Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение мерцательной аритмии у больных после перенесенного острого коронарного синдрома

На правах рукописи

ДОНЕЦКАЯ Ольга Петровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003463626

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Затейщиков Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ивлева Алла Яковлевна

Доктор медицинских наук Явелов Игорь Семенович

Ведущая организация: Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава

Защита диссертации состоится 16 марта 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул.Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицииский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

и/

Автореферат разослан «/'7» февраля 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук /ЩчЪС ' М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

ГЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка

иАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИМ инфаркт миокарда

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛП конечно-систолический размер левого предсердия

КДР ЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

ЛП левое предсердие

ЛЖ левый желудочек

МА мерцательная аритмия

НМГ низкомолекулярный гепарин

НС нестабильная стенокардия

НФГ нефракционированный гепарин

ОХ общий холестерин

ОКС острый коронарный синдром

ОХ общий холестерин

ПСП пероральные сахароснижающие препараты

СД сахарный диабет

СН сердечная недостаточность

ТГ триглицериды

ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка

ХС ЛВП холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛНП холестерин липопротеинов низкой плотности

ВВЕДЕНИЕ

Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространенной формой нарушения сердечного ритма, требующей лечения [Кушаковский, 1999, Бойцов, 2001, Fuster, 2006]. Ее частота возрастает с 2% у людей в возрасте от 60 до 69 лет до 9% у больных в возрасте от 80 до 89 лет [Aronow, 1999, Chugh.2001].

Клиническая и социальная значимость МА очень высока. Больные с МА имеют высокую частоту развития тромбоэмболических осложнений, в т.ч. инсульта. У большинства больных наличие МА приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. Смертность среди больных с МА также почти в 2 раза выше, чем при синусовом ритме [Benjamin, 1998, Friberg,2007], Факторы риска развития МА сходны с таковыми для ИБС. К ним относятся мужской пол, возраст, сахарный диабет, АГ. Эхокардиографическими предикторами развития МА считаются увеличение размеров левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение глобальной сократительной функции ЛЖ [Vaziri,1994],

МА является частым осложнением острого коронарного синдрома (ОКС) и регистрируется у 5-26% больных во время нахождения в стационаре [Новиков, 2000, Сыркин, 1991, Pizzetti,2001, Mehta.2003],

Наиболее часто МА развивается позднее 24 ч от развития ОКС. В исследовании Euroheart ACS survey МА при ОКС была зарегистрирована у 5,4% мужчин и 4,3% женщин от 55 до 64 лет, у 8,4% мужчин и 7,0% женщин от 65 до 74 лет, у 11,6% больных от 75 до 84 лет (одинаково у лиц обоих полов) и 15,6% мужчин и 9,2% женщин 85 лет и старше [Rosengren,2006].

Причины возникновения МА у больных с ОКС многообразны. Имеются данные о том, что МА, развивающаяся во время острого инфаркта миокарда чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла. Кроме того, важную роль играют такие факторы, как растяжение ЛП из-за перегрузки объемом, наличие жидкости в полости перикарда [Шульман,2005].

Предикторами развития МА при ОКС являются возраст старше 70 лет, сочетанное поражение левого и правого желудочков, увеличение размеров ЛП, наличие выпота в полости перикарда.

MA у больных с инфарктом миокарда обычно связана с плохим прогнозом [Chung-Wah,2007, Lopes,2008]. Однако, вопрос, является ли МА маркером плохого клинического состояния вообще или независимо влияет на исход заболевания, остается открытым.

Существует мнение, что именно пароксизм мерцательной аритмии, развившийся у больного с ОКС, имеет наибольшее значение в формировании неблагоприятного прогноза, т.к. постоянная форма МА, с одной стороны, зачастую ассоциирована с более тяжелым клиническим статусом больного, а с другой - не всегда связана с наличием ИБС [Lehto,2005, Crenshaw, 1997]. В ряде работ было показано, что именно МА, развившаяся после 24 ч от ОКС, оказывает большее влияние на прогноз, чем МА, развившаяся в первые сутки [Asanin, 2005].

Что касается Российской популяции, имеются лишь единичные работы, касающиеся изучения вклада как хронической МА, так и развившейся в ходе ОКС, на ближайший и отдаленный прогноз. Данные о частоте встречаемости МА у больных с ОИМ и НС крайне немногочисленны, и, что немаловажно, не изучена взаимосвязь частоты развития МА с другими предрасполагающими факторами, в частности, с сопутствующей терапией.

Проблема изучения частоты развития МА при ОКС и ее влияние ка прогноз является актуальной, так как выявление больных, имеющих факторы неблагоприятного течения заболевания, с одной стороны, играет большую роль в профилактике неблагоприятных исходов, а с другой - может служить основой для более полного понимания механизма развития осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить прогностическое значение различных форм мерцательной аритмии, у больных, перенесших острый коронарный синдром.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В рамках многоцентрового исследования оценить частоту встречаемости различных форм мерцательной аритмии у больных, поступивших в стационар в связи с острым коронарным синдромом.

2. Сопоставить клинические признаки, демографические данные, биохимические, эхокардиографические показатели, данные

дуплексного сканирования экстракраниальных отделов сонных артерий у больных с синусовым ритмом и мерцательной аритмией.

3. Изучить частоту применения различных групп лекарственных препаратов у больных с мерцательной аритмией.

4. Оценить отдаленный прогноз больных с ОКС и мерцательной аритмией.

5. Установить значимость других факторов, влияющих на прогноз больных с ОКС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Российской Федерации проведено многоцентровое проспективное исследование по изучению у больных с ОКС ассоциации мерцательной аритмии и других факторов с течением ИБС.

Впервые проведено изучение частоты различных форм мерцательной аритмии, среди больных, госпитализированных в связи с ОКС.

Впервые показано независимое влияние пароксизмальной формы МА на прогноз больных после перенесенного ОКС наряду с такими факторами, как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что выявление пароксизма мерцательной аритмии в ранние сроки от развития острого коронарного синдрома является клинически значимым маркером неблагоприятного отдаленного прогноза, что требует более тщательного наблюдения этой группы больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных, госпитализированных в связи с ОКС, частота встречаемости постоянной формы МА в первые 10 суток от развития заболевания составляет 3,5%, пароксизмов МА - 4,0%.

2. Больные с постоянной формой МА более старшего возраста, чем пациенты с синусовым ритмом, они чаще имеют в анамнезе СН, ГЛЖ, больший КСО ЛЖ и КСР ЛП, и среди них чаще встречаются женщины.

3. Больные с пароксизмами МА в ранние сроки после развития ОКС старше чем больные с синусовым ритмом, имеют больший КСО ЛЖ, КСР ЛП, более низкую ФВ ЛЖ.

4. Больные с постоянной и пароксизмальной МА по сравнению с больными, не имевшими МА, имеют несколько ниже уровень ОХ

и ТГ, выше уровень креатинина. Значимые различия по уровню ОХ и ТГ между больными с синусовым ритмом и пароксизмами МА не выявлены.

5. Пароксизмы мерцательной аритмии, зарегистрированные в первые 10 дней от развития ОКС, независимо связаны с развитием любых неблагоприятных клинических исходов после острого коронарного синдрома, наряду с перенесенным ранее ИМ и потребностью в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации. Наличие же любого из вышеперечисленных факторов ассоциируется с более чем двукратным возрастанием риска неблагоприятного клинического исхода.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в Клинической больнице №1 УД Президента РФ, Городской клинической больнице № 51 г. Москвы и Городской больнице №17 г. Москвы, а также в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ с участием врачей Городской больницы № 17 г. Москвы, Городской больницы №51 г. Москвы 9 декабря 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы. Основные положения работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2007 и 2008 гг. (Москва).

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 108 страницах, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, характеристика обследованных больных и методы исследования, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 12 отечественных и 99 зарубежных источников. Диссертация содержит 12 таблиц и 6 рисунков.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования. Данное исследование явилось частью многоцентрового проспективного исследования по изучению факторов риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца. В исследование были включены 453 больных, проходивших лечение в Клинической больнице №1 УД Президента РФ, Городской

клинической больнице № 51, г Москвы, Городской больнице №17 г Москвы, Городской клинической больнице №59 г Москвы и Городской клинической больнице №68 г. Москвы в период с декабря 2004 г. по июнь 2007 г. Среди обследованных нами были пациенты обоего пола, средний возраст которых составил 63,6 (±12,48) года. Мужчин было - 265, женщин - 188. ИБС в анамнезе имели 296 больных, ИМ - 120, хирургические вмешательства на коронарных артериях - 7, АГ - 373, инсульты - 39, СД - 84, СН -184, курили 174 пациента. Постоянную или персистирующую MA на момент развития ОКС имели 16 больных (3,5%).

До 10 дня от развития ОКС всем больным проводилось стандартное обследование, в т.ч. регистрация ЭКГ. На 10-й день от развития ОКС проводилось заполнение индивидуальных регистрационных карт, в которых фиксировались данные анамнеза, сведения о проводимой терапии, течении заболевания. Развитие рецидива инфаркта миокарда или повторных ишемических эпизодов длительностью более 10 минут служило основанием для отсрочки включения больного в исследование еще на 10 дней.

Включение больного в исследование состояло из двух этапов. На первом этапе принимали предварительное решение по включению больного в исследование на основании следующих критериев.

Больные с НС и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST включались в исследование при наличии симптомов, обусловленных ОКС (давность симптомов к моменту госпитализации не более 72 часов) в сочетании с, по крайней мере, одним из следующих дополнительных критериев, выявленных при поступлении в стационар: депрессия ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях, инверсия зубца Т не менее 3 мм, транзиторный подъем ST или тропонин Т, тропонин I или КФК-МВ выше верхней границы нормы для данного учреждения.

Больные с острым инфарктом с подъемом сегмента ST включались в исследование при наличии симптомов, обусловленных острым коронарным синдромом (давность инфаркта не более 10 дней, к моменту госпитализации) в сочетании с одним из следующих дополнительных критериев, выявленных при поступлении в стационар: элевация ST: стойкое повышение ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях от конечностей, или повышение ST не менее 2 мм в двух смежных грудных отведениях;

появление новой блокады левой ножки пучка Гиса; динамика острого инфаркта миокарда на ЭКГ, тропонин Т или I или КФК-МВ выше верхней границы нормы для данного учреждения.

Вторым этапом была повторная оценка состояния больного на 10-й день заболевания, когда больного относили к категории нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца или инфаркта миокарда с зубцом р.

Критериями исключения в обоих случаях были отсутствие согласия больного на участие в исследовании или невозможность контакта с больным после выписки.

В ходе исследования фиксировались следующие клинические события: 1. Основное клиническое событие - любое сердечнососудистое событие (сердечно-сосудистая смертность + нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + НС). 2. Вторичные клинические события: нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, общая смертность.

Исследование крови (креатинин, мочевая кислота, глюкоза, ОХ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) проводилось в Клинико-диагностической лаборатории ГБ №17 г. Москвы. Взятие крови для биохимического анализа осуществлялось в день включения больных в исследование, с 8 до 11 часов утра, натощак. Сыворотка получалась путем центрифугирования крови при скорости 3000 об/мин. в течение 15 минут после инкубации при комнатной температуре, затем замораживалась и хранилась при температуре -20°С до проведения анализа.

Эхокардиографическое обследование проводилось по стандартному протоколу. Задачей исследования была оценка толщины стенок и размера камер сердца, структуры клапанов, наличия зон а- и гипокинеза, доплеровское исследование кровотока. Проводили видеозапись для повторного анализа. Исследование проводилось из стандартных эхокардиографических позиций: парастернальный, верхушечный (апикальный), субкостальный и супрастернальный доступы.

Цветное дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводили в положении больного лежа на спине, с головой запрокинутой назад и повернутой на 45° в сторону, противоположную обследуемой артерии. Толщину комплекса «интима-медиа» измеряли, по

методике, предложенной P.Pignolli [Pignoli,1986], Для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий проводили локацию в продольных и поперечных плоскостях правой и левой сонных артерий на протяжении 40 мм проксимальнее и 30 мм дистальнее бифуркаций, включая внутренние и наружные сонные артерии. Атеросклеротической бляшкой считали структуру, вдающуюся в просвет сосуда, с толщиной более 1,2 мм.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13.0. Для протяженных показателей был проведён анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Поскольку распределение всех изученных параметров не соответствовало нормальному, для анализа применяли непараметрические методы расчета. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и их ошибки (М±ш). Для оценки достоверности их различия использовали непараметрические тесты Mann-Whitney и Kruskal-Wallis. Дискретные величины сравнивали по критерию %2 Пирсона. Анализ выживаемости больных проводился с помощью методов Kaplan-Meier и Сох Regression. Рассчитывали время до наступления конечной точки, достоверность отличий оценивали с помощью критерия Log Rank. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Средний возраст больных составил 63,56 (±12,48) года. В обследованной группе преобладали больные мужского пола - 58,7%. ИМ с зубцом Q был диагностирован у 264 больных (58,3%), ИМ без зубца Q - у 35 больных (7,7%), НС - у 154 больных (34,0%). В течение первых 10 дней у 50 больных повторялись ишемические эпизоды, из-за которых включение больных было отложено. Синусовый ритм при поступлении имели 419 больных (92,5%), любая форма МА (постоянная или пароксизмальная) - у 34 (7,5%). Из них постоянную или персистирующую МА на момент развития ОКС имели 16 больных (3,5%). У 18 больных (4,0%) в течение первых 10 дней от развития ОКС был зарегистрирован пароксизм МА, при этом пароксизм МА был очередным у 4 больных (22,2%), впервые развившимся - у 14 (77,8%).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованной группы больных.

Показатель Число больных %

Пол (м/ж) 266/187 58,7%/41,3%

Возраст, годы 63,6 (±12,48) -

ИМ с зубцом (2 264 58,3%

ИМ без зубца 0 35 7,7%

Нестабильная стенокардия 154 34,0%

ИБС в анамнезе 291 64,2%

ИМ в анамнезе 123 27,2%

Хирургические вмешательства на коронарных артериях 7 1,5%

Артериальная гипертония 375 82,8%

Терапия гипотензивными препаратами в анамнезе 254 56,1%

Инсульт в анамнезе 38 8,4%

Сахарный диабет 84 18,5%

Сердечная недостаточность в анамнезе 184 40,6%

Гиперлипидемия в анамнезе 101 22,3%

Терапия гиполипидемическими препаратами в анамнезе 21 4,6%

Курение на момент включения 172 38,0%

Любая форма МА 34 7,5%

Постоянная или персистирующая форма МА на момент развития ОКС 16 3,5%

Пароксизм МА в течение первых 10 дней от развития острого ОКС. И них: 18 4,0%

- впервые зарегистрированный пароксизм - очередной пароксизм 14 4 77,8% 22,2%

Клинические особенности больных в зависимости от вида острого коронарного синдрома

Среди больных с ИМ с зубцом 0 по сравнению ИМ без зубца С> было достоверно меньше лиц, имевших в анамнезе ИМ (55,3% против 74,3%) и диагноз ИБС (20,1% против 45,7%). По остальным показателям группы не отличались друг от друга.

При сравнении больных с ИМ с зубцом <3 и НС было выявлено, что больные с НС были старше, преимущественно женского пола, чаще имели в анамнезе стенокардию, ИМ, АГ и СН.

В группах больных с НС и ИМ без зубца С> с одинаковой частотой в анамнезе отмечались ИБС, ИМ, АГ, СН и СД. Единственный показатель, по которому отличались группы - факт курения - среди больных с ИМ без зубца О» курящих было значимо больше, чем среди больных с НС (54,3% против 28,6%).

Клиническая характеристика больных в зависимости от наличия МА в первые 10 дней от развития ОКС

Больные любой формой МА по сравнению с синусовым ритмом были существенно старше, среди них преобладали женщины. У больных с МА в большем числе случаев ИБС была диагностирована до настоящего ОКС, у них чаще имелся в анамнезе инсульт, СД, СН.

Больные с постоянной формой МА были старше, чем больные с синусовым ритмом. Среди них также преобладали женщины, эти больные чаще имели в анамнезе диагноз ИБС, СН, реже курили. Не было выявлено различий по частоте выявления инфаркта миокарда с зубцом С?, инфаркта миокарда без зубца <3 или НС, наличию ИМ в анамнезе, частоте выполнения хирургических вмешательств на коронарных артериях в анамнезе, наличию АГ', инсультов, СД и уровня глюкозы крови при поступлении.

Больные с пароксизмом МА, развившимся в первые 10 дней от развития ОКС, были старше, чем больные с синусовым ритмом, в анамнезе у них более отмечался инсульт. Они имели более высокий уровень глюкозы при поступлении в стационар, но не отличались от больных с синусовым ритмом по другим показателям.

Пароксизм МА чаще регистрировался у больных, перенесших ИМ с зубцом чем у больных с постоянной МА, и реже диагностировалась НС. Инфаркт миокарда без зубца <3 встречался у больных с синусовым ритмом и любой формой МА с одинаковой частотой (Табл. 2).

Лечение, проводимое в период госпитализации

У больных с любой формой МА по сравнению с синусовым ритмом достоверно более редко отмечалось использование во время госпитализации НМГ. При этом у больных с МА чаще использовались петлевые диуретики, спиронолактон, сердечные гликозиды, варфарин и инсулин (Табл. 3).

Таблица 2. Клиническая характеристика обследованных больных в зависимости от наличия синусового ритма или МА

Показатель Синусовый ритм (п=419) Любая форма МА (п=34) Постоянная МА (4=16) Пароксизм МА (п=18) р(1-2) р(1-3) р(1-4) р(3-4)

1 2 3 4

Пол (м/ж) 254/165 (60,9%/39,1%) 11/23 (32,4%/67,6%) 4/12 (25%/75%) 7/11 (38,9%/61,1%) 0,001 0,005 нд НД

Возраст, годы 62,9 (+0,61) 71,6 (±1,68) 73,9 (±2,69) 69,5 (±2,02) <0,00 1 <0,00 1 0,027 нд

Индекс массы тела, кг/м2 28,43 (±0,232) 29,05 (±0,800) 29,65 (±1,019) 28,49 (±1,236) нд нд нд нд

ИМ с зубцом С> 243 (58,0%) 21 (61,8%) 7 (43,8%) 14 (77,8%) нд нд нд 0,046

ИМ без зубца 32 (7,6%) 3 (8,8%) 1 (6,3%) 2(11,1%) нд нд нд нд

НС 144 (34,4%) 10 (29,4%) 8 (50,0%) 2(11,1%) нд нд ВД 0,017

ИБС в анамнезе 261 (62,3%) 30 (88,2%) 15 (93,8%) 15(83,3%) 0,001 0,006 нд нд

ИМ в анамнезе 113 (43,3%) 10 (29,4%) 4 (26,7%) 6 (40,0%) нд нд нд нд

АГ 346 (82,6%) 29 (58,3%) 15 (93,8%) 14 (77,8%) нд нд нд нд

Инсульт в анамнезе 31 (7,4%) 7 (20,6%) 3 (18,8%) 4 (22,2%) 0,017 нд 0,047 нд

Сахарный диабет 73 (17,4%) 11 (32,4%) 6 (37,5%) 5 (27,8%) 0,033 нд нд НД

Глюкоза крови при поступлении, моль/л 8,55(±0,358) 12,79(±1,858) 10,88(±2,394) 15,33(±2,824) 0,001 нд <0,00 1 нд

СН в анамнезе 163 (38,9%) 21 (61.8%) 11 (68,8%) 10 (55,6%) 0,008 0,017 нд нд

Гиперлипидемия 96 (22,9%) 5 (14,7%) 1 (6,3%) 4 (22,2%) нд нд нд нд

Курение 167 (39,9%) 5 (14,7%) 1 (6,3%) 4 (22,2%) 0,002 0,004 нд нд

Таблица 3. Сопоставление данных о терапии в период госпитализации у больных с синусовым ритмом и МА

Показатель Синусовый ритм (п=419) Любая МА (п=34) Постоянная МА (п=16) Пароксизм МА (п=18) Р (1-2) Р (1-3) Р (1-4) Р (3-4)

1 2 3 4

Тромболитическая терапия 118(28,2%) 11(32,4%) 4 (25,0%) 7 (38,9%) НД нд НД нд

НФГ 304 (72,6%) 23 (67,6%) 12 (75,0%) 11 (61,1%) нд нд нд нд

нмг 91 (21,7%) 2 (5,9%) 1 (6,3%) 1 (5,6%) 0,016 нд нд нд

Антиагреганты 408 (97,4%) 32 (94,1%) 16 (100,0%) 16(88,9%) нд нд нд нд

Нитраты 380 (90,7%) 32(94,1%) 16(100,0%) 16(88,9%) нд нд нд нд

Бета-адреноблокаторы 403 (96,2%) 32 (94,1%) 15 (93,8%) 17(94,4%) нд нд нд нд

иАПФ 399 (95,2%) 34(100%) 16(100%) 18(100%) нд нд нд нд

Статины 275 (65,6%) 19 (55,9%) 7 (43,8%) 12(66,7%) нд. нд нд нд

Антагонисты кальция 100 (23,9%) 8 (23,5%) 5(31,3%) 3 (16,7%) ид нд нд нд

Петлевые диуретики 89(21,2%) 14(41,2%) 8 (50,0%) 6 (33,3%) 0,010 0,012 нд нд

Тиазидные диуретики 160 (38,2%) 9 (26,5%) 7 (43,8%) 2(11,1%) нд нд 0,014 0,038

Спиронолактон 96 (22,9%) 136 (38,2%) 7 (43,8%) 6 (33,3%) 0,040 нд нд нд

Сердечные гликозиды 2 (0,5%) 9 (26,5%) 7 (43,8%) 2(11,1%) <0,001 <0,001 0,009 0,038

Варфарин 5(1,2%) 7 (20,6%) 4 (25,0%) 3 (16,7%) <0,001 <0,001 0,003 нд

Инсулин 43 (10,3%) 10 (29,4%) 5(31,3%) 5 (27,8%) 0,003 0,023 0,037 нд

ПСП 43 (10,3%) 4(11,8%) 1 (6,3%) 3 (16,7%) НД нд нд нд

У больных с постоянной формой МА по сравнению с больными с синусовым ритмом также достоверно более часто использовались петлевые диуретики, сердечные гликозиды, варфарин и инсулин. У больных с пароксизмами МА в первые 10 дней ОКС по сравнению с синусовым ритмом реже применялись тиазидные диуретики, чаще - сердечные гликозиды, варфарин, инсулин. Не было различий в частоте использования в указанных группах больных тромболитиков, прямых антикоагулянтов, антиагрегантов, нитратов, бета-адреноблокаторов, иАПФ, статинов, антагонистов кальция, пероральных сахароснижающих препаратов.

Биохимические параметры в зависимости от наличия синусового ритма или любой из форм МА

У больных с постоянной и пароксизмальной МА по сравнению с больными, не имевшими МА, был несколько ниже уровень ОХ и ТГ, выше уровень креатинина. Не выявлены значимые различия по уровню ОХ и ТГ между больными с синусовым ритмом и пароксизмами МА. (Табл. 4).

Таблица 4. Биохимические показатели на 10 дней от развития ОКС у больных в зависимости от наличия любой формы МЛ или синусового ритма (анализ выполнен у 354 больных)

Показатель Синусовый ритм (п=326) Любая МА (п=28) Постоянная МА (п=15) Пароксизм МА (п=13) р<1-2) р(1-3) Р (14) р (34)

1 2 3 4

Глюкоза, ммоль/л 5,61 (±0,120) 6,01 (±0,541) 6,43 (±0,898) 6,51 (±0,540) нд нд нд нд

ОХ, ммоль/л 4,69 (±0,078) 4,07 (±0,211) 3,87 (±0,280) 4,30 (±0,318) 0,024 0,026 нд нд

ХСЛНП, ммоль/л 2,60 (±0,056) 2,28 (±0,131) 2,23 (±0,159) 2,34 (±0,790) нд нд нд нд

ХС ЛВГ1, ммоль/л 0,96 (±0,015) 1,03 (±0,015) 1,07 (±0,050) 0,98 (±0,050) нд нд нд нд

ТГ, ммоль/л 2,12 (±0,065) 1,44 (±0,134) 1,29 (±0,131) 1,61 (±0,245) 0,003 0,007 нд нд

Мочевая кислота, мкмоль/л 394,73 (±6,404) 399,25 (±22,148) 393,60 (±30,362) 405,77 (±33,611) нд нд нд нд

Креатинин, мкмоль/л 112,04 (±1,768) 125,79 (±8,637) 123,80 (±8,631) 128,08 (±16,136) 0,036 нд нд нд

ЭхоКГ параметры у больных с синусовым ритмом и МА

У больных с постоянной формой МА по сравнению с синусовым ритмом были достоверно больше диаметр устья аорты, толщина МЖП и ЗСЛЖ в диастолу, КСО ЛЖ, диаметр и объем ЛП, у них чаще выявлялись изменения клапанного аппарата. Больные с пароксизмом МА по сравнению с синусовым ритмом также имели большие диаметр и объем ЛП, а ФВ ЛЖ в этой группе была значимо ниже. Больные с постоянной МА имели большее среднее значение диаметра устья аорты по сравнению с пароксизмальной МА и не отличались по другим показателям (Табл.5).

Не было выявлено значимых различий в максимальной толщине комплекса «интима-медиа» экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий между обследовавшимися группами больных. Больные также не различались по частоте выявления атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Клинические исходы у больных в зависимости от наличия мерцательной аритмии в первые 10 дней ОКС.

Минимальный срок до наступлении клинического события составил 2 дня, максимальный - 1040 дней.

Все клинические события

Всего за период наблюдения было зарегистрировано 121 клиническое событие (фатальный и нефатальный ИМ, НС, фатальный и нефатальный инсульт, смерть от других причин). Среднее время дожития до любого клинического события у больных с синусовым ритмом составило 876,5 (±23,25) дня, с постоянной или персистирующей формой МА - 817,3 (±123,30) дня, с пароксизмом МА, развившимся в первые 10 дней ОКС, -549,9 (±113,81) дня (р=0,007) (рис.1).

Разница в сроках наступления любого клинического события между больными с синусовым ритмом и пароксизмом МА, произошедшим в течение первых 10 дней от развития ОКС, оказалась достоверной, р=0,002. Не было выявлено значимых различий между временем наступления любого клинического события при сравнении больных с синусовый ритмом и постоянной МА (р=0,985).

Таблица 5. Сопоставление эхокардиографических параметров в зависимости от наличия синусового ритма или любой формы мерцательной аритмии (исследование выполнено у 382 человек)

Показатель Синусовый ритм (п=35б) Любая форма MA (п=26) Постоянная MA (п=10) Пароксизм MA (п—16) Р(1-2) Р (1-3) Р(1-4) Р (3-4)

1 2 3 4

Диаметр устья аорты, мм 30,8 (±0,26) 31,0 (+0,96) 33,9 (±1,32) 29,3 (±1,13) нд 0,046 нд 0,015

ТМЖП в диастолу, мм 10,7 (+0,11) 11,5 (±0,37) 12,1 (±0,48) 11,1 (±0,50) 0,043 0,026 нд НД

ТЗСЛЖ в диастолу, мм 10,4 (+0,08) 11,4 (±0,37) 12,3 (±0,42) 10,8 (±0,50) 0,003 <0,001 нд нд

КДР ЛЖ, мм 50,2 (±0,34) 50,6 (±0,97) 49,0 (±1,51) 51,6 (±1,24) нд нд нд нд

КСР ЛЖ, мм 36,9 (±0.39) 37,2 (±1,16) 36,8 (±0,38) 37,4 (±1,82) нд нд нд нд

КДО ЛЖ, мл 130,4 (±2,29) 138,6 (±6,85) 142,6 (±12,27) 136,3 (±8,43) нд нд нд нд

КСО ЛЖ, мл 65,9 (±1,73) 83,4 (±6,59) 87,9 (±14,73) 80,9 (±6,50) 0009 0,045 нд нд

Диаметр ЛП, мм 40,4 (±0,29) 44,5 (±1,11) 45,45 (±1,467) 43,8 (±1,60) <0,001 0,002 0,014 нд

КСО ЛП, мл 60,5 (+0,97) 76,5 (±4,13) 87,4 (±3,39) 70,73 (+5.590) <0,001 <0,001 0,032 нд

ФВ ЛЖ, % 51,6 (+0,63) 43,9 (±2,17) 47,7 (±4,08) 41,3 (±2,24) 0,001 нд 0,001 нд

ИММЛЖ 141,20 (±2,369) 162,52 (+8,819) 172,18 (±15,493) 156,08 (±10,579) 0,020 0,030 нд нд

глж1 208 (59,6%) 22 (84,6%) 10 (100%) 12 (75%) 0,008 0,006 нд нд

Изменения клапанного аппарата 208 (58,4%) 19(70,4%) 9(81,8%) 10(62,5%) нд 0,006 ид нд

Рисунок 1. Разница в сроках наступления любого клинического события в зависимости от факта развития МА в первые 10 дней от развития ОКС (график Kaplan-Meier).

Фатальный и нефатальпый инфаркт миокарда. Общее число фатальных и нефатальных ИМ за период наблюдения составило 69. Среднее время дожития до любого ИМ у больных с синусовым ритмом составило 984,2 (£20,71) дня, у больных с постоянной МА - 949,7 (±106,21) дня, с пароксизмом МА, развившимся в первые 10 дней ОКС, - 773,6 (±124,70) дня, различия недостоверны (р=0,112). Раздельный анализ по времени наступления нефатального ИМ не проводился ввиду малого числа зарегистрированных нефатальных ИМ (таких больных не было в группе постоянной МА, среди больных с пароксизмальнсй МА - 1 больной из 18). Также не анализировалась как отдельное клиническое событие НС (0 из 16 у больных с постоянной МА и 4 из 18 у больных пароксизмами МА). Общее число зарегистрированных фатальных ИМ составило 45. Среднее время дожития до фатального ИМ у больных с синусовым ритмом -1047,6 (±17,68) дня, с постоянной формой МА - 949,7 (±106,21) дня, у больных с пароксизмом МА, развившимся в первые 10 дней ОКС, - 826,5 (±121,87) дня, различия недостоверны (р=0,089).

«Коронарные» клинические события. Всего было зарегистрировано 101 «коронарное» клиническое событие. Среднее время дожития до любого (фатального и нефатального ИМ), а также НС у больных с синусовым ритмом составило 915,5 (±22,61) дня, у больных с постоянной МА - 949,7 (±106,21) дня, у больных с пароксизмом МА - 586,0 (±115,23) дня, (р=0,004) - рис. 2.

p=0,Q04

Синусовый ритм Постоянная форма МА

Пароксизмы МА в первые 10 дней от развития ОКС

ОД! ЗСОСС 400.» ДОШ} 900,00 ЮМ.ОО СОО.ОО

Время до наступления клинического события, дни

Рисунок 2. Разница в сроках наступления «коронарных» клинических событий в зависимости от регистрации МА в первые 10 дней от развития ОКС (график Kaplan-Meier).

Фатальный и нефатальный инсульт Общее число инсультов в нашем исследовании составило 15. Среднее время дожития до любого инсульта у больных с синусовым ритмом - 1126,0 (±10,74) дня, у больных с постоянной МА - 954.9 (±101,15) дня, у больных с пароксизмом МА - 1066,4 (±68,32) дня. Раздельный анализ по времени наступления фатального или нефатального инсульта не проводился ввиду малого числа зарегистрированных фатальных инсультов.

Таким образом, суммируя сказанное выше, худший прогноз регистрировался у больных с пароксизмами МА, перенесенными в первые 10 дней ОКС, по сравнению с больными с синусовым ритмом, в отношении любых клинических событий и «коронарных» клинических событий.

Другие факторы, ассоциирующиеся с клиническими исходами у больных, перенесших обострение ИБС

Для изучения сравнительного вклада пароксизмальной мерцательной аритмии и других факторов в риск развития неблагоприятного исхода после перенесенного обострения ИБС нами был проведен однофакторный анализ с использованием метода Kaplan-Meier. Для корректного изучения сравнительного вклада пароксизмальной МА и других факторов в отдаленный прогноз после ОКС больные с постоянной формой МА из анализа были исключены.

Все клинические исходы. С риском развития любого неблагоприятного клинического события в отдаленном периоде

наблюдения оказались связаны: наличие в анамнезе ИМ, документированных эпизодов НС, АГ, факт использования ранее гипотензивных препаратов, СН в анамнезе, потребность в применении во время настоящей госпитализации нитратов и тиазидных диуретиков, снижение ФВ ЛЖ <44%, гипертрофия ЛЖ, аортальный стеноз с повышение уровня креатинина.

«Коронарные» клинические исходы. Было выявлено, что с развитием «коронарных» клинических исходов в отдаленном периоде наблюдения связаны: перенесенный ранее ИМ, наличие документированных эпизодов НС в анамнезе, использование гипотензивных препаратов в анамнезе, СН, потребность в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации, ФВ ЛЖ <44%, аортальный стеноз или повышение уровня креатинина.

Сравнительная характеристика факторов,

ассоциирующихся с неблагоприятными клиническими исходами у больных, перенесших обострение ИБС

Параметры, продемонстрировавшие статистическую значимость в ходе однофакторного анализа, были включены в многофакторный анализ.

Все клинические исходы. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода (наступление фатального и нефатального ИМ, фатального и нефатального инсульта, НС и смерти от других причин) после ОКС оказались только ИМ в анамнезе (OR= 1,969, 95% CI 1,227-3,160, р=0,005), пароксизм MA, развившийся в 10 дней ОКС (OR=l,897, 95% CI 1,214-2,963, р=0,005) и потребность в применении тиазидных диуретиков в период госпитализации (OR=l,936, 95% CI 5,153-3,249, р=0,012) (Табл. 6).

«Коронарные» клинические исходы. С риском развития неблагоприятных «коронарных» событий после обострения ИБС связаны только развитие пароксизма MA в первые 10 дней ОКС (р=0,018), ИМ в анамнезе (р =0,029) и применение тиазидных диуретиков в период госпитализации (р=0,049). Из анализа было исключено течение СД, так как это существенно уменьшало число случаев, вошедших в анализ (Табл. 7).

Таблица 6. Факторы, ассоциирующиеся с риском развития любого клинического события у больных, перенесших обострение ИБС - данные однофакторного и многофакторного анализа (Сох Regression).

Факторы Однофакторный анализ Миогофакторый анализ

Дни до клинического события Р

Нет Да OR Р

ИМ в анамнезе 934,5 (±25,26) 673,8 (±42,04) 20,001 1,969 [1,227-3,160] 0,005

Документированные эпизоды НС в анамнезе 875,2 (+23,45) 618,3 (+92,70) 0,015 1,146 [0,493-2,661] 0,752

Артериальная гипертония 968,6 (+46,42) 833,1 (+25,69) 0,036 0,886 [0,408-2,298] 0,759

Терапия гипотензивными препаратами в анамнезе 929,5 (±31,90) 803,3 (+31,88) 0,009 1,245 [0,674-1,922] 0,484

СН в анамнезе 918,0 (±28,21) 779,2 (+37,56) 0,004 1,349 [0,805-2,260] 0,255

Потребность в применении нитратов во время госпитализации 1003,6 (±55,04) 844,0 (±24,64) 0,022 2,625 [0,618-11,155] 0,191

Потребность в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации 918,0 (±27,71) 761,4 (±38,15) 0,002 1,936 [1,153-3,249] 0,012

ФВ ЛЖ <44% 919,4 (±27,92) 739,3 (±48,38) 0,001 1,232 [0,733-2,070] 0,430

ГЛЖ' 939,9 (+37,69) 810,5 (+32,20) 0,017 1,202 [0,705-2,050] 0,500

Аортальный стеноз 868,0 (±23,04) 202,3 (±84,24) <0,001 2,746 [0,621-12,152] 0,183

Повышение уровня креатишша' 934,1 (±35,19) 782,2 (±38,18) 0,013 1,156 [0,698-1,915] 0,574

Пароксизм МА в первые 10 дней от развития острого коронарного синдрома 876,5 (±23,25) 549,9 (±113,81) 0,007 1,897 [1,214-2,963] 0,005

Таблица 7. Факторы, ассоциирующиеся с риском развития «коронарного» клинического события у больных, перенесших обострение ИБС - многофакторный анализ (Сох Regression).

Факторы Однофакторный анализ Многофакторный анализ

Дни до клинического события Р

Нет Да OR Р

ИМ в анамнезе 960,7 (±24,38) 731,3 (+42,85) <0,001 1,757 [1,058-2,920] 0,029

Эпизоды нестабильной стенокардии в анамнезе 914,6 (+22,84) 651,5 (±92,54) 0,010 1,088 [0,436-2,714] 0,857

Терапия гипотензивными препаратами в анамнезе 960,5 (+30,60) 847,9 (+31,51) 0,020 1,210 [0,700-2,092] 0,496

СН в анамнезе 952,8 (+27,14) 823,0 (+37,30) 0,007 1,687 [0,975-2,920] 0,062

Потребность в тиазидных диуретиках во время госпитализации 954,8 (±26,58) 801,6 (±38,06) 0,002 1,871 [1,072-3,262] 0,027

ФВ ЛЖ <44% 956,1 (+26,78) 776,9 (+48,84) 0,001 1,491 [0,863-2,576] 0,152

Аортальный стеноз 905,3 (+22,50) 284,9 (+74,83) 0,014 1,581 [0,209-11,972] 0,658

Повышение уровня креатинина 959,3 (+34,00) 824,9 (±37,74) 0,029 1,176 [0,682-2,027] 0,560

Пароксизм МА в первые 10 дней от развития острого коронарного синдрома 915,5 (+22,61) 586,0 (+115,23) 0,004 1,854 [1,149-2,992] 0,011

Комбинация факторов, связанных с развитием неблагоприятных клинических исходов в отдаленном периоде наблюдения

Все клинические исходы. Общее количество неблагоприятных исходов среди больных с синусовым ритмом и пароксизмами МА составило 117 (Табл. 8). При наличии 1 фактора по сравнению с их отсутствием риск наступления клинического события составил 2,582 [95% С1 1,629-4,091], р<0,001. При наличии 2 факторов по сравнению с их отсутствием риск наступления клинического события составил 2,037 [95% С1 1,567-2,648], р<0,001 (Рис. 3).

Таблица 8. Время дожития до любого неблагоприятного клинического события в зависимости от наличия одного или нескольких факторов риска (из анализа исключена постоянная МА) - анализ Kaplan-Meier

Количество факторов риска Среднее время дожития до клинического события, дни

Ни одного (п=27) 1003,7 (±28,67)

1 фактор (п=61) 792,8 (±34,62)

2 фактора (п=28) 607,4 (±61,70)

3 фактора (п=1) 8,0 (±,00)

OR [95% CfJ 01 , 10 P

' .......j—i l i t пи!

Инфаркт миокарда 1,963 [1,227-3,1501 — 0 005

в анамнезе

Пароксизм МА 1,897 [1,214-2,963] 0,005

Потребность в применении 1,936 [1,153-3,249] -•— 0,012 тиазкдных диуретиков

Любой из факторов 2,582 [1,629-1,091] <0,001

Рисунок 3. Факторы, связанные с развитием любых неблагоприятны клинических событий у больных, перенесших ОКС

«Коронарные» клинические исходы

Всего за период наблюдения у больных с синусовым ритмом и пароксизмами МА было зарегистрировано 99 «коронарных» клинических событий (Табл.9).

Не было ни одного больного одновременным наличием 3 предикторов риска и «коронарным» клиническим исходом. При наличии 1 фактора по сравнению с их отсутствием риск наступления «коронарного» клинического события составил 2,541 [95% CI 1,5394,196], р<0,001, при наличии 2 факторов по сравнению с их отсутствием риск наступления клинического события составил 2,179 [95% CI 1,635-2,903], р<0,001 (Рис.4).

Таблица 9. Время дожития до «коронарного» клинического события в зависимости от наличия одного или нескольких факторов риска (из анализа исключена постоянная МА) - анализ Kaplan-Meier

Количество факторов риска Время дожития до клинического события, дни

Ни одного (п=23) 1067,4 (±23,63)

1 фактор (п=51) 899,7 (±32,70)

2 фактора (п=23) 706,9 (±64,07)

OR [95% CI] 0, 10 p

i , МП. 1 г mint

Инфаркт миокарда 1,757 11,058-2,920] —- 0,029

в анамнезе

Пароксизм МА 1,854 [1.149-2,992] — 0,011

Потребность в применении 1,871 [1,072-3,252] -*- 0,027

гиазидных диуретиков

Любой из факторов 2,541 [1,539-4,196] —— cO,001

Рисунок 4. Факторы, связанные с неблагоприятным исходом у больных, перенесших ОКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами обследованы больные, проходившие лечение в нескольких стационарах г. Москвы в связи с ОКС. Частота развития пароксизмальной формы МА в первые 10 суток от развития ОКС составила 4,0%, постоянная форма МА была диагностирована при поступлении у 3,5% больных. Эти цифры несколько ниже таковых, полученных в крупных международных исследованиях. Возможным объяснением этому может служить тот факт, что в наше исследование включались больные, часть из которых в течение первых дней заболевания могли находиться вне стационара, т.е. реальная частота пароксизмальных форм МА могла быть выше. Нами проведен анализ прогностической значимости различных форм МА в отношении отдаленного прогноза у больных, перенесших острый коронарный синдром. Данная проблема находила отражение в нескольких крупных международных регистрах больных с ОКС, однако практически отсутствуют данные, полученные на Российской популяции. Выявлено, что время до достижения конечной точки было минимальным у больных с пароксизмом МА, развившимся в течение первых 10 дней от развития ОКС, по сравнению с больными с синусовым ритмом - 514 дней. Относительный риск наступления любой конечной точки (фатальный и нефатальный ИМ, фатальный и

нефатальный инсульт, НС, смерть от других причин) у этих больных по сравнению с синусовым ритмом был выше и составил 1,75 (95% CI 1,284-2,393 р<0,001). После проведения многофакторного анализа пароксизм МА продолжал оставаться значимым фактором, связанным с неблагоприятным прогнозом, наряду с перенесенным ранее ИМ и потребностью в применении тиазидных диуретиков. Ограничением настоящего исследования являете я тот факт, что мы не проводили непрерывного мониторирования ЭКГ в течение установленного протоколом исследования срока для регистрации пароксизмов МА (первые 10 дней от развития ОКС). Более того, часть больных поступала в стационар не с первого дня ОКС. Таким образом, из поля зрения исследователей, вероятнее всего, выпала определенная часть эпизодов МА, не сопровождавшихся развитием симптомов или имевших место в течение очень короткого времени. Тем не менее, результаты исследования могут расцениваться как достоверные именно в связи с тем, что все выявленные факты получены на группе больных, поступавших в обычные кардиологические отделения, и не отбиравшихся для участия в исследовании по каким-либо специальным признакам - то есть на тех больных с которым кардиологам и приходится работать в рутинной клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. У больных, госпитализированных в связи с ОКС, частота встречаемости МА в первые 10 суток от развития заболевания составила 7,5%, в том числе постоянной формы МА - 3,5%, пароксизмов МА - 4,0%.

2. Больные с постоянной формой МА, в отличие от больных с синусовым ритмом, были старше, чаше имели в анамнезе СН, ГЛЖ, больший КСО ЛЖ и КСР ЛП. В этой группе больных чаще встречались женщины.

3. Больные с пароксизмами МА, зарегистрированными в первые 10 дней от развития ОКС, также были старше больных, имевших синусовый ритм, имели больший КСО ЛЖ, КСР ЛП, имели более низкую ФВ ЛЖ.

4. Не выявлено достоверных различий в результатах цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов сонных артерий между группами больных с синусовым ритмом и различными формами МА.

5. Пароксизмы мерцательной аритмии, зарегистрированные в первые 10 дней от развития ОКС, независимо ассоциировались с развитием любых неблагоприятных клинических исходов после острого коронарного синдрома, наряду с перенесенным ранее ИМ и потребностью в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации. Наличие же любого из вышеперечисленных факторов ассоциировалось с увеличением более чем в 2 раза риска неблагоприятного клинического исхода.

6. Сходные результаты получены при анализе прогностических факторов (МА, ИМ в анамнезе и потребность в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации) в отношении «коронарных» клинических исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возникновение пароксизма МА у больных в первые 10 дней от развития ОКС является важным дополнительным прогностическим неблагоприятным фактором течения заболевания, наряду с ИМ в анамнезе и потребностью в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за этой группой больных.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Донецкая О.П., Евдокимова М.А., Осмоловская B.C., Резниченко Н.Е., Красильникова Е.С., Данковцева E.H., Селезнева

H.Д., Глезер М.Г., Терещенко С.Н., Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Прогностическая значимость мерцательной аритмии у перенесших острый коронарный синдром больных. // Кардиология.-2009. -№1.-С. 19-24.

2. Донецкая О.П., Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А., Закирова В.Б., Галявич A.C., Никитин А.Г., Носиков В.В.. Генетические факторы в оценке риска у больных, перенесших острый коронарный синдром (многоцентровое исследование). Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. Москва 2006 с.206-209.

3. Донецкая О.П., Евдокимова М.А., Осмоловская B.C., Красильникова Е.С., Данковцева E.H., Глезер М.Г., Терещенко С.Н., Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Пароксизмальная мерцательная аритмия при поступлении ассоциирована с неблагоприятным прогнозом больных острым коронарным синдромом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008, 7(6) приложение

I. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. С.120.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.Зб тел.: 8-499-185-7954,8-906-787-7086

Мерцательная аритмия (МА) является наиболее распространенной формой нарушения сердечного ритма, требующей лечения [1,3-6,12]. Ее частота возрастает с 2% у людей в возрасте от 60 до 69 лет до 9% у больных в возрасте от 80 до 89 лет [13,23].

Клиническая и социальная значимость МА очень высока. Больные с МА имеют высокую частоту развития тромбоэмболических осложнений, в т.ч. инсульта. У большинства больных наличие МА приводит к развитию хронической сердечной недостаточности. Смертность среди больных с МА также почти в 2 раза выше, чем при синусовом ритме [19,36,58,60,107].

Факторы риска развития МА сходны с таковыми для ИБС. К ним относятся мужской пол, возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Кроме того, МА часто регистрируется у больных с поражением клапанов сердца и сердечной недостаточностью [18]. Эхокардиографическими предикторами развития МА являются увеличение размеров левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, снижение глобальной сократительной функции ЛЖ [100].

МА является частым осложнением острого коронарного синдрома (ОКС) и регистрируется у 5-26% больных во время нахождения в стационаре [7Д0].

Наиболее часто МА регистрируется позднее 24 ч от развития ОКС. В исследовании Euroheart ACS survey МА при ОКС была зарегистрирована у 5,4% мужчин и 4,3% женщин от 55 до 64 лет, у 8,4% мужчин и 7,0% женщин от 65 до 74 лет, у 11,6% больных от 75 до 84 лет (одинаково у лиц обоих полов) и 15,6% мужчин и 9,2% женщин 85 лет и старше [82].

Причины возникновения МА у больных с ОКС многообразны. Имеются данные о том, что МА, развивающаяся во время острого инфаркта миокарда чаще всего связана с коронарной окклюзией проксимальнее артерии синусового узла [29,87]. Кроме того, важную роль играют такие факторы, как растяжение ЛП из-за перегрузки объемом, наличие жидкости в полости перикарда [11].

Предикторами развития МА при ОКС являются возраст старше 70 лет, сочетанное поражение левого и правого желудочков, увеличение размеров ЛП, наличие выпота в полости перикарда.

МА у больных с инфарктом миокарда обычно связан с плохим прогнозом [27,40,73]. Однако, вопрос, является ли МА маркером плохого клинического состояния вообще или независимо влияет на исход заболевания, остается открытым.

Как постоянная форма, так и пароксизм МА у больного с ОКС обычно ассоциируются с наличием клинических признаков, традиционно связанных с неблагоприятным прогнозом. К ним относятся пожилой возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность и инсульт в анамнезе, а таюке гемодинамические нарушения (низкое АД, более высокие ЧСС, функциональный класс СН по NYHA и уровень креатинина при поступлении, наличие инфаркта миокарда с подъемом или без подъема сегмента). Как следствие, больные с ОКС и любой формой МА имеют худший краткосрочный прогноз, чем больные с синусовым ритмом [16,40,63,72,80,84].

Существует мнение, что именно пароксизм мерцательной аритмии, развившийся у больного с ОКС, имеет наибольшее значение в формировании неблагоприятного прогноза, т.к. постоянная форма МА, с одной стороны, зачастую ассоциирована с более тяжелым клиническим статусом больного, а с другой - не всегда связана с наличием ИБС [27,40,62]. В ряде работ было показано, что именно МА, развившаяся после 24 ч от ОКС, оказывает большее влияние на прогноз, чем МА, развившаяся в первые сутки [14].

Что касается Российской популяции, имеются лишь единичные работы, касающиеся изучения вклада как хронической МА, так и развившейся в ходе ОКС, на ближайший и отдаленный прогноз. Данные о частоте встречаемости МА у больных с ОИМ и НС крайне немногочисленны, и, что немаловажно, не изучена взаимосвязь частоты развития МА с другими предрасполагающими факторами, в частности, с сопутствующей терапией.

Проблема изучения частоты развития МА при ОКС и ее влияние на прогноз является актуальной, так как выявление больных, имеющих факторы неблагоприятного течения заболевания, с одной стороны, играет большую роль в профилактике неблагоприятных исходов, а с другой — может служить основой для более полного понимания механизма развития осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить у больных, перенесших острый коронарный синдром, прогностическое значение различных форм мерцательной аритмии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В рамках многоцентрового исследования оценить частоту встречаемости различных форм мерцательной аритмии у больных, поступивших в стационар в связи с острым коронарным синдромом.

2. Сопоставить клинические признаки, демографические данные, биохимические, эхокардиографические показатели, данные дуплексного сканирования экстракраниальных отделов сонных артерий у больных с синусовым ритмом и мерцательной аритмией.

3. Изучить частоту применения различных групп лекарственных препаратов у больных с мерцательной аритмией.

4. Оценить отдаленный прогноз больных с ОКС и мерцательной аритмией. t I

5. Установить значимость других факторов, влияющих на прогноз больных с ОКС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Российской Федерации проведено многоцентровое проспективное исследование по изучению у больных с ОКС ассоциации мерцательной аритмии и других факторов с течением ИБС.

Впервые проведено изучение частоты различных форм мерцательной аритмии, среди больных, госпитализированных в связи с ОКС.

Впервые показано независимое влияние пароксизмальной формы МА на прогноз больных после перенесенного ОКС наряду с такими факторами, как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявление пароксизма мерцательной аритмии в ранние сроки от развития острого коронарного синдрома является клинически значимым маркером неблагоприятного отдаленного прогноза, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении этой группы больных.

выводы

1. У больных, госпитализированных в связи с ОКС, частота встречаемости МА в первые 10 суток от развития заболевания составила 7,5%, в том числе постоянной формы МА - 3,5%, пароксизмов МА - 4,0%.

2. Больные с постоянной формой МА, в отличие от больных с синусовым ритмом, были старше, чаше имели в анамнезе сердечную недостаточность, гипертрофию миокарда ЛЖ, больший КСО ЛЖ и КСР ЛП. В этой группе больных чаще встречались женщины.

3. Больные с пароксизмами МА, зарегистрированными в первые 10 дней от развития ОКС, также были старше больных, имевших синусовый ритм, имели больший КСО ЛЖ, КСР ЛП, имели более низкую ФВ ЛЖ.

4. Не выявлено достоверных различий в результатах цветного дуплексного сканирования экстракраниальных отделов сонных артерий между группами больных с синусовым ритмом и различными формами МА.

5. Пароксизм мерцательной аритмии, зарегистрированные в первые 10 дней от развития ОКС, независимо ассоциировался с развитием любых неблагоприятных клинических исходов после острого коронарного синдрома, наряду с перенесенным ранее ИМ и потребностью в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации. Наличие же любого из вышеперечисленных факторов ассоциировалось с увеличением более чем в 2 раза риска неблагоприятного клинического исхода.

6. Сходные результаты получены при анализе прогностических факторов (МА, ИМ в анамнезе и потребность в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации) в отношении «коронарных» клинических исходов (НС, фатальный и нефатальный ИМ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возникновение пароксизма МА у больных в первые 10 дней от развития ОКС является важным дополнительным прогностическим неблагоприятным фактором течения заболевания, наряду с ИМ в анамнезе и потребностью в применении тиазидных диуретиков во время госпитализации, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за этой группой больных.