 9 случаях ([6,1%), АВ-блокада 1ст - у 7 больных (12,5%) и АВ-блокада Нет - у 2 пациентов (3,6%). Во И Группе частота этих нарушений была достоверно (р<0,05) выше и составила 37.3%, 20,3%, 15,3% и 6,8% соответственно.

«Медленный» тип ацетилирования коррелировал также (г 0,95) с более частым появлением у пациентов 11 группы ранней постинфарктной стенокардии по сравнению с больными ич 1 группы (16,1 % и 18,7%). Течение ИМ у пациентов с «медленным» типом ацетилирования осложнялось наличием пристеночного тромбоза в 19 случаях (32,2%), в то время как в I группе - лишь в 8,9% случаев

(р<0,05) Достоверно чаще (¿>^0,05) у лиц этой группы диагностировалась и постинфарктная аневризма 37,3% и 14,3% соответственно Фатальные осложнения, в частности - разрыв миокарда, также регистрировались чаще у пациентов II группы в I группе разрыв миокарда имел место у одного пациента (1,8%), в то время как во II группе больных - в 5 случаях (8,5%) (р<0,05) Анализ катамнести-ческих данных у пациентов обеих групп выявил более медленное формирование сердечной недостаточности у пациентов с «быстрым» типом ацетилирования

Таблица 4

Динамика сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда __ I и II групп в сравнении с данными анамнеза__

Стадии сердечной недостаточности I гоуппа, п=56 II группа, п=59

До развития ИМ После развития ИМ До развития ИМ После развития ИМ

НI ст 39 (69,7%) 31 (55,4%)* 43 (72,9%) 21 (35,6%)

Н II А ст 17(30,3%) 25 (44,6%) 16(27,1%) 34 (57,6%)*

НII Б ст - - - 4 (6,8%)*

*Р<0,05 - достоверность различий между группами

Характер изменений лабораторных и инструментальных показателей у больных различных групп ацетилирования

Нами установлено, что у пациентов I группы отмечается более быстрая положительная динамика на ЭКГ по сравнению с «медленными» ацетиляторами (табл 5)

Таблица 5

Группы Сроки ИМ

1-3 сутки 12-14 сутки 19-21 сутки

Суммарный подъем сегмента БТ (ЕБТ) мм, М ± ш

I 19,29 ± 1,12 10.92 ± 1,40 10,61 ± 1,10

II 18,92 ± 1,31 16,73 ± 1,41* 14,33 ±0,91*

Среднее число отведений со смещением сегмента ЭТ (пЭТ) п, М ± гп

I 4,81 ±0,31 2,43 ±0,31 2,22 ± 0,29

II 4,72 ±0,31 4,01 ±0,33* 3,23 ± 0,24*

Суммарная глубина зубцов <3 и рв (Ер и ЬС^) мм, М ± ш

I 14,16 ±2,81 18,12 ± 1,71 17,31 ± 1,91

II 13,90 ±3 21 20,71 ± 1,92 30,21 ±2,90*

*Р<0,05 — достоверность различий между группами

Так, у больных I группы на 12-14 сутки подъем сегмента 8Т уменьшался в два раза и к 19-21 суткам практически возвращался к изолинии (р<0,05), в то время как у пациентов II группы оставался значительно выше нормы

Аналогично изменялась и динамика нарастания суммарной величины зубцов (3 и <38, которые в I группе до максимальных значений возрастали на 12-14 сутки с последующим постепенным уменьшением В то же время у больных II группы суммарная величина зубцов <3 и ОБ продолжала нарастать вплоть до 19-21

„. „,„„ Л—-л

1 ил ^р )

Достоверные различия между группами были выявлены и при ультразвуковом исследовании сердца (табл 6)

Таблица б

Динамика показателей ЭХО-КГДопп у больных с различным

Группы Сроки ИМ

1 -3 сутки 12-14 сутки 19-21 сутки

Показатели конечного систолического объема, мл

I группа,п=56 96,3 ± 9,2 104,4 ± 13,4* 109,9 ±13,3

II группа, п=59 99,4 ± 11,1 103,3 ± 12,6 103,2 ± 11,9*

Показатели конечного диастолического объема, мл

I 171,1 ±9,4 179,4 ± 13,7* 182,6 ± 13,1*

II 176,3 ± 11,2 180,2 ± 12,9* 177,5 ± 11,7**

Показатели фракции изгнания, %

I 43,7 ± 1,5 41,8± 1,6 39,8 ± 1,6

II 43,6 ± 1,4 42,7 ± 1,4* 41,9 ± 1,7*

Показатели конечного диастолического размера, см

I 5,62 ±0,14 6,01± 0,19 6,20± 0,21

II 5,70 ±0,16 7,81± 0,18** 9,05± 0,33

Показатели конечного систолического размера, см

I 4,5 7± 0,02 5,01 =1= 0,04* 5,06± 0,03*

II 4,63± 0,03 6,20± 0,08** | 7,24 ± 0,08

Показатели фракции укорочения волокон, %

I 26,12 ± 1,98 25,07 ± 2,08 25,91 ± 1,94*

11 27,18 ±2,01 23,02 ± 1,99 21,9 ± 2,01*

*Р<0,05 - достоверность разпичий между группами по отношению к 1 суткам, **Р<0,01 - достоверность различии между группами по отношению к ¡2-14, ¡9-21 суткам

Уровень активности ферментов, с учетом ее быстрой динамики при ИМ, исследовался в 1, 3, 7, 19-21 сутки заболевания При изучении динамики активности КФК выявлялся примерно одинаковый уровень ферментов при поступлении К 3 суткам степень повышения активности КФК в I группе была достоверно меньше, чем во II группе (4920,2 ± 7,4 и 5126,9 ± 10,3 Е/Ь соответственно) К 7 сут-

______Vff\V г. I ----------- __ „„ __________„.__ГЛ i 1 1 О ft \ , _ - гт

КаМ ал и-шдлд^ i d lv-dfiv d I ipjuiub начинала И1ИЖ<11И/Я 1,0 C/bj, d ВО И 1 pyII-

ПС продолжала нарастать (5383,8±6,3 E/L) Ha 19-21 сутки в I группе активность КФК составляла 187,0 ± 8,4 E/L, в то время как во II группе - 390,7 ± 4,3 E/L Такая же направленность изменений наблюдалась и при исследовании активности МВ-КФК

Агрегационная способность эритроцитов у больных с различным фенотипом ацетилирования

Как показали проведенные исследования, у I ¡ругшы больных в i-S сутки заболевания выявлялись преимущественно I и II степени агрегации эритроцитов, составившие соответственно, 8,21±1,77% и 72,50±2,05% (р<0,05) Во II группе больных встречались преимущественно II и III степени агрегации эритроцитов, которые составляли, соответственно, 37,12±3,0% и 62,88±0,19% (р<0,05) Подобная картина крови сохранялась у пациентов с «медленным» типом ацетилирования вплоть до 12-14 суток болезни При этом следует подчеркнуть, что при наличии III степени агрегации эритроцитов можно говорить о развитии сладжа, который представляет собой крайнюю степень выраженности агрегации форменных элементов крови По нашим данным, даже на 19-21 сутки от момента возникновения болевого приступа (при достоверно положительной динамике клинической картины заболевания), несмотря на снижение степени агрегированное™ эритроцитов, III степень агрегации красных клеток крови оставалась достаточно распространенной среди пациентов II группы (59,73 ± 1,48%), в то время как в I группе III степень агрегации эритроцитов не превышала 24,87 ± 1,89% (р<0,05)

Изменения показателей системы гемостаза у больных с различным типом ацетилирования

У всех обследованных в первый день наблюдения были зарегистрированы реологические нарушения различной степени выраженности и сопряженные с ними структурно-функциональные изменения эритроцитов Обнаружено, что у больных II группы вплоть до 7 дня наблюдения сохранялось достоверное повышение, по сравнению с группой контроля, вязкости крови, определяемое с помощью ротационного вискозиметра на всех скоростях сдвига Наиболее статистически значимые различия между показателями вязкости крови у пациентов обеих групп, независимо от дня наблюдения, зарегистрированы при скоростях сдвига 20 с"' и 200 с"1 Подобное возрастание вязко-эластических свойств крови именно в этом диапазоне обусловливало, в значительной степени, наличие так называемого «синдрома повышенной вязкости крови», поскольку вязкость при 20 с"1 зависит, в основном, от способности эритроцитов к агрегации, а при 200 с"1 - от деформируемости красных клеток крови - двух основных факторов эритроцитарного звена микроциркуляции, определяющих текучесть крови Иначе говоря, у больных I и II групп в большей степени изменяются как раз те параметры, от которых зависит ее физическое состояние

ij IViWnDJLUVJft I/ i V/ll'

пени вязкость крови изменялась у пациентов \ группы наблюдения (табл 7)

Таблица 7

Показатели вязкости крови у больных инфарктом миокарда

Ско- Кон- Вязкость крови в разные дни наблюдения, мПа с, п = 56

рость троль, 1-й день 3-й день 7-й день

сдвига, с"1 Н — Э /

20 7,8 ± 0,07 10,1+0,15* 8,3+,09* ** 8,0±0,11* **

40 6,9 + 0,07 9,2±0,15* 8,3+0,11* ** 7,8+0,09* **

60 6,3 + 0,10 8,0+0,11* 8,0+0,10* ** 6,8+0,09* **

80 5,7 ± 0,07 7,0+0,10* 7,7+0,08* ** 6,3+0,10*

100 5,2 + 0,08 5,6±0,11* 5,3+0,09* 5,2+0,08*

120 4,9 ±0,07 5,3+0,09* 5,3+0,09* 5,0+0,07

140 4,7 ± 0,06 5,0+0,10* 5,2+0,08* 4,9+0,08**

160 4,5 + 0,05 4,9+0,07* 5,0+0,08* 4,8+0,07**

180 4,3 ± 0,05 4,8+0,07* 4,8+0,08* 4,7+0,08**

200 4,2 + 0,05 4,7+0,08* 4,4+0,06* 4,3+0,06* **

*р<0,001 по сравнению с группой контроля, **р<0,001, ***р<0,05 по сравнению с аналогичны« показателем предыдущего дня наблюдения

Как видно из таблицы 7, наибольшая вязкость крови при всех скоростях сдвига была зарегистрирована у пациентов этой группы на первый день наблюдения При этом ее повышение, по сравнению с нормой, составило при скорости сдвига 20 с"1 - 29,5 %, при скорости сдвига 200 с"1 - 11,9% К 7 дню наблюдения вязкость крови существенно снижалась и практически достигала нормальных значений

Несколько другая динамика гемореологических параметров наблюдалась у пациентов II клинической группы (табл 8) В данной группе наиболее выраженные изменения вязкости крови наблюдались на третьи сутки наблюдения (на 42,3 % и 26,2 %) При этом в первый день обследования изменения вязко-эластических свойств крови были сопоставимы с таковыми у пациентов 1 группы (увеличивались на 33,3 % и 16,7 % по сравнению с нормой) при тех же скоростях сдвига 20 с"1 и 200 с"1 В отличие от больных I группы, у обследованных из II группы не происходила нормализация гемореологических показателей к 7 дню болезни, оставаясь выше нормальных значений на 28,2 % и 14,3 % соответственно

1 ашшца о

Показатели вязкости крови у больных II группы в разные __сроки заболевания_

Скорость сдвига, с"1 Контроль, п =37 Вязкость крови в разные дни наблюдения, мПа с, п = 59

1-й день 3-й день 7-й день

оп ¿.V 7,8 ± 0,07 1 г\ л | л п* 11 1 1 л и &&& 1 1, 14 1А Л 1 1 I 1

40 6,9 ± 0,07 9,3±0,12* 10,6±0,11*** 9,2±0,12***

60 6,3 ±0,10 8,3±0,11* 9,6±0,10*** 7,7±0,11***

80 5,7 ±0,07 7,3±0,09* 8,0±0,10*** 6,6±0,08***

100 5,2 ± 0,08 5,7±0,09* 5,5±0,07* 5,3±0,09***

120 4,9 ±0,07 5,3±0,08* 5,3±0,08* 5,1 ±0,08

140 4,7 ± 0,06 5,1±0,08* 5,1±0,09* 5,0±0,09*

160 4,5 ±0,05 4,9±0,07* 5,0±0,06* 4,9±0,07*

180 4,3 ±0,05 4,8±0,08* 5,0±0.06* 4,8±0,08*

200 4,2 ± 0,05 4,9±0,06* 5.3±0,07* 4,8±0,05***

*р<0,001 по сравнению с группой контроля, * **р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем предыдущего дня наблюдения

Динамика изменения индексов агрегируемости эритроцитов у больных обследованных групп в сравнении с показателями группы контроля представлена в табл 9

Таблица 9

Индексы агрегируемости эритроцитов у больных инфарктом миокарда __в разные сроки наблюдения_

Группы наблюдения Индексы агрегируемости Э в разные дни наблюдения, уел ед

1-й день 3-й день 7-й день

Группа контроля, п=37 1,50 ±0,01 - -

I группа^ п=56 1,80 ± 0,02* 1,56 ±0,01* 1,53 ±0,03*

II фуппа, п=59 1,82±0,03* 2,10±0,02*** 1,88±0,02***

*р<0,001 по сравнению с группой контроля, * **р<0,001 по сравнению с аналогичным показатели предыдущего дня наблюдения

Анализируя показатели плазменных факторов свертывания у больных с различным типом ацетилирования, мы установили, что при статистически сопоставимых уровнях активации свертывающей системы крови в момент возникновения ИМ ее динамика в достаточной степени коррелирует с фенотипом ацетилиро-

вання Так, уровень фибриногена у больпшх обеих фупп в первые сутки заболевания составлял 5,61+0,34 г/л (М±ш) и 4,77+0,34 г/л (М±ш) соответственно Однако уже к 3 суткам заболевания его уровень у пациентов с «медленным» типом ацетилирования повышался до 6,10+0,22 г/л (М±т), в то время как у больных I группы фибриноген составлял 3,15^0,23 г/л К 7 суткам разница между группами по уровню фибриногена возрастала в 3 раза (во II группе - 5,98+0,11 г/л, в I группе - 2,98+0,09 г/л), что, несомненно, повышало риск развития повторных, рецидивирующих ИМ, ранкей постинфарктной стенокардии и других осложнений у пациентов с «медленным» типом ацетилирования, несмотря на проводимое лечение и улучшение в клинической картине заболевания

Косвенным подтверждением активизации системы свертывания крови является повышение уровня фибронектина у больных I и И групп В 1 сутки заболевания его уровень, как и уровень фибриногена, существенно не отличался у пациентов обеих групп и составлял, соответственно, 380,12+35,63 мкг/мл (М±т) и 393,27+30,11 мкг/мл (М±т) При этом к 3 суткам заболевания его уровень у больных с «медленным» типом ацетилирования повышался до 612,45+36,89 мкг/мл (М±т), в то время как у больных I группы фибронектин практически не изменялся и составлял 412,11+29,58 мкг/мл (М±т) Возвращение показателя к исходному уровню у пациентов обеих групп происходило к 7 дню болезни

Значения ПДФ у больных I и II групп в 1 сутки заболевания составляли 155,68+23,06 мкг/мл (М+m) и 163,02+11,45 мкг/мл (М±т) соответственно К 3 суткам заболевания показатель ПДФ у больных I и II групп увеличился до значений 195,28+15,02 мкг/мл (М±ш) и 242,10+14,58 мкг/мл (М±ш) К 7 суткам уровень ПДФ в обеих группах снизился до 24,07+3,07 мкг/мл (М+m) и 38,13+2,55 мкг/мл (М±т) соответственно, повторяя динамику предыдущих показателей

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о гам, что «медленный» фенотип ацетилирования является предиктором неблагоприятного течения ИМ у этих больных, что связано с некомпенсированной активизацией у них системы гемостаза, повышением вязко-эластических свойств крови и агрегируемости эритроцитов вплоть до развития сладж-феномена Выявленные изменения являются, по-видимому, одной из важных причин нарушения микроциркуляции и углубления расстройств кислородной обеспеченности миокарда, сопряженной с развитием осложнений как в остром периоде ИМ, так и в период формирования кардиосклероза с последующим ускорением формирования сердечной недостаточности

Влияние экзогенного фосфокреатина на клиническое течение инфаркта миокарда В группе больных инфарктом миокарда с «медленным» типом ацетилирования были выделены 2 подгруппы В первую из них вошли 18 человек, из них 12 мужчин (66,7%) и 6 женщин (33,3%), во II подгруппу - 20 человек, среди которых были 13 мужчин (65%) и 7 женщин (35%) Всем пациентам для получения стати-

стт$чески сравнимых результатов

общепринятое л?Ч1

подгруппы к традиционному лечению был добавлен экзогенный фоефокреатин в дозе 4 г/сутки и течение 5 дней (курсовая лоза 20 г) внутривенно капель но в 50,0 мл 0,9% раствора NaCi,

Клиническое наблюдение за пациентами i и II подгрут.....оказало, что у

больных ÍI подгруппы острый болевой синдром купировался раньше, чем в I подгруппе (рис. 2). V них же была меньше и продолжительность остаточного болевого синдрома (в среднем на 2,8+0,2 дней).

1,8, 1 -

1 .4 ■ 1.2 -1 -

о,а

О.б -0,4 -0.2 о

1 сутки

3 СУ"Г КМ

7 сутки

О &Ьазиг.

■ Окзо! енный фосс^юкрсйт ин

Рис.2. Скорость купирования синдрома интенсивных ангинозных болей у больных, лечившихся традиционно и с применением экзогенного фосфокреатина

V пациентов II подгруппы на фоне лечения экзогенным фосфо к реагином реже, чем у больных 1 подгруппы, возникали осложнения острого периода инфаркта миокарда. Так. у больных, лечившихся экзогенным фосфокреатином, на 6,7 % реже развивался кардногенный шок и на 24,5 % реже - отек легких. 11ри-стеночный тромбоз был диагностирован во II подгруппе в 7 случаях (35%), в то время как в I подгруппе это осложнение развилось у 12 человек (66,7%). Наличие постинфарктной аневризмы сердца во II подгруппе было подтверждено лишь в 8 случаях (44,5%), тогда как в 1 подгруппе ■ у 14 пациентов (77,8%), Весьма существенным было и то обстоятельство, что на фоне лечения экзогенным фосфокреатином ранняя постинфарктная стенокардия констатировалась в 4 раза реже (24,5%), чем у получавших только базисную терапию.

Влияние экзогенного фосфокреатина на нарушения ритма и проводимости сердца Антиаритмический эффект экзогенного фосфокреатина при ИМ мы оценивали с помощью 24-часового м он итерирований ЭКГ' в 1, 2 сутки заболевания. Общее количество желудочковых нарушений ритма у больных, лечившихся экзогенным фосфокреатином, было достоверно меньше, чем у больных, получавших традиционную терапию. Уменьшение эктопической активности желудочков в ос-

човном проявлялось сн!Г;кс'ч'.сточ.1 парных, ранних (К па Т) зкстрасистол пароксизмов желудочковой тахикардии и эпизодов фибрилляции желудочков (табл 10)

Таблица 10

Характеристика нарушений ритма сердца у больных ИМ, не получавших

и получавших экзогенный фосфокреатин (М ± т )

Вид аритмии Сутки ТДЛЛ" Г ПУХ I подгруппа II подгруппа Частота в I подгруппа ыявления 11 подгруппа

Желудочковая экстрасистолия одиночная 1-е 19,1 ±5,6 16,9 ±3,8 1 1

2-е 8,0 ± 2,0 12,4 ±6,0 1 1

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций 1-е 0,56 ±0,17 2,50 ± 1,02 0,83 1

2-е 0,35 ±0,14 0,37 ±0,10* 0,72 0,78

Пароксизмы желудочковой тахикардии 1-е 0,23 ± 0,08 0,50 ± 0,20 0,61 0,93

2-е 0,05 ± 0,03* 0,04 ±0,03* 0,22* 0,30*

Пароксизмы ускоренного идиовентрику лярного ритма 1-е 0,04 ± 0,03 0,12 ±0,05 0,17 0,37

2-е 0,02 ±0,01 0,02 ±0,01 0,11 0,21

Наджелудоч-ковая экстрасистолия одиночная 1-е 18,7 ±8,0 11,7 ±6,2 0,94 1

2-е 11,4 ±7,2 7,3 ± 2,4 0,94 1

Пароксизмы наджелудоч ковой тахикардии 1-е 0,03 ± 0,02 0,02 ±0,01 0,22 0,21

2-е 0,04 ± 0,02 0 02 ± 0 01 0,17 0,14

*р<0,05 - достоверность различий между подгруппами по отношению ко 2 суткам

Влияние экзогенного фосфокреатина на показатели ЭКГ, сократимость миокарда и центральную гемодинамику Отражением ишемических изменений на ЭКГ является сегмент БТ На динамику «возвращения» сегмента БТ к изолинии влияет восстановление репер-фузионных процессов в ишемизированном миокарде Экзогенный фосфокреатин влияет на реперфузионные процессы на клеточном уровне

Нами установлено, что у пациентов, лечившихся с применением экзогенного фосфокреатина, скорость нормализации сегмента 8Т была выше (на 19,6 %, р<0,05), чем у больных, лечившихся традиционно (рис 3)

> ■ ■ i т ..* :; I ■ !'>'■

Обращало Mil Себя ВНИМ"НИС j! ТО ОбСТил i wjj&te^ou, '' к V, V' ,

пых, получавших Традиционную терапию н сочетании с экзогенным фосфокреа-тином, нарас тание глубины зубца Q продолжалось лишь до 5-7 суток наблюдения, тогда как в подгруппе больных, получавших только традиционную терапию, нарастание глубины зубца Q, отражавшего формирование зоны некроза, продолжалось до 15-18 суток наблюдения.

з

2,5 -2 •

1,5 1

0,5 -о

□ Ьазис

в Экзогенный фосфэкреатин

1 сутки

3 сутки 7 сутки

Рис. 3- Динамика «возвращения» сегмента 5Т к изолинии у больных с «медленным)) типом ацетил и рования под воздействием лечения

Полученные результаты сравнительной оценки ЭКГ в динамике представлены в табл. I I,

"Таблица I I

Подгруппа Дни наблюдений

1-3 сутки 5-7 сутки 12-15 сутки 15-18 сутки

Суммарный подъем сегмента ST (1ST) мм, М ± т

I 1 19,2 = 1,4 26,5 ± 0,91 * 25,7 ± 1,42* 22,3 ± 1,2 ! *

II 18,9 к 1,2 15,2 1: 1,11* 13,9 ± 1,21 10,6 ± 1,23

Среднее число отведений со смещением сегмента ST (nST) п, М ± m

I 4,8 ± 0,43 6,82 ± 1,40* 5,9 ±0,38* 4,8 ±0.23*

\\ 4,7 ±0,32 3,12 ± 1,41 3,4 ±0,39 2,4 ±0,21

Суммарная глубина зубцов Q и QS (EQ и SOS) мм, М ± m

. I 14,1 ±2,3 27,1 ± 1,4* 28,1 ±2,7* 37,3 ¿2,6

II 13,9 ± 2,1 17,16 х 1,4 18,7 ± 2,7 19,21 ±2,9* |

*р<0,05 - дттоверность ¡наличиимежду подгруппами;

Как показали клинические наблюдения, у пациентов, принимавших экзогенный фосфокреатин, отмечалась некоторая стабилизация показателей структур-

чофучкционалького состояния миокарда Так, у пациентов I подгруппы, по данным Эхо-КГ, в течение наблюдения прогрессивно увеличивались КДО и КСО (р<0,05), чего не наблюдалось у больных II подгруппы (табл 12)

Таблица 12

Показатели гемодинамики и сократимости миокарда у больных ИМ, не получавших и получавших экзогенный фосфокреатин (М + ш)

Показатель Подгруппа Время от начала заболевания, сутки

2-5 12-14 19-21

КДО, мл 1 161 ±6,4 180 ±6,7* 186 ±6,4*

II 158 ±3,2 157 ±3,6** 149 ±3,3**

КСО, мл I 77,9 ± 3,7 86,4 ±5,3 88,9 ± 4,5

11 72,2 ± 2,7 75,5 ± 8,9 68,7+ 1,8**

ФИ, % I 52,4 ± 1,4 51,0 ± 1,7 54,0+ 1,7

II 53,9 ±0,9 51,4 + 1,0 54,1 ± 1,0

ФУ, % I 27,6 ± 0,8 27,7+1,1 29,4 ± 1,1

II 28,9 ± 0,6 27,5 ± 0,6 28,3 ± 0,6

КДР. см I 5,62 ±0,14 6,18 ±0,42 7,48 ± 0,26

II 5,23 ±0,71 5,83 ±0,84 6,94 ± 0,79

КСР, см I 4,75 ±0,06 5,20 ±0,31 6,45 ± 0,41

II 4,83 ±0,24 5,08 ±0,42 5,83 ± 0,27

*р<0,05 - достоверность разпичий между подгруппами, **р<0,01 - достоверность различий по сравнению с аналогичным показателем предыдущей подгруппы наблюдения

Начиная с 12-14 суток заболевания, у обследованных из II подгруппы КДО был достоверно меньше (р<0,05), чем у лиц I подгруппы Прием экзогенного фосфокреатина на динамику ФИ и ФУ, по нашим данным, существенного влияния не оказывал (табл 12)

Результаты сравнительной оценки состояния центральной гемодинамики у больных, получавших и не получавших экзогенный фосфокреатин, свидетельствуют о том, что применение этого препарата препятствует снижению эффективности работы сердца и способствует более полному ее восстановлению к окончанию стационарного лечения

Влияние экзогенного фосфокреатина на изучаемые показатели

Нами установлено, что после начала приема экзогенного фосфокреатина у больных II подгруппы вязкость крови достоверно (р< 0,05) снижалась, по сравнению с первым днем заболевания, на всех скоростях сдвига, в то время как у пациентов I подгруппы наблюдалось значительное ухудшение вязко-эластических свойств крови Статистически достоверные (р< 0,001) различия между этими двумя подгруппами имели место, даже несмотря на аналогичность поражения сердечной мышцы и степени ослабления насосной функции миокарда

пСЛм иаз^пгхи irnngu у пиц^ ug лечившихся зкзогеичум фосфокреатином (! подгруппа) при всех скоростях сдвига принять за 100 %, то разница с показателями у больных, получавших этот препарат составит, по нашим данным, от 40 % до 60 % Более того, к 12-14 суткам заболевания у лиц, получавших экзогенный фос-фокреатин на фоне традиционного лечения, П степень агрегации эритроцитов составляла уже 76,90±1,87%, тогда как в I подгруппе она не превышала 9,72±1,89%, а III степень агрегации эритроцитов у лиц II подгруппы составляла не более

ОЛ-i-A 7£0/„ DföV ртппюоо tv-^tto -crctv TD Т гт/\/гхт-га _ ОП 0Ö4-1 010/. \Г rro-iYHÜTn-/-*™ I

1 J Г—*—V , I / УЗ \JJIJ IUVU, JLWi 1VW.J.4 LJ l V1Ч/ЛЛ* ^ Jf Ч1 l^Sk / \J J 11(ХЦ81Ч/ [ I L VJO 1

подгруппы нормализация агрегационной способности эритроцитов нами не отмечена, несмотря на лечение, даже к 21 дню после возникновения ИМ Этим, возможно, объясняется более благоприятное течение заболевания во II подгруппе, где практически отсутствовали тяжелые осложнения инфаркта миокарда

Анализируя изученные показатели гемостаза у больных с «медленным» типом ацетилирования (табл 13), мы выявили, что у больных II подгруппы активизация системы гемостаза происходит в меньшей степени, чем у пациентов, лечившихся по традиционным схемам без применения экзогенного фосфокреатина, что, возможно, объясняет уменьшение количества осложнений в этой группе обследованных

Таблица 13

Показатели фибриногена, фибронектина, ПДФ у больных с «медленным» типом ацетилирования, не получавших и получавших экзогенный

Подгруппы Сроки ИМ

наблюдения 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Фибриноген, г/л, М ± ш

I 6,565 ± 0,345 5,158 ±0,23* 4,987 ± 0,09*

II 5,776 ± 0,341 2,102 ±0,22 2,789 ±0,11

Фибронектин, мкг/мл, М ± m

I 595,12 ±36,12 898,15 ±44,58 412,23 ±34,20

II 590,26 ± 26,58 612,45 ±36,89 380,12 ±35,66

ПДФ, мкг/мл, М ± m

I 155,68 ±23,068 245,28 ± 15,02 24,075 ± 3,078

II 123,02 ± 11,456 142,10 ± 14,58 22,137 ±2,554

*р<0 05 - достоверность различий между подгруппами.

Таким образом, полученные нами данные убедительно свидетельствуют о необходимости назначения экзогенного фосфокреатина пациентам с ИМ и « медленным» типом ацетилирования уже в ранние сроки заболевания для уменьшения частоты осложнений и улучшения прогноза заболевания

выводы

1 Пациенты с «медленным» типом ацетил ирования характеризуются более тяжелым течением заболевания быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, развитием пристеночного тромбоза, постинфарктной аневризмы, разрыва миокарда

2 У пациентов с «медленным» типом ацетилирования выявлена тесная корреляционная связь типа ацетилирования с агрегацией эритроцитов и тромбоци-

■» ПЛМЛ1 ГО!

3 Определение ацетиляторного фенотипа может использоваться в качестве маркера прогноза течения и исхода заболевания

4 Применение экзогенного фосфокреатина в лечении ИМ с 1 дня заболевания улучшает гемореологические свойства крови, достоверно повышает фибрино-литическую активность

5 Использование экзогенного фосфокреатина достоверно улучшает сократительную способность миокарда Применение экзогенного фосфокреатина достоверно уменьшает количество осложнений ИМ и прогрессирование сердечной недостаточности у лиц с «медленным» типом ацетилирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При поступлении в стационар в 1 сутки больных инфарктом миокарда для создания индивидуальных схем лечения по предотвращению осложнений целесообразно определять ацетиляторный фенотип

2 У пациентов с инфарктом миокарда необходимо проводить исследования гемореологии для оценки тяжести расстройств микроциркуляции и прогноза повышенного риска осложнений заболевания

3 Неблагоприятный прогноз с высоким риском осложнений считать у больных с уровнем показателя Ы-ацетилтрансферазы ниже 50%

4 Контроль за показателями гемореологии позволяет оценить патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции, конкретизировать критерии выздоровления и начала активных реабилитационных мероприятий

5 В лечении больных инфарктом миокарда целесообразно использовать экзогенный фосфокреатин, благоприятно влияющий на звенья гемодинамических, гемореологических расстройств Этот препарат следует назначать в дозе 4 г/сутки на 50,0 мл 0,9% раствора №С1 внутривенно капельно в течение 5 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Галушков, С В Особенности течения инфаркта миокарда при сахарном диабете / С В Галушков, А А Симаков // Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов XI Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2005 - С 293-294

О П\/ТТ1Г.Т*ТЭ С R П '.ТГ/ЛЛТ/ЛгЛг'Ь А : I Г» г- tA 7J АГ-lifi nrriMOtjro Vtx 1Л/Л т< /

1 '«WJ -— ■ ■ ^ ix ivs/ivnv upri^HWJ\It vuipv/ч UVMWlULU-llHAjin I

С В Галушков, А А Симаков //Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов XI Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2005 - С 294-295

3 Галушков, С В Прогнозирование тяжести течения острого коронарного синдрома на основе математического моделирования / С В Галушков, Н Н Крюков, А А Симаков, П Ф Панин // Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» -Москва, 2005 -С 341-342

4 Галушков. С В О диагностике инфаркта миокарда с Q и без Q на основе математического моделирования / С В Галушков, Н Н Крюков, А А Симаков, П Ф Панин // Актуальные вопросы современной медицины Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» - Москва, 2005 - С 342-343

5 Галушков, С В Влияние на болевую и безболевую ишемию миокарда препарата эфокса лонга у больных в подостром периоде инфаркта миокарда / С В Галушков, А И Дерябин, Н Н Исхаков // Курортология и физиотерапия «25 лет реабилитации ОАО «Санаторий имени В П Чкалова» - Самара, 2005 - С 89-90

6 Галушков С В Влиян"е углекислых суховоздушпых ванн па раннем этапе реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда / С В Галушков А И Дерябин, Н Н Исхаков, В В Баженова // Курортология и физиотерапия «25 лет реабилитации ОАО «Санаторий имени В П Чкалова» Самара, 2005 - С 156-157

7 Галушков, С В Характер клинического течения инфаркта миокарда в зависимости oi ацетиляторного фенотипа // «Тезисы докладов конференции, посвященной 30-летию СОККД» Самара. 2006 - С 199-200

8 Галушков. С В Научные сотрудники как группа риска развития ишемической болезни сердца // Международная научно-практическая конференция 10-12 октября 2006 года» Самара, 2006 - С 196-199

9 Галушков С В Влияние ацетиляторного фенотипа на клиническое течение инфаркта миокарда / С В Галушков, С Е Гусинин, А А Симаков /7 Вестник Военно-медицинскои академии СПб, 2007 №1(17) - С 435-436

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аг- антиген

Ат - антитело

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО — конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КФК - креатинфосфокиназа

ПДФ - продукты деградации фибриногена

ФИ - фракция изгнания

ФУ - фракция укорочения волокон

ЭФ - экзогенный фосфокреатин

ЭКГ - электрокардиограмма

Э- эритроцит

Отпечатано ООО «ЕВВИ» Адрес 443099 г Самара, ул Фрунзе, 138

Заказ №208 от 03 09 2007 г Печать офсетная, печ л 0,88,формат 1/32 печ л , Гарнитура офсетная Тираж 120 экз подписано в печать 03 09 2007 г Отпечатано 04 09 2007 г

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) с учетом роста смертности, инвапидизации и временной утраты трудоспособности переросла рамки здравоохранения и приобрела сегодня государственную значимость [1, 4, 33, 36, 110]. За последние десятилетия она вышла на уровень проблем национальной безопасности.

Демографическая ситуация начала XXI века характеризуется постарением населения, т.е. увеличением доли пожилых лиц в общей популяции. Это обусловлено не только резким снижением рождаемости, но и значительным увеличением показателей смертности в трудоспособном возрасте (особенно мужчин). В настоящее время люди пожилого возраста (60-74 года) и старческого (старше 75 лет) составляют значительную часть среди всех категорий населения России [1, 110]. По данным ВОЗ, численность населения старше 60 лет увеличилась за последние десятилетия более чем в 2 раза. У пожилых людей уровень заболеваемости в 2 раза, а в старческом - в 6 раз выше, чем среди лиц более молодого возраста. Удельный вес сердечнососудистых заболеваний значительно превышает другие заболевания. Основными среди них являются ИБС и нарушения мозгового кровообращения. В России заболеваемость и смертность от ИБС - одна из самых высоких в мире. По данным ВОЗ, она в 1,5 раза выше, чем в США, и в 3,5 раза выше, чем во Франции. Инсульт на фоне артериальной гипертензии наиболее часто встречается в России, Китае и Болгарии (В03,1994)[83, 214, 238, 239]. Это ассоциируется с одновременным воздействием различных факторов риска на значительную часть населения. По прогнозам экспертов, с учетом анализа сложившейся динамики, смертность от болезней кровообращения в ближайшей перспективе будет возрастать, в то время как во многих экономически развитых странах наблюдается ее устойчивое снижение. Лечение заболеваний сердечнососудистой системы является сложной проблемой. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза инфаркта миокарда, его патоморфологии и разработки схем лечения, ИМ как причина смерти занимает одно из первых мест во всех странах мира [4, 5, 33, 65, 66, 86, 102, 112, 119].

В настоящее время все больший интерес вызывает изучение ацетиляторных фенотипов населения, поскольку установлено, что процессы ацетилирования занимают центральное место в межуточном обмене веществ [11, 25, 75, 76]. Они определяют окислительное декарбоксилирование пирувата, биосинтез жиров. В настоящее время ацетилирование рассматривается и как генетически детерминированная способность организма метаболизировать соединения, содержащие в своей молекуле аминогруппы [75, 121, 240]. Кроме того, как показали исследования последних лет, принадлежность индивидуума к той или иной группе ацетиляторов может являться одним из факторов, обусловливающих различную устойчивость к заболеваниям [11, 111, 121]. Так, показано, что быстрый тип ацетилирования характерен для больных сахарным диабетом (как I, так и II типа), для детей со спаечной болезнью после полостных операций, а также для больных с благоприятным течением экземы. Превалирование медленного типа ацетилирования описано у больных туберкулезом, у которых изониазид вызывал побочные реакции. Этот же фенотип отмечен при остром вирусном гепатите В. Преобладание медленного типа ацетилирования характерно также для ревматоидного артрита, системных заболеваний соединительной ткани, в частности - для лекарственной или системной красной волчанки. Тип ацетилирования у больных инфарктом миокарда и его взаимосвязь с особенностями течения заболевания до настоящего времени не исследовались [11, 22, 51, 121, 240].

Цель исследования: изучение взаимосвязи ацетиляторного фенотипа и особенностей клинического течения ИМ и выработка показаний к введению экзогенного фосфокреатина в зависимости от типа ацетиляторного фенотипа и гемореологии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Установить зависимость между особенностями клинического течения ИМ, состоянием центральной гемодинамики, тяжестью заболевания, спектром возникающих осложнений и типом ацетилирования.

2. Выявить количественные характеристики гемореологических нарушений эритроцитарного звена микроциркуляции у больных в разные сроки ИМ и оценить их взаимосвязь с типом ацетилирования, а также влияние нарушений гомеостаза красных клеток крови на течение и прогноз заболевания.

3. Оценить роль ацетиляторного фенотипа в качестве прогностического критерия заболевания. Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения ИМ у лиц с разным типом ацетилирования.

4. Определить клиническую эффективность экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное исследование особенностей клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от фенотипа ацетилирования. В результате проведенных исследований получены данные о взаимосвязи «быстрых» и «медленных» ацетиляторов .с клиническим течением, степенью тяжести и развитием осложнений инфаркта миокарда. Получены новые данные об изменении гемостаза в зависимости от фенотипа ацетилирования. Показана клиническая эффективность экзогенного фосфокреатина при комплексном лечении больных инфарктом миокарда с «медленным» типом ацетилирования.

Практическая значимость: предложено использование простого и надежного метода (определение фенотипа N-ацетилтрансферазной активности, D. Evans, 1969 в модификации J1. И. Буловской, 1982) для формирования групп риска и дифференцированного лечения больных инфарктом миокарда. Определение фенотипа ацетилирования может быть полезно для определения активности процесса и для прогноза течения заболевания при инфаркте миокарда. Комплексная терапия ИМ с применением экзогенного фосфокреатина способствует его более благоприятному течению, уменьшению числа осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При инфаркте миокарда больных целесообразно разделять по фенотипу ацетилирования на «быстрые» и «медленные». Клиническое течение заболевания у «быстрых» ацетиляторов отличается меньшим числом осложнений. У больных с «медленным» типом ацетилирования заболевание характеризуется развитием большего числа осложнений - пристеночного тромбоза, постинфарктной аневризмы, разрыва миокарда, прогрессированием сердечной недостаточности.

2. У больных ИМ с «быстрым» типом ацетилирования отмечаются быстрая динамика нормализации ЭКГ,, меньшая склонность к гиперкоагуляции, менее выраженные нарушения сократимости миокарда.

3. Между типом ацетилирования, гемореологией и показателями сократимости миокарда существуют корреляционные зависимости.

4. Применение экзогенного фосфокреатина в комплексном лечении больных ИМ улучшает клиническое течение болезни, гемореологию и сократимость миокарда.

Внедрение в практику: результаты проведенного исследования используются в практической работе кардиологических отделений лечебных учреждений города Самары (МСЧ № 2, городская больница № 7, городская больница № 3). Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в лекционный курс по внутренним болезням для слушателей, клинических ординаторов и врачей-интернов Самарского военно-медицинского института.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - рецензируемая ВАКом, оформлены два рационализаторских предложения.

ВЫВОДЫ:

1. Пациенты с «медленным» типом ацетилирования характеризуются более тяжелым течением заболевания: быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, развитием пристеночного тромбоза, постинфарктной аневризмы, разрыва миокарда.

2. У пациентов с «медленным» типом ацетилирования выявлена тесная корреляционная связь типа ацетилирования с агрегацией эритроцитов и тромбоцитов крови, являющейся одной из причин развития осложнений.

3. Определение ацетиляторного фенотипа может использоваться в качестве маркера прогноза течения и исхода заболевания.

4. Применение экзогенного фосфокреатина в лечении ИМ с 1 дня заболевания улучшает гемореологические свойства крови, достоверно повышает фибринолитическую активность.

5. Использование экзогенного фосфокреатина достоверно улучшает сократительную способность миокарда. Применение экзогенного фосфокреатина достоверно уменьшает количество осложнений ИМ и прогрессирование сердечной недостаточности у лиц с «медленным» типом ацетилирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар в 1 сутки больных инфарктом миокарда для создания индивидуальных схем лечения по предотвращению осложнений целесообразно определять ацетиляторный фенотип.

2. У пациентов с инфарктом миокарда необходимо проводить исследования гемореологии для оценки тяжести расстройств микроциркуляции и прогноза повышенного риска осложнений заболевания.

3. Неблагоприятный прогноз с высоким риском осложнений считать у больных с уровнем показателя Ы-ацетилтрансферазы ниже 50%.

4. Контроль за показателями гемореологии позволяет оценить патогенетические механизмы нарушений микроциркуляции, конкретизировать критерии выздоровления и начала активных реабилитационных мероприятий.

5. В лечении больных инфарктом миокарда целесообразно использовать экзогенный фосфокреатин, благоприятно влияющий на звенья гемодинамических, гемореологических расстройств. Этот препарат следует назначать в дозе 4 г/сутки на 50,0 мл 0,9% раствора ИаС1 внутривенно капельно в течение 5 дней.