Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулеза

На правах рукописи

СОН Ирина Михайловна

ЗНАЧИМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации ( директор - доктор медицинских наук, профессор A.A. Приймак ).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук,профессор М.В.Шилова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОШОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Кучеров доктор медицинских наук,профессор С.И.Ковалева'

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза

Защита диссертации состоится " " 1997г.

на заседании Специализированного Ученого Совета К.084.01.01 при Российском НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ. Адрес института: 103030,Москва,ул.Достоевского,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ^ " iM'&Ujj 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор И. П. Соловь ева

Актуальность работы. В последние годы эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации значительно ухудшилась, что подтверждается соответствующим изменением статистических показателей (М.В.Шилова,1993;А.А.Приймак,Е.А. Аксенова,1994).

Резкому ухудшению эпидемической обстановки туберкулеза в России предшествовал период застоя эндемии ( А.Л.Кучеров.1989; В.А.Магнитский,1991; А.А.Приймак, В.А.Аксенова,19-94).

Показатель заболеваемости населения туберкулезом является общепринятым и считается одним из основных показателей, используемых при проведении анализа эпидситуации по туберкулезу.Однако ■этот показатель отреагировал на ухудшение эпидемической обстановки туберкулеза в России с опозданием на несколько лет,в отличие от ряда других показателей (Шилова М.В.,1994).

Малая информативность показателя заболеваемости, возможно, связана с недостаточно четкими критериями его формирования и.отсутствием единого подхода к регистрации впервые выявленных больных. В существующей инструкции по составлению отчета "О заболеваниях активным туберкулезом" не предусмотрена регистрация некоторых категорий больных. Не регистрируются в качестве впервые заболевших, как правило, лица БОШ, прибывшие из учреждений УИС МВД, мигранты. Часть впервые выявленных больных не включается в отчет ни по месту выявления туберкулеза,ни по месту постоянного жительства ( Шилова М.В.,Сон И.М.,1994).Другая часть впервые выявленных больных -мигрантов,необоснованно не регистрируются как впервые выявленные,а включаются в контингента как прибывшие (Шилова М.В.,1993г.).Вместе с тем,в работах З.А.Кибардиной,Н.Н.Швэ-ковой (1989г.); А.А.Приймака (1994г.);В.Б. Пунги,С.И. Ковалевой (1996г.) отмечается значительная роль мигрантов в распространении туберкулезной инфекции.

Ряд территорий при составлении официальных статистических

- о -

отчетов,несмотря на существующие инструкции о включении в отчет по форме N 8 больных, выявленных другими ведомствами (системой МВД, МПС и т.д.).не включает вышеперечисленных больных в отчет.

Уровень показателя заболеваемости зависит от уровня охвата населения массовыми осмотрами на туберкулез,хотя в последние годы влияние охвата населения массовыми обследованиями на туберкулез на величину показателя заболеваемости уменьшается, в связи с увеличением числа больных »выявленных по обращаемости.

Вопрос о числе невыявленных больных и их влиянии на ухудшение эпидемической ситуации в настоящее время изучен недостаточно. Считается. что ежегодно недовыявляется 20-30% больных ( А.Л.КучеровД989;Шилова М.В.,1994).Ранее применявшиеся методики расчета абсолютного числа недовыявленных больных утратили свое значение в связи с сокращением охвата населения профилактическими осмотрами. Поэтому возникла необходимость разработать специальную методику для определения числа невыявленных в текущем году больных туберкулезом.

Недостоверность показателя заболеваемости может быть обусловлена также гшга- и гипердиагностикой туберкулеза, как за счет малых форм, так и за счет ошибок дифференциальной диагностики (Шилова М.В., ВутаеЕа Т.Д.,1981г.).

Следовательно.применяемый в настоящее время в России показатель заболеваемости населения туберкулезом не в полной мере отражает эпидемическую ситуацию по туберкулезу,а число впервые выявленных больных дает приблизительное представление об уровне заболеваемости из-за отсутствия четких критериев его формирования и влияния субъективных факторов. Поэтому приведение в соответствие показателей заболеваемости населения туберкулезом явля-

- з -

ется одной из главных задач исследования.

Пути повышения достоверности показателя заболеваемости населения туберкулезом не определены.Весьма важным является изучение влияния на величину показателя заболеваемости больных туберкулезом, невыявленных в предшествующие годы рольных.Требует конкретизации вопрос о взаимосвязях показателя заболеваемости с другими показателями. Необходимо разработать методику анализа тенденций развития эпидемической ситуации по туберкулезу для принятия оперативных решений по ограничению размеров эндемии туберкулеза.

Цель исследования:Разработать методику оценки эпидемической ситуации туберкулеза в современных социально-экономических условиях, позволяющую принимать оперативные решения по ее коррекции.

Задачи исследования:

1) Изучить информативность и достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом.

2) Изучить факторы .влияющие на формирование показателя заболеваемости населения туберкулезом при разных уровнях его распространенности .

3) Определить взаимозависимость показателя заболеваемости и других традиционных и нетрадиционных статистических показателей и величину связей между ними.

4) Разработать комплекс показателей для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу в современных условиях.

Новизна исследования: Изучена достоверность и информативность показателя заболеваемости в зависимости от исходного уровня распространения туберкулеза,а также пути повышения его информативности в современных условиях.Разработаны более четкие кри-

терии его формирования и определена степень занижения уровня показателя заболеваемости туберкулезом эа счет влияния различных факторов.На основании изучения величины и направления связей показателя заболеваемости ■ с другими статистическими показателями разработан комплекс показателей, позволяющий оперативно оценивать изменение тенденций течения эпидемического процесса.

Практическое аначение работы: Получена более достоверная информации о числе впервые заболевших туберкулезом в Российской Федерации на основании внедрения в практику разработанной системы полного учета новых случаев заболевания туберкулезом по месту его выявления. Оптимальный комплекс эпидпоказателей позволяет своевременна уловить изменение эпвдситуации и принять соответствующие меры по предотвращению развития эпидемии туберкулеза.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в противотуберкулезных учреждениях территорий Российской Федерации и в учреждениях УИС МВД.Результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях на циклах информации в Российском НИИ фтизиопульмонологии.

Основные положения в«носимые на защиту:

1.Показатель заболеваемости населения туберкулезом в современных условиях недостаточно информативен и не отражает истинную величину эндемии туберкулеза.

2.На величину показателя заболеваемости туберкулезом влияет ряд факторов:уровень организации раннего выявления туберкулеза, от которого зависит число невыявленных в текущем году больных туберкулезом;неправильная регистрация выявленных больных туберкулезом; неполная регистрация новых случаев заболевания туберкулезом.

-о -

3.Достоверность показателя заболеваемости туберкулезом повышается при отработке системы полной регистрации и учета новых случаев заболевания туберкулезом по месту его выявления.

4.Повышение информативности показателя заболеваемости туберкулезом может быть достигнуто с помощью дополнительных методов его обработки,а также при сопоставлении его с другими показателями, тесно с ним связанными.

Апробация работы:Основные положения работы доложены на заседании терапевтического отдела РНИИФ Ш РФ (июнь, 1997г.),6 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1996г.),II Всероссийской конференции "ЭВМ во фтизиопульмонологии" (1995г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации: Текст работы изложен на 136 страницах машинописи.Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственного исследования,заключения,выводов и практических рекомендаций.Диссертация иллюстрирована 25 графиками,? рисунками, 16 таблицами. Список литературы содержит 173 работы,из которых:108 отечественных и 65 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования: Для решения поставленных задач использованы официальные статистические отчеты: отчеты по форме N 8 (NN 61,616) " 0 заболеваниях активным туберкулезом", отчеты по форме N 33 (отчет-вкладыш N 4) " 0 больных туберкулезом", по форме N 30 ($.N1 ) "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении", по форме N 47 (ф.ШОобл.)"0 сети и деятельности медицинских учреждений". Данные официальных отчетов изучены за 26 лет,с 1970 по 1996 год.Текущий и ретроспективный анализ проведен

- б -

по всем административным территориям и России в целом.

Для всестороннего анализа статистические показатели разделены на 4 группы:

1. Показатели,характеризующие эпидемическую напряженность -показатель заболеваемости населения туберкулезом,повозрастные показатели заболеваемости,показатели заболеваемости мужчин и женщин,показатель заболеваемости бациллярным туберкулезом,показатели распространенности туберкулеза и бациллярного туберкулеза, показатель смертности от туберкулеза.

2. Показатели, характеризующие активное выявление туберкулеза - охват населения профилактическими осмотрами,удельный вес активно выявленных больных,удельный вес больных,выявленных с распадом легочной ткани среди впервые диагностированных больных туберкулезом легких,удельный вес больных,выявленных с фиброз,, но-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных туберкулезом легких и удельный вес умерших в течение первого года наблюдения.

-3. Показатели эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом и контингентов,состоящих на диспансерном учете - прекращение бактериовыделения,закрытие полостей разлада, клиническое излечение,абациллирование,удельный вес больных , оперированных по поводу туберкулезз органов дыхания и фкб-розно-кавернозного туберкулеза.

4. Показатели качества диспансерного наблюдения - удельный вес больных с распадом легочной ткани среди контингентов,состоящих под наблюдением,летальность контингентов,показатели заболеваемости лиц из контакта с бациллярными больными,частота развития рецидива туберкулезного процесса у лиц,состоящих под наблю-

дением в III и VIIА группах диспансерного учета.

Всего проанализировано 32 показателя.

В 1992-1996гг. нами осуществлен прием годовых отчетов по формам NN 8 и 33 от территориальных органов управления здравоохранением .На основе полученных сведений в Российском НИИ фтизио-пульмонологии создана база данных по туберкулезу в ПЭВМ за 1991-1996гг.

Изучение показателей проводилось на основании вычисления интенсивных,экстенсивных показателей,показателей соотношения, темпов снижения (роста) показателей,а также показателей наглядности. Силы связи показателя заболеваемости изучены с помощью метода ранговой корреляции Спирмена.

Более детально анализ показателей проведен в 9 административных территориях:в Мурманской,Псковской,Костромской, Ивановской, Рязанской, Саратовской, Челябинской, Пермской областях и Республике Татарстан.

Отбор территорий осуществлялся по следующим критериям. Из каждого района Европейской части России были выбраны территории, с разными социально-экономическими условиями и уровнем организации противотуберкулезной службы. В Еыборку также вошли экспериментальные территории, где в течение длительного времени проводилась планомерная работа па улучшению эпидемической ситуации туберкулеза : Челябинская , Ивановская области и республика Татарстан.

С целью изучения закономерностей эпидемического процесса выбранные территории условно разделены на 3 группы:

1 группа - с низким исходным уровнем показателя заболеваемости /Ивановская,Костромская,Мурманская области/

S группа - со средним исходным уровнем показателя заболеваемости /Саратовская,Челябинская области и республика Татарстан/ 3 группа - с высоким уровнем показателя заболеваемости /Рязанская ,Псковская,Пермская области/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Показатель заболеваемости населения является одним из основных статистических показателей,по которому оценивается эпидемическая ситуация по туберкулезу. Однако при современном уровн< распространенности инфекции и уровне организации противотуберкулезной помощи его значимость для анализа эпидемической обстановки снизилась.

Наше исследование позволило определить,что значимость показателя заболеваемости населения туберкулезом находится в прямо] зависимости от уровня его достоверности и информативности.

Для выявления уровня достоверности и информативности показателя заболеваемости населения туберкулезом,была изучена егс динамика ,а также динамика некоторых других показателей.

С 1970 по 1979 год показатель заболеваемости постоянно снижался. Всего за первый период он уменьшился на 33,9% ,при ежегодном темпе снижения - 3,7%. В течении 1979 - 1985гг. показатель снизился на 5,2%, темпы снижения замедлились в 4 раза.Этс дает основание предположить,что эпидемическая ситуация начинает ухудшаться уже в середине 80-х годов. С 1985г. по 1991г. показатель заболеваемости населения туберкулезом снижался быстрым! темпами. Всего за этот период он сократился на 24,6Х,при ежегодном темпе 4,1% . С 1952г. зафиксирован рост показателя заболеваемости населения туберкулезом.Всего за 1992-1996гг. он увеличился на 98,5%.Ежегодный темп прироста показателя составил 19,7%.

Динамика показателей смертности населения от туберкулеза и заболеваемости туберкулезом детей отличается от динамики показателя заболеваемости .Так. снижение показателя смертности отмечалось до 1989г. Всего с 1970г. по 1989г. он уменьшился на 58,6%.С 1990г. отмечается рост показателя смертности. К,1996г. он вырос в 2,2 раза . Аналогично изменялся показатель заболеваемости туберкулезом детей. Снижение заболеваемости детей также регистрировалось до 1989г. За этот период она уменьшилась на 71,9% .С 1990г. наметился рост этого показателя и к 1996г. он увеличился на 76,0%.Таким образом,показатель заболеваемости населения туберкулезом отреагировал на ухудшение эпидемической ситуации позже, чем показатель смертности и заболеваемости детей туберкулезом (График 1).

Уровень информативности показателя заболеваемости ,в-определенной степени ,зависит от уровня организации работы противотуберкулезной службы.Однако даже в территориях с хорошо налаженной системой противотуберкулезных мероприятий этот показатель недостаточно информативен.Показатель заболеваемости в значительной степени управляем ,на его формирование воздействует ряд

субъективных факторов.Особенно актуальным было значение этих

¥

факторов в 70-80-х годах, когда директивные органы требовали ежегодного снижения показателя заболеваемости,а темпы уменьшения показателя заболеваемости был основным критерием качества работы противотуберкулезной службы. В свяви с этим, во многих территориях имелась тенденция не учитывать часть больных в качестве впервые выявленных.

Повышение степени информативности показателя заболеваемости, невозможно без изучения факторов,влияющих на его уровень.Наши

| ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

| Т9БЕРКНЛЕЗОМ ВСЕГО НАСЕЛЕНИЯ Я ДЕТЕЙ ГР-1

СО 50 40 30 20 10

И

Ь!

:Н

К

ш

га

тг >983 1934 1985 1986 1987 1986 29891990 199! 19921993 1994 ¡9351996

ЖСБЩАЯ

Щ ЗАБ.ДЕТЕИ

ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

И СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА

Ц^ЗАБ.ТЗБ.

Цк СМЕРТИ.

исследования позволили выделить три главных фактора,определяющих уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом: уровень организации активного выявления больных туберкулезом,от которого зависит число невыявленных в текущем году больных туберкулезом; неправильная регистрация выявленных больных ; неполная регистрация новых случаев заболевания туберкулезом.

Уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом связан с организацией раннего выявления больных,в особенности,с качественными его характеристиками - удельным весом активно выявленных больных,удельным весом больных,умерших в первый год наблюдения и удельным весом больных,выявленных с фиброзно-кавернозным туберкулезом.Количественный уровень организации раннего выявления туберкулеза,т.е. охват населения массовыми обследованиями на туберкулез,в настоящее время влияет на уровень показателя заболеваемости в меньшей мере из-за резкого его снижения.

Показатель заболеваемости,которым пользуются для анализа эпидемической ситуации туберкулеза учитывает только выявленных больных.Естественно, возникает вопрос,а сколько же больных остаются невыявленными ?

Этот вопрос чрезвычайно актуален,но остается-практически не изученным.До настоящего времени использовалась методика, предложенная А.Л.Кучеровым (1984г.).позволяющая определить число недо-выявленных больных.Но, уровень показателя заболеваемости , рассчитываемый по предложенной А. Л.Кучеровым формуле, зависит лишь от уровня охвата населения профилактическими осмотрами. Проведенные нами исследования показали,что применение этой формулы было оправдано и необходимо в условиях невысокой распространенности туберкулезной инфекции и высокого охвата населения осмотрами на

туберкулез. В настоящее время,когда растет заболеваемость населения туберкулезом,снижается охват населения осмотрами и ухудшается их качество, возможности применения этой методики для расчета доли невыявленных больных по отношению ко воем впервые выявленным больным туберкулезом ограничены.

Нами предложен новый подход к расчету числа невыяЕленных больных туберкулезом.Мы исходили из того,что почти все заболевшие туберкулезом рано или поздно выявляются.Часть из них диагностируется с запущенными формами туберкулеза или посмертно,другая часть - самопроизвольно излечивается.

Следовательно, о числе недовыявленных бальных туберкулезом среди населения можно судить по следующим показателям:

1). Удельный вес бальных, выявленных с фиброзно-кавернозным туберкулезом.В 1996 году больные,выявленные о фиброзно-кавернозным туберкулезом составили от всех впервые выявленных 2,5

2). Удельный вес больных, умерших в течение первого года наблюдения. В 1996 году выявленные и умершие больные туберкулезом .состоявшие на учете менее 1 года,составляли среди всех впервые выявленных больных туберкулезом 3,9%.

3). Удельный вес умерших больных, диагноз туберкулеза которым поставлен посмертно среди всех впервые выявленных больных туберкулезом. В 1996 году эти больные составляли по данным ряда территорий, в среднем, 4,7%.

4). Процент детей, взятых под наблюдение в III А группу диспансерного учета по отношению ко всем впервые выявленным больным туберкулезом.В 1996 году этот показатель составлял 2,1%.

5). Процент лиц, взятых под наблюдение в VII Б группу диспансерного учета. В 1996 году лица,взятые на диспансерный учет в

VII-Б группу, составляли 12,6%

Таким образом,суммируя эти показатели, мы пришли к заключению,что в 1996 году минимально было недовыявлено 25,8% больных туберкулезом.Ежегодно показатель заболеваемости населения туберкулезом пополняется за счет ранее недовыявленных больных на 11-12%. Число больных,у которых туберкулез остается невыявленным в течении многих лет составляет 14,0-16,ОХ.

Проведенные Haï® расчеты позволили сделать вывод о том,что число невыявленных больных в предыдущем году при существующих тенденциях течения эпидемического процесса и организации активного выявления больных туберкулезом постоянно .Оно,вероятно, снижается или возрастает при смене тенденций течения инфекционного процесса, внедрении новых методов организации деятельности противотуберкулезной службы, а также повышения или снижения качества ранней диагностики туберкулеза.

Второй фактор,формирующий показатель заболеваемости населения туберкулезом,- неправильная регистрация выявленных больных туберкулезом ,когда часть заболевших,прибывших из других территорий, не регистрируются как впервые выявленные,а включаются сразу в форму N 33 как прибывшие в контингент. В 198? году в Российской Федерации показатель заболеваемости был занижен за счет неправильной регистрации на 26,7%.В 1996г. этот показатель улучшился и составил 10,6%.

Третий фактор,формирующий показатель заболеваемости населения туберкулезом,- неполная регистрация новых случаев заболевания туберкулезом,выявленных,но не взятых на учет.

В предыдущие годы, в том числе и в 1996г.,на многих территориях в форму N 8 "Отчет о заболеваниях активным туберкулезом"

не было включено значительное число впервые диагностированных больных туберкулезом: мигранты, заболевшие в подразделениях УЙС МВД,лица БОМЖ, заболевшие в больницах и интернатах для психических больных ,больные, выявленные ведомствами, военнослужащие, а также умершие, при установлении диагноза "туберкулез" посмертно. Это обусловлено существовавшей длительное время системой регистрации нового случая заболевания туберкулезом,когда форма N 089/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом" отсылалась по месту прописки впервые . Подобное явление приводило к тому, что в ряде случаев больной туберкулезом не учитывается ни по месту жительства, ни по месту выявления.

В 1994-1995гг. была проведена большая организационно-методическая работа по отработке системы полного учета всех впервые выявленных больных и их регистрации .Предложен новый подход к регистрации и учету всех впервые выявленных больных по месту выявления у них туберкулеза ,как должны регистрироваться все инфекционные заболевания. Применение нового принципа регистрации заболевших туберкулезом повысило осведомленность противотуберкулезной службы о новых случаях заболевания в целом по России на 27,8£,с колебаниями по отдельным административным территориям от 12,5% до 112,5%,.

После внедрения в работу противотуберкулезных учреждений новых правил по регистрации впервые выявленных больных социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом .зарегистрированных по форме N 8, значительно изменилась.Увеличился удельный вес больных туберкулезом,выявленных ведомствами - с 1,7% до 2,3%, лиц БОШ - с 0,4% до 1,2%,выявленных в системе УИС МВД и СИЗО - с 0,8%, до 23,3%,в интернатах для престарелых, инва-

лидов и психохроников - с 0,4 до 0,8%,мигрантов с 0% до 0,4%.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом в России в 1996г. был занижен за счет неполной регистрации впервые выявленных больных туберкулезом на 14,1%.

Всестороннее изучение показателей заболеваемости населения туберкулезом позволяет считать, что зарегистрированные уровни этих показателей не отражают реальную ситуацию. Реальный уровень заболеваемости населения туберкулезом занижен суммарно за счет 3-х факторов, на 35 - 42%:за счет невыявленных больных туберкулезом ( 14-16%), за счет неправильной регистрации впервые выявленных больных туберкулезом ( 7%-10%) и за счет неполной регистрации впервые выявленных ( 14-16 %).

Как было показано выше, по величине показателя заболевае-> мости населения туберкулезом нельзя достоверно и своевременно оценить изменения течения эпидемического процесса.В связи с этим, весьма важным является изучение возможностей повышения информативности показателя заболеваемости.Одним из путей повышения информативности показателя заболеваемости туберкулезом является определение показателей, на которые можно опираться при оценке

эпидемической ситуации по туберкулезу, которые дополняют показа*

тель заболеваемости и тесно с ним связаны.

С этой целью изучена величина связей показателя заболеваемости с другими показателями с помощью метода ранговой корреляции Спирмена. Всего изучены связи показателя заболеваемости с 22 различными показателями, а также сила и направление связей этих показателей между собой.Сильная связь (КРК от 1 до 0,7) показателя заболеваемости населения туберкулезом выявлена с показателями распространенности всех форм туберкулеза и,особенно,бацил-

лярных ,заболеваемости бациллярными формами туберкулеза,частотой рецидивов туберкулезного процесса у пациентов VI1А группы учета. Средней силы связи (КРК от 0,69 до 0,3) наблюдались между показателем заболеваемости туберкулезом и показателем смертности населения от'туберкулеза,показателем заболеваемости туберкулезом детей, удельным весом больных,выявленных при массовых осмотрах.

Величина и сила некоторых связей очевидна.Так,вполне объяснима взаимозависимость показателей заболеваемости туберкулезом всего населения и детей.Увеличение источников инфекции среди взрослых,в первую очередь приводит к росту заболеваемости туберкулезом детей,как наиболее уязвимой части населения. Существование слабой связи показателя заболеваемости и заболеваемости лиц из контакта с больны}® БК+ свидетельствует о том, что эти показатели весьма информативны при оценке эпидситуации,но их влияние на уровень показателя заболеваемости незначительно.Их удельный вес в заболеваемости составляет всего 1,4%.

Неожиданным оказалось наличие сильной прямой связи между показателем заболеваемости и частотой развития рецидива туберкулезного процесса у лиц,состоящих на учете в VII А группе. Это дает основание считать,что реактивация туберкулеза у пациентов этой группы учета, подчиняется тем же закономерностям, что и развитие нового случая заболевания туберкулезом.

Слабая связь и ее отсутствие выявлено между показателем заболеваемости и уровнем охвата населения профилактическими осмотрами . В современных условиях снижения качества и охвата населения массовыми осмотрами на туберкулез,уровень охвата профосмот-рами на многих территориях не соответствует изменениям уровня показателя заболеваемости ,так как, число впервые выявленных

больных за счет профилактических осмотров пополняется меньше,чем по обращаемости.

Как показали наши исследования,сила и направление связей между показателями неустойчивы и изменяются в зависимости от уровня распространения туберкулеза и проводимых организационных мероприятий.

Нами разработан метод графического анализа,который позволяет наглядно представить уровень распространения туберкулезной инфекции и определить достоверность формирования и зависимость показателей друг от друга(Рис. 1).Оценивается площадь и конфигурация рисунка.Чем меньше площадь рисунка,чем ближе он расположен к центру,тем лучше эпидемическая ситуация области.Чем блике рисунок приближается по ферме к кругу,тем более достоверны показатели, по которым оценивается эпидемическая ситуация по туберкулезу.

Для повышения информативности показателя заболеваемости населения туберкулезом мы разработали методику диагностики эпидемической ситуации с помощью комплекса показателей . Показатель заболеваемости необходимо сопоставлять с показателями,характеризующими активное выявление туберкулеза, заболеваемости детей,заболеваемости бациллярными формами,распространенности, частоты реактивации туберкулезного процесса у лиц,состоящих под наблюдением в VI1А группе учета, с соотношением клинически излеченных и умерших больных туберкулезом. Кроме того,оценивается динамика показателя заболеваемости, показатели заболеваемости по формам NN 8 и 33 и превышение одного показателя над другим , а также динамика темпов роста показателей по форме М 8 и N 33.

При оценке эпидситуации по комплексу показателей более отчетливо проявляются дефекты формирования отдельных показателей,

г » < ¡г к > л ;г л л- ч IV 1 ./=' .е. _ „» --—л I К -1 \

€

.¡Г 1

_______Алг.У

Л ' Л V../ .1! > / .

ЗАС.ТЪ'Б- ¡0.00)

ЗАВ.ОКТЕ !'ЛОО)

СМЕРТИ. (5.СС)

Бошн.та. ;б.оо\

ч , ЗАБ.БК+ <«.00?

- иа.ВЕс.штл. (асо)

у' / ^ I

X Х ОХВ.НАС.П/О (9.00)

Б0ШН.ВК+ (6.00) |1996|

особенно субъективного характера ,т.к. анализируются не каждый показатель в отдельности,а их соответствие друг другу.

Равномерное снижение или повышение уровня показателя заболеваемости говорит о его достоверности и правильности формирования. При резком колебании его уровня необходима .искать причину, которая привела к росту или снижению показателя заболеваемости. В этом случае необходимо сопоставлять динамику показателя заболеваемости туберкулезом с динамикой показателей раннего выявления туберкулеза. При сокращении уровня охвата населения осмотрами на туберкулез,уменьшении доли активно выявленных больных снижение показателя заболеваемости населения туберкулезом нельзя считать достоверным.При повышении уровня охвата населения осмотрами на туберкулез и удельного веса больных туберкулезом,выявленных при массовых осмотрах повышение показателя заболеваемости закономерно. Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на фоне роста удельного веса больных выявленных с фиброзно-кавер-нозным туберкулезом и снижения охвата населения массовыми осмотрами, свидетельствует о том,что снижение показателя заболеваемости туберкулезом не достоверно.В этом случае имеет место недовы-ЯЕление больных туберкулезом.Увеличение показателя заболеваемости населения туберкулезом при снижении доли больных,выявленных с запущенными формами туберкулеза,свидетельствует о низком качестве работы по выявлению . Несоответствие низкого уровня показателя заболеваемости населения туберкулезом и высокой доли умерших в первый год наблюдения позволяет предположить ухудшение зпидси-туации, когда больные выявляются поздно,успев заразить значительное число лиц из своего окружения.

Так же сопоставляем показатель заболеваемости с другими по-

казателями.Кроме того,оценивается динамика показателей заболеваемости по формам NN 8 и 33 и превышение одного показателя над другим,а также динамика темпов роста показателей по ф. NN 8 и 33,т.е.анализируется полнота его формирования.

ВЫВОДЫ

1. Показатель заболеваемости населения туберкулезом для оценки эпидемической ситуации в современных условиях оказался мапоинформативным и не достаточно достоверным ,т.к. позволил констатировать факт ухудшения эпидемической ситуации туберкулеза с опозданием на несколько лет.Его рост был зафиксирован лишь в 1992 году,в то время как ухудшение эпидемической обстановки в России началось в середине 80-х годов.

2. Одним из факторов,формирующих показатель заболеваемости населения туберкулезом, является уровень организации раннего выявления туберкулеза,от которого зависит число невыявленных в текущем году больных туберкулезом. Ежегодно показатель заболеваемости населения туберкулезом пополняется за счет ранее невыявленных больных на 11-12%.

3. Существенным фактором,влияющим на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом,является неправильная регистрация выявленных и взятых на учет больных туберкулезом. В 1987г. в Российской Федерации показатель заболеваемости был занижен за счет неправильной регистрации впервые выявленных больных в качестве "прибывших" на 26,7%,в 1996 году- на 10,6%.

4. Значимым фактором,влияющим на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом, является неполная регистрация новых случаев заболевания туберкулезом,выявленных,но не взятых

на учет .Показатель заболеваемости населения туберкулезом в России в 1996г. был занижен за этого фактора на 14,1%.

5. Показатель заболеваемости населения туберкулезом тесно связан с другими показателями, характеризующими различные разделы противотуберкулезной работы. Сила и направление связей непостоянны и меняются в зависимости от уровня распространенности туберкулезной инфекции.Сильная связь (КРК от 1 до 0,7) показателя заболеваемости населения туберкулезом выявлена о показателями распространенности туберкулеза и,особенно, бациллярного заболеваемости бациллярными формами туберкулеза, частотой рецидивов туберкулезного процесса у пациентов УПА группы учета. Средней силы связи (КРК от 0,69 до 0,3) наблюдались между показателем заболеваемости туберкулезом и показателем смертности населения от туберкулеза, показателем заболеваемости туберкулезом детей, удельным весом больных,выявленных при массовых обследованиях .

6. Метод графического анализа позволяет одновременно оценить эпидемическую ситуацию , достоверность и уровень формирования других показателей ее характеризующих.Площадь рисунка позволяет оценить эпидемическую ситуацию в территории.Конфигурация -достоверность показателей, характеризующих эпидемическую обстановку туберкулеза и уровень организации противотуберкулезной помощи.

7. Оценка эпидемической ситуации при современном уровне распространенности туберкулезной инфекции осуществляется на основе анализа комплекса показателей.Показатель заболеваемости необходимо сопоставлять с показателями,характеризующими активное выявление туберкулеза , заболеваемости детей, заболеваемости бациллярными формами, распространенности , частоты реактивации ту-

беркулезного процесса у лиц,состоящих под наблюдением в V11А группе учета, с соотношением клинически излеченных и умерших больных туберкулезом. Кроме того,оценивается динамика показателя заболеваемости, показатели заболеваемости по формам NN 8 и 33 и превышение одного показателя- над другим , а также динамика темпов роста показателей по форме N 8 и N 33.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗА С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСА ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Объективная и достоверная оценка эпидемической ситуации туберкулеза в современных условиях может быть получена при анализе показателя заболеваемости (ПЭ) населения туберкулезом и динамики других показателей тесно с ним связанных .

Диагностику эпидемической ситуации туберкулеза по комплексу показателей мы предлагаем проводить последовательно по этапам.

1 этап. Динамику ПЗ населения туберкулезом оценивается ва период,определяемый целями и задачами исследования.

Сопоставляется динамика ПЗ с динамикой показателей,характеризующих раннее выявление туберкулеза: охватом населения массовыми осмотрами , удельным весом больных,выявленных активно, удельным весом больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких среди впервые выявленных больных, удельным весом больных, умерших е течении первого года наблюдения.

2 этап. Для оценки тенденции течения эпидемического процесса рассчитываются темпы роста (снижения) 113 населения туберкулезом и анализируется их динамика.

3 этап. Показатели заболеваемости населения туберкулезом рассчитываются по ф. N8 и ф. N33 .Вычисляется превышение одного показателя над другим, что позволяет определить полноту формирования ПЗ.С целью оценки результата работы по включению в ПЗ всех выявленных больных туберкулезом,независимо от того к какой социальной группе они принадлежат и места "прописки" анализируется динамика темпов роста ПЗ по форме N8 .С целью определения истинных размеров изменения ПЗ туберкулезом постоянно проживающего на территории населения,изучается динамика темпов роста ПЗ по форме N33.

4 этап. С целью определения достоверности уровня ПЗ населения туберкулезом рекомендуется сопоставлять его со следующими показателями: заболеваемости детей; заболеваемости бациллярными формами, как наиболее опасными в эпидемиологическом плане;частоты реактивации туберкулезного процесса у лиц,состоящих под наблюдением в VI1А группе диспансерного учета;распространенности туберкулезной инфекции.

5 этап. Для определения результатов деятельности противотуберкулезной службы рассчитывается соотношение клинически излеченных и умерших больных туберкулезом и ■анализируется динамика этого показателя.

6 этап. Строятся графики динамики ранговых мест территории по показателям,характеризующим эпидемическую ситуацию туберкулеза, используя разработанный нами метод графического анализа эпидемической ситуации.Напряженность эпидемической ситуации оценивается по площади ,а достоверность и взаимозависимость показателей ее отражающих - по симметричности рисунка.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ.

1. Значимость различных показателен для оценки эпидемиологии туберкулеза .и методология их статистической обработки // В кн.:II (ХП)съеед врачей-фтизиатров.-г.Саратов.-1994.- С.47 (в соавт.с М.В.Шиловой)

2. Эпидемиология туберкулеза в России и принципы ее оценки //5 национальный конгресс по болезням орг. дыхания:Сборник резюме.- 1995.-И 1759 (е соавт. с М.В.Шиловой)

3. Показатель заболеваемости туберкулезом и его связь с другими статистическими показателями //II Всероссийская конференция "ЭВМ во фтизиопульмонологии":Тезисы докладов.-1995.-С.12.

4. Распространенность туберкулеза в России в 1994г. // Ж. Туберкулез и экология.-1995.-Ы 3.-С.8-10(в соавт.с М.В.Шиловой).

5. Факторы,влияющие на информативность показателя заболеваемости населения туберкулезом //Ж.Туберкулез и экология.-1996.-N 1.-С.33-36

6. Показатель заболеваемости населения туберкулезом и его достоверность //6 национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.Новосибирск,-1996.- N 2207

7. Регистрация случаев туберкулеза //Реферат.сборник "Новости науки и техники".- Серия: Медицина Туберкулез.-Nl.-M.1996.- С. 5-У-Х

8. Эпидемиология туберкулеза внелегочных локализаций в России //В кн.: Внелегочный туберкулез-актуальная проблема здравоохранения.-С-Петерб. ,1997.- N3, С.13-13.(в соавт.с М.В.Шиловой).