Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальные аспекты заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне и пути ее профилактики в современных условиях

4840471

НИКОЛАЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ И ПУТИ ЕЁ ПРОФИЛАКТИКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Специальность 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАР 2011

4840471

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко МЗ и СР РФ).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шуршуков Юрий Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Защита состоится «25» марта 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко МЗ и СР РФ по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко МЗ и СР РФ по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан « ¿¿—2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^

д.м.н., профессор С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации (РФ), что подтверждается высоким уровнем заболеваемости населения всеми формами туберкулеза (В.М. Мельник 2000; Ю.Л. Шевченко 2000, Свистунова A.C., Сельцовский П.П., 2003, Стародубов В.И, Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2004, Шилова М.В., 2005, 2006, Третьяков Г.В., 2007, Глумная Т.А., 2008, Скачкова Е.И., 2008). Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ и CP) РФ за 2009 год, заболеваемость населения России всеми формами туберкулеза составила 82,6 случая, распространенность и смертность от туберкулеза 185,1 случая и 16,8 случая на 100 тыс. населения соответственно. Среди контингента больных туберкулезом преобладают больные туберкулезом органов дыхания (более 90%). Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Воронежской области по данным за 2009 год составили 63,5 случая и 12,0 случая на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения, в истории США заболеваемость туберкулезом в 2009 году достигла самого низкого уровня - 3,8 случая на 100 тыс. населения. В настоящее время большинство случаев туберкулеза в этой стране приходится на людей, родившихся за пределами США, указывая, таким образом, на иммиграционные процессы переноса туберкулеза из стран с эндемичным уровнем туберкулеза.

Исходя из сложившейся ситуации в стране, главный государственный санитарный врач РФ академик Г.Г. Онищенко в своем Постановлении «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации» № 93 от 21.12.2007 г. рекомендует повысить эффективность как организационных, так и практических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом региональных и муниципальных особенностей организации медицинской помощи, что требует проведения сравнительного анализа эпидемиологической ситуации на соответствующем уровне.

Существующие программы борьбы с туберкулёзом (ВОЗ, Федеральная, региональные) разрабатываются в рамках глобальной инициативы ВОЗ (Geneva, 2002). Однако, как отмечает Г.В. Третьяков (2007), все до сих пор используемые программные технологии практически не учитывают социальные аспекты проблемы.

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом, смертности от него населения заставляет постоянно работать над решением стоящих перед здравоохранением задач, направленных на совершенствование практических мероприятий, повышение качественных подходов к профилактике, раннему выявлению и своевременному адекватному лечению больных, сохранение преем-

ственности на всех этапах диспансерного наблюдения за ходом лечения и профилактики.

Учитывая высокую распространенность и выраженную социальную значимость туберкулеза органов дыхания, крайне актуальным является изучение его медико-социальных аспектов, что и послужило основой для выполнения исследования.

Исследование вошло в план НИР национального НИИ общественного здоровья РАМН Российской Федерации и в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.99.007719).

Цель и задачи исследования. Разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне с учетом их медико-социальных характеристик.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения г. Воронежа и Воронежской области.

2. Разработать комплексную медико-социальную программу, план и методические подходы для исследования медико-социальных аспектов заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне.

3. Изучить особенности медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания.

4. Провести анализ медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания и выявить наиболее значимые факторы риска, влияющие на возникновение и течение заболевания.

5. Построить прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками.

6. Разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне с учетом медико-социальных факторов риска.

Научная новизна исследования. Впервые на муниципальном уровне проведен анализ заболеваемости населения г. Воронежа туберкулезом органов дыхания, исследовано состояние здоровья больных туберкулезом органов дыхания, определены социально-гигиенические факторы, влияющие на заболеваемость туберкулезом органов дыхания; построены прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкуле-

зом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками; разработаны научно-обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом медико-социальных факторов риска.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили: охарактеризовать особенности эпидситуации по туберкулезу среди населения г. Воронежа, деятельности и ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы на муниципальном уровне в динамике за 2000 - 2009 годы; определить медико-социальные факторы риска и степень их влияния на заболеваемость и течение туберкулеза органов дыхания; построить прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками; разработать компьютерную программу «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска»; издать информационное письмо «Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в г. Воронеже, оценка деятельности и ресурсного обеспечения противотуберкулёзной службы по данным за 2000 - 2007 гг.», методические указания «Индивидуальная профилактика заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом медико-социальных факторов риска» и определить с учетом медико-социальных факторов риска основные направления индивидуальных лечебно-профилакгаческих мероприятий.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждались на международных, республиканских, межрегиональных, региональных, ежегодных межкафедральных конференциях с участием ведущих специалистов региональных органов здравоохранения по Воронежской области, на заседаниях кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования (ИБМО) ВГМА им. H.H. Бурденко. Отдельные фрагменты работы включены в лекционный материал кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе три в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Воронеже и ее особенности по данным за 2000 - 2009 гг.

2. Медико-социальные характеристики больных туберкулезом органов дыхания, прошедших стационарное лечение, и их особенности по данным углубленного медико-социального исследования.

3. Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных туберкулезом

органов дыхания с состоянием их здоровья и использование полученной информации для моделирования и прогнозирования развития данной патологии.

4. Мероприятия по совершенствованию организационно-методической работы по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом их индивидуальных медико-социальных факторов риска.

5. Использование системы моделирования и прогнозирования заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом их медико-социальных характеристик для выбора оптимальных вариантов принятия управленческих решений по тактике и стратегии профилактических мероприятий.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 183 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 60 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 152 отечественных и 35 зарубежных авторов, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлена актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, методические особенности их решения, представлены основные положения, выносимые на защиту, определена научная новизна результатов и их практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу данных литературы по проблеме заболеваемости населения туберкулезом. Представлена оценка ВОЗ заболеваемости туберкулезом в отдельных странах мира. Отражена ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, наблюдаемая в течение последних лет, с учетом социально-экономических, медико-биологических и других факторов, определяющих её эпидемиологическую напряжённость. Одним из перспективных направлений считается использование информационных технологий. Отмечается недостаточная разработанность профилактических мероприятий с учетом медико-социальных аспектов заболеваемости туберкулезом, в том числе и на муниципальном уровне.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования (рис.1).

Объектом углубленного социально-гигиенического исследования были больные туберкулезом органов дыхания, прошедшие лечение в муниципальном филиале Воронежского областного клинического

Рис. 1. Программа, методы и поправления исследования

противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой; единицей наблюдения - больной туберкулезом органов дыхания.

Комплексное медико-социальное исследование проводилось с 2006 по 2008 гг. на базе стационара муниципального филиала Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера в тесном взаимодействии с кафедрой общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования (ИП-МО) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

Число больных туберкулезом органов дыхания, охваченных исследованием, составило 483 человека. Для исследования медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания (БТОД) была специально разработана «Статистическая карта», охватывающая 102 медико-социальные характеристики БТОД. Её заполнение осуществлялось на добровольной основе при выписке больных из стационара.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие социально-гигиенические методы: социологический, статистический, экспертных оценок, моделирование, исторический, априорное ранжирование, множественная корреляция и регрессионный анализ.

При анализе значимости факторов риска во внимание брались только те, которые достоверно были взаимосвязаны с показателями, характеризующими заболеваемость туберкулезом органов дыхания (при р < 0,05).

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием прикладных программ Statistica 6.0; StatGraphics Plus 5.1; Microsoft Excel 2003.

В третьей главе представлена общая характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Воронеже по данным за 2000 - 2009 годы (табл. 1).

За анализируемый период (2000 - 2009 гг.) отмечаются более низкие показатели заболеваемости всеми формами туберкулеза по Воронежской области и на муниципальном уровне (город Воронеж) в сравнении с показателями, регистрируемыми по Российской федерации в целом. При этом на всех уровнях отмечена устойчивая тенденция к снижению этого показателя (на 14,1% 21,1%; и 8,63 % соответственно).

Сравнительный анализ распространенности туберкулеза среди населения в 2009 г. выявил следующую закономерность: более высокие показатели регистрируются на Российском уровне - 185,1 случая на 100 тысяч населения; на втором месте показатели Воронежской области -135,6 случая на 100 тыс. населения и наиболее низкие показатели на муниципальном уровне - 112,0

случая на 100 тыс. населения, которые имеют устойчивую тенденцию к снижению (соответственно на 29,73%; 41,8% и на 49,78%).

Таблица 1

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в г. Воронеже, Воронеж_ской области и Российской Федерации по данным за 2000 - 2009 гг_

г. Воронеж 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Прирост (+), Убыль (-) в %

Воронеж

Заболеваемость населения всеми формами туберкулеза (на 100 тыс. населения) 64,6 64,5 59 61,5 58,9 69,2 59,3 58,1 59 51 -21,1

Распространенность туберкулеза (на 100 тыс. населения) 223 222 218 214 154 149 139 136 124 112 - 49,78

Смертность от туберкулеза (на 100 тыс. населения) 15,8 15,5 14,2 12,8 16,2 14,3 12,3 11,7 11,5 -8,0

Воронежская область

Заболеваемость населения всеми формами туберкулеза (на 100 тыс. населения) 73,9 73,9 69,9 70,2 66,9 70,1 64,9 69,3 69,3 63,5 -14,1

Распространенность туберкулеза (на 100 тыс. населения) 233 236 235 229 184 168 155 154,9 140,6 135,6 -41,8

Смертность от туберкулеза (на 100 тыс. населения) 11,9 13,4 13.5 13,9 12,8 14,8 13,1 12,0 11,2 12,0 + 0,8

Российская Феде эация

Заболеваемость населения всеми формами туберкулеза (на 100 тыс. населения) 90,4 88,5 86,3 82,7 83,3 84 82,6 83,3 85,1 82,6 -8,63

Распространенность туберкулеза (на 100 тыс. населения) 263,4 270,2 272,8 264,8 219,4 210,8 203,3 194,7 190,6 185,1 -29,73

Смертность от туберкулеза (на 100 тыс. населения) 20,5 19,9 21,6 21,9 21,4 22,5 20,0 18,4 17,9 16,8 -19,51

Анализ смертности от туберкулеза в 2009 г. выявил следующее: наибольшие значения этого показателя характерны для Российской Федерации -16,8 случая на 100 тыс. населения, на втором месте - региональный уровень -12,0 случая на 100 тыс. населения и на третьем - муниципальный уровень -11,5 случая на 100 тыс. населения. Однако, если на Российском уровне смертность от туберкулеза на 100 тысяч населения за анализируемый период снизилась на 19,51% и на муниципальном - на 8,0%, то на региональном отмечается прирост по данному показателю: + 0,8%.

Углубленный анализ заболеваемости туберкулезом населения г. Воронежа показал, что её уровень зависит от района проживания (рис. 2). Так в 2001 г. самый высокий уровень заболеваемости взрослого населения был характерен для Железнодорожного района (72,3 случая на 100 тыс. населения), а наименьший - для населения Советского района (54,5 случаев на 100 тыс. населения), в то время как в 2009 г. наибольший уровень заболеваемости туберкулезом взрослого населения зарегистрирован в Левобережном районе (59,7 случая на 100 тыс. населения), а наименьший - в Центральном районе (38,5 случая на 100 тыс. населения). Следует отметить, что из всех шести районов г. Воронежа наибольшее снижение заболеваемости туберкулезом с 2001 по 2009 гг. отмечено в Коминтерновском районе (на 37,02%), а наименьшее - в Советском районе (на 0,37%).

ГУЗ «ВОКПД» за анализируемый период добился значительных успехов в работе с больными туберкулезом органов дыхания, эффективность лечения которых проявляется в устойчивой тенденции к росту таких показателей, как клиническое излечение (прирост 146,5%, рис 4), абациллирование контин-гентов (прирост 61,6%), снятие с учета больных из III гр. ДУ (прирост 134,7%), снижение частоты поздних рецидивов (на 49,0%), закрытие полостей распада у впервые выявленных больных (прирост 14,9%) и прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных (прирост 16,7%).

Однако наблюдается рост частоты ранних рецидивов из числа больных III гр. ДУ (прирост 14,3%, рис. 5).

В четвертой главе представлены медико-социальные особенности характеристик БТОД.

Из общего числа обследованных - 483 больных туберкулезом органов дыхания - 81,4 % лиц проживают в городе, остальные - 18,6 % лиц в сельской местности.

Как показал анализ, особенностями медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания являются: преобладание среди них лиц мужского пола (77,5 %), трудоспособного возраста (до пятидесяти лет), имеющие «хорошие» внутрисемейные отношения (71,9%), имеющие

70 ■

60 ■

£50 ■

¿40-

;зо -

20 -

10 ■

2001

2002

2003

2004

2005

Годы

2006

2007

2008

1 Ленинский

I Советский

Центральный

I Средний уровень по г. Ворнежу

2009

60 -I

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Годы

Рис. 4. Показатели клинического излечения больных туберкулезом г. Воронежа

вГУЗВОКПД (в%)

Годы

Рис. 5. Динамика частоты ранних рецидивов туберкулёза из числа больных III гр. ЛУ г. Воронежа в ГУЗ ВО КПД (в %) «удовлетворительные» жилищные условия и материальное положение (51,9% и 56,2%), «общее» среднее образование (37,2%); по занятости в общественном производстве - безработные (30,4%); по месту работы - на государственном предприятии (36,5%); по наличию профессиональных вредностей - имеются у 40,4% лиц; по продолжительности рабочего дня - до 8-ми

часов (87,0%); по проживанию вблизи вредных производств - 85,7% лиц; по общей оценке условий труда - «удовлетворительные» (69,6% лиц); регулярно питаются 49,1%; по количеству приемов пищи - 3 раза (62,0%); по длительности сна - 7 - 8 часов (43,6% лиц); по характеру сна - спокойный у 52,7% лиц; по курению - курят 70,2% лиц; по употреблению алкоголя - употребляют 32,8% лиц; по длительности лечения - до 2 - 4-х месяцев (45,2% лиц); по числу госпитализаций в противотуберкулезный стационар - один раз (69,0%); по методу выявления туберкулеза - на флюороосмотре (50,6% лиц); по пребыванию в местах лишения свободы (10,4% лиц); по длительности ожидания госпитализации в противотуберкулезный стационар до 20 дней (88,3% лиц); по исследованию мокроты больных туберкулезом до госпитализации в стационар - у 45,0% лиц; по ухудшению качества жизни больных в связи с заболеванием туберкулезом - у 63,3% больных; по оценке больными доступности противотуберкулезной помощи - как «доступная» (74,1% лиц).

В пятой главе представлено моделирование и прогнозирование заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания по медико-социальным факторам риска на муниципальном уровне. Для оценки взаимосвязи медико-социальных характеристик больных туберкулёзом органов дыхания были взяты коэффициенты парной корреляции общей численностью более 23 тысяч, во внимание брались лишь те, достоверность которых была не менее 95,0 %, При значении коэффициента корреляции менее 0,3 связь оценивалась как слабая, при значении от 0,3 до 0,7 - связь считалась средней силы, при значении от 0,7 до 1,0 - связь оценивалась как сильная. Все достоверные коэффициенты корреляции менее 0,1 в расчёт не принимались. Как показал корреляционный анализ, оценка жилищно-бытовых условий больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с оценкой материального положения (г = + 0,57), оценка качества питания больными туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с достаточностью продуктов (г = + 0,64), оценкой жилищно-бытовых условий (г = + 0,51), оценкой материального положения (г = + 0,54), принадлежностью к общественно-профессиональной группе (г = + 0,31) и достоверную обратную связь с регулярностью питания (г = - 0,50). Оценка материального положения больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с оценкой качества питания (г = + 0,54), достаточностью продуктов (г = + 0,45), режимом питания (количеством приёмов пищи) (г = + 0,31). Продолжительность рабочего дня больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с длительностью обострения туберкулёзного процесса (г = + 0,53). Курение больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с употреблением алкоголя (г = + 0,55). Диагноз направившего

учреждения больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с длительностью лишения свободы (г = + 0,53), наличием лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам (г = + 0,47), давностью заболевания туберкулёзом (г = + 0,46). Длительность обострения туберкулёзного процесса у больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с продолжительностью рабочего дня (г = + 0,53)

0 3 6 9 12 15

Продолжительность рабочего дня Рис. 6. Зависимость длительности обострения туберкулёзного процесса от продолжительности рабочего дня

Длительность занятий физкультурой у больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с регулярностью занятий физкультурой (г = + 0,82); пол больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с употреблением алкоголя (г = + 0,36). Количество дней наблюдения больного туберкулёзом органов дыхания до поступления в ПТД имеет достоверную обратную связь с длительностью лишения свободы (г = -0,45).

Значительный практический интерес представляет интегральная оценка, которая позволяет в комплексе оценить состояние здоровья больного. Для решения поставленной задачи разработан клинический интегральный показатель тяжести течения туберкулеза органов дыхания (ИПК).

ил*=Ъы-х:

(=1

где XТ - нормированная оценка ¿-го показателя: X" - форма ТБ (очаговый - 0; инфильтративный - 0,383; диссеминированный - 0,681; фиброзно-

кавернозный - 1,000); X/ - локализация ТБ (левосторонний - 0; правосторонний - 0,485; право- и левосторонний - 1,000); Х3" - фаза ТБ (уплотненная - 0; рассасывания - 0,212; инфильтрация - 0,531; обсеменения - 0,735; распада - 1,000); X/ -микобактерия ТБ (МБТ(-) - 0; МБТ(+) - 1,000);

Wj - вес (значимость) i-ro показателя: w/ = 0,1984; w; = 0,1175; Wj = 0,3122; = 0,3719.

Для оценки степени влияния медико-социальных характеристик на состояние здоровья больных с туберкулезом органов дыхания производилось вычисление коэффициентов парной корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с длительностью и числом случаев лечения в туберкулезном стационаре, клиническим интегральным показателем тяжести течения туберкулеза органов дыхания, группой учета туберкулезного больного, наличием лекарственной устойчивости, наличием обострений туберкулезного процесса, длительностью обострения туберкулезного процесса, длительностью заболевания туберкулезом, оценкой самочувствия, числом обращений за медицинской помощью по месту жительства. На основе полученных данных производилось ранжирование медико-социальных характеристик по степени их влияния на ведущие показатели.

В целом, согласно вычисленному суммарному рангу, с тяжестью течение туберкулеза органов дыхания в наибольшей степени связаны следующие медико-социальные характеристики больных: число госпитализаций в другие стационары, продолжительность рабочего дня, оценка трудоспособности, общественно-профессиональная группа, длительность лишения свободы, нахождение в местах лишения свободы, употребление алкоголя, занятия в спортивных секциях, наличие жалоб, длительность просмотра телепередач, преобладание в рационе мяса, характер внутрисемейных отношений, хирургически вмешательства и обследования в связи с ТБ, оценка качества питания, оценка физической нагрузки на работе, длительность ежедневного досуга, исследование мокроты, состояние здоровья матери, оценка материального положения, число исследований мокроты.

Для прогнозирования течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным характеристикам больных построены прогностические модели с использованием линейных регрессионных уравнений, учитывающие взаимосвязь анализируемых показателей. На основе метода «дискретных корреляционных плеяд», были отобраны показатели для прогнозирования клинического интегрального показателя течения туберкулеза органов дыхания {ИПК): ИПК = 0,437123 + 0,0788598*Xi + 0,0813603*Х2 - 0,0691212*Х3 + 0,П4932*Х4 + 0,317462*Х$ - 0,161248*Х6, прогнозирования длительности лечения в туберкулезном стационаре (Yi): Yi = 0,275337 - 0,0954634*Хц +

0,167769*Х]2 + 0,0674647'*Х]з - 0,127124*Хи + 0,0206126*Х15, прогнозирования числа случаев лечения в туберкулезном стационаре (У?): У2 = 0,876076 + 0,0121349*Х21 + 0,351059*Х22 + 1,09007*Х23 + 1,47166*Х24 -0,617178*Х25 + 0,573211*Х26, прогнозирование группы учета (Уг): У3 = 0,161968 ■ 0,104695*Хц + 0,129674*Х32 + 0,0576362 *Х33 - 0,0496848*ХЯ, прогнозирования обострений туберкулезного процесса (У4): У4 = 0,220336 - 0,0720618*Х41 + 0,266779*Х42 + 0,270365*Х43 + 0,335647*Х44 - 0,218097*Х4} + 0,0907522*Х4б, прогнозирования длительности заболевания туберкулезом (¥5): У$ = 0,00907683 - 0,0399913*Х51 + 0,431444*Х52 + 0,0781922*Х53 + 0,269246*Х54 -0,0993016*Х55, Для прогнозирования оценки самочувствия (Уа): У6 = 0,677867 + 0,0137824*Хб1 - 0,0119576*Х62 - 0,0763416*Хб3 + 0,127102*Хб4 + 0,0621358*Х65 - 0,0366929*Х(б■ Проверка адекватности модели проводилась с использованием Б-критерия Фишера. Результаты расчетов показали, что все построенные модели адекватны исходным данным при р<0,05, и могут быть использованы для решения реальных задач прогнозирования. Таким образом, на основе построенных моделей возможно прогнозирование показателей, характеризующих тяжесть течения туберкулеза органов дыхания в зависимости от выделенных медико-социальных факторов риска. Для создания прогностических моделей достаточно минимального набора показателей, а именно: длительность сна; доступность туберкулезной помощи; занятия в спортивных секциях; курение; наличие вредных привычек; наличие жалоб; нахождение в местах лишения свободы; длительность лишения свободы; неудовлетворительные жилшцно-бытовые условия; оценка качества лечения; оценка материального положения; оценка трудоспособности; преобладание в рационе мяса; прием лекарственных препаратов; продолжительность рабочего дня; регулярность занятий физкультурой; состояние здоровья матери; употребление алкоголя; уровень образования; характер внутрисемейных отношений; характер сна; хирургические вмешательства и обследования в связи с туберкулезом; число исследований мокроты.

В шестой главе представлено научное обоснование профилактики заболеваемости туберкулёзом органов дыхания с учётом медико-социальных факторов риска на муниципальном уровне.

Предлагается научно обоснованный подход к управлению заболеваемостью туберкулезом населения по медико-социальным факторам риска: формирование диспансерных групп с использованием информации о медико-социальных факторах риска. На основе материала медико-социального исследования состояния здоровья больных ТОД разработана: система оценки управляемости медико-социальными характеристиками больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от оценки самочувствия и качества

Рис. 7. Алгоритм формирования скрининг-программы оценки состояния здоровья БТОД с учетом их медико-социальных характеристик.

жизни, алгоритм формирования скрининг-программы оценки состояния здоровья БТОД с учетом их медико-социальных характеристик (рис. 7) и система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания, их медико-социальными характеристиками с целью профилактики обострения и рецидива туберкулезного процесса (рис. 8).

К формально-существующей системе диспансерного наблюдения за состоянием здоровья больных туберкулезом предлагается уже на первом этапе, в процессе медицинского осмотра населения, осуществлять формирование электронной базы данных медико-социальных характеристик на выявленных больных туберкулезом органов дыхания путем заполнения ими индивидуальных медико-социальных скрининг-программ, в которых должны быть отражены на момент обследования их медико-социальные характеристики.

* Продолжить мониторинг состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания на амбулаторном этапе лечения

Рис. 8. Система непрерывного поэтапного наблюдения и контроля состояния здоровья БТОД, их медико-социальных характеристик с целью профилактики обострения и рецидива туберкулезного процесса.

Электронная база данных позволит осуществлять мониторинг в реальном времени за состоянием здоровья БТОД, изменением медико-социальных характеристик между контрольными осмотрами, а также за удовлетворенностью больных туберкулезом органов дыхания уровнем оказанной им медицинской помощи.

Анализ материалов исследования позволили сделать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных литературы по проблеме заболеваемости туберкулезом, в том числе и туберкулезом органов дыхания, показал, что основное внимание исследователи уделяют клиническим проявлениям данной патологии. Разрабатываемые в рамках глобальной инициативы ВОЗ программы борьбы с туберкулёзом не учитывают медико-социальные аспекты проблемы. На российском уровне рекомендуется повысить эффективность как организационных, так и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом региональных особенностей организации медицинской помощи данному контингенту населения. Учитывая выраженную социальную значимость ТОД и недостаточную разработанность профилактических мероприятий, необходимо проведение комплексного медико-социального исследования данной проблемы.

2. Исследование показало, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу представляет серьезную проблему как для регионального, так и для муниципального здравоохранения, так как сохраняется высокий уровень основных эпидемиологических показателей по туберкулезу - заболеваемости, распространенности и смертности, уровень которых выше эпидемиологического порога, рекомендованного ВОЗ. В настоящее время эпидемиологические показатели по туберкулезу в г. Воронеже и в области имеют тенденцию к снижению, особенно на муниципальном уровне: заболеваемость населения всеми формами туберкулеза с 2000 по 2009 годы снизилась на 21,1% и составила в 2009 году 51,0 случая на 100 000 населения; распространенность туберкулеза снизилась на 49,78%, достигнув значения 112,0 случая на 100 000 населения; смертность от туберкулеза снизилась на 8,0%, составив 11,5 случая на 100 000 населения.

3. Особенностями медико-социальных характеристик БТОД являются: преобладание среди них лиц мужского пола (77,5%), трудоспособного возраста (68,5%), имеющие «удовлетворительные» жилищные условия (51,9%) и материальное положение (56,2%), среднее образование (37,2%); безработные (30,4%); занятые на государственных предприятиях (36,5%); имеющие профессиональные вредности (40,4%); проживающие вблизи вредных произ-

водств (85,7%); оценивающие условия труда как «удовлетворительные» (69,6%); курящие (70,2%); употребляющие алкоголь (32,8%); проходящие лечение в стационаре до 2 - 4-х месяцев (45,2%); с однократной госпитализацией в стационар противотуберкулезного диспансера (69,0%); ожидающие госпитализацию в противотуберкулезный стационар до 20 дней (88,3%); с исследованием мокроты до госпитализации в стационар (45,0%); отметившие ухудшение качества жизни в связи с заболеванием ТОД (63,3%); оценившие доступность противотуберкулезной (74,1%).

4. Наиболее значимыми медико-социальными факторами риска, достоверно влияющими на тяжесть течения туберкулеза органов дыхания являются: число госпитализаций в другие стационары, продолжительность рабочего дня, оценка врачами трудоспособности больного, нетрудоустроенность (безработный), длительность лишения свободы, употребление алкоголя, хирургические вмешательства, оценка качества питания, физические нагрузки, состояние здоровья матери, материальное положение, число исследований мокроты.

5. Основными медико-социальными факторами риска, влияющими на общее самочувствие больных ТОД, отражающими общее состояние их здоровья, являются: наличие жалоб, связанных с заболеванием туберкулезом органов дыхания, уровень физической нагрузки, периодичность влияния производственно-профессиональных вредностей, качество питания, характер сна, материальное положение, продолжительность рабочего дня, оценка врачом трудоспособности больного, нетрудоустроенность (безработный), употребление алкоголя, длительность наблюдения в поликлинике до поступления в стационар, регулярность занятия физкультурой, оценка больным качества лечения, оценка отношения среднего медперсонала и врачей диспансера к больному.

6. Выявленные медико-социальные факторы риска заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания использованы для разработки компьютерной программы «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска», научно-обоснованных рекомендаций по индивидуальной профилактике заболеваемости ТОД, системы поэтапного формирования базы данных для мониторинга, оценки и управления диспансеризацией больных туберкулезом органов дыхания на индивидуальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания требует проведения систематического анализа основных эпидемиологических показателей с акцентом на те районы муниципального об-

разования, в которых отмечаются более высокие уровни заболеваемости, распространенности и смертности.

2. Медико-социальные характеристики больных туберкулезом органов дыхания, оказывающие влияние на возникновение и течение туберкулеза, рекомендуем использовать для моделирования его тяжести течения и длительности, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на профилактику данной патологии.

3. Рекомендуем внедрить в практику диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания не только учет клинических характеристик патологического процесса, но и медико-социальные факторы риска, влияющие на возникновение и течение данной патологии; ввести медико-социальные факторы риска в скрининг программу мониторинга состояния здоровья БТОД для использования этих данных с целью оптимизации и индивидуализации лечения и профилактики данного заболевания.

4. Разработанное программное средство «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска» рекомендуем использовать врачами-фтизиатрами для мониторинга за контингентом больных туберкулезом органов дыхания и совершенствования диспансерного наблюдения,

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Клименко Г.Я. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу среди населения г. Воронежа / Г.Я. Клименко, В.А. Николаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2009. - Т.8., №4.-С.1049-1052.

2. Клименко Г.Я. Индивидуальное прогнозирование заболеваемости ТБ по медико-социальным факторам риска / Г.Я. Клименко, В.А. Николаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2010, Т.9, №4. - С.892-896.

3. Клименко Г.Я. Медико-социальный портрет больных туберкулезом органов дыхания, прошедших лечение в муниципальном противотуберкулезном диспансере / Г .Я. Клименко, В.А. Николаев // Врач-аспирант. - М., 2011, №1.2(44). - С.250-255.

Статьи и материалы конференций

4. Туберкулёз как болезнь цивилизации / H.A. Стогова, В.А. Николаев, Л.М. Копылова, Ю.П. Кошелев // Философские проблемы биологии и медицины: Сб. статей по итогам конференции / под ред. В.И. Моисеева - Воронеж: Изд-во Научная книга, 2005. - Вып. 2 - С. 71 - 73.

5. Стогова Н. А. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска туберкулеза / H.A. Стогова, В.А. Николаев // Национальный конгресс по болезням органов дыхания: 16-й Конгресс евроазиатского респираторного общества: 2 сборник трудов конгресса. - СПб, 2006. - С. 197.

6. Николаев В.А. Медико-социальный портрет больного туберкулезом, отбывающего наказание в пенитенциарном учреждении / В.А. Николаев, Г.Я. Клименко, П.Л. Чумак // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - Вып. 2. - С. 63 - 64.

7. Николаев В.А. Медико-социальные факторы риска заболеваемости туберкулезом лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях / В.А. Николаев, Г.Я. Клименко, П.Л. Чумак // Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр. - Воронеж, 2006. - Вып.2. - С. 65 - 66.

8. Философские аспекты математического анализа во фтизиатрии / Ю.П. Кошелев, H.A. Стогова, В.А. Николаев, A.B. Лушникова // Философские проблемы биологии и медицины: сб. статей научной конференции / под ред. Н.Э. Есауленко. - Воронеж: ВГМА, 2007. - Вып. 3. - С. 40 - 43.

9. Медицинское просвещение - необходимое условие эффективной противотуберкулёзной работы / H.A. Стогова, Ю.П. Кошелев, В.А. Николаев,

A.B. Лушникова // Интеграция медицинского образования в единое европейское пространство: проблемы и пути их решения: материалы II научно-практической конференции с международным участием. - Воронеж: Научная книга, 2007.-С. 345-347.

10. Стогова H.A. Прогнозирование туберкулеза по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска / H.A. Стогова, Г.Я. Клименко, В.А.Николаев // Институту последипломного медицинского образования - 25 лет: материалы научно-практической деятельности сотрудников института последипломного медицинского образования (на модели лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях). - Воронеж, 2008. - С. 202- 204.

11. Методологические проблемы туберкулеза на современном этапе / Г.Я. Клименко, H.A. Стогова, В.А. Николаев, Ю.П. Кошелев, A.B. Лушникова // Философские проблемы биологии и медицины: сборник статей научной конференции / под ред. И.Э. Есауленко, - Воронеж: ВГМА, 2008. - Вып. 4.-С. 69-72.

12. Клименко Г.Я. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Воронеже по данным за 2000-2007 гг./ Г.Я. Клименко, H.A. Стогова,

B.А.Николаев // Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвящ. 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863 - 2008) / под ред. Г.М. Гайдарова. -Иркутск, 2008.-С. 181-183.

13. Николаев В.А. Сравнительная характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Воронеже с показателями по области и Российской Федерации / В.А. Николаев, Г.Я. Клименко, H.A. Стогова // Прикладные

информационные аспекты медицины: научно-практический журнал. - Воронеж, 2008. - Т.11, № 2. - С. 83 - 85.

14. Профилактика туберкулёза в студенческой среде - необходимая составляющая здорового образа жизни / H.A. Стогова, Ю.П. Кошелев, В.А. Николаев, A.B. Лушникова, О.С. Алимова // Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации: материалы межрегиональной научно-практической юбилейной конференции, посвященной 90-летию Воронежского государственного университета и высшего медицинского образования в Центрально-Чернозёмном регионе. -Воронеж: ВГУ, 2008. - С. 419 - 422.

15. Стогова Н. А. Медико-биологические и социально- гигиенические характеристики больных туберкулезом органов дыхания, прошедших лечение в муниципальном противотуберкулезном диспансере/ H.A. Стогова, Г.Я. Клименко, В.А.Николаев //Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. 4. - С. 68 - 71.

16. Прогнозирование развития туберкулёза по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска (на модели лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях) / H.A. Стогова, Г.Я. Клименко, В.А. Николаев, П.Л. Чумак //Актуальные вопросы современной медицины: сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. 4. - С. 132 - 134.

17. Клименко Г.Я. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в г. Воронеже в современных условиях / Г.Я. Клименко, В.А. Николаев // Успехи современного естествознания. - 2009. - № 8. - С. 1681-1683.

18. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в г. Воронеже, оценка деятельности и ресурсного обеспечения противотуберкулёзной службы по данным за 2000 - 2007 гг./ Г.Я. Клименко, В.А. Николаев, H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин // Информационное письмо. - Воронежский филиал ЦНТИ «Объединение Росинформресурс» Минпромэнерго России», Воронеж, 2009 - 47 с.

19. Клименко Г.Я. Гуманистические принципы морально-этических аспектов подготовки врача-фтизиатра / Г.Я. Клименко, H.A. Стогова, В.А. Николаев // Философские проблемы биологии и медицины: сборник статей научной конференции. / под ред. И.Э. Есауленко. - Воронеж: ВГМА, 2010. -Вып. 6. - 90 с.

20. Программное средство: «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска» Разработано в ГОУ ВПО «Воронеж, госуд. тех. ун-т» Зарегистрировано в государственном информационном фонде неопубликованных документов ФГНУ «Центр информационных технологий и систем органов исполнительной власти» (№50201001643 от 03.11.2010).

21. Индивидуальная профилактика туберкулеза органов дыхания с учетом медико-социальных факторов риска / Г.Я. Клименко, В.А. Николаев //Методические указания. - Воронеж, 2009. - 30 с.

Подписано в печать21.02.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №462

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность исследования. Туберкулез является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения Российской Федерации (РФ), что подтверждается высоким уровнем заболеваемости населения всеми формами туберкулеза (В.М. Мельник 2000; Ю.Л. Шевченко 2000, Свистунова A.C., Сельцовский П.П., 2003, Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2004, Шилова М.В., 2005, 2006, Третьяков Г.В., 2007, Глумная Т.А., 2008, Скачкова Е.И., 2008). Так, по данным Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ и СР) РФ за 2009 год, заболеваемость населения России всеми формами туберкулеза составила 82,6 случая, распространенность и смертность от туберкулеза 185,1 случая и 16,8 случая на 100 тыс. населения соответственно. Среди контингента больных туберкулезом преобладают больные туберкулезом органов дыхания (более 90%). Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Воронежской области по данным за 2009 год составили 63,5 случая и 12,0 случая на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения, в истории США заболеваемость туберкулезом в

2009 году достигла самого низкого уровня - 3,8 случая на 100 тыс. населения. t

В настоящее время большинство случаев туберкулеза в этой стране приходится на людей, родившихся за пределами США, указывая, таким образом, на иммиграционные процессы переноса туберкулеза из стран с эндемичным уровнем туберкулеза.

Исходя из сложившейся ситуации в стране, главный государственный санитарный врач РФ академик Г.Г. Онищенко в своем Постановлении «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации» № 93 от 21.12.2007 г. рекомендует повысить эффективность как организационных, так и практических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом региональных и муниципальных особенностей организации медицинской помощи, что требует проведения сравнительного анализа эпидемиологической ситуации на соответствующем уровне.

Существующие программы борьбы с туберкулёзом (ВОЗ, Федеральная, региональные) разрабатываются в рамках глобальной инициативы t

ВОЗ (Geneva, 2002). Однако, как отмечает Г.В. Третьяков (2007), все до сих пор используемые программные технологии практически не учитывают социальные аспекты проблемы.

Высокий уровень заболеваемости туберкулезом, смертности от него населения заставляет постоянно работать над решением стоящих перед здравоохранением задач, направленных на совершенствование профилактических мероприятий, повышение качественных подходов к профилактике, раннему выявлению и своевременному адекватному лечению больных, сохранение преемственности на всех этапах диспансерного наблюдения за ходом лечения и профилактики.

Учитывая высокую распространенность и выраженную социальную значимость туберкулеза органов дыхания, крайне актуальным является изучение его медико-социальных аспектов, что и послужило основой для выполнения исследования.

Исследование вошло в план НИР национального НИИ общественного здоровья РАМН Российской Федерации и в план НИР Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (государственный номер регистрации 01.99.007719).

Цель и задачи исследования. Разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике 'заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне с учетом их медико-социальных характеристик.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения г. Воронежа и Воронежской области.

2. Разработать комплексную медико-социальную программу, план и методические подходы для исследования медико-социальных аспектов заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне.

3. Изучить особенности медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания.

4. Провести анализ медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания и выявить наиболее значимые факторы риска, влияющие на возникновение и течение заболевания.

5. Построить прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками.

6. Разработать научно обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне с учетом медико-социальных факторов риска.

Научная новизна исследования. Впервые на муниципальном уровне проведен анализ заболеваемости населения г. Воронежа туберкулезом органов дыхания, исследовано состояние здоровья больных туберкулезом органов дыхания, определены социально-гигиенические факторы, влияющие на заболеваемость туберкулезом органов дыхания; построены прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками; разработаны научно-обоснованные рекомендации по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом медико-социальных факторов риска.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили: охарактеризовать особенности эпидситуации по туберкулезу среди населения г. Воронежа, деятельности и ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы на муниципальном уровне в динамике за 2000 - 2009 годы; определить медико-социальные факторы риска и степень их влияния на заболеваемость и течение туберкулеза органов дыхания; построить прогностические модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных туберкулезом органов дыхания с их медико-социальными характеристиками; разработать компьютерную программу «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска»; издать информационное письмо «Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в г. Воронеже, оценка деятельности и ресурсного обеспечения противотуберкулёзной службы по данным за 2000 - 2007 гг.», методические указания «Индивидуальная профилактика заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом медико-социальных факторов риска» и определить с учетом медико-социальных факторов риска основные направления индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на XVI Конгрессе евроазиатского респираторного общества (С-Пб, 2006), на II научно-практической конференции с международным участием «Интеграция медицинского образования в единое европейское пространство: проблемы и пути их решения» (Воронеж, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863 - 2008) «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации (Иркутск, 2008), на межрегиональной научно-практической юбилейной конференции, посвященной 90-летию Воронежского государственного университета и высшего медицинского образования в Центрально-Черноземном регионе «Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов» (Воронеж, 2008), на заочной электронной конференции РАЕ «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека» (2009, URL: http://www.rae.ru/zk/?section=rubricator&op=article&id=4414). на конференциях «Философские проблемы биологии и медицины» (Воронеж, 2005, 2007, 2008, 2010), ежегодных межкафедральных конференциях с участием ведущих специалистов территориальных органов здравоохранения по Воронежской области, на заседаниях кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Отдельные фрагменты работы включены в лекционный материал кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской'академии им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано двадцать печатных работ, в том числе три в изданиях, рекомендованных ВАК, информационное письмо для врачей (2009 г.) и методические указания (2011 г.), зарегистрировано программное средство (2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в г. Воронеже и ее особенности по данным за 2001 - 2009 гг.

2. Медико-социальные характеристики больных туберкулезом органов дыхания, прошедших стационарное лечение, и их особенности по данным t углубленного медико-социального исследования.

3. Взаимосвязь медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания с состоянием их здоровья и использование полученной информации для моделирования и прогнозирования развития данной патологии.

4. Совершенствование организационно-методической работы по профилактике заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом их индивидуальных медико-социальных факторов риска.

5. Использование системы моделирования и прогнозирования заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с учетом их медико-социальных характеристик для выбора оптимальных вариантов принятия управленческих решений по тактике и стратегии профилактических мероприятий.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 183 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 60 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 152 отечественных и 35 зарубежных авторов, приложений.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных литературы по проблеме заболеваемости туберкулезом, в том числе и туберкулезом органов дыхания, показал, что основное внимание исследователи уделяют клиническим проявлениям данной патологии. Разрабатываемые в рамках глобальной инициативы ВОЗ программы борьбы с туберкулёзом не учитывают медико-социальные аспекты проблемы. На российском уровне рекомендуется повысить эффективность как организационных, так и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом региональных особенностей организации медицинской помощи данному контингенту населения. Учитывая выраженную социальную значимость ТОД и недостаточную разработанность профилактических мероприятий, необходимо проведение комплексного медико-социального исследования данной проблемы.

2. Исследование показало, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу представляет серьезную проблему как для регионального, так и для му/ ниципального здравоохранения, так как сохраняется высокий уровень основных эпидемиологических показателей по туберкулезу - заболеваемости, распространенности и смертности, уровень которых выше эпидемиологического порога, рекомендованного ВОЗ. В настоящее время эпидемиологические показатели по туберкулезу в г. Воронеже и в области имеют тенденцию к снижению, особенно на муниципальном уровне: заболеваемость населения всеми формами туберкулеза с 2000 по 2009 годы снизилась на 21,1% и составила в 2009 году 51,0 случая на 100 000 населения; распространенность туберкулеза снизилась на 49,78%, достигнув значения 112,0 случая на 100 000 населения; смертность от туберкулеза снизилась на 8,0%, составив 11,5 случая на 100 000 населения.

3. Как показал анализ, особенностями медико-социальных характеристик больных туберкулезом органов дыхания являются: преобладание среди них лиц мужского пола (77,5%), трудоспособного возраста (до пятидесяти лет)

68,5%), имеющие «хорошие» внутрисемейные отношения (71,9%), имеющие «удовлетворительные» жилищные условия (51,9%) и материальное положение (56,2%), среднее образование (37,2%); безработные (30,4%); занятые на государственных предприятиях (36,5%); имеющие профессиональные вредности (40,4%); с продолжительностью рабочего дня - до 8-ми часов (87,0%); проживающие вблизи вредных производств (85,7%); оценивающие условия труда как «удовлетворительные» (69,6%); курящие (70,2%); употребляющие алкоголь (32,8%); регулярно питаются 49,1%; по количеству приемов пищи -3 раза (62,0%); по длительности сна - 7 - 8 часов (43,6% лиц); по характеру сна - спокойный у 52,7% лиц;- проходящие лечение в стационаре до 2 - 4-х месяцев (45,2%); с однократной госпитализацией в стационар противотуберкулезного диспансера (69,0%); ожидающие госпитализацию в противотуберкулезный стационар до 20 дней (88,3%); по методу выявления туберкулеза -на флюороосмотре (50,6% лиц); по пребыванию в местах лишения свободы (10,4% лиц); с исследованием мокроты до госпитализации в стационар (45,0%); отметившие ухудшение качества жизни в связи с заболеванием ТОД (63,3%); оценившие доступность противотуберкулезной (74,1%).

4. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, влияющими на тяжесть течения туберкулеза органов дыхания являются: число госпитализаций в другие стационары, продолжительность рабочего дня, оценка врачами трудоспособности больного, нетрудоустроенность (безработный), длительность лишения свободы, нахождение в местах лишения свободы, употребление алкоголя, занятия в спортивных секциях, наличие жалоб, оценка качества питания, характер внутрисемейных отношений, хирургически вмешательства и обследования в связи с ТБ, оценка качества питания, физические нагрузки, длительность ежедневного досуга, исследование мокроты, состояние здоровья матери, материальное положение, число исследований мокроты.

5. Основными медико-социальными факторами риска, влияющими на общее самочувствие больных ТОД, отражающими общее состояние их здоровья, являются: наличие жалоб, связанных с заболеванием туберкулезом органов дыхания, уровень физической нагрузки, периодичность влияния производственно-профессиональных вредностей, качество питания, характер сна, материальное положение, продолжительность рабочего дня, оценка врачом трудоспособности больного, нетрудоустроенность (безработный), употребление алкоголя, длительность наблюдения в поликлинике до поступления в стационар, регулярность занятия физкультурой, оценка больным качества лечения, оценка отношения среднего медперсонала и врачей диспансера к больному.

6. Выявленные медико-социальные факторы риска заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания использованы для разработки компьютерной программы «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по медико-социальным факторам риска», научно-обоснованных рекомендаций по индивидуальной профилактике заболеваемости ТОД, системы поэтапного формирования базы данных для мониторинга, оценки и управления диспансеризацией больных туберкулезом органов дыхания на индивидуальном уровне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Материалы комплексного социально-гигиенического исследования заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения на муниципальном уровне показывают необходимость дальнейшего совершенствования медико-профилактической помощи данному контингенту населения с учетом эпидемиологической ситуации (с акцентом на те районы муниципального образования, в которых отмечаются более высокие уровни заболеваемости, распространенности и смертности) и медико-социальных факторов риска, что в свою очередь, требует создания компьютерной информационной базы данных для мониторинга за изменением не только клинических характеристик течения заболевания, но и медико-социальных факторов риска с момента взятия больных на диспансерный учет в противотуберкулезном диспансере и своевременное проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Выявленные медико-социальные характеристики больных туберкулезом органов дыхания, оказывающие влияние на возникновение и течение туберкулеза, следует использовать для моделирования тяжести его течения и длительности заболевания, что позволит своевременно проводить индивидуальные и групповые мероприятия, направленные на сохранение здоровья больных туберкулезом.

3. Для прогнозирования тяжести и длительности течения заболевания туберкулезом органов дыхания необходимо использовать регрессионные модели, описывающие взаимосвязь между отдельными медико-социальными характеристиками больных и состоянием их здоровья.

4. Внедрить в практику диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания не только учет клинических характеристик патологического процесса, но и медико-социальных факторов риска, влияющих на возникновение и течение данной патологии; ввести медико-социальные факторы риска в скрининг программу мониторинга состояния здоровья БТОД для использования этих данных с целью оптимизации и индивидуализации лечения и профилактики заболевания, что будет способствовать принятию научно обоснованных управленческих решений в плане улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу на муниципальном и региональном уровнях.

5. Разработанное программное средство «Прогнозирование тяжести течения туберкулеза органов дыхания по ~ медико-социальным факторам риска» рекомендуем использовать врачами-фтизиатрами для мониторинга за контингентом больных туберкулезом органов дыхания и совершенствования диспансерного наблюдения.

6. Данные об эпидемиологической ситуации на муниципальном и региональном уровне, медико-социальных факторах риска заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания целесообразно использовать для организации деятельности противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров) в отношении данного контингента населения для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации в регионе и профилактику заболеваемости населения туберкулезом.