Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства

На правах рукописи

РОЗАНОВ Вячеслав Борисович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14 00 06 - Кардиология 14 00 09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007 003065525

003065525

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Москва)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Александров Александр Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Леонтьева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Аронов Давид Меерович Сидоренко Борис Алексеевич Щербакова Марина Юрьевна

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии имени А Л Мясникова

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологии»

Защита диссертации состоится « 24 » октября 2007 г в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 016 01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», по адресу 101990, г Москва, Петроверигский пер, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ИМ Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Н В Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ

АД

гтг

гхс

ДАГ ДАД

ДИ

длп

дт

жк

зож

ИА

ИБС

ИК

ИМТ

ицж

КС

КСЛ КСЖ КСТ

лек мт

■ артериальная гипертензия

• артериальное давление

■ гипертриглицеридемия

■ гиперхолестеринемия

• диастолическая артериальная гипертензия

•диастолическое артериальное давление

- доверительный интервал

■ дислипидемия

- длина тела

- жировая компонента

- здоровый образ жизни

- индекс атерогенности

- ишемическая болезнь сердца

- индекс Кетле

- избыточная масса тела

- индекс централизации жироотложения

- кожные складки

■ кожная складка под лопаткой

■ кожная складка на животе

• кожная складка над трицепсом

■ липидный спектр крови

• масса тела

НФА

ОР ОХС ОШ ПС

САГ

САД

ссз тг

ФА ФР

хс лвп

хс лнп

хс лонп

чсс к

я"

д

УД

■ низкая физическая активность

- относительный риск

■ общий холестерин

■ отношение шансов

- половое созревание

- систолическая артериальная гипертензия

- систолическое артериальное давление

- сердечно-сосудистые заболевания

-триглицериды

- физическая активность

- фактор риска

- холестерин липопротеинов высокой плотности

- холестерин липопротеинов низкой плотности

- холестерин липопротеинов очень низкой плотности

- частота сердечных сокращений

- коэффициент каппа Коэна

- коэффициент генетической корреляции

- коэффициент средовой корреляции

- коэффициент детерминации

- прирост показателя

- скорость прироста показателя

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ССЗ, связанные с атеросклерозом, занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве индустриально развитых стран (Оганов Р Г 2004, Чазов Е И 2005, Cntchley JA 2003, Celermajer DS 2006) ССЗ в значительной степени являются педиатрической проблемой (Клиорин А И 1981, Белоконь Н А 1984, Александров А А 1991, Леонтьева ИВ 1991, Автандилов А Г 1997, Петров ВИ, Ледяев МЯ 1999, Школьникова МА 2000, Кисляк OA 2005, Strong WB 1988, Kavey R-EW 2003) Несмотря на то, что клинические проявления ССЗ, связанных с атеросклерозом, более свойственны взрослым, чем детям, атеросклеротические повреждения сосудов обнаруживают уже у маленьких детей (Berenson GS 1992) Анатомические изменения в аорте, коронарных артериях и артериях почек у подростков и молодых взрослых связаны с уровнями ФР в детстве (Mahoney LT 1996, Berenson GS 1998) В зарубежных научных публикациях присутствуют немногочисленные и нередко противоречивые свидетельства того, насколько дети сохраняют МТ, величины АД, уровни ЛСК в исходных процентильных рангах на всем протяжении от детства до взрослой жизни (Bao W 1995, Lenthe FJ van 1996, Freedman DS 2005, Adams С 2005) ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, начинают формироваться в детстве Исследования, проведенные в США (Berenson GS 1980), Англии (Armstrong N 1991), Северной Ирландии (Boreham С 1993) показали, что ~ 70% детей 12 лет и старше имеют, по крайней мере, один модифицируемый ФР Поведенческие ФР у взрослых связаны с паттерном ФА, пищевыми привычками и курением в детском возрасте Известно, что профилактические вмешательства, проводившиеся с целью снижения риска ССЗ у взрослых, были недостаточно эффективными (ОХСНЕСК study, 1995), но имеются свидетельства того, что больший успех может быть достигнут при раннем начале профилактики ФР ССЗ - в детском возрасте (Webber LS 1996)

В решении педиатрических аспектов проблемы ССЗ, связанных с атеросклерозом, на многие важные вопросы пока еще отсутствуют ответы, поскольку до настоящего времени в России не проводилось исследований такой продолжительности, в которых была бы показана прямая связь между уровнями ФР в детстве и во взрослой жизни на протяжении нескольких десятилетий Поэтому не ясно, как ведут себя ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, при переходе от детского к взрослому периоду жизни, как меняется с взрослением их распространенность, Сохраняются ли до зрелого взрослого возраста ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, выявленные в детском и подростковом возрастах, имели ли взрослые с АГ, ИМТ (или ожирением) и ДЛП соответствующие ФР в детском и подростковом возрастах, насколько устойчив эффект от профилактического вмешательства, которое осуществлялось в детском и подростковом возрастах

Все вышеизложенное определило цель данного исследования

Цель исследования - оценить естественную возрастную динамику основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, их прогностическую значимость в детском и подростковом возрастах и отдаленные результаты профилактического вмешательства Задачи исследования:

1 Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость АД в подростковом возрасте

2 Определить факторы, влияющие на трекинг (устойчивость) и детрекинг уровня АД в подростковом возрасте

3 Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость ИМТ в подростковом возрасте

4 Изучить естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость показателей ЛСК в подростковом возрасте

5 Определить роль генетических и средовых факторов в вариабельности и ковариабельности АД, МТ и жировой компоненты МТ

6 Оценить отдаленные результаты профилактики основных ФР ССЗ -повышенное АД, ИМТ и нарушения ЛСК, у мальчиков-подростков

7 Разработать на основе результатов исследования рекомендации по профилактике основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков

Научная новизна. Впервые в России выполнено длительное (22-летнее) проспективное наблюдение за уровнем АД, показателями ЛСК и антропометрическими параметрами с раннего подросткового до зрелого взрослого возраста с применением стандартных эпидемиологических методов исследования, определены факторы, влияющие на возрастную динамику АД, показателей ЛСК и антропометрических параметров, оценено прогностическое значение этих показателей в подростковом возрасте в плане их будущих величин во взрослом состоянии

Впервые на основе длительного (22-летнего) проспективного наблюдения исследованы возрастная динамика и устойчивость основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом (повышенное АД, ИМТ и ожирение, атерогенные ДЛП), оценена в подростковом возрасте вероятность развития указанных ФР ССЗ во взрослом состоянии

Впервые при длительном (10-летнем), проспективном наблюдении, начиная с раннего подросткового возраста, оценены эффективность и отдаленные результаты продолжительного (5-летнего) многоуровневого профилактического вмешательства, проведенного в подростковом возрасте

Впервые на основании результатов длительных проспективных исследований (10-летнего и 22-летнего) ФР ССЗ, с раннего подросткового и до зрелого взрослого возраста, разработаны научно-обоснованные подходы к их профилактике

Практическая значимость. Результаты продолжительного проспективного наблюдения за детьми и подростками показали, что

Использование доступных стандартных методов оценки ФР ССЗ позволяет с высокой степенью достоверности оценить не только распространенность, но и возрастную динамику ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом Достоверная информация об эпидемиологической ситуации с ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, в детской и подростковой популяции является важным аспектом планирования и осуществления лечебно-профилактической работы в учреждениях практического здравоохранения

Выявленные особенности возрастной динамики ФР ССЗ у детей и подростков могут служить основой для формирования групп риска в детском и подростковом возрасте по развитию ССЗ, связанных с атеросклерозом, во взрослой жизни и последующего динамического наблюдения за ними

Установленные в детском и подростковом возрасте детерминанты взрослых ФР (АГ, ожирения, ДЛП) должны учитываться при оценке у детей и подростков риска развития во взрослом возрасте ССЗ, связанных с атеросклерозом

Профилактика основных ФР ССЗ (ожирения, АГ, нарушений ЛСК) в детском и подростковом возрастах, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и обуславливает снижение уровня ФР ССЗ у взрослых, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни

Положения, выносимые на защиту. Относительно низкая распространенность ФР в периоде полового созревания сменяется значительным их увеличением в юношеском и молодом взрослом возрастах особенно у лиц мужского пола Возрастная динамика АД, параметров ЛСК в значительной степени определяется изменениями МТ и ее ЖК

Повышенное АД, ИМТ, ожирение, атерогенные изменения ЛСК отличаются от нормальных значений этих показателей более высокой устойчивостью на протяжении от детского до взрослого возраста С увеличением индекса МТ (индекса Кетле) у мальчиков-подростков повышается риск развития ИМТ или ожирения во взрослом возрасте ИМТ у мальчиков-подростков в периоде полового созревания является независимым предиктором АГ и атерогенных ДЛП во взрослом возрасте

Уровень АД и антропометрические параметры - МТ, ДТ, толщина КС, формируются под влиянием общих генетических или средовых факторов

Профилактика основных ФР ССЗ (ожирения, АГ, нарушений ЛСК и НФА) в детском и подростковом возрастах, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и будет способствовать уменьшению уровня ФР ССЗ у взрослых

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу ГОУ «Средняя общеобразовательная школа №649» ЮАО г. Москвы, МУЗ «Детская клиническая больница №8» г Волгограда, кафедр детских болезней, педиатрии и неонатологии ФУВ ГОУ «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Полученные в ходе исследования материалы были использованы при подготовке пособия для врачей «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (2003), для

публикации учебного пособия «Методика измерения и оценки артериального давления у детей и подростков» (2004), при создании пособия для врачей и учителей «Профилактика артериальной гипертензии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в условийх общеобразовательных школ» (2006)

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» 4 июня 2007 г Диссертация рекомендована к защите

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 17 статей в центральных рецензируемых журналах, 14 - в зарубежных изданиях

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), Второй Всероссийской Нижегородской научно-практической конференции «Артериальная гипертония (современные проблемы)» (Нижний Новгород, 1995), Всероссийской конференции по профилактической кардиологии (Москва, 2000, Саратов, 2002), Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995, 1997), Meeting of the Working Group on Epidemiology and Prevention of the European Society of Cardiology (Pilsen, Czech Republic, 1996), The Ninth and Eleventh European Meeting on Hypertension (Milan, Italy, 1999, 2001), 1 Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АЛМясникова (Москва, 1999), Конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001, Санкт-Петербург, 2002), 3rd Conference on health transformation in Central Europe after 1990 a third look (Warsaw, 2001), X и XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2005), Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003), Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004 (Москва, 2004), на Всероссийском форуме «Здоровье нации -основа процветания России» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» в рамках Форума «Дети и лекарство» (Москва, 2005), World Congress of Cardiology 2006 (Barcelona, Spam, 2006), Первом Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 394 работы, в тч 277 зарубежных авторов Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 40 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Работа основана на анализе данных, полученных в трех самостоятельных исследованиях

Двадцатидвухлетнее проспективное исследование.

Репрезентативная популяционная выборка была сформирована для проспективного наблюдения за динамикой уровней АД у детей и подростков в рамках международного кооперативного исследования по ювенильной АГ, которое было начато в 1977 г и продолжалось 22 года Исходно обследованы 3413 школьников обоего пола 1964 г рождения Для проспективного наблюдения были образованы две группы в I (основную) группу вошли дети, чьи показатели САД или ДАД при трех измерениях хотя бы 1 раз попали в верхние 5% кривой его популяционного распределения (п=431), во II (сравнения) группу - 12-процентная выборка из оставшихся школьников с более низкими значениями АД (п=433) Из 864 человек, изначально взятых под проспективное наблюдение, по прошествии 22 лет был обследован 315 человек Отклик составил 36,5% До 1980 г обследование проводилось ежегодно, затем в 1982, 1984, 1987,1990-1991 и 1999-2001 гг

В этом исследовании осуществлялось проспективное наблюдение за уровнем АД и показателями ЛСК

Десятилетнее проспективное профилактическое исследование.

Репрезентативная популяционная выборка изначально была сформирована из мальчиков 11-12 лет двух районов г Москвы В одном из районов проводилась активная профилактика (группа профилактики), представители другого района составили группу сравнения За 10-летний период проспективного наблюдения проведено 5 обследований (в 12, 13, 15, 17 и 22 года) По прошествии 10 лет из 1005 приглашенных удалось обследовать 474 -47,1% исходной популяционной выборки В когортное исследование включены 376 человек

В этом исследовании решались задачи, связанные с трекингом и детрекингом АД, динамикой, устойчивостью и прогностической значимостью ИМТ у мальчиков-подростков, оценкой отдаленного эффекта профилактического вмешательства

Программа

первичной профилактики ФР ССЗ. связанных с атеросклерозом

По результатам скринирующего обследования мальчики были разделены на группы с ФР и без ФР Профилактическое вмешательство осуществлялось на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях (рисунок 1) Первый этап первичной профилактики (рисунок 2) охватывал всех мальчиков, прошедших обследование, и включал групповые собеседования по ЗОЖ, содержащие информацию о ФР ССЗ ДЛП, ИМТ, повышенное АД, курение, НФА, и общих принципах рационального питания Второй этап профилактики включал индивидуальный и групповой подходы Подростки без ФР приглашались на микролекции (одна микролекция охватывала не более 8 человек), где получали информацию о результатах обследования, выявленной

степени несбалансированности их питания, рекомендации по рациональному питанию и памятку «Основные правила рационального питания» Дети, у которых был обнаружен тот или иной ФР или сочетание нескольких ФР, приглашались вместе с родителями на индивидуальное консультирование, проходившее на основе дифференцированного диетологического подхода в отношении различных ФР

Рис 1 Схема профилактического вмешательства

Третий этап первичной профилактики строился на основе групповой стратегии и охватывал лиц с ИМТ Он включал цикл лекций и практических занятий, обучающих основным принципам рационального питания, охватывал лиц, желающих прослушать предлагаемый курс Цель данного цикла заключалась в создании и поддержании мотивации по соблюдению диетических рекомендаций, направленных на нормализацию МТ Курс продолжался 12 недель и состоял из 6 занятий, охватывая группы из 5-8 человек

В реализации популяционной стратегии профилактики ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, среди мальчиков-подростков принимали участие немедицинские организации Объединение продовольственных товаров и система магазинов «Диета»

Важная роль в системе профилактических мероприятий по обучению ЗОЖ подростков отводилась учителям общеобразовательных школ, в основном классным руководителям Для них был прочитан курс из б лекций, который содержал информацию об основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, принципах рационального питания Каждый учитель получал

информационные материалы по ЗОЖ. Рекомендовалось проводить классные часы а соответствии с предложенной тематикой курса и информационными материалами по ЗОЖ.

Рис. 2 Этапы проведения первичной профилактики ФР ССЗ среди подростков Одномоментное семейное исследование.

Эта работа являлась фрагментом Международного кооперативного исследования по профилактике ЛГ, предвестников атеросклероза и ИБС у детей и подростков. Для решения поставленных задач осуществлялось двухступенчатое формирование выборки. В 1982 г была обследована исходная популяция школьников обоего пол а 10-11 лет (»-2252) для получения базовой информации - распределение уровней САД и ДАД раздельно у мальчиков и девочек, на основе которой затем были сформированы 3 группы детей-пробандов, имеющих доступных для обследования обоих родителей и спбса (брат, сестра) > 6 лет.

В 1 группу обследованных вошли 104 пробанда, значения САД и/или ДАД которых находились в нижних 5% кривой распределения АД в данной популяции, во 2 - 87 детей-пробандов, уровень АД которых относился к верхним 5% кривой распределения ив 3 группу - 81 пробанд, отобранных методом случайных чисел из детей с нормальным уровнем АД Были обследованы 272 из 414 приглашенных семей (п=1033) Отклик по всей выборке составил 65,9%, а по группам - 68,2%, 63,7% и 65,6% соответственно нумерации Уровень охвата обследованием сибсов был несколько ниже, чем родителей Детальное обследование было начато спустя 1 год после формирования выборки и продолжалось ~ 2 года

В одномоментном семейном исследовании решались задачи, связанные с оценкой роли генетических и средовых факторов в вариабельности и ковариабельности АД, МТ и ЖК МТ

Все обследования проводили в ФГУ ГНИЦ ПМ, в лаборатории профилактики ФР неинфекционных заболеваний среди детей и подростков, в утренние часы, натощак, после 12-часового голодания

Программа детального обследования включала сбор семейных сведений и анализ родословной пробандов, информацию о вредных привычках, антропометрию - измерение МТ и ДТ, толщины КСТ, KCJI и КСЖ, оценку степени ПС, исследование сердечно-сосудистой системы (измерение АД, ЧСС) и исследование ЛСК - ОХС, ХС ЛВП, ТГ

Сведения о наличии или отсутствии у родственников I степени родства ССЗ (АГ, ИБС, мозговой инсульт) были получены в личной беседе с одним из родителей во время первого обследования

МТ измеряли на рычажных и электронных весах с точностью до 0,1 кг ДТ- напольным ростомером с точностью до 0,5 см Для оценки как нормальной, так и ИМТ использовали ИК ИК=масса тела (кг)/длина тела (м)2 Толщину КСТ, КСЛ и КСЖ измеряли циркулем (калипером Харпендена) с давлением браншей 10 г/мм, с точностью до 0,2 мм КС измеряли дважды, в анализ включали среднее значение

ПС мальчиков и девочек в 22-летнем проспективном наблюдении определяли визуально по методике разработанной А Б Ставицкой (1959), по наличию вторичных половых признаков, выраженность которых оценивали баллами ПС мальчиков в 10-летнем проспективном наблюдении оценивали визуально по наличию вторичных половых признаков и выражали в баллах по шкале Таннера (Tanner JM 1962)

Измерение АД проводили в положении сидя на правой руке трехкратно обычным ртутным сфигмоманометром Результаты регистрировали с точностью до 2 мм рт ст В том случае, когда ртутный столбик находился между двумя отметками, фиксировалась ближайшая верхняя четная цифра В анализ включали среднее значение из трех измерений ЧСС оценивали по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30 секунд

Забор крови для биохимических исследований осуществляли натощак (через 12 часов и более после последнего приема пищи) из локтевой вены левой руки с помощью вакуум-контейнера фирмы "Бектон-Диккинсон" (США) Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на автоанализаторе АА-

11 фирмы "Техникон" (США) Концентрацию ХС ЛВП оценивали на том же автоанализаторе в надосадочной жидкости после осаждения марганец-гепариновой смесью ЛНП ХС ЛОНП, ХС ЛНП и ИА рассчитывали по формулам ХС ЛОНП= ТГ/2,2, ХС ЛНП = ОХС-(ХС ЛВП+ХС ЛОНП), ИА = (ОХС-ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Kessler G et al 1965; Block WD et al 1966, Burnstem M et al 1970) Исследования были выполнены в лаборатории ДЛП (руководитель - профессор, д м н HB Перова), стандартизация и контроль качества - в отделе стандартизации и контроля качества лабораторных исследований (руководитель - д х н В H Малахов) ФГУ ГНИЦ ПМ

Принятые критерии факторов риска

К регулярно курящим относили тех детей и подростков, которые выкуривали хотя бы 1 сигарету в неделю, и взрослых, выкуривающих как минимум 1 сигарету в день или бросивших курить менее одного года назад

ФА у детей и подростков школьного возраста считали недостаточной, если занятия физической культурой ограничивались рамками школьной программы В группу взрослых с НФА включали лиц, не занимающихся спортом, выполняющих преимущественно сидячую работу или работу, связанную с небольшими передвижениями

За ИМТ и ожирение у детей и подростков <18 лет принимали значения ИК, соответствующие критериям ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) у взрослых (Cole TJ 2000) Центральное жироотложение оценивали по толщине КСЛ и КСЖ, периферическое жироотложение - по толщине КСТ Для оценки централизации жироотложения рассчитывали ИЦЖ ИЦЖ =КСЛ (мм)/КСТ (мм)

За АГ у детей и подростков <18 лет принимали средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные или превышающие значения 95-го процентиля для соответствующего возраста и пола (National Heart, Lung, and Blood Institute, 1987), для лиц > 18 лет - уровни АД равные или превышающие 140/90 мм рт ст (Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2001)

В группу лиц с ГХС, гипоальфахолестеринемией, ГТГ и высоким уровнем ХС ЛНП относили тех детей, подростков и взрослых, у которых уровни ОХС в сыворотке крови >5,18 ммоль/л (200 мг/дл), ХС ЛВП < 1,03 ммоль/л (40 мг/дл), ТГ > 1,69 ммоль/л (150 мг/дл) и ХС ЛНП > 3,36 ммоль/л (130 мг/дл) (American Academy of Pediatrics, 1998). В 10-летнем, проспективном, профилактическом исследовании в группу лиц с ГТГ включали мальчиков в возрасте от 12 до 15 лет включительно с уровнями ТГ в сыворотке крови > 1,02 ммоль/л (90 мг/дл), старше 15 лет и взрослых с уровнями ТГ > 1,47 ммоль/л (130 мг/дл)

Статистический анализ.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакетов программ SAS (Версия 8 2 для Windows) и SPSS (Версия 13 0 для Windows) Статистический анализ осуществлялся по многоуровневой программе - Анализ распределений признаков и их числовых характеристик Для определения нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки Выборочные параметры,

приводимые далее в таблицах, представлены следующими обозначениями M -среднее, SD - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости

- Для статистического сравнения средних с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента (t-критерий) для независимых выборок (с поправкой на неравенство дисперсий) и зависимых выборок (парный t-критерий) Для сравнения средних с одновременной подгонкой по одной и более переменным использовался ковариантный анализ Для сравнения переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали непараметрический двувыборочный U-тест Манна-Уитни (Mann-Witney) Межгрупповые различия для категориальных переменных проверялись с помощью %2-теста

- Корреляционный анализ использовали для анализа простых связей между переменными Для оценки трекинга уровней АД рассчитывались простые и частные корреляции Пирсона, называемые нами ниже трекинг-коэффициентами (показателями устойчивости)

- Многомерный дисперсионный анализ применяли для оценки влияния независимых переменных (факторов и ковариатов) на межгрупповые различия зависимых переменных

- Многомерный анализ связей уровней АД, антропометрических параметров, показателей JICK и факторов, влияющих на них (множественный регрессионный анализ с отбором информативных признаков) Мерой информативности являлись значения коэффициентов регрессии и множественной детерминации

- Логистический регрессионный анализ и метод Мантеля-Хэнзеля на основе таблиц сопряженности «2 х 2» применяли для оценки относительного риска развития АГ, ИМТ (или ожирения) и ДЛП во взрослом состоянии в группах детей и подростков с ФР Вычислялись ОШ с 95% ДИ В группу сравнения включали детей и подростков без ФР (отношение шансов = 1,0)

Для описания силы трекинга ФР применялся коэффициент каппа Коэна (Cohen's kappa)

- Генетико-статистический анализ

Степень сходства между родителями и детьми по АД и МТ оценивалась по межклассовому коэффициенту корреляции Проводилась поправка на различие в численности детей в разных семьях с целью уменьшения влияния больших семей на общую корреляцию Для оценки сходства между разнополыми сибсами вычисляли межклассовые коэффициенты корреляции, а между сибсами одного пола - внутриклассовые При необходимости корреляции (межклассовые и внутриклассовые) усреднялись с помощью Z-преобразования Фишера после предварительной проверки на значимость различий с использованием критерия tf в модификации Пирсона-Уилкса Все внутрисемейные корреляции для АД и МТ вычисляли после стандартизации этих показателей по возрасту Компонентное разложение общей фенотипической дисперсии осуществлялось путем решения системы линейных уравнений методом наименьших квадратов (Трубников В И 1981)

Вычисляли коэффициенты генетической и средовой корреляции (Лильин Е Т 1984)

Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика, тренинг (устойчивость) и прогностическое значение АД в подростковом возрасте: 22-летнее проспективное исследование.

Средний возраст мальчиков и девочек в начале исследования составил 12,8 лет По прошествии 22 лет также не было различий в возрасте между мужчинами и женщинами - 34,9 года

Распространенность АГ в популяционной выборке у мальчиков в возрасте от 12-13 до 15 лет составляла 2,5-3% (рисунок 3) После 15-летнего возраста распространенность АГ у юношей увеличивалась в геометрической прогрессии

40 л 353025 20 15 10 50

□ Мужской пол

И Женский пол

*** 18,4

2,6

3,6

2,4 1,6 2,4 «5

3,3 4

I I ътя I ^

35,3

** 25,7

8,2

3

15,4

2,5

'/А

5

Ш

6,8

Ж

12,6 13,5 13,9 14,9 15,8 19,4 • р<0,05, р<0,01, ***- р<0,001 Возраст, годы

22,5 26,2 35,9

Рис 3 Динамика распространенности АГ у лиц мужского и женского пола (22-летнее проспективное наблюдение)

так, что к 19-20 годам достигла 18,4%, а к зрелому взрослому возрасту - 35,3% У девушек до 19-20 лет АГ встречалась относительно редко (1,5-4%), а после этого возраста ее распространенность увеличивалась постепенно и к 34-35 годам составила 9%

Изначально в популяционной (взвешенной) выборке мальчики и девочки не различались между собой по основным показателям физического развития (МТ, ДТ и ИК), уровню САД, ДАД и ЧСС (таблица 1) Степень половой зрелости у 88,5% мальчиков соответствовала 2 стадии, а 89% девочек — 4 стадии Кроме того, девочки в возрасте 12-13 лет при одинаковой с мальчиками МТ, были более упитанными, о чем свидетельствовали достоверные различия в толщине КС

Таблица 1

Средние значения (М) и стандартные отклонения (ББ) антропометрических показателей и уровней АД у лиц мужского и женского пола в популяционной

выборке

Переменные Мужской пол Женский пол Р

п М SD К-С п М SD К-С

МТ (1), кг* 403 48,4 9,1 1,720 386 50,5 10,3 0,989 н/д*

ДТ (1), см 403 157,8 7,9 0,780 386 158,0 6,5 0,894 н/д*

ИК (1), кг/м2 403 19,4 2,8 2,335 386 20,2 3,6 1,368 н/дт

Толщина КСТ (1), мм 343 13,1 6,5 2,668 340 17,4 8,2 1,755 <0,001*

Толщина КСЛ (1), мм 343 9,8 6,4 3,865 340 13,4 8,3 3,160 < 0,001

ПС (1), баллы 403 2 2 2,570 386 10 3 2,167 < 0,001 *

САД (1), мм рт ст 403 110 12 0,761 386 111 13 0,771 н/д*

ДАД (1), ммрт ст 403 58 10 1,216 386 58 10 1,131 н/д*

ЧСС (1), уд/мин 403 78 12 1,522 386 79 12 1,380 н/д*

Д (1 ю) МТ, кг 122 35,5 13,5 0,585 147 18,2 12,7 1,236 <0,001 !

Д (] 6) МТ, кг 174 23,3 6,3 1,102 156 12,1 6,8 0,651 <0,001 *

Д (1-ю) ДТ, см 122 21,1 7,3 1,095 147 7,2 4,8 1,277 <0,001{

Д (1-6) ДТ, см 174 20,2 6,4 1,402 156 7,5 4,5 1,370 <0,0011

Д (1 ю) ИК, кг/м2 122 6,8 3,8 0,898 147 5,1 4,4 1,492 < 0,001 f

Д (1-6) ИК, кг/м2 174 2,8 1,6 1,547 156 2,8 2,0 0,607 н/д +

А (1-ю) КСТ, мм 108 -2,4 7,5 0,835 137 3,4 8,9 0,437 < 0,001*

Д (1-5) КСТ, мм 181 1,6 7,6 0,618 178 1,4 7,8 1,083 н/д*

Д (1-ю) КСЛ, мм 108 9,5 9,5 1,199 137 7,9 10,1 1,145 н/д}

Д (1-5) КСЛ, мм 181 3,4 8,2 1,287 178 2,2 5,8 1,033 н/д*

УД (1-6) МТ, кг/год 174 4,6 1,3 1,158 156 2,4 1,1 0,647 < 0,001 *

У А (1-6) ДТ, см/год 174 4,4 1,1 1,267 156 1,5 0,9 1,146 <0,001*

УД(16)ИК, (кг/м2)/год 174 0,6 0,4 1,467 156 0,6 0,4 0,666 н/д ^

УД (1-5) КСТ, мм/год 181 0,7 3,0 0,636 178 0,8 2,9 0,215 н/д*

УД (ь5)КСЛ, мм/год 181 1,1 2,8 1,105 178 1,0 2,8 0,149 н/д*

Примечание

К-С - одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова, * - в скобках номер обследования, 1-е обследование в возрасте 12-13 лет, 5-е обследование (15-16 лет), 6-е обследование (18 лет), 10-е обследование (34-35 лет), * - значения U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney's U-test), * - значения t-теста Стьюдента (Student's t-test),

Исходно, в возрасте 12-13 лет, 11% мальчиков-подростков и 13% девочек имели ИМТ, а 0,8% и 0,7% соответственно имели ожирение, а к 34-35 годам количество лиц мужского пола с ИМТ увеличилось до 42,6%, а лиц женского пола - до 19,8%, а количество лиц с ожирением достигло 9,6% и 15% соответственно Основной прирост МТ и ДТ происходил в подростковый и

юношеский периоды (от 12-13 до 18 лет) При этом увеличение ДТ девушек завершилось к 15-16 годам, а увеличение ДТ юношей продолжалось до 18 лет Приращение МТ продолжалось более медленными темпами до окончания 22-летнего периода наблюдения Величина и скорость прироста МТ и ДТ у юношей значительно превышали аналогичные показатели у девушек

С возрастом увеличивалось центральное жироотложение у лиц обоего пола Централизация подкожного жира у мужчин начиналась раньше (после 1516 лет), чем у женщин (после 22 лет) и была более выраженной на всем протяжении проспективного наблюдения (до 34-35 лет) (рисунок 4)

1 --

О

*** - •

■ мужской пол ■

-женскии пол

-1-1-Т-1-1-1-1-1-1-1-1-1

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

- р < 0,05, *** - р < 0,001 Возраст, годы

Рис 4 Возрастная динамика ИЦЖ у лиц мужского и женского пола

Анализ возрастной динамики АД у лиц мужского и женского пола показал отсутствие различий между мальчиками и девочками в уровнях САД в возрасте от 12-13 до 15-16 лет (рисунок 5) После 15-16 лет САД становилось выше у мальчиков, и эти статистически значимые различия сохранялись вплоть до зрелого взрослого возраста (до 34-35 лет) В исходных уровнях ДАД также не было различий между мальчиками и девочками В возрасте от 14 до 15 лет ДАД было выше у девочек После 18 лет, достоверно более высокий уровень ДАД у мужчин по сравнению с женщинами прослеживался до 34-35 лет

В возрастном периоде от 12-13 до 18 лет наблюдались наибольший прирост и самая высокая скорость прироста САД и ДАД по сравнению с взрослым периодом жизни (от 18 до 34-35 лет) У мальчиков-подростков САД повышалось со скоростью 2,9 мм рт ст в год, а ДАД - со скоростью 3,6 мм рт ст в год У девочек прирост САД составлял 0,7 мм рт ст ежегодно, а ДАД -3,4 мм рт ст Относительная стабилизация САД и ДАД у девушек происходила к 18 годам, у юношей несколько позже - к 19-20 годам За 22 года

проспективного наблюдения уровни САД и ДАД у мужчин выросли на 15,2 и 25,8 мм рт ст, у женщин - на 1,4 и 20,5 мм рт ст соответственно

140 л 130 ■ 120 • 110 -

*** "

Д - - -А- -Д- -

• —

-А -

***

а -

•а

& 100 -о. 90-

***

***

I 80 ■

70 • 60 -50 -40 -

тшм

• САД (мужчины) Ш ДАД (мужчины) - Д- САД (женщины) —Д — ДАД (женщины)

12 14 16 18 20 **-р<0,01, "*-р< 0,001

22 24 26 28 30 32 34 36 Возраст, годы

Рис 5 22-летняя динамика средних уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у лиц мужского и женского пола

Все значения трекинг-коэффициентов для САД у лиц обоего пола были статистически достоверными, но с устойчивой тенденцией к снижению их абсолютных значений от первого обследования до последнего - от 0,73 до 0,19 у мужчин и от 0,68 до 0,37 у женщин Величина ДАД в возрасте 12-13 лет также была связана с величиной ДАД в последующих периодах жизни Сила этой связи уменьшалась с увеличением продолжительности наблюдения от умеренно сильной (г=0,50) до статистически незначимой (г=0,14) у мужчин и от умеренно сильной (г=0,48) до слабой (г=0,25) - у женщин После исключения влияния МТ на взаимосвязь уровней АД значения трекинг-коэффициентов для САД и ДАД у лиц обоего пола незначительно уменьшились

Уровень и динамика САД у лиц мужского и женского пола в подростковом и юношеском возрасте были сопряжены с МТ, ДТ, ИК, центральным и периферическим жироотложением Во взрослом возрасте у мужчин отсутствовала корреляция САД с ДТ и периферическим жироотложением, а у женщин - только с ДТ Уровень и динамика ДАД у лиц мужского пола в подростковом и юношеском возрастах были сопряжены с МТ, ДТ и ИК, но не с жироотложением У мужчин связь ДАД с ДТ исчезла в постпубертатном периоде, а начиная с молодого взрослого возраста (с 19-20 лет) наблюдалась устойчивая корреляция ДАД с центральным и периферическим жироотложением У женщин уровень и динамика ДАД в подростковом и юношеском возрастах были сопряжены не только с МТ, ДТ и ИК, но и с центральным жироотложением Связь ДАД с ДТ у женщин оставалась статистически значимой дольше, чем у мужчин, - до 19-20 лет В конце пубертатного периода появилась корреляция ДАД с периферическим

жироотложением, которая оставалась стабильной на протяжении молодого (от 19-20 до 26 лет) и зрелого взрослого возраста (34-35 лет)

Изменения САД в подростковом и юношеском возрасте у лиц мужского и женского пола определялись его исходным уровнем, а также параметрами МТ и ее динамикой (ЛМТ) Изменения ДАД у юношей и девушек в возрасте от 12-13 до 18 лет в основном зависели от его исходного уровня Величина АСАД и ДДАД у лиц обоего пола в подростковом и юношеском возрастах находилась в обратной зависимости от их исходного уровня Доля объясненной вариабельности АСАД в возрасте от 12-13 до 18 лет у юношей составила 61% (R2=0,61), у девушек - 69% (R2=0,69), а доля объясненной вариабельности АДАД составила соответственно 71% (R2=0,71) и 75% (R2=0,75)

Подростки с исходно повышенным АД (I группа) в возрасте 12-13 лет статистически достоверно (р<0,05) отличались от своих сверстников с нормальным уровнем АД (II группа) более высокими значениями МТ, ДТ, ИК и толщины КС Девушки из группы с исходно повышенным АД, помимо отмеченных выше различий, в возрасте 12-13 лет имели более высокие показатели половой зрелости

Установлено, что исходные статистически значимые различия между группами в средних уровнях САД и ДАД у лиц обоего пола сохранялись на всех 10 этапах 22-летнего проспективного наблюдения В возрасте 12-13 лет, различия между I и II группами в уровне САД у юношей и девушек составляли 19 и 18 мм рт ст, а к 34-35 годам разница уменьшилась до 9 и 10 мм рт ст соответственно Различия в ДАД в возрасте 12-13 лет у юношей составляли 12 мм рт ст, у девушек - 13 мм рт ст, а к 34-35 годам разница сократилась до 5 мм рт ст у юношей и девушек Полученные результаты указывают на то, что ПАД в раннем подростковом возрасте, сопряженное с более высокими показателями физического развития и половой зрелости (у девушек), персистирует через подростковый период до зрелого взрослого возраста

Следующий подход в исследовании феномена «трекинга» АД базировался на оценке воспроизводимости исходных квинтильных рангов случайного АД Из числа тех, кто в возрасте 12-13 лет по уровню САД находился в верхних 20% (5 квинтиль) кривой распределения АД, по прошествии 22 лет 35,7% (п=10 из 28) мужчин и 42,3% (п=11 из 26) женщин оставались в том же квинтильном ранге (рисунок 6) Другие 17,9% (п=5 из 28) мужчин и 30,8% (п=8 из 26) женщин, оказавшиеся в верхнем квинтиле по прошествии 22 лет, имели свои исходные уровни между 60-м и 80-м процентилем Для сравнения, доля лиц с нормальным САД (3 квинтиль), сохранивших свои уровни по прошествии 22 лет, составила всего лишь 15% (п=3 из 20) и 22,2% (п=8 из 36), соответственно Воспроизводимость пониженного САД (исходный уровень САД в 1 квинтиле) по прошествии 22 лет составила соответственно 39,3% (n=l 1 из 28 мужчин) и 29,6% (п=8 из 27 женщин)

Воспроизводимость исходно повышенного ДАД была несколько ниже, чем САД Из числа тех, кто в возрасте 12-13 лет по уровню ДАД находился в 5 квинтиле кривой его распределения, по прошествии 22 лет 28,0% (п=7 из 25

мужчин) и 34,5% (п=10 из 29 женщин) остались в том же ранге Доля лиц с нормальным ДАД (3 квинтиль), находившихся в том же квинтильном ранге по прошествии 22 лет, составила лишь 26,7% (п=4 из 15) и 14,8% (п=4 из 27), соответственно Пониженные уровни ДАД по прошествии 22 лет сохранили 32,4% (п=11 из 34) мужчин и 30,3% (п=10 из 33) женщин Следовательно, уровни САД и ДАД у детей и подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения (повышенные и пониженные), в отличие от нормальных значений АД, с возрастом отличаются более высокой воспроизводимостью

Рис 6 Трекинг САД (22-летнее проспективное исследование)

Были проанализированы также исходы повышенного АД В частности, установлено, что из числа мальчиков и девочек, чьи исходные уровни случайного САД и/или ДАД находились в верхних 5% кривой популяционного распределения АД, по прошествии 22 лет 53,2% и 19,4%, соответственно, (различия статистически значимые, р<0,001) оказались в группе лиц с АГ (АД > 140/90 мм рт ст ) У 46,8% мальчиков и у 80,6% девочек, соответственно, по прошествии 22 лет нормализовалось случайное повышенное АД Необходимо отметить тот факт, что если АД в верхних 5% кривой распределения сочеталось с ИМТ или ожирением, то 76,9% мальчиков и только 25% девочек становились «гипертониками» во взрослой жизни (различия статистически значимые, р=0,006) Для сравнения, 32,8% юношей и 7,6% девушек с нормальным АД в возрасте 12-13 лет к 34-35 годам жизни имели АГ (р=0,016 и р=0 025 соответственно) Эти результаты свидетельствуют о большей устойчивости повышенного АД у мальчиков-подростков по сравнению с девочками Устойчивость исходно повышенного АД и трансформирование его в АГ во взрослой жизни сопряжены с ИМТ и ожирением

Результаты регрессионного анализа показали, что случайное САД у лиц мужского и женского пола в раннем подростковом возрасте является слабым самостоятельным предиктором взрослого АД, а уровень ДАД у мальчиков-подростков в возрасте 12-13 лет вообще не связан с ДАД в возрасте 34-35 лет Доля объясненной вариабельности САД во взрослом состоянии у лиц мужского и женского пола составила всего 10% (К2=0,10) и 15% (И2=0,15) соответственно, а ДАД - 1% (К2=0,01) и 6% (112=0,06) соответственно Скорость повышения САД и ДАД в подростковом и юношеском возрасте (от 12-13 до 18 лет) была статистически значимым предиктором уровня АД у женщин в возрасте 34-35 лет и существенно увеличивала долю объясненной вариабельности САД у мужчин С учетом вклада скорости повышения САД и ДАД в подростковом и юношеском возрасте доля объясненной дисперсии САД и ДАД в возрасте 34-35 лет у женщин увеличилась до 36% (112=0,36) и 24% (Я2=0,24) соответственно, а у мужчин - до 19% (Ы2=0,19) и 5% (Я2=0,05) соответственно

После введения в прогностическую модель других независимых переменных, помимо исходного АД, было показано, что САД у мужчин в возрасте 34-35 лет зависело от уровня САД и ИК в возрасте 12-13 лет САД у женщин в возрасте 34-35 лет находилось в зависимости от исходного уровня и скорости повышения САД и МТ в возрасте от 12-13 до 18 лет Указанные выше предикторы объясняли 16% (Я2=0,16) вариабельности будущего уровня САД у мужчин и 40% (Я2=0,40) - у женщин Уровень ДАД у мужчин в возрасте 34-35 лет был связан с МТ в раннем подростковом возрасте и АМТ в последующие годы жизни, а у женщин - с исходным уровнем ДАД, скоростью повышения ДАД и МТ в возрасте от 12-13 до 18 лет Доля объясненной вариабельности будущего уровня ДАД у женщин оказалась в 2 раза больше по сравнению с мужчинами 45% (Я2=0,45) уэ 22% (Л2=0,22)

ОР развития АГ во взрослом состоянии оценивался в группах подростков 12-13 лет с повышенным АД, ИМТ и их сочетанием в сравнении с группой сверстников без указанных ФР Оценки ОР, выраженные ОШ, показывают, что у мальчиков-подростков 12-13 лет с повышенным АД без ИМТ риск появления АГ во взрослой жизни был в 2,3 раза (ОШ=2,3, 95%ДИ 1,2-4,7, р=0,017), а у девочек того же возраста в 2,9 раза (ОШ=2,9, 95%ДИ 1,7-7,7, р=0,03) выше по сравнению с теми, кто имел нормальное АД Вероятность стать «гипертониками» у мальчиков-подростков с ИМТ была в 5,3 раза (0111=5,3, 95%ДИ 1,6-17,3, р=0,006) выше, чем у сверстников с нормальной МТ В связи со статистической недостоверностью ОШ (0111=2,6, 95%ДИ 0,9-7,2, р=0,066) для группы девочек-подростков с ИМТ нет полной уверенности в том, что ИМТ у них, как самостоятельный ФР, увеличивала вероятность возникновения АГ в зрелом возрасте В случае сочетания АГ с ИМТ риск появления АГ во взрослом возрасте увеличивался у мальчиков в 7,5 раз (0111=7,5, 95%ДИ 1,830,7, р=0,005), у девочек - в 5 раз (0111=5,0, 95%ДИ 1,2-20,9, р=0,028) по сравнению с их сверстниками, имевшими нормальные показатели АД и МТ

Факторы, определяющие тренинг и детрекинг АД у мальчиков-

подростков: 10-летнее проспективное исследование.

Детальный анализ результатов исследования проводили в 5 группах мальчиков-подростков, сформированных в зависимости от динамики САД и ДАД за 10-летний период проспективного наблюдения в 1-ю группу вошли мальчики, чьи уровни САД и ДАД спустя 10 лет оставались в верхнем (5) квинтиле АД, 2-ю группу составили мальчики, чьи уровни САД и ДАД спустя 10 лет оставались в нижнем (1) квинтиле АД, в 3-ю группу вошли мальчики, чьи уровни АД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний квинтиль, в 4-ю группу составили мальчики, чьи уровни АД переместились из верхних (4 и 5) в нижний квинтиль, в 5-ю группу вошли остальные мальчики К трекерам относили тех подростков, чей уровень АД оставался в том же самом квинтильном ранге в возрасте 12 и 22 лет, к детрекерам - тех из них, чей уровень АД отклонился от исходного квинтильного ранга по прошествии 10 лет

Мальчики-подростки 1-й группы, сохранившие САД в верхнем квинтиле, исходно отличались от 5-й группы более высокими значениями МТ, ДТ, ИК, толщины КС и более низкими показателями ФА (рисунок 7) В 1-й группе, в отличие от 2-й и 3-й, исходно было достоверно больше мальчиков с высокой степенью половой зрелости По прошествии 10 лет 1-я группа также отличалась от 5-й более высокими параметрами физического развития (МТ, ИК, толщина КС) и меньшим АДТ Мальчики-подростки 1-й группы, сохранившие ДАД в верхнем квинтиле, отличались от 5-й группы более высокими значениями ДМТ, толщины КСЖ и KCJI По прошествии 10 лет 1-я группа также отличалась от 5-й высокими показателями МТ, ИК, толщины КСЖ и KCJI Более отчетливые различия в анализируемых показателях прослеживались при сравнении 1-й и 2-й групп Следовательно, трекинг повышенного АД у мальчиков-подростков связан с более высокими исходными показателями физического и полового развития, НФА, увеличением жироотложения на туловище и более низкими темпами роста

Мальчики-подростки 3-й группы, чьи уровни САД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний, исходно не отличались от сверстников с устойчиво пониженным АД (2-я группа) По прошествии 10 лет наблюдения 3-я группа отличалась от 2-й более высокой ЧСС Мальчики-подростки 3-й группы, чьи уровни ДАД переместились из нижних квинтилей (1 и 2) в верхний, исходно отличались от 2-й группы более высокими значениями МТ, ИК и толщины КСЖ По прошествии 10 лет наблюдения 3-я группа достоверно не отличалась от 2-й по антропометрическим параметрам Итак, повышение САД (детрекинг) в периоде от раннего подросткового до молодого взрослого возраста у мальчиков с исходно пониженным АД и низкими показателями физического и полового развития в раннем подростковом возрасте вероятно обусловлено нарушениями механизмов регуляции АД Эта группа подростков, угрожаемых по развитию АГ во взрослом возрасте, требует более пристального внимания и дальнейшего детального изучения

Мальчики-подростки 4-й группы, чьи уровни САД переместились из верхних квинтилей (4 и 5) в нижний, уже исходно отличались от 1-й группы меньшими значениями ИК, толщины КСЖ и более высокими показателями ФА. По прошествии Шлет 4-я группа отличалась от 1-й более

Рис. 7 Факторы, определяющие трекинг и детрекинг САД у лиц Мужского пола (10-летнее проспективное исследование)

низкими значениями МТ, ИК И толщины КС, а также меньшими Л этих показателей. Мальчики-подростки 4-й группы, чьи значения ДАД переместились из верхних квинтилей (4 и 5) в нижний, исходно ничем не отличались от 1-й группы. Таким образом, снижение САД и ДАД {детрекинг) у мальчиков с исходно повышенным АД в периоде от раннего подросткового до молодого взрослого возраста сопряжено с динамикой ЖК МТ и более высокой ФА.

Динамика, трекинг и прогностическое значение ИМТ у Мальчиков* подростков: 10-летнее проспективное исследование.

Распространенность ИМТ, включая и ожирение, у мальчиков-подростков r возрасте 12-15 лет оставалась на одном и том же уровне (5,5%), к 17 годам увеличилась в 1,5 раза (7,9%), а к 22 годам - в ~ 2,5 раза по отношению к исходной-до 13,5% (р<0,01)-

Для изучения эффекта трекинга индивидуальных ранговых значений ИК, КСЖ, КСЛ и К CT во времени (от обследования к обследованию), все мальчики из группы сравнения на первом обследовании были разделены на 5 равных подгрупп, в зависимости от распределения ИК, КСЖ, КСЛ и КСТ по

квинтилям В сформированных подгруппах рассчитывали средние значения указанных показателей на каждом визите Мальчики с высокими значениями этих показателей (5 квинтиль) в возрасте 12 лет сохраняли свою исходную позицию на всем протяжении 10-летнего проспективного наблюдения Их средние значения ИК, КСЖ, КСЛ и КСТ статистически значимо отличались от остальных групп (р<0,001)

Устойчивость ИК, КСЖ, КСЛ и КСТ также оценивали по результатам воспроизводимости исходных квинтильных рангов этих показателей Установлено, в частности, что 56,3% мальчиков, чьи значения ИК исходно, в возрасте 12 лет, находились в 5 квинтиле и 57,6% мальчиков, чьи значения ИК исходно находились в 1 квинтиле, остались в тех же квинтильных рангах и по прошествии 10 лет Для сравнения, доля лиц с нормальным ИК (3 квинтиль), сохранивших свою позицию по прошествии 10 лет, составила 27,3% Следует также отметить, что 25% мальчиков-подростков, находившихся исходно в 5 квинтиле ИК, спустя 10 лет переместились в квинтили ИК с 1 по 3, те нормализовали свой ИК Напротив, за 10 лет проспективного наблюдения из 1-го квинтиля ИК переместились в 4 и 5 квинтили ИК всего лишь 3% молодых людей У 54,5% молодых людей с ИМТ в возрасте 22 лет значения ИК в возрасте 12 лет находились в 5 квинтиле

Исследована также воспроизводимость ЖК МТ Установлено, в частности, что 51,5%, 50% и 50% мальчиков, чьи значения КСЖ, КСЛ и КСТ, соответственно, в возрасте 12 лет находились в 5 квинтиле, и 43,3%, 51,6% и 33,3% мальчиков, чьи значения КСЖ, КСЛ и КСТ, соответственно, в возрасте 12 лет находились в 1 квинтиле, остались в тех же квинтильных рангах по прошествии 10 лет (в возрасте 22 лет) В целом, 84,8%, 76,5% и 78,1% мальчиков с исходным значением КСЖ, КСЛ и КСТ, соответственно, в 5 квинтиле оставались в самых высоких квинтилях этих показателей (4 и 5) и в молодом взрослом возрасте (в возрасте 22 лет) От 15,2% до 23,5% мальчиков с избыточно развитым подкожно-жировым слоем в возрасте 12 лет нормализовали его к 22 годам Для сравнения, доля лиц с нормальными КСЖ, КСЛ и КСТ (3 квинтиль), сохранивших свою позицию по прошествии 10 лет, составила 21,2%, 18,2% и 17,6% соответственно У 51,5%, 51,5% и 47,1% молодых людей, соответственно, с КСЛ, КСЖ и КСТ в 5 квинтиле в возрасте 22 лет значения этих КС в возрасте 12 лет находились в 5 квинтиле

Установлено, что ИК в раннем подростковом возрасте и скорость увеличения жироотложения на туловище (толщина КСЛ и КСЖ) в пубертатном и постпубертатном периоде были хорошими предикторами ИК у мужчин в молодом взрослом возрасте, поскольку объясняли 70,3% (112=0,703) его дисперсии Изменения в прогностической значимости КС, наблюдавшиеся у мальчиков-подростков по мере их взросления, отражали усиливающийся с возрастом процесс централизации жировой ткани

Оценен риск развития ИМТ в молодом взрослом возрасте у мальчиков 12, 13, 15 и 17 лет в зависимости от значения их ИК ОШ и коэффициенты каппа Коэна, представленные в таблице 2, показывают, что с увеличением ИК у мальчиков-подростков увеличивалась его устойчивость в последующих периодах жизни и повышался риск развития ИМТ и ожирения в молодом

взрослом возрасте Угрожаемыми по развитию ИМТ и ожирения в молодом взрослом возрасте были не только подростки с ИМТ, но и их сверстники с нормальными высокими значениями ИК (от 75 до 84 процентилей) Следовательно, профилактические мероприятия в отношении ИМТ и ожирения должны быть направлены на всю популяцию, а не только на детей и подростков с ИМТ и ожирением

Таблица 2

Оценки риска (ОШ) развития ИМТ в молодом взрослом возрасте в когорте мальчиков 12, 13, 15 и 17 лет в зависимости от значения их ИК

Группы Случаи ИМТ и ожирения в возрасте 22 лет Чувстви- Специ-тельность фичность ОШ (95% ДИ) к

Возраст -12 лет

ИК (< 50%) ИК (50%-74%) ИК (75%-84%) ИК (> 85%) 4,7% (9 из 191) 4,4% (4 из 91) 25,0% (10 из 40) 53,7% (29 из 54) 30,8 52,6 76,3 67.7 85.8 87.9 1,0 (контроль) 0,9 (0,3-3,1) 6,7 (2,5-18,0)*** 23,5 (10,0-55,3)*** -0,004 0,256 *** 0,548 ***

Возраст - 13 лет

ИК (< 50%) ИК (50%-74%) ИК (75%-84%) ИК (> 85%) 2,2% (4 из 184) 9,9% (10 из 101) 16,2% (6 из 37) 59,3% (32 из 54) 71,4 60,0 88,9 66,4 85,3 89,1 1,0 (контроль) 5,0 (1,5-16,2)** 8,7 (2,3-32,6)*** 65,5 (21,1-202,6)*** 0,096 ** 0,198 *** 0,647 ***

Возраст -15 лет

ИК (< 50%) ИК (50%-74%) ИК (75%-84%) ИК (> 85%) 2,1% (4 из 190) 6,5% (6 из 92) 17,9% (7 из 39) 63,6% (35 из 55) 60,0 63.6 89.7 68,4 85,3 90,3 1,0 (контроль) 3,2 (0,9-11,8) 10,2 (2,8-36,7)*** 81,4(26,2-52,6)*** 0,057 0,222 *** 0,686 ***

Возраст -17 лет

ИК (< 50%) ИК (50%-74%) ИК (75%-84%) ИК (> 85%) 3,2% (6 из 188) 4,2% (4 из 95) 10,8% (4 из 37) 67,9% (38 из 56) 60,0 60,0 86,4 66,7 84,7 92,9 1,0 (контроль) 1,3 (0,4-4,8) 3,7 (1,0-13,7)* 64,0 (23,8-72,0)*** 0,013 0,108 * 0,699 ***

Примечание

к<0,20, слабый трекинг, к=0,21-0,40, приемлемый, к=0,41-0,60, умеренный, к=0,61-0,8, хороший, к=0,81-1,0, очень хороший (АЬтап, 1991), *- р < 0,05, ** - р < 0,01, ***-р< 0,001

Динамика, трекинг (устойчивость) и прогностическое значение нарушений липидного спектра крови в подростковом возрасте: 22-летнее проспективное исследование.

Согласно полученным нами данным распространенность атерогенных ДЛП у лиц обоего пола быстро увеличивалась с возрастом, начиная с постпубертатного периода В возрасте 13-14 лет ГХС отмечалась у 11,6% мальчиков и 18,7% девочек, а в возрасте 34-35 лет - у 44% мужчин и 39,9% женщин (рисунок 8) Обращает на себя внимание более высокая

100% -г 60% -ео% -f 40% 20% 0%

p<o,as ii,6

P=0.07 12 6

5Б.З

n

—

ашШ

14 16 го 22

Возраст, годы n 198 119 30 199

134

■ Высокий уроабйЬ (ОХС > 5J 8 мтиоли/л)

□ Пограничный уровень (ОХС 4,40-5,13 Атмоль/uJ

□ Приемлемым у;';01зе;нь (ОХС <4.40 ммоль/'.n'i

Б

Возраст, годы

п 167 111 156 179 114 170

Примечание: п - количество обслодовшапых. I - сравнение я раегтростршюнности высоких уровней ОХС проводится между лицами мужскот и женского пода

Рис8. Возрастная динамка распространенное!)! различных уровней ОХС в сыворт ке крови улиц мужского (Л) и женского (Б) пола

распространенность низких концентраций ХС ЛВП у лиц мужского пола по сравнению с женским в возрасте 13-14 лет (25,6% уй 16.8% соответственно; р<0,05), 22 лет (14,9% уз 6,4% соответственно; р<0,01), 26 лет (24,8% 9% соответственно; р<0,001) и 34-35 лет (22,4% V? 10,2% соответственно; р<0,01).

В зрелом взрослом возрасте атерогенные ДЛП - высокие концентрации ХС ЛНП и ГТГ, чаще встречались в группе лиц мужского пола (48,5% vs 35,2%, р<0,05и9,7% vs 1,7%, р<0,01 соответственно)

Средние уровни ОХС и ХС ЛНП в подростковом возрасте (от 13-14 до 1516 лет) были выше у лиц женского пола, а во взрослом состоянии - у лиц мужского пола (рисунок 9) Уровни ХС ЛВП у мужчин почти во всех возрастах были достоверно ниже, чем у женщин В группе лиц мужского пола после 20-летнего возраста ХС ЛНП и И А, а после 16-летнего возраста ТГ прирастали более быстрыми темпами - 0,35 vs (-0,16) ммоль/л (р<0,05), 0,02 vs 0 (р<0,01), 0,2 vs (-0,2) соответственно, (р<0,01), так что изменения в ЛСК у них приобрели устойчивую атерогенную направленность Многомерный дисперсионный анализ показал, что различия между лицами мужского и женского пола в ДОХС, ДХС ЛНП, ДТГ и ДНА в возрастной категории от 20 до 34-35 лет на 71,8% (R2=0,718), 70,1% (R2=0,701), 24,8% (R2=0,248) и 90,1% (R2=0,901) соответственно, определялись ДМТ и толщины ДКС Следовательно, увеличение атерогенности ЛСК и частоты ДЛП у мужчин в молодом взрослом возрасте сопряжено с увеличением МТ и ее ЖК

Все значения трекинг-коэффициентов (коэффициентов корреляции Пирсона) для ОХС у лиц обоего пола были статистически достоверными до 26 летнего возраста, но с устойчивой тенденцией к снижению их абсолютных значений от первого до последнего обследования Сила трекинга у лиц обоего пола уменьшалась с увеличением продолжительности наблюдения от умеренно сильной в возрасте 15-16 лет, до статистически незначимой в возрасте 34-35 лет Из показателей ЛСК в возрасте 13-14 лет у мальчиков только ХС ЛНП, ТГ и ИА были связаны с их уровнями в возрасте 34-35 лет г=0,43, 0,31 и 0,38 соответственно (р<0,01 для всех коэффициентов корреляции), у девочек - ХС ЛВП и ТГ г=0,41 и 0,43 соответственно (р<0,001) Устойчивую статистически значимую зависимость ОХС в возрасте 34-35 лет от его предыдущих уровней наблюдали только в возрастном промежутке от 20 до 34-35 лет

Проанализирована взаимосвязь исходных уровней липидов, показателей физического (МТ, ДТ, ИК, КСТ, КСЛ и их приросты в возрасте от 13-14 до 34-35 лет) и полового развития (суммарная оценка ПС) подростков с их будущими уровнями ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ и ИА в возрасте 34-35 лет Содержание ОХС у мужчин и женщин в возрасте 34-35 лет не зависело от их показателей физического и полового развития в возрасте 1314 лет Что касается других липидов, то наблюдалась отрицательная корреляция между ХС ЛВП в возрасте 34-35 лет и исходными значениями МТ, ИК, КСЛ, КСТ в возрасте 13-14 лет, ДКСЛ в возрасте от 13-14 до 3435 лет - у мальчиков г=-0,20, -0,25, -0,20, -0,24 и -0,20 соответственно (р<0,05), ДМТ и ДИК - у девочек г=-0,28, -0,28 соответственно (р<0,01) Уровни ТГ в зрелом взрослом возрасте у мужчин были связаны с ДМТ, ДИК и ДКСЛ г=0,33, 0,29 и 0,33 соответственно, (р<0,01), в возрасте от

4 -

S 3-

2 -

1 -

oxc

p<0,05

—о

p<0,05

XC ЛНП

p<0,05

p<0,001

■■■■ к— Мужской пол -о—Женский пол

p<o,ooi хс лвп ■о--—

р<0 001

тг

-о

р<0,05

р<0,05

Т-1-1-1

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36

Возраст, годы

Рис 9 22-летняя динамика показателей ЛС крови у лиц мужского и женского пола

13-14 до 34-35 лет, у женщин - с ИК г=0,22 соответственно, (р<0,01), в возрасте 13-14 лет, AMT, АИК, АКСТ и ДКСЛ г=0,39, 0,39, 0,26 и 0,33 соответственно, (р<0,01), в возрасте от 13-14 до 34-35 лет Содержание ХС ЛНП в возрасте 34-35 лет только у мужчин коррелировало с КСТ г=0,23, (р=0,02) в подростковом возрасте ИА в возрасте 34-35 лет у мужчин зависел отихИК, КСТ, КСЛ г=0,23, 0,26 и 0,21 соответственно (р<0,05), в возрасте 13-14 лет, а также AMT, АИК и АКСЛ г=0,24, 0,24 и 0,21 соответственно (р<0,05), у женщин - от AMT и АИК г=0,22 и 0,23 соответственно (р<0,01), в возрасте от 13-14 до 34-35 лет

Следующий подход в исследовании феномена «трекинга» показателей ЛСК основывался на оценке воспроизводимости их исходных процентильных рангов. Из числа тех, кто по уровню ОХС > 4,5 и 4,7 ммоль/л, соответственно для мальчиков и девочек, находился в верхних 33% (в верхнем терциле) кривой распределения по прошествии 22 лет 41,2% (п=7 из 17) мужчин и 40,6% (11=13 из 32) женщин оставались в том же процентильном ранге Следует отметить, что 35% мужчин и 48,1% женщин с ГХС в возрасте 35 лет имели ГХС в подростковом возрасте (14 лет) Для сравнения, доля лиц с нормальным уровнем ОХС (2 терциль), оставшихся в исходном процентильном ранге спустя 22 года составила 36,8% (п=7 из 19) и 25% (п=5 из 20) соответственно Установлено, что 42,9% (п=6 из 14) мальчиков и 47,6% (п=10 из 21) девочек 14 лет с ХС ЛВП в 1 терциле < 1,09 и 1,24 ммоль/л соответственно, сохранили свои уровни ХС ЛВП в том же процентильном ранге по прошествии 22 лет Сопоставимое количество подростков сохранило

нормальный ХС ЛВП за тот же временной промежуток - 52% (п=13 из 25) и 41,7% (п=Т0 из 24) соответственно Изменения в исходных процентильных рангах ХС ЛНП практически не отличались от ОХС и ХС ЛВП 42,9% (п=9 из

21) мальчиков и 48,3% (п=14 из 29) девочек 14 лет с исходным ХС ЛНП в 3 терциле > 2,92 и 2,97 ммоль/л, соответственно, оставались в том же процентильном ранге спустя 22 года (35 лет) 42,9% (п=6 из 14) и 40,9% (п=9 из

22) подростков соответственно сохранили нормальные уровни ХС ЛНП до окончания 22-летнего периода наблюдения Уровни ТГ в подростковом возрасте оказались более устойчивыми 44% (п=11 из 25) мальчиков и 47,6% (п=10 из 21) девочек с уровнем ТГ в 3 терциле > 0,87 и 0,86 ммоль/л, соответственно, пребывали в том же процентильном ранге по прошествии 22 лет Количество их сверстников, сохранивших исходные значения ТГ во 2 терциле, составило соответственно 15,2 (п=10 из 66) и 30,4% (п=14 из 46)

Установлено, что большинство отдельных показателей ЛСК (за исключением ТГ) в возрасте 13-14 лет являлись статистически значимыми предикторами их будущих уровней в молодом взрослом возрасте (26-27 лет) Однако ОХС и ХС ЛВП у мальчиков, а также ОХС и ХС ЛНП у девочек в возрасте 13-14 лет не имели прогностического значения в отношении аналогичных показателей в зрелом взрослом возрасте (34-35 лет)

Множественный регрессионный анализ был выполнен для поиска в подростковом возрасте других предикторов липидных параметров во взрослом состоянии Исходные значения ОХС, ХС ЛВП, ТГ и ХС ЛНП в совокупности с показателями физического и полового развития (МТ, ДТ, КСЛ, КСТ) у мальчиков и девочек пубертатного возраста объясняли от 12,2% до 35,8% дисперсии показателей ЛСК в возрасте 34-35 лет Так, уровень ОХС у мужчин в 34-35 лет находился в прямой зависимости от исходных значений ОХС, МТ, показателя половой зрелости и обратной зависимости - от их ДТ и толщины КСЛ в возрасте 13-14 лет Следовательно, мальчики-подростки с повышенным уровнем ОХС, отличающиеся от сверстников более низким ростом, большей МТ, но менее выраженным жироотложением и более высокой степенью половой зрелости, имеют неблагоприятный прогноз в отношении развития ГХС в зрелом взрослом возрасте

Атерогенные ДЛП в зрелом взрослом возрасте чаще встречались у подростков с атерогенной направленностью изменений ЛСК в возрасте 13-14 лет Однако ОШ были статистически значимыми только для мальчиков и девочек-подростков с ГТГ и для мальчиков с низким уровнем ХС ЛВП ГХС в возрасте 34-35 лет была связана с ИМТ у подростков в возрасте 13-14 лет У мальчиков с ИМТ в возрасте 13-14 лет ОР развития ГХС в возрасте 34-35 лет был в 2,3 (ОПГ= 2,3, 95% ДИ 1,1-4,9, р=0,037) раза выше, чем у сверстников с нормальной МТ У девочек с ИМТ в возрасте 13-14 лет ОР возникновения ГХС в зрелом взрослом возрасте не отличался от сверстниц с нормальной МТ (0111=1,2, 95%ДИ 0,5-2,8, р= 0,625) Другие атерогенные ДЛП у взрослых в возрасте 34-35 лет не были связаны с ИМТ в возрасте 13-14 лет

Роль генетических и средовых факторов в фенотипической изменчивости и взаимосвязи АД и МТ: популяционное семейное исследование.

Результаты компонентного разложения фенотипической дисперсии АД и антропометрических параметров показали, что генетические факторы определяют 38% межиндивидуальных различий САД и 42% - ДАД и МТ (рисунок 10) Генетическая детерминанта представлена аддитивной компонентой Наибольший вклад в вариабельность САД, ДАД и МТ вносили средовые факторы преимущественно случайной природы - 51%, 48% и 54% соответственно Доля систематических средовых влияний в вариабельности указанных признаков была относительно небольшой - 5, 7 и 4% соответственно, и представлена факторами, которые действуют в пределах только одного поколения Материнский эффект проявлялся в фенотипической изменчивости САД и ДАД (6% и 3% соответственно)

Все фенотипические корреляции между САД, ДАД и МТ были положительными и статистически значимыми (г=0,27-0,51, р<0,001) Связь между САД и ДАД была сильнее, чем между САД и МТ (г=0,69 уэ г=0,51, р<0,001 и г=0,69 Ув г=0,27, р<0,001) и ДАД и МТ (г=0,69 уэ г=0,31, р<0,001) Причем фенотипическая корреляция между САД и МТ у детей (г=0,51, р<0,001) была выше, чем у родителей (г=0,27, р<0,001) Статистически

Ш аддитивная

□ одно поколение

□ случайная

ЕЭ материнский эффект_

Рис 10 Соотносительный вклад (%) генетических и средовых компонент в фенотипическую дисперсию МТ, САД и ДАД

значимая генетическая корреляция обнаружена только между САД и ДАД (гй=0,67, р<0,05) Значения генетических корреляций для таких пар признаков, как САД-МТ и ДАД-МТ, достоверно не отличались от нуля

Анализ структуры фенотипических корреляций между САД, ДАД и МТ свидетельствует о том, что взаимосвязь между САД и МТ на 59% у детей и на 19% у взрослых и ДАД и МТ на 31% у детей и взрослых определяется только средовыми факторами Причем средовая корреляция между САД и МТ у детей выше, чем у родителей (ге=0,59 уб ге=0,19, р<0,001)

Следовательно, САД и ДАД формируются под влиянием общих генетических и средовых факторов, а САД и МТ так же, как ДАД и МТ, формируются под влиянием независимых генетических, и общих средовых факторов Средовая обусловленность взаимосвязи между МТ и АД свидетельствует о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них (например, на МТ), а более значительный вклад средовых факторов в корреляцию между АД и МТ у детей по сравнению с взрослыми служит основанием для раннего начала первичной профилактики таких сочетаний ФР ССЗ, как ИМТ (ожирение), и АГ

Роль генетических и средовых факторов в фенотипической изменчивости и взаимосвязи толщины КС и АД: популяционное семейное исследование.

В результате компонентного разложения фенотипической дисперсии толщины КС установлено, что генетические факторы определяют 64% фенотипической изменчивости КСТ и 30% - КСЛ Генетическая детерминанта КСТ представлена ад дитивной (48%) и доминантной (16%), а КСЛ - аддитивной компонентой (30%) компонентами Значительный вклад в межиндивидуальные различия КСТ и КСЛ вносили средовые факторы преимущественно случайной природы (32% и 36,0% соответственно) Доля систематических средовых влияний в вариабельности КСТ была относительно небольшой (4%), более существенна в вариабельности КСЛ (17%) и представлена факторами, которые действуют только в пределах одного поколения Материнский эффект проявлялся в фенотипической изменчивости КСЛ (16%) Генетическая детерминанта в отличие от систематических средовых влияний вносила значительный вклад в семейную агрегацию толщины КС

Выделение источников взаимной ковариабельности АД и толщины КС показало, что статистически значимые генетические корреляции обнаружены только между уровнями АД (САД и ДАД) и толщиной КСТ (гв=0,45 и 0,48 соответственно) Значения генетических корреляций для таких пар признаков, как САД-КСЛ и ДАД-КСЛ достоверно не отличались от 0 Напротив, средовые корреляции между уровнем АД и толщиной КСЛ были положительными и статистически достоверными (ге =0,59 и 0,34), и не отличались значимо от 0 между уровнем АД и толщиной КСТ

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии связи между толщиной КС и уровнем АД как у детей, так и у взрослых (родители) Проведенный анализ структуры взаимосвязи между вышеуказанными признаками показал, что корреляция между уровнем АД (САД и ДАД) и толщиной КСТ определяется генетическими факторами, а между АД и

КСЛ - только средовыми влияниями Следовательно, уровень АД и толщина КСТ в их взаимосвязи формируются под воздействием общих генетических, но независимых средовых факторов, и наоборот, уровень АД и толщина КСЛ формируются под влиянием общих средовых и независимых генетических факторов Наряду с общими генетическими или средовыми факторами в детерминации уровней САД, ДАД и толщины КС определенную долю составляют собственные для каждого из этих признаков генетические и средовые влияния Воздействием этих факторов можно объяснить появление изолированной САГ или ДАГ, или различных форм ожирения без повышения АД

Отдаленные результаты пятилетнего профилактического

вмешательства в популяционной выборке мальчиков 12-летнего

возраста: 10-летнее проспективное исследование.

В результате профилактического вмешательства, проводившегося среди мальчиков-подростков на протяжении 5 лет, в группе профилактики наблюдалось статистически значимое снижение (по отношению к группе сравнения) ОХС, ХС ЛНП и ИА в возрасте 13 и 15 лет, ТГ, КСЛ и толщины КСЖ в возрасте 15 и 17 лет, ДАД и КСТ в возрасте 13 лет и САД в возрасте 15 и 22 лет (таблица 3) Наибольший эффект от профилактического вмешательства был достигнут через 3 года от его начала в отношении ОХС и ХС ЛНП уровни ОХС и ХС ЛНП снизились на 9,5% и 12,7% соответственно, относительно их исходных уровней, а в группе сравнения эти показатели даже увеличились на 0,5% и 5,6% соответственно Не были обнаружены статистически значимые различия между группами профилактики и сравнения в 10-летней динамике средних значений ХС ЛВП, МТ, ДТ и ИК Эти данные свидетельствуют о том, что вмешательство не оказало отрицательного влияния на рост и физическое развитие подростков

Статистически значимое уменьшение уровней ОХС, ТГ, ХС ЛНП, ИА, и КСЛ и КСТ было достигнуто уже через 1 год профилактического вмешательства Устойчивый эффект от профилактического вмешательства (эффект, сохраняющийся на последующих этапах наблюдения), связанный с уменьшением уровня ФР, был получен лишь в отношении ОХС, ХС ЛНП и ИА, и только на фоне профилактики, неустойчивый - в отношении САД, КСЖ, КСЛ и КСТ, и также только в ходе профилактического вмешательства Отдаленный положительный эффект от профилактических мероприятий (спустя 5 лет после их окончания), связанный с уменьшением уровня ФР, наблюдался лишь в отношении САД Отдаленный профилактический эффект в отношении ХС ЛНП и ИА был связан только с уменьшением А этих показателей

Под влиянием профилактического вмешательства распространенность АГ в группе профилактики в отличие от группы сравнения неуклонно снижалась от исходного обследования к 10-му году проспективного наблюдения Однако статистически значимые различия между группами наблюдались лишь

Таблица 3

Изменения (Д)а показателей (М ± m) JICK, АД и антропометрических параметров (М±т) у мальчиков 12 лет

в группах профилактики и сравнения

Переменные М±ш Д1 A3 Д5 Д7 М±т Д2 A4 А6 Д8 Р1-2 РЗ-4 Р5-6 Р7-8

ХС (мг/дл) 175,7 ±1,93 -7,71 14,28 12,80 -5,96 164,7 ± 2,42 6,47 -2,27 -3,00 -0,52 0,001 0,001 0,001 н/д

ХС ЛВП (мг/дл) 55,2 ± 0,78 -2,90 -2,20 -9,44 -8,33 55,9 ± 0,83 2,89 -4,54 -8,54 -9,83 н/д 0,008 н/д н/д

ТГ (мг/дл) 55,4 ±1,52 -2,76 -2,65 -5,00 21,71 51,7 ±1,77 4,47 -1,28 1,55 27,18 0,004 н/д 0,003 н/д

ХС ЛНП (мг/дл) 109,5 ± 1,80 -4,73 11,42 -2,42 -2,00 98,5 ± 2,28 8,14 2,35 5,29 3,91 0,001 0,001 0,007 0,036

САД(ммрт ст) 109,5 ± 0,86 -1,48 -1,07 8,71 7,41 106,9 ±0,85 -0,24 1,44 9,69 10,77 н/д 0,019 н/д 0,003

ИК (кг/м2) 17,2 ±0,14 0,48 2,18 3,38 4,99 17,4 ±0,18 0,66 2,07 3,49 4,92 н/д н/д н/д н/д

КСЖ (мм) 6,9 ±0,31 1,31 2,12 1,87 7,62 7,9 ±0,43 1,65 1,12 3,34 8,10 н/д 0,009 0,001 н/д

КСЛ (мм) 6,8 ± 0,24 0,05 1,58 2,96 5,78 7,7 ± 0,38 0,88 1,39 4,36 5,39 0,001 н/д 0,002 н/д

КСТ (мм) 10,8 ±0,32 -2,27 -2,23 -3,39 -2,61 12,1 ±0,43 -0,94 -2,77 -3,40 -3,24 0,001 0,054 н/д н/д

ИА 2,3 ± 0,05 -0,01 -0,14 0,38 0,41 2,0 ± 0,06 0,31 0,23 0,55 0,67 0,001 0,001 0,045 0,004

Примечание Д1, Д2 - изменения в средних уровнях ФР атеросклероза у мальчиков, подвергавшихся и не подвергавшихся профилактическому воздействию, соответственно, по прошествии 1 года после 1-го обследования, ДЗ, Д4 - аналогично и соответственно, по прошествии 3 лет после 1-го обследования, Д5, Д6 - аналогично и соответственно, по прошествии 5 лет после 1-го обследования, Д7, Д8 - аналогично и соответственно, по прошествии 10 лет после 1-го обследования,

а - Изменения представлены после подгонки исходных показателей ЛСК, АД и антропометрических параметров к среднему значению, общему для обеих групп

в возрасте 15 лет, т е спустя 3 года от начала профилактического вмешательства

Значимые различия между группами в распространенности ГХС отмечены через год от начала вмешательства, когда распространенность ГХС в группе профилактики существенно уменьшилась, а в группе сравнения увеличилась На последующих этапах проспективного наблюдения не было обнаружено достоверных различий в распространенности ГХС ни между группами, ни в ее возрастной динамике внутри групп

Распространенность низких уровней ХС ЛВП на протяжении первых 5 лет исследования (в возрасте 12-17 лет) увеличивалась в обеих группах в равной мере, не смотря на проводимое профилактическое вмешательство К 22 годам произошло снижение распространенности низких концентраций ХС ЛВП в группе профилактики до статистически значимых различий

Уже через год от начала профилактических мероприятий снизилась распространенность ГТГ в группе профилактики, которая достигла значимых различий между группами только в возрасте 17 лет

Исходно распространенность высоких уровней ХС ЛНП была выше в группе профилактики, а через год от начала профилактического вмешательства - ниже, чем в группе сравнения Снижение распространенности высоких уровней ХС ЛНП в группе профилактики продолжалось до 15 лет включительно

К 12 годам ~ 50% обследованных мальчиков пробовали курить, а регулярно курили единицы С возрастом распространенность курения в обеих группах быстро увеличивалась так, что к 22 годам в обеих группах курило ~ % молодых людей Эффект от профилактического вмешательства в отношении курения имел место только в возрасте 15 лет Вероятно, результаты в профилактике курения среди детей и подростков могут быть более обнадеживающими, если превентивные программы будут начинаться раньше, чем дети и подростки начнут курить

Таким образом, ближайший, устойчивый и максимальный эффект от профилактического вмешательства у мальчиков-подростков был достигнут в отношении показателей ЛСК - ОХС, ХС ЛНП и ИА Достаточно эффективными, но менее стабильными, оказались профилактические мероприятия в отношении ЖК МТ Отдаленный эффект вмешательства проявился в более низком уровне САД, меньшем приросте ХС ЛНП и ИА, и меньшей распространенности низкого содержания ХС ЛВП в группе профилактики

ВЫВОДЫ

1 Распространенность артериальной гипертензии у мальчиков в возрасте от 12-13 до 15 лет составляет 2,5%-3% После 15-летнего возраста распространенность артериальной гипертензии среди юношей увеличивается в геометрической прогрессии и к 19-20 годам достигает 18%, а к зрелому взрослому возрасту - 35% У девушек до 19-20 лет

артериальная гипертензия встречается относительно редко (от 1,5 до 4%), а после этого возраста ее распространенность увеличивается постепенно и к 34-35 годам составляет около 9%

2 Систолическое и диастолическое артериальное давление увеличиваются с возрастом у юношей и девушек, но у юношей после 15-16 лет отмечается более значительное повышение систолического артериального давления, а после 18 лет - и более значительное повышение диастолического артериального давления, эти различия сохраняются вплоть до зрелого взрослого возраста В возрастном промежутке от 12-13 до 18 лет наблюдаются наибольший прирост и самая высокая скорость повышения систолического и диастолического артериального давления

3 Возрастная динамика систолического и диастолического артериального давления на протяжении от раннего подросткового до зрелого взрослого возраста у лиц обоего пола сопряжена с однонаправленной динамикой массы тела и индекса массы тела, в подростковом и юношеском возрасте -дополнительно с динамикой длины тела

4 Уровни систолического и диастолического артериального давления у детей и подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения (повышенные и пониженные), в отличие от нормальных значений артериального давления, с возрастом отличаются более высокой устойчивостью Устойчивость повышенного артериального давления у мальчиков-подростков связана с более высокими исходными показателями физического и полового развития, низкой физической активностью, а также с увеличением жировой компоненты массы тела преимущественно на туловище и более низкими темпами роста

5 Артериальное давление в раннем подростковом возрасте, особенно систолическое, связано с уровнем артериального давления в последующих периодах жизни вплоть до зрелого взрослого возраста Лучшими предикторами систолического и диастолического артериального давления у женщин служат исходные значения артериального давления и массы тела, а также скорость увеличения этих показателей в подростковом и юношеском возрасте, у мужчин - исходная величина систолического артериального давления и индекс Кетле, масса тела и ее динамика в последующие годы жизни

6 Риск развития артериальной гипертензии во взрослой жизни у мальчиков-подростков с повышенным артериальным давлением в 2,3 раза, а у девочек-подростков в 2,9 раза выше по сравнению с мальчиками и девочками, которые имеют нормальное артериальное давление В случае сочетания повышенного артериального давления с избыточной массой тела риск появления артериальной гипертензии во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5, у девочек - в 5 раз по сравнению с их сверстниками без этих факторов риска Избыточная масса тела у мальчиков-подростков является независимым предиктором артериальной гипертензии и атерогенных дислипидемий во взрослом возрасте

7 Значения индекса Кетле и толщины кожных складок под лопаткой, на животе и над трицепсом у мальчиков-подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения, в отличие от нормальных значений индекса Кетле, с возрастом отличаются более высокой устойчивостью Чем выше индекс Кетле в подростковом возрасте, тем выше его трекинг в последующих периодах жизни и выше риск развития избыточной массы тела или ожирения в молодом взрослом возрасте Угрожаемыми по развитию избыточной массы тела или ожирения в молодом взрослом возрасте являются не только подростки с избыточной массой тела, но и их сверстники с нормальным высоким значением индекса Кетле, о чем необходимо помнить при планировании и проведении профилактического вмешательства

8 Уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов в сыворотке крови и индекса атерогенности у взрослых находятся в прямой зависимости, а холестерина липопротеинов высокой плотности - в обратной зависимости, от величины массы тела и ее жировой компоненты в раннем подростковом возрасте и последующей динамики этих показателей

9 Умеренно повышенные уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, пониженные концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности у мальчиков и девочек пубертатного возраста не отличаются высокой устойчивостью и слабо ассоциируются с повышенным риском атерогенных дислипидемий в зрелом взрослом возрасте Мальчики-подростки с повышенным уровнем ОХС, отличающиеся от сверстников более низким ростом, большей МТ, но менее выраженным жироотложением и более высокой степенью половой зрелости, имеют неблагоприятный прогноз в отношении развития ГХС в зрелом взрослом возрасте

10 Уровни систолического и диастолического артериального давления формируются под влиянием общих генетических и средовых факторов, а систолического артериального давления и массы тела так же, как диастолического артериального давления и массы тела - под влиянием независимых генетических, и общих средовых факторов Уровень артериального давления и толщина кожной складки над трицепсом в их взаимосвязи формируются под воздействием общих генетических, но независимых средовых факторов, и наоборот, уровень артериального давления и толщина кожной складки под лопаткой - под влиянием общих средовых и независимых генетических факторов

11 Средовая обусловленность взаимосвязи между массой тела и артериальным давлением свидетельствует о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них, а более значительный вклад средовых факторов в корреляцию между АД и массой тела у детей по сравнению с взрослыми служит основанием для раннего начала первичной профилактики таких сочетаний факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как избыточная масса

35

тела (ожирение) и артериальная гипертензия Эффективность профилактического вмешательства должна оцениваться не только по динамике индекса Кетле и уровня артериального давления, но и по изменению жироотложения на туловище

12 Профилактика основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и обуславливает уменьшение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления ФР ССЗ АГ, ИМТ, ожирения и ДЛП, у детей и подростков, последующего контроля за их возрастной динамикой, эффективностью лечебных и профилактических мероприятий необходимо использовать стандартные методы оценки антропометрических параметров, уровней АД и показателей ЛСК

2 В лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения (детских поликлиниках) необходимо 1 раз в год проводить стандартизацию (с элементами контроля) медицинского персонала по оценке антропометрических параметров и измерению АД, а также осуществлять стандартизацию и контроль качества проводимых лабораторных исследований

3 В процессе подготовки специалистов педиатрического профиля целесообразно использовать разработанное с участием автора диссертации в 2004 г учебное пособие «Методика измерения и оценки артериального давления у детей и подростков»

4 При диагностике, лечении и профилактике АГ и других ССЗ, связанных с атеросклерозом необходимо использовать разработанные с участием автора диссертации и утвержденные Российским национальным конгрессом кардиологов в 2003 г «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков»

5 В целях подготовки и повышения квалификации работников медицинского и педагогического профиля по вопросам, связанным с укреплением здоровья детей и подростков, рекомендуется использовать разработанное с участием автора диссертации в 2006 г пособие для врачей и учителей «Профилактика АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Alexandrov A, Issakova G, Vaganov A, Karve M, Maslennikova G, Matveeva S, Shugaeva E, Prokhorov A, Rozanov V Epidemiological and Preventive Study of Atherosclerosis Precursors m Children and Adolescents CVD Epidemiology newsletter, 1985, 38 13-4

2 Волкова H Г , Колпакова Г В , Рябинкина О Ю , Карвэ M Д , Розанов В Б , Александров А А, Селезнев ЮМ К изучению роли гормонов в нарушениях артериального давления у детей 3-й Всероссийский съезд кардиологов Тез докл - Свердловск, - 1985 С20

3 Александров А А , Исакова Г Л , Карвэ M Д , Шугаева E H , Ваганов А Д , Прохоров А В , Масленникова Г Я, Сез А В , Королева Т Ф , Демидова Л В , Матвеева С В , Розанов В Б Разработка подходов к профилактике артериальной гипертонии у детей и подростков XII съезд детских врачей Эстонской ССР, Таллин (21-22 мая) Тез докл -Таллин, - 1985, т2 65-6

4 Розанов В Б Состояние вегетативной нервной системы и наследственная отягощенность по психосоматическим заболеваниям у детей с различным уровнем артериального давления Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста Сб науч трудов - M , 1986 С133-6

5 Александров А А , Исакова Г Л , Масленникова Г Я , Шугаева E H , Прохоров А В , Ваганов А Д , Демидова Л В , Матвеева С В , Левина И И , Барсов Д А , Розанов В Б , Гуркина Т В Первые результаты программы профилактики предвестников атеросклероза среди школьников 11 лет двух районов г Москвы 4-й Всесоюзный съезд кардиологов, Москва (22-24 октября) Тез докл -М, 1986 Cl8-9

6 Kolpakova G, Volkova N, Rozanov V, Shakhov Yu Thyreoid Hormone Profile in 11-12 Year-Old Children With High and Low Blood Pressure Levels CVD Epidemiology Newsletter, - 1987 P33-4

7 Розанов В Б , Кошечкин В А , Александров А А , Белоконь H А , Айнгорн Е Д , Кабакова В А , Трубников В И , Маслова E Р , Барсов Д А Роль генетических и средовых факторов в детерминации уровня артериального давления Педиатрия, 1989, 12 36-41

8 Колпакова Г В , Волкова H Г , Розанов В Б , Барсов Д А , Чудакова И А , Шахов Ю А Роль гормонов щитовидной железы и пролактина в формировании нарушений артериального давления у девочек 11-12 лет Кардиология, 1989,5 98-100

9 Розанов В Б , Кошечкин В А, Александров А А , Белоконь H А , Айнгорн Е Д , Соловьева Е Ю , Трубников В И , Маслова E Р , Барсов Д А Роль генетических и средовых факторов в детерминации массы тела и толщины кожных складок у детей с разным уровнем артериального давления (семейное исследование) Кардиология, 1990, 6 91-5

10 Розанов В Б , Кошечкин В А , Александров А А, Белоконь H А , Олферьев A M, Соловьева Е Ю , Трубников В И , Маслов E Р Роль генетических и средовых факторов в изменчивости содержания липидов сыворотки крови

у детей с разными уровнями артериального давления (семейное исследование) Педиатрия, 1990, 8 8-13

11 Розанов В Б , Александров А А, Кошечкин В А , Олферьев A M, Маслова Е Р Барсов Д А Факторы, определяющие артериальное давление в детском возрасте Cor et Vasa, 1990,5 375-83

12 Розанов В Б , Александров А А , Белоконь H А, Кошечкин В А , Кабакова В А, Маслова Е Р Роль генетических и средовых факторов в фенотипической изменчивости артериального давления и массы тела и в их взаимосвязи (семейное исследование) Генетика, 1990, 10 1847-51

13 Розанов В Б, Александров А А, Кошечкин В А, Маслова Е Р Фенотипическая изменчивость и взаимосвязь толщины кожной складки и уровня артериального давления (популяционное семейное исследование) Генетика, 1991, 3 533-40

14 Смирнова С Г, Александров А А , Халтаев H Г, Розанов В Б , Пропирный Г А Особенности питания мальчиков 14-15 лет двух районов г Москвы // Вопр питания, 1992, 1 31-4

15 Rozanov V Genetic aspects of cardiovascular disease prevention in children and adolescents Advances Med Sei 1992,5 26-8

16 Rozanov V, Alexandrov A Genetic Aspects of Hypertension and Excessive Body Mass Prevention in Children and Adults 3rd International Conference on Preventive Cardiology Abstracts - Oslo, Norway- 1993 P503

17 Прокопенко ЮИ, Маркова ЕВ, Ильченко ИН, Перова HB, Розанов В Б, Олферьев A M Изучение экологических, медицинских и других базисных характеристик для разработки подходов к интегрированной профилактике ХНИЗ в районах, пострадавших от аварии на ЧАЭС (на примере г Клинцы, Брянской области) Научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" Тез докл -М,- 1993, т1 С150

18 Розанов В Б Теоретические аспекты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков Научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" Тез докл -М,- 1993, т1 С225

19 Александров А А, Смирнова СГ, Олферьев AM, Пропирный ГА, Розанов В Б Результаты пятилетней программы профилактики предвестников атеросклероза Первый национальный конгресс по профилактической медицине Санкт-Петербург, 17-21 1994 Тез докл -Санкт-Петербург, 1994, т1 С5

20 Смирнова С Г , Александров А А , Халтаев H Г, Заикин Е В , Розанов В Б , Пропирный ГА Возможности коррекции атерогенной направленности пищевых рационов мальчиков 14-15 лет Вопр питания, 1994,4 10-2

21 Александров А А, Розанов В Б , Петросян К Ю , Деев А Д , Смоленский А В Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления в детском возрасте Вторая Всероссийская Нижегородская научно-практическая конференция "Артериальная гипертония (современные проблемы)" Тез докл -М,- 1995 Cl 1-2

22 Александров А А, Розанов В Б Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства подходы, успехи, трудности Кардиология, 1995, 7 4-8

23 Розанов В Б , Александров А А., Смирнова С.Г., Перова Н В , Олферьев А М , Шугаева Е Н, Назаренко Н Е , Гершунская Ю Б Отдаленные результаты профилактики факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков Научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" Москва, 28-30 ноября 1995 Тез докл -М «Медиа Сфера», - 1995 С133-4

24 Александров А А, Розанов В Б, Смирнова С Г, Назаренко Н Е Профилактика предвестников атеросклероза у детей и подростков Совместная Российско-Американская научно-практическая конференция по укреплению здоровья в школе Тез докл -М,- 1996 С1-2

25 Alexandrov АА, Rozanov VB, Smirnova SG, Shugaeva EN, Nazarenko NE, Propirny GA Remote results of atherosclerosis risk factors prevention m children and adolescents Meeting of the Working Group on Epidemiology and Prevention of the European Society of Cardiology Pilsen [Czech Republic], 2225 May 1996 Abstract book - Pilzen, - 1996 N 76

26 Alexandrov AA, Smirnova SG, Rozanov VB Smoking prevention m schoolchildren and its remote results // Smoke Free Europe (conference on the tobacco or health) Helsinki, 2-4 Oktober 1996 Abstracts Helsinki, - 1996 P59

27 Розанов В Б , Александров А А Факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом Повышенное артериальное давление (двенадцатилетнее проспективное наблюдение) Научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" Москва, 2-4 декабря 1997 Тез докл -М, - 1997 С207-8

28 Rozanov V, Alexandrov A, Smirnova S, Nazarenko N Atherosclerosis precursor prevention in children and adolescents The 1st Eastern Mediterranean Congress on Preventive Cardiology and 10th Annual Iranian Congress of Cardiovascular Diseases, Esfahan Iran (2-5 May) Abstracts - Med J of the Islamic Republic of Iran 1997, 11 (IS) 26

29 Александров A A, Розанов В Б Эпидемиология и профилактика повышенного артериального давления у детей и подростков Рос педиатр журн, 1998,2 16-20

30 Alexandrov А А, Rozanov V В Factors determining blood pressure dynamics in males from childhood results of 12-year prospective study The Ninth European Meeting on Hypertension, Milan Italy, (11-15 June) Abstracts - J Hypertens 1999,17 (suppl 3) S208

31 Розанов В Б , Александров А А , Перова Н В , Олферьев А М , Назаренко Н Е, Масленникова Г Я, Смирнова С Г, Гершунская Ю Б Прогностическое значение выявленных в детском возрасте факторов риса заболеваний, связанных с атеросклерозом 12-летнее проспективное наблюдение Материалы 1 Всероссийской конференции по проблемам

атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АЛМясникова, Москва (8-9 июня) М , 1999 С38

32 Розанов В Б, Александров А А Ранняя профилактика артериальной гипертензии необходимость и перспективы (по результатам 10-летнего проспективного наблюдения) Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Москва (22-24 марта) -М,2000 С384-5

33 Розанов ВБ, Александров А А, Чудакова ИА, Перова НВ Факторы риска заболеваний, связанных с атеросклерозом Дислипопротеинемии (Десятилетнее проспективное наблюдение) Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах», Москва (10-12 октября) Тез докл -М,2000 С252

34 Александров А А, Розанов В Б Предпосылки ранней первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Конгресс «Детская кардиология 2000», Москва (1-3 июня) Тез докл - Вестн аритмологии 2000, 18 48-9

35 Розанов В Б , Александров А А , Шамарин В М, Шугаева Е Н , Зволинская Е Ю , Матвеева С В , Пугоева X С , Буянова Н Л , Петросян К Ю Прогностическое значение артериального давления у детей и подростков Материалы IX съезда педиатров России, Москва (19-22 февраля) -М, 2001 С491

36. Розанов ВБ, Александров А А, Шугаева ЕН, Масленникова ГЯ, Смирнова С Г Трекинг артериального давления у мальчиков-подростков Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», Москва (5-6 июня) - М, 2001 С 92

37 Rozanov V, Alexandrov A, Shugaeva Е, Smirnova S Factors influencing blood pressure tracking m adolescents 10-year prospective study The Eleventh European Meeting on Hypertension, Milan Italy (15-19 June) Abstracts - J Hypertens 2001, 19(suppl2) S56-S57

38 Rozanov V, Shugaeva E, Alexandrov A, Pugoeva Ch, Olferjev A Dietary associates of serum total cholesterol m young men and women The 72nd Congress of the European Atherosclerosis Society, Glasgow (20-23 May) Abstracts - Atherosclerosis 2001, 2/2 (suppl) P259

39 Rozanov V, Shugaeva E, Alexandrov A, Pugoeva Ch Alimentary risk factors of atherosclerosis The 72nd Congress of the European Atherosclerosis Society, Glasgow (20-23 May) Abstracts - Atherosclerosis 2001, 2/2 (suppl) P260

40 Розанов В Б , Александров А А, Шугаева Е Н , Олферьев А М , Ваганов А Д Динамика факторов риска атеросклероза Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва (9-11 октября) Abstracts - М, 2001 С318

41 Rozanov V, Alexandrov A, Shugaeva Е, Aydu F, Maslennikova G Age-specific dietary changes m males from childhood onwards 3rd Conference on health transformation m central Europe after 1990 a third look, Warsaw (29-30 October) Abstracts - Warsaw, 2001 P22

42 Александров А А, Розанов В Б, Шугаева Е Н Эпидемиология и профилактика предвестников атеросклероза среди детей и подростков Материалы Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Саратов (23-24 апреля) - Саратов, - 2002 С8

43 Розанов В Б , Пугоева X С , Шугаева Е Н , Зволинская Е Ю , Александров А А, Буянова Н Л Двадцатидвухлетнее проспективное наблюдение за детьми с нормальным и повышенным артериальным давлением Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения» Кардиоваск тер и профил, 2003, 2(3) 272-3

44 Розанов В Б, Александров А А, Кисляк О А, Леонтьева И В Стандартизация методики измерения артериального давления у детей и подростков Пробл стандарт в здравоохр, 2003,4 20-4

45 Александров А А, Розанов В Б , Пугоева X С , Зволинская Е Ю , Шугаева Е Н , Шамарин В М , Деев А Д , Буянова Н Л Результаты 22-летнего проспективного наблюдения за детьми с нормальным и повышенным артериальным давлением Профил забол и укреп здор, 2003, 5 16-23

46 Автандилов А Г , Александров А А , Кисляк О А , Конь И Я , Ледяев М Я , Леонтьева И В, Петеркова В А, Розанов В Б Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков Педиатрия, 2003, 2 (Приложение) 1-32

47 Ледяев М Я, Александров А А, Розанов В Б Методика измерения и оценки артериального давления у детей и подростков Учебное пособие Волгоград, 2004 -24с

48 Розанов В Б , Александров А А, Шугаева Е Н , Зволинская Е Ю , Пугоева X С Результаты двадцатилетнего проспективного наблюдения за динамикой уровней артериального давления у лиц мужского и женского пола, начиная с детского возраста Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2004», Москва (24-26 мая) Тез докл -М, 2004 С35-6

49 Александров А А , Розанов В Б Профилактика артериальной гипертензии с детства подходы, проблемы, перспективы Кардиоваск тер профил, - 2004, 3(3) часть II 5-9

50 Zvolmskaya EJ, Alexandrov АА, Rozanov VB, Shugaeva EN Results of 22-year prospective study m children with normal and elevated blood pressure World Congress of Cardiology 2006, Barselona Spam (2-6 September) Abstracts Eur Heart J 2006, 27 (Abstr Suppl) PI563

51 Розанов В Б Прогностическое значение артериального давления в подростковом возрасте (22-летнее проспективное наблюдение) Рос вестн перинатол и педиат, 2006, 5 27-41

52 Александров А А, Александрова В Ю , Конь И Я, Котова М Б , Ларионова 3 Г , Розанов В Б , Сонькин В Д Профилактика артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ Пособие для врачей и учителей М, 2006 -108с

53 Муромцева Г А, Розанов В Б , Леонтьева И В , Трунов В Г Особенности ЭКГ картины, липидного спектра и анатомического строения сердца у

молодых людей с отягощенной наследственностью по ИБС Первый Приволжский кардиологический форум «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта «Здоровье», Пенза (1618 марта) Тез докл Пенза, 2007 С96

54 Розанов В Б, Александров А А, Шугаева Е Н, Масленникова Г Я, Смирнова С Г Результаты десятилетнего проспективного исследования для оценки трекинга и детрекинга артериального давления у мальчиков-подростков Лечебное дело, 2006, 3 47-54

55 Розанов В Б , Александров А А, Шугаева Е Н, Масленникова Г Я, Смирнова С Г Прогностическое значение избыточной массы тела у мальчиков-подростков 10-летнее проспективное наблюдение Кардиоваск терпрофил, 2007,6(4) 72-9

56 Розанов В Б , Александров А А, Перова Н В , Шугаева Е Н , Зволинская Е Ю Устойчивость и прогностическое значение нарушений липидного спектра крови в подростковом возрасте 22-летнее проспективное наблюдение Кардиоваск тер профил, 2007, 6(5) 85-93

57 Розанов В Б , Александров А А , Перова Н В , Шугаева Е Н , Масленникова Г Я, Смирнова С Г, Олферьев А М Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний отдаленные результаты пятилетнего профилактического вмешательства у мальчиков 12-летнего возраста (десятилетнее проспективное исследование) Кардиология, 2007, 8 60-8

Заказ Xa 27/09/07 Подписано в печать 5 09 2007 Тираж 150 экз Уел п л 2,5

^ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ffV)1 www cfr ru, e-mail mfo@cfr ru

Актуальность проблемы. ССЗ, связанные с атеросклерозом, занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве индустриально развитых стран (Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И. 2005; Critchley J.A., 2003; Celermajer D.S., 2006). ССЗ в значительной степени являются педиатрической проблемой (Клиорин А.И., 1981; Белоконь Н.А.,1984; Александров А.А., 1991; Леонтьева И.В., 1991; Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999; Автандилов А.Г., 1997; Школьникова М.А., 2000; Кисляк О.А., 2005; Strong W.B., 1988; Kavey R-E.W., 2003). Несмотря на то, что клинические проявления ССЗ, связанных с атеросклерозом, более свойственны взрослым, чем детям, атеросклеротические повреждения сосудов обнаруживают уже у маленьких детей (Berenson G.S., 1992). Анатомические изменения в аорте, коронарных артериях и артериях почек у подростков и молодых взрослых связаны с уровнями ФР в детстве (Mahoney L.T., 1996; Berenson G.S., 1998). В зарубежных научных публикациях присутствуют немногочисленные и нередко противоречивые свидетельства того, насколько дети сохраняют МТ, величины АД, уровни ЛСК в исходных процентильных рангах на всем протяжении от детства до взрослой жизни (Bao W., 1995; Lenthe F.J, van, 1996; Freedman D.S., 2005; Adams С., 2005). ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, начинают формироваться в детстве. Исследования, проведенные в США (Berenson G.S., 1980), Англии (Armstrong N., 1991), Северной Ирландии (Boreham С., 1993) показали, что около 70% детей 12 лет и старше имеют, по крайней мере, один модифицируемый ФР. Поведенческие ФР у взрослых связаны с паттерном ФА, пищевыми привычками и курением в детском возрасте. Известно, что профилактические вмешательства, проводившиеся с целью снижения риска ССЗ у взрослых, были недостаточно эффективными (OXCHECK study, 1995) [216], но имеются свидетельства того, что больший успех может быть достигнут при раннем начале профилактики ФР ССЗ - в детском возрасте (Webber L.S., 1996).

В решении педиатрических аспектов проблемы ССЗ, связанных с атеросклерозом, на многие важные вопросы пока еще отсутствуют ответы, поскольку до настоящего времени в России не проводили исследований такой продолжительности, в которых была бы показана прямая связь между уровнями ФР в детстве и во взрослой жизни на протяжении нескольких десятилетий. Поэтому не ясно, как ведут себя ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, при переходе от детского к взрослому периоду жизни; как меняется их распространенность с возрастом; сохраняются ли до зрелого взрослого возраста ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, выявленные в детском и подростковом возрастах; имели ли взрослые с АГ, ИМТ (или ожирением) и ДЛП соответствующие ФР в детском и подростковом возрастах; насколько устойчив эффект от профилактического вмешательства, которое осуществлялось в детском и подростковом возрастах.

Все вышеизложенное определило цель данного исследования. Цель исследования - оценить естественную возрастную динамику основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, их прогностическую значимость в детском и подростковом возрастах и отдаленные результаты профилактического вмешательства. Задачи исследования:

1. Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость АД в подростковом возрасте.

2. Определить факторы, влияющие на трекинг (устойчивость) и детрекинг уровня АД в подростковом возрасте.

3. Проанализировать естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость ИМТ в подростковом возрасте.

4. Изучить естественную динамику, трекинг (устойчивость) и прогностическую значимость показателей JICK в подростковом возрасте.

5. Определить роль генетических и средовых факторов в вариабельности и ковариабельности АД, МТ и жировой компоненты МТ.

6. Оценить отдаленные результаты профилактики основных ФР ССЗ -повышенное АД, ИМТ и нарушения JICK, у мальчиков-подростков.

7. Разработать на основе результатов исследования рекомендации по профилактике основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков.

Научная новизна. Впервые в России выполнено длительное (22-летнее) проспективное наблюдение за уровнем АД, показателями JICK и антропометрическими параметрами с раннего подросткового до зрелого взрослого возраста с применением стандартных эпидемиологических методов исследования; определены факторы, влияющие на возрастную динамику АД, показателей JICK и антропометрических параметров; оценено прогностическое значение этих показателей в подростковом возрасте в плане их будущих величин во взрослом состоянии.

Впервые на основе длительного (22-летнего), проспективного наблюдения исследованы возрастная динамика и устойчивость основных ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом (повышенное АД, ИМТ и ожирение, атерогенные ДЛП); оценена в подростковом возрасте вероятность развития указанных ФР ССЗ во взрослом состоянии.

Впервые при длительном (10-летнем), проспективном наблюдении, начиная с раннего подросткового возраста, оценены эффективность и отдаленные результаты продолжительного (5-летнего) многоуровневого профилактического вмешательства, проведенного в подростковом возрасте.

Впервые на основании результатов длительных проспективных исследований (10-летнего и 22-летнего) ФР ССЗ, с раннего подросткового и до зрелого взрослого возраста, разработаны научно-обоснованные подходы к их профилактике.

Практическая значимость. Результаты продолжительного проспективного наблюдения за детьми и подростками показали, что:

Использование доступных стандартных методов оценки ФР ССЗ позволяет с высокой степенью достоверности оценить не только распространенность, но и возрастную динамику ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом. Достоверная информация об эпидемиологической ситуации с ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, в детской и подростковой популяции является важным аспектом планирования и осуществления лечебно-профилактической работы в учреждениях практического здравоохранения.

Выявленные особенности возрастной динамики ФР ССЗ у детей и подростков могут служить основой для формирования групп риска в детском и подростковом возрасте по развитию ССЗ, связанных с атеросклерозом, во взрослой жизни и последующего динамического наблюдения за ними.

Установленные в детском и подростковом возрасте детерминанты взрослых ФР (АГ, ожирения, ДЛП) должны учитываться при оценке у детей и подростков риска развития во взрослом возрасте ССЗ, связанных с атеросклерозом.

Профилактика основных ФР ССЗ (АГ, ожирения, ДЛП) в детском и подростковом возрастах, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и обуславливает снижение уровня ФР ССЗ у взрослых, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность артериальной гипертензии у мальчиков в возрасте от 12-13 до 15 лет составляет 2,5%-3%. После 15-летнего возраста распространенность артериальной гипертензии среди юношей увеличивается в геометрической прогрессии и к 19-20 годам достигает 18%, а к зрелому взрослому возрасту - 35%. У девушек до 19-20 лет артериальная гипертензия встречается относительно редко (от 1,5 до 4%), а после этого возраста ее распространенность увеличивается постепенно и к 34-35 годам составляет около 9%.

2. Систолическое и диастолическое артериальное давление увеличиваются с возрастом у юношей и девушек, но у юношей после 15-16 лет отмечается более значительное повышение систолического артериального давления, а после 18 лет - и более значительное повышение диастолического артериального давления; эти различия сохраняются вплоть до зрелого взрослого возраста. В возрастном промежутке от 12-13 до 18 лет наблюдаются наибольший прирост и самая высокая скорость повышения систолического и диастолического артериального давления.

3. Возрастная динамика систолического и диастолического артериального давления на протяжении от раннего подросткового до зрелого взрослого возраста у лиц обоего пола сопряжена с однонаправленной динамикой массы тела и индекса массы тела, в подростковом и юношеском возрасте - дополнительно с динамикой длины тела.

4. Уровни систолического и диастолического артериального давления у детей и подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения (повышенные и пониженные), в отличие от нормальных значений артериального давления, с возрастом отличаются более высокой устойчивостью. Устойчивость повышенного артериального давления у мальчиков-подростков связана с более высокими исходными показателями физического и полового развития, низкой физической активностью, а также с увеличением жировой компоненты массы тела преимущественно на туловище и более низкими темпами роста.

5. Артериальное давление в раннем подростковом возрасте, особенно систолическое, связано с уровнем артериального давления в последующих периодах жизни вплоть до зрелого взрослого возраста. Лучшими предикторами систолического и диастолического артериального давления у женщин служат исходные значения артериального давления и массы тела, а также скорость увеличения этих показателей в подростковом и юношеском возрасте; у мужчин -исходная величина систолического артериального давления и индекс Кетле, масса тела и ее динамика в последующие годы жизни.

6. Риск развития артериальной гипертензии во взрослой жизни у мальчиков-подростков с повышенным артериальным давлением в 2,3 раза, а у девочек-подростков в 2,9 раза выше по сравнению с мальчиками и девочками, которые имеют нормальное артериальное давление. В случае сочетания повышенного артериального давления с избыточной массой тела риск появления артериальной гипертензии во взрослом возрасте увеличивается у мальчиков в 7,5, у девочек - в 5 раз по сравнению с их сверстниками без этих факторов риска. Избыточная масса тела у мальчиков-подростков является независимым предиктором артериальной гипертензии и атерогенных дислипидемий во взрослом возрасте.

7. Значения индекса Кетле и толщины кожных складок под лопаткой, на животе и над трицепсом у мальчиков-подростков, расположенные на крайних отрезках кривой популяционного распределения, в отличие от нормальных значений индекса Кетле, с возрастом отличаются более высокой устойчивостью. Чем выше индекс Кетле в подростковом возрасте, тем выше его трекинг в последующих периодах жизни и выше риск развития избыточной массы тела или ожирения в молодом взрослом возрасте. Угрожаемыми по развитию избыточной массы тела или ожирения в молодом взрослом возрасте являются не только подростки с избыточной массой тела, но и их сверстники с нормальным высоким значением индекса Кетле, о чем необходимо помнить при планировании и проведении профилактического вмешательства.

8. Уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов в сыворотке крови и индекса атерогенности у взрослых находятся в прямой зависимости, а холестерина липопротеинов высокой плотности — в обратной зависимости, от величины массы тела и ее жировой компоненты в раннем подростковом возрасте и последующей динамики этих показателей.

9. Умеренно повышенные уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, пониженные концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности у мальчиков и девочек пубертатного возраста не отличаются высокой устойчивостью и слабо ассоциируются с повышенным риском атерогенных дислипидемий в зрелом взрослом возрасте. Мальчики-подростки с повышенным уровнем ОХС, отличающиеся от сверстников более низким ростом, большей МТ, но менее выраженным жироотложением и более высокой степенью половой зрелости, имеют неблагоприятный прогноз в отношении развития ГХС в зрелом взрослом возрасте.

10. Уровни систолического и диастолического артериального давления формируются под влиянием общих генетических и средовых факторов, а систолического артериального давления и массы тела так же, как диастолического артериального давления и массы тела - под влиянием независимых генетических, и общих средовых факторов. Уровень артериального давления и толщина кожной складки над трицепсом в их взаимосвязи формируются под воздействием общих генетических, но независимых средовых факторов, и наоборот, уровень артериального давления и толщина кожной складки под лопаткой - под влиянием общих средовых и независимых генетических факторов.

11. Средовая обусловленность взаимосвязи между массой тела и артериальным давлением свидетельствует о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них, а более значительный вклад средовых факторов в корреляцию между АД и массой тела у детей по сравнению с взрослыми служит основанием для раннего начала первичной профилактики таких сочетаний факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как избыточная масса тела (ожирение) и артериальная гипертензия. Эффективность профилактического вмешательства должна оцениваться не только по динамике индекса Кетле и уровня артериального давления, но и по изменению жироотложения на туловище.

12. Профилактика основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте, в период активного роста и развития, необходима, осуществима, эффективна и обуславливает уменьшение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления ФР ССЗ: АГ, ИМТ, ожирения и ДЛП, у детей и подростков, последующего контроля за их возрастной динамикой, эффективностью лечебных и профилактических мероприятий необходимо использовать стандартные методы оценки антропометрических параметров, уровней АД и показателей ЛСК.

2. В лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения (детских поликлиниках) необходимо 1 раз в год проводить стандартизацию (с элементами контроля) медицинского персонала по оценке антропометрических параметров и измерению АД, а также осуществлять стандартизацию и контроль качества проводимых лабораторных исследований.

3. В процессе подготовки специалистов педиатрического профиля целесообразно использовать разработанное с участием автора диссертации в 2004 г учебное пособие «Методика измерения и оценки артериального давления у детей и подростков».

4. При диагностике, лечении и профилактике АГ и других ССЗ, связанных с атеросклерозом необходимо использовать разработанные с участием автора диссертации и утвержденные Российским национальным конгрессом кардиологов в 2003 г «Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков».

5. В целях подготовки и повышения квалификации работников медицинского и педагогического профиля по вопросам, связанным с укреплением здоровья детей и подростков, рекомендуется использовать разработанное с участием автора диссертации в 2006 г пособие для врачей и учителей «Профилактика АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний в условиях общеобразовательных школ».