Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность больных туберкулезом

На правах рукописи

ГЛУМНАЯ ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ, МЕДИЦИНСКИХ И СЕЗОННЫХ ФАКТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14 00 26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко», ректор д м.н, профессор Игорь Эдуардович Есауленко, и ГУЗ «Воронежский областной клинический противотуберкулезный диспансер им Н С Похвисневой», главный врач Сергей Васильевич Корниенко

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Шилова Маргарита Викторовна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ.

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «10» июня 2008г в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001052 01 при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук» Адрес института 107564, Москва, Яузская аллея, д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН»

Автореферат разослан « 3 » апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2006г увеличился в 2,6 раза (Сельцовский П.П, 2004, Староду-бовВ.И, 2004, Шилова М В., 2006, 2007) Туберкулез является основной причиной летальных исходов от инфекционных заболеваний, среди которых его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И А., 2004, Шилова М В., 2005,2006).

Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова ЮВ, 1989, Поливахо ВВ, 2001, Хрулева ТС, 2001). Основное влияние на величину показателя смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освещено в работах П.П. Сельцовского (2003), И А Фроловой (2004), А А. Лукиной (2007) На решение этих проблем воздействует государство.

Влияние на летальные исходы от туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В В и др, 1997, Борисов С Е., 2001, Перельман М.И, 2001, Чука-нов В И, 2002) Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В , 2000, Кучеров А Л., 2001) Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской по-

3 г

* I /

Ч п

мощью с симптомами туберкулеза Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену (Голышевская ВИ, 2001, 2004, Абашеев ИМ и др, 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания

Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения (Гавриленко В С и др , 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов ПН, 2002, Корецкая НМ, 2003, Мишин В Ю и др, 2006) Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.

Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.

Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Лазаренко Н Н., 1890, Шебшаевич С М, 1936, Сахаров А Н, 1949) В современных исследованиях этому вопросу уделялось недоста-

точно внимания Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.

Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность

Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы заболевания туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить динамику и структуру смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 19802007 гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень

2 Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания

3 Исследовать влияние сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа

4 Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов

5 Разработать в соответствии с полученными данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после диагностики у больного туберкулеза.

Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.

Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний

Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.

Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.

Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаю! туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помощью Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований

на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.

Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты

Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний. При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза

Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс руб

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов

2 Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной формой выявления заболевания

3 В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от

туберкулеза Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения, в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза

4 На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха

5 Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), ХШ Национальном конгрессе по болезням органов-дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Туберкулез проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2003-2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в числе 20 в центральной печати, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 методических писем, 2 монографии, 1 пособие доя врачей, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17 05 2002 г № 221 «Об организации централизованного контроля за формированием показателя смертности от туберкулеза», распоряжения администрации Воронежской области от 19 09 2005 г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007 гг», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24 10.2005 г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23 07 2007 г № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг », постановления Воронежской областной Думы от 30 06 05г №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», постановления Воронежской областной Думы от 31 05 07 г № №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 20072011 годы», патента на изобретение «Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков», программ для ЭВМ «Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Комплексная оценка дея-

тельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллеюуальной собственности, патентам и товарным знакам Результаты исследования внедрены в деятельность всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ВГМА им Н Н. Бурденко

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источников (307 на русском языке и 117 на иностранном) Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение показателя смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и их сезонной динамики проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев смерти больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Воронежской области в 1998-2006 годах (п=5374) Единицей наблюдения является случай смерти больного туберкулезом от туберкулеза или нетуберкулезного заболевания Динамика показателей смертности населения от туберкулеза и других причин изучена за период с 1980 по 2007 гг.

Более подробно изучены случаи летальных исходов у больных туберкулезом из числа постоянных жителей, умерших в 1998-2006 гг. от туберкулеза (п=2233) и других причин (п=2539). Разработана карта, позволяющая изучить 12 демографических, социальных и медицинских факторов. К демографическим факторам отнесены пол и возраст, к социальным - соци-

альная принадлежность на момент наступления летального исхода Среди медицинских факторов изучены дата выявления заболевания, место, дата и причина смерти, клиническая форма туберкулеза, наличие бактериовыде-ления и деструкции легочной ткани на момент летального исхода, вредные привычки и сопутствующие заболевания.

Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации амбулаторных карт, историй болезни стационарных больных, врачебных свидетельств о смерти, протоколов пагологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий

Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав умерших больных туберкулезом

Возраст (в годах) Число умерших, в т.ч. Всего

Пол

Мужчины Женщины

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

18-19 1 0,02 4 0,78 5 0,10

20-24 29 0,68 9 1,75 38 0,79

25-29 99 2,32 19 3,74 118 2,47

30-34 207 4,86 39 7,67 246 5,15

35-39 395 9,26 38 7,47 433 9,07

40-44 599 14,06 35 6,87 634 13,29

45-49 657 15,42 40 7,86 697 14,62

50-54 562 13,18 31 6,09 593 12,43

55-59 331 7,76 17 3,33 348 7,29

60-65 494 11,58 47 9,24 541 11,34

65-69 330 7,74 46 9,04 376 7,88

70 и более 559 13,12 184 36,14 743 15,57

Всего 4263 100,0 509 100,0 4772 100,0

Для изучения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода проверочных флюорографических обследований населения проведено

сплошное статистическое исследование обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у всех впервые выявленных больных в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение одного календарного года (п=1251), а также прослежена их судьба в течение трех лег после взятия на учет Изучены способ выявления туберкулеза, клиническая форма, наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани, распространенность специфического по долям легкого при взятии на учет, исходы туберкулеза через три года после регистрации заболевания

С целью определения влияния на исходы туберкулеза органов дыхания метода обращения за медицинской помощью изучены обстоятельства диагностики заболевания у всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение пяти лет (п=5405) Исследованы способ выявления заболевания, наличие и характер жалоб на момент диагностики туберкулеза, сроки их возникновения, дата обращения к врачу или проведения проверочного флюорографического обследования, клиническая форма туберкулезного процесса

Изучение воздействия на исходы туберкулеза метода микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену проведено на основании сплошного статистического исследования среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в возрасте старше 18 лет, взятых на учет в течение одного календарного года (п=1189) Изучены способы выявления туберкулеза, методы определения бактериовыделения и исходы заболевания через два года после постановки на учет

Влияние на исходы туберкулеза качества диспансерного наблюдения проведено среди 200 больных туберкулезом за весь период их наблюдения Пациенты включены в исследование методом случайного отбора, ретроспективно, после наступления исхода заболевания, и распределены на две группы Первая группа - больные с летальным исходом (п=100), вторая группа - излеченные больные (п=100) Расчет объемов финансовых затрат на лечение умерших и излеченных больных проведено на основании изучения первичной медицинской документации за весь период наблюдения Учтены все случаи стационарного и амбулаторного лечения

Изучение загрязнения атмосферного воздуха и метеорологических условий проведено по материалам лабораторных исследований, осуществляемых Гидрометеорологической обсерваторией Воронежской области Объектом исследования явилось среднесуточное содержание в атмосферном воздухе в 1998-2006г пыли, окиси углерода, S02, N02 Объектом изучения климатических факторов была температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра

Определение медицинских факторов, оказывающих влияние на величину показателя смертности от туберкулеза, проведено на основе данных государственной статистической отчетности по Воронежской области за 28 лет (с 1980 по 2007 гг ) по формам № 52, № 33 Изучены временные ряды показателя смертности (ПС) и 18 эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы Первая - показатели эпидемического процесса, вторая - показатели, характеризующие качество клинико-яаборагорной диагностики заболевания, диспансерного наблюдения и лечения, третья - показатели, характеризующие систему организации и качество мероприятий по активному выявлению туберкулеза и своевременность диагностики заболевания

С целью выявления взаимосвязей между показателем смертности (зависимая переменная) и остальными показателями использован метод корреляционного и кросскорреляционного анализа Полученные результаты использованы для построения моделей прогноза динамики ПС методом линейной и множественной регрессии Для оценки прогноза проведено сопоставление реальных и прогнозируемых значений ПС Определение значимости влияния различных фактов на уровень смертности проведено с помощью дисперсионного анализа

Формирование баз данных и их обработка выполнены на IBM PC Pentium - 500 Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5.0, SPSS 12 0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение динамики ПС населения от туберкулеза в 1980-2007 г позволило установить, что его рост был зарегистрирован в начале 90-х годов Всего за период с 1980 г. по 2007 г ПС увеличился в 1,5 раза (рис 1) Это связано с существенным влиянием на величину показателя смертности социальных факторов (снижения жизненного уровня населения, ухудшения качества питания, усиления миграционных процессов, уменьшения объемов финансирования противотуберкулезных мероприятий), что подтверждают наибольшие темпы роста ПС в периоды, следующие за экономическими кризисами 1992 г. и 1998 г

* Россия —»—Воронежская область Рис. 1. Динамика ПС от туберкулеза (на 100 тыс. населения)

Нами выявлено влияние на величину ПС демографических факторов. Наибольшее ухудшение эпидемической ситуации наблюдается среди женского населения. Об этом свидетельствует увеличение уровня смертности женского населения в 2,5-3 раза, в то время как среди мужского его величина за весь период наблюдения выросла на 17 % В среднем величина ПС

мужчин больше, чем ПС женщин в 13,1 раза В отдельные годы наблюдения различия составляли от 9,9 раза (1998 г) до 21,7 раза (1999 г.)

Большую социально-экономическую проблему представляет наиболее высокий уровень смертности лиц молодого трудоспособного возраста 4045 (22,9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). Если у мужчин максимальная величина ПС зарегистрирован среди лиц в возрасте 40-44 (44,3 на 100 тыс ) и 45-49 лет (46,4), то у женщин пик уровня смертности наблюдается в еще более молодом трудоспособном фертильном возрасте 30-34 года (4,0 на 100 тыс ) и 35-39 лет (4,2)

Причинами более значительного роста ПС женского населения является то, что у мужчин уже сформировалось ядро социально-дезадаптированных лиц, являющихся основным источником новых случаев заболевания туберкулезом и его смертельных исходов Среди женского населения быстрыми темпами вдет формирование аналогичной группы с социальной дезадаптацией, связанной с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркомания), отсутствием постоянного заработка, жилья

Исследование показало, что продолжительность диспансерного наблюдения в течение десяти лет и более от момента выявления у пациента активного туберкулеза до смертельного исхода зарегистрировано у 21,1 % больных Еще у 22,2 % пациентов летальный исход наступил в сроки от шести до девяти лет, у остальных - менее пяти лет Следует отметить, что 30,2 % лиц умерли в течение первых двух лет наблюдения, 17,1 % - на первом году после взятия на учет.

У каждого третьего больного, умершего от туберкулеза на первом году после выявления (34,2%), летальный исход наступил в течение первого месяца после диагностики заболевания Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулеза, несвоевременно начатом лечении

Наступление летальных исходов у больных туберкулезом связано с их общим состоянием здоровья По нашим данным доля смертельных исходов от других причин среди больных туберкулезом составляет от 50 до 60 %,

что несколько выше результатов исследований других авторов (Фролова И А, 2004, Шилова М В , 2005, 2006) За период с 1980 по 2007 гг ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний вырос на 12,3 % (с 8,1 на 100 тыс до 9,1), при этом своего максимального уровня он достигал в 2001-2003 гг (13,4 - 14,0 на 100 тыс )

Динамика ПС больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний в основном совпадала с динамикой ПС от туберкулеза

Уровень смертности больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний равен 6303,0 на 100 тыс пациентов, состоящих на учете, и превышает в 3,4 раза уровень смертности всего населения (1877,0 на 100 тыс населения) Больные туберкулезом в 2,5 раза чаще умирают от заболеваний органов кровообращения и в 3,8 раза чаще от новообразований

Обращает на себя внимание крайне высокие значения ПС смертности больных туберкулезом от внешних причин (1305 на 100 тыс), который в 7,9 раза больше аналогичного показателя среди всего населения (165,0), что связано с влиянием социальных факторов и значительным числом социально-дезадаптированных лиц среди больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях (рис 2)

Высокий уровень смертности больных туберкулезом от других причин связан с тем, что туберкулез утяжеляет течение соматических заболеваний, уже имеющихся у пациента Возникает новое состояние, при котором два заболевания усугубляют друг друга и приводят к летальному исходу

На величину показателя смертности влияет не только течение туберкулеза и сопутствующих заболеваний, но и возможные ошибки при определении причин смерти Ретроспективный анализ обоснованности определения туберкулеза как причины смерти показал, что при отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза составляла от 9 до 16 %, число случаев гиподиагностики - от 1,5 до 2,5 % Таким образом, величина показателя смертности превышала его истинный уровень на 8-14 %

6303

г7000

ЕЭ Больные туберкулезом (на 100 тыс. пациентов, состоящих на учете) И Население Воронежской области. 2005г. (на 100 тыс.) □ РФ 2005г. (на 100 тыс.)

Рис. 2. Смертность больных туберкулезом по основным классам болезней

При осуществлении систематической целенаправленной работы по контролю за формированием показателя смертности вышеперечисленные дефекты легко устраняются. Их доля составляет от 1,5 % до 5,2 % среди всех зарегистрированных случаев смерти от активного туберкулеза и находятся в пределах допустимой статистической ошибки. Следовательно, ПС населения от туберкулеза является достоверным и может быть использован для оценки эпидемической ситуации.

Исследование позволило установить взаимосвязь между способом выявления туберкулеза и его исходами Изучены результаты наблюдения впервые выявленных больных (п=1251) через три года после диагностики заболевания Среди лиц, взятых на учет при проверочных осмотрах, доля клинически излеченных пациентов (74,0%) на 25,4% больше, чем в группе взятых на учет при обращении (59,0%). В тоже время среди выявленных пассивно на 57,7% больше удельный вес пациентов, оставшихся неизле-ченными (41,0%), чем в группе взятых на учет при проверочных осмотрах (26,0%) Различия показателей достоверны (р по критерию ^<0,05). Результаты применения метода отношения шансов (ОШ) показали, что шансы излечиться у больных, выявленных активно, в два раза больше, чем у выявленных при обращении. 0111=1,98, 95% СЬ 1,5-2,6, р<0,0001 Чем же обусловлено наступление более благоприятных исходов туберкулеза в группе больных, выявленных активно'

Установлено, что доля больных с одновременным отсутствием бакте-риовыделения и деструкции (43,1 %) в группе взятых на учет при проверочных осмотрах превышает на 48,2% аналогичный показатель в группе выявленных при обращении (27,6 %, р<0,05) Следовательно, при диагностике туберкулеза только по обращению до 50,0% больных с малыми формами не были бы своевременно взяты на учет.

Сравнительный анализ распространенности специфического процесса в легких при диагностике туберкулеза у лиц, выявленных активно и по обращению, показал, что число пациентов, имевших при взятии на учет специфические изменения в пределах одной - двух долей, среди лиц, выявленных активно (86,1 %), на 12,8 % больше по сравнению с группой больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (76,1 %) Кроме того, среди выявленных активно в 2,2 раза меньше процент больных с распространенными формами, при которых специфические изменения при проведении лучевого обследования определяются по всем легочным полям (6,2 %) по сравнению с группой пациентов, выявленными пассивно (13,7 %) Таким образом, флюорографические осмотры населения на

туберкулез позволяют выявлять более благоприятные клинические формы с меньшей распространенностью специфического процесса в легких

Существует мнение, что для выявления туберкулеза достаточно ограничиться обследованием лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами заболевания органов дыхания. Насколько часто пациенты обращаются к врачу и предъявляют жалобы'

Исследование обстоятельств диагностики туберкулеза у 5405 больных показало, что лишь 63,6% больных, имевших жалобы (2156 чел), обратились за медицинской помощью Остальные 36,4% пациентов (1235 чел.), несмотря на наличие симптомов туберкулеза, к врачу не обращались и были выявлены только при проведении очередного контрольного лучевого обследования Вместе с тем, при взятии на учет они указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя различные признаки туберкулеза (табл 3) Все пациенты, не предъявлявшие жалоб при диагностике заболевания (2014 чел), считали себя здоровыми и были выявлены только при проведении проверочных осмотров.

Таким образом, без активного привлечения их к обследованию более 60 % больных остались бы неизвестными противотуберкулезным учреждениям

Таблица 3

Взаимосвязь организационной формы выявления больных туберкулезом и наличия у пациентов жалоб

№ п/п Способ выявления Группа больных Всего

Больные, отмечавшие у себя симптомы заболевания Больные, не имевшие жалоб

2. Активное выявление 1235 36,4 2014 100,0 3249 60,1

2 Обращение 2156 63,6 - - 2156 39,9

3. Итого: 3391 100,0 2014 100,0 5405 100,0

При появлении начальных симптомов туберкулеза весьма важным являются сроки обращения пациента за медицинской помощью Средние сроки обращения после появления первых признаков заболевания у пациентов изучаемой группы составили 2,5 месяца (табл, 4) При этом внимательно относились к своему здоровью и в связи с этим посетили врача в первый месяц после возникновения жалоб 36,1 % больных. Примерно одна треть больных после появления начальных симптомов туберкулеза обратились более, чем через два месяца с момента возникновения жалоб В тоже время 36,4% пациентов пренебрегали наличием клинических симптомов туберкулеза и не обратились за медицинской помощью

В связи этим весьма важно организовать активный поиск больных туберкулезом среди кашляющих лиц, не предъявляющих самостоятельных жалоб на заболевания органов дыхания и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу Для этого целесообразно использовать как методы лучевой диагностики, так и метод прямой бактериоскопии мазка мокроты

Таблица 4

Сроки обращения к врачу больных туберкулезом после появления начальных симптомов заболевания

Сроки обращения Число больных

Абс число %

В первый месяц 1225 36,1

От 2 до 3 месяцев 614 18,1

От 3 до 6 месяцев 139 4,1

От 6 до 12 месяцев 57 1,7

Свыше года 121 3,6

Не обратились 1235 36,4

Итого 3391 100,0

Вместе с тем, микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю-Нельсену - это метод, не позволяющий своевременно выявить заболевание Исследование исходов туберкулеза у впервые выявленных больных через два года после его диагностики (п=1189) позволило установить, что отсутствие положительного результата лечения (летальный исход от ту-

беркулеза или от других причин, хроническое течение специфического процесса) достоверно чаще (р < 0,05) наблюдается среди лиц, у которых при обследовании в учреждениях общей лечебной сети возбудитель туберкулеза уже определялся методом прямой бактериоскопии Процент пациентов данной группы, не излеченных по различным причинам в течение первых двух лет после выявления (70,6%), на 73,5% больше по сравнению с группой больных, у которых при обследовании в неспециализированном стационаре или поликлинике бактериовыделение методом микроскопии не были определены (40,7%) Таким образом, выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети методом микроскопии мокроты с окраской по Цилю-Нельсену позволяет диагностировать тяжелые формы заболевания, при которых в 2/3 случаев достичь излечения в установленные сроки (в среднем через 1,5 года наблюдения) не представляется возможным

Полученные результаты подтверждают тот факт, что в современных условиях, когда туберкулез находится в фазе предэпидемического развития, необходимо сохранить прежний объем флюорографических обследований. Не меньше значение санитарно-просветительной работы среди населения, широкого информирования о начальных признаках заболевания, необходимости своевременного обследования и начала лечения

Адекватное лечение и диспансерное наблюдение больных туберкулезом предотвращает летальные исходы у преимущественного числа больных и позволяет достичь излечения. Однако наступление летального исхода или излечение заболевания зависит от тяжести специфического процесса при выявлении у пациента туберкулеза. Оценка шансов наступления различных исходов туберкулеза у впоследствии излеченных (п=100) и умерших (п=100) больных показало, что шансы наступления смерти от туберкулеза в 8,95 раза выше, чем излечения, у больных, выделяющих во внешнюю среду возбудителя туберкулеза на момент выявления заболевания, в 8,91 раза - у больных с деструкцией легочной ткани по сравнению с группой пациентов, у которых при взятии на учет бактериовыделение й полость распада не определялись (р<0,0001)

При проведении анализа отношения шансов наступления смерти или излечения больного в зависимости от исходной клинической формы туберкулеза достоверные значения ОШ получены только по результатам оценки шансов наступления летального исхода у больных с казеозной пневмонией (р=0,04). При диагностике этой клинической формы шансы смертельного исхода в 2,08 раза выше, чем излечения ОШ-2,08, 95 % СЬ 1,79-2,4 При диагностике очагового туберкулеза шансы наступления летального исхода снижаются (01П=0,35, 95 % СЬ 0,09-1,24 ), однако полученное значение ОШ недостоверно (р=0,06).

Отсутствие достоверных различий в структуре клинических форм туберкулеза при выявлении заболевания и шансов наступления излечения или смерти у умерших и выздоровевших пациентов, за исключением казеозной пневмонии, свидетельствует о том, что сама по себе форма туберкулеза при выявлении не является решающим фактором, определяющим результат лечения заболевания.

Большое воздействие на исходы туберкулеза оказывает отношение больного к лечению, готовность сотрудничать с медицинским персоналом и следовать полученным рекомендациям

Нами проведен анализ регулярности приема больными лекарственных препаратов, наличия перерывов в лечении и их сроки, а также фактов уклонения от химиотерапии на длительное время (табл 5)

Не были настроены на выздоровление и в течение первого года лечились несистематически, самовольно прерывали курс химиотерапии более, чем на 2 месяца, 34,0 % больных с летальным исходом Установлено, что шансы излечения в 19,03 раза выше у больных, лечившихся систематически, чем у остальных 01Д=19,03,95% СЬ 8,15-45,5, р<0,001

Вместе с тем, у 24,5% больных туберкулезом, лечившихся систематически (п=29), в последующем все равно наступил летальный исход У одной трети лиц данной группы (п=9) было достигнуто клиническое излечение, а затем наступил рецидив заболевания Таким образом, излечение специфического процесса в целом зарегистрировано у 83,1 % боль-

ных, лечившихся аккуратно в течение первого года после выявления туберкулеза Рецидивы наступили в сроки не менее, чем через пять лет после излечения. Это может быть расценено как новое заболевание туберкулезом, закончившееся летальным исходом.

Таблица 5

Характеристика лечения в течение первого года наблюдения больных туберкулезом с различными исходами заболевания

№ п/п Качество основного курса лечения Исход заболевания

Летальный Выздоровление

абс. ч. % абс. ч. %

1. Систематическое лечение 29 31,9 89 90,0

2. Лечение с небольшими перерывами (до 2 месяцев) 17 18,7 10 10,0

3. Несистематическое лечение (частые отрывы, нарушение режима) 31 34,0

4. Короткие сроки наблюдения и лечения (качество оценить невозможно) 9 10,0

5. Не лечились 5 5,4 - -

6. Всего 91 100,0 99 100,0

р по критерию х2 < 0,05

У двух третей больных (п=20), несмотря на систематическое лечение, клиническое излечение достигнуто не было Эти пациенты умерли в следующие сроки от 1 до 2 лет - 20,0%, от 3 до 5 лет - 25%, от 6 до 10 - 25%, свыше 10-30%

Причины смерти связаны, во-первых, с особенностями течения специфического процесса и более тяжелыми формами туберкулеза при выявлении заболевания Так, у 75 % лиц этой группы при взятии на учет опре-

делялись полости распада и бактериовыделение Во-вторых, у части пациентов (20 %) была тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая провести полноценное эффективное лечение В-третьих, половина больных, несмотря на аккуратное лечение в течение первого года после выявления туберкулеза, впоследствии лечились нерегулярно. Это обусловлено как негативным отношением пациентов к лечению, неаккуратным приемом препаратов, так и недостатками диспансерного наблюдения и работы фтизиатра В четвертых, у каждого второго больного (50,0 %) была определена множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза, что характеризует не только тяжесть специфического процесса, но и является следствием несоблюдения пациентом назначенного режима лечения

В течение первого года наблюдения каждый четвертый впоследствии умерший больной был госпитализирован в специализированный стационар три - четыре раза Каждый пятый пациент с летальным исходом находился на стационарном лечении в течение всего периода наблюдения от 10 до 17 раз

Почти у трети умерших больных (29,0 %) средние сроки пребывания на койке не превышают двух месяцев В течение трех-чешрех месяцев лечились в стационарных условиях еще 45,0 % лиц с летальным исходом, пяти - шести месяцев - 21,0 % Свыше шести месяцев за весь период наблюдения по поводу туберкулеза находились в специализированном стационаре всего 5,0 % умерших В результате средние сроки пребывания на койке больных с летальным исходом составили всего 91,5 + 5,1 дня Среди излеченных больных почти половина пациентов (47,0 %) находилась в специализированном стационаре в течение четырех месяцев и более Короткие сроки лечения менее 2 месяцев отмечены всего у 8,0 % лиц этой группы В результате средние сроки пребывания на койке больных с благоприятным исходом составили 257,6 + 12,1 дней

Полученные результаты свидетельствует о том, что крайне недостаточно фиксировать внимание фтизиатров на наблюдении и лечении пациента во время основного курса химиотерапии Необходимо продолжать интенсивное лечение весь последующий период до достижения клинического излечения, систематическое наблюдение за лицами, состоящими на

диспансерном учете по III группе, а также за пациентами, снятыми с учета в противотуберкулезных диспансерах и переданными под наблюдение в учреждения первичной медико-санитарной помощи

Исход туберкулеза взаимосвязан с эффективностью химиотерапии в течение первого года после выявления заболевания Более чем у 2/3 умерших больных (70,8 %) основной курс лечения можно расценить как неэффективный, поскольку через год у них определялись полости распада и выделение во внешнюю среду возбудителя туберкулеза. Вместе с тем, у 12,3 % лиц был зарегистрирован положительный результат и отсутствие этих клинико-лабораторных признаков Однако, несмотря на эффективное лечение в течение первого года, при последующем диспансерном наблюдении все равно наступил смертельный исход

Среди впоследствии умерших пациентов, имевших при постановке на диспансерный учет благоприятные формы туберкулеза без бакгериовыде-ления и деструкции, отсутствие этих признаков через год наблюдалось всего у 62,5 % больных У остальных специфический процесс в легких прогрессировал, и при обследовании были определены МБТ и СУ

Противоположная ситуация наблюдается в группе излеченных больных Положительные результаты были получены у 92,7% больных Обращает на себя внимание высокая доля положительных результатов лечения (отсутствие бактериовыделения и деструкции) в группе больных, у которых при выявлении одновременно определялась и полость распада, и бак-териовыделение (90,1%) В целом среди пациентов, впоследствии излеченных от туберкулеза, через год после начала лечения бактериовыделение определялось всего у 7,3% больных, полости распада - у 2,1%

Таким образом, основной курс лечения является важным этапом в достижении положительного результата и излечении пациента Однако эффективность лечения также зависит от тяжести исходной формы заболевания Несвоевременно выявленные распространенные формы туберкулеза с распадом легочной ткани и выделением во внешнюю среду микобактерий туберкулеза дают более низкие результаты лечения и приводят к смерти

Одним из серьезных факторов, оказывающих влияние на результаты наблюдения, является лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза Установлено, что различные виды устойчивости МБТ к основным противотуберкулезным препаратам в течение всего периода наблюдения чаще зарегистрированы у умерших больных (66,0 %) по сравнению с излеченными (2,0 %). Среди умерших пациентов у 40 % была определена множественная лекарственная устойчивость, еще у 20,0 % - полирезстент-ность МБТ, у остальных 6 % - монорезистентность Обращает на себя внимание, что у 24,5 % пациентов со смертельным исходом с устойчивыми штаммами МБТ резистентность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам уже была у больного до начала лечения, что подтверждает особенности течения и тяжесть специфического процесса у этих больных Вместе с тем, у 42,3% умерших устойчивость сформировалась в течение первого-второго года лечения и диспансерного наблюдения

Полученные данные свидетельствует о необходимости усиления контроля за назначением и приемом противотуберкулезных средств

Исходы заболевания зависят от социального статуса больного В группе впоследствии умерших больных почти половина пациентов (48,0 %) при выявлении у них туберкулеза не работали или находились в местах лишения свободы Всего третья часть больных (31,6 %) при выявлении специфического заболевания имела постоянную работу. Неработающие пациенты не нуждались в оплате пособия по временной нетрудоспособности, в связи с этим самовольно прерывали курсы лечения, покидали стационары, нарушали режим. Пребывание в местах лишения свободы в значительной части случаев вело к последующей социальной дезадаптации пациентов, отказу от систематического лечения и сотрудничества с медицинским персоналом

Это подтверждает целесообразность применения дополнительных мер по привлечению данной категории больных к лечению, повышению их заинтересованности в соблюдении режимов химиотерапии и результатах лечения, обеспечение приема пациентом противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала

Нами проведено исследование значимости влияния различных факторов на исходы туберкулеза (летальный или выздоровление) у больного Результаты дисперсионного анализа показали, что наибольшую, существенную значимость при изолированном влиянии имеют три фактора эффективность основного курса лечения (Э1§=0,0001), лекарственная резистентность возбудителя туберкулеза (8^=0,037) и отношение пациента к лечению (81Я=0,168) Является значимым воздействие на исходы туберкулеза метода выявления заболевания (з^0,486). Отдельное влияние остальных факторов незначимо.

Изучение воздействия на исходы туберкулеза комбинаций факторов показало, что существенно значимыми являются следующие их сочетания лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза и эффективности основного курса лечения (в^0,021), метода выявления, социального статуса и тяжести специфического процесса (зщ=0,039), лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, эффективности основного курса лечения и социального статуса больного (в^0,085)

Значимо влияние следующих комбинации изучаемых факторов- тяжести выявляемых форм и отношения пациента к лечению (зщ=0,387), метода выявления и социальной принадлежности пациента (813=0,54), метода выявления и тяжести выявляемых форм (81^0,56)

Исследование влияния на исходы туберкулеза различных признаков внутри отдельных факторов методом расчета выборочных средних значений позволило определить, что наибольшее влияние на летальный исход оказывает одновременное наличие бактериовыделения и распада легочной ткани при выявлении заболевания, неэффективность основного курса лечения (наличие деструкции и выделения возбудителя туберкулеза во внешнюю среду через год после начала лечения), множественная лекарственная резистентность МБТ, выявление при обращении, негативное отношение пациента к лечению (несистематическое лечение, лечение с перерывами).

Существует мнение, что дня достижения излечения больных туберкулезом необходимо затратить большие финансовые средства. Нами установлено, что сумма прямых медицинских затрат на стационарное и амбу-

латорное лечение выздоровевших и умерших пациентов составила 16,06 млн рублей При этом объем денежных средств, затраченных на лечение впоследствии выздоровевших больных, в 3 раза меньше, чем сумма денежных средств, затраченных на умерших пациентов Проведение расчета суммарного экономического ущерба от одного случая заболевания впоследствии излеченного и умершего пациента показало, что предупреждение одного случая смерти больного туберкулезом позволяет получить экономический эффект в среднем примерно в 730-750 тыс рублей

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что нецелесообразно экономить финансовые средства на лечении больных туберкулезом и ограничивать сроки их пребывания в специализированном стационаре, особенно в течение основного курса лечения Такая тактика ведения пациента ведет к обратному результату последующему перерасходу денежных средств и значительному социально-экономическому ущербу вследствие отсутствия положительного результата лечения и наступления летального исхода заболевания туберкулезом.

Результаты проведенного исследования показали, что динамика ПС от туберкулеза имеет выраженные сезонные особенности внутригодового распределения с наибольшим уровнем в апреле и мае (рис 3)

Таким образом, несмотря на появление новых средств антибактериальной и патогенетической терапии, современных методов обследования и диагностики заболевания, изменение системы наблюдения больных туберкулезом, наибольшее число летальных исходов от туберкулеза по-прежнему наблюдается весной - в апреле и мае

Нами выявлено существование сезонных закономерностей динамики показателя смертности больных туберкулезом от других причин В отличие от ПС от туберкулеза, наибольший сезонный уровень ПС от нетуберкулезных заболеваний наблюдается в январе, минимальный - в июле и декабре По всем отдельным классам болезней (заболевания органов кровообращения, дыхания, внешние причины, травмы и отравления) максимальный уровень смертности также наблюдается в январе

24 п

22.8

22 -

20 -

10 -

18 -

16 -

14 -

12 -

8

а, в я

1 •.....Сезонный ПС от других причин

1 » "Сезонный ПС от туберкулеза

Рис. 3. Среднегодовой сезонный ПС больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний (на 100 тыс,)

На сезонный уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний оказывают влияние внешние условия (климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха) Основным механизмом реализации их неблагоприятного воздействия является постепенное накопление суммарного отрицательного эффекта Это подтверждает достоверное увеличение коэффициентов множественной регрессии, характеризующих взаимосвязи между величинами показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и значениями метеорологических показателей, а также концентрациями изучаемых полютантов при удлинении временного интервала воздействия до одного, двух и трех месяцев

Результаты исследования свидетельствуют о том, что ПС является сложным показателем, на уровень которого оказывают влияние различные факторы и направления противотуберкулезной помощи населению Для

определения медицинских факторов, оказывающих максимальное влияние на течение эпидемического процесса и уровень смертности, нами разработана методология, состоящая их пяти этапов отбора показателей.

Первый - отбор статистических величин экспертным путем Второй -применение различных методов корреляционного анализа для изучения взаимосвязей ПС с эпидемиологическими показателями текущего года и предыдущих лет (в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода - один, два и три года) Третий - применение метода кросскорреляционного анализа и определение показателей, опережающих изменение ПС, отбор статистических величин для использования в качестве предикторов при определении динамики показателя смертности в ближайшие годы Четвертый - регрессионный анализ с целью построения математических моделей прогноза ПС методом пошаговой регрессии и поочередного включения различных комбинаций показателей в модель Пятый - факторный анализ и оценка уровня значимости влияния предикторов на величину смертности населения от туберкулеза

Нами определены переменные, которые характеризуют факторы, оказывающие влияние на динамику ПС в последующие годы. Изменения этих переменных опережают изменения ПС, о чем свидетельствует наибольший коэффициент кросскорреляции с ПС при лаге > О К ним относятся число излеченных и абациллированных пациентов, результативность лечения впервые выявленных больных (по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовьщеления), число впервые взятых на учет больных туберкулезом, выявленных активно, процент охвата населения проверочными флюорографическими осмотрами

Однако опережающий лаг у них различен У части показателей он составляет 2-3 года Это показатели эффективности лечения по критериям закрытия полостей распада (лаг = 3, г = - 0,90) и прекращения бактериовы-деления (лаг =3, г = - 0,87), клинического излечения (лаг = 2, г = - 0,61) и абациллирования пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях (лаг=3, г = - 0,76)

Для реализации влияния на уровень смертности объема и качества мероприятий по активному выявления заболевания требуется более продолжительный период времени (рис. 4). Установлено, что показатель доли больных, выявленных активно, опережает изменения ПС на 6 лет (г = - 0,76), охват населения флюорографическими осмотрами - на 5 лет (г = - 0,79). Эти данные, с одной стороны, свидетельствуют о невозможности получения быстрых результатов от мероприятий по выявлению больных туберкулезом. С другой стороны, они подтверждают необходимость сохранения сложившейся в России системы проверочных осмотров населения, позволяющей обеспечить своевременное выявление туберкулеза и благоприятный исход лечения.

Ьгд Согг

-11 "10

-5

:1

1 ш

2654

2450

-1 -

244

6 -

1Э 11

777

ш ж

171

1? ;УН

\ttlZi*

\HIMh

иичтт

шшвшт т пяти чштт

Г','•'.'•',-71

ЕЗ

I ..............

.................. ЕИ

Ш777Ш итшшттт шпщжшшш

г пшнрпшшнннт

ишшии/пшишштл

тшттптшмтшт

ушшшшттшштт шШШщщШШЁШЕт иншпштшшпт

шшцшшшт

I шшнштт.

.„..,....,;.:......и/мм

В ......................

шят

шттппт

шшшшшшт

■1,0

■0,5

0,0

0,5

1,0

Рис. 4. Кросскорреляционная функция зависимости ПС от охвата населения флюорографическими осмотрами

Для составления программ развития оказания медицинской помощи населению с целью снижения уровня смертности необходимо определить, воздействие каких именно факторов оказывает наибольшее влияние на динамику ПС в последующие годы

Результаты факторного анализа показали, что максимальное, существенно значимое влияние на величину ПС оказывает охват населения флюорографическими осмотрами на туберкулез от численности всего населения (51£=0,036) Позднее выявление больных туберкулезом приводит к накоплению резервуара инфекции и ее распространению, особенно невы-явленными больными туберкулезом, заражению населения и заболеванию туберкулезом Второе место занимает эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полостей распада (»1й==0,053) Высокий уровень влияния этого фактора связан с тем, что, с одной стороны, у больных с деструктивными формами туберкулеза заболевание протекает более тяжело, нередко принимает хроническое течение и значительно чаще приводит к летальным исходам С другой стороны, неизле-ченные больные с деструктивным туберкулезом представляют большую эпидемическую опасность для окружающих

Несколько меньшее, но существенное, примерно одинаковое влияние на уровень смертности оказывает клиническое излечение пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях (81£=0,122), и эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения МБТ (я^ОД 94)

По степени влияния на уровень смертности процент больных, выявленных активно, занял пятое ранговое место среди изучаемых факторов (зщ=0,444) Этот показатель является качественным и отражает результативность проверочных осмотров населения Вместе с тем, при проведении активных мероприятиях по выявлении туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети нередко выявляются распространенные специфические процессы, что обусловлено особенностями течения заболевания или невнимательным отношением больного к своему здоровью

Выбранные нами предикторы использованы для составления прогноза уровня смертности методом линейной и множественной регрессии

Наиболее точный прогноз получен нами при использовании регрессионной модели, включающей 3 показателя процент охвата населения проверочными осмотрами на туберкулез от численности всего населения, эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию прекращения бактериовыделения и абациллирование пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах (рис 5)

Оч^ОЧ^Ф'^С^О'!®®®®®

...................Реальный уровень А Прогноз

Рис. 5. Прогноз динамики ПС

Расчет вероятного уровня ПС на 2008-2010 по этой модели показал, что при сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов и качества оказания противотуберкулезной помощи в ближайшие годы можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза примерно на 10-15 %

Для более выраженного снижения ПС необходимо улучшение уровня всех противотуберкулезных мероприятий

ВЫВОДЫ

1 Показатель смертности от туберкулеза отражает эпидемическую ситуацию при условии систематического надзора за его формированием и проведении соответствующих организационных мероприятий При отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза как причины смерти может составлять от 9 до 16%

2 Наибольший уровень смертности наблюдается среди лиц молодого трудоспособного возраста 40-44 года (22, 9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). У мужчин максимальный коэффициент смертности от туберкулеза в возрасте 40-44 года (46,4), у женщин - в более молодом фертильном возрасте 30-39 лет (4,1) Соотношение ПС от туберкулеза мужчин и женщин составляет 13,М

3 Туберкулез и нетуберкулезные заболевания оказывают взаимное негативное влияние 50,2% больных туберкулезом умирают от других заболеваний и внешних причин Доля случаев летальных исходов от внешних причин у больных туберкулезом выше, чем среди всего населения, что является подтверждением социального неблагополучия пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях

4 Одним из важнейших факторов, снижающих смертность от туберкулеза, является своевременное выявление больных с ограниченными процессами при проведении проверочных обследований с применением методов лучевой диагностики. Летальность больных с распространенными процессами и одновременным наличием бактериовыделения и деструкции равна 73,5 %, с ограниченными процессами без бактериовыделения и деструкции - 19,5 %. Летальные исходы от туберкулеза чаще наблюдается у больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (пассивно), по сравнению с взятыми на учет при проверочных осмотрах, что связано с поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью с момента появления начальных симптомов заболевания

5 Исход туберкулеза зависит от социального статуса больного Летальный исход заболевания наступал в 4,4 раза чаще у социально-дезадаптированных пациентов, чем у социально-защищенных Среди впоследствии умерших больных при выявлении у них туберкулеза 48,0% не работали или находились в местах лишения свободы, постоянную работу имели 31,6% пациентов с летальным исходом

6. Адекватное лечение в период основного курса терапии является ведущим фактором предотвращения смерти от туберкулеза и позволяет достичь клинического излечения у 83,1 % больных Несмотря на систематическое лечение в первый год наблюдения, у 16,9 % наступил летальный исход, что обусловлено особенностями течения процесса и недостатками последующего наблюдения.

7 Многофакторный анализ причин смерти больного позволил выявить ведущие факторы, приводящие к летальным исходам наличие деструкции легочной ткани и бактериовыделения при выявлении, множественная лекарственная устойчивость возбудителя, отношение больного к лечению

8 На летальные исходы туберкулеза у больных оказывают влияние сезонные факторы Наибольший уровень смертности от туберкулеза наблюдается в весенние месяцы с марта по май, от нетуберкулезных заболеваний - в январе Риск наступления смерти больного туберкулезом от туберкулеза и от других причин зависит от продолжительности отрицательного воздействия климатических факторов и загрязнения окружающего воздуха, что обусловлено эффектом накопления их неблагоприятного влияния в течение одного и двух месяцев, предшествующих наступлению смерти

9. При сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов оказания и качества противотуберкулезной помощи в ближайшие годы можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза примерно на 10-15 %. В дальнейшем можно ожидать его стабилизации.

10 Сумма финансовых затрат на лечение и диспансерное наблюдение умершего больного туберкулезом в три раза выше, чем на излеченного от него Предупреждение оного случая летального исхода от туберкулеза позволяет получить экономический эффект в среднем 730-750 тыс рублей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения достоверности коэффициента смертности от туберкулеза и возможности его использования для оценки эпидемической ситуации необходимо осуществлять систематический контроль за правильностью формирования показателя Специалистам областных противотуберкулезных диспансеров проводить централизованную обработку свидетельств о смерти в учреждениях Госкомстата, экспертизу протоколов вскрытия и пересмотр гистологических препаратов органов и тканей больных, диагноз туберкулеза которым был поставлен посмертно или смерть наступила в учреждениях общей лечебной сети Целесообразно использование результатов проведения мероприятий по надзору за формированием ПС в контроле качества оказания медицинской помощи неспециализированными учреждениями здравоохранения

2 В связи с наступлением большого числа летальных исходов в течение короткого периода времени после выявления заболевания необходимо сократить сроки между очередными флюорографическими осмотрами и организовать проверочные обследования всего населения не реже 1 раза в год

3 Для обеспечения контроля за проведением проверочных обследований населения на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и повышения их эффективности осуществлять персонифицированный учет осмотренного населения на основе современных информационных технологий

4 Учитывая, что среди больных, взятых на учет при флюорографии, выявляется 56,9 % пациентов с бактериовыделением, необходимо организовать активный поиск больных туберкулезом с использованием метода

микроскопии среди лиц, кашляющих и выделяющих мокроту, но не считающих себя больными и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу

5 Предотвращение летальных исходов от туберкулеза за счет своевременного выявления заболевания и уменьшения сроков обращения за медицинской помощью может быть достигнуто при обучении населения, повышения его санитарной грамотности, информировании о начальных симптомах и признаках туберкулеза, возможностях выздоровления при своевременно начатом лечении

6 В связи с высоким процентом лекарственно резистентных форм заболевания среди умерших от туберкулеза больных необходимо обеспечение контроля за правильностью назначения противотуберкулезных препаратов, своевременной коррекцией и индивидуализацией схем лечения, а также наличие постоянного запаса препаратов как основного, так и резервного ряда

7 Осуществлять наблюдение пациентов, излеченных от туберкулеза и состоящих на учете в Ш группе, не менее пяти лет, независимо от характера остаточных изменений

8 С целью снижения числа летальных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний лицам с сопутствующей патологией проводить в ноябре и декабре курсы лечения сопутствующих заболеваний органов кровообращения, дыхания, пищеварения в условиях круглосуточных или дневных специализированных стационаров, стационаров на дому. 9. Учитывая высокий уровень смертности в весенние месяцы, в конце зимнего периода необходимо более интенсивно проводить все лечебные мероприятия, особенно пациентам с острыми и тяжелыми формами заболевания Для предупреждения неблагоприятных исходов туберкулеза следует в это же время больше использовать возможности стационарного и санаторного лечения пациентов; осуществлять тщательный надзор за приемом больными противотуберкулезных препаратов, активизировать посещения на дому

10 При разработке стандартов и выборе организационных форм лечения необходимо учитывать социальную адаптацию больного Для социально-дезадаптированных лиц с целью получения более высоких результатов сроки лечения должны быть продлены Целесообразно предпринимать меры по привлечению больных к лечению.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глумная ТВ Смертность от туберкулеза населения Воронежской области/ТВ Глумная // Большой целевой журнал о туберкулезе -2000 -№10 -С 15-17

2. Ефимова Л П. Внедрение компьютерных технологий в работу Воронежского областного противотуберкулезного диспансера / Л.П Ефимова, Т В Глумная, О В. Струкова // Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза материалы рос конф. с международ участием. -M, 2000 - С 47

3 Глумная Т В. Анализ смертности от туберкулеза в Воронежской области / Т.В. Глумная Н Пульмонология (приложение) - 2000. - № 1418

4 Глумная Т.В. Опыт использования и перспективы развития персонифицированной базы данных на больных активным туберкулезом / Т В Глумная, А.И Глотов // Прикладные информационные аспекты медицины - Воронеж :ВГМА, 2002 -Т 5 № 1-2 - С 69-73

5 О переносимости комплексной химиотерапии больными туберкулезом и эффективности их лечения / ТС Хрулева, А И Колесников, Т В Глумная, И А. Фролова, Л.П Ефимова, А Д. Румянцева, В.А. Попков, С И Рыжков // Туберкулез сегодня : материалы 7-ш Рос съезда фтизиатров.-M : БИНОМ, 2003 -С. 265.

6. Ефимова Л П Итоги деятельности лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждений Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2002 г. информ -метод письмо / Л П Ефимова, Т В Глумная. -Воронеж. ВГПУ, 2003. - 36 с

7 Глумная Т.В Клиническая структура туберкулеза, обусловившего летальный исход заболевания /ТВ Глумная // Пульмонология (приложение) -2003 -J&L1X7

8 Глумная Т В Случаи посмертной диагностики туберкулеза / ТВ Глумная//Пульмонология (приложение) -2003 -С 385.

9 Глумная Т В Летальность от туберкулеза в специализированном стационаре /ТВ Глумная, Н А Елисеева // Пульмонология (приложение). -2003 - № Ь1Х 8

10 Глумная Т В. Непосредственные причины смерти больных, умерших от активного туберкулеза / ТВ. Глумная, В В. Першин // Пульмонология (приложение) -2003 -С 196

11 Чесноков Э.А Продолжительность жизни и сроков диспансерного наблюдения больных, умерших от активного туберкулеза / Э.А Чесноков, Н А Елисеева, Т В Глумная // Туберкулез сегодня материалы 7-го Рос съезда фтизиатров. - М.. БИНОМ, 2003 - С 30

12. Ефимова Л П Система управления качеством активного выявления туберкулеза / Л П. Ефимова, Т.В. Глумная // Туберкулез сегодня • материалы 7-го Рос съезда фтизиатров. - М. БИНОМ, 2003. - С 119

13 Чубирко М И Смертность от туберкулеза на первом году наблюдения / М.И Чубирко, И С Богатова, Т.В Глумная // Гигиеническая наука и практика в решении вопросов санэпидблагополучия населения в центральных регионах России • науч. тр федерал науч центра гигиены им Ф Ф. Эрисмана - Липецк, 2003 - Вып. 8 - С. 238-241^

14 Чубирко М.И Мониторинг туберкулеза в Воронежской области в системе эпидемиологического надзора за распространенностью заболевания /МИ Чубирко, Т В Глумная, И С Богатова // Проблемы гигиенического благополучия и здоровья населения регионов России : науч. тр Федерал. науч. центр гигиены им Ф.Ф. Эрисмана. - М, 2003. - Вып 9 -С 455-456.

15. Ефимова Л П Показатель смертности населения Воронежской области от туберкулеза. информ -метод письмо / Л.П Ефимова, Т В Глумная. -Воронеж ВГПУ, 2003 - 30 с.

16 Глумная Т В Вопросы организации системы контроля за достоверностью показателя смертности населения от туберкулеза / ТВ Глумная // Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии • тр НИИ пульмонологии и фтизиатрии республики Беларусь. - Минск, 2003. - С 41-43

17 Глумная ТВ Анализ показателя летальности от туберкулеза больных первого года наблюдения /ТВ Глумная // Туберкулез: проблемы диагно-

стики, лечения и профилактики тр Всерос науч -практ конф - СПб,

2003 -С 275

18 Богатова И С. Эпидемиологический контроль за резервуаром туберкулезной инфекции / И С Богатова, Т В Глумная // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения науч. тр Федерал науч центра гигиены им Ф.Ф Эрисмана - Воронеж, 2004 - Вып 12 - С 645-646

19 Выявление и лечение запущенных форм туберкулеза /МИ Чубирко, И С Богатова, Т В Глумная, С.И Карагодина // Факторы риска и здоровье населения в регионах России науч тр Федерал науч центра гигиены им ФФЭрисмана - Липецк,2004 -Вып 13 - С 458-461

20 Шилова M В Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом / M В Шилова, Т В Глумная // Проблемы туберкулеза и болезней легких -2004 -№2 -С 14-17

21 Ефимова Л П. Итоги деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области по борьбе с туберкулезом в 2003 г информ -метод письмо / Л П Ефимова, Т В Глумная - Воронеж ВГПУ, 2004 - 45 с

22 Ефимова Л.П Результаты централизованного контроля над формированием показателя смертности от туберкулеза населения Воронежской области У Л П. Ефимова, Т В Глумная // Пульмонология (приложение) -

2004 - С 391

23 Глумная Т В Анализ выявления и результатов наблюдения запущенных форм туберкулеза / ТВ Глумная // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний • науч тр Рос науч -практ конф, 26-27 мая-M РИО ЦНИИОИЗ, 2004 - С 111-113

24 Глумная Т В Вопросы организации лабораторной диагностики возбудителя туберкулеза у впервые выявленных больных / ТВ Глумная, Л Н. Болдырева, Т И Дробышева // Проблемы территориального здравоохранения -М РИО ЦНИИОИЗ, 2005 -№7 -С 41-45

25. Глумная Т.В. Сравнительная эффективность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза /ТВ Глумная // Естествознание и гуманизм сб науч работ / Сибирский гос медуниверсигет -Томск, 2004 -Т,1 № 1 -С 3-4

26 Ефимова Л П Организация противоэпидемических мероприятий по борьбе с туберкулезом на основе целевых программ / Л П. Ефимова, Т В Глумная // Актуальные вопросы повышения эффективности здраво-

охранения . тр. ХУШ межрегион науч.-практ конф - Липецк, 2005 -С 441-443

27 Ефимова Л П. Организация противотуберкулезной помощи в Воронежской области в 2004 г информ -метод письмо / Л П Ефимова, ТВ Глумная - Воронеж ВГПУ, 2005.-59 с

28 Ефимова Л П. Туберкулез и ВИЧ - инфекция информ -метод, письмо / Л П Ефимова, Т В Глумная, Л В Барковская - Воронеж ВГПУ, 2004 - 25 с

29 Шилова М В Воздействие сезонных факторов на уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза / МВ. Шилова, ТВ Глумная // Справочник врача общей практики - 2005 - № 10 - С 32-40

30 Шилова МВ Организация контроля за лечением и диагностикой туберкулеза на районном и областном (республиканском) уровнях • пособие для врачей / М В Шилова, Л В Лебедева, Т.В Глумная - 2006 - 35 с

31 Шилова М В Прогноз показателя смертности населения от туберкулеза (методология расчета) / М В Шилова, Т В Глумная // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2006 - № 1 - С 22-28

32 Корниенко С В Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2005 г / С В Корниенко, Т В. Глумная - Воронеж ВГПУ,

2006 - 65 с

33 Глумная Т В Влияние активного выявления и лечения больных туберкулезом на летальные исходы /ТВ Глумная // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2006. -№ 7 - С. 22-27

34 Глумная Т.В Организация противотуберкулезных мероприятий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи / ТВ Глумная, С В. Корниенко // Справочник врача общей практики - 2006 - № 4, -С 23-29

35 Глумная Т В. Факторы, оказывающие влияние на исходы заболевания туберкулезом свидетельство ФГУП «ВНТИЦ» на интеллектуальный продукт № 72200600025 /Т.В Глумная -2006

36 Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков • решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2006142623 от 04.12.2006 / А Н Черний, М В Шилова, Т В Глумная, С.В Корниенко

37. Корниенко С.В Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2006 г. / С В Корниенко, Т.В. Глумная. - Воронеж • ВГПУ,

2007 -112с

38 Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610608 от 07 02.2007/Т.В Глумная, С.В Корниенко, М.В Шилова, А И Глотов, А П Сидельников.

39 Корниенко С В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи / С.В Корниенко, Т В Глумная // Врач. - 2007. - № 3 - С. 113-114.

40 Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза) свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 200761067 от 07 02 2007 /ТВ Глумная, С.В Корниенко, M В. Шилова, С С Пронин

41 Глумная ТВ Результаты изучения факторов, оказывающих влияние на исходы заболевания туберкулезом / ТВ Глумная, С.В.Корниенко // Туберкулез в России . материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. - M . Идея, 2007 - С 18

42 Корниенко С В Построение математических моделей прогноза показателя смертности / СВ. Корниенко, М.В Шилова, Т В Глумная // Туберкулез в России материалы 8-го Рос съезда фтизиатров -М. Идея, 2007 -С. 26

43 Глумная Т.В Причины смерти больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний / Т.В. Глумная // Актуальные вопросы фтизиатрии сб науч. работ науч.-прак конф , 20-21 июня - Белгород, 2007 - С. 12-13 44. Глумная Т В Распространенность туберкулезного процесса в легких у впервые выявленных больных в зависимости от метода выявления заболевания /ТВ Глумная // Пульмонология (приложение). - 2007 - № 506

45 Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610139 от 09.01 2008 / Т В Глумная, С В. Корниенко, М.В. Шилова, В Т Бурлачук, И В Малюгин

46 Методика расчета показателей для оценки эпвдемиологической ситуации по туберкулезу в РФ . свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610140 от 09 01.2008 / Т.В. Глумная, С В Корниенко, M В Шилова, А П. Сидельников.

47 Корниенко С В Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007 г. / С.В. Корниенко, Т В. Глумная - Воронеж ВГПУ, 2007 -122с

Подписано в печать 01 04 2008 г Формат 60х84'/и Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 2,7 Уч -изд. л 2,5 Заказ 88 Тираж 100 экз

Воронежский госпедуниверситет Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии университета 394043, г Воронеж, ул Ленина, 86

Актуальность исследования

Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2005г. увеличился в 2,6 раза (Сельцовский П.П., 2004, Стародубов В.И., 2004, Шилова М.В., 2006, 2007). Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний, его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2004, 2005, 2006).

Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова Ю.В., 1989, Поливахо В.В., 2001, Хрулева Т.С., 2001). Основное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы: уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий. Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освящено в работах П.П. Сельцовского (2003), И.А. Фроловой (2004), А.А. Лукиной (2007). На решение этих проблем в основном воздействует государство.

Влияние на летальные исходы от туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И., 2002). Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В., 2000, Кучеров А.Л., 2001). Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену (Го-лышевская В.И., 2001, 2004, Абашеев И.М. и др., 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания.

Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса. Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения (Гавриленко B.C. и др., 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов П.Н., 2002, Корецкая Н.М., 2003, Мишин В.Ю. и др., 2006). Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.

Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов. Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа. Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.

Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века. В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Лазаренко Н.Н., 1890, Шебшаевич С.М. 1936, Сахаров А.Н., 1949). В современных исследованиях этому вопросу уделялось недостаточно внимания. Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний. В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.

Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность.

Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы заболевания туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования. Цель исследования - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 1980-2007гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень.

2. Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания.

3. Исследовать влияние сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.

4. Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов.

5. Разработать в соответствии с полученными данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом.

Научная новизна

Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после выявления у больного туберкулеза.

Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.

Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.

Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания. Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.

Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания.

Практическая значимость

Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.

Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаки туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помощью.Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.

Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты.

Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний. При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза.

Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс. руб.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов.

2. Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной, формой выявления заболевания.

3. В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от туберкулеза. Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения, в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза.

4. На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха

5. Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научнопрактических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 20032007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в числе 20 в центральной печати, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК, 5 методических писем, 2 монографии, 1 пособие для врачей, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17.05.2002г. № 221 «Об организации централизованного контроля за.формированием показателя смертности от туберкулеза», распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы»,постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», патента на изобретение «Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков», программ для ЭВМ «Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность всех государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 424 источников (307 на русском языке и 117 на иностранном). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.

Выводы

1. Показатель смертности от туберкулеза отражает эпидемическую ситуацию при условии систематического надзора за его формированием и проведении соответствующих организационных мероприятий. При отсутствии контроля гипердиагностика туберкулеза как причина смерти может составлять от 9 до 16%.

2. Наибольший уровень смертности наблюдается среди лиц молодого трудоспособного возраста 40-44 года (22, 9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6). У мужчин максимальный коэффициент смертности от туберкулеза в возрасте 40-44 года (46,4), у женщин - в более молодом фер-тильном возрасте 30-39 лет (4,1). Соотношение ПС от туберкулеза мужчин и женщин составляет 13,1:1.

3. Туберкулез и нетуберкулезные заболевания оказывают взаимное негативное влияние. 50,2%) больных туберкулезом умирают от других заболеваний и внешних причин. Доля случаев летальных исходов от внешних причин у больных туберкулезом выше, чем среди всего населения, что является подтверждением социального неблагополучия пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

4. Одним из важнейших факторов, снижающих смертность от туберкулеза, является своевременное выявление больных с ограниченными процессами при проведении проверочных обследований с применением методов лучевой диагностики. Летальность больных с распространенными процессами и одновременным наличием бактериовыделения и деструкции равна 73,5 %, с ограниченными процессами без бактериовыделения и деструкции - 19,5 %>. Летальные исходы от туберкулеза чаще наблюдается у больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (пассивно), по сравнению с взятыми на учет при проверочных осмотрах, что связано с поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью с момента появления начальных симптомов заболевания.

5. Исход туберкулеза зависит от социального статуса больного. Летальный исход заболевания наступал в 4,4 раза чаще у социально-дезадаптированных пациентов, чем у социально-защищенных. Среди впоследствии умерших больных при выявлении у них туберкулеза 48,0% не работали или находились в местах лишения свободы, постоянную работу имели 31,6% пациентов с летальным исходом.

6. Адекватное лечение в период основного курса терапии является ведущим фактором предотвращения смерти от туберкулеза и позволяет достичь клинического излечения у 83,1 % больных. Несмотря на систематическое лечение в первый год наблюдения, у 16,9 % наступил летальный исход, что обусловлено особенностями течения процесса и недостатками последующего наблюдения.

7. Многофакторный анализ причин смерти больного позволил выявить ведущие факторы, приводящие к летальным исходам: наличие деструкции легочной ткани и бактериовыделения при выявлении, множественная лекарственная устойчивость возбудителя, отношение больного к лечению.

8. На летальные исходы туберкулеза у больных оказывают влияние сезонные факторы. Наибольший уровень смертности от туберкулеза наблюдается в весенние месяцы с марта по май, от нетуберкулезных заболеваний - в январе. Риск наступления смерти больного туберкулезом от туберкулеза и от других причин зависит от продолжительности отрицательного воздействия климатических факторов и загрязнения окружающего воздуха, что обусловлено эффектом накопления их неблагоприятного влияния в течение одного и двух месяцев, предшествующих наступлению смерти.

9. При сохранении существующих тенденций социально-экономических условий, объемов оказания и качества противотуберкулезной помощи в ближайшие годы можно ожидать снижение показателя смертности населения от туберкулеза примерно на 10-15 %. В дальнейшем можно ожидать его стабилизации. 10. Сумма финансовых затрат на лечение и диспансерное наблюдение умершего больного туберкулезом в три раза выше, чем на излеченного от него. Предупреждение оного случая летального исхода от туберкулеза позволяет получить экономический эффект в среднем 730-750 тыс. рублей

Практические рекомендации

1. Для обеспечения достоверности коэффициента смертности от туберкулеза и возможности его использования для оценки эпидемической си туации необходимо осуществлять систематический контроль за правильностью его формирования. Специалистам областных противотуберкулезных диспансеров проводить централизованную обработку свидетельств о смерти в учреждениях Госкомстата; экспертизу протоколов вскрытия и пересмотр гистологических препаратов органов и тканей больных, диагноз туберкулеза которым был поставлен посмертно или смерть наступила в учреждениях общей лечебной сети. Целесообразно использование результатов проведения мероприятий по надзору за формированием ПС в контроле качества оказания медицинской помощи неспециализированными учреждениями здравоохранения.

2. В связи с наступлением большого числа летальных исходов в течение короткого периода времени после выявления заболевания необходимо сократить сроки между очередными флюорографическими осмотрами и организовать проверочные обследования всего населения не реже 1 раза в год.

3. Для обеспечения контроля за проведением проверочных обследований населения на туберкулез в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и повышения их эффективности осуществлять персонифицированные учет осмотренного населения на основе современных информационных технологий.

4. Учитывая, что среди больных, взятых на учет при флюорографии, выявляется 56,9 % пациентов с бактериовыделением, необходимо организовать активный поиск больных туберкулезом с использованием метода микроскопии среди лиц, кашляющих и выделяющих мокроту, но не считающих себя больными и обратившихся за медицинской помощью по другому поводу.

5. Предотвращение летальных исходов от туберкулеза за счет своевременного выявления заболевания и уменьшения сроков обращения за медицинской помощью может быть достигнуто при обучении населения, повышения его санитарной грамотности, информировании о начальных симптомах и признаках туберкулеза, возможностях выздоровления при своевременно начатом лечении.

6. В связи с высоким процентом лекарственно резистентных форм заболевания среди умерших от туберкулеза больных необходимо обеспечение контроля за правильностью назначения противотуберкулезных препаратов, своевременной коррекцией и индивидуализацией схем лечения, а также наличие постоянного запаса препаратов как основного, так и резервного ряда.

7. Осуществлять наблюдение пациентов, излеченных от туберкулеза и состоящих на учете в III группе, не менее пяти лет, независимо от характера остаточных изменений.

8. С целью снижения числа летальных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний лицам с сопутствующей патологией проводить в ноябре и декабре курсы лечения сопутствующих заболеваний органов кровообращения, дыхания, пищеварения в условиях круглосуточных или дневных специализированных стационаров, стационаров на дому.

9. Учитывая высокий уровень смертности в весенние месяцы, в конце зимнего периода необходимо более интенсивно проводить все лечебные мероприятия, особенно пациентам с острыми и тяжелыми формами заболевания. Для предупреждения неблагоприятных исходов туберкулеза следует в это же время больше использовать возможности стационарного и санаторного лечения пациентов; осуществлять тщательный надзор за приемом больными противотуберкулезных препаратов; активизировать посещения на дому.

10.При разработке стандартов и выборе организационных форм лечения необходимо учитывать социальную адаптацию больного. Для социально-дезадаптированных лиц с целью получения более высоких результатов сроки лечения должны быть продлены. Необходимо предпринимать меры по привлечению больных к лечению.

254