Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Прогностическое значение факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

На правах рукописи

СМЕТАНИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.16- фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г ч ноя 2013

005540626

Москва-2013

005540626

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза» РАМН, заведующая отделением новых информационных технологий

Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой фтизиатрии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» декабря 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.

Автореферат разослан «_»_201 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Юхименко Наталья Валентиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Эпидемическую обстановку, обусловленную туберкулезом, оценивают по ряду показателей (Смердин C.B., 2008; Чугаев Ю.П., 2009; Шилова М.В., 2010). Наиболее важным из них является показатель смертности (Аминев Э.Х., 2013; Ерохин В.В., 2008; Левашов Ю.Н., 2008; Шилова М.В., 2010).

В специальной литературе, касающейся фтизиатрии как науки и отрасли здравоохранения, имеется ограниченное количество публикаций, с которыми связаны направления настоящего исследования.

Анализ влияния факторов на формирование и прогноз эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, и важнейших показателей (смертность от туберкулеза, заболеваемость туберкулезом), определяющих ее, проводят с использованием математических методов - дискриминантный анализ, методы математического моделирования и многоуровневой многофакторной оценки с построением картодиаграмм, корреляционный, регрессионный анализы, метод многомерной статистики (Байеса), метод скользящего среднего (Аксенова В.А., 2007; Галлиулин А.Н., 2006; Голубев Д.Н., 2007; Гращенкова О.В., 2000; Охтяркина В .В., 2011; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Цыбикова Э.Б., 2010; Шилова, М.В., 2006).

Для оценки эпидемиологической ситуации, обусловленной туберкулезом, в основном используется ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализы показателей (Левашев Ю.Н., 2008; Мурашкина Г.С., 2010; Шилова М.В., 2001, 2005, 2010), применяются оригинальный интегральный показатель, ранжирование по сумме мест (Гращенкова О.В., 2000; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Смердин С. В., 2008; Цыбикова Э.Б., 2010), корреляционный (Аксютина Л.П., 2006; Гращенкова О.В., 2000; Сазыкин В.Л., 2005, 2006; Шилова М.В. 2006), дискриминантный (Бардымова Е.В., 2012; Голубев Д.Н., 2007), дисперсионный (Аксютина Л.П., 2006), и регрессионный (Гращенкова О.В., 2000) анализы.

Факторы, способные оказывать влияние на изучаемые показатели отбирали экспертным путем Сазыкин ВЛ. (2005,2006); Шилова М.В. (2006).

Прогнозированию показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью построения регрессионных моделей посвящены работы Шиловой М.В. (2006); Чугаева Ю.П. (2009); Гращенковой О.В. (2000). Анализ временных рядов с расчетом доверительных интервалов методом скользящего среднего провели Охтяркина В.В. и соавторы (2011). Галиуллин А.Н. (2006) прогнозировал деструктивный туберкулез легких по медико-социальным факторам риска с помощью нормированных интенсивных показателей, рассчитанных вероятностным методом Байеса. Третьяков Г.В. (2005, 2008) для разработки технологии управления противотуберкулезной службой использовал метод программно-целевого планирования.

По мнению Краснова В.А. и соавторов (2008), обосновавших методологию и системный подход к управлению ситуацией, обусловленной туберкулезом, из-за большого количества взаимосвязанных факторов, оказывающих на нее влияние «...нет реальных способов, которые позволят в ближайшее время справиться с ней».

Остаются нерешенными проблемы выбора факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, критичной оценки полученных взаимосвязей, а также построения адекватных моделей прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

Цель исследования: оценка влияния демографических и медицинских факторов на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом на основе научно обоснованной методики.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную характеристику показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации в 1991-2011 г.г.

2. Оценить вклад отдельных категорий населения в формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края с помощью описательного метода эпидемиологического ретроспективного исследования.

3. Провести отбор медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, методами прикладной статистики и логическим методом.

4. Построить модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края с использованием отобранных факторов и оценить их адекватность.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика динамики показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации за 1991-2011 г.г. с применением описательного метода эпидемиологического ретроспективного исследования, метода периодизации динамических рядов показателей и расчета коэффициента «скорость изменения показателя в единицах измерения за 1 год».

Установлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края смертности от туберкулеза лиц, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе в пенитенциарных учреждениях; лиц БОМЖ; лиц, умерших до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях края; мужчин в возрасте 3544 лет и 45-54 лет; лиц, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза.

Выявлен существенный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края заболеваемости туберкулезом населения, не состоящего под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе в пенитенциарных учреждениях; заболеваемости туберкулезом населения

в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет; заболеваемости туберкулезом мужчин; заболеваемости инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза.

Установлены 8 медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, с помощью комплексного анализа зависимостей методами прикладной статистики и логическим методом.

Методом наименьших квадратов получены адекватные линейные модели краткосрочного прогноза показателя смертности от туберкулеза с учетом влияния исходных 14 факторов и 5 факторов с наибольшей степенью влияния и показателя заболеваемости туберкулезом с учетом исходных 10 факторов и 4 факторов с наибольшей степенью влияния.

Доказано отсроченное влияние 2 факторов из 4 исходных на формирование показателя смертности от туберкулеза и 3 факторов из 4 исходных на формирование показателя заболеваемости туберкулезом.

Получены адекватные линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с учетом отсроченного влияния факторов на эти показатели.

Теоретическая и практическая значимость

Использование периодизации многолетней динамики показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации и расчет коэффициента «скорость изменения показателя в единицах измерения за 1 год» позволяет выявить общие тенденции и установить существенные различия.

Применение методов прикладной статистики и логического метода позволяет определить отдельные категории населения, которые оказывают наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в определенные периоды времени.

Получена группа факторов, оказывающих наибольшее непосредственное и отсроченное влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью комплексного этапного анализа зависимостей. Путем воздействия на эти факторы можно добиться снижения показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

На основе полученной совокупности факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, построены адекватные линейные модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов изучаемых показателей.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование описательного метода ретроспективного эпидемиологического исследования, выделения периодов в многолетней динамике показателей, расчёта скорости изменения показателей в единицах за 1 год позволяет обоснованно провести сравнительную характеристику показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.

2. Обоснована группа демографических факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, с помощью методов прикладной статистики и логического метода.

3. Определена ограниченная совокупность медицинских факторов, оказывающих существенное влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с помощью комплексного этапного анализа зависимостей.

4. Применение ограниченной совокупности медицинских факторов позволяет построить адекватные регрессионные модели краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (акт

внедрения от б сентября 2013 г.), используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения от 6 сентября 2013 г.).

Личный вклад автора

Совместно с научным руководителем были сформулированы цель, задачи, обоснована методика исследования, определены объем, объект, методы и дизайн исследования. Автор лично осуществила сбор первичной документации, сформировала электронные базы данных, лично провела исследования, статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику и учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу к защите. Раздел работы, касающийся характеристики эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, консультирован заведующей кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации доктором медицинских наук профессором Лукьяненко Натальей Валентиновной. Раздел работы, связанный с составлением программ прогноза, консультирован профессором кафедры технологии автоматизированных производств ГБОУ ВПО Алтайский государственный технический университет им. И.И. Ползунова доктором технических наук Леоновым Сергеем Леонидовичем.

Апробация результатов

Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 2011г.), научно-практических конференциях, посвященных Дням науки в Алтайском государственном медицинском университете (г. Барнаул, 2011, 2012, 2013 г.г.), краевых научно-практических конференциях "Итоги деятельности противотуберкулезной службы Алтайского края» (г. Барнаул, 2012 г., 2013 г.), на 1-ом Национальном Конгрессе

фтизиатров (г. Санкт-Петербург, 2012 г.), на объединенном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов им. проф. И.И. Неймарка, лучевой диагностики, фтизиатрии с курсом фтизиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, эпидемиологии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», врачей КГБУЗ «Городская больница № 5» г. Барнаула и КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» г. Барнаула 14.05.2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них опубликованных в рецензируемом Высшей аттестационной комиссией для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени научном журнале - 1, в научных журналах - 2, в материалах Национальных Конгрессов - 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 201 странице, иллюстрирована 59 таблицами в тексте, 29 рисунками в тексте и 7 рисунками в Приложении А. Библиографический указатель включает 146 источников, в том числе 34 публикации зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации использованы статистические показатели, относящиеся к характеристике эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом, взятые из государственных отчетных форм статистического наблюдения (№ 8, № 30, № 33); статистических сборников «Основные показатели

противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном Федеральном округах» ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России; статистических данных Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности; материалов годовых отчетов КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер»; публикаций в медицинской научной литературе.

Оценка особенностей формирования показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации проведена с помощью методов описательной статистики: а) формирование первичной статистической информационной базы по выбранному комплексу показателей; б) первичное обобщение и группировка статистических данных (группировка, построение и анализ таблиц; формирование динамических рядов показателей, их периодизация и первичный анализ; расчет средних, стандартного отклонения, доверительных интервалов (ДИ), сравнение средних в различных группах с помощью t-критерия Стыодента; расчет условного коэффициента «средняя скорость изменения показателя за единицу измерения в 1 год» в каждом условном периоде, расчет темпов прироста); в) визуальный анализ статистических данных (построение графиков, выравнивание динамических рядов с помощью полиномиальной линии тренда). Статистическую обработку полученных данных проводили по программе Excel, версия 2003, 2007. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (р<0,05).

С целью оценки вклада отдельных категорий населения в формирование территориальных показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом использован логический метод (выбор категорий населения, которые вносят существенный вклад в формирование изучаемых показателей) и описательный метод эпидемиологического ретроспективного исследования основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Алтайском крае в 1991-2011 годах.

Для осуществления отбора медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, в исследовании использован комплексный этапный анализ зависимостей с применением логического метода и методов прикладной статистики (корреляционный анализ Пирсона (г), коэффициенты частной корреляции (го>0 и коэффициенты множественной регрессии (к[)). Исследование было построено в 3 этапа.

На первом (преаналитическом) этапе произведен логический отбор 16 показателей для проведения комплексного этапного анализа зависимостей из более 50 показателей, используемых в статистических, отчетных формах и в научной медицинской литературе для характеристики и оценки противотуберкулезной деятельности учреждений здравоохранения.

Выбраны 3 вида анализа зависимостей показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом и отобранных логическим путем факторов: корреляционный, частной корреляции и множественной регрессии. При логическом отборе факторов для проведения анализа зависимостей придерживались принципа - исключение тех показателей (факторов), которые относятся к структуре исследуемого показателя.

На втором этапе (аналитическом) с помощью комплексного этапного анализа зависимостей определен ограниченный набор факторов, оказывающих непосредственное и отсроченное на 2 года влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. Для отбора показателей (факторов), оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом применены методы прикладной статистики: корреляция, частная корреляция, множественная регрессия с визуализацией корреляционных матриц, с последующим построением графических моделей краткосрочного и среднесрочного прогнозов показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. Выявленные математическими методами зависимости проверены на логичность.

С помощью метода наименьших квадратов построены линейные модели краткосрочного прогноза изучаемых показателей с учетом влияния на них факторов, отобранных логическим путем и ограниченного набора факторов, определенных с помощью комплексного этапного анализа зависимостей. Также на аналитическом этапе с помощью комплексного этапного анализа зависимостей определены факторы, оказывающие отсроченное на 2 года влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом. С помощью метода наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза изучаемых показателей с учетом отсроченного влияния на них факторов, отобранных логическим путем.

На третьем (постаналитическом) этапе некоторые полученные взаимосвязи были исключены в виду отсутствия статистической значимости, противоречия логике, а также противоречия результатам другого вида анализа, результатам собственного исследования и данным литературы. Достоверность полученных моделей прогнозов оценена по статистическим критериям - расчет средней ошибки аппроксимации (А).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации

Проанализированы основные количественные и качественные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Алтайском крае по сравнению с показателями Российской Федерацией, принятыми за стандарт, в течение 1991-2011 гг. С применением периодизации динамических рядов с выделением условных периодов (1991-1996 гг.; 1997-2006 гг.; 2007-2011 гг.) и расчетом скорости изменения показателей в единицах измерения за 1 год и установлено:

1) статистически достоверное превышение среднемноголетнего значения показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края аналогичного российского показателя: 28,9 (95% ДИ 20,2-37,6) и 17,1 (95% ДИ 15,4-18,8) соответственно на 100 тыс. населения, р = 0,006;

2) интенсивный рост показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края в первом условном периоде (3,2 единицы за 1 год), замедленный рост во втором (1,3 единицы за 1 год), снижение - в третьем условном периодах (1,1 единицы за 1 год); в Российской Федерации замедленный рост показателя во всех периодах: 1,2; 1,1; 1,9 единицы за 1 год;

3) высокие темпы прироста показателя смертности от туберкулеза в первом и втором периодах в отдельные годы в Алтайском крае (1993 г. — 48,0%, 1996 г. - 33,6%, 1997 г. - 41,3%, 1999 г. - 22,0%, 2002 г. - 22,8%); и в Российской Федерации (1993 г. - 34,4%, 1999 г. - 29,9%);

4) тренд (полиномиальная линия) показателя смертности от туберкулеза: рост в первом, стабилизация во втором и снижение в третьем периодах в Алтайском крае и Российской Федерации.

Также установлено:

1) статистически достоверное превышение среднемноголетнего значения показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края (137,1 (95% ДИ 131,9-142,3) на 100 тыс. населения) аналогичного российского показателя (80,2 (95% ДИ 83,3-87,3) на 100 тыс. населения), р = 0,000;

2) рост показателя заболеваемости туберкулезом во втором условном периоде со скоростью 2,0 единицы за 1 год (в Российской Федерации - убыль со скоростью 0,9 единицы за 1 год) и более быстрое снижение, чем в Российской Федерации, в третьем условном периоде (3,7 единицы за 1 год и 2,9 единицы за 1 год, соответственно);

3) высокие темпы прироста показателей заболеваемости туберкулезом в Алтайском крае (11,5% в 2000 г., 11,9% в 2004 г.) и в Российской Федерации -12,1% в 1999 г.;

4) совпадение линий тренда показателей заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.

Определение категорий населения, которые могут оказывать влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

Определены категории населения, которые могут оказывать влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в определенные периоды многолетнего наблюдения методами прикладной статистики и логическим путем (лица, не состоящие на учете в системе Минздрава России, в том числе лица БОМЖ и контингент пенитенциарных учреждений; лица, умершие до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях), а также возрастно-половой состав населения и структура клинических форм туберкулеза).

Выявлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края лиц, умерших от туберкулеза, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России в 1996-2000 гг., в том числе в пенитенциарных учреждениях в 1997-1999 гг.; лиц БОМЖ в 20052008 гг.; лиц, умерших до 1 года наблюдения в противотуберкулезных учреждениях края в течение всего изучаемого периода; мужчин в 2002-2011 гг.; мужчин возрастных групп 35-54 лет в 2005 г., 45-64 лет в 2011 г.; женщин возрастных групп 35-54 лет в 2005 г., 25-44 лет в 2011 г.; лиц обоего пола, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза в 2004-2010 гг.

Установлен существенный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края: заболевших туберкулезом лиц, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России во втором условном периоде (1999-2006 гг.); заболевших туберкулезом в пенитенциарных учреждениях в 1995-2002 гг.; заболевших инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза в 2002-2011

гг., преобладание среди впервые выявленных больных туберкулезом мужчин; преобладание возрастных групп 25-34 и 35-44 лет обоего пола в 2002-2011 гг.

Выбор медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом

Для осуществления выбора медицинских факторов, оказывающих влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом на преаналитическом этапе исследования логическим путем были отобраны 16 показателей. Из этих показателей сформирована группа из 14 факторов, предположительно оказывающих влияние на формирование и краткосрочный прогноз показателя смертности от туберкулеза (охват населения проффлюороосмотрами; доля больных туберкулезом, выявленных при профосмотрах; заболеваемость ФКТ; доля деструктивных форм среди впервые выявленных больных; заболеваемость бациллярными формами; показатель рецидивов; распространенность туберкулеза; распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; прекращение бактериовыделения; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД; снятие с бациллярного учета), а также группа из 4 факторов, предположительно оказывающих отсроченное на 2 года влияние на формирование и среднесрочный прогноз показателя смертности от туберкулеза (доля деструктивных форм среди впервые выявленных больных ТОД; распространенность ФКТ; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД).

Руководствуясь теми же принципами, сформирована группа из 10 факторов, предположительно оказывающих влияние на формирование и краткосрочный прогноз показателя заболеваемости туберкулезом (распространенность туберкулеза; распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; прекращение бактериовыделения; закрытие полостей распада; клиническое излечение ТОД; снятие с бациллярного учета; доля умерших, не состоящих под наблюдением в системе Минздрава России; доля лиц, умерших до 1 года наблюдения), а также группа из 4 факторов, предположительно оказывающих отсроченное на 2 года влияние на формирование и среднесрочный прогноз показателя заболеваемости туберкулезом

(распространенность ФКТ; доля деструктивных форм среди больных ТОД; распространенность бациллярных форм; закрытие полостей распада).

На аналитическом этапе проведен последовательный комплексный этапный анализ корреляционной и регрессионной зависимостей между отобранными факторами и показателями смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

На постаналитическом этапе некоторые полученные взаимосвязи были исключены в виду отсутствия статистической значимости, противоречия логике, а также противоречия результатам другого вида анализа, результатам собственного исследования и данным литературы.

Установлено, что на формирование показателя смертности от туберкулеза существенное влияние оказывают 5 факторов (заболеваемость ФКТ; заболеваемость бациллярными формами; показатель рецидивов; распространенность туберкулеза; прекращение бактериовыделения) из 14 ИСХОДНЫХ (таблица 1). Таблица 1

Факторы, оказывающие влияние на показатель смертности от туберкулеза по результатам комплексного этапного анализа

Фактор Коэффициент

Пирсона (Гху) частной корреляции (Г«) множественной регрессии (к,)

Заболеваемость ФКТ 0,301 0,495*, р=0,037 43,142*

Заболеваемость бациллярными формами 0,604,* р=0,006 0,002 -8,675*

Показатель рецидивов 0,064 0,167 43,254*

Распространенность туберкулеза 0,525*, р=0,023 0,031 56,243*

Прекращение бактериовыделения -0,083 0,047 -28,350*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

Факторы, оказывающие влияние на показатель заболеваемости

Таблица 2

Фактор Коэффициент

Пирсона (г*у) частной корреляции Ы множественной регрессии (к.)

Распространенность туберкулеза 0,786*, р=0,000 0,155 20,303*

Распространенность ФКТ 0,444*, р=0,064 0,458*, р=0,055 67,781*

Доля деструктивных форм среди больных ТОД 0,563*, р=0,015 0,534*, р=0,022 56,759*

Прекращение бактериовыделения -0,360 -0,310 -59,106*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости Установлено, что на формирование показателя заболеваемости туберкулезом существенное влияние оказывают 4 фактора (распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД, прекращение бактериовыделения) из 10 исходных (см. таблица 2).

Далее с применением комплексного этапного анализа установлено отсроченное на 2 года влияние 2 факторов (распространенность ФКТ и закрытие полостей распада) из 4 исходных на формирование показателя смертности от туберкулеза (таблица 3). Таблица 3

Факторы, оказывающие отсроченное влияние на показатель смертности от туберкулеза

Фактор Коэффициент

Пирсона (Гху) частной корреляции (ro¡) множественной регрессии (k¡)

Распространенность ФКТ 0,642*, р=0,002 0,780*, р=0,000 48,472*

Закрытие полостей распада -0,651*, р=0,003 -0,640*, р-0,001 -38,612*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

С помощью комплексного этапного анализа зависимостей установлено отсроченное на 2 года влияние 3 факторов (распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД и закрытие полостей распада) из 4 исходных на формирование показателя заболеваемости туберкулезом (таблица 4).

Таблица 4

Факторы, оказывающие отсроченное влияние на показатель заболеваемости туберкулезом по результатам комплексного этапного анализа

Фактор Коэффициент

Пирсона (%) частной корреляции Ы множественной регрессии (кО

Распространенность ФКТ 0,642*, р=0,02 0,78*, р=0,000 48,472*

Доля деструктивных форм среди больных ТОД 0,346* 0,7*, р=0,001 39,905*

Закрытие полостей распада -0,651*, р=0,003 -0,64*, р=0,001 -38,612*

* статистически и логически значимые корреляционные и регрессионные зависимости

Осуществление прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края

На аналитическом этапе с помощью метода наименьших квадратов построены линейные модели краткосрочного прогноза показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом с учетом влияния исходных 14 и 10 факторов соответственно. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета ошибки аппроксимации. Средняя ошибка аппроксимации составила 6,0% для показателя смертности от туберкулеза и 5,8% для показателя заболеваемости туберкулезом. Также построена упрощенная линейная модель прогноза показателей на основе полученных ограниченных наборов факторов (5 и 4). Средняя ошибка аппроксимации при таком виде прогнозов составила 8,8% для показателя смертности от туберкулеза и 6,8% для показателя заболеваемости туберкулезом при допустимых значениях 10-12%.

Методом наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателя смертности от туберкулеза с учетом влияния 4 факторов. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета средних ошибок аппроксимации, они составили 10,3% и 8,1% соответственно.

Методом наименьших квадратов построены линейные и линейные со смешанным эффектом модели среднесрочного прогноза показателя заболеваемости туберкулезом с учетом влияния 4 факторов. Проведена оценка этих моделей прогнозов на адекватность путем расчета средних ошибок аппроксимации, они составила 5,8% и 6,8% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Установлены единые тенденции и существенные различия в многолетней динамике (1991-2011 г.г.) показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом населения Алтайского края и Российской Федерации.

2. Установлен значительный вклад в формирование показателя смертности от туберкулеза отдельных категорий населения Алтайского края: лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России (1996-2000 гг.); контингент пенитенциарных учреждений (1997-1999 гг.); лица БОМЖ (20052008 гг.); лица, умершие до 1 года наблюдения (в течение всего изучаемого периода); лица мужского пола в возрасте 35-44 лет (2002-2011 гг.); лица, умершие от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза (2004-2010 гг.).

3. Установлен значительный вклад в формирование показателя заболеваемости туберкулезом отдельных категорий населения Алтайского края: лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России (1999-2006 гг.); контингент пенитенциарных учреждений (в 1995-2002 гг.); лица обоего пола в возрасте 25-34 и 35-44 лет (2002-2011 гг.); лица, заболевшие

инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза (2002-2011 г.г.).

4. Установлено совокупное влияние 8 факторов (заболеваемость бациллярными формами, доля деструктивных форм среди больных ТОД, показатель рецидивов, заболеваемость ФКТ, распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада), оказывающих наибольшее влияние на формирование и прогноз показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом в Алтайском крае.

5. Основными методами отбора демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом, являются логический, описательный метод эпидемиологического ретроспективного исследования и методы прикладной статистики.

6. Полученные адекватные линейные и линейные со смешанным эффектом модели позволяют осуществлять краткосрочные и среднесрочные прогнозы показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом (ошибки аппроксимации не превышают максимально допустимые 12%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий следует учитывать значительное влияние демографических факторов в отдельные периоды динамического наблюдения.

К демографическим факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя смертности от туберкулеза, относятся лица, не состоящие под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе контингент пенитенциарных учреждений, лица БОМЖ, а также лица мужского пола и определенные возрастные группы.

К демографическим факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя заболеваемости туберкулезом, относятся лица, не

состоящие под наблюдением в системе Минздрава России, в том числе контингент пенитенциарных учреждений, а также лица обоего пола и определенные возрастные группы.

Интенсификация противотуберкулезных мероприятий среди этих категорий населения позволит снизить показатели смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом.

2. При планировании и проведении противотуберкулезных мероприятий следует учитывать значительное влияние медицинских факторов в отдельные периоды динамического наблюдения.

К медицинским факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя смертности от туберкулеза, относятся - лица, умершие до 1 года наблюдения, умершие от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм и показатели: заболеваемость бациллярными формами, заболеваемость ФКТ, показатель рецидивов, распространенность туберкулеза, прекращение бактериовыделения, распространенность ФКТ и закрытие полостей распада.

К медицинским факторам, оказывающим существенное влияние на формирование показателя заболеваемости туберкулезом, относятся - лица, заболевшие инфильтративным туберкулезам и остро прогрессирующими формами и показатели: распространенность туберкулеза, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД, прекращение бактериовыделения, распространенность ФКТ, доля деструктивных форм среди больных ТОД и закрытие полостей распада.

С учетом существенного вклада в формирование показателя смертности от туберкулеза лиц, умерших от туберкулеза до 1 года наблюдения; лиц, умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза и остро прогрессирующих форм туберкулеза, а в формирование показателя заболеваемости туберкулезом - лиц, заболевших инфильтративным туберкулезом и остро прогрессирующими формами туберкулеза, в учреждениях общей лечебной сети необходимо повысить результативность своевременной диагностики туберкулеза, а в

противотуберкулезных учреждениях - повысить результативность лечения больных туберкулезом.

3. Противотуберкулезным диспансерам областного (краевого) уровня для краткосрочного и среднесрочного прогноза основных эпидемиологических показателей, связанных с туберкулезом, необходимо использовать ограниченное число факторов, отобранных с помощью комплексного этапного анализа зависимостей с применением методов прикладной статистики и логического метода.

Для краткосрочного прогноза показателей рекомендуем использовать линейные модели прогноза, а для среднесрочных прогнозов - линейные и линейные модели со смешанным эффектом.

Список работ, опубликованных автором:

1.Сметанина, ЕЛ. Возможности статистических методов для прогнозирования показателей смертности от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом /Е.А. Сметанина, Н.В. Лукьяненко, A.B. Лысов, А.Г. Сметании, С.Л. Леонов // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - № 3. - С. 87-91.

2. Сметанина, Е.А. Особенности формирования групп риска по туберкулезу / Н.В. Лукьяненко, Е.А. Сметанина, A.B. Лысов // Сборник трудов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва. - 2009. - С. 296.

3.Сметанина, Е.А. Результативность статистического прогноза показателя смертности от туберкулеза / Е.А. Сметанина, С.Л. Леонов, А.Г. Сметанин, Н.В. Лукьяненко, A.B. Лысов // Материалы 1-го Конгресса Ассоциации «Национальная Ассоциация фтизиатров». - СПб. - 2012. - С. 57-59.

4. Сметанина, Е.А. Оценка влияния факторов на формирование и прогноз показателя смертности от туберкулеза путем комплексного этапного анализа зависимостей/ Е.А. Сметанина, A.B. Лысов, А.Г. Сметанин // Материалы 3-ей Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения». - 2013. - С. 103-109.

5.Сметанина, Е.А. Оценка вклада отдельных категорий населения в формирование показателя смертности от туберкулеза населения Алтайского края / Е.А. Сметанина // Материалы 3-ей Международной дистанционной

научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения». - 2013. - С. 97-103.

Список сокращений

ДИ - доверительный интервал

Лица БОМЖ - лица без определенного места жительства

ТОД - туберкулез органов дыхания

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

А - средняя ошибка аппроксимации

к; - коэффициент множественной регрессии

р - уровень значимости

Гху - коэффициент корреляции Пирсона

г01 - частный коэффициент корреляции

Подписано в печать 18.11.2013 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ргоографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 68

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40