Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Факторы риска неблагоприятных исходов коронарного шунтирования у пациентов с изолированным и мультифокальным атеросклерозом

На правах рукописи

Григорьев Алексей Михайлович

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАН Барбараш Леонид Семёнович

Официальные оппоненты:

Будаев Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры патологической физиологии

Кошельская Ольга Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, ведущий научный сотрудник отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_____2014 г. в____часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «__»__2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

2014

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Болезни системы кровообращения прочно занимают первое место в структуре общей смертности населения России - в последние 5 лет они составляют 56-57%, половина из них приходится на ишемическую болезнь сердца в основе которой лежит атеросклероз коронарных .артерий (Бокерия Л. А., 2009).

Для пациентов с ИБС коронарное шунтирование (КШ) в настоящее время является одним из эффективных методов лечения, направленных как на повышение качества жизни, так и на увеличение ее продолжительности. Однако, наряду с широким применением в клинике операции КШ все более серьезную проблему в отдаленные сроки после операции представляет рецидив стенокардии (Абышев P.A., 2009). Методами лечения больных данной категории является эндоваскулярная реваскуляризация и повторное коронарное шунтирование (Жбанов И.В., 2001). Лечение таких пациентов представляет значительные трудности, поскольку с течением времени происходит дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла, увеличивается возраст пациентов. Кроме того, ранее доказано, что хирургическое вмешательство на сосудистом бассейне способно повышать степень прогрессирования атеросклероза и в других, ранее интактных сосудистых бассейнах, таким образом способствуя прогрессированию мультифокального атеросклероза (Авалиани В.М., 2007; Хубулава Г.Г., 2009).

В последние годы, наряду с существовавшими ранее теориями развития и прогрессирования атеросклероза, активно изучается роль неспецифического воспаления. У пациентов со стабильными и острыми формами ишемической болезни сердца высокий уровень неспецифического сосудистого воспаления повышает вероятность развития последующих сердечно-сосудистых осложнений (Панченко Е.П., 2008). Изучение роли воспалительной реакции в реализации ближайших и отдаленных осложнений при выполнении реконструктивных хирургических вмешательств при атеросклерозе является особенно перспективным. Реализация этого направления, с одной стороны, позволит выделить пациентов с высоким риском развития в периоперационном

и отдаленном послеоперационном периодах неблагоприятных исходов, с другой стороны, наметить пути коррекции патологической воспалительной реакции с целью вторичной профилактики атеросклероза.

Несомненный научный интерес вызывает то обстоятельство, что само по себе хирургическое вмешательство на сердце, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), является мощным фактором, провоцирующим системный и регионарный воспалительный ответ организма больного (Edwards F.H., 1994; Packard R.S., 2008). Возможно, это и лежит в основе прогрессирования атеросклероза после КШ, как в ранее интактых коронарных артериях, так и в других сосудистых бассейнах. При этом пациенты с мультифокальным атеросклерозом (МФА), даже при отсутствии гемодинамической значимости поражения сосудов, отличаются более высоким провоспалительным потенциалом (Барбараш О.Л., 2013).

Однако, до сих пор отсутствуют убедительные данные о патогенетической роли системного воспаления в реализации как ближайших, так и отдаленных исходов коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным атеросклерозом.

Степень ее разработанности

Существенный вклад в изучение проблемы факторов риска неблагоприятных исходов после коронарного шунтирования внесли следующие авторы: Алшибая М.Д., Бокерия JI.A., Евтушенко О.М., Жбанов И.В., Работников B.C., Шипулин В.М., Шевченко Ю.Л. и др.

Их работы в значительной мере способствовали изучению влияния ускоренного тромбообразования в венозных шунтах. Причинами которого являются: нарушение целостности сосудистой стенки, изменение реологии крови и гемодинамических факторов. Также было показано, что в промежутке от 1 месяца до 1 года происходит гиперплазия интимы. По истечению одного года после КШ, происходит постепенная артериализация венозного шунта, который в последующем становится подверженным атеросклеротическому повреждению.

Много работ посвящено изучению влияния сахарного диабета, курения, высокого артериального давления на неблагоприятные исходы после коронарного шунтирования. Была определена прогностическая ценность уровня С-РБ в предоперационном периоде в исследовании Ра1тепш.

Однако, до сих пор отсутствуют убедительные данные о патогенетической роли системного воспаления в реализации как ближайших, так и отдаленных исходов коронарного шунтирования у пациентов с изолированным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом.

Цель исследования: определить клинико-диагностическую и прогностическую значимость патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального гемодинамически незначимого атеросклероза в развитии ранних и отдаленных неблагоприятных исходов коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Изучить в сравнительном аспекте особенности осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом.

2. Изучить особенности изменений клинико-лабораторных показателей субклинического воспаления у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом в течение одного месяца после коронарного шунтирования.

3. Оценить клинико-диагностическую и прогностическую значимость патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального гемодинамически незначимого атеросклероза в развитии неблагоприятных исходов в течение одного года после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые показано, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде коронарного шунтирования, чаще развиваются как сердечно-сосудистые (тромбоз шунта, возврат стенокардии, нарушение ритма, сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), так и не сердечно-сосудистые (пневмония, гидроторокс. гидроперикард, пневмоторокс, почечная недостаточность) осложнения, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом.

Установлено, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом до операции коронарного шунтирования и в течение одного месяца после, концентрация в крови фактора некроза опухоли альфа, С-реактивного белка, и интерлейкина 12 достоверно выше (в 1,75; 1,9; 1,7 раза, соответственно), чем у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом. При этом конценграция интерлейкина 10 до операции и на 10-е сутки после коронарного шунтирования в 1,5 раза превышает у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом. Установлено, что у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом увеличена толщина комплекса интима-медиа сонных артерий измеренной до операции.

Доказано, что клинико-лабораторная оценка патогенетических факторов изолированного коронарного и мультифокального гемодинамически незначимого атеросклероза, позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования ранних и отдаленных исходов коронарного шунтирования.

Впервые установлено, что в раннем послеоперационном периоде, прогностически значимым фактором риска, участвующим в развитии исходов после коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом, является увеличение толщины комплекса интима-медиа более 1,1 мм, концентрация С-реактивного белка более 3 г/л, время искусственного кровообращения более 90 мин.

Впервые отмечено, что на неблагоприятный исход в отдаленном послеоперационном периоде, влияют следующие показатели, изученные до операции: снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%, уменьшение концентрации интерлейкина 10 менее 1 пг/мл, увеличение концентрации С-реактивного белка более 3 г/л.

Теоретическая и практическая значимость

Показано, что мультифокальный гемодинамически незначимый атеросклероз имеет патогенетические особенности в развитии неблагоприятных исходов в течение года после коронарного шунтирования. Это проявляется в виде более выраженного проявления субклинического воспаления, как до операции, так и в течение одного месяца после коронарного шунтирования. Для прогнозирования неблагоприятных исходов после оперативного вмешательства, необходимо на дооперационном этапе оценивать концентрацию С-реактивного белка, интерлейкин 10, толщину комплекс интима-медиа сонных артерий и фракцию выброса левого желудочка.

Методология и методы исследования

Объектом исследования были 138 пациентов с гемодинамически незначимым мультифокальным атеросклерозом; предметом исследования -неблагоприятный исход после коронарного шунтирования. Методы исследования включали в себя лабораторные, инструментальные и общеклинические. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики. >

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом чаше развиваются как сердечно-сосудистые, так и несердечнососудистые осложнения, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом.

2. У пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом более выраженно субклиническое воспаление, концентрация

фактора некроза опухоли-б (ФНО-б), С-реактивного белка (С-РБ), интерлейкина 10 (ИЛ-10), ИЛ-12 как до операции, так и в послеоперационном периоде коронарного шунтирования, по сравнению с изолированным коронарным атеросклерозом.

3. У пациентов в качестве критерия тяжести неблагоприятного исхода в течение одного года после коронарного шунтирования является: снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 50%, увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий более 1,1 мм и продолжительности времени искусственного кровообращения более 90 мин, а также концентрации С-реактивного белка более 3 г/л и интерлейкин 10 менее 1 пг/мл.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования, определяется достаточным объёмом выборок проведенных исследований и обследованных пациентов, и количеством выполненных наблюдений с использованием современных методов исследования. А также подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Полученные результаты адекватны поставленным задачам.

Результаты диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2013).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами 17 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов.

практических рекомендаций. Список цитируемой литературы содержит 220 источников, из которых 136 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Дизайн исследования основан на включении больных, последовательно поступивших в клинику ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО -РАМН и включенных в регистр «Коронарное шунтирование» с 2009 по 2010 год (Рисунок 1).

Критериями включения являлись: 1) мужчины в возрасте 20-70 лет; 2) планируемое коронарное шунтирование; 3) стабильная стенокардия; 4) информированное согласие пациента на проведение исследования, одобренное локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН.

Критериями исключения являлись: 1) возраст меньше 20 и больше 70 лет; 2) острый коронарный синдром: 3) наличие тяжелых нарушений ритма (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 1У-У градаций, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность II Б (функциональный класс IV); 4) острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в анамнезе; 5) сопутствующая онкопатология и наличие онкопатологии в анамнезе; 6) наличие заболеваний дыхательной системы с дыхательной недостаточностью более II уровня по Авдееву (8аОг не ниже 75%, Р02 не ниже 40 мм рт ст.); 7) наличие заболеваний почек с проявлением хронической почечной недостаточности выше II А стадии по Рябову (уровень креатинина плазмы не более 0,44 мкмоль/л, снижение скорости кЛубочковой фильтрации не более, чем на 50% от нормы); 8) системные заболевания соединительной ткани и суставов; 9) ге- ^ модинамически значимые стенозы сонных артерий (СА) и артерий нижних конечностей (АПК), нуждающиеся в хирургическом лечении; 10) отказ пациента от участия в исследовании.

Дооперационный этап: - лабораторные методы обследования: забор крови для определения маркеров воспаления (С-РБ, ИЛ -1в, -4. 10, -12, ФНО-бХ липидограмма; -инструментальные данные. ЭХО-КГ, ЭКГ, ЦДС АПК и ЭКА.

П \

На 8-10-е сутки госпитализации: лабораторные методы обследования: забор крови для определения маркеров воспаления (С-РБ, ИЛ -1в. -4, 10, -12, ФЫО-б), липидограмма.

Через 1 месяц после госпитализации: лабораторные методы обследования: С-РБ, ИЛ-1в, -4, 10, -12, ФНО-б, ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦДС АНК и ЭКА.

3 этап

Через год - наличие «конечных точек» (смерть, ИМ, нестабильная сенокардия, ОНМК, декомпенсация ХСН) и оценка объема проводимого лечения.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Таким образом, в период с 2009 по 20 Юг в данное исследование было включено 138 пациентов со стабильной стенокардией 1-Ш функционального класса, поступивших для выполнения планового КШ. Диагноз стабильной стенокардии устанавливался согласно критериям ВНОК и европейского

общества кардиологов: на основании клинических и инструментальных данных. Пациенты были поделены на две группы - с изолированным коронарным и гемодинамически незначимым мультифокальным атеросклерозом.

У пациентов с гемодинамически незначимым МФА толщина КИМ была больше, чем в группе с изолированным коронарным атеросклерозом (р=0,008). -По остальным показателям достоверных различий выявлено не было. По результатам цветного дуплексного сканирования (ЦЦС) у 33 пациентов из группы с гемодинамически незначимым МФА выявлено поражение бифуркации СА, из них у 4-х больных процент стеноза составлял от 50 до 60%. Однако, учитывая наличие у пациентов признаков «стабильной» атеросклеротической бляшки по результатам ультразвукового исследования (УЗИ), а также отсутствие неврологической симптоматики, хирургической коррекции выявленных стенозов не планировалось. У остальных 29 пациентов выявлены стенозы С А - до 50%. Кроме того, у 10 пациентов было выявлено гемодинамически незначимые поражения АНК (до 50%); у 14 больных имелись сочетания гемодинамически незначимых стенозов (от 30 до 50%), локализованных в бифуркации СА и АНК. У всех обследованных пациентов не было клинических проявлений ишемии нижних конечностей и неврологической симптоматики.

Годовое наблюдение за пациентами разделено на этапы. Первый этап -госпитальный [предоперационный и ранний послеоперационный (до 8-10 дней)] период. Второй этап - амбулаторный, через 1 месяц после КШ. Третий этап - амбулаторный, через 1 год после КШ. На каждом этапе проводились обшеклинические (анамнез, физикальное обследование), лабораторные (биохимическое, иммунологическое обследование, определение

показателей липидного профиля и свертывающей системы крови), инструментальные (ЭКГ, ЭХО-КГ, ЦЦС экстракраниальных артерий (ЭКА) и АНК) исследования.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATIST1CA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q) и PASW Statistics (версии 18.0.0 компании SPSS, Inc). При создании первичной базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Office Excel 2003 версии 11.6355.6360 корпорации Майкрософт (Номер продукта 73931-640-0000106-57382).

Относительные величины представлены в виде процентного соотношения, абсолютные - в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й - 75-й процентили). Две независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни или метода Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий изучаемых параметров между исследуемыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Считали достоверным уровень вероятности более 95% (р<0,05). Кроме этого, для выявления независимых предикторов, были использованы методы многофакторного анализа: дискриминантный метод и метод бинарной логистической регрессии. Проверка моделей осуществлялась с помощью С-статистики: построения ROC-кривых с определением специфичности и чувствительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп имелись как сердечно-сосудистые, так и не сердечно-сосудистые осложнения. К группе сердечно-сосудистых осложнений относили: нарушения ритма сердца, тромбоз шунта, сердечную недостаточность, потребовавшую длительную инотропную поддержку и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Количество осложнений в группе пациентов с гемодинамически незначимым МФА превосходило таковое, чем у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом. У одного пациента из группы с гемодинамически незначимим МФА на вторые послеоперационные сутки развился тромбоз шунта с последующим исходом в инфаркт миокарда, что потребовало экстренного и успешного чрезкожного коронарного вмешательства на правой коронарной артерии. У данного пациента имело место поражение CA (60%). Также в

раннем послеоперационном периоде у одного пациента с наличием поражения СА слева (60%), справа (35%) развилось ОНМК слева по ишемическому типу. Кроме того, зарегистрированы различия и по частоте рецидива стенокардии. У семи пациентов (11,4%) в группе с гемодинамически незначимым МФА в течение первого месяца выявлен рецидив клинической картины стенокардии в пределах II функционального класса, а в группе пациентов с изолированным -коронарным атеросклерозом - только у двух (2,6%). Кроме того, среди пациентов с гемодинамически незначимым МФА у двенадцати (19,7%) развился пароксизм фибрилляции предсердий, с последующим медикаментозным восстановлением синусового ритма. Тоже самое наблюдалось только у семи (11%) пациентов в группе с изолированным коронарным атеросклерозом. Достоверной разницы в обеих группах по проявлениям сердечной недостаточности, потребовавшую длительную инотропную поддержку, не было. Достоверные различия выявлены и по частоте развития в послеоперационном периоде несердечно-сосудистых осложнений. Так, в 1-й группе нижнедолевая пневмония зарегистрирована у семи (11%) пациентов, тогда как во 2-й группе - только у одного (1,6%) (р=0,005). В группе больных с гемодинамически незначимым МФА явления гидроторакса зарегистрированы у 19 (31,1%) пациентов, а в группе больных с изолированным коронарным атеросклерозом - только у шести (9,8%) (р=0,003). По остальным осложнениям достоверных различий между группами не было. Летальных исходов среди исследуемых пациентов не наблюдалось.

Таким образом, больные с наличием даже гемодинамически незначимого МФА, несмотря на отсутствие достоверных различий по основным клинико-анамнестическим данным, имели более высокий процент развития в раннем ^ послеоперационном периоде как сердечно-сосудистых, так и не сердечнососудистых осложнений, по сравнению с пациентами с изолированным атеросклерозом.

Несмотря на отсутствие достоверных различий по основным характеристикам интраоперационного периода, у пациентов с гемодинамически незначимым МФА отмечалась тенденция к более высокой продолжительности пережатия аорты и ИК. В качестве причин удлинения времени пережатия аорты

и ИК у пациентов с МФА, можно рассматривать хирургические особенности формирования доступа; наличие кальциноза коронарных артерий; невозможность использования внутренней грудной артерии для реваскуляризации сердца (при гемодинамически значимом стенозе подключичной артерии, либо малом просвете внутренней грудной артерии <1,0 мм); атеросклеротические бляшки на восходящем отделе аорты (в связи с трудностями бокового отжатия аорты для формирования центральных анастомозов).

Для подтверждения гипотезы о наличии связи между активностью субклинического воспаления и развитием сердечно-сосудистых осложнений, проведен анализ различий в динамике уровня С-РБ, как интегрального маркера воспаления у пациентов с наличием и отсутствием послеоперационных осложнений. Показано, что как в предоперационном периоде, так и на 10-е сутки после операции, пациенты с осложненным течением (тромбозом шунта, возвратом стенокардии, нарушением ритма, сердечной недостаточностью, ОНМК) имели достоверно более высокие концентрации С-РБ в крови по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом (Рисунок 2).

-с осложнениями

Рисунок 2 - Динамика С-РБ в зависимости от наличия осложнений

Продемонстрировано, что традиционные факторы сердечно-сосудистого риска определяют более высокие концентрации С-РБ как до проведения оперативного вмешательства, так и на 10-е послеоперационные сутки. Так, у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями выявлены корреляционные связи между клинико-анамнестическими характеристиками больных -возрастом пациента, длительностью анамнеза стенокардии, количеством ИМ в анамнезе, индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), с одной стороны, и уровнем С-РБ до проведения операции (11=0,59; р-0,008; 11=0,56, р=0,01; 11=0,54, р=0,02; 11=0,57, р=0,01, соответственно). В группе пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями зарегистрирована отрицательная корреляционная связь между значениями ФВЛЖ, оцененными в предоперационном периоде, и концентрацией С-РБ на 10-е сутки после операции (Я—0,50; рЮ,01). В то- же время у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода не выявлено такого рода корреляционных связей.

В таблице 1 представлена динамика других показателей, отражающих воспалительный ответ у пациентов с наличием и отсутствием МФА.

Во все сроки наблюдения концентрация в крови ФНО-б, С-РБ и ИЛ-12 оказались достоверно более высокими у пациентов с гемодинамически незначимым МФА. Так, в предоперационном периоде значения ФИО- б у пациентов с гемодинамически незначимым МФА оказались в 1,75; С-РБ - в 1,9; а ИЛ-12 - в 1,7 раз выше. Подобные различия сохранялись на 10-е сутки и через 1 месяц после операции. Тогда как в предоперационном периоде и на 10-е сутки послеоперационного периода, концентрация противовоспалительного ИЛ-10 оказалась в 1,5 раза достоверно более высокой у пациентов с изолированным коронарным атеросклерозом.

Таблица 1 - Сравнительная характеристика показателей воспаления в периоперационном периоде у пациентов с

КШ в зависимости от наличия МФА

Показатели маркеров воспаления МФА исх (1) МФА 10 сут (2) МФА 1 мес (3) Нет МФА исх (4) Нет МФА 10 сут (5) Нет МФА 1 мес (6) Р

ФНО-б, пг/мл 8,7 3(8,0;9,43) 6,84 (6,56;7,99) 4,32 (3,8;6,08) 4,99 (4,64;6,4) 4,5 (3,2;6,78) 1,2 (0,8;3,32) р ,,4 =0,003 р2>5 =0,05 Рз,6 =0,002

С-РБ, г/л 4,7 (3,1;5,76) 26,07 (18,7;45,97 5,83 (3,7;15,8) 2,46 (1,39;3,69) 17,8 (9,54;24,9) 4,21 (1,57;6,88) ри =0,002 р2,5 =0,0002 Рз,б>0,05

ИЛ-1в, пг/мл 2,81 (1,89;4,55) 4,42 (3,3;5,46) 3,84 (2,73 ;4,94) 2,66 (1,82;4,16 4,94 (3,23;6,5) 3,9 (2,82;4,94) Р14>0,05 Р2,З>0,05 Рэ,б>0,05

ИЛ-4, пг/мл 24,89 (24,23;24,8) 24,23 (23,2;24,23) 23,23 (23,23;23,56) 24,56 (22,2;25,5) 24,89 (23,2;26,2) 24,23 (23,3;24,56) рм>0,05 р2.5>0,05 Рз,6>0,05

| ИЛ-10, | пг/мл 1,41 (1,12;1,99) 2,38 (2,1;2,99) 2,99 (2,19;3,87) 2,14 (1,83;3,65) 3,29 (2,83;4,45) 2,23 (1,83;3,29) р ,4=0,003 Р2,5=0,01 Рз.б>0,05

ИЛ-12, пг/мл 89,3 (80,4;99,2) 134,2 (120,4;140,3) 108,85 (96,1 ;117,4) 53 (47,47;63,7) 88,52 (75,1;97,2) 62,4 (47,1;83,45) рм =0,0002 р2,5 =0,0001 рз.б =0,002

Для оценки прогностической значимости анализируемых клинических и лабораторных маркеров в отношении развития осложнений госпитального периода после операции, проведен регрессионный анализ. В результате анализа были выделены три маркера неблагоприятного раннего прогноза: концентрация С-РБ, толщина КИМ и время ИК. Полученные данные приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Основные результаты регрессионного анализа

Факторы В(коэф-фициент регрессии) S.E. (стандартная ошибка) Wald (статистика Вальда) Sig (уровень значимости) Ехр(В) 95% доверительный интервал для ЕХР(В)

Нижняя Верхняя

XI-С-РБ 0,926 0,393 5,557 0,001 11854,2 37,905 3707250

Х2- КИМ 7,464 3,276 5,189 0,007 0,664 0,492 0,896

ХЗ- время ИК 0,031 0,014 5,343 0,023 1743,33 2,835 1071991

Константа -3,737 4,273 0,765 0,382 0,024

Процент правильной классификации составил 85%, что является высоким. При построении ROC-кривой площадь составила 0,914.

Таким образом, наряду с традиционными критериями неблагоприятного раннего прогноза, такими как длительность ИК, также выступили толщина КИМ сонных артерий, отражающая системность атеросклероза у пациентов с коронарным поражением, и провоспалительный цитокин - С-РБ, оцененный в предоперационном периоде.

В течение года после проведения КШ летальных исходов у обследованных больных выявлено не было. Однако зарегистрированы следующие осложнения: возобновление симптомов стенокардии - у 23 (17 %) больных, причем 17 (27,9%) случаев пришлось на группу больных с наличием гемодинамически незначимого МФА и 6 (7,8%) - на группу больных с изолированным коронарным атеросклерозом (р=0,01); эпизоды нестабильной стенокардии и тромбоз шунта развились у одного (0,7 %) пациента в группе с

гемодинамически незначимым МФА; пароксизмальная форма ФП развилась у одного (0,7 %) пациента в группе с изолированным коронарным атеросклерозом и у одного (0,7 %) пациента из группы больных с гемодинамически незначимым МФА развилось ОНМК.

Для выявления факторов, независимо влияющих на вероятность возникновения осложнений через год после КШ, применялся регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии, с включением в анализ 20 показателей. Выделены три наиболее значимых показателя: С-РБ, ИЛ-10, ФВЛЖ. Показатель статистики Нэйджелкерка составил 0,865. Полученные данные приведены в таблице 3.

Таблица 3 — основные результаты регрессионного анализа

Факторы В(коэф-фициент регресс-сии) Б. Нестандартная ошибка) \Vald (статистика Вальда) (уровень значимости) Ехр(В) 95% доверительный интервал для ЕХР(В)

нижняя верхняя

XI - С-РБ 2,266 0,585 14,979 0,0001 9,637 3,059 30,353

Х2 - ИЛ-10 -1,732 0,751 5,325 0,021 0,177 0,041 0,770

ХЗ-ФВЛЖ -0,257 0,087 8,736 0,003 0,774 0,652 0,917

Константа 8,084 4,014 4,055 0,044 3242,3

Процент правильной классификации составил 98%. При построении ЯОС-кривой площадь составила 0,989.

Таким образом, одним из возможных механизмов неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с гемодинамически незначимым МФА, является повреждающее действие высоких концентраций С-РБ на нативные коронарные артерии и коронарные шунтв! с быстрым прогрессированием и дестабилизацией ранее небольших атеросклеротических бляшек, а также формированием стенозов в ранее непораженных артериях.

В данном исследовании удалось оценить роль ИЛ-10 в прогнозировании исходов КШ. Концентрация данного противовоспалительного цитокина у

пациентов с гемодинамически незначимым МФА во все сроки послеоперационного наблюдения была достоверно меньше, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом.

Таким образом, наличие у пациентов перед плановым КШ утолщения КИМ, высокой концентрацией провоспалительного маркера С-РБ, сочетающихся с низкими показателями противовоспалительного ИЛ-10 и снижением значений ФВЛЖ, позволяет с высокой долей вероятности - 92,3% прогнозировать неблагоприятный прогноз через год после проведенного оперативного вмешательств

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, несмотря на отсутствие различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам, имеют при выполнении коронарного шунтирования более высокий процент осложнений как сердечно-сосудистых (тромбоз шунта, возврат стенокардии, нарушение ритма, сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), так и несердечно-сосудистых (пневмония, гидроторокс, гидроперикард, пневмоторокс, почечная недостаточность) осложнений.

2. Как до операции, так и в течение первого месяца после коронарного шунтирования концентрация . в крови фактора некроза опухоли-б, С-реактивного белка и интерлейкина 12 выше (в 1,75; 1,9; 1,7 раза, соответственно), а противовоспалительный интерлейкин 10 в 1,5 раза ниже у пациентов с мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом, по сравнению с пациентами с изолированным коронарным атеросклерозом. При этом активность воспаления, определяемая концентрацией С-реактивного белка в сыворотке крови, коррелирует с показателями отражающими степень выраженности коронарного и некоронарного атеросклероза (толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий, количеством пораженных коронарных артерий, и процентом стеноза некоронарных артерий).

3. Прогностическая значимость и риск развития неблагоприятного исхода в течение одного года после коронарного шунтирования у пациентов с изолированным коронарным и мультифокальным гемодинамически незначимым атеросклерозом ассоциируется с наличием увеличения значений толщины комплекса интима-мидиа сонных артерий более 1,1 мм, концентрацией С-реактивного белка более 3 г/л, продолжительностью искусственного кровообращения более 90 мин., а также снижением фракции выброса левого желудочка менее 50% и концентрацией интерлейкина 10 менее 1 пг/мл, оцененных до операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех пациентов с ИБС перед проведением КШ необходима оценка наличия и степени поражения некоронарного артериального русла. Выявление даже гемодинамически незначимого поражения брахеоцефальных артерий и аргерий нижних конечностей должно рассматриваться как маркер неблагоприятного течения послеоперационного периода.

2. Такие показатели как С-РБ, ИЛ-10 и ФВЛЖ оцениваемые перед проведением КШ. должны рассматриваться как маркеры тяжести состояния пациента с атеросклерозом, и как критерии риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и в течение года после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Роль субклинического воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после коронарного шунтирования / Ю. В. Байракова, А. М. Григорьев, Е. Д. Баздырев, Я. В. Казачек, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш /У Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - Т.6, № 3. - С. 1Я-23 (0,62-п.л.).

2. Динамика С-РБ в процессе шунтирования коронарных артерий у пациентов с ишемической болезни сердца / Ю. В. Байракова, Я. В. Казачек, О. В. Груздева, Т. Ю. Сергеева, А. М. Григорьев, С. В. Иванов // Клиническая лабораторная, диагностика. - 2013. - № 3. - С. 3-6 (0,4-п.л.)

Материалы конференций

3. Роль дооперационного провоспалительного статуса в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после коронарного шунтирования / Ю. В. Байракова, А. М. Григорьев, Е. Д. Баздырев, Я. В. Казачек, О. Л. Барбараш, Л. С. Барбараш // VI Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2013,- С. 37 (0,13-п.л.).

4. Клинические и биохимические маркеры как факторы риска возврата стенокардии после коронарного шунтирования / А. М. Григорьев, В. А. Попов // Девятнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 24-27 ноября 2013. - С. 64 (0,13-п.л.).

5. Периоперационная динамика 8Р-селектина, как маркера дисфункции эндотелия и субклинического воспаления у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения / Ю. В. Байракова, Я. В. Казачек, О. В. Груздева, Е. Д. Баздырев, А. М. Григорьев // П Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2011.-С. 38 (0,13-п.л.).

Список сокращений

АНК - артерии нижних конечностей

Ж - искусственное кровообращение

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

КИМ - комплекс интима-медиа

КШ - коронарное шунтирование

МФА - мультифокальный атеросклероз

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

СРБ - С-реактивный белок

СА - сонные артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЦДС - цветное дуплексное сканирование

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКА - экстракраниальные артерии

Эхо-КГ - эхо-кардиография

Бумага офсетная Печать ризографическая Формат 60x84 1/16 Усл. - печ. л 2,1 Тираж 100 экз. Заказ № 112 Отпечатано в полиграфии г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29

U - - 3 О 7 1

2014064419