Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

На правах рукописи

Га о Лина

4851975

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЁРОВ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - Кардиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г 4 АВГ 2011

Москва -2011

4851975

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

Азизова Офелия Ахатовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Барт Борис Яковлевич Сизова Жанна Михайловна

Ведущая организация:

ФГУ Государственный научно- исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Зашита диссертации состоится «_12_» сентября 2011г. в «_13_» часов на заседании Диссертационного Совета Д208.040.05 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119992, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

(117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49) Автореферат разослан « » • 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на достижения современной медицины, атеросклероз и наиболее часто встречаемое его проявление - ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему являются ведущей причиной заболеваемости и смертности в развитых странах. По данным ГНИЦ профилактической медицины, в РФ около 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2 % в год, у 2—3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального ИМ И смерти от ИБС в течение 2 лет составляет 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно [Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК 2008].

Наряду с общепринятой дислипидемической теорией атерогенеза в последние 20 лет получены убедительные данные, указывающие на ключевую роль усиленной генерации свободных радикалов (CP) в организме - оксидативного стресса (ОС) - в развитии атеросклероза, гипертонии, сахарного диабета, инсульта, инфаркта. ОС - это дисбаланс между прооксидантной и антиоксидант-ной системами с преобладанием активности первой.

Следует отметить, что ОС, предшествует клиническим проявлениям заболевания [Ю.Н. Беленков, Е.В. Привалова и др. 2009; О. А. Азизова, Э. Ю. Соловьева и др. 2010], поэтому маркеры ОС могут быть использованы для оценки риска развития и прогноза заболевания, а также эффективности медикаментозной терапии. Основными маркерами ОС являются продукты свободнорадикаль-ного окисления липидов и белков [Oliver C.N., Goldstein S. et al. 1987; Levine R. L., Garland D. et al. 1990; Stadtman E.R., Levine R.L. et al. 2000; De C.R., Rocca B. et al., 2002;]. В клинических исследованиях измеряется также предрасположенность липопротеинов и других белков к окислению - окисляемость [Дубинина Е.Е., Бурмистров С.О. и др., 1995; Зенков Н.К., Ланкин В.З., 2001].

В литературе встречаются многочисленные сообщения о роли ОС и модифицированных липопротеинов в патогенезе атеросклероза и ИБС [Cominacini L, Garbin U. et al.1993; Азизова O.A. и др.199б; Berliner JA, Watson AD. et al. 2005; Ceconi С., Boraso A. et al. 2003; Skvarilová M, Bulava А, 2005]. Выявлена тесная

взаимосвязь между окисляемостью липидов плазмы и степенью тяжести клинических проявлений ИБС, в некоторых работах проанализирована прогностическая ценность окисляемости липидов плазмы у больных ИБС. По данным Derijke и соавт. (1995), у больных с выраженным коронарным атеросклерозом, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, существует прямая связь между уровнем окисляемости липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и дальнейшим прогрессированием атеросклероза после операции. У пациентов с пересаженным сердцем риск возникновения ИБС в трансплантате напрямую коррелирует со степенью повышения в плазме окисленных ЛПНП, при этом причина пересадки - ИБС или дилатационная кардиомиопатия, не является определяющим фактором [Holvoet P., Van Cleemput J., 2000].

Таким образом, в основе сердечно-сосудистых событий у больных ИБС лежат сложные механизмы атерогенеза, изучение которых весьма актуально для поиска показателей, с высокой достоверностью характеризующих течение различных клинических проявлений ИБС, позволяющих выделять группы риска сердечно-сосудистых осложнений, выявлять новые прогностические критерии, найти патогенетические методы лечения. Наибольший интерес представляет свободнорадикальнй механизм атерогенеза, основой которого является усиление генерации CP в организме - ОС, объединяющий такие гипотезы как реакция на повреждение, иммунологическая, воспалительная (в т.ч. инфекционная), дисли-пидемическая [Ross R.,1977; Belch J J, Chopra M,1989; Noll G., 1998].

Цель работы

Исследовать показатели оксидативного стресса у больных стабильной ИБС, оценить их клиническое и прогностическое значение на фоне современной медикаментозной терапии.

Задачи работы

1. Оценить взаимосвязь показателем оксидативного стресса с тяжестью заболевания у больных стабильной ИБС.

2. Выделить наиболее информативные показатели оксидативного стресса, характеризующие тяжесть стабильной ИБС.

3. Оценить потенциальную возможность использования динамики маркеров оксидативного стресса для определения прогноза стабильной ИБС и эффективности проводимой терапии

4. Исследовать корреляцию показателей оксидативного стресса, нарушений липидного спектра и клинических вариантов стабильной ИБС.

Научная новизна

Впервые исследована динамика окислительной модификации липидов и белков плазмы у больных стабильной ИБС при помощи определения предрасположенности липидов плазмы к окислению, представленной малоновым диальде-гидом (МДА) в окисленной плазме, продуктов «глубокого» окисления белков (advanced oxidation protein products) - АОРР, функциональных свойств альбумина и антиоксидантных SH- групп белков.

Впервые проанализирована возможность применения динамики маркеров оксидативного стресса для оценки эффективности медикаментозной терапии ИБС.

Впервые исследовано прогностическое значение динамики маркеров оски-дативного стресса и показателей антиоксидантной защиты у больных стабильной ИБС на фоне современной медикаментозной терапии, выделена группа высокого риска сердечно-сосудистых событий.

Научно-практическая значимость

Внедрение биомаркеров оксидативного стресса и антиоксидантной защиты для оптимизации диагностики и фармакотерапии больных стабильной ИБС.

Внедрение нового неинвазивного метода оценки состояния и прогноза неблагоприятных исходов у больных стабильной ИБС.

5

Положения, выносимые на защиту

1. У больных стабильной ИБС высокий уровень маркеров оксидативного стресса ассоциирован с более тяжелым клиническим проявлением заболевания.

2. Наиболее информативными показателями оксидативного стресса, характеризующими тяжесть стабильной ИБС, являются малоновый диапьдегид в окисленной плазме, отражающий предрасположенность липопротеинов к окислению, и продукты «глубокого» окисления белков - АОРР.

3. Среди показателей оксидативного стресса уровень МДА после медь-индуцированного окисления в наибольшей степени коррелирует с эффективностью терапии и прогнозом заболевания. При этом повышение уровня МДА более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем имеет плохое прогностическое значение.

4. Между показателями оксидативного стресса и ХС ЛПНП не выявлено достоверных корреляций, что косвенно свидетельствует о ключевой роли в атерогенезе именно модифицированных ЛПНП.

Внедрение в практику

Разработанные рекомендации по определению биомаркеров оксидативного стресса и показателей, характеризующих антиоксидантную систему плазмы, применяются в клинике кардиологии УКБ №1 ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскоий университет им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации состоялась 9 марта 2011г. на заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-

6

биохимической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05. -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта кардиологии.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 32 отечественные и 181 иностранные источники. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 26 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План исследования

В исследование были включены 74 больные со стабильной ИБС (51 мужчина, 23 женщины). Средний возраст больных составил 63 (58 - 69) лет. Все больные являлись пациентами клиники кардиологии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ и проходили обследование и лечение в периоде 2008 г. по2010 г.

Исследование состояло из 2 этапов.

На первом этапе проводилось комплексное обследование больных со стабильной ИБС с изучением маркёров оксидативного стресса (ОС). Забор крови производился из локтевой вены утром натощак (в интервале между 8.00 и 9.00 часами).

Второй этап представлен проспективным исследованием. Пациенты наблюдались в течение 12 месяцев, регистрировались неблагоприятные сердечнососудистые события - повышение функционального класса стенокардии, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, смерть -

объединенные в одну комбинированную конечную точку. В соответствие с этим, при стабильном течении ИБС показатели ОС повторно определялись через 12 месяцев, а при неблагоприятном течении повторное исследование показателей ОС проводилось досрочно. Оценивалась динамика показателей оксидатив-ного стресса при включении в исследование и по его завершении.

Исследование завершили 54 пациента, трое больных не завершили исследование в связи со смертью, с 17 пациентами потерян контакт. Критерии включения

В исследование включались пациенты, имевшие на момент обследования стабильную ишемическую болезнь сердца. Критерии исключения

• нестабильная стенокардия,

• инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев,

• выраженная застойная сердечная и/или дыхательная недостаточность

• гемодинамически выраженные пороки сердца,

• выраженная почечная недостаточность,

• онкологические заболевания,

• воспалительные процессы различной локализации.

Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

В зависимости от функционального класса стабильной стенокардии, наличия постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и/или реваскуляризации миокарда в анамнезе, все больные были разделены на 3 группы (табл. 1):

• Первая группа - больные без стенокардии, с ПИКС или после

реваскуляризации миокарда;

• Вторая группа - больные со стенокардией напряжения IIФК;

• Третья группа - больные со стенокардией напряжения III ФК.

Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование

I группа Без стенокардии (ПИКС/реваск. миокарда) II группа Стабильная III группа Стабильная сте-

стенокардия И ФК нокардия 111 ФК

п 13 43 18

Возраст, лет 59(53-68) 63(58 - 69) 63 (58-70)

Мужчины/Женщины 10/3 29/14 12/6

ИМ в анамнезе 10 21 8

Реваскуляризация мио- 7 16 6 *

карда

ХСН Ы1 ФК / Бессим-

птомная дисфункция ЛЖ (ФВ 50- 40%) 4 4 4

АГ 11 42 15

СДII типа 5 9 5

Днслипидемня 7 31 16

Ожирение 5 и 9

ИМТ 27,8(25,9-30) 28(25-30) 29,75(27-33)

Больные поступали в стационар на фоне недостаточной или неадекватной терапии ИБС (таблица 2), всем пациентам проводилась коррекции терапии. Таблица 2. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС в момент

включения в исследование (п=74).

В момент включения в исследование

ИАПФ / БРА II 49 (66%)

Р-адреноблокаторы 54(73%)

Статины 46 (62%)

Аспирин 41 (55%)

Клопидогрел 10(13%)

Антагонисты кальция 13(18%)

Нитраты 14(19%)

Медикаментозная терапия больных, вошедших в группу наблюдения и завершивших исследование, представлена в таблице 3.

Таблица 3. Медикаментозная терапия больных стабильной ИБС, завершивших исследование (п=54)

Медикаментозная терапия ИБС

В момент включения в исследование После коррекции терапии

ИАПФ / БРА II 36(67%) 43(80%)

р-адреноблокаторы 39(72%) 52(96%)

Статины 31(57%) 52(96%)

Аспирин 30(55%) 46(85%)

Клопидогрель 7(13%) 14(26%)

Антагонисты кальция 11(20%) 17(31%)

Нитраты 12(22%) 11 (20%)

Неблагоприятные сердечно-сосудистые события, произошедшие за 12 месяцев наблюдения, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных с неблагоприятным течением ИБС

Группа неблагоприятного течения ИБС (п=9)

Острое нарушение мозгового кровообращения 1

Нестабильная стенокардия I

Повышение функционального класса стенокардии 4

Смерть: • от инсульта через 1,5 мес. от момента включения в исследование • от инфаркта миокарда через 4,5 мес. от момента включения в исследование • в ходе оперативного вмешательства по поводу облнтерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей - через 21 день от момента включения в исследование I 1 1

Всего 9

исследование завершили 6

Для оценки динамики показателей оксидативного стресса и выбора наиболее информативного показателя, характеризующего неблагоприятное течение стабильной ИБС, анализировалась динамика показателей ОС у каждого больного отдельно. В зависимости от этого больные разделены на 2 группы:

Первая группа - показатели ОС в течение 12 месяцев наблюдения существенно не менялись или снизились.

Вторая группа - через 12 месяцев наблюдения уровень маркеров ОС значительно повысился. Существенным считалось повышение концентрации МДА и АОРР минимум на 20%. Данный порог выбран при помощи построения характеристических ROC кривых в статистической программе SPSS.

Методы исследования 1. Клинические исследования:

• Сбор анамнеза, физикальное обследование

• Электрокардиографическое исследование в покое в 12-ти отведениях на кардиографе «MAC - 3500» фирмы «Marquette».

• ЭхоКГ исследование (трансторакальный доступ) на аппарате «Dimension/Vivid 7 PRO» фирмы «General Electric Medical System».

• Суточное мониторирование ЭКГ по Holter на регистраторе «Schiller МТ 101» (рабочая станция «Schiller Medical System»)

• Нагрузочный ЭКГ тредмил-тест на аппарате Schiller CS-200 Woodway. При оценке результатов тредмил-теста достоверным признаком ишемии миокарда считалась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, равная 0,1 мВ или более, длительностью не менее 60 мсек от точки J.

• МСКТ коронарных apTepHñ(«Toshiba АяиШоп»)/коронароангиография («Siemens Coroskop Plus»).

• Перфузионная сцинтиграфия миокарда («General Electric Medical System»)

2. Определение показателей оксидативного стресса.

Исследовались следующие показатели ОС:

• вторичные продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), представленные концентрацией малонового диальдегида (МДА) в плазме по стандартной методике [Uchiyama M., 1978]. Содержание МДА определяли в нативной плазме и после медь- индуцированного окисления плазмы для оценки предрасположенности липидов плазмы к окислению.

• продукты окисления белков:

-продукты «глубокого» окисления белков (advanced oxidation protein products) - АОРР. Концентрация АОРР определяли путем добавления в плазму смеси, содержащей 81% раствор фосфатного буфера, 15% ледяной уксусной кислоты и 4% 1,16 тМ раствор KJ, затем в течение 2 минут измеряли поглощение при 340 пш на планшетном ридере Multiscan Ascent. В качестве калибратора использовали раствор хлорамина-Т.

-связывающая способность альбумина (общая концентрация альбумина-ОКА, эффективная концентрация альбумина -ЭКА, соотношение ЭКА/ОКА). Исследование функциональных свойств альбумина основано на изменении спектральных характеристик зонда К-35, обладающего способностью специфически связываться с альбумином в результате конформационных изменений в его молекуле, которые возникают в процессе окисления. Метод разработан в

12

НИИ физико-химической медицины (Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А.)

-антиоксидантные сульфгидрильные группы белков (SH-группы). Оценка количества неокисленных SH-групп выполнена флуориметрическим методом с помощью флуоресцентной метки Tio-Glo ТМ5, специфичной для SH-rpynn.

Также исследовался липидный спектр. Содержание общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП в сыворотке крови определяли с помощью иммун-ноферментного анализа. Определение ХС - ЛПВП проводили после осаждения апо-В-содержащих липопротеидов фосфорно-вольфрамовой кислотой и MgC12.

Лабораторные анализы выполнялись в лаборатории биофизических основ патологии НИИ физико-химической медицины и в лаборатории биохимии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных производилась с помощью Excell 2003, пакета прикладных статистических программ Statistica 5.5 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики. Использовались непараметрические методы статистического анализа: корреляционный анализ (ранги корреляции по Спирману) и дисперсионный анализ (Kruskal-Wallis ANOVA для сравнения достоверности различий в нескольких группах, критерий Wilcoxon для сравнения наблюдений в динамике), метод двустороннего точного критерия Фишера. Также использован пакет статистического анализа SPSS для построения характеристических ROC- кривых зависимости неблагоприятных исходов от уровня динамики показателей ОС.

Данные представлены в виде медианы, в скобках указаны значения 25 и 75-го процентилей (межквартильный размах). Достоверными считались различия при р<0.05.

Результаты и обсуждение результатов исследования 1. Оценка исходных показателей оксидативного стресса у больных, включенных в исследование

В таблице 5 представлены показатели, отражающие уровень оксидативного стресса у больных стабильной ИБС при включении в исследование.

Таблица 5. Исходные показатели ОС у больных стабильной ИБС

I группа ПИКС/ре-васк. миокарда, п=13 II группа Стабильная стенокардия II ФК, п=43 III группа Стабильная стенокардия III ФК, п=18 Pl-2 Р 1-Э Р 2-3

МДА, нмоль/мл 0,75 (0,72-0,81) 0,67 (0,57-0,78) 0,66 (0,6-0,78) 0.376 0,206 0,704

МДА после окисл., нмоль/мл 79,5 (73,5-88,5) 94,5 (73,5-109,5) 108,2 (88,5-121.5) 0,027 0,002 0,045

АОРР, мкмоль/л экв. хлорамина 33,2 (23,8-48,1) 39,5 (33,7-47,6) 50,8 (39,1-63,2) 0,338 0,018 0,010

вН-группы, мкмоль/л 258,6 (195-328,1) 303,0 (243,3-339,1) 283,3 (210,4-312,4) 0,089 0.674 0.088

ЭКА, г/л 32,3 (29,6-36,2) 33,5 (20,0-37,3) 33,2 (30,9-35,7) 0.443 0,378 0,950

ОКА, г/л 45,2 (43,3-49,5) 47(44,8-50) 48 (45,4-50,8) 0,516 0.289 0.438

ЭКА/ОКА 0,68 (0,66-0,75) 0,72 (0,67-0,75) 0,71 (0,66-0.78) 0,491 0,660 0,924

Примечание: данные представлены как медиана (25-й процентиль, 75-й процентиль). р - уровень достоверности.

Уровень МДА в нативной плазме между обследованными группами достоверно не различался.

После медь-индуцированного окисления плазмы самый низкий уровень МДА оказался у больных с постинфарктным кардиосклеро-зом/реваскуляризацией миокарда (I группа) и составил 79,5 (73,5 - 88,5) нмоль/мл плазмы. У больных стабильной стенокардией II ФК уровень МДА после окисления составил 94,5 (73,5 - 109,5) нмоль/мл плазмы и статистически достоверно превышал аналогичный показатель I группы на 19% (р=0,027). Самый высокий уровень МДА после окисления плазмы выявлен у больных со ста-

14

бильной стенокардией напряжения III ФК - 108,2 (88,5 - 121,5) нмоль/мл плазмы, что достоверно на 36% (р=0,002) превышал аналогичный показатель I группы и на 14,5% (р=0,04) - II группы (рис.1).

Таким образом, в нативной плазме уровень вторичного продукта ПОЛ -МДА не отражал тяжесть клинических проявлений стабильной ИБС. Это обусловлено небольшой продолжительностью жизни продуктов окисления и влиянием на их концентрацию антиоксидантной системы. Помимо этого, в организме процессы окисления с наибольшей активностью протекают'в сосудистой стенке и в атеросклеротический бляшке. Индуцирование окисления плазмы ионами меди приближает процессы окисления в пробирке к условиям in vivo, имитируя процессы окисления в сосудистой стенке и атеросклеротической бляшке. Высокая концентрация МДА после медь-индуцированного окисления плазмы была ассоциирована с более тяжелыми проявлениями стабильной ИБС. В связи с этим, готовность плазменных липидов к окислению, представленная содержанием МДА после медь-индуцированного окисления плазмы, может быть показателем тяжести клинических проявлений стабильной стенокардии и тяжести ишемии миокарда.

Рис. 1 Концентрация МДА после окисления плазмы у больных стабильной ИБС

160

140

I 120

100

□

р 1-2=0,027 р 2.з=0,04

р ю=0,002

□

80

□

I

60

.,_L., Min-Max I-> 25*-75%

□ Median value

Самый низкий уровень АОРР выявлен в группе больных с постинфарктным кардиосклерозом/реваскуляризацией миокарда - 33,2 (23,8 - 48,1) мкмоль/л экв. хлорамина. У больных стабильной стенокардией II ФК концентрация АОРР на уровне 39,5 (33,7 - 47,6) мкмоль/л экв. хлорамина, что на 16% выше, чем у больных I группы, однако различия между этими группами не достоверны (р=0,34). У больных стабильной стенокардией III ФК уровень АОРР составил 50,8 (39,1 -63,2) мкмоль/л экв. хлорамина, что достоверно выше, чем у больных постинфарктным кардиосклерозом/реваскуляризацией миокарда и больных стабильной стенокардией II ФК ( на 53%, р=0,018 и 29%, р=0,01 соответственно) (рис.2).

Рис. 2. Уровень продуктов «глубокого» окисления белков - АОРР у больных стабильной ИБС.

■С бо 6

р 1-2=0.338 р |.з=О,018 Р 2-3=0. 01

ПИКС/рааасх. Стенокардия ш «к I I 25%-75%

Стенокардия II »К о мве)1ап уа1ие

Не выявлено межгрупповых различий по уровню связывающей способности альбумина (ЭКА, ЭКА/ОКА) и антиоксидантных БН-групп. Это обусловлено стабильным течением ИБС, что являлось критерием включения в исследование.

2. Корреляционные связи показателей оксидативного стресса у больных стабильной ИБС

Выявлена статистически достоверная прямая корреляционная связь между клиническими формами стабильной ИБС и уровнем МДА после окисления плазмы (11= 0,38; р<0,001), а также с уровнем АОРР (11= 0,28; р<0,005). Следовательно, чем тяжелее проявление стабильной ИБС, тем выше готовность плазменных липидов к окислению и содержание продуктов окисления белков -АОРР. Между остальными показателями ОС и тяжестью клинических проявлений стабильной ИБС статистически достоверных связей не выявлено.

Выявлена слабая корреляционная связь уровня МДА в окисленной плазме и АОРР с уровнем триглицеридов (р=0,025, 11=0,26; р=0,012, 11=0,29 соответственно), общего холестерина (р=0,01, 11=0,30; р=0,027, 11=0,26 соответственно), в то время, как с концентрацией ХС ЛПНП достоверных корреляционных связей не обнаружено. Также не выявлено статистически достоверной корреляционной связи уровня ХС ЛПНП с тяжестью клинических вариантов стабильной ИБС. Это соответствует представлениям свободнорадикальной теории атеросклероза, согласно которой атерогенными являются именно окислительно-модифицированные ЛПНП. Окисляемость липидов плазмы имела слабую прямую корреляционную связь с ожирением и ИМТ (Я= 0,36, р=0,001; 0,38, р=0,0008 соответственно), что соответствует современным представлениям о роли свободнорадиального окисления и ОС в развитии инсулинорезистентно-сти и метаболического синдрома. Антиоксидантные БН-группы имели достоверную обратную связь с возрастом (Я= -0,29; р=0,016).

Показатели ОС у больных стабильной ИБС не имели достоверных связей с остальными факторами риска.

3. Динамика маркеров оксидативного стресса у больных стабильной ИБС на фоне современной медикаментозной терапии

Как отмечено выше, 54 пациента наблюдались в течение 12 месяцев. Динамика маркеров ОС на фоне проводимой терапии представлена в табл. 6

Таблица 6. Динамика показателей ОС у больных стабильной ИБС на фоне современной медикаментозной терапии.

Показатель При включении в исследование (п=54) Через 12 месяцев наблюдения (п-54) Динамика показателя % Р

МДА до окисления, нмоль/мл плазмы 0,71 (0,57-0,78) 0,63 (0,54-0,75) -11% 0.069

МДА после окисления, нмоль/мл плазмы 93,7 (73,5- 109,5) 81 (61,5-97,5) -13.5% 0,001

АОРР мкмоль/л экв. хлорамин 40,8 (34,4-51,1) 36,6 (29,7-43,2) -10,3% 0.07

БН-группы, мкмоль/мл 293 (239 - 336) 320 (287 - 345) 9,2% 0,001

ЭКА, г/л 33,2 (30,5 - 37,2) 37,3 (35,2-40,2) 12,3 % 0,001

ОКА, г/л 46,7 (44,8 - 50) 51,3 (47,9 - 53,3) 9,8% 0,001

ЭКА/ОКА 0,7 (0,66 - 0,77) 0,77 (0,7 - 0,82) 7,8% 0.001

Примечание: данные представлены как медиана (25-й процентиль, 75-й процентиль), р - уровень достоверности.

Уровень МДА после медь-индуцированного окисления плазмы на фоне терапии снизился с 93,7 (73,5 - 109,5) нмоль/мл до 81 (61,5 - 97,5) нмоль/мл (табл. 5), что статистически достоверно на 13,5% ниже исходного уровня (р=0,001) (рис. 3).

Рис.3 Динамика уровня МДА после медь-индуцированного окисления у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

5 во

ЦДЛ окмсл.1 МДА окисл.2

I М1п-Мвх

I-1 251-75»

□ Мей1ап ув!и

Динамика уровня АОРР продемонстрировала снижение на уровне тенденции к достоверности (р=0,07).

За 12 месяцев наблюдения на фоне современной терапии ИБС выявлено статистически достоверное (на 9,2%, р<0,001) повышение уровня антиоксидант-ных БН-групп белков (рис.4). Также выявлено статистически достоверное повышение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) на 12,3% (р<0,001), общей концентрации альбумина (ОКА) на 9,8% (р<0,001), и связывающей способности альбумина ЭКА/ОКА на 7,3% (р<0,001) (рис. 5,6),

Рис. 4 Динамика концентрации БН-групп белков у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

I 360

. 320

& 280 I

S W

к 240

Г 200

г

.9 160

SH-rpynmi 1 вН-группы 2

Min-Ная 23%-75% Madlan »

Рис. 5 Динамика эффективной концентрации альбумина (ЭКА) у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

- 40

Й

П

К 36

!

Ê 32

ЭКА 1 ЭКА 2

Min-Max 25%-75% Median value

Рис. 6. Динамика связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА) у больных стабильной ИБС на фоне терапии.

О , 95

0,75

О, 65

0,55

ЭКА/ОКА1 ЭКА/ОКА2

I М1п-Мах I I 254-75» □ Мес11ап уа1ие

Таким образом, на фоне современной медикаментозной терапии ИБС, включившей бета-адроеноблокаторы, ИАПФ/БРА II, стиатины, аспирин, антагонисты кальция, происходит снижение уровня продуктов окисления липидов и белков, повышение антиоксидантной резистентности плазмы, что может благоприятно влиять на прогноз стабильной ИБС. Такой эффект современной терапии ИБС можно объяснить тем, что многие лекарственные препараты для профилактики и лечения ИБС обладают антиоксидантными и противовоспалительным свойствами. Среди них главная роль отводится статинам, антиатерогенное действие которых входит за пределы их липидснижающего эффекта.

4. Влияние динамики маркеров оксидативного стресса на течение стабильной ИБС

Для уточнения связи и влияния показателей ОС на прогноз стабильной ИБС исследована динамика показателей ОС у каждого больного отдельно. Как сказано выше, в зависимости от динамики показателей ОС больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли больные, у которых уровень маркеров ОС существенно не изменился. Во вторую группу вошли пациенты, у ко-

21

торых уровень маркеров ОС значительно повысился. Уровень динамики маркеров ОС, обладающий наибольшей чувствительностью и специфичностью выбран при помощи построения характеристических ROC- кривых зависимости. Ниже представлена ROC- кривая зависимости динамики МДА (рис.7). Динамика МДА более, чем на 20% обладала чувствительностью 67%, специфичностью 92% (таблица 7).

Рис. 7. Кривая чувствительности и специфичности динамики МДА

1 - Специфичное

Таблица 7. Чувствительность и специфичность уровня динамики МДА

Динамика МДА (%) Чувствительность 1- Специфичность

16 0.670 0.166

17.5 0.670 0.125

1S.5 0.670 0.104

20.0 0.670 0.083

21.5 0.500 0.083

24.5 0.500 0.062

26.5 0.333 0.062

Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с динамикой показателей ОС представлена в таблице 8.

Таблица 8. Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с динамикой показателей ОС

Динамика показателя Динамика показателя ОС п Благоприятное течение п Неблагоприятное течение п Р

МДА до окисления (нмоль/мл) <20% 38 34 (89%) 4 (11%) 0,58

>20% 16 14 (87%) 2 (13%)

МДА после окисления (нмоль/мл) <20% 44 42 (95%) 2 (5%) 0,01

>20% 10 6 1 (60%) 4 (40%)

АОРР (мкмоль/л экв.хлорамина) <20% 37 34 (92%) 3 (8%) 0,3

>20% 17 14 (82%) 3 (18%)

В группе с динамикой МДА в окисленной плазме выше порогового значения оказались 4 больных (40% в этой группе) с неблагоприятным течением стабильной ИБС. У 2 больных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями динамика этого маркера ОС оказалась ниже 20% (табл.8, рисунок 8). Доля больных с неблагоприятным течением стабильной ИБС в этой группе составила всего 5%. Таким образом, с достоверностью р<0,01 можно сказать, что повышение концентрации МДА в окисленной плазме более 20% у больных стабильной ИБС ассоциировано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (двусторонний точный критерий Фишера).

Связь неблагоприятного течения стабильной ИБС с уровнями остальных показателей ОС (МДА в нативной плазме, АОРР, антиоксидантных БН-групп, связывающей способности альбумина) оказалась статистически недостоверной.

Таким образом, повышение уровня малонового диальдегида (МДА) в окисленной плазме более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем имело плохое прогностическое значение и достоверно увеличивало частоту сердечнососудистых событий у больных стабильной ИБС в 8 раз (чувствительность 67%, специфичность 92%) (рис.8).

Рис. 8. Распределение неблагоприятных исходов в группах в зависимости от динамики уровня МДА после окисления плазмы (нмоль/мл).

р<0,01

ВЫВОДЫ

1. У больных со стабильной ИБС перед началом адекватной стандартной терапии повышенный уровень показателей оксидативного стресса наблюдается преимущественно у лиц с высоким функциональным классом стенокардии.

2. Уровень МДА статистически достоверно отличается между всеми тремя группами пациентов со стабильной ИБС (1. ПИКС, без стенокардии; 2. стенокардия II ФЬС; 3. стенокардия III ФК). Уровень продуктов «глубокого» окисления белков - АОРР статистически достоверно выше у больных со стенокардией напряжения 111 ФК, в то время, как между группами без стенокардии и стенокардией И ФК достоверных различий нет. Не выявлено статистичесики достоверных межгрупповых различий по уровню других показателей оксидативного стресса - эффективной концентрации альбумина, общей концентрации альбумина, их соотношения ЭКА/ОКА и сульфгидрильных групп белков.

3. Среди показателей оксидативного стресса уровень МДА после медь-индуцированного окисления плазмы в наибольшей степени коррелирует с эффективностью терапии и прогнозом заболевания. При этом значение имеют не абсолютные цифры, а увеличение коицентоации МДА более, чем на 20% по

сравнению с исходным уровнем, что является предиктором неблагоприятного прогноза.

4. Между показателями оксидативного стресса и ХС ЛПНП не выявлено достоверных корреляций, что косвенно свидетельствует о ключевой роли в атерогенезе именно модифицированных ЛПНП.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется использование динамики уровня малонового диальдегида после окисления плазмы у больных стабильной ИБС для оценки эффективности проводимой терапии.

2. Рекомендуется использование для прогнозирования неблагоприятного течения стабильной ИБС повышение концентрации малонового диальдегида более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Гао Л., Думикян А.Ш., Азизова O.A., Сыркин А.Л. Клиническое значение динамики показателей оксидативного стресса у больных стабильной ише-мической болезнью сердца. Кардиология ПФО: возможности и перспективы. //Материалы III съезда кардиологов Приволжского федерального округа. Самара, 2010.-с. 98

2) Азизова O.A., Гао Л.Н., Думикян А.Ш., Сыркин А.Л., Баранова O.A., Беркман Э.М. и др. Прогностическое значение динамики показателей оксидативного стресса у больных со стабильной ишемической болезнью сердца. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011, том 4, № 1. - с.4-9.

3) Азизова O.A.,. Гао Л, Думикян А.Ш., Сыркин А.Л. Роль оксидативного стресса в развитии и прогрессировании коронарного атеросклероза. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011, том 4, № 4. - с.¡9-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АОРР (advanced oxidation protein products) - продукты «глубокого» окисления белков

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина И

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающий фермент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

ОКА - общая концентрация альбумина

ОС - оксидативный стресс

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

CP - свободные радикалы

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКА - эффективная концентрация альбумина SH-группы - сульфгидрильные группы белков

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подписано в печать 2011г.

Тираж 100 экземпляров

Цель работы.11

Задачи работы.11

Новизна темы.11

Практическое значение работы .12,

Положения, выносимые на защиту.12

Внедрение в практику.13

Выводы

1. У больных со стабильной ИБС перед началом адекватной стандартной терапии повышенный уровень показателей оксидативного стресса наблюдается преимущественно у лиц с высоким функциональным классом стенокардии.

2. Уровень МДА статистически достоверно отличается между всеми тремя группами пациентов со стабильной ИБС (1. ПИКС, без стенокардии; 2. стенокардия И ФК; 3. стенокардия III ФК). Уровень продуктов «глубокого» окисления белков -АОРР статистически достоверно выше у больных со стенокардией напряжения III ФК, в то время, как между группами без стенокардии* и-стенокардией II ФК достоверных различий нет. Не выявлено сгатистичесики достоверных межгрупповых различий по уровню других, показателей оксидативного стресса -эффективной концентрации альбумина;общей концентрации альбумина, их соотношения ЭКА/ОКА и сульфгидрильных групп белков.

3. Среди показателей оксидативного стресса уровень МДА после медь-индуцированного окисления плазмы в наибольшей степени коррелирует с эффективностью терапии и прогнозом заболевания. При этом значение имеют не абсолютные цифры, а увеличение концентрации МДА более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем, что является предиктором неблагоприятного прогноза.

4. Между показателями оксидативного стресса и ХС ЛПНП-не выявлено достоверных, корреляций, что косвенно свидетельствует о ключевой роли в атерогенезе именно модифицированных ЛПНП.

Практические рекомендации:

Рекомендуется использование динамики уровня малонового диальдегида у больных стабильной ИБС для оценки эффективности проводимой терапии.

Рекомендуется использование для прогнозирования неблагоприятного течения стабильной ИБС повышение концентрации малонового диальдегида более, чем на 20% по сравнению с исходным уровнем.