Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная антигипоксическая терапия больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца

005059381

На правах рукописи

Черных Юлия Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ АНТИГИПОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИА'Л 2013

Воронеж-2013

005059381

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академ1*я им. H.H. Бурденко)? Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Никитин Анатолий Владимирович

Прозорова Галина Гаральдовна

доктор медицинских наук,

государственное учреждение здравоохранения «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1», заместитель главного врача по медицинской части Бисюк Юрий Виулович доктор медицинских наук,

бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 5 июня 2013 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан » ¿-tfß'lü 13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти - в развитых странах Европы, на 4-м месте в США (Чучалин А.Г., 2008, 2009, Синкопальников А.И., Воробьев A.B., 2007, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011), Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности во всем мире. В 2006г смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности (Аронов Д.М., Лупонов В.П., 2007, Оганов Р.Г., Мамедов М.Н.,2009, Чазов Е.И., 2007).

Сердечно сосудистая патология является основной патологией, которая сопутствует ХОБЛ, и, вероятно, является как самой частой, так и самой серьезной болезнью, сосуществующей с ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011).

У пациентов с ХОБЛ обнаруживают повышение концентраций биологических маркеров окислительного стресса в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке, а также снижение уровня эндогенных антиоксидантов, что приводит к дисбалансу процессов ПОЛ-АОО (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2006, 2011). Недостаток кислорода приводит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Кислород, необходимый организму для функционирования дыхательной цепи, становится одновременно токсичным веществом (Ланкин В.З., и соавт., 2001)

С целью повышения эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца, уменьшения гипоксии, улучшения адаптивных возможностей организма, нормализации процессов ПОЛ-АОО, мы применили комбинацию сочетания препарата триметазидина и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Терапевтический эффект НИЛИ связан с его противовоспалительным, антигипоксическим, антиоксидантным действием, улучшением микроциркуляции (Москвин C.B., Азизов Г.А. 2004, Никитин A.B., и соавт., 2000). Антигипоксическое и антиоксидантное действие триметазидина обусловлено

обеспечением достаточного энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот), чо уменьшает внутриклеточный ацидоз и содержание фосфатов, что препятствует повреждающему действию свободных радикалов, сохраняет целостность клеточных мембран (Вышковский Г.А., 2005).

Цель исследования.

Повысить эффективность лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца путем уменьшения гипоксии с помощью применения в комплексной терапии НИЛИ и триметазидина.

Задачи исследования.

1. Изучить процессы окислительного стресса у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

2. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клиническое течение, функцию внешнего дыхания, насыщение гемоглобина кислородом, интенсивность свободнорадикальных процессов, связанных с гипоксией у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

3. Изучить влияние триметазидина на клинические течение, насыщение гемоглобина кислородом, интенсивность свободнорадикальных процессов при хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

4. Провести анализ параметров диагностики комплексного применения триметазидина и низкоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с традиционными методами лечения у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

5. Оценить отдаленные результаты исследования больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Научная новизна.

Патогенетически обоснована эффективность комплексного применения низкоинтенсивного лазерного излучения и триметазидина у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца в комплексном лечении.

Доказано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с триметазидином у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца оказывает бронхолитическое, противовоспалительное, антигипоксическое действие (увеличивает насыщение гемоглобина кислородом).

Показано, что назначение триметазидина у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца увеличивает интенсивность антирадикальных процессов, а также нормализует процессы ПОЛ-АОО.

Практическая значимость.

Установлено, что предлагаемая схема комбинированного лечения уменьшает число обострений в течение года, сокращает сроки госпитализации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Хорошая переносимость процедур лазеротерапии, отсутствие побочных реакций и осложнений при назначение триметазидина позволяет рекомендовать НИЛИ и триметазидин в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца в условиях поликлиники, отделений больниц, дневных стационаров и реабилитационных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких средней степени тяжести с сопутствующей ишемической болезнью сердца имеются явления гипоксии.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения оказывает антигипоксическое, противовоспалительное, бронхолитическое действие,

включение которого в комплексную терапию больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует более ранней нормализации основных клинических признаков заболевания, показателей функции внешнего дыхания и насыщения гемоглобина кислородом.

3. Применение триметазидина в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца оказывает положительное влияние на клинико-лабораторные показателей, а также уменьшает гипоксию путем увеличения интенсивности антирадикальных процессов.

4. Сравнительный анализ эффективности антигипоксической терапии показал, что низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с триметазидином в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца увеличивает интенсивность антирадикальных процессов и насыщение гемоглобина кислородом, что приводит к уменьшению гипоксии.

Внедрение в пракггику.

Результаты научной работы внедрены в практику пульмонологического отделения 20-й городской клинической больницы г. Воронежа. Полученные и обобщённые данные внедрены и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Апробация работы.

Основные результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, представлены на: на VII Всероссийской конференции молодых ученых - медиков (Воронеж, 2011); на научно-практической конференции «Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика» (Воронеж, 2011); на XXXV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Харьков, 2011); на II Международной научно-практической конференции «Интеграция науки и практики как механизм эффективного развития современного общества» (Москва, 2011); на II Международной научно-практической конференции «Теоретические и

практические аспекты развития современной науки» (Москва, 2011); на Международной заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины» (Пермь, 2012); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Санатория имени Цюрюпы «Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортной практике» (Воронеж, 2012).

Личный вклад автора.

Лично автором был выбран дизайн исследования, его планирование, отбор пациентов, клиническое обследование и лечение, разделение пациентов на группы, выбор критериев включения в исследование, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 212 источников, в числе которых 128 на русском и 84 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 17 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целями и задачами работы было проведено комплексное обследование больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). Работа выполнена на базе

кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава, пульмонологического отделения городской клинической больницы №20 г. Воронеж.

Для решения поставленных задач были обследованы 105 больных ХОБЛ II степени с сопутствующей ИБС, стенокардия напряжения ФК 1-Й в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст 57,9±1,8 лет). Среди них было 65 мужчин (62%) средний возраст 55,6±1,9лети 40 женщин (38%), средний возраст 59±2,1 лет. А также 20 здоровых людей, средний возраст которых составил 28,1±1,8 лет - для определения нормальных значений исследуемых показателей. Диагноз ХОБЛ и ИБС устанавливали согласно Международной классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева. 1992. При отборе больных для исследования учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующей патологии.

Критерии включения больных в исследуемые группы: стационарные и амбулаторные больные обоего пола ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС стабильной стенокардией напряжения I-II ФК, возраст 41-75 лет, длительность заболевания ХОБЛ более 5 лет.

Критерии исключения: отказ больного от динамического наблюдения, лечения и обследования, декомпенсированная сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, ИБС стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, фотодерматозы другие заболевания бронхолегочной системы.

Все обследуемые больные были распределены на 5 групп. Первая группа-20 больных (15 мужчин и 5 женщин), получавших традиционную медикаментозную терапию (МТ). Вторая группа-25 больных (15 мужчин и 10 женщин), которым на фоне традиционной медикаментозной терапии проводилась терапия низкоинтенсивным лазерным излучением (МТ+НИЛИ). Третья группа 20 больных (10 мужчин и 10 женщин) получали в комплексной терапии триметазидин по 35 мг 2 раза в сутки (МТ+триметазидин). Больные четвертой группы - 25 больных (16 мужчин и 9 женщин) в дополнение к традиционной терапии и курсу НИЛИ получали триметазидин по 35 мг 2 раза в сутки

(МТ+НИЛИ+триметазидин). Пятая группа - 15 больных (9 мужчин и 6 женщин), которые получали стандартную медикаментозную терапию и имитацию лазеротерапии (МТ+плацебо).

По данным анамнеза было выявлено, что 71 (67,6%) больной работал во вредных условиях производства, отягощенная наследственность по ХОБЛ отчётливо прослеживалась у 10 (9,5%) больных, частыми респираторными заболеваниями в детстве страдали 24 (22,8%) больных. 84 (80%) пациентов были курильщиками, учитывалась частота курения, количество выкуриваемых сигарет, стаж курения. Индекс курящего человека составил 121,4±8,1. Аллергические реакции на антибактериальные препараты отмечены у 3 (2,9%) больных.

Всем больным с 1 по 5 группы назначалась фармакотерапия в соответствии со стандартами лечения. Больным 2 и 4 группы в дополнение к традиционной терапии назначалась лазеротерапия, которая проводилась со 2-3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза и степени тяжести. Для лечения нами была выбрана методика надвенного лазерного облучения крови (НЛОК) с помощью НИЛИ красного спектра с длиной волны 0,63 мкм. Для этого использовали полупроводниковый аппарат «Мустанг 2000», фирмы «Техника», головка КЛОЗ с мощностью излучения 10 мВт, в импульсном режиме. Для облучения были выбраны области проекции локтевых вен, длительность процедуры 20 мин, с частотой 150 Гц. Так же, проводилась лазеротерапия инфракрасным лазерным излучением (ИК-ЛТ) с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям: 2 межреберье по обе стороны от грудины; 3 межреберье по обе стороны от грудины; область проекции надпочечников с использованием излучающей головки Л01 с мощностью излучения 5 Вт, в импульсном режиме, по 30 сек. на поле, с частотой 80 Гц. Курс лечения 10 ежедневных процедур. Больным 3-ей группы в дополнение к традиционной медикаментозной терапии назначался препарат триметазидин в дозе по 35 мг, 2 раза в день. Больные 4-ой группы получали комплексную медикаментозную терапию МТ+НИЛИ+триметазидин, триметазидин назначался в той же дозе, что и больным третьей группы. Больным 5-ой группы на фоне

стандартной медикаментозной терапии имитировалось лечение НИЛИ с выключенным аппаратом (группа МТ+плацебо).

В работе использованы общеклинические и специальные методы исследования. В комплекс общеклинических исследований входили: данные объективного осмотра и обследования больного, тест с 6-минутной ходьбой (6МШТ), определение функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось с помощью спироанализатора "Диамант" с построением графика " петля поток-объем" и расчетом объемных и скоростных показателей, показатели насыщения гемоглобина кислородом оценивались при проведении пульсоксиметрии с помощью портативого пульсоксиметра NIKSY MD 300С1, электрокардиографическое исследование осуществлялось аппаратами «SILER» и «МАС-1200 ST», а суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру аппаратом «Кардиотехника 04-8» лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови). Оценка оксидативного стресса проводилась в НИИ экспериментальной биологии и медицины методами определения уровня МДА, окислительно модифицированных белков (ОМБ), SH-групп, аутоокисление адреналина (АА). Статистическая обработка полученных результатов проводилось с использованием стандартных методов вариационной статистики: расчета средних значений (М), ошибки средних значений (ш), Т-критерия Стьюдента, программы Excel для построения графиков, пакета прикладных программ Statistica 6,0. Достоверными считались различия при р<0,05. Данные представлены в виде средней и ее стандартного отклонения (М+ш), рассчитывался коэффециент диагностической ценности (Kj) по формуле A.JI. Горелика, В.А. Скрипкина.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведён анализ клинических показателей у больных ХОБЛ средней степени тяжести в период обострения с сопутствующей ИБС, которым в комплексную терапию были включены различные методики лечения. Установлено, что наиболее быстрая нормализация вышеуказанных признаков наблюдалась в группе больных, получавших комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+ триметазидин). У данной группы больных достоверно

раньше по сравнению с группой больных получавших МТ, уменьшился кашель на 4,3±0,7 дня (р3<0,001), одышка на 6,2±0,7 дня (р3<0,001), слабость на 4,9±0,3 дня (р3<0,001), потливость на 4,0±0,5 дня (р3<0,05), тахипное на 5,0±0,4 дня (р3<0,05), тахикардия на 6,0±0,3 дня (р3<0,05), нормализовались аускультативные изменения на4,9±0,3 дня (р3<0,001). При сравнении группы больных, получавших МТ+НИЛИ+ триметазидин с группой больных, получавших МТ+плацебо, также достоверно раньше уменьшился кашель на 4,7±0,4 дня (р1О<0,05), одышка на 5,5±0,4 дня (р10<0,001), слабость на 5,0±0,2 дня (рю<0,05), потливость на 5,0±0,2 дня (рю<0,001), тахипное на 4,7±0,3дня (р!0<0,001), тахикардия на 5,2±0,4 дня (рю<0,001), нормализовались аускультативные изменения на 4,1±0,6 дня (р10<0,05).

Необходимо отметить, что НИЛИ по предлагаемой методике также было эффективно. При сравнение с группой больных, получавших МТ+плацебо и группой, получавших МТ+триметазидин, достоверно раньше прекратились: кашель на 4,5±0,3 дня (р7<0,05), и на 3,6±0,3 дня (р5<0,05), одышка на 4,9±0,5 дня (р7<0,001), и на 4,0±0,5дня (р5<0,001), слабость на 5,8+0,4 дня (р7<0,05), и на 4,9±0,4 дня (р5<0,05), потливость на 5,3±0,3 дня (р7<0,001), и на 3,5±0,3 дня (р5<0,05), тахипное на 4,5±0,2 дня (р7<0,05), и на 1,5±0,2 дня (р5<0,05), тахикардия на 3,8±0,5 дня (р7<0,05), и на 4,4±0,4 дня (р5<0,05), аускультативные изменения на 2,8±0,3 дня (р7<0,05), и на 2,2±0,4 дня (р5<0,05). Положительная динамика наблюдалась и при сравнении группы больных, получавших МТ+НИЛИ с группой больных, получавших традиционную терапию: уменьшился кашель на 4,1±0,5 дня (р,<0,05), одышка на 5,6±0,6 дня (р!<0,001), слабость на 5,7± 0,7 дня (р!<0,001), потливость на 4,3±0,6 дня (р1<0,05), тахипное на 4,8±0,2дня (р!<0,001), тахикардия на 4,6±0,4 дня (р!<0,001), нормализовались аускультативные изменения наЗ,6ШЗдня (р|<0,001).

Лабораторные показатели нормализовались раньше в группе, где больные получали комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+триметазидин): лейкоциты уменьшились на 4,9±0,5 дня раньше (р3<0,001), СОЭ на 5,3±0,4 дня (р3<0,001), нормализовалось количество нейтрофилов на 4,7±0,3 дня (р3<0,05), раньше, чем в группе, где больные получали медикаментозную терапию; и на

5,0±0,3 дня (р1О<0,001) уменьшилось количество лейкоцитов, СОЭ на 5,5±0,4 дня (рю<0,001), количество нейтрофилов на 5,4±0,5 дня (р,0<0,001) при сравнение с группой получавших МТ+плацебо.

В группе, где больные получали МТ+НИЛИ раньше произошла нормализация таких показателей как лейкоцитоз на 3,9±0,2 дня (р7<0,05), и на 3,4±0,4 дня (р5<0,05), соответственно в группах, СОЭ на 5,9±0,4 дня (р7<0,001), и на 4,0±0,2 дня (р5<0,05), количество нейтрофилов на 4,3±0,3 дня (р7<0,05), и на 4,0±0,2 дня (р5<0,05) при сравнение с группами, где больные получали МТ+плацебо и МТ+триметазидин. При сравнение с группой больных, получавших МТ лейкоциты уменьшились на 3,8±0,4 дня (р,<0,05), ускоренное СОЭ на 4,7±0,7 дня (р:<0,05), количество нейтрофилов нормализовалось на 4,5±0,4 дня раньше (р]<0,05).

Продолжительность обострения заболевания отмечена меньше также в группе, где больные получали комплексную терапию (МТ+НИЛИ+ триметазидин) на 4,1±0,2 дня (р1<0,05) по сравнению с группой больных, получавших МТ и на 3,4±0,4 дня (р!<0,05) с группой МТ+плацебо. Этот показатель уменьшился и в группе больных, получавших медикаментозную терапию и курс НИЛИ на 2,7±0,3 дня (р7<0,05), на 1,3±0,2 дня (р5<0,05), и на 3,4±0,5 (р,<0,05) дня при сравнение с группами, получавших МТ+плацебо, МТ+триметазидин и МТ.

Проанализировав влияния различных видов терапии на клинико-лабораторные показатели можно сделать вывод, что комплексное антигипоксическое лечение (МТ+НИЛИ+триметазидин) является наиболее эффективным методом лечения больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС.

В период обострения ХОБЛ помимо выраженной клинической симптоматики регистрировались существенные нарушения бронхиальной проходимости у пациентов всех рассматриваемых групп.

В группе больных, которым на фоне медикаментозной терапии назначался курс НИЛИ и триметазидина достоверный прирост объемных показателей, составил к 11-13 дню: УС 82,8±2,1% , РУС 75,9±1,19% от должных величин, с достоверным приростом 8,6±0,9% и 8,6±1,1% относительно исходных показателей (р <0,05). В группе МТ+НИЛИ УС

составил 80,1+2,4, FVC 75,8+4,0 от должных величин также с достоверным приростом 6,3+0,8% и 9,8±1,1% относительно исходных показателей (р*<0,05). Положительная динамика скоростных показателей наблюдалась во всех исследуемых группах. Объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV,) составил 75,9±2,0% в группе МТ+НИЛИ+триметазидин и 75,8±4,0% в группе МТ+НИЛИ от должных величин, с достоверно положительной динамикой на 8,9±1,1% (р3<0,001), и на 5,0+1,0% (р,<0,001), относительно группы, получавших медикаментозную терапию на 10,1+1,4% (р1О<0,001), и на 6,2±0,8%(р7<0,05) относительно группы МТ+плацебо, прирост относительно исходных величин составил 14,8±1,0% и 13,0±1,0% (р <0,001) (рис.1).

FEV1

до лечения после лечения

Рис.1. Динамика FEV! у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС на фоне лечения

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения)

Прирост PEF к 11-13 дню в группе, где больные получали МТ+НИЛИ+триметазидин составил 16,9+1,7% от исходных величин (р*<0,001), и был наиболее значительным чем в других исследуемых группах.

Во всех исследуемых нами группах наблюдался достоверный прирост показателей MEF25, MEF50, MEF75. В группе больных, получавших комплексное лечение, MEF25 составил 67,0+3,2% с достоверным приростом 15,9+1,2% относительно исходных значений (р*<0,05), в группе МТ+НИЛИ прирост

составил 10,1±1,0% относительно исходных значений (р*<0,05), в группе МТ+триметазидин 6,4±0,8% относительно исходных значений (р*<0,05), МТ+плацебо 8,7±!,0% относительно исходных значений (р*<0,05) и в группе получавших МТ 8,1±0,8% относительно исходных значений (р*<0,05). При сравнении групп было выявлено, что наиболее значимый прирост данного показателя был в группе больных, получавших комплексное антигипоксическое лечение. Наибольший прирост МЕР50, МЕР75 также был в группе больных, получавших комплексное лечение и составил 19,6±1,4% (р <0,001) и 16,4±1,1% (р*<0,05) относительно исходных значений. Необходимо отметить, что в группе больных получавших МТ+НИЛИ прирост относительно исходных значений по данным показателям был значительным и составил 17,4±1,5% (р*<0,001) и 15,9±1,3% (р*<0,05) соответственно (рис. 2).

Рис.2. Динамика МЕР50, МЕР75 у больных ХОБЛ ХОБЛ с сопутствующей ИБС на фоне лечения

1-МЕР50 до лечения, 2-МЕР50 после лечения, 3- МЕР75 до лечения, 4- МЕР75 после лечения

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения)

После проведенного анализа показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС можно сделать вывод, что наиболее положительная динамика наблюдалась в группе больных, получавших комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+ триметазидин), что приводит к уменьшения гипоксии.

Для объективизации степени снижения толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ II стадии с сопутствующей ИБС проводился тест с шестиминутной ходьбой (6 ШМТ), в соответствии со стандартным протоколом.

После проведенного курса различных видов терапии достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке отмечается во всех исследуемых нами группах, в группе больных, которым на фоне медикаментозного лечения назначался курс НИЛИ и триметазидина на 82,8±5,1 метра относительно исходных показателей (р*<0,001), в группе МТ+НИЛИ на 70,3±6,2 метра относительно исходных показателей (р*<0,001), в группе МТ+триметазидин на 62,1 ±4,1 метра относительно исходных показателей (р*<0,05), в группе МТ+плацебо на 48,4±2,3 метра относительно исходных показателей (р*<0,05), в группе МТ на 46,0±4,2 метра относительно исходных показателей (р*<0,05).

В группе больных, получавших комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+триметазидин) наблюдалась достоверная положительная динамика на 32,8±2,4 метра относительно группы больных получавших МТ (р3<0,05), на 16,5±2,1 метра относительно группы больных, получавших МТ+НИЛИ (р6<0,05), на 20,8±3,0 метра относительно группы МТ+плацебо (рш<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод что, наибольшее повышение толерантности к физической нагрузке отмечается в группе больных, получавших комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+гриметазидин), что связано с антигипоксическим действием НИЛИ и триметазидина.

Достоверное повышение насыщения гемоглобина кислородом (Бр02) наблюдалось во всех группах (табл 1 )

Таблица 1

Динамика насыщения гемоглобина кислородом у больных ХОБЛ с

/

сопутствующей ИБС (%)

Насыщение гемоглобина кислородом, % Больные ХОБЛ с сопутствующей ИБС п= 105

МТ п=20 МТ+НИЛИ п=25 МТ+ тримета зидин п=20 МТ+НИЛИ+ тримета зидин п=25 МТ + плацебо п=15

1-3 день 93,92±0,62 94,12±0,85 93,51±0,91 94,02±0,72 93,42±0,81

11-13 день 95,92±0,88* 96,81±0,74" 96,42±0,83" 97,40±0,62" 96,01±0,76*

Примечание:

* - достоверность критерия Стьюдента между исходными и конечными значениями исследуемых показателей в каждой группе (р<0,05) ** - достоверность критерия Стьюдента между исходными и конечными значениями исследуемых показателей в каждой группе (р<0,001)

В группе больных, получавших МТ+НИЛИ+триметазидин, прирост составил 3,38±0,31% относительно исходных значений (р*<0,001), с достоверной положительной динамикой на 1,48±0,23% относительно группы МТ (р3<0,05), на 0,98±0,12% относительно группы МТ+триметазидин (р8<0,05), на 1,39±0,50% относительно группы МТ+плацебо (рю<0,05). В группе больных, получавших медикаментозную терапию и курс НИЛИ прирост составил 2,69±0,52% относительно исходных значений (р*<0,001), в группе МТ+триметазидин -2,91±0,40% относительно исходных значений (р*<0,001), в группе МТ - 2,0±0,21% относительно исходных значений (р*<0,05), в группе МТ+плацебо - 2,59±0,54% относительно исходных значений (р*<0,05).

Таким образом, наибольшее повышение Бр02 наблюдалось в группе больных, получавших комплексное антигипоксическое лечение (МТ+НИЛИ+ триметазидин).

После курса антигипоксической терапии, уменьшились продукты свободнорадикального окисления белков и липидов ОМБ и МДА. Достоверное снижение МДА произошло в группах больных, получавших МТ+НИЛИ и в группе МТ+НИЛИ+триметазидин на 5,4±0,7нмоль/л относительно исходных значений (р*<0,05) и на 5,5±0,8 нмоль/л относительно исходных значений (р*<0,05)(рис 3.).

нмоль/л

18 г

16 ь

10

до лечения

а мт

Ямт+нили я мт+тримегазидии

■ мт+нили+триметазидии

■ мг+плацебо

после лечения

МДА

Рис.3. Динамика показателей МДА у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС под

влиянием различных видов терапии

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения)

ОМБ достоверно снизилось во всех группах. В группе больных, получавших МТ на 11,1±1,2 нмоль/мг белка относительно исходных значений (р*<0,05), в группе больных, получавших МТ+НИЛИ на 18,3+2,4 нмоль/мг белка относительно исходных значений (р*<0,001), в группе больных, получавших МТ+триметазидин на 17,6+3,4 нмоль/мг белка относительно исходных значений (р*<0,001), в группе больных, получавших МТ+НИЛИ+триметазидин на 19,7+3,1 нмоль/мг белка относительно исходных значений (р*<0,001), в группе больных, получавших МТ+плацебо на 12,1+1,6 нмоль/мг белка (р*<0,05) (рис.4)

¡шв:: HE:

шми-ниди $wtf ' Ш Ш + трим(?']'а3идим

ш мт+нили+триметазидим щт§, * мт+плацебо

1 2

до лечения после лечения

ОМЕ

Рис.4. Динамика показателей ОМБ у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС под влиянием различных видов терапии

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения)

Величину антирадикальной активности сыворотки пациентов оценивали по степени ингибирования сывороткой скорости аутоокисления адреналина и степени торможения свободнорадикального окисления SH- группами.

До начала лечения во всех исследуемых нами группах наблюдалась интенсификация свободно-радикального окисления и снижение степени антирадикальной защиты. После лечения достоверное увеличение показателей SH-групп произошло в группах больных, получавших МТ+НИЛИ на 6,4±1,2 мг% относительно исходных показателей (р*<0,05), МТ+триметазидин на 8,3±2,3 мг% относительно исходных показателей (р*<0,05), МТ+НИЛИ+ триметазидин на 10,7±2,8 мг % относительно исходных показателей (р*<0,05).

После различных видов терапии наблюдалось достоверное увеличение степени ингибирования сывороткой скорости аутоокисления адреналина произошло во всех исследуемых группах. В группе больных, получавших МТ+НИЛИ+триметазидин на 11,0±2,9 условных единиц относительно исходных показателей (р*<0,001), в группе МТ+НИЛИ на 10,8+3,0 условных единиц относительно исходных показателей (р*<0,001), в группе МТ+триметазидин на 10,7+3,2 условных единиц относительно исходных показателей (р*<0,001), в группах больных, получавших МТ на 9,9+2,0 условных единиц относительно

им оль/мг белка

уи 80 70 60 50 40 30 20 10

исходных значений (р*<0,05), в группе МТ+плацебо на 8,8±1,2 условных единиц относительно исходных значений (р*<0,05) (рис.5).

6 г:г...........-................................

Условные

единицы ^ : - '

Рис.5. Динамика АА у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС под влиянием различных видов терапии

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения )

Полученные нами данные доказывают, что после проведенного лечения во всех группах произошло торможение свободнорадикального окисления и возросла степень антирадикальной защиты, но наибольшее увеличение степени ингибирования сывороткой скорости аутоокисления адреналина произошло в группах, где больные на фоне медикаментозного лечения получали курс НИЛИ и триметазидина.

Проанализировав влияние разных видов терапии на показатели антирадикальных процессов можно сделать заключение, что более быстрая нормализация в системе оксиданты-антиоксиданты отмечалась в группе больных, которые получали триметазидин и НИЛИ по предлагаемой методике, что связано с патогенетическим воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения и влиянием триметазидина на некоторые показатели сыворотки крови больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС.

Для анализа проводимой терапии, мы провели наблюдение за течение ХОБЛ с сопутствующей ИБС у 55 человек. Контрольные осмотры проводились через 3 и

6 месяцев. Осуществляли контроль за динамикой жалоб, данных объективного осмотра, проводились лабораторные и функциональные методы исследования. После курса антигипоксической терапии, с применением НИЛИ и триметазидина не было выявлено осложнений, все больные отмечали хорошую переносимость проводимого лечения, но наиболее высокий процент отмечался в группе больных, получавших комплексную антигипоксическую терапию (МТ+НИЛИ+ триметазидин).

Проведенные исследования доказали, что применение НИЛИ в сочетании с триметазидином в комплексном лечение больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС на фоне нормализации оксидативного стресса достоверно сокращает период обострения заболевания, увеличивает сроки ремиссии, способствует нормализации клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца в период обострения наблюдается дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, со снижением антирадикальной активности.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения по данной методике оказывает противовоспалительное, бронхолитическое, антигипоксическое действие, (повышает насыщение гемоглобина кислородом на 2,69%), включение которого в комплексную терапию хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца способствует более ранней нормализации основных клинических признаков заболевания в среднем на 4,6 дня и показателей функции внешнего дыхания (ОФВ, на 5,0%, ОФВ1/ФЖЕЛ на 2,0%, МОС25 - МОС75 на 6,1%) по сравнению со стандартизованными методами лечения.

3. Применение триметазидина в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца уменьшает гипоксию, способствуя повышению антирадикальной активности за счет увеличения степени ингибирования сывороткой скорости аутоокисления адреналина на 10,7 условных единиц.

4. Сравнительный анализ эффективности антигипоксической терапии показал, что низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с триметазидином в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца, уменьшает гипоксию путем повышения насыщения гемоглобина кислородом на 3,38%, увеличения степени ингибирования сывороткой скорости аутоокисления адреналина на 11,0 условных единиц, на фоне уменьшения показателей свободно-радикального окисления белков и липидов МДА на 5,4 нмоль/л, ОМБ на 19,7 нмоль/л, а также способствуя более ранней достоверной нормализации показателей функции внешнего дыхания (ОФВ, на 7,9%, ОФВ./ФЖЕЛ на 2,4%, МОС25 - МОС75 на 8,8%) по сравнению со стандартизованными методами лечения.

5. Комплексная антигипоксическая терапия способствует увеличению сроков ремиссии в 1,5 раза у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца рекомендуется включить надвенное лазерное облучение крови с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм в импульсном режиме (мощность 10 Вт, частота 1500 Гц, время экспозиции 20 мин), а так же лазеротерапию инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям: мощностью излучения 5 Вт, в импульсном режиме, по 30 сек. на поле, с частотой 80 Гц в сочетание с триметазидином 35 мг 2 раза в сутки, курсом 10 ежедневных процедур.

2. Данный метод способствует более быстрой нормализации клинических, лабораторных и функциональных признаков заболевания, удлиняет период ремисси, обладает антигипоксическим, антиоксидантным, противовоспалительным, бронхолитическим действием, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом. Практически не обладает побочными реакциями и осложнениями (при соблюдении правил проведения процедур), может

проводиться в любых амбулаторных, стационарных, реабилитационных учреждениях системы здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Антиоксидантный статус у больных ХОБЛ и его лекарственная и немедикаментозная коррекция /В.Т. Бурлачук, Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. -Т.11, № 1.-С. 116-120.

2. Бронходилятационные антиоксидантные показатели у больных хронической обструктивной болезнью легких при антигипоксической и лазерной терапии /В.Т. Бурлачук, Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т.11, № 1. - С. 222-227.

3. Лебедева A.B. Световолновая и иммунокорригирующая терапия больных обструктивной болезнью легких /A.B. Лебедева, Ю.Н. Черных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 641645.

4. Черных Ю.Н. Оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечение больных хронической обструктивной боленью легких / Ю.Н. Черных, A.B. Валуев // Вестник новых медицинских технологий. -2011.-Т. 18,№2.-С. 323-325.

Статьи и материалы конференций

5. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели антиоксидантной защиты в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких /A.B. Никитин, Л.В. Васильева, Ю.Н. Черных, В.А. Валуев // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика: сб. трудов научно-практ. конференции: в 2 т. -Воронеж, 2011.-Т. 1,№2.-С. 84-85.

6. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Ю.Н. Черных, В.А. Валуев, Л.Н. Цветикова, Д.В. Василенко // Материалы 2 Международной научно-практической конференции. - Москва, 2011— С. 227-234.

7. Применение триметозидина в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев, Л.Н. Цветикова, Д.В. Василенко // Материалы 2 Международной научно-практической конференции. - Москва, 2011- С. 227-234.

8. Черных Ю.Н. Изменение показателей антиоксидантной системы у больных ХОБЛ после медикаментозного и немедикаментозного лечения / Ю.Н. Черных, В.А. Никитин, В.А. Валуев, Л.Н. Цветикова // Новые задачи современной медицины. - Пермь, 2012 - С. 103-106.

9. Черных Ю.Н. Комплексное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / Ю.Н. Черных, В.А. Валуев // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 35 Международной научно-практической конференции. - Харьков, 2011. - С. 134137.

10. Черных Ю.Н. Оксидативный стресс и его коррекция у больных хронической обструктивной болезнью легких / Ю.Н. Черных// Материалы юбилейной научо-практической конференции, посвященной 85-летию Санатория имени Цюрюпы. -Воронеж, 2012.-С. 409-413.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АА - аутоокисление адреналина АО - антиоксиданты МДА - малоновый диальдегид МТ- медикаментозная терапия НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение OAK - общий анализ крови ОМБ - общая модификация белка

ОФВ| - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФВД - функция внешнего дыхания

ЖЕЛ (VC) - жизненная ёмкость лёгких

ОФВ1 (FEVi) - объём форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ (FVC) - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ПОС (PEF) - пиковая объёмная скорость выдоха

МОС25 (MEF25) - максимальная объёмная скорость при выдохе 25%

МОС50 (MEF50) - максимальная объёмная скорость при выдохе 50%

МОС75 (MEF75) - максимальная объёмная скорость при выдохе 75%

6-ШМТ- 6-ти минутный шаговый тест

SH- группы- тиоловые группы

Sp02- насыщение гемоглобина кислородом

Подписано в печать 26.04.2013 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 104 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10