Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Патоморфоз туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в закрытом административно-территориальном образовании
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.16
Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфоз туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в закрытом административно-территориальном образовании
На правах рукописи
Гринь Елена Николаевна
ПАТОМОРФОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ В ЗАКРЫТОМ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ
14.01.16 - фтизиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 9 СЕН 2011
Новосибирск - 2011
4854930
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор Корецкая Наталия Михайловна Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент Колпакова Татьяна Анатольевна
доктор медицинских наук Жукова Елена Михайловна
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится «¿¿С » ■СО 20 г. в -¿РС часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент
Н. Г. Патурина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Учение о патоморфозе - одно из фундаментальных положений фтизиатрии и общей патологии [Струков А. И., Соловьева И. П., 1986; Гринберг Л. М., 2003]. Согласно динамической концепции патоморфоза туберкулеза [Гринберг Л. М., 1999], начало его отрицательной фазы относится к концу 80-х годов. В 90-е годы в условиях социально-экономического кризиса и свертывания проверочного флюорографического обследования (ПФЛГО) наблюдался прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, с утяжелением клинической структуры заболеваемости, течения и морфологических проявлений специфического процесса [Белиловский Е. М. и др., 2003]. В настоящее время, несмотря на стабилизацию основных эпидпоказателей, ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной с неоднозначными тенденциями развития [Шилова М. В., 2010]. В Сибири показатели заболеваемости (ПЗ) и смертности от туберкулеза (ПС) превышают среднероссийские в 1,5 раза; в Красноярском крае — в 1,3 — 1,4 раза [Краснов В. А. и др., 2004; Му-рашкина Г. С. и др., 2008].
Закрытые административно-территориальные образования (ЗАТО) — территории с ограниченной внешней миграцией, что обусловлено градообразующими предприятиями оборонной промышленности [Калинкин Д. Е., 2010]. В состав ЗАТО наряду с городами входят несколько сел и поселков. Основные эпидпока-затели по туберкулезу в ЗАТО в 2 - 3 раза ниже таковых по РФ и на сопредельных территориях [Пономарева Т. А., 2004]. Патоморфоз туберкулеза и его выявление в условиях относительного эпидемиологического благополучия, имеющего место в ЗАТО, детально не изучались. Между тем, состояние здоровья населения ЗАТО требует особого внимания в связи с их статусом и расположением в зоне влияния потенциально опасных техногенных факторов [Стрельцова Е. Н., 2007]. Однако отмечено ухудшение показателей активного выявления туберкулеза легких (ТЛ) в общей лечебной сети (ОЛС) [Асаинова Н. К., 1999], неполный охват ПФЛГО лиц из групп риска (76 %), преимущественное обследование декретированного контингента и работающих [Михайлова И. В., 2004], низкий охват ПФЛГО населения сел, входящих в состав ЗАТО [Сунцова Т. Н., 2004].
Ограничение финансирования здравоохранения обусловило активный поиск технологий, сберегающих ресурсы для выявления туберкулеза. Так, предложено проводить селективный флюорографический скрининг в группах повышенного риска [Горбунов А. В., 2007], а остальное население обследовать 1 раз в 3
года [Кучеров А. Л., Ильичева Е. Ю., 2001] или по обращаемости [Голубев Д. Н. и др., 2007]. Некоторые исследователи отдают предпочтение диагностической флюорографии и бактериоскопическому методу с целью выявления туберкулеза в ОЛС, отрицая необходимость ПФЛГО [Бубочкин Б. П. и др, 2002], особенно на территориях с относительно благоприятной эпидобстановкой [Юкелис Л. И., 1996], к которым относятся и ЗАТО.
В этой связи актуально изучение патоморфоза туберкулеза и его особенностей в условиях относительного эпидемиологического благополучия, наблюдаемого в ЗАТО, с определением основных тенденций эпидемического процесса, их связи с активным выявлением заболевания. Не менее важно выделение групп риска, характерных для ЗАТО, решение вопроса о целесообразности регулярного ПФЛГО всего населения с определением кратности его проведения.
Цель исследования. Изучить патоморфоз туберкулеза легких, его особенности в условиях относительного эпидемиологического благополучия и разработать мероприятия, направленные на повышение количественных и качественных показателей активного выявления заболевания в ЗАТО Железногорск.
Задачи исследования:
1. Проанализировать эпидситуацию по туберкулезу и его активное выявление в ЗАТО Железногорск в 1981 -2007 гг. по традиционной методике и с применением интегральных показателей (ИП).
2. Изучить эпидемиологические и клинические проявления патоморфоза ТЛ в условиях относительного эпидемиологического благополучия в ЗАТО и выделить их характерные особенности.
3. Исследовать структуру клинических форм ТЛ, характеристику процесса, особенности его выявления в зависимости от различных факторов, у разных категорий населения ЗАТО, и на основании полученных данных разработать алгоритм формирования групп риска по развитию туберкулеза.
4. Разработать мероприятия, направленные на повышение количественных и качественных показателей активного выявления ТЛ в ЗАТО.
Научная новизна. Впервые изучен патоморфоз ТЛ в условиях относительного эпидемиологического благополучия, выделены особенности его клинических и эпидемиологических проявлений в ЗАТО и определены факторы, в значительной мере способствовавшие развитию отрицательной фазы патоморфоза (снижение показателей активного выявления заболевания, рост доли неорганизованного населения, изменение биологических свойств микобактерий туберкулеза (МБТ). Доказано, что, изучая состояние эпидситуации по туберкулезу при отно-
4
сительно невысоких ПЗ и ПС, нельзя ограничиваться только их количественной оценкой: необходим расчет интегральных показателей эпидобстановки и результативности активного выявления заболевания. Доказана необходимость сохранения регулярного ПФЛГО всего населения ЗАТО даже при невысоких ПЗ и ПС ввиду произошедшего отрицательного патоморфоза туберкулеза. Впервые, применительно к условиям ЗАТО, выделены значимые факторы и группы риска по заболеванию туберкулезом с определением оптимальных сроков проведения ПФЛГО. Впервые изучены биологические свойства МБТ в условиях ЗАТО и показано значение изменения жизнеспособности МБТ в формировании эпидемиологической составляющей патоморфоза. Разработан алгоритм мероприятий по повышению количественных и качественных показателей активного выявления туберкулеза для жителей сел и поселков, входящих в состав ЗАТО, а также для лиц из групп повышенного риска.
Практическая значимость. Выделены категории населения, требующие особого внимания ОЛС в плане привлечения их к флюороосмотрам (ФЛГО) и включения в группы повышенного риска применительно к условиям ЗАТО: население, проживающее за пределами города, въезд в который ограничен пропускной системой, а также лица, работающие и учащиеся за пределами ЗАТО или прибывшие в него на место жительства; лица с алкогольной зависимостью; лица, пребывавшие в местах заключения (ИТУ); лица, не прошедшие ФЛГО в декретированные сроки. Разработаны алгоритмы формирования групп риска в ОЛС (у терапевта, фельдшера) и активного выявления ТЛ в ЗАТО. Их применение позволило повысить выявляемость туберкулеза у жителей сел, входящих в состав ЗАТО Железногорск, до 4,7 на 1000 обследованных (в 2,2 раза).
По результатам исследования подготовлены, утверждены Министерством здравоохранения Красноярского края и изданы (2009 г.) методические рекомендации для врачей «Организация выявления туберкулеза в сельской местности (на примере сельского населения ЗАТО Железногорск)».
Положения, выносимые на защиту.
1. Основные эпидпоказатели по туберкулезу (ПЗ и ПС) с середины 90-х годов в ЗАТО ниже средних в Красноярском крае соответственно - в 3,1 и 8,4 раза, по РФ - в 2,6 и 5,9 раза, но тенденции эпидемического процесса в целом соответствуют таковым в РФ и на сопредельной территории. Смещение технологии выявления туберкулеза в сторону обращаемости обусловили недостаточную информативность ПЗ для оценки эпидситуации и планирования противотуберкулезных мероприятий в ЗАТО. Более полное представление о состоянии эпидси-
5
туации и результативности выявления заболевания дают ИП.
2. Регистрируемый с середины 90-х годов в ЗАТО отрицательный пато-морфоз туберкулеза в значительной степени связан со снижением показателей его активного выявления, с ростом доли социально неблагополучных и «неорганизованных» контингентов, с изменением биологических свойств МБТ.
3. Углубление негативных тенденций в структуре ПЗ и ПС, несмотря на их невысокий уровень, требует разработки мероприятий по совершенствованию активного выявления туберкулеза с формированием групп риска, конкретных для ЗАТО: мигрирующее население (работающие и учащиеся за его пределами - фактор «суточной миграции»); население отдаленно расположенных районов, в том числе сельское. Актуально регулярное ПФЛГО лиц из традиционных поликлинических групп риска и социально-отягощенных категорий: с алкогольной зависимостью, пребывавших в ИТУ, лиц БОМЖ.
4. В современных условиях в ЗАТО приоритет должен оставаться за активным выявлением при регулярных ПФЛГО (оптимально - ежегодных). К угрожаемым категориям населения по выявлению наиболее эпидемиологически опасных и запущенных форм туберкулеза в ЗАТО следует отнести лиц, не проходивших ФЛГО более 3-х лет; лиц, работающих и учащихся за его пределами.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на краевой научно-практической конференции «Человек и медицина» (Красноярск, 2004), на V Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения ЗАТО Железногорск» (Железногорск, 2006), на II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова «Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007).
Внедрение в практику. Результаты исследования использованы в работе Клинической больницы № 51 Федерального медико-биологического агентства (г.Железногорск, Красноярский край), Филиала Сибирского клинического центра Федерального медико-биологического агентства (г. Зеленогорск, Красноярский край), Тюхтетской центральной районной больницы (с. Тюхтет, Красноярский край), Шарыповской Центральной Районной больницы (г. Шарыпово, Красноярский край), Клинической больницы № 81 Федерального медико-биологического агентства (г. Северск, Томская область), Олюторского противотуберкулезного диспансера (Камчатский край), в учебном процессе Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого.
6
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций результатов исследования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав описаний собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 29 таблицами. В списке литературы 336 источников, из них 60 работ зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Диссертационный материал в полном объеме собран, обработан и проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого. Анализировался отчетно-статистический (годовые отчеты Красноярского краевого ПТД № 1 и ПТД г. Железногорска с 1981 по 2007 гг.: показатели, характеризующие эпидситуацию и работу по активному выявлению туберкулеза) и клинический материал (ретроспективный анализ историй болезни всех 606 впервые выявленных больных ТЛ в возрасте 18 лет и старше, взятых на учет в ПТД ЗАТО в 1981 - 2007 гг. и 317 впервые заболевших ТЛ жителей Красноярска, лечившихся стационарно в городском ПТД № 1).
В соответствии с задачами исследование проводилось в несколько этапов, в связи с чем были выделены группы больных (табл. 1) с комплексной оценкой клинико-рентгенологических и лабораторных данных; путей выявления, срока прохождения ФЛГО, предшествующего выявлению заболевания, длительности симптоматики до обращения за медицинской помощью.
I этап. Анализ динамики ПЗ и ПС, их структуры, традиционных количественных и качественных показателей активного выявления, а также ИП эпидоб-становки и результативности работы по выявлению туберкулеза по методу В. Л. Сазыкина, 2006 г. Для этого изучена динамика структуры заболеваемости ТЛ и его характеристики по подпериодам (1981-1991; 1992-1996; 1997-2000; 2001-2007) с сопоставлением со средними количественными и качественными показателями активного выявления, что позволило выделить параметры, претерпевшие статистически значимые изменения и включить их в комплексный ИП эпидобстановки.
Таблица 1
Дизайн исследования
Задачи Методы Исследуемые показатели Материалы и объем
1. Анализ эпидситуации по туберкулезу и его активному выявлению в ЗАТО Железногорск (1981 - 2007 гг.) Статистический, аналитический ПЗ, ПС, охват ПФЛГО; удельный вес больных, выявленных активно; доля ФКТЛ; случаев смерти до 1 года наблюдения и посмертной диагностики, ИП эпидобстановки, ИП результативности активного выявления Годовые отчеты Красноярского КПТД № 1 и ПТД ЗАТО Железногорск (1981 -2007 гг.)
2. Изучение эпидемиологических и клинических проявлений патоморфоза ТЛ в ЗАТО и выявление его особенностей в условиях относительного эпидемиологического благополучия Ретроспективный анализ, клинические, лучевые, лабораторные, статистические Структура клинических форм, характеристика процесса(распространенность поражения, фаза, наличие бактериовы-деления), лекарственная устойчивость и жизнеспособность МБТ Истории болезни впервые выявленных больных ТЛ в ЗАТО: 1981 - 1988 гг. (п = 170), в т. ч. с бактериовыделением - 57 1993 - 2000 гг. (п = 191), в т.ч. с бактериовыделением - 90 2001 - 2007 гг. (п = 187), в т.ч. с бактериовыделением - 78 Истории болезни впервые выявленных больных ТЛ: - в г. Железногорск (п = 175), - в г. Красноярск (п = 317)
3. Изучение структуры клинических форм ТЛ, характеристики процесса, его выявления в зависимости от различных факторов риска и у различных категорий населения ЗАТО. Разработка алгоритма формирования групп риска Аналитический, клинический, лучевые, лабораторные, статистические Структура клинических форм , характеристика процесса (распространенность поражения, фаза, наличие бакте-риовыделения), социальные и медико-биологические факторы Истории болезни впервые выявленных больных ТЛ в ЗАТО Железногорск в 1993 - 2007 гг. с факторами риска: - социальными; - медико-биологическими (сахарный диабет, язвенная болезнь, алкогольная зависимость): имеют (п = 123), не имеют (п = 175); - категории населения: - организованное и неорганизованное (п = 378), - жители города (п = 290), - поселков городского типа (п = 61), - сел ЗАТО (п = 27)
4. Разработка мероприятий, направленных на повышение количественных и качественных показателей активного выявления ТЛ в ЗАТО. Разработка алгоритма активного выявления туберкулеза в ЗАТО Аналитический, клинический, флюорографический, лабораторные, статистические Структура клинических форм, характеристика процесса(распространенность поражения, фаза, наличие бактериовы-деления), выявляемость туберкулеза на 1000 обследованных Истории болезни всех впервые выявленных больных ТЛ в ЗАТО Железногорск в 2001 - 2007 гг. (п = 185*), из них со сроком предыдущего ФЛГО: - до 1 года (п = 35), - 1-2 года (п = 61), - 2-3 года (п = 34), - свыше 3 лет (п = 55) Неорганизованное население сел ЗАТО Железногорск (п = 430)
Примечание: * - без случаев посмертной диагностики туберкулеза
В результате для комплексной оценки эпидобстановки и получения ИП использованы 12 показателей: ПЗ (ф. 33), ПЗ с бактериовыделением, ПЗ фиброзно-кавернозным ТЛ (ФКТЛ), диссеминированным и очаговым ТЛ, болезненность бациллярными формами, болезненность ФКТЛ, ПС (ф. 33), ПС до 1 года наблюдения, показатель посмертной диагностики, охват населения ПФЛГО (в %), доля больных, выявленных при них. В комплексный ИП работы по выявлению включены 10 показателей: охват населения ПФЛГО (в %), доля больных, выявленных при них, доля ФКТЛ, диссеминированного, очагового ТЛ и бациллярных форм у впервые выявленных больных, число случаев смерти от туберкулеза до 1 года наблюдения и посмертной диагностики заболевания, доля бисегментарных и распространенных процессов.
Для расчета ИП ранжирован каждый из показателей, характеризующих эпидобстановку и работу по выявлению туберкулеза. Наименьший ранг соответствовал наилучшему значению, а наибольший - наихудшему. При суммировании рангов показателей каждого года получены обобщенные ИП эпидобстановки или качества работы по выявлению для конкретного года. Наилучшая возможная сумма мест (рангов) равна количеству показателей в группе, а наихудшая - произведению количества показателей на количество сравниваемых лет. Для представления динамики эпидситуации и уровня работы по выявлению заболевания на графиках полученные ИП были преобразованы в соответствующие коэффициенты наглядности (КН) согласно следующей формуле:
КН = (Sx - Sp / Sx - Sy) • 100,
где Sx - наихудшая возможная сумма рангов; Sy - наилучшая возможная сумма рангов; Sp - сумма рангов для конкретного года.
II этап. Исследование клинических проявлений патоморфоза ТЛ за три периода, соответствующих разной социально-экономической и эпидемиологической ситуации в стране и с учетом динамической концепции патоморфоза (1981 -
1988; 1993-2000; 2001 -2007 гг.), 548 больных ТЛ, выявленных в ЗАТО в указанные годы, вне и в зависимости от пола, а также изучение биологических свойств МБТ (ПЛУ, жизнеспособность) у всех бактериовыделителей за эти же периоды. Сравнительное изучение структуры клинических форм ТЛ, характеристики процесса и его выявления у жителей г. Железногорска и г. Красноярска.
III этап. Исследование особенностей ТЛ с учетом пути выявления у неорганизованного и организованного населения, наличия или отсутствия заболеваний группы риска, социального уклада жизни (у жителей Железногорска, поселков и
сел, входящих в состав ЗАТО), разработка алгоритма формирования групп риска в ОЛС (у терапевта, фельдшера) ЗАТО.
IV этап. Изучение особенностей ТЛ при различных путях выявления в ЗАТО в 2001 - 2007 гг., с учетом срока ФЛГО, предшествующего выявлению ТЛ. Определение оптимального пути выявления туберкулеза и кратности ПФЛГО. Организация ПФЛГО населения в селах ЗАТО Железногорск на передвижном флюорографе и сравнение выявляемое™ ТЛ с таковой в городской поликлинике. Разработка алгоритма активного выявления туберкулеза в ЗАТО.
Всем больным проводилось исследование мокроты на МБТ: Зх-кратная микроскопия с окраской по Цилю-Нельсену (с 2001 г. и люминесцентная) и Зх-кратный посев на питательные среды Левенштейна-Иенсена и Финн II. Появление колоний МБТ в срок до 30 дней оценивалось как быстрый рост, свыше 30 дней - как замедленный. Оценка массивности роста проводилась по схеме: до 20 колоний МБТ - скудный, 20-100 - умеренный, свыше 100 - обильный. Высокой жизнеспособностью характеризовались МБТ, дающие рост в течение 30 суток с числом колоний более 100; низкой - рост свыше 30 суток с количеством колоний менее 20 [Вишневский Б. И. и др., 2002]. Определение лекарственной устойчивости МБТ проводили стандартным непрямым методом абсолютных концентраций. Первичная лекарственная устойчивость (ПЛУ) МБТ определялась у больных, никогда не принимавших противотуберкулезные препараты или принимавших их не более 4-х недель.
Рентгенологическое обследование включало полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, томографию легких и других органов. По показаниям проводилось бронхологическое исследование.
Результаты исследований были оценены по общепринятым методикам статистического анализа: расчет относительных показателей, ошибки средней, корреляционный анализ. Достоверность результатов оценивалась по критерию 1 Фи-шера-Стьюдента. Уровень значимости составил 0,05 (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение динамики эпидситуации и характеристики ТЛ, его выявления в ЗАТО Железногорск в 1981 -2007 гг. установило определенные их особенности, отличные от других территорий. В течение всего периода наблюдения ПЗ и ПС в ЗАТО Железногорск были значительно ниже аналогичных показателей в Красноярском крае и в стране, однако тенденции и направленность эпидемического процесса в ЗАТО соответствуют общероссийским (рис. 1,2).
120 100 80 60 40 20 О
С
Рис.1. Динамика показателей заболеваемости туберкулезом в ЗАТО Желез-ногорск, Красноярском крае и России за 1981 - 2007 гг. (на 100000 населения)
35 30 25 20 15 10 5 0
Рис.2. Динамика показателей смертности от туберкулеза в ЗАТО Железногорск, Красноярском крае и России за 1981 - 2007 гг. (на 100000 населения)
При этом в 1992-2007 гг., как и в 80-е годы, между ПЗ в ЗАТО, крае и стране в целом имела место прямая корреляционная связь (г = +0,60; г = +0,59 соответственно). Умеренная корреляционная связь установлена и между соответствующими ПС (г = +0,43; г = +0,49). Однако рост ПС в ЗАТО Железногорск, свидетельствующий о накоплении серьезных негативных изменений в эпидситуации, произошел позже — в 2001 - 2007 гг. (рис. 2).
Прослеживается четкая связь неблагоприятных сдвигов в эпидситуации со снижением количественных и, особенно, качественных показателей выявления туберкулеза (рис. 3). Наибольший охват ПФЛГО (рис. 3) и доля больных, выявленных активно, были в 1981 - 1988 гг., что способствовало улучшению эпидоб-становки. В 1988 г. были достигнуты наиболее оптимальные за весь исследуемый период структура клинических форм и характеристика впервые выявленного TJ1: очаговый - 65 %, инфильтративный - 35 %, бисегментарные процессы - 90 %; с деструкцией - 20 %, с бактериовыделением - 25 %.
• заболеваемость по краю
• заболеваемость по России
- заболеваемость в ЗАТО
смертность по ЗАТО ■■ *■■ смертность по краю •—*— смертность по России
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис.З. Эффективность активного выявления туберкулеза в ЗАТО Железногорск в
1981 -2007 гг. (%)
В 1989-2007 гт. охват населения ПФЛГО варьировал от 39 % до 58,9 %; с 1992 г. снизилась доля больных, выявляемых активно (рис. 3). Увеличение охвата ПФЛГО в отдельные годы без учета факторов риска, характерных для ЗАТО, приводило лишь к выявлению больных с уже запущенными формами ТЛ, не диагностированного своевременно в предыдущие годы (рис. 3), что доказано высоким удельным весом среди них лиц, необследованных ФЛГО свыше 3-х лет (83,3 %).
Комплексная оценка с использованием ИП позволила более точно определить тенденции эпидситуации; видимость благополучия по ПЗ в 1992,1997,2003, 2006 гг. не соответствует действительности, что подтверждено данными оценки состояния эпидситуации по ИП: в эти годы они снижались. При оценке работы по выявлению туберкулеза с помощью ИП установлено несоответствие между количественными и качественными показателями: рост охвата ПФЛГО в 1983, 1987, 1990, 1995, 1997, 1999, 2000 гг. сопровождался снижением ИП (рис. 5). Следовательно, к ПФЛГО не в полном объеме привлекались лица из групп риска и длительно необследованные. Наивысшие ИП эпидобстановки и работы по выявлению туберкулеза достигнуты к 1988 г. Значительное снижение ИП работы по выявлению туберкулеза было в 1993 г. (36,3 %), затем в 1997 г. (20,6 %), 2003 г. (24,4 %) и 2006 г. (16,2 %). В эти же годы снижался и ИП эпидобстановки, он был наименьшим в 1997 г. (30,4 %); после подъема в 1998 г. (48,1 %) он постепенно снизился к 2007 г. до 40,7 % (рис. 4,5).
6 .Д ух ве-с ФКТЛ в структуре заболеваем оста
| — I уд. весумсршихоттуберкулеза до 1 года наблюдения среди впервые выявленных больных ■■ уд. вес случаев посмертной диагностик* туберкулеза среди впервые выявленных больных "О" охват населения профосмотрами ♦ уд. вес впервые выявленных больных при лрофосмотрах
—•— заболеваемость (на 100000 населения)_—ИП эпидситуации (КН в %)_]
Рис.4. Динамика состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу в ЗАТО Железногорск за 27 лет (ИП в виде коэффициента наглядности-КН, %)
| —о—заболеваемость (на 100000 населения) —а— охват ПФЛГО, % —Ц— ИП работы по выявлению туберкулеза (КН, %) |
Рис.5. Показатели работы по выявлению туберкулеза в ЗАТО Железногорск за 1981 -2007 гг. (ИП в виде коэффициента наглядности-КН, %)
Изучение клинических проявлений патоморфоза туберкулеза в ЗАТО констатировало увеличение в динамике доли диссеминированного TJI и снижение очагового, увеличение распространенности поражения, частоты деструкции и бактериовыделения (в том числе определяемого при микроскопии по Цилю-Нельсену), что указывает на наличие отрицательной фазы патоморфоза (табл. 2).
Важную роль в ЗАТО Железногорск играет особенность биологических свойств МБТ: преобладание замедленного их роста (85,9 ± 2,3 %) и связанной с ним умеренной жизнеспособности (68,9 ± 3,1 %). Однако выявлены изменения жизнеспособности МБТ, выделенных у больных в различные периоды: I (1981 -1988); II (1993 - 2000); III (2001 - 2007). Доля МБТ с низкой жизнеспособностью снизилась в III периоде, по сравнению с I с 40,4 ± 6,5 % до 10,3 ±3,4 %, р < 0,001. Выросла частота ПЛУ МБТ с 23,0 ± 4,0 % в I периоде до 35,9 ± 4,2 % в III, р < 0,05, что свидетельствует о возросшей роли экзогенной суперинфекции в па-
тогенезе ТЛ. Изменение биологических свойств МБТ наряду с ростом ПЗ и ПС является проявлением эпидемиологического патоморфоза.
Таблица 2
Структура клинических форм, характеристика процесса, пути выявления ТЛ в ЗАТО Железногорск в разные временные периоды (в %, М ± т)
Клинические формы ТЛ, характеристика процесса, Периоды наблюдения (годы) и группы больных Р
пути выявления заболевания 19811988 (I) 19932000 (II) 2001 -2007(111) I-II II-III I-III
п,= 170 п„= 191 пш= 187
диссеминированная 4,7±1,6 5,2±1,6 25,7±3,2 >0,05 <0,001 <0,001
Клиниче- очаговая 43,5±3,8 32,5±3,4 20,3±2,9 <0,05 <0,01 <0,001
ские инфильтративная 45,9±3,8 52,9±3,6 44,9±3,6 >0,05 >0,05 >0,05
формы ТЛ туберкулема 5,9±1,8 5,7±1,7 9,1±2,1 >0,05 >0,05 >0,05
фиброзно-кавернозная 3,7±1,4 <0,01 <0,01 >0,05
объем 1-2 80,0±3,1 74,3±3,2 63,1±3,5 >0,05 <0,05 <0,001
Характе- поражения сегмента
ристика доля 15,3±2,8 13,1±2,4 9,1±2,1 >0,05 >0,05 >0,05
процесса более доли 4,7±1,6 12,6±2,4 27,8±3,3 <0,01 <0,001 <0,001
распад 31,2±3,6 52,4±3,6 41,2±3,6 <0,001 <0,05 <0,05
бактерио- всего 40,0±3,8 56,0±3,б 5б,1±3,6 <0,01 >0,05 <0,01
выделение по Цилю- 24,7±3,3 3б,6±3,5 40,6±3,6 <0,05 >0,05 <0,01
Нельсену
Поражение других органов 2,9±1,3 9,4±2,1 12,8±2,4 <0,01 >0,05 <0,001
Случаи смерти до 1 года 1,2±0,8 3,1±1,3 7,0±1,9 >0,05 >0,05 <0,01
Пути ПФЛГО 64,7±3,7 47,1±3,6 50,8±3,7 <0,001 >0,05 <0,01
выявления обращение 35,3±3,7 52,9±3,6 48,1±3,7 <0,001 >0,05 <0,05
посмертно - - 1,1±0,8 - >0,05 >0,05
Установлено утяжеление социального состава заболевших в ЗАТО во П-м и Ш-м периодах по сравнению с 1-м: рост доли неработающих лиц трудоспособного возраста с 5,3 % ± 1,7 % до 27,3 % ± 3,2 % и 44,9 % ± 3,6 %, р < 0,001, «неорганизованного» населения с 16,5 % ± 2,8% до 36,7 % ± 3,5% и 55,1 %±3,6%, р < 0,001. Особо высоки показатели социальных факторов риска у заболевших в Ш-м периоде: злоупотребление алкоголем - 69,0 %, курение - 79,1 %, низкий уровень образования (среднее и ниже) - 73,7 %, отсутствие семьи - 51,3 %; появились неблагополучные социальные категории (лица БОМЖ - 5,3 %, работники
частных предприятий - 10,2 %), увеличилась доля лиц, пребывавших в ИТУ (с 2,4 % до 16,0 %, р < 0,001). Повысилась значимость миграции, особенно постоянной (так называемой «суточной миграции» [Урсов И. Г., 1990]), связанной с работой и учебой за пределами ЗАТО, установленной при ФКТЛ в 42,9 %. Выросла и доля пациентов с заболеваниями группы риска: с алкогольной зависимостью (с 10,0 % ± 2,3 % до 33,7 % ± 3,5 %, р < 0,001) и хроническими неспецифическими заболеваниями легких (с 20,0 % ± 3,1 % до 29,4 % ± 3,3 %, р < 0,05). На этом фоне во II и III периодах отмечено утяжеление структуры клинических форм и характеристики процесса (табл. 2).
Структура клинических форм и характеристика процесса существенно зависели от возрастно-половых и социальных факторов и были более тяжелыми у неработающих лиц, злоупотребляющих алкоголем или пребывавших в ИТУ, у лиц БОМЖ, у жителей сел, у работников частных предприятий, у мужчин.
Одной из причин возрастно-половых и социальных различий впервые выявленного ТЛ являлось позднее обращение за медицинской помощью и нарушение регулярности проведения ПФЛГО: более 1 месяца после появления симптомов не обращались: 1/2 заболевших лиц с алкогольной зависимостью, неработающих и лиц, постоянно мигрирующих, 1/3 - жителей сел и лиц, пребывавших в ИТУ; свыше 3-х лет не обследовались 44,3 %; 46,4 %; 48,5 %; 51,9 % и 52,4 % из данных категорий соответственно.
Анализ структуры клинических форм ТЛ, характеристики процесса у лиц из поликлинических групп риска и лиц с алкогольной зависимостью в ЗАТО Же-лезногорск установил, что у этих категорий населения развивались более тяжелые, распространенные процессы, характеризовавшиеся большей частотой деструкции и бактериовыделения (соответственно: при сахарном диабете - 72,7 % ± 9,5 % и 81,8 % ± 8,2 %, р < 0,001; при язвенной болезни - 40,9 % ± 10,5 % и 54,5 % ± 10,6 %, р>0,05), чем у больных ТЛ, без сочетания с этими заболеваниями (33,7 % ± 3,6 % и 41,1 % ± 3,7 %). Наиболее тяжелый туберкулез, по сравнению с лицами, не имеющими факторов риска, наблюдался у лиц с алкогольной зависимостью: ФКТЛ (6,3 % ± 2,7 % против 0,6 % ± 0,6 %, р < 0,05), распространенные более доли процессы (40,5 % ± 5,5 % против 9,7 % ± 2,2 % соответственно, р < 0,001), бактериовыделение (82,3 % ± 4,3 % против 41,1 % ± 3,7 %, р < 0,001).
Установлено, что ТЛ, выявленный при регулярном ПФЛГО, отличался от такового при обращении более благоприятной структурой клинических форм и характеристикой процесса в любые сроки после предыдущего ФЛГО, но только при ежегодном ПФЛГО эти параметры были наиболее оптимальны (табл. 3).
15
Таблица 3
Структура клинических форм ТЛ, характеристика процесса с учетом метода выявления и сроков предыдущего __ФЛГО в ЗАТО Железногорск в 2001 - 2007 гг. (в %, М±ш)_
Метод Клинические формы Характеристика процесса
выявления и диссемини- очаговая инфильтра- туберку- объем поражения распад бактериовыделение
сроки предыдущего ФЛГО рованная тивная лема 1-2 сегмента доля более доли всего по Цилю-Нельсену
РЗ с* ПФЛГО п= 10 — 60,0 ± 15,5 30,0 ±14,5 10,0 ±9,5 100 — 30,0 ± 14,5 40,0 ± 15,5 10,0 ±9,5
и обращение 24,0 ± 8,5 4,0 ± 3,9 64,0 ± 9,6 8,0 ± 5,5 52,0 ± 9,9 12,0 ±6,5 36,0 ± 9,6 60,0 ± 9,8 84,0 ± 7,3 68,0 ±9,3
о ег п = 25
Р <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 < 0,001 >0,05 <0,05 <0,001
ПФЛГО 10,0 ±4,7* 27,5 ±7,1 47,5 ± 7,9 15,0 ±5,6 82,5 ± 6,0** 7,5 ±4,2 10,0 ±4,7* 25,0 ± 6,8 35,0 ±7,5 22,5 ± 6,6
« п = 40
6 и Гч) обращение п = 21 28,6 ± 9,9 4,8 ±4,7 61,8 ± 10,6 4,8 ± 4,7 42,9 ± 10,8 14,2 ±7,6 42,9 ±10,8 57,1 ± 10,8 66,7 ± 10,3 61,9 ± 10,6
Р >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01
ПФЛГО 13,6 ±7,3 40,9 ± 10,5 36,4 ±10,3 9,1 ±6,1 81,9 ±8,2* 4,5 ± 4,4 13,6 ±7,3 22,7 ± 8,9 36,4 ± 10,3 18,2 ±8,2
С5 п = 22
О и обращение 33,3 ± 13,6 8,4 ± 8,0 33,3 ± 13,6 25,0 ± 12,5 41,7 ± 14,2 8,3 ± 8,0 50,0 ± 14,4 33,3 ± 13,6 58,3 ± 14,2 41,7 ± 14,2
гч п= 12
Р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
ПФЛГО 30,4 ± 9,6** 26,1 ±9,2 39,1 ± 10,2 4,4 ± 4,3 56,5 ± 10,3*** 13,1 ±7,0 30,4 ± 9,6** 30,4 ± 9,6 56,5 ± 10,3 30,4 ± 9,6
т п = 23
а 3 са о обращение п = 32 53,1 ±8,8 6,3 ± 4,3 37,5 ± 8,6 3,1 ±3,1 34,4 ± 8,4 9,3 ±5,1 56,3 ± 8,8 62,5 ± 8,6 75,0 ± 7,7 62,5 ± 8,6
Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05
Примечание. * - достоверные различия с показателем у больных, выявленных при ПФЛГО до 1 года после предшествующего ФЛГО:
* < 0,05, ** <0,01, *** < 0,001
Уже на втором году после предшествующей ФЛГ у больных, выявленных активно, диагностирован диссеминированный ТЛ, снизилась доля бисегментар-ных процессов. С эпидемиологической точки зрения важно, что при нерегулярных ФЛГО с промежутком более 3-х лет бактериовыделителями была значительная доля больных, выявленных как при ПФЛГО, так и по обращаемости (табл. 3). Полученные данные указывают на нецелесообразность увеличения сроков ПФЛГО и, тем более, перехода на выявление по обращаемости, несмотря на относительно благоприятные эпидпоказатели в ЗАТО, а наиболее оптимально ежегодное ПФЛГО. Через 1 год после предыдущего ФЛГО был высоким удельный вес бациллярных форм ТЛ не только у лиц из традиционных групп риска (пребывавших в ИТУ, БОМЖ, с алкогольной зависимостью, поликлинических), но и у жителей сел ЗАТО, а также у лиц, прибывших на место жительства в ЗАТО, работающих за его пределами. Представители этих групп должны обследоваться не реже 1 раза в год с микроскопическим исследованием мокроты на МБТ в период между ПФЛГО. При отсутствии отягощающих факторов риска туберкулеза возможно ПФЛГО с промежутком 2 года.
В ходе исследования не установлено негативное влияние на эпидемиологию туберкулеза в ЗАТО потенциально опасных производств, доля работающих на которых составила 4,8 % от заболевших, и характеристика туберкулеза была наиболее благоприятной: бисегментарные процессы - в 88,9 %, с деструкцией - в 11,1 % и бактериовыделением - в 22,2 %, против 64,7 %; 44,1 %; 58,5 % соответственно среди остальных заболевших, р < 0,05.
На основании полученных результатов выделены группы риска, имеющие определяющее значение в современных условиях в ЗАТО, и разработан алгоритм их формирования в первичном звене ОЛС с активным привлечением на ПФЛГО лиц, необследованных в установленные сроки (рис. 6).
Доказанная в ходе исследования эффективность применения передвижной флюороустановки для обследования населения сел, входящих в состав ЗАТО (выявляемость ТЛ на 1000 обследованных в 2,2 раза выше - 4,7), позволяет рекомендовать использование передвижной техники для ПФЛГО части городских жителей ЗАТО, в частности, отягощенных контингентов (лица БОМЖ, неработающие, злоупотребляющие алкоголем, пребывавшие в ИТУ), что особенно актуально в связи с ростом доли «неорганизованного» населения среди заболевших в III периоде.
При моча нив:
Фактор миграции — работающие или учащиеся за пределкми ЗАТО («суточная миграция»); прибывшие не
постоянное место жительства
КУМ - кислотоустойчивые ммкобактерии
• - при наличии кэшгя у пациентов
Рис.6. Алгоритм формирования групп риска по туберкулезу у терапевта поликлиники (фельдшера на ФАП) в ЗАТО
Разработан алгоритм обследования населения для выявления туберкулеза в ЗАТО (рис. 7). В связи с установленным ростом массивности бактериовыделения, в том числе МБТ с ПЛУ, неотъемлемыми направлениями совершенствования работы по выявлению заболевания должны стать клинический и микробиологический скрининг в межфлюорографический период в группах риска, повышение квалификации по туберкулезу врачей в ОЛС и санитарной грамотности населения.
N Предыдущее ФПГО =- 2 лет I
Предыдущее ФЛГО •
Группы риска 1
Рент КУМ"
1 С
Рент КУМ 1
1 С
Рент~ КУМ
3 с
_Противотуберкулезный диспансер__________
Примечание:
Рент - рентгенологические признаки туберкулеза
КУМ - кислотоустойчивые микобактерии по методу Циля-Нельсена * • в группах риска
" - при наличии кашля у пациентов
Рент" КУМ-
Рис.7. Алгоритм обследования населения ЗАТО с целью выявления ТЛ
18
выводы
1. За 27-летний период ТЛ в ЗАТО подвергся патоморфозу, пройдя две фазы: положительную (1981 - 1992 гг.) и отрицательную (1993-2007 гг.). Последняя проявилась изменением структуры заболеваемости (появление фиброзно-кавернозного ТЛ, рост доли диссеминированного с 4,7 % до 25,7 %, снижение очагового с 43,5 % до 20,3 %; рост удельного веса распространенных процессов с 4,7 % до 27,8 %, деструкции - с 31,2 % до 41,2 % и бактериовыделения - с 40,0 % до 56,1 %, в том числе определяемого при микроскопии - с 24,7 % до 40,6 %). Клинические проявления отрицательной фазы патоморфоза связаны не только со снижением количественных и качественных показателей активного выявления, ростом доли неорганизованного населения, но и с изменением биологических свойств возбудителя. Снижение доли МБТ с низкой жизнеспособностью с 40,4 % до 10,3 %, рост ПЛУ МБТ с 23,0 % до 35,9 % наряду с качественными изменениями основных эпидпоказателей являются эпидемиологическими проявлениями патоморфоза.
2. Особенностью патоморфоза туберкулеза в условиях ЗАТО является развитие отрицательной его фазы при относительно низких ПЗ и ПС, что доказывает определяющее значение не количественных, а качественных изменений этих показателей.
3. При невысоких ПЗ и ПС оценка состояния эпидситуации только по их количественным признакам, равно как и оценка работы по активному выявлению туберкулеза только по количественному показателю (охват населения ПФЛГО), малоинформативны: необходим расчет интегральных показателей.
4. При решении вопроса о целесообразности проведения ПФЛГО и его кратности в ЗАТО не следует ориентироваться только на относительно низкие ПЗ и ПС. Результаты оценки эпидситуации и активного выявления туберкулеза, полученные при расчете ИП, утяжеление структуры клинических форм и характеристики процесса при удлинении интервалов между ФЛГО требуют сохранения регулярного ПФЛГО всего населения. Обязательно ежегодное обследование не только традиционных групп риска, но и выделенных, характерных для ЗАТО, групп: жители территорий, входящих в его состав, но расположенных за пределами городской зоны, и постоянно мигрирующее население ввиду работы и учебы за его пределами.
5. Для повышения показателей активного выявления туберкулеза среди
населения сел, входящих в состав ЗАТО, необходимо проведение ПФЛГО по месту жительства, ввиду пропускной системы въезда в город и связанного с этим их ограниченного доступа в ФЛГ-кабинет поликлиники. Проведение ПФЛГО по месту жительства этой категории населения повысило выявляемость туберкулеза на 1000 обследованных до 4,7, что в 2,2 раза больше таковой при ФЛГО в поликлинике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Руководителям организаций и учреждений здравоохранения ЗАТО:
1. Для планирования противотуберкулезных мероприятий целесообразно анализировать динамику интегральных показателей эпидобстановки и результативности работы по активному выявлению туберкулеза.
2. В ЗАТО приоритетным должно быть активное вьмвление туберкулеза при ПФЛГО. Учитывая рост массивности бактериовыделения в динамике, необходимо микроскопическое исследование мокроты на МБТ у всех кашляющих пациентов из групп риска, в том числе установленных, специфичных для ЗАТО.
3. В группы риска по заболеванию туберкулезом в ЗАТО должны быть включены лица, постоянно мигрирующие за его пределы, а также проживающие в селах и поселках, входящих в состав ЗАТО.
4. При планировании охвата населения ПФЛГО необходимо использовать предложенные алгоритмы.
5. Для обеспечения регулярного ПФЛГО неорганизованного населения сел, поселков, отдаленных районов города целесообразна организация обследования по месту жительства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Корецкая Н. М., Гринь Е. Н. Клинико-социальные параллели у больных туберкулезом легких, проживающих в двух городах Красноярского края // Сибирское медицинское обозрение. - 2008. - № 6 (54). - С. 85-88, автора - 0,25 п.л.
2. Корецкая Н. М., Гринь Е. Н. Особенности туберкулеза легких и его выявление в группах риска в закрытом административно-территориальном образовании // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 6 (60). - С. 87-89, автора-0,19 п.л.
3. Корецкая Н. М., Гринь Е. Н. Оценка эффективности работы по активному выявлению туберкулеза в закрытом административно-территориальном об-
разовании город Железногорск (1981 -2007) // Сибирский медицинский журнал. г. Иркутск- 2010. -№ 5. - С.105-108, автора - 0,25 пл.
4. Корецкая H. М., Гринь Е. Н. Современные особенности туберкулеза легких в условиях относительно благоприятной эпидемиологической ситуации // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 19-22, автора - 0,25 п.л.
5. Гринь Е. Н., Корецкая H. М. Сравнительный анализ впервые выявленного туберкулеза органов дыхания и эффективности его лечения в зависимости от сроков предыдущего флюорообследования // Омский научный вестник. Приложение. - 2009. - № 1 (84).-С. 21-27, автора-0,44 п. л.
6. Корецкая H. М., Гринь Е. Н. Динамические особенности туберкулеза органов дыхания в условиях закрытого административно-территориального образования // Человек и медицина : сб. науч. работ по биоэтике. - Красноярск, 2004. -С. 81-85, автора-0,31 п.л.
7. Корецкая H. М., Гринь Е. Н. Характеристика впервые выявленного туберкулеза легких в условиях закрытого города // 12-й нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2002. - С. 290, автора - 0,06 п.л.
8. Корецкая H. М., Гринь Е. Н. Динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в условиях закрытого города // 13-й нац. конгр. по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 388, автора - 0,06 п.л.
9. Корецкая H. М., Гринь Е. Н. Проблемы активного выявления туберкулеза в закрытом административно-территориальном образовании г. Железногорск // Экономические и правовые аспекты здравоохранения : матер, всерос. науч.-практ. конф. «Здравоохранение и бизнес». - Красноярск, 2004. -С.122-125, автора - 0,25 п.л.
10. Корецкая Н.М., Гринь Е. Н. Клиническая характеристика впервые выявленного туберкулеза легких в двух городах Красноярского края // 15-й нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 174, автора - 0,06 п.л.
11. Koretskaya N. M., Grin Е. N. Révélation and clinical characteristics of tuberculosis in the modem conditions // The XII Symposium of the Russia-Japan Médical Exchange: abstracts of symp. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 536-537, автора - 0,13 п.л.
12. Корецкая H.M., Гринь Е.Н. К вопросу об организации активного выявления туберкулеза в условиях закрытого административно-территориального образования // Медицинская экология : сб. статей V междунар. науч.-практ. конф. -Пенза, 2006. - С. 125-127, автора-0,19 п.л.
13. Корецкая H. M., Гринь E. H. Характеристика туберкулеза легких при различных путях выявления в условиях закрытого административно-территориального образования // Здоровье и образование в XXI веке : матер. VII междунар. науч.-практ. конф. -М., 2006. - С. 254-255, автора-0,13 п.л.
14. Koretskaya N. M., Grin E. N. Revelation and clinical characteristics of pulmonary tuberculosis // Tuberculosis, HIV/AIDS, viral hepatitis, problems of blood safety and health care management: II Russian-German conference of the Koch-Metchnikov-forum. - Tomsk, 2007. - P. 31, автора - 0,06 п.л.
15. Корецкая H. M., Гринь E. H., Ощепков A.B. Организация выявления и выявляемость туберкулеза у сельских жителей закрытого административно-территориального образования // Здоровье и образование в XXI веке : матер. VIII междунар. конгр. - М., 2007. - С. 328-329, автора - 0,08 п.л.
16. Гринь E. Н., Корецкая H. М. Туберкулез легких в ЗАТО на рубеже XX-XXI веков // Актуальные вопросы здравоохранения ЗАТО Железногорск : матер, науч.-практ. конф. - Железногорск, 2006. - С. 111-114, автора- 0,25 п.л.
17. Гринь E. Н., Корецкая H. М. Особенности туберкулеза легких у городских и сельских жителей ЗАТО Железногорск // Актуальные вопросы здравоохранения ЗАТО Железногорск : матер, науч.-практ. конф. - Железногорск, 2006. -С. 124-127, автора-0,25 п.л.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПФЛГО - проверочное флюорографическое обследование
ПЗ - показатель заболеваемости туберкулезом
ПС - показатель смертности от туберкулеза
ЗАТО - закрытое административно-территориальное образование
тл - туберкулез легких
олс - общая лечебная сеть
ИП - интегральный показатель
МБТ - микобактерии туберкулеза
ФЛГО - флюорографические осмотры
ФКТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез легких
ПЛУ - первичная лекарственная устойчивость
кн - коэффициент наглядности
Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 436. Подписано в печать 12.09.2011 г.
Заключение диссертационного исследования на тему "Патоморфоз туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в закрытом административно-территориальном образовании"
выводы
1. За 27-летний период ТЛ в ЗАТО подвергся патоморфозу, пройдя1 две фазы: положительную (1981-1992гг.) и отрицательную (1993-2007гг.). Последняя проявилась изменением структуры заболеваемости (появление фиброзно-кавернозного ТЛ, рост доли диссеминированного с 4,7% до 25,7%, снижение очагового с 43,5 % до 20,3%; рост удельного веса распространенных процессов с 4,7% до 27,8%, деструкции с 31,2 % до 41,2 % и бактериовыделения с 40,0% до 56,1 %, в том числе определяемого при микроскопии с 24,7% до 40,6%). Клинические проявления отрицательной фазы патоморфоза связаны не только со снижением количественных и качественных показателей активного выявления, ростом доли неорганизованного населения, но и с изменением биологических свойств возбудителя. Снижение доли МБТ с низкой жизнеспособностью с 40,4 % до 10,3 %, рост ПЛУ МБТ с 23,0 % до 35,9 % наряду с качественными изменениями основных эпидпоказателей являются эпидемиологическими проявлениями патоморфоза.
2. Особенностью патоморфоза туберкулеза в условиях ЗАТО является развитие отрицательной его фазы при относительно низких ПЗ и ПС, что доказывает определяющее значение не количественных, а качественных изменений этих показателей.
3. При невысоких ПЗ и ПС оценка состояния эпидситуации только по их количественным признакам, равно как и оценка работы по активному выявлению туберкулеза только по количественному показателю (охват населения ПФЛГО), малоинформативны: необходим расчет интегральных показателей.
4. При решении вопроса о целесообразности проведения ПФЛГО и его кратности в ЗАТО не следует ориентироваться только на относительно низкие ПЗ и ПС. Результаты оценки эпидситуации и активного выявления туберкулеза, полученные при расчете ИП, утяжеление структуры клинических форм и характеристики процесса при удлинении интервалов между ФЛГО требуют сохранения регулярного ПФЛГО всего населения. Обязательно ежегодное обследование не только традиционных групп риска, но и выделенных, характерных для ЗАТО, групп: жители территорий, входящих в его состав, но расположенных за пределами городской зоны, и постоянно мигрирующее население ввиду работы и учебы за его пределами.
5. Для повышения показателей активного выявления туберкулеза среди населения сел, входящих в состав ЗАТО, необходимо проведение ПФЛГО по месту жительства, ввиду пропускной системы въезда в город и связанного с этим их ограниченного доступа в ФЛГ-кабинет поликлиники. Проведение ПФЛГО по месту жительства этой категории населения повысило выявляемость туберкулеза на 1000 обследованных до 4,7, что в 2,2 раза больше таковой при ФЛГО в поликлинике.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Руководителям организаций и учреждений здравоохранения ЗАТО:
1. Для планирования противотуберкулезных мероприятий целесообразно анализировать динамику интегральных показателей эпидобстановки и результативности работы по активному выявлению туберкулеза.
2. В ЗАТО приоритетным должно быть активное выявление туберкулеза-при ПФЛГО. Учитывая рост массивности бактериовыделения в динамике, необходимо микроскопическое исследование мокроты на МБТ у всех кашляющих пациентов из групп риска, в том числе установленных, специфичных для ЗАТО.
3. В группы риска по заболеванию туберкулезом в ЗАТО должны быть включены лица, постоянно мигрирующие за его пределы, а также проживающие в селах и поселках, входящих в состав ЗАТО.
4. При планировании охвата населения ПФЛГО необходимо использовать предложенные алгоритмы.
5. Для обеспечения регулярного ПФЛГО неорганизованного населения сел, поселков, отдаленных районов города целесообразна организация обследования по месту жительства.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гринь, Елена Николаевна
1. Аджемян, А. А. Основные причины, приводящие к необходимости повторного лечения туберкулеза легких в Армении за последние 10 лет / А. А. Аджемян, Н. Р. Маркарян, М. М. Мкртчян / Туберкулез и болезни легких. — 2009:-№ 10.-С. 37-40.
2. Александрова, Е. Н. Заболеваемость в Саратовской области и ее связь с контрольными флюорографическими обследованиями населения / Е. Н. Александрова, Т. И. Морозова // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 7.
3. Алексо, Е. Н. Особенности клинического течения туберкулеза легких у пациентов с различными факторами риска / Е. Н. Алексо // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 7-8.
4. Аминев, X. К. Динамика смертности от туберкулеза в республике Башкортостан / X. К. Аминев, М. М. Азаматова, Л. 3. Фаттахова // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 6.
5. Анализ заболеваемости туберкулезом в Юго-Восточном округе Москвы / С. И. Ковалева, Т. А. Худушина, Е. П. Волошина и др. // Пробл. туберкулеза. — 1999. -№ 1. С. 12-13.
6. Анализ многолетней динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в городе Омске / Г. Е. Гапоненко, С. В. Ситникова, И. В. Леонов и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М:, 2007. - С. 16-17.
7. Анастасьев, В. С. Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких / В. С. Анастасьев, Г. Д. Равдель // Пробл. туберкулеза. 1987. -№7. - С. 6-8.
8. Аренский, В. А. Об организации борьбы с туберкулезом в изменившихся эпидемиологических и экономических условиях / В. А. Аренский, О. Б. Нечаева //II съезд врачей фтизиатров: сб. резюме. — Саратов, 1994. С. 7.
9. Байбородова, Т. И. Особенности состава и клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в современных условиях / Т. И. Байбородова, И. Ф. Копылова // Пробл. туберкулеза. 1997. - №1. -С. 44-46.
10. Балаеанянц, Г. С. Эффективность, основных методов выявления туберкулеза1 среди взрослого населения / Г. С. Балаеанянц, С. В. Федорову Н. А. Скрын-ник // Туберкулез в России. Год 2007: матер. 'VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007.-С. 145.
11. Бартник, JI. М. Об'актуальности профилактических флюорографических осмотров / JI. М'. Бартник, О. И. Рыжков // Туберкулез, в»России. Год 2007: матер. VIIIpoc. съезда фтизиатров. MI, 2007. - G. 145-146.
12. Белых, В. Ф: Особенности,эпидемиологии туберкулеза на селе / Bí Ф1 Белых // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 4. - С. 9-10.
13. Бирон, М. Г. Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. (2007.- Вып.4) / М. Г. Бирон // Пробл. туберкулеза: 2008.-№3.-С.39-43.
14. Блинов, Н. Н. Проблемы модернизации отечественной' флюорографической службы / Н. Н. Блинов; П. В'. Садиков, JI. ГГ. Юкелис // Пробл. туберкулеза. -2000.-№6.-С. 20-23.
15. Богородская, Е. М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению / Е. М. Богородская // Пробл. туберкулеза. 2009. - №-2. - С. 3-11.
16. Богородская, Е. М. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению'режима химиотерапии / Е. М. Богородская, И. Д. Данилова, О. Б. Ломакина // Пробл. туберкулеза. 2007. - № 3. - С. 46-64'.
17. Борисов, С. Е. Индикаторы и группы риска позднего1 выявленшгтуберкулеза / С. Е. Борисов, Е. М. Белиловский, В. Якубовяк // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. — С. 146.
18. Борисов, С. Е. Научно-практическая конференция «Выявление больныхтуберкулезом» / С. Е. Борисов, JL Д. Гунтупова // Пробл. туберкулеза. 2007. -№5.-С. 44-50.
19. Бородулин, Б. Е. Влияние лиц с туберкулезом из мест лишения свободы (MJIC) на контингента противотуберкулезного диспансера / Б. Е. Бородулин, JI.
20. B. Чекрыгина // 9-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М., 1999.-С. 418.
21. Бубочкин, Б. П. Анализ случаев запоздалой'диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Б. П. Бубочкин, В. JI. Коваленко, Пг. Н. Новоселов // Пробл. туберкулеза. 2002. - №*3. - С. 12-16.
22. Бутыльченко, О. В. Ситуация по туберкулезу в Уральском федеральном округе / О. В. Бутыльченко, А. Ю. Черных // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 8-9.
23. Валиев, Р. Ш. Влияние информированности населения в вопросах туберкулеза на отношение к флюорографическому обследованию / Р. Ш. Валиев // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 118.
24. Валиев, Р. Ш. Клинико-рентгенологические аспекты туберкулеза в пожилом и старческом возрасте / Р. Ш. Валиев, М. С. Филатова // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 169.
25. Валиев, Р. Ш. Туберкулез среди иностранных граждан в Республике Татарстан / Р. Ш. Валиев, Н. Р. Валиев* И. Я. Иксанов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. Mi, 2007. — С. 15-16.
26. Вартанян, Ф. Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф. Е. Вартанян, К. П. Шаховский // Пробл. туберкулеза: 2002. - № 2.1. C. 48-50.
27. Васильев, А. В. Эпидемиологические тенденции туберкулеза в. Санкт-Петербурге в изменившихся социально-экономических условиях / А. В. Васильев, А. Н. Гришко // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: сб. резюме. Екатеринбург, 1997. - С. 10.
28. Винокурова, М. К. Социально ориентированная методика диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией / М.
29. К. Винокурова, А. М. Лукина // XVI национальный конгресс по болезням органов дыхания. II конгресс Евроазиатского Респираторного Общества. СПб., 2006.-С. 172.
30. Вирулентность микобактерий туберкулеза / Б. И. Вишневский, О. В. Нарвская, С. Н. Васильева и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 10. - С. 33-36.
31. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними / О. Б. Нечаева, Л. И. Шорикова, В. А. Ватолина и др. // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 5. - С. 17-19.
32. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом / Б. А. Березовский, Р. Ю. Салобай, В. В. Марчак и др. // Пробл. туберкулеза. 1991. -№-12.-С. 5-7.
33. Волошина, Е. П. Особенности выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения в условиях мегаполиса / Е. П. Волошина // 12-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 406.
34. Впервые выявленный туберкулез у пожилых людей / В. Д. Гольдштейн, Р. С. Довнар, Н. И. Егорова и др. // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 4. - С. 11-14.
35. Выявление больных туберкулезом легких среди жителей сельской местности / К. Г. Гафуров, М. С. Толстова, А. Э. Эргашев и др. // Пробл. туберкулеза. 1984.-№ 6. - С. 16-19.
36. Выявление- туберкулеза: в странах Центральной Азии по данным; электронной; системы, надзора? / Е. Mi Белиловский; Mí, О; Фаворов; ,И1 Айтмагамбё-това игдр;// Пробл. туберкулеза. 2008;- №*9t-G. 6-13.
37. Выявление туберкулеза у бездомных и их социально-психологическая характеристика / В! В1Пунга, JE ТЕ Алексеева; JL Hi Рыбка го др: // Нробш'тубер-кулезаг,-1996:.-№ 6. -G. 29-31.
38. Выявление, клиника и течение туберкулеза органов дыхания^ у лиц из группы риска»:/ ©*.Я. Витолс, В: Г. Приходысо, Р. И. Максютова и др. // Пробл. туберкулеза;.-1984.-№::Г.-С: 10-12::
39. Гавриленко, В. С. Клиническая характеристика взрослых больных туберкулезом органов дыхания / В. С. Гавриленко // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 126-127.
40. Газизуллина, Г. X. Заболсваемость туберкулезом органов дыхания в разных социальных группах в Удмуртской республике / Г. X. Газизуллина; Д. Н. Голубев // Тубёркулез;;сегодня: матер-VIRpoc: съезда!фтизиатров. М;, 2003. -С. 10. 1 .
41. Гветадзе, Н.Ш. ©собённости борьбы с туберкулезом среди мигрантов в современных социально-экономических условиях / Hi III. Гветадзе // Большой? целевой журн. о тубёркулезе; 1999. - № 2i -С: 13-15;
42. Глумная; Т. В; Факторы^, оказывающие влияние: нас исходы заболевания туберкулезом / Т.В: Глумная // Туберкулезгв России. Год 2007: матер. VIII!рос. съезда фтизиатров. М., 2007. — С. 18:
43. Голубев; Д"; Hi. Организация выявления? больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска / Д. Н. Голубев, Г. X. Газизуллина // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров.- М., 2007.1. С.149.
44. Горбунов, А. В. Выявление больных туберкулезом в общесоматических стационарах / А. В. Горбунов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 150-151.
45. Горбунов, А. В. Использование телекоммуникационных технологий при организации выявления больных туберкулезом / А. В. Горбунов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 151-152.
46. Горбунов, А. В. Некоторые аспекты состояния флюорографической службы Москвы и возможные подходы к ее реорганизации / А. В. Горбунов, Е. Я. Кочеткова // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 3-7.
47. Горбунов, А. В. Организация выявления больных туберкулезом в Москве / А. В. Горбунов, Е. Я. Кочеткова // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 8. - С. 18-22.
48. Горбунов, А. В. Организация раннего выявления больных туберкулезом в городе Москве / А. В. Горбунов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 150.
49. Горбунов, А. В. Результаты когортного исследования эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом в зависимости от формы выявления / А. В. Горбунов // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 244-245.
50. Горбунов, А. В. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от формы выявления / А. В. Горбунов, Е. Я. Кочеткова, И. М. Сон // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съездафтизиатров. -М., 2003. С. 214.
51. Гращенкова, О. В. Методы математического анализа эпидемической ситуации по туберкулезу: пособие для врачей / О. В. Гращенкова, А. В. Васильев,
52. Т. Б. Ряснянская. СПб.: Б.,и. 1998. - 24 с.i
53. Гращенкова, О. В. Совершенствование эпидемиологического анализа при туберкулезной инфекции / О. В. Гращенкова, А. В. Васильев // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 6. - С. 33-36.
54. Гринберг, Л. М. Проблема патоморфоза туберкулеза в современных условиях / Л. М. Гринберг, Т. И. Казак // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. -М.; Йошкар-Ола, 1999. С. 227-228.
55. Гуревич, Г. Л. Экспериментальная работа по туберкулезу в истории фтизиатрии Беларуси / Г. Л. Гуревич, Oí М. Калечиц // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 52-53.
56. Гурьянов, В. Н. Социальный паспорт больных туберкулезом легких в республике Мордовия / В. Н. Гурьянов, Н. А. Рогожина, И. Г. Гладышева // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 191.
57. Гурьянов, В. Н. Эпидемиология туберкулеза легких в Мордовии / В. Н. Гурьянов, Н. А. Рогожина, Е. Л. Лямина // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 20-21.
58. Дворецкий, Л. И. Диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильном стационаре / Л. И. Дворецкий, А. А. Налиткина, С. Е. Борисов // Пробл. туберкулеза. 2009,- № 3. - С. 9-15.
59. Демихова, О. В. Повышение эффективности выявления и диагностики туберкулеза / О. В. Демихова, М. А. Якимова, Л. П. Михеева // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIH рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 153-154.
60. Демографические проблемы закрытого административно-территориального заболевания: медико-социальные аспекты / Ді Е. Калинкин, Р. М. Тахауров, А. Б. Карпов и др. // Здравоохранение Рос. Федерации.-2010.- № 5. -С. 3-7.
61. Динамика- выявляемости туберкулеза и неспецифических заболеваний легких при массовых обследованиях сельского населения / А. Д. Джунусбеков, Э. Э. Рубилина, Треногина В'. Я: и др: // Пробл. туберкулеза. 1985. - № 10. — С.3-5.
62. Динамика основных эпидемиологических- показателей по туберкулезу в Якутии за 12 лет / Мі Н. Кондратьева, Е. А. Иванов, А. А. Корниловщин др. // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 4-5.
63. Динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в.Республике Башкортостан / М. М. Азаматова, X. К. Аминев, Л. 3. Фаттахова и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. УІІГ.рос. съезда фтизиатров. М., 20071 - С. 6-7.
64. Долгина, А. Г. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом / А. Г. Долгина, В. В. Охтяркина // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. — С. 386.
65. Егоров, Б. А. Туберкулез в Якутии, проблемы и пути решения / Б. А. Егоров, В. П. Николаев // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 2-3.
66. Жуйкова, М. М. Причины позднего выявления^ туберкулеза / М. М. Жуй-кова, И. Ф. Копылова, Г. И. Бабичук // Социально-значимые болезни: матер.межрегион, науч.-практ. конф. Кемерово, 2004. - С. 20-21.
67. Жук, Н. А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом / Н.
68. A. Жук // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 34-39.
69. Жук, Н. А. Эпидемическая значимость раннего выявления больных туберкулезом / Н. А. Жук, Г. Н. Кожухарь // Пробл. туберкулеза. 2002. - №9.- С.5-8.
70. Жукова, М. П. Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза / М. П. Жукова, В. В. Пунга // II съезд врачей фтизиатров: сб. резюме. Саратов, 1994.-С. 22.
71. Заболеваемость туберкулезом в Литве за последние 10 лет / Е. Алексайте, Д. Гайдамонене, П. Буткене и др. // 13-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. - С. 384.
72. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика / Е. М. Белиловский, С. Е.Борисов, А. В. Дергачев и др. // Пробл. туберкулеза. 2003. -№7.-С. 4-1 к
73. Заболеваемость туберкулезом населения СССР и основные тенденции ееIдинамики / М. П. Жукова, В. В. Пунга, С. И. Ковалева и др. // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 1. - С. 22-24.
74. Задремайлова, Т. А. Течение туберкулеза легких у больных с наркотической зависимостью / Т. А. Задремайлова, К. И. Аксенова // Пробл. туберкулеза. -2003.-№7.-С. 31-33.
75. Затворницкий, В. А. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в городе Омске за период с 1993 по 2002 год / В. А. Затворницкий, А.
76. B. Мордык, О. Г. Иванова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области. — Омск, 2003. —1. C. 22.
77. Значение различных методов диагностики очагового туберкулеза легких /31И: Костина; Hi М Балашова; А. И;. Балакирева и др. // Пробл. туберкулеза. -1987.-№11.-С. 28-31.
78. Игнатавичуте, Б: К. Особенности инфильтративного туберкулеза в современных условиях / Б. К. Игнатавичуте, Б: О. Пурванецкене, К. Мишкинис // 1-ый всесоюзный конгресс поболезням органов«дыхания: — Киев; 1990:.- С. 201.
79. Ильичева; Е. Ю! Экономические: аспекты; выявления туберкулеза*:в: группах риска; сформированных на1;основе:анкетного; скрининга:/ Е. ТО. Ильичева // Пробл; туберкулеза: 1996. - № 2. - G. 3-5;:
80. Ильницкая; Л i И. Состояние и современные подходы к улучшению фти-зиопульмонологической; помощи различным: возрастным группам населения в условиях высокой заболеваемости туберкулезом / Л. И: Ильницкая // Пробл. туберкулеза. 2007. - № 5. - С. 12-14.
81. Капков; Л. П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов'дыханияш оценке эпидемической ситуации по туберкулезу. / Л. П. Капков // Пробл. туберкулеза. 2007. - №> 1. - с. 17-22.
82. Каиков, Л. П. России необходима новая концепция борьбы с туберкулезом; / Л1 П. Капков // Большой целевой журн; о туберкулезе. 1999. - № 2. - С. 45.
83. Карпов, А. В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза / А. В. Карпов // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 2. - С. 3-5.
84. Касимцева, О. В. Особенности семей и источников инфекщшу пациентов из очагов туберкулеза из стран СНГ и России / О. В. Касимцева; Е. С. Овсянки-на // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 25. :
85. Кибрик, Б; С. Особенности диагностики и течения; прогрессирующего диссеминированного туберкулеза:легких / Б; С. Кибрик, В. П. Мельников, 10. В. Маковей // Пробл. туберкулеза. 2008. - № 6. - С. 3-5.
86. Кибрик, Б; С. Применение автоматизированного скрининга для выявления^ больных туберкулезом и лиц с остаточными туберкулезными изменениями / Б. С. Кибрик, Е. О. Соловьев // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 5. — С. 16-19.
87. Клиническое течение туберкулеза, диагностированного в терапевтическом стационаре / К. И. Гольянова, М. М. Азаматова, М. В. Плакс и др. // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 127.
88. Ковалева, С. И. Особенности выявления и лечения туберкулеза у лиц без определенного места жительства / С. И. Ковалева, 3. X. Корнилова, Ф. А. Батыров // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 42-43.
89. Колесников, А. И. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в крупном промышленном городе / А. И. Колесников, И. А. Фролова // 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2004. — С. 398.
90. Коломиец, В. М. Туберкулез у лиц, подлежащих обязательному флюорографическому обследованию / В. М. Коломиец, Р. Д. Кустова // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 8. - С. 19-21.
91. Кононец, А. С. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких в исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы / А. С. Кононец // Пробл. туберкулеза. 2008. - № 12. - С. 60-63.
92. Корецкая, Н. М. Сравнительная характеристика диссеминированного туберкулеза легких у больных, выделяющих микобактерии туберкулеза с высокой и низкой жизнеспособностью / 11. М. Корецкая, И. В. Ярыгина // Пробл. туберкулеза. 2007.- № 2. - С. 17-20;
93. Коровкин, В. С. Характеристикам «сельского лекарственно * устойчивого туберкулеза»/ В. С. Коровкин, О. Л. Горенюк // 14-ый национальный конгресс по5болезням органов*дыхания:,— М!, 2004. С! 399.
94. Краснов, В! А. Эпидемиологическая* обстановка', и задачи« по? усилению борьбы с туберкулезом в Западной Сибири / В. А. Краснов // Пробл. туберкулеза.-1991.- № 3. С. 13-16;
95. Кузьмина; Hi В. Течение генерализованного туберкулеза в-, условиях северного региона / Н. В; Кузьмина, Н. В; Мусатова // Пробл. туберкулеза. — 2008.- № 6. С. 22-24.
96. Кучеров, А. Л. Анализ публикаций в периодической: печати за; 19881991гг.,, направленный против массовых профилактических противотуберкулезных мероприятий / А. Л. Кучеров // Туберкулез и экология: 1994. - № 1. -С. 51-54. ' ■ . . •/ ' .
97. Кучеров;; А. Л. Пути повышения, эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращения1 затрат на их проведение / А. Л. Кучеров, Е. Ю. Ильичева // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 4. - С. 7-11.
98. Левашев, Ю. Н. Динамика развития эпидемической ситуации с туберкулезом на территории Северо-Западного Федерального округа РФ в 2001 — 2006 гг. I Ю. Н. Левашев, А. В. Шеремет, А. П. Гришко // Пробл. туберкулеза. 2008. -№12.-С. 3-5.
99. Литвин, А. В; Некоторые социальные аспекты туберкулеза органов дыхания / А. В- Литвин, Л. И. Богданова, С. В. Оленева // 6-ой национальный конгресс по болезням; органов дыхания. Новосибирск, 1996. — С. 578;
100. Мамиляев*. Р! М£ Цифровая?рентгенография: при флюорографическом} обследовании? больных;/ Р! М! .Мамиляев:// Туберкулез в России: Год;2007: матер: УИЕрос: съезда фтизиатров. М!,.2007.^ С: Г57-168;
101. Международная- концепция^ организации) противотуберкулезной помощи населению Томской области / А. К. Стрелис, О. Е. Шарабурова, Г. В. Янова и др. // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 5. - С. 5-8.
102. Мельник, В. М. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине / В. М: Мельник, В. В. Волошина // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 2. -С. 22-24.
103. Мельник, В. М. Эпидемиологическое значение эффективности лечения больных туберкулезом / В. М. Мельник // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. -С. 5-9.
104. Мельников, Г. Я. Пути совершенствования медицинского обеспечения работников ЗАТО, занятых на производстве с особыми условиями труда, и членов их семей: автореф. дис.д-ра мед. наук / Г. Я. Мельников. Красноярск, 2009. -45 с.
105. Мельников, Е. Г. Научное обоснование планирования и организации платных медицинских и сопутствующих услуг в ЗАТО г. Железногорска: автореф. дис. .канд. мед. наук / Е. Г. Мельников. Красноярск, 2005. - 21 с.
106. Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий / И. М. Сон, В. И. Литвинов, В. И. Стародубови др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 55-64.
107. Михайлик, В. В. Динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в Кировском районе Приморского края / В. В. Михайлик // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 21.
108. Моврадин, И. М. Роль поликлиник общей лечебной сети в выявлении бациллярного туберкулеза легких / И. М: Моврадин, В. Ю. Мишин // 8-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1998. С. 167.
109. Моисеева, О. В. Медико-социальная характеристика больных в очагах туберкулезной инфекции / О. В. Моисеева, О. Е. Русских // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. 2006. - № 5. - С. 83-87.
110. Молонов, А. Д. Причины недостаточной эффективности профилактики туберкулеза в приграничном районе / А. Д. Молонов // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практ. конф. Томск, 2004. - С. 34-35.
111. Мониторинг выявления и эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в зоне курации ГУ Центральный НИИ Туберкулеза РАМН / В. В. Пунга, В. В. Ерохин, JI. П. Капков и др. // Пробл. туберкулеза.-2008.-№ 10.-С. 6-13.
112. Мониторинг туберкулеза в Беларуси и пути оптимизации противотуберкулезных мероприятий / Г. Л. Гуревич, А. П. Астровко, О. М. Калечиц и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. — С. 52.
113. Мордык, А. В. Динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в Омске в период с 1993 по 2003 гг. / А. В. Мордык, М. А. Плеханова, В. А. Затвор-ницкий // 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2004. - С. 407.
114. Морозова, Т. И. Особенности организации противотуберкулезной помощи населению в современных условиях / Т. И. Морозова // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 63.
115. Морозова, Т. И. Эпидемиология туберкулеза в Приволжском федеральном округе (ПФО) / Т. И. Морозова // 13-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2003. - С. 390.
116. Мотанова, Л. Н. Экологическая обусловленность развития туберкулезной инфекции среди детей и подростков Владивостока / Л. Н. Мотанова, С. Н. Вла-сенко // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 6. - С. 37-40.
117. Мохирева, Л. В. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулезом» / Л. В. Мохирева // Пробл. туберкулеза. 2008. - № 6. - С. 38-42.
118. Мурашкина, Г. С. Туберкулез в Западной Сибири (1992-2001 гг.) / Г. С. Мурашкина, Н. М. Новикова // Туберкулез старая проблема в новом тысячелетии: матер, междунар. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 129-130.
119. Налиткина, А. А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней / А. А. Налиткина, Л. И. Дворецкий, С. Е. Борисов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 160-161.
120. Начичко, H. Н. Закономерности возникновения и выявления-больных туберкулезом легких в городах и сельской местности / H. Н. Начичко // Пробл. туберкулеза. 1991. - № 10.-С. 11-12.
121. Нейштадт, А. С. Зачем нам нужны флюорографические обследования / А. С. Нейштадт, Б. М. Селихов // Большой целевой журн. о туберкулезе. 1999. -№2.-С. 19-21.
122. Некоторые аспекты работы противотуберкулезного диспансера в сложившейся социально-экономической ситуации / Т. А. Худушина, Е. П. Волошина, М. Г. Маслакова и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 10. - С. 8-10.
123. Несис, А. И. Профилактика и своевременная диагностика туберкулеза у «угрожаемых» контингентов / А. И. Несис, Е. П. Скобелев, В. С. Коровкин // Пробл. туберкулеза. 1994. - № 2. - С. 22-23.
124. Нечаева, О. Б. Причины смерти от туберкулеза в муниципальных образованиях Свердловской области / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 6. - С. 29-32.
125. Нечаева, О. Б. Смертность от туберкулеза впервые выявленных больных в Свердловской области / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова // 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 2004. С. 408.
126. Нечаева, О. Б. Туберкулез легких при различных методах его выявления / О. Б. Нечаева // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 4. - С. 21-24.
127. Нечаева, О. Б. Эпидемиология туберкулеза в Свердловской области / О. Б. Нечаева, Э. В. Арефьева // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VTII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 30.
128. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и приоритеты воказании противотуберкулезной помощи населению Свердловской области / О. Б. Нечаева // Здравоохранение. 2002. - № 2. - С. 34.
129. Новые подходы к оценке своевременности выявления туберкулеза легких: метод, рекомендации / Н. М. Корецкая; Краснояр. мед. акад. -Красноярск, 2002.- 14 с.
130. О причинах несвоевременной диагностики туберкулеза легких / И. Я. Хо-рошилов, А. П. Яковлев, А. А. Ковганко и др. // 12-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 317.
131. О факторах, влияющих на летальность больных туберкулезом в течение первого года наблюдения / О. А. Медведева, JI. И. Облогина, Т. А. Петрова и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 28-29.
132. Обследование населения г. Северска на туберкулез / И. В. Михайлова, Н. К. Асаинова, Е. В. Щербак и др. // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практ. конф. Томск, 2004. — С. 35-36.
133. Овсянкина, Е. С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам / Е. С. Овсянкина // Пробл. туберкулеза. — 2009. № 1. - С. 3-4.
134. Овсянкина, Е. С. Методологические подходы к организации неспецифической профилактики туберкулеза / Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина // Пробл. туберкулеза. 2005. - № 3. - С. 12-14.
135. Онищенко, Г. Г. Эпидемическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации / Г. Г. Онищенко // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 11. — С. 4-9.
136. Организация выявления больных туберкулезрм в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях: метод, рекомендации / Мин-здравсоцразвития Рос. Федерации; утверждены 20.07.2007, №5589-РХ.
137. Особенности туберкулезного процесса относительно способа выявления в первичном звене здравоохранения / А. В. Калинкин, Б. Е. Бородулин, Е. В. Курбатова и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров.-М., 2007.-С. 155-156.
138. Оценка вирулентности микобактерий туберкулеза по объему поражений легких в эксперименте на мышах / С. Н. Васильева, Т. И. Виноградова, Л. И. Кацер и др. // Туберкулеза, сегодня: материалы VII Рос. съезда фтизиатров. — М., 2003.-С. 82.
139. Оценка применяемых в России методов выявления больных туберкулезом / Л. П. Капков, Р. Ш. Валиев, Н. Р. Валиев и др. // 14-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2004. - С. 395.
140. Оценка эпидемиологической ситуации туберкулезной инфекции г. Север-ска / Т. А. Пономарева, Н. К. Асаинова, И. В. Михайлова и др. // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практ. конф. Томск, 2004. - С. 38-39.
141. Паролина, Л. Е. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом / Л. Е. Паролина // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 24.
142. Патоморфоз легочного туберкулеза (по патологоанатомическим данным) / В. П. Нефедов, Р. Ш. Валиев, Р. Ш. Девликамов и др. // Пробл. туберкулеза. -2009.-№5.-С. 57-60.
143. Перельман, M. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. / М. И. Перельман // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 2. - С. 3-11.
144. Петренко, А. Б. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у женщин / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко // Пробл. туберкулеза. — 2008.- № 9. -С. 19-22.
145. Петренко, А. Б. Эволюция впервые выявленного туберкулеза легких у женщин в современных условиях / А. Б. Петренко, В. Г. Кононенко // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 182.
146. Пиголкин, Ю. И. Особенности морфологических изменений в легких при хронической наркомании / Ю. И. Пиголкин, А. Б. Гасанов // Суд.-мед. экспертиза. 2006.- № 4. - С. 6-10.
147. Поливахо, В. В. Экономические аспекты системы организации противотуберкулезных мероприятий в Томской области / В. В. Поливахо, О. Е. Шара-бурова // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 5. - С. 32-35.
148. Проблема раннего выявления туберкулеза у взрослых / H. М. Рудой, JL И. Юкелис, Б.С. Моделевский и др. // Пробл. туберкулеза. 1987. - № 8. - С. 3-5.
149. Проверочная флюорография в Курской области в свете современных концепций / А. Ю. Москалец, А. М. Чухраев, Ю. В. Москалец и др. // 12-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 300.
150. Программа социальной поддержки и обеспечение мотивации больных туберкулезом к лечению / В. Якубовяк, Е. М. Богородская, С. Е. Борисов и др. // Пробл. туберкулеза. 2009.- № 3. - С. 18-24.
151. Пунга, В. В. Туберкулез в России / В. В. Пунга, JI. П. Капков // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 1. - С. 14-16.
152. Работа противотуберкулезной службы Рязанской области в изменившихся социально-экономических и эпидемических условиях / С. А. Исаков, В. Г. Макарова, А. П. Савкин и др. // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 6. — С. 18-20.
153. Разводовский, Ю. Е. Продажа алкоголя и смертность от туберкулеза легких в Республике Беларусь в период с 1981 по 2001 г. / Ю. Е. Разводовский //
154. Пробл. туберкулеза. 2006. - № 9. - С. 27-31.
155. Распространение туберкулеза среди детей и подростков в Российской Федерации (анализ данных официальной статистики) / Ю. В. Михайлова, И. М. Сон, Е. И. Скачкова и др. // Пробл. туберкулеза. 2009. - № 1. 7 С. 5-10.
156. Распространенность неспецифических заболеваний легких при туберкулезе легких / М. А. Якимова, Г. М. Куклина, Е. И. Шмелев и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 43.
157. Распространенность процесса у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Е. Б. Чижонкова, Е. А. Бородулина, Б. Е. Бородулин и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 190-191.
158. Ратобыльский, Г. В. Лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза сегодня / Г. В. Ратобыльский // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 4. - С. 3-6.
159. Рудой, H. М. Перспективы массовых профилактических флюорографических осмотров населения в условиях улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу / H. М. Рудой, Л. И. Юкелис, Е. С. Иванова // Пробл. туберкулеза.-1979.-№ 10.-С. 3-6.
160. Рудой, Н.М. Организация выявления, учета и комплексного лечения больных туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом / Н.М. Рудой // Пробл. туберкулеза. 1987.- №11. - С. 64-69.
161. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Б. М. Ариэль, Л. И. Арчакова, В. С. Баринов и др.; под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. -СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. 516 с.
162. Русских, О. Е. Влияние социальных факторов на возникновение: туберкулеза в местах лишения свободы / О. Е. Русских II Здравоохранение Рос: Федерат ции. 2007. - № 6. - С. 50-51.
163. Сатаева, Л. Г. Заболеваемость туберкулезом в Республике Казахстан в новых экономических условиях / Л. Г. Сатаева // Пробл. туберкулеза. 2009. - №2. -С. 29-32.
164. Сафарян, М: Д. Динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в.Армепии за 10 лет (1997 2006 гг.) / М. Д. Сафарян, Е. П. Стам-болцян, Л. А. Арутюнян // Пробл. туберкулеза.— 2009; - № 2.—С. 32-37.
165. Сахелашвили, М: И: Диагностика туберкулеза легких у больных выявленных при профилактических осмотрах / М. И. Сахелашвили // Пробл. туберкулеза. 1988. -№ 4. - С. 28-31.Г
166. Сельцовский, П. П. Влияние социальных факторов на смертность от туберкулеза, эффективность мер медико-социальной защиты в Москве в XX столетии / П. П. Сельцовский, В. И. Литвинов, Л. В. Слогоцкая // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 2. - С. 11-16.
167. Сельцовский, П. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и основные противотуберкулезные мероприятия в Москве за 1934 2003 гг. / П. П. Сельцовский, Л. В. Слогоцкая // Пробл. туберкулеза. - 2005. - № 9. — С. 17-22.
168. Система выявления больных туберкулезом / Т. И. Морозова, В. И. Зава-лев, И. И. Завалева и др. // 12-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. - С. 299:
169. Смердин, С. В. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кемеровской области'по данным комплексной оценки / С. В. Смердин // Пробл. туберкулеза. 2008. - № 1. - С. 30-33.
170. Смердин, С. В. Пути решения проблемы туберкулеза в Кузбассе / С. В. Смердин, М. Т. Чернов, И. Ф. Копылова // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч.-практ. конф. Томск, 2004. — С. 42.
171. Смертность от туберкулеза в Москве в 2002 году / И. М. Сон, Г. Я. Анд-рюхина, Т. В. Пронина и др. // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 26-27.
172. Смертность от туберкулеза в Республике Башкортостан / М. М. Азамато-ва, X. К. Аминев, Л. 3. Фаттахова и др. // Туберкулез в России. Год 2007: матер.
173. VIII рос. съезда фтизиатров.- М., 2007. С. 5-6:
174. Соловьева, И. П. Патоморфоз туберкулеза в современных условиях / И. П. Соловьева // 6-ой национальный конгресс по болезням органов; дыхания: Новосибирск, 1996.-С. 373.
175. Стрельцова, Е. Н. Влияние неблагоприятных: экологических факторов на органы дыхания / E. H. Стрельцова // Пробл. туберкулеза. 2007. - № 3. - С. 3-7.
176. Стрельцова, Е. Н. Влияние экологических факторов на: эпидемиологию туберкулеза в Астраханской области / E. H. Стрельцова; JI. А. Винник // Пробл. туберкулеза. -2004. №5. -С. 35-37. •
177. Струков, А. И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А. И. Струков, И. П. Соловьева. 2-е изд. -М.: Медицина, 1986. -232 с.
178. Терешин, В: С. К вопросу о диагностике туберкулеза в общей лечебной^ сети / В. С. Терешин*// Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 23-26.
179. Течение и исходы туберкулеза^легких у впервые выявленных больных — жителей села / Р! М: Бекембаев, К. А. Байарыстанова, Л. И. Чернышова и др. // Пробл. туберкулеза: 1986. - №-7. - С. 11-13.
180. Трифонова, Н. Ю. Характеристика эпидемической* ситуации по? туберкулезу в России и выявление различных формгтуберкулеза',/ Н. Ю. Трифонова, Н. Е. Галыгина // Здравоохранение. 2010. - №-3. - С. 57-61.
181. Туберкулез в Сибири в.начале XXIі века: аналитический обзор / Л. М-. Поі гожева, Г. С. Мурашкина, Н. М. Никонова и др. — Новосибирск: Б. и., 2002.- 83с.
182. Туберкулез в Сибирском федеральном округе / Г. С. Мурашкина, Н. М. Новикова, О. В. Ревякина и др. // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. -М., 2003. С. 22".
183. Туберкулез в Ульяновской области в начале XXI века / А. Н. Молофеев, Е. М. Аснов, Н. В. Пантелеева и др. // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съездафтизиатров. -М., 2003.-С. 21-22.
184. Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе / В. И. Стародубцев, В. И. Литвинов, И. М. Сон и др.// Пробл. туберкулеза;- 20021 № 6. -С. 5-7. '
185. Урсов, И. Г. Социальное лицо и медицинская характеристика впервые регистрируемого больного туберкулезом органов дыхания / И. Г. Урсов, О. Г. Леонов // Пробл. туберкулеза. 1990. - № 5. - С. 14-18.
186. Флигиль, Д. М. Особенности патоморфоза туберкулеза) в современной эндемии в мегаполисе/ Д; М. Флигиль // Туберкулез сегодня: матер. VII; рос. съезда фтизиатров. M.j 2003. - С. 80.
187. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с.
188. Хрулева, Т. С. Влияние системьь активного выявления больных туберкулезом на эффективность их лечения и эпидемиологические показатели / Т. С. Хрулева, Е. KD. Ильичева, A. JI: Кучеров // Пробл. туберкулеза. - 2004': - №«12. -С. 19-22.
189. Чернев, А. В. Эколого-гигиеническая^ оценка* радиационной^обстановки-и разработка комплекса мер по ограничению- облучения населения' субъекта Российской.Федерации(напримере'Мурманской; области) / А. В. Чернев СПб.: Б. и., 2006.-25 с.
190. Шайнуров, И.' И. Динамика основных эпидемиологических показателей в. Удмуртской республике / И. И. Шайнуров; Е. Е. Полушкина; Р. Вг: Газизуллина! // Туберкулез .сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров: — М., 2003. С. 30:
191. Шаполовский, В. В. Социальная характеристика впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / В. В'. Шаполовский // 13-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. — СПб., 2003. — С. 296.
192. Шевченко, Ю. Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге XXI века / Ю. Л. Шевченко //Пробл. туберкулеза. 2000. - № 3. — С. 2-6.
193. Шевчук, Д. В. Мониторинг лекарственной устойчивости микобатерий туберкулеза в Гродненской области / Д. В. Шевчук, Ф. Г. Гаджиева, И.В. Гордюк II Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. -С. 40.
194. Шик, А. Р. Особенности эпидемиологии туберкулеза в крупном индустриальном центре Кузбасса / А. Р. Шик, A. JI. Ханин, Б. А. Карпинский // 10-ый национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 385.
195. Шилова, М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М. В. Шилова II Пробл. туберкулеза. 2005. - № 6. - С. 3-10.
196. Шилова, М. В. Туберкулез в России в 1999г. / М. В. Шилова М.: Б.и., 2000. - 25 с.
197. Шилова, М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. / М. В. Шилова // Туберкулез и болезни легких. — 2010.-№5.-С. 14-21.
198. Шпрыков, А. С. Хроническая табачная интоксикация как значимая причина утяжеления туберкулезного процесса / А. С. Шпрыков // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 191.
199. Эпидемиологические особенности сочетания сахарного диабета и туберкулеза легких I И. А. Мамаев, А. М. Мусаева, С. А. Абусуев и др. // Пробл. туберкулеза. 2008.- № 5. - С. 23-25.
200. Эпидемиологическое значение жизнеспособности и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза / Б. И. Вишневский, А. В. Васильев, Т. М. Голубева и др. // 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1995.-С. 1747.
201. Эпидемиология туберкулеза на территориях с неблагополучной радиационной обстановкой / А. А. Лазарев, А. Н. Скалдина, Г. А. Носачевский и др. // Туберкулез и экология. — 1996. № 4. - С. 40-42.
202. Эпидемическая обстановка по туберкулезу и организация борьбы с туберкулезом в Республике Тува на современном этапе I А. Г. Матракшин, Е. М. Месько, 3. Т. Салчак и др. II Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 20-21.
203. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза в Москве /
204. B. И. Литвинов, П. П. Сельцовский, Е. Я. Кочеткова и др. // Туберкулез сегодня: матер. VII рос. съезда фтизиатров. М., 2003. — С. 20.
205. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Тверской области / В. И. Нечаев, В1 В. Крылов, А. В. Хованов и др. // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 9.1. C. 18-21.
206. Эпидемия туберкулеза в> Красноярском крае в XXI веке / С. Л. Мирончик, Р. Г. Буйко, Т. А. Молгачева и др. // Туберкулез сегодня: матер. VIT рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 21.
207. Эффективность микробиологических методов, выявления туберкулеза в Республике Марий Эл / Л. В. Петрова, Д. В. Кочкин, Ф. Б. Гизатуллина и др. // Туберкулез в России: Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007*. -С. 161.
208. Эффективность флюорографического выявления^ патологии; / В. И. Зава-лев, Т. И. Морозова, В. В: Троицкий и др. // 13-ый национальный конгресс по* болезням органов дыхания. СПб., 2003. - С. 150:
209. Юкелис, Л. И: Место флюорографии в раннем выявлении туберкулеза у • взрослых в современных условиях / Л. И. Юкелис // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 3. - С. 32-34.
210. Яблоков, Д.Д. Туберкулез легких в сочетании с внутренними болезнями / Д.Ді Яблоков; А\И> Галибина; Том: гос. ун-т. Томск, 1976. - 550 с.
211. Ягафарова, Р. К. Алкоголизм как фактор повышенного риска заболевания туберкулезом / Р. К. Ягафарова, В. Г. Исхаков, А. Ф: Гильманов // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 42-43.
212. Рентгенологические признаки СПИДа, осложненного туберкулезом легких, в сочетании с уровнем С04-лимфоцитов / Lu Pu-xuan, Yu Wei-ye, Zhu Wen-ke et al. // Zhonghua jiehe he huxi zazhi= Chin: J. Tuberc. Respir. Dis.- 2005.-Vol.28, № 1.- P. 13-16.
213. Addressing HIV/AIDS prevention and social services in Africa // J. HIV/AIDS and Soc. Serv.- 2007. № 4.- P.1 1-5.
214. Blanty, S. Problèmes nutritionnels poses par les retroviroses humaines en milieu tropical et solutions possibles / S. Blanty, J.C. Melchior, P. de Truchis // Med. trop. (France) .- 2006.- Vol.66, № 4.- P. 339-341.
215. Booysen, C. N. Tuberculosis treatment delays at patient andf health care level in a high incidence community / C. N. Booysen, Z. Munch, D. Enarson // Int. J. Tuberc. Lung Dis.-2001.-Vol. 5, № 11 (Suppl.l).-P. 120.
216. Broxmeyer, L. AIDS: "It's the bacteria, stupid!" / L. Broxmeyer, A. Cantwell // Med. Hypotheses.- 2008.- Vol.71, № 5.- P. 741-748.
217. Burundi: L'impact de dix anniies de guerre civile sur les endemo-epidemies / T. Niyongabo, A. Ndayiragije, B. Larouze et al. // Med. trop. (France) .- 2005.- Vol.65, №4.- C. 305-312.
218. Comparative study of HIV/AIDS epidemics in the Baltic countries / S. Caplin-skas, I. Caplinskein, A. Ferdats et al. // СПИД, рак и обществ, здоровье.- 2007.-№1,-Р. 33-42.
219. Completion of screening for latent tuberculosis infection among immigrants/ A.C.C. Carvalho, N. Saleri, I. El-Hamad et al. // Epidemiol. Infect.- 2005.- Vol.133, № l.-P. 179-185.
220. Cook, R. T. Alcohol abuse, alcoholism and demage to the immune system a review / R. T. Cook // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 1998. - Vol. 22, № 9. - P. 19-27.
221. De Oliveira, H. B. Mortality of TB patients while on treatment / H. B. De Oliveira // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, № 11 (Suppl.l). - P. 65-66.
222. Degus, P. Les isolements: Actualités et perspectives / P. Degus, D. Marse, O. Lebreton // Med. et malad. infect.- 2005.- Vol.35 (Suppl.2).- P. 134.
223. Delays in diagnosis and treatment of patients with smear-positive pulmonary tuberculosis / E. Okur, A. Yilmaz, A. Sayg et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26 (Suppl. 40).-P. 4362.
224. Descriptive study of human and bovin tuberculosis / F. Milion, M. Sancher, P. Toledo et al. // Rev. Latinoam. Microbiol. 2000. - Vol.42, № 1. - P. 13-19.
225. Diagnostical and therapeutical particularities of lung tuberculosis in diabetes mellitus patients / C. Pop, R. Gherasim, C. A. Zamora et al. // Eur. Respir. J. — 2003. — Vol.22 (Suppl.45). P. 2138.
226. Dres, E. B. Análisis de la morbilidad'por tuberculosis en la República Argentina. Tendencia 1980-1994. Indicadores seleccionados / E. B. Dres, H. Fernandez // Rev. Arg. Tórax. 1995. - Vol.56, № 2. - P. 110-116.
227. Drug-resistant tuberculosis in Germany / M. Forssborn, D. Sagebie, B.Hauer et al. //Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2001. Vol. 5, № 11 (Suppl.l). -P. 83-84.'
228. Etiologies des pneumopathies liees au VIH/sida aBangui. Republique de Cen-trafrique / R. Bercion, Y.B. Service, V. Fikouma et al. // Med. trop. (France) 2006.-Vol.66, № 4.- P. 368-369i
229. Etude de la sero-pr' levalence de l'infection VIFI chez les patients tuberculeux a Madagascar / O. Ratsirahonana, J. Sarda, B. Rarivoson et al. // Med. trop. (France) 2006.- Vol.66, № 4.- P. 374.
230. Galvani, A.P. The transmission and control of XDR TB in South Africa: An operations research and mathematical modelling approach / A.P. Galvani, S. Basu // Epidemiol. Infect. -2008. Vol.136, №12. - P. 1585-1598.
231. Gamble, L. The effects of alcohol on immunity and bacterial infection in the lung / L. Gamble, G M. Mason, S. Nelson // Med. et malad. infect.- 2006.- Vol.36, № 2.-P. 72-77.
232. George, L. J. TB since the advent of HIV in Lesotho. A community perspective
233. L. J. George // J. HIV/AIDS Soc. Serv. 2007.- Vol.6, № 4. - P. 59-82.
234. Global tuberculosis control. WHO Report 2000. Communicable Disease. Geneva: WHO, 2001.-185 p.
235. Harries, A. D. The pattern of tuberculosis in Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre; Malawi: 1986-1995 / A. D. Harries, C. Parry // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -1997. Vol.1, № 4. - P. 346-351.
236. Hopewell, P.C. Tuberculosis control: how the world has changed,since 1990 / P.C. Hopewell // Bull. World Health Organ':,- 2002. Vol. 80, № 6. - P. 427. "
237. Impact of immigration and HIV infection on. tuberculosis incidence in an area of low tuberculosis prevalence / I. Baussano, M. Bugiani, D. Gregori et al. // Epidemiol. Infect.- 2006.- Vol.134, № 6.- P. 1353-1359.
238. Ince, K. The effect of alcohol use on course of tuberculosis disease / K. Ince, Z. Yumuk, G. Ozturk // Eur. Respir. J. 2003. -Vol.22 (Suppl.45). - P. 22.
239. Kashiwagi Tomoko Какие инфекционные заболевания будут приоритетными в обучении населения Японии? / Kashiwagi Tomoko, Horiguchi Itsuko, Marui Eiji // Kansenshogaku zasshi= J. Jap. Assoc. Infec. Dis.- 2008.- Vol.82, № 2.-P. 67-72.1. A.
240. Kelly, P. M. Local problems, local solutions: improving tuberculosis control at the discriet level in-Malawi / P. M. Kelly // Bull. World Health Organ. 2001. - Vol. 79, №2.-P. 111-117.
241. Kendig, N. Tuberculosis control in prisons / N. Kendig // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol.2, № 9 (Suppl.l). - P. 55-63.
242. Kenneth, G. C. Global tuberculosis challenges / G. C. Kenneth // Emerging Infect. Dis. 1998. - Vol. 4, № 3. - P. 249-253.
243. Kochi, A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization / A. Kochi // Bull. World Health Organ. 2001. - Vol. 79, № 1.-P. 71-75.
244. Maladies tropicales: Une nouvelle urgence pour d'anciennes maladies// Med. trop. (France) .- 2005.- Vol.65, № 4.- P. 301-302.
245. Mboup, S. Le sida en Afrique et l'organisation la lutte / S. Mboup // Med. trop.
246. France) 2006.- Vol.66, № 4.- P. 342.
247. Molecular analysis of multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Morocco / R. Sabouni, M. Kourout, I. Chaoui et al. // Ann. Microbiol. 2008. -Vol.58, №4.-P. 749-754.
248. Murray, C. J. L. Expanding the WHO tuberculosis control strategy: rethinking, the role of active case-finding / C. J. L. Murray, J. A. Sulomon // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol.2, № 9 (Suppl. 1). - P. 9-15.
249. Murray, J. F. Tuberculosis multiresistans / J. F. Murray // Rev. Pneumol. Clin. 1994. - V. 50. - P. 260.- 267.
250. Okome-Knomou, M. Les maladies opportunistes de l'infection par le VIH a l'hospital Fondation Jeanne Ebori de Libreville, Gabon / M. Okome-Knomou, J.B. Boguikouma, M. Kombila // Med. trop. (France) .- 2006.- Vol.66, № 2.- P. 167-171.
251. Opportunistic infections and other AIDS-defining illnesses in Poland» in 20002002 / R.B. Podlasin, A. Wiercinska-Drapalo, A. Olczak et al. // Infection. 2006. -Vol.34, №4. -P. 196-200.
252. Peter, F. B. Foci of tuberculosis transmission in central Los Angeles / F. B. Peter, Z. Yang // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999! - Vol. 159, № 4. - P. 10811086.
253. Pfyffer, G. E. Multidrug-resistant tuberculosis in prison inmates, Azerbaijan / G. E. Pfyffer, A. Strassle, van Gorkum T. et al. // Emerg. Infect. Dis. 2001. - Vol.7. -P. 855-861.
254. Problèmes de santé des migrants africains qui voyagent au pays / S. Genty, P. Ralaizazava, S. Matheron et al. // Bull, epidemiol. Hebdomad.- 2006. № 23-24. -P. 168-170.
255. Profil epidemiologique et clinique au diagnostic de l'infection par le VIH chez les migrants / C. Rapp, P. Imbert, G. Ficko et al. // Med. trop. (France) .- 2006.-Vol.66, № 4.- P. 374.
256. Reichman, L. B. Tuberculosis elimination — what to stop us? / L. Bi Reichman // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997. - Vol. 1, № 1. - P. 3-11.
257. Risk factors associated with default among new pulmonary TB'patients and social support in six Russian regions / W. M. Jakubowiak, S. E. Borisov, E. M. Bo-gorodskaya et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2007. - Vol.11, № 1'. - P. 46-53.
258. Simon, F. Comparison des 3 classifications internationales du VIH/sida en Republique de Djibouti / F. Simon, A. Jouvion, J.J. De Pina // Med. trop. (France). — 2006.- Vol.66, №4.- P. 379.
259. Smith, E. Tuberculosis among children in Denmark / E. Smith, V. Thomsen, P. Andersen // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5; № 11 (Suppl.l). - P. 67-68.
260. Soltan, V. Managementul de colaborare intre TBei HIV in Moldova / V. Sol-tan, C. Etco // Sanatate publ., econ. ~Esi manag. med. 2009. - № 1. - P. 16-20.
261. Stead, W. W. Tuberculosis among elderly persons, as observed among nursing home residents / W. W. Stead // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol.2, № 9 (Suppl.l).-P. 64-70.
262. The influence of social and economic factors on incidence of tuberculosis / V.Kuruc, M. Ilic, S. Pavlovic et ah // Eur. Respir. J. 2005. -Vol. 26 (Suppl. 40). -P. 1230.
263. Tores, A. M. Health care provision for illegal immigrants should public health be concerned / A. M. Tores, B. Sanz // J. Epidemiol. Community Health. 2000. -Vol. 54.-P. 478-479.
264. Treire, M. Joining forces to* develop weapons against ТВ: together we must / M. Treire, G. Roscingo // Bull. World Health Organ. 2002. - Vol. 80, № 6. -P.1 429.
265. Tuberculosis and alcoholism in Grotia / D. Breitenfeld, Z. Trkanjec, V. Thaller et al. // Coll. Antropol. 1998. - Vol.22 (Suppl.2). - P. 217-222.
266. Tuberculosis management in> Europe / G. B. Migliori, M. C. Raviglione, T. Schaberg et al. I I Eur. Respir. J. 1999. - № 14. - P. 978-992.
267. Valiants in the SP110 gene are associated with genetic sysceptibility to tuberculosis in West Africa / K. Tosh, S. J. Campbell, K. Fielding et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA.- 2006.- Vol.103, № 27.- P. 10364-10368.
268. Walgate, R. Global fund for AIDS, ТВ and malaria opens shop / R. Walgate // Bull. World Health Organ. 2002. - Vol. 80, № 3. - P. 259.
269. Young, D. B. New tools for tuberculosis control: do we really need them? / D. B. Young// Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1997. Vol.1, № 3. -P. 193-195.
270. Yukishita, K. Activities of the Japan Medical Association in the fight against infectious diseases / K. Yukishita // JMAJ: Jap. Med. Assoc. J. 2005.- Vol.48, № 6,-P. 310-317.