Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ранние рецидивы мерцательной аритмии после электроимпульсной терапии м возможность их прогнозирования

13

СВЕРДЛОВСКИ,} ГОСУ-ДАРСПШШНЛ ОР1ЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕЩЩСШМ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Раиса Михайловна

РАННИЕ РЕЦИДИВ И МЕРЦАТЕЛЬНО;} АР ИМИ ПОМЕ ЭЛЕК 1РОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ И ВОЗЮКНОСТЬ ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

140006 - Кардиология

А В ТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Свердловск 19 ОТ

Работа выполнена в Свердловском Государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте «а кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор С.С.Барац Доктор медицинских наук, профессор Э.К.'Николаев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук ,профессор Ю.М.Бвлв Доктор медицинских наук.профессор А.В.Лирмвн

Ведущее учреждение: Каунасский медицинский институт

Защита диссертации состоится " ¿Зп Р 1982 г.' в^час. на заседании специализированного Совета К.084.1002 » Свердловском Государственной ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (г.Свердловск, ул.Репина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Свердловско го медицинского института (г.Свердловск, ул.Ермакова,17).

Автореферат разослан " Р.-З 198,*/г.

Ученый секретарь специализированного Совета

профессор Б.Д.Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРНОUStA РЛБО'ТЫ

Актуальность проблем«. Одной из важнейших проблем советского здравоохранения за последние десятилетия стала борьба с возраставшим количеством сердечно-сосудистых заболеваний.' Среди различных проявлений кардиальной патологии особого внимания требуют нарупения ритма н проводимости сердца. Одним из распространенных и стойких видов норуиения ритма сердечной деятельности является мерцательная аритмия. Мерцание предсердий способствует дальнейшему прогрессированию сердечной недостаточности, ухудшает прогноз после комиссуротомии, ведет к утрате трудоспособности и ранней инвалидности^ Возникающие при ней осложнения (тромбоэмболии, отек легких и т.д.), еде больше отягощают течение заболевания.'

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) оказала существенную помощь клиницистам при лечении хррнической мерцательной аритмии. Непосредственный положительный эффект ее составляет 83-97,® (Л.Л.Вишневский, Б.М.Цукерман,1966; В.П.Радушкевич, 1966, 1969, 1970; А.Д.Сиркин, 1969; Э.В.Пионтек, 1969; Ю.'П.Миронова, 1972; Г.Л.Ратнер, 1976; И.П. Арлеевский, 1979; И.М.'Ар-ригони с соавт., 1981; Rauna.nct с ооавт., 1970; .BencLet.

с соавт., 1974;Hazn.1975 и др.). В то же время актуальными и дискуссионными остаются вопросы целесообразности предварительного применения антикоагулянтов н аятиаритмических средств, особого внимания заслуживает изучение возможностей более длительной стабилизации восстановленного синусового ритма и прогнозирования рецидивов мерцательной аритмии. По данным различных авторов частота ранних рецидивов мерцательной аритмии, возникающих в течение месяца после ЗИТ, весьма еце высока - 37,1-56,6$ (РЛ.Клец, 1969; Н. А. Афанасьев, 1969; А.Л.Сыр-кин с соавт. ,1971).

Имея в Еиду возможность воздействия электрического импульса на ионнуо проницаемость биологических клеточных мембран, несомненный интерес представляет оценка состояния электролитного состава крови до и после ЭИТ, а также слияние электролитного дисбаланса на ее эффективность. Однако, имеющиеся в э^том отношении в литературе указания неоднозначны (С.Е.Нодельсон с соавт.,1969; К.С.Скловская,1971; Т.Н.Герчи-кова,1971; Н.гА.'Семашкевич, 1912). Явно недостаточны сведения и о влиянии электрического разряда на содержание общего белка и его фракций в сыворотке крови, а такие о прогностической значении диспротеинемии на непосредст-вен-

ную и отдаленную эффективность ЭИТ, (Н.В.Анте-

лава с соавт.,1969; В.И.Пипия, 0.Д.1вания,1969; М.М.Корец-кая, 1972). Представляется важным также и знание действия импульсного тока на коагуляционныИ потенциал крови. Исследования, посвященные соответствующим сдвигам после дефибрилляции немногочисленны и противоречивы (А.Маркунене, 1967; В.С.Мудров,1970; Н.Т.'Старостенко с соавт. ,1970; Н.Д.Чухри-енко, 1972).

Дня научно-обоснованного прогнозирования ранних рецидивов мерцательной аритмии определенное значение имеет и должная оценка ЭКГ-изыенений,регистрируемых после устранения хронической мерцательной аритмии (постконверсиоьние аритмии, величина и форма зубца Р, длительность интервала Р-ф).

Исходя из материалов последних лет о влиянии факторов солнечной активности и повышенной возиущенности магнитного поля Земли на течение и исход различных сердочно-оосудистнх заболеваний (К.Ф.Новикова с соавт.,1967;Е.Д.Рождественская,

1973; В.Н.Климов с соавт.,1900), актуальным представляется

Ц

изучение возможного воздействия неблагоприятной гелиогеомагнитнсТ ситуации и на эффективность электроимпульсной терапии, а так-яе на возникновение рецидивов мерцательной аритмии. Работ подобного плана в литературе ни не нашли.

ЧастГие рецидивы мерцательной аритмии после ЭИТ привлекли взимание исследователей к изучению таких отдельных факторов, способствующих срыву синусового ритма, как возраст,длительность аритмии, активность ревматического процесса и т.д. (А.В.Недоступ с соэвт.,1971; В.А.Богословский, 1975 и др.). В прогностических целях более перспективным представляется учет их о позиций, многофакторного анализа с использованием • комплексной математической оценки.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования являлось выяснение значения различных факторов и комплекса их, способных оказать влияние на возникновение ранних рецидивов мерцательной аритмии после ЭИТ для своевременного их прогнозирования.

Исходя из этого были поставлены следующие основные задачи:

- проанализировать причины возникновения мерцательной аритмии у больных пороками сердца, атеросклеротическим кардио- . ' склерозом, миокардиодистрофией;

- изучить действие импульсного тока на показатели электролитного и белкового спектра крови и охарактеризовать их прогностическую значимость в развитии ранних рецидивов.

- оценить значение изменений ЭКГ после успешной ЭИТ в отношении угрозы возникновения ранних рецидивов мерцательной ари?мии.

- изучить влияние неблагоприятной гелиогеомагнитной ситуации на непосредственную эффективность" ЭИТ и частоту возникновения ранних рецидивов.

- выявить другие неблагоприятные клшико-анамнестические факторы, способствующие возникновении рецидивов мерцательной аритмии и дать комплексную математическую оценку для их прогнозирования, используя метод последовательного статистического анализа.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение действия импульсного тока на показатели электролитного и белкового спект--ра крови и влияния дио электролите мни и диспротеинемии на возникновение ранних рецидивов мерцательной аритмии после ЭИТ.

Впервые изучено влияние неблагоприятной гелиогеомагнит-ной ситуации на непосредственную эффективность ЭИТ и частоту возникновения ранних рецидивов мерцательной аритмии,- Получены новые данные, свидетельствующие о снижении эффективности ЭИТ и увеличении частоты рецидивов мерцательной аритмии в магнитно-активные дни.1

С помощью метода последовательного статистического анализа отрицательных и положительных признаков впервые пока-вана возможность использования количественного индекса для прогнозирования ранних рецидивов мерцательной аритмии.

Практическая значимость работы.заклочаегся в возможности оптимизации эффективности ЭИТ и предупреждения ранних рецидивов мерцательной аритмии. Учет различных факторов, способствующих их возникновению с использованием прогностического индекса,дает возможность дифференцированного проведения лечебно-профилактических мероприятий и более правильного отбора больных для плановой дефибрилляции. Наличие у больных с ранними рецидивами мерцательной аритмии, выражен-

'но1? внутриклеточной гипоквлиеиии и дне про теин емии диктует необходимость своевременной коррекции у них электролитного и белкового обмена; изучение свертывающей системы крови и выявленная коагулопатия у больных с хронической мерцательной аритмией как до, так и после ЭИТ, подтверждает целесообразность проведения ее на фоне применения антикоагулянтов; зависимость результатов ЭИТ от периодов повышенной солнечной активности обосновывает целесообразность их учета при планировании сроков ЭИТ, а так же при проведении последующей медикаментозной профилактики.

Реализация работы: решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета СГМИ, в хирургическом и реанимационно-анестезиологическом отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Результата исследования внедрены в работу отделений ГКБ СМП и Областного кардиологического центра (акт о внедрении № ). Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- годичных научно-практических конференциях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Свердловск, 1970, 197 2, 1977. 1978, 1979 г.г.

- 1У съезде хирургов Российской Федерации. Пермь, 1973.

- годичной научной конференции центральной научно-исследовательской лаборатории СГНИ. Свердловск,1975.

- на совместном заседании проблемной комиссий по сердечнососудистой патологии с кафедрами СГМИ. Свердловск, 1981.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. В Городской клинической больнице скорой медицинской помощи

г .'Свердловска зарегистрированы 3 рационализаторских предложения (удостоверение № 122 и 123 от 28 декабря 1977г., удостоверение № 161 от 28 декабря 1978г.).

Объем работы. Диссертация напечатана на русском языке, состоит из введения, б глав, заключения, выводов и указателя

, • pafiïbi

литературы, включающего 253> отечественных авторови 112 иностранных. Текстовая часть изложена на 159 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 2j5 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Работа основана на клиническом наблюдении за 302 больными, которым в 480 случаях была произведена электрическая дефибрилляция по поводу хронического нарушения ритма сердца в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Свердловского государственного медицинского института/ Среди подвергнутых ЭИТ мужчин было 59,8$, женщин - 40,2$. Средний возраст мужчин составил 41,6^0,77 года, женщин - 44,2^1,20. 95,7$ больных были лица трудоспособного возраста, из которых 21,4$ имели инвалидность П группы.' По характеру труда больные распределялись следующим образом: рабочие - 38$, служащие ~ 34,5$, учащиеся - 1,2$. В 58,9$ случаев нарушение ритма возникло при пороках сердца, в 32,7$ -при атеросклерогаческом кардиосклерозе, при миокардио-

дисгрофии. ЭИТ проведена в 96$ при мерцании и в h% при трепетании предсердии. Хинидинотерапия временно привела к восстановлению синусового ритма в 62$ случаев, лечение новокаина-мидом в 56$. У 97,8$ больных по данным рентгенологического исследования размеры сердца были увеличены.' К моменту проведения ЭИТ отчетливые проявления сердечной недостаточности име-

лись у 50% больных пороками сердца и у 20? болышх атэроскле-ротическим кардиосклерозом.

Восстановление синусового ритма методом гтектроимпульс-нои терапии проводилось после предварительно'.! подготовки больного. Основные принципы медикаментозной терашпг ¿или направлены на: лечение основного заболевания (ревматизм, атеросклероз, гипертоническая болезнь, .йЕештческщГболезяь сердца, миокардиоднстрофия)., улучшение процессов метаболизма миокарда и его сократительной способности с максимальным устранением недостаточности кровообращения; коррекцию электролитного обмена; антикоагулянтнуч профилактику. 2а 6 суток до ЗИТ отменялись сердечныс гликозиды и диуретики, за 2 суток до процедуры назначали транквилизатора и енгларит>п[ческие препараты. Накануне вечером назначался димедрол и фенобарбитал. Процедуру проводили в операционной, где имелся весь арсенал средст-. необходимых для возможной реанимации. С целью премедикации использовали внутривенно снссь: атропин 0,1$ - 0,3-0,8 мл, промедол с% - 1,0 мл, димедрол И - 1,0 мл.'

ЗИТ проводилась с помощью аппарата "Према" под в/в барбитуровым наркозом, 1о ЗЛТ и непосредственно после дефибрилляции записывалась ЗКГ, измерялось артериальное давление, пульс, производился контроль электролитного и белкового состава крови, показателей тромбоэластограммы и коагулограмми.' Тромбозлпстограмма анализировалась по четырем основным показателя?!: 'V, 1С, И1Ч , С£ .

Коагулогрсима исследовалась по следующим тестам: общей свертываемости крови по Ли и Уайту; времени рекальцификации плазмы по Еергергоф и Рока; степени тромбо-теста по И та в модификЕ.!;;::! ¡',А.Коговэдковой; величины потребления протромбина по С.ю;>"!г и Коэн в модификации М.Л.Котовщиковой и З.Д.$е-доровой; активности У фактора по Зольфу; протронбиновоЯ ак-

пошоста по Квику в модификации Б.Н. Туголукова; концентрации фибриногена по Р.А.Рутберг в модификации подсчета М.А.Котов-щиковой; толерантности крови к гепарину по Эиггу; времени свободного гепарина по Сирмаи; сывороточного антитромбина по Гартнеру; фибринолитической активности крови по М.А.Кртовщи-ковой и Б.А.Кузнику.

Исследование уровня калия и натрия производилось в плазме и эритроцитах методом пламенной фотометрии. Определение содержания кальция и магния в плазме комплексометрическим методом - титрованием.

Исследование общего белка и его фракций в сыворотке крови производилось методом рефрактометрии, определение белковых фракций в сыворотке крови - методом электрофореза на бумаге по А.Е.Гурвичу. ЭКГ снималась в 12 отведениях: I, П, Ш (XVI , а.«/?', I/, -

Статистическая обработка клинико-лабораторных показателей производилась по методике В.Е.Урбах (1975).'

В свете данных литературы (К.Ф.Новикова с соавт.,1967; Е.Д.Рождественская, 1972) о влиянии солнечной активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний нами было проведено изучение воздействия повышенной гелиогеомагнитой возмущен-ности на эффективность электроимпульсной терапии и частоту рецидивов мерцательной аритмии,- Для выяснения этого вопроса применен специальный метод обработки данных - метод наложения эпох (М.Н.Гневцшев,1971). С целью уточнения зависимости результатов ЭИТ и рецидивов мерцательной аритмии от повышенной Солнечной активности произведен расчет 3 показателей: СДПЭ, СДПГА, СДПР. СДПЭ - среднедневной показатель эффективности ЭИТ высчитывался путем деления чи-сла эффективных сеансов ЭИТ на число магнитных бурь. СДПГА - среднедневной показатель гелио-

геомагнитной активности - путем деления величины геомагнитной активности (по прогнозам магнитной обсерватории) на число магнитных бурь, СДПР - среднедневной показатель рецидивов -путем деления числа рецидивов на число магнитных бурь.'

Особое внимание было уделено возможностям прогнозирования ранних рецидивов мерцательной аритмии, возникших в течение месяца после ЗИТ. В этих целях был использован метод последовательного статистического анализа, разработанный А.Вальдом (1947) в модификации Е.В.Гублера, А.'А.Генкина (1973).

ЗИТ применена I раз у ЪЪ% больных, дважды - у 21,2$, трижды - у '7,6;?, 4 раза - у 3,3%, 5 раз - у 2,35, б раз - у 0,6% больных.

РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ По анамнестическим данный мерцательной аритмия развилась у наших больных вследствие обострения основного заболевания (41,9,1), в ответ на физическую нагрузку (14,1,10, психическую травму (9,9£), при интеркуррентных заболеваниях (15,7$), оперативном вмепательстве (8,35), приеме физиопроцедур (4,1#), злоупотреблении алкоголем (1,65).

ЭИТ применена у 166 болшых пороками сердца. 48,2',% из них перенесли в различные сроки митральную или митрально-аортальную коииссуротомию. Из 60 больных, оперированных с мерцательной аритмией, у 23 (48,3%) был выявлен резкий кальциноз митрального клапана с деформацией подклепанного аппарата, в то время как у больных, подвергшихся комиссуротомии при синусовом ритме, эти изменения обнаружены лишь в 16,6% случаев (Р < 0,001). Таким образом, можно предполагать, что усиление гемодинамических наруисниИ у больных с более выраженными морфологическими изменениями митрального клапана способствовало

П

дистрофическим изменениям миокарда и возникновению мерцательной аритмии. При уточнении степени активности ревматического процесса у больних, поступивших для ОПТ с направительным диагнозом неактивной фазы ревматизма, в клинике в 64$ случаев выявлен вялотекущий ревмокардит. При сопоставлении направительных диагнозов с гистологическими данными после комиссуротомии диагностика активного ревмокардита возрастала в 4 раза. Эти данные подтверждают существенное значение активации ревматического процесса и выраженности анатомо-морфологических изменений клапанного аппарата сердца в развитии мерцательной аритмии.

У 113 больних атеросклеротическим кардиосклерозом мерцательная аритмия чаще всего развивалась на фоне стенокардии, реже гипертонической болезни, и, примерно, у каждого десятого она была обусловлена перенесением инфаркта миокарда. I6,8$ больных указанной группы в прошлом перенесли закрытую черепно-мозговую травму.

Из 23 больных миокардиодистрофией у 7 мерцательная аритмия возникла при тиреотоксикозе, у б - после физической перегрузки, у 10 - при обострении хронических очагов инфекции.

При исследовании показателей электролитного состава крови выявлено снижение концентрации калия и повышение содержания натрия в эритроцитах во всех трех группах обследованных больных. После воздействия импульсного тока сохраняется внутриклеточная гипокалиемия и гипернатриения, а,примерно,у половины больных (49,2$) отмечается тенденция даже к ее усилению.' При анализе содержания калия после ЭИ'1 среди больных с устойчивым синусовым ритмом и с ранними рецидивами обнаружена более низкая концентрация его у последних (П4-3.2 мноль/л и 74,4-3,4 мноль/л, Р <0,05). Эти исследовании подтвержу»')!'

'обоснованность применения преплрииг- кал мл во время подготовки к ЭИТ и в постконверсноииси пьпноде.

При изучении белкового обмена у болIних с мерцательной аритмией отмечена наклонность к гипоапы-'уммнемин и гипергамма-глобул инеиии.' При сопоставлении показателей протеннограмми у больных с устойчивым ритмом и с раышки рецидивами сказалось, что среднее содержание се/.ка в сыворотке крови в первой группе составляет 76,5 г/л, а во второй - 72,0 г/л. Содержание альбуминов у больних с"устойчивым ритмом оказалось достоверно болыпим: соответственно 55,5^,7 и 50,5-1,1* (Р <0,001). Эти данные обосновывают целесообразность использования белковых препаратов и стимуляторов белкового обмена в период подготовки к ЭИТ для профилактики рецидивов аритмии.

Анализ данных ЭКГ показал, что наиболее информативными признаками, указывающими на опасность рецидива мерцательной аритмии после ЭИТ могут быть: увеличение предсердного комплекса, суправентрикулярная зкстраоистолия, миграция водителя ритма, признаки синдрома функциональной слабости синусового узла.

У больных пороками сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом исходные показатели коагулограммы по сравнению с группой здоровых лиц характеризовались повышением концентрации фибриногена и снижением фибринолитической активности крови (Р-с 0,01). После воздействия импульсного тока ризница по основным показателям троыбоэластограт.ы и коагулограммы незначительна, за исключением существенного снижения гепарина у больных пороками сердца, что мохет косвенно свидетельствовать о ьо:'ра1;т.шии угрозы тромбообразопг'ния. При сравнитель-

ном анализе частоты тромбОэмболических осложнении после ЭИТ в группах больных, получавших и не получавших антикоагулянты, различия оказались весьма существенными: 0,б# и (Р£0,05).

Как показал наш опыт, подготовку антикоагулянтами с целью • предупреждения нормализационных эмболий, рациональнее проводить перед ЭИТ не менее, чем за 3 недели.

Непосредственная эффективность ЭИТ по нашим данным составила Она снижалась с удлинением срока аритмии, больших размерах сердца, у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, а также среди тех, которым не проводилось предварительной антиаритмической подготовки.

Проанализировано влияние гелиогеомагнитной активности на

эффективность ЭИТ и частоту рецидивов. Из чи-сла случаев зиг

неэффективности 7Ц% зарегистрированы в периоды неблагоприятных геомагнитных ситуаций |§Ш» а 26% в магнитно-спокойные дни CP< 0,01)»' При проведении ЭИТ в периоды магнитных бурь с постепенным началом в 20% случаев потребовались сеанвы с повторными импульсами, при магнитных бурях с внезапным началом такая необходимость возникла в 27%.- В то же время, в магнитно, спокойные дни сеансы ЭИТ с повторными импульсами проведены лишь в 16% (Р< 0,001);

Рецидивы мерцательной аритмии возникли у 32 больных в магнитно-спокойные дни (33,7£) и у 161 - в периоды повышенной солнечной активности (66,3,?) (Р < 0,01). Прослежена динамика среднедневного показателя эффективности ЭИТ (СДПЭ) и рецидивов (СДПР л сопоставлении с .ходом гелиогеомагнитной активности (СДПГМА) (рис. 1,1).'

Результаты анализа показали, что СДПЭ за двое суток до начала магнитной бури падает. Так, в - 2 день магнитной бури с постепенным началом среднедневной показатель эффективности

О 0-3-2-1 О 1 2 3 4 5 6 7

Дни геоисггнитнай ¡активности

Дни геомагнитной активности

РисЛ. Динамика среднедневного показателя эффективности ЗИТ и рецидивов в период магнитной бури а) с постепенным началом, о) с внезапным началом:

1 - среднедневной показатель эффективности ЭНТ (СДПЭ),

2 - среднедневной показатель рецидивов ((.'ДПР),

3 - среднедневной показатель гелиогеомагнитной активности (СДШ НА).

составил 0,07, а при буре •с внезапным началом 0,0'1. В то же время СДПЭ в магнитно-спокойные дни был равен 0,10 (Р<0,05). За сутки до развития магнитной бури частота случаев эффективности ЗИТ кратковременно возрастает. В дальнейшем снижение эффективности ЗИТ наступает для бури с постепенным началом через сутки после ее развития, а для бурь с внезапным началом в день развития магнитной бури. Рост числа положительных результатов отмечается в + 4 день бури с постепенным началом и + 3 день бури с внезапным началом. В последующие дни СДПЭ сохранится в пределах 0,10 с небольшими колебаниями, соответствуя СДПЭ магнитно-спокойных дней.

Среднедневной показатель частоты рецидивов (СДПР) также претерпевал изменения: в день бури и последующий первый день после бури отмечается прогрессивное увеличение СДПР.• Гак,СДПР в (+ I) день составил 0,05 против 0,03 в (- I) день при постепенном развитии бури (Р < 0,05) и 0,06 против 0,02 при внезапном ее начале (Р < 0,01;.' Изучая осложнения электроимпульсной терапии в свете неблагоприятного воздействия Солнечной активности, удалось выяснить, что из 14 осложнений (у 6 больных - отек легких и у 8 - тромбоэмболии) II совпали с периодами магнитно-активных дней.'

Итак, в результате исследования обнаружена определенная зависимость результатов ЭИГ и частоты рецидивов от периодов гелиогеомагнитной активности. При возможности пользования прогнозами о гелиогеомагнитной ситуации эти данные является обоснованием для планирования ЗИТ в магнитно-спокойные дни и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприя1* тий. По нашим данным ранние рецидивы имели место у 45,5^ больных. пороками сердца, 42,И - атеросклеротическим кардиоскле-

розом, 33,- миокардиодистрофней. Ал ал изируя причини ранних рецидивов неруате льной аритмии после ЭйТ, ми поп/пались статистически оценить их возможную.вначимость, используя критерий достоверное™ Стьюдента ( t ). Изучена следующие клинические факторы, способные оказывать влияние на час-готу ранних рецидивов мерцательной аритмии: антиаритмическая терапия ("¿=■5,7); постконверсионные аритмии (¿=4,3); большие размеры сердца (■£ ,01); длительность аритмии свыше 6 месяцев (¿=2,3); количество повторных импульсов во время процедуры ЭИТ (-¿З2,3); увеличение предсердного комплекса =»2,Г); содержание калия в эритроцитах ниже 74 ммоль/л ("¿=1,95; общий белок в сыворотке крови ниже 72 г/л (±31,8).'

Количественное значение каждого фактора оценивалось вычислением логарифмов отношения вероятностей признака в группах больных: А - с ранними рецидивами (126 чел.); Б - не имевшими рецидивов в течение месяца (146 чел.). Из'соображения удобства вычислений логарифмы соотношения вероятное- . тей умнокади на 10 (Е.В.Гублер, 'А.А.Генкнн.1973).1 Величину, которую при этом получали, назвали прогностическим коэффи-циентом(ПК).' Примерная схема вычисления указана в табл.Г.

Антиаритмическая терапия (+) - не проведена

(-) - проведена.

Таблица I

+ - Всего

^абс. число 90 56 146

вероятность 0,617 0,383 1,0

т- абс. число 40 150 190

вероятность 0,210 0,790 1,0

Соотношение вероятностей 2,938 0,484

Логарифмы соотношения 0,4681 0,3152

вероятное тей

Прогностический коэффициент >4,7 -3,2

В табл. 2 приводятся сводные данные о различных клинических факторах, оказывающих влияние на частоту рецидивов мерцательной аритмии с -количественной оцепк-ой их по величине прогностического коэффициента (ПК). Учитывая, что в реальной действительности встречаются как положительные, так и отрицательные факторы, влияющие на стабилизацию синусового ритма, не равноценные в количественном отношении, проведено суммирование прогностических коэффициентов для каждого больного в обеих группах (А и Б): Пк^ + ПК^ и т.д. (Хр Х£ и т.д.1 со знаком плюс - отягощающие факторы, со знаком минус - отсутствие их). В группе А (с ранними рецидивами) сумма ПК со знаком пляс составила 705,8, а сумма ПС со знаком минус - 65,9. При алгебраическом их суммировании: +705,8 - 65,9=« +639,9 в группе Л преобладает число отягощающих факторов,- В группе Б сумма ПК со знаком пляс составила 130,8, а со знаком минус 783,1. Следовательно, в группе Б преобладали не отягощающие факторы: -783,1 + 130,8 = -652,3.

Таблица-2

Величины прогностических коэффициентов (ПК£ различных факторов, оказывающих влияние на частоту рецидивов мерцательной аритмии

__Клинические факторы и их характеристика__ПК_

Антиаритмическая терапия: не проведена +4,7

проведена - 3,2

Размеры сердца: большие +4,2

умеренные - 1,7

Постконверсионные аритмии: есть +3,5

нет - 3,0

Количество импульсов во время ЭИТ: 2 и более + .3,4

один - 0,5

Общий белок в сыворотке крови (г/л): 72 и нигсе + 3,2

выше 72 - 2,0 Содержание калия в эритроцитах (нмоль/л)

74 и ниже +2,5

яыве 74 - 1,8

Длительность аритмии: б месяцев и больше » 1,5

меньше 6 месяцев -г 2,0

Величина предсердного комплекса:

Зубец Р высота 2 мм больше ' +1,3

ширина 0,12 сек меньше - 3,6

Исходя из полученных данных, можно предполагать, что при констатации у больного после ЭИТ суммарного прогностического коэффициента (СПК) со знаком плюс, угроза раннего рецидива мерцательной ариамии высока.

ВЫВОДЫ.

1. Ранние рецидивы мерцательной аритмии, возникающие в течение месяца после применения ЭИТ зарегистрированы при пороках сердца у 45,5% больных, атеросг.леротическом кардиосклерозе - 42,7?, миокардиодистрофии - 33,4;?.

2. Исследование у болышх с хронической мерцательной аритмией электролитов крови выявило снижение концентрации калия

и увеличение содержания натрия в эритроцитах. После ЭИТ сохраняется внутриклеточная гипокалиения и гипернатриемия. При устойчивом синусовом ритме среднее содержание калия в эритроцитах было равным 84 ммоль/л, а у больных с ранними рецидивами 74 ммоль/л (Р< 0,001).

3. Для больных хронической мерцательной аритмией характерным является наличие гипоальбунинемии и гипергаммаглобулине-мни. После ЭИТ регистрируется снгокение содержания общего белка в сыворотке крови (Р<0,005). Содержание альбуминов у больных с устойчивым синусовым ритмом было большим, чем у больных с ранними рецидивами, соответственно 55,5^0,7 и 50,5^1,1$ (Р <0,001).

4. Результаты проведенных исследований обосновывают необходимость применения препаратов калия, белковых препаратов и стимуляторов белкового обмена в целях профилактики ранних рецидивов мерцательной аритмии.

5. Больные хронической мерцательной аритмией характеризуются увеличением содержания фибриногена в крови и угнетением фибринолитической активности ее. После ЭИТ у части больных отмечено снижение содержания свободного гепарина в крови. Эти данные обосновывают целесообразность проведения антикоа-гулянтной терапии в период подготовки к ЭИТ и после нее. Подтверждением являются показатели меньшей частоты тромбоэмбо-лических осложнений в постконверсионном периоде у больных, получавших онтикоагулянты (0,6%), по сравнению с не принимавшими их (4,3$).

6. По данным ЭКГ исследований наиболее информативными показателями, указывающими на возможность рецидивов, являются постконверсионные аритмии (экстрасистолия, миграция водителя ритма, ритм агриовентрикулярного соединения) и увеличение параметров предсердного комплекса; амплитуды более Е мм и продолжительности более 0,12 сек.'

7. На эффективность ЭИТ и частоту рецидивов мерцательной аритмии оказывает влияние неблагоприятная гелиогеомагнитая обстановка.' Наиболее низкая эффективность ЭИТ в реперные дни, наиболее высокая в + 3 день бури с внезапным началом и в + 4 день при постепенном ее развитии, что необходимо учитывать при определении сроков проведения ЭИТ, йз общего числа рецидивов мерцательной аритмии 33,7% развилось в магнитно-спокойные дни и у 66,3$ - в периоды повышенной солнечной активности (Р<0,01). При возможности получения прогнозов о гелио-геомагнитной ситуации эти данные следует учитывать для своев-

ременного проведения льчебно-профилактшесклх мерапрнятлй.

8. Количественное значение факторов, влиявших на частоту ранних рецидивов мерцательной аритмии, определено вычислением прогностических коэффициентов с поноцью логарифмов от.юзе-ния вероятностей признпков в группах больных с ранними рецидивами и не имеющими их. Констатирование суммарного прогностического коэффициента со знаком пл'ои свидетельствует о высокой угрозе развития раннего рецидива мерцательной аритмик.:

ПР Ж1114 ECK HE Р Eli О МЕН ДАТ, ИИ.

1. Результаты изучения электролитного и белкового ос пен а . у больных с хронической мерцательной аритмией, свертывающей системы крови дают основание рекомендовать применение препаратов калия, стимуляторов белкового обмена"антикоагулянтов как в период подготовки к ЭИТ, так и' после ее проведения.

2. Сравнительный анализ эффективности ЭИТ и частоты, возникновения ранних рецидивов в магнитно-спокойные дни и в дни

с повышенной солнечной активностью определяют целесообразность учета врачами прогнозов но гелиогеомагнитаой ситуации для выбора сроков проведения ЭИТ, а также внесения необходимых коррективов в последующую медикаментозную профилактику.

3. Представляется полезным определение сразу после ЭИТ рекомендуемого в работе суммарного прогностического коэффициента для своевременного учета угрозы ранних рецидивов мерцательной аритмии и усиления профилактических мероприятий,'

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по материалам диссертации:

I.1 О непосредственном влиянии трансторакальной электрической деполяризации сердца на функцию возбудимости и приводимости. Сб.: Вопросы клинической хирургии, Средне-Уральское кни-'ное :пд., Свердловск, 1970, TI7-II9 (соивт. С. А.Попова).'

'Л

2. Клинико-электрокардиографические изменения во время митральной трансиентрикулярной компссуротомии. Сб.: Вопросы клинической хирургии. Средне-Уральское книжное изд., Сверловск, 1970, 129-133 (соавт. Т.П.Шелонова, Н.П.Макарова).

3. Злзктроинпульсная терапия при нарушениях ритма у больных атеросклерозом коронарных артерий. Частные вопросы хирургии врожденных пороков сердца (соавт. Э,В.Пион тек), Труды СГМИ, Свердловск, 1972, 190-199.

Течение ревматического процесса после митральной комис-суротомии в отдаленные сроки. Труды 1У съезда хирургов Российской Федерации. Пермь, 1973 , 89-98 (соавт. П.П.Макарова, Т.П.Йелсмовц).

5. Осложнение электроимпульсной терапии. Вопросы неотложной помощи. Тезисы к предстоящей х'одичной научной конференции ГКБ СМЛ, Свердловск, ноябрь 1977, 120-1217

6. Профилактика осложнений электроимпульсной терапии.

В сб. "Новые возможности интенсивной терапии", Свердловск, 1978, 100-106.

7. Клинические критерии прогнозирования эффективности ЗИТ

и рецидивов мерцательной аритмии после электроимпульсной терапий. Сб.: Вопросы организации и результаты лечения больных с неотложными заболеваниями. Тезисы докладов научной конференции. Свердловск, 1979, '12-43.

8. Эффективность электроимпульсной терапии и рецидивы мерцательной аритмии в зависимости от гелиогеомагнитной обстановки.' Анестезиология и реаниматология, 1980, 3, 51-54 (в соавт. с Э.К.Николаевым, Е.Д.Рождественской).

9. Ранние рецидивы мерцательной аритмии после ЗИТ и возможность 'их математического прогнозирования. Сб.: Атеросклероз и ию^мическая болезнь сердца. Свердловск, 1980, 108—112 (в соавт. с В.И.Климовым, С.С.Еаранем, Э.К.Николаевым).

22