Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России

На правах рукописи

{

ПОПОВИЧ ВИКТОР КОНСТАНТИНОВИЧ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПРОГНОЗ ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Ю.В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен A.J1. член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко В.З.

доктор медицинских наук, профессор Стаханов В.А. Ведущая организация:

Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится 23 сентября 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.110.01 в Федеральном государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 22 августа 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Актуальность

Руководствуясь сухими цифрами статистики, можно определить место туберкулеза среди современных проблем здоровья российского населения. Туберкулез обусловливает около 0,1% новых случаев заболеваний населения, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти, занимая девятое место в структуре основных причин инвалидизации и смертности современного российского населения. Так чем же определяется столь высокое внимание к проблеме туберкулеза и столь широкое беспокойство в связи с негативными процессами в динамике туберкулеза в нашей стране в последнее десятилетие?.

Лишь три-четыре поколения назад туберкулез являлся основной причиной смерти населения европейских стран, России и США, и еще полстолетия назад занимал вполне ощутимые позиции среди основных проблем здоровья этих стран, что по историческим меркам является не столь отдаленным событием. Однако не только историческая память определяет наше отношение к этой проблеме.

Вытеснение туберкулеза из основных проблем здоровья не случайно расценивалось в нашей стране как одно из ярких подтверждений успехов социализма в деле улучшения жизни народа. Да и в других странах успехи в борьбе с туберкулезом зачастую использовались в качестве политических аргументов. По мере сужения сферы медицинских последствий туберкулеза, эта проблема все более приобретает функции социального маркера, по-прежнему, четко свидетельствующего о направленности социальной политики, о ее эффективности, и в целом - о восприятии в данном обществе ценностей развития человеческого потенциала.

То обстоятельство, что новый этап в развитии России, который в соответствии с намерениями реформаторов, был направлен на создание более эффективного, успешного и динамично развивающегося общества, в результате привел к деградации здоровья населения, индикатором чего служит, ппежде всего, рост

туберкулеза и его последствий, не может не внушать тревоги и сомнений, если не в правильности намерений, то - путей их достижения. В современном российском обществе проблема туберкулеза должна рассматриваться не как узко медицинская задача, ответственность за решение которой лежит практически целиком на здравоохранении, но как критерий выполнением государства своей роли, заявленной в Конституции страны, - роли социального государства, как критерий реализации соответствующей политики в социальной сфере и сфере здравоохранения в частности.

Цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать роль туберкулеза, в качестве критерия адекватной социальной политики страны в сфере охраны здоровья населения на основе комплексного анализа исторических, социально-экономических и медико-организационных аспектов этой проблемы в России.

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи: выявить причины исторической преемственности современных форм организации противотуберкулезной помощи в России и движущие силы ее трансформации;

определить этапы на пути эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья населения в XX в., специфику их и прогноз в России;

обосновать роль кризисных социально-экономических факторов в обратном эпидемиологическом развитии туберкулеза в 1990-е годы, исходя из возрастных, тендерных и обусловленных местом жительства особенностей смертности;

установить механизмы влияния социально-экономических факторов на формирование новых тенденций на основе анализа региональных особенностей смертности от туберкулеза в 1990-е годы;

осуществить классификацию существующих подходов к оценке потерь за счет смертности и дать комплексную оценку потерь в результате смертности от туберкулеза в России и регионах в 1990-е годы;

выявить зоны и направления снижения предотвратимых потерь от туберкулеза на территориях России с различной эпидемиологической ситуацией.

; 2 » • >

Объект и предмет исследования

Объектом исследования является население России на разных этапах эволюции туберкулеза в XX в. и - регионов в период 1990-х годов с учетом его возрастных и гендерных параметров, а также места жительства. Предмет исследования составляют закономерности эволюции туберкулеза в России на фоне европейских стран в историческом контексте, особенности факторной детерминации смертности от туберкулеза в период социально-экономического кризиса и пути сокращения потерь от туберкулеза усилиями службы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

Критерии и историческая периодизация эволюции роли туберкулеза в структуре проблем здоровья населения европейских стран в XX в., общность, специфика и прогноз российского пути.

Роль, проявления и механизмы влияния социально-экономического кризиса в развитии нового этапа эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья российского населения в 1990-е годы.

Комплексная оценка избыточных потерь от туберкулеза, связанного с ними социально-экономического ущерба, предотвратимого усилиями здравоохранения исходя из обоснованных критериев и типологизации подходов к оценке резервов снижения потерь за счет смертности.

Региональный подход в политике снижения потерь от туберкулеза на основе выявления зон и направлений снижения предотвратимой смертности от туберкулеза на территориях России с различной эпидемиологической ситуацией.

Научная новизна

Обосновано три исторических этапа эволюции роли туберкулеза в структуре проблем здоровья населения европейских стран в XX в., характерными чертами которых являются: темпы и последовательность снижения смертности; соотношение роли экзогенных факторов и усилий здравоохранения в этом процессе; степень маргинализации больных туберкулезом.

Выявлены особенности российского пути, общность которого проявилась в следовании на протяжении большей части XX в. общеевропейским тенденциям в темпе, который определялся изгибами социальной истории страны; специфика -в формировании этапа обратного эпидемиологического развития туберкулеза в России в 90-е годы XX века, который определяет прогноз и на предстоящее десятилетие.

Установлена роль и механизмы влияния социально-экономического кризиса в развитии нового этапа эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья российского населения, которые выражаются в деградации возрастных (омоложение туберкулеза), тендерных (более неблагоприятные тенденции у женщин), зависящих от места жительства (худшие тенденции в городском населении) параметров смертности, в основе которых стратегия экономического роста страны эпохи первоначального накопления (рубеж XIX и XX в.), приведшая, как и столетие назад к соответствующим последствиям для здоровья населения.

Дана комплексная оценка резервов сокращения потерь от туберкулеза в России, учитывающая тенденции, возраста максимального риска и региональные различия смертности, которая обнаружила избыточные потери, сопровождающиеся социально-экономическим ущербом и предотвратимые усилиями здравоохранения в пределах 10 тыс. человек в среднем за год в период 1990-х годов.

Обоснованы преимущества сохранения преемственности и развития в новых условиях исторических форм организации противотуберкулезной помощи, ведущие к сокращению предотвратимых потерь от туберкулеза на всех этапах оказания медицинской помощи (проблемы выявления, диагностики, квалификации, материально-технического оснащения), а также движущие силы ее трансформации, связанные с маргинализацией туберкулеза и роста непредотвратимых в рамках существующей системы потерь (мотивация лечения, характер течения болезни).

Практическая значимость

Проблема колоссальных издержек человеческого потенциала, связанных не только с сокращением численности, но и утратой качества населения в процессе проведения реформ в нашей стране звучит не только в среде ученых и специалистов, она осознана политиками, что и послужило основанием для корректировки основных направлений социальной политики. В свою очередь, для оценки эффективности любой политики необходима выработка адекватных критериев. Результаты проведенной работы свидетельствуют, что система экономических критериев социальной политики должна быть дополнена показателями, характеризующими здоровья населения, и, прежде всего, показателями, характеризующими состояние и тенденции изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Результаты анализа факторной детерминации туберкулеза позволили выявить группы территорий в зависимости от превалирующего влияния факторов социального неблагополучия населения и ответственности противотуберкулезной службы за сложившуюся ситуацию и тенденции смертности от туберкулеза в 90-е годы, что открывает возможность для осуществления дифференцированной политики в этих группах территорий.

Предложены и апробированы различные подходы к оценке резервов сокращения смертности от туберкулеза на региональном уровне, результаты которых могут использоваться как обоснование эффективности разрабатываемых и реализуемых на этом уровне программ. Разработан подход к оценке предотвратимой смертности от туберкулеза, основанный на экспертной оценке недостатков на всех этапах оказания медицинской помощи больных туберкулезом, что позволяет не только оценить резервы сокращения потерь от туберкулеза, но и наметить реальные пути достижения этой цели и сферы ответственности учревдений общей сети, противотуберкулезной помощи, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь за счет улучшения квалификации персонала, улучшения материально-технического оснащения и т.д.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы (322 источника, в т. ч. 237 отечественных и 85 зарубежных авторов), снабжена 74 таблицами, 56 рисунками и картами, а также схемой.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работы, из которых две монографии, четыре методических указаний и рекомендаций федерального уровня, три методических пособия.

Апробация работы

Материалы исследования доложены

- на Московском совещании по проблемам туберкулеза в России Бюро ВОЗ (2001 г);

- на двух расширенных Коллегиях Министерства здравоохранения Российской Федерации (2002 г, 2003 г);

- на заседании Российской Академии образования при обсуждении Федеративной программы «Образование и здоровье « (Москва, 2002 г);

- на расширенном заседании Совета Федерации РФ, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Правительства Республики Саха (Якутия) по вопросу «Состояние и перспективы развития здравоохранения Республики Саха (Якутия)», где состоялась презентация двух монографий (Москва, 2004 г);

- на рабочем совещании Совета при Президенте Российской Федерации по содействию развитию институтов гражданского общества и прав человека совместно с Советом Федерации Государственной Думы, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 2004 г):

- на Парламентских слушаниях «О демографической ситуации в России» (Москва, 2004 г);

- на Всероссийском съезде общества фтизиатров (Москва, 2004 г);

- на Всероссийских научно-практических конференциях «Медико-социальные проблемы социально - обусловленных заболеваний (Москва,2004 г), «Проблемы территориального здравоохранения» (2003 г, 2005 г);

- на Международных научно-практических конференциях «Здоровые города» (г. Ставрополь, 2004 г, г. Нерюнгри, 2004 г);

- на Международном форуме по народонаселению (Москва, 2004 г).

Внедрение

Материалы исследования использованы в ходе подготовки:

- Плана мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, когда примененный методологический подход использовался при разработке стратегических направлений модернизации системы здравоохранения Российской Федерации на 2006-2010 гг;

-четырех методических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации (1998 г, 1999 г, 2000 г, 2000 г);

-Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21 03 2003 г « О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»;

- Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 г);

-Положения об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях;

-Решения Коллегии Минздрава России по совершенствованию медицинской помощи сельским жителям (2001г);

-Решения Коллегии Минздрава России по совершенствованию качества медицинской помощи населению (Воронеж, 2003 г)

Информационная база и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования, работа включала следующие основные этапы (схема).

На первом этапе была проанализирована проблема борьбы с туберкулезом в контексте сохранения здоровья населения на протяжении XX в. в России и за рубежом. Исследовалась проблема становления противотуберкулезной помощи в России, ее истоки, периоды развития, преимущества и ограничения системы. Подробно проанализирован международный опыт борьбы с туберкулезом: особенно-

7

ста эпидемиологической ситуации, разрабатываемые подходы, эффективность их применения и существующие ограничения. Впервые исследуются итоги осуществления международных проектов по проблемам туберкулеза в различных регионах России в период 90-х годов. Детально обсуждаются позиции российских специалистов относительно будущего противотуберкулезной службы в России в сложившихся новых эпидемиологических и социально-экономических условиях с учетом открытости страны к восприятию позитивного опыта. Исследуемые на первом этапе вопросы определяют используемые источники информации и методы анализа. В качестве источников информации были привлечены работы отечественных и зарубежных авторов по проблемам организации противотуберкулезной помощи на этапах ее становления и развития в XX в.; организационным и эпидемиологическим факторам, обусловившим кризис 1990-х годов; перспективам организации противотуберкулезной помощи в России в новых эпидемиологических и социально-экономических условиях. Также был привлечен обширный материал, издаваемый под эгидой ВОЗ по проблемам туберкулеза в мире; материалы международных проектов по профилактике и лечению туберкулеза в тюрьмах, среди лиц БОМЖ, по проблемам туберкулеза с лекарственной устойчивостью, туберкулеза сочетанного с ВИЧ. В соответствии с использовавшимися источниками информации применялся библиографический, архивный, исторический методы.

На втором этапе обсуждаются долгосрочные тренды изменения ситуации с туберкулезом в России и за рубежом в XX в. Для того, чтобы оценить пройденный в России путь в XX в. необходимо было рассматривать ситуацию в нашей стране на фоне общеевропейских трендов на всех этапах изменения эпидемиологической ситуации. При этом подробно проанализированы не только общие показатели смертности, но и возрастная структура смертности, особенности ее у мужчин и женщин, соотношение туберкулеза различных локализаций. Это позволило объективизировать выделение качественно различных этапов в процессе вытеснения туберкулеза из основных проблем здоровья населения и обоснованно подойти к проблеме прогнозирования эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

8

Информационной базой второго этапа исследования послужили данные о смертности от туберкулеза по полу, возрасту и локализациям в России и развитых странах мира: по литературным источникам с 70-80-х годов XIX в. по середину XX в.. и данные официальной статистики с 1965 по 2002 г. Для аналитической обработки этих данных применялись методы расчета общих, возрастных и стандартизованных интенсивных коэффициентов смертности, расчетов темпов роста и прироста показателей по периодам; расчета экстенсивных показателей. Для построения экстраполяционных прогнозов применялись методы выявления трендов с применением метода наименьших квадратов. Построение прогнозов осуществлялось с помощью компонента «анализ данных» Excel.

Третий этап исследования посвящен анализу региональных особенностей смертности от туберкулеза в России и их факторной детерминации. Подробно обсуждаются реакции российских территорий в показателях смертности от туберкулеза на социально-экономические перемены 1990-х годов. Поскольку, априори можно было предполагать, что эти реакции различны для разных групп населения, подробно проанализированы тенденции для мужчин и женщин в разрезе основных возрастных групп, в которых сосредоточен туберкулез с выделением групп молодых трудоспособных возрастов, старших трудоспособных возрастов и пожилых. Анализ проведен отдельно для городского и сельского населения.

Информационной базой третьего этапа послужили данные о смертности населения от туберкулеза (мужчин и женщин, жителей города и села, в возрасте 20-39,40-59 и 60 лет и старше) по федеральным округам за 1989-2002 г., по субъектам федерации в 1989 и 2002 г., а также сведения об основных социо-экономических индикаторах в разрезе территорий в 2002 г., к которым относятся: показатель валового регионального продукта в расчете на душу населения; коэффициент концентрации доходов, который рассчитан как отношение долей доходов, приходящихся на самую высоко - и низкодоходную 20-процентные группы населения; индикатор, характеризующий долю семей, получающих субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Этот индикатор интегрирует

9

Задача этапа Материалы Методы

Проанализировать проблему борьбы с туберкулезом в контексте сохранения здоровья населения Работы отечественных и зарубежных авторов по проблемам организации противотуберкулезной помощи и ее перспективам в новых эпидемиологических и социально-экономических условиях. Публикации ВОЗ; материалы международных проектов по профилактике и лечению туберкулеза в тюрьмах, среди лиц БОМЖ, туберкулеза с лекарственной устойчивостью, сочетанного с ВИЧ. библиографический, архивный, исторический метода.

Изучить долгосрочные тренды изменения ситуации с туберкулезом в России на фоне развитых стран в XX в. и построить прогнозы Данные о смертности от туберкулеза по полу, возрасту и локализациям в России и развитых странах мира: по литературным источникам с 70-80-х годов XIX в. по середину XX в., и данные официальной статистики с 1965 по 2003 г. методы расчета общих, возрастных и стандартизованных коэффициентов смертности, методы выявления трендов с применением метода наименьших квадратов.

Выявить региональные особенности смертности от туберкулеза в России и их факторной д етерминации Данные о смертности населения от туберкулеза (мужчин и женщин, жителей города и села, в возрасте 20-39, 40-59 и 60 лет и старше) по федеральным округам за 1989-2002 г, по субъектам федерации в 1989 и 2002 г., а также сведения об основных социо-экономических индикаторах в разрезе территорий.. методы ранжирования, графической интерпретации, группировки, корреляционного и регрессионного анализа.

Исследовать подходы к оценке резервов по снижению смертности, для определения резервов сокращения потерь от туберкулеза. Данные об уровнях и возрастах смертности от туберкулеза по России и округам за 1989-2002 г., а также по субъектам Российской Федерации. методы группировки, моделирования гипотетических уровней смертности, потенциальной демографии.

Разработать и апробировать подход к снижению предотвратимой смертности, исходящий из оценки качества оказания медицинской помощи Сведения о 282 умерших от туберкулеза в Якутии в 1999-2002 г., о каждом из которых была собрана подробная анкета, содержащая 160 признаков, включающих подробный медико-социальный анамнез умершего, особенности клинической картины туберкулеза на момент выявления и постановки на учет, а также на момент смерти и детальный разбор недостатков в оказании медицинской помощи на всех этапах методы выкопировки данных из официальной документации, экспертной оценки недостатков в оказании медицинской помощи; маге-матико-статистической обработки анкетных данных.

Схема!. Организация исследования

в себе информацию, как о распространенности бедности, так и о масштабах социальной поддержки данных групп населения. На третьем этапе использовались методы ранжирования (упорядочения по возрастанию или убыванию показателя), графической интерпретации, группировки, корреляционного и регрессионного анализа

На четвертом этапе были исследованы различные подходы к оценке резервов по снижению смертности, имеющиеся в литературе, и эти подходы были применены для оценки резервов сокращения потерь от туберкулеза. В соответствии с решаемыми на четвертом этапе исследования задачами, источниками информации служили данные о смертности от туберкулеза по России и округам за 1989-2002 г., а также по субъектам Российской Федерации о смертности и возрастах умерших за 2002 г. Для аналитической обработки этих данных применялись методы группировки, моделирования гипотетических уровней смертности, потенциальной демографии.

Проблема оценки предотвратимой смертности является ключевой для выработки приоритетов развития службы здравоохранения в целом и фтизиатрической службы в частности. В рамках пятого, последнего этапа исследования был предложен и апробирован на материалах республики Якутии подход, исходящий из оценки качества оказания медицинской помощи: в учреждениях общей сети и противотуберкулезных учреждениях, на амбулаторном и стационарном этапах. При этом рассмотрены недостатки, связанные с квалификацией персонала, зависимые от материально-технического оснащения, неверной тактики оказания медицинской помощи, нерационального использования имеющихся ресурсов; недостатки, определяющиеся характером течения болезни, а также мотивацией больного к лечению.

Этот подход был реализован следующим образом. На каждый случай смерти от туберкулеза составлялась анкета, содержащая подробный медико-социальный анамнез умершего, особенности клинической картины туберкулеза на момент выявления и постановки на учет, а также на момент смерти и детальный разбор недостатков в оказании медицинской помощи данному конкретному человеку.

И

Блоки, касающиеся медико-социального анамнеза умершего и особенностей клинической картины туберкулеза заполнялись путем выкопировки сведений из медицинской документации. Блок, касающийся анализа недостатков заполнялся по результатам экспертизы медицинской документации. Экспертами являлись специалисты противотуберкулезной службы республики, причем в число экспертов вошли представители, как амбулаторного, так и стационарного звена оказания противотуберкулезной помощи, с тем, чтобы избежать предвзятых суждений.

Можно было предполагать, что количество недостатков, обусловивших случаи смерти от туберкулеза, и их структура будут отличаться на территориях с относительно благоприятной и неблагоприятной эпидемиологической ситуацией. Проверка этого предположения представлялась нам чрезвычайно важной, поскольку за 90-е годы накоплен не только повсеместный негативный опыт ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу, но и позитивный опыт отдельных территорий, разработавших и реализовавших эффективные меры по борьбе с туберкулезом. Для ответов на эти вопросы было проведено сравнительное изучение ситуации в Якутии, которая была избрана базовой территорией для группы сравнительно благополучных по уровню смертности регионов, и в Свердловской области, которая по показателям смертности от туберкулеза может бьггь отнесена к неблагополучным регионам России.

Таким образом, информационной базой пятого этапа исследования послужили сведения о 282 умерших от туберкулеза в Якутии в 1999-2002 г., о каждом из которых была собрана подробная анкета, содержащая 34 вопроса (160 признаков). Кроме того, был проведен вторичный анализ данных об умерших в Свердловской области в 1995-1996 г. и характере оказанной им помощи в учреждениях общей сети и противотуберкулезной службы. Соответственно на пятом этапе были применены методы сплошного исследования индивидуальных случаев смерти с применением выкопировки данных из официальной документации, экспертной оценки недостатков в оказании медицинской помощи и поведенческих особенностей больных, уровня квалификации и материально-технического обеспечения

12

противотуберкулезной помощи; методы математико-статистической обработки анкетных данных; методы потенциальной демографии в оценке потерь трудового потенциала населения вследствие преждевременной смертности от туберкулеза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проблема борьбы с туберкулезом в контексте сохранения здоровья населения: международный опыт и российская специфика

В начале XXI в., как и столетие назад, проблема выработки эффективных стратегий по борьбе с туберкулезом вновь актуальна в масштабах мирового сообщества. Изменилось население, его численность, состав, расселение, условия жизни, занятия; изменился характер самой болезни, появилась и широко распространилась форма туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, а также сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, утяжелившей течение заболевания; изменились возможности общества по противодействию этой инфекции, включая новые технологии, препараты и методики лечения, но одно осталось неизменным - туберкулез является показателем социального неблагополучия общества. Чем беднее страна, чем более нестабильная социальная обстановка в ней (наличие частых вооруженных конфликтов, сильное расслоение на богатых и бедных, низкий уровень дохода на душу населения и т.п.), тем выше уровень заболеваемости и смертности населения от туберкулеза. Именно это последнее обстоятельство делает исторический опыт борьбы с туберкулезом крайне востребованным в современных российских условиях.

История борьбы с туберкулезом не случайно неразрывно связана с историей диспансеров, учреждений, по мысли их основателей, призванных не только выявлять, лечить, отслеживать контакты больных, но и способствовать улучшению условий их быта. Поскольку эпидемиологическая обстановка в большинстве европейских стран и России в начале XX в. качественно была сравнительна близка, диспансеры или учреждения с близкими функциями были открыты в этих странах практически одновременно.

После революции в России и установления советской власти, идея диспансеров в стратегии противотуберкулезной помощи была востребована, как полностью отвечающая идеологии социального государства, и получила развитие не только в количественном отношении, но и путем обогащения функций, прежде всего, социальных, в сравнении с первоначальным замыслом. В послевоенные годы постепенно сложилась государственная служба борьбы с туберкулезом, которая считалась самой передовой в мире в период 50-70-х годов.

Вместе с нарастанием в последней трети XX в. косности всей социально-экономической системы в стране, увеличивалась потребность в реформировании системы здравоохранения и противотуберкулезной службы в частности. Речь шла не о фундаменте системы, а о преобразованиях, которые сделали бы ее более эффективной. В отношении противотуберкулезной помощи позитивные изменения связывали, в основном, с переходом к избирательной флюорографии в группах риска, что преследовало цель повысить выявляемость туберкулеза при сокращении затрат.

90-е годы ознаменовались радикальными социально-экономическими переменами, которые не столько стимулировали назревшие реформы в здравоохранении, сколько в результате нарастающего недофинансирования способствовали обветшанию существующей системы, оказавшейся не готовой оперативно реагировать на новые вызовы, коснувшиеся в первую очередь факторов и групп риска.

В группы риска попали 2 категории населения, излечение которых требует, по-видимому, использования различных подходов. В первой оказались преимущественно лица, хотя и малообеспеченные, но включенные в структуру общества, с постоянным, хотя и минимальным доходом (пенсия, пособие или небольшая зарплата), имеющие пусть скромное, но стабильное жилье. Рост социального неблагополучия в результате реформ 90-х годов существенно увеличил масштабы данной группы и риски туберкулеза в этой среде. С другой категорией, которая, судя по имеющимся данным, представляет быстро растущий резервуар туберкулезной инфекции, российскому здравоохранению приходится иметь дело в таких масштабах впервые за последние 80 лет. Это - реально асоциальные лица, прак-

14

тически полностью исключенные из жизни общества и не имеющие никаких социальных гарантий. Это - нелегальные мигранты, лица БОМЖ, число которых во многом пополняется бывшими заключенными, а также лицами из первой группы, утратившими социальные связи в результате потери работы, семьи, жилья и пр. Их анамнез зачастую отягощен еще целым рядом сопутствующих заболеваний, в первую очередь алкоголизмом и наркоманией, что провоцирует появление сочетанной патологии ТБ+СПИД.

Разработка современной стратегии борьбы с туберкулезом, адекватной новым эпидемиологическим, социальным и экономическим условиям страны требует нахождения нетривиальных подходов на пути сочетания лучших российских традиций и международного опыта.

Стратегия международного сообщества в отношении туберкулеза претерпела значительную эволюцию. В относительно благополучные послевоенные годы, когда в странах Западной Европы и Северной Америки неуклонно повышался уровень жизни населения, а бедность отступала на Африканский континент и ряд стран Азии, а также на фоне успешной борьбы с туберкулезом в СССР, Всемирная организация здравоохранения в 1959 г. определила конечную цель борьбы с туберкулезом - его полное искоренение (эрадикацию). В середине 70-х годов ВОЗ пересмотрела цели борьбы с этим заболеванием, определив их как ликвидацию (элиминацию) туберкулеза как существенной проблемы здравоохранения. Другими словами, о полной ликвидации туберкулеза речь уже не шла. В 90-е годы, вследствие повторного распространения туберкулеза во многих частях земного шара (Центральной, Восточной Европе, СНГ), и появления новых источников роста неблагополучия, таких как ВИЧ (страны Африки, Азии, Латинской Америки) в ноябре 1998 г. в Бангкоке было начато Глобальное партнерство по борьбе с распространением туберкулеза, охватывающее к настоящему времени более 100 организаций в мире, взявших на себя обязательства по борьбе с этой болезнью.

Разработанные подходы: DOTS и ее варианты (интегрирует пять элементов: принятие государством обязательств о борьбе с туберкулезом, лечение под

15

наблюдением медицинского работника, микроскопическое обслуживание, лекарственное обеспечение, обязательная регистрация всех случаев выявления туберкулеза и система мониторинга) изначально были адресована беднейшим странам, где нет достаточных ресурсов и медицинской инфраструктуры для проведения полноценной системы противотуберкулезных мероприятий.

В условиях значительного роста туберкулеза в России с начала 90-х годов эта система была апробирована в России, прежде всего, для лечения маргинальных групп населения (заключенных, лиц БОМЖ) при поддержке ряда международных проектов в различных регионах. При правильном ведении эта стратегия позволяет решить поставленную задачу - ликвидировать масштабное заражение в очаге инфекции как можно более быстрыми темпами. При этом проблема долгосрочной профилактики туберкулеза среди всего населения, лечения туберкулеза без бакте-риовыделения и социальных проблем больных с туберкулезом, т.е., по существу, контроль за эпидемиологической ситуацией в стране остается на повестке дня.

Если говорить о перспективах собственно фтизиатрической службы, то большинство российских специалистов выступают за возрождение основных элементов отечественной противотуберкулезной службы: сохранение ее профилактической направленности, флюорографических обследований населения и специализированного характера самой службы. Признание необходимости корректив сводится все к тому же сокращению кратности сплошных флюорографических обследований населения, с акцентом на контроле за группами риска.

Обобщая проведенный анализ можно констатировать, что в современных условиях России, с крайне низким уровнем жизни основной массы населения, диспансерная система, как и в начале XX в. является наиболее адекватной формой оказания про гивотуберкулезной помощи, что, впрочем, не исключает использования новых технологий, разработанных мировым сообществом по борьбе с туберкулезом в маргинальных слоях с участием общественных и других структур, помимо системы здравоохранения. Однако, необходимо осознавать, что это

тактическое, промежуточное решение, которое отнюдь не снимает необходимости разработки стратегии по борьбе с туберкулезом в реалиях XXI века.

Эта тема, в свою очередь, связана с пониманием места туберкулеза в проблемах здоровья современной России, ее прошлого, настоящего и будущего в контексте развития общеевропейских процессов; с пониманием социальных и экономических аспектов туберкулеза для населения страны в целом и ее отдельных регионов; и, наконец, с пониманием и оценкой той роли, которую может сыграть собственно фтизиатрическая служба в сокращении людских, социальных и экономических потерь для общества от туберкулеза. Комплексный анализ всех представленных аспектов этой темы и составляет предмет настоящего исследования. Эволюция смертности от туберкулеза в россии в xx веке и ее прогноз Рубеж XIX и XX в. века можно без всякого преувеличения назвать переломным в эволюции туберкулеза, как проблемы здоровья и смертности населения так называемого цивилизованного мира, т.е. совокупности преимущественно европейских стран - лидеров промышленной революции. Так, вплоть до второй трети XIX в. в странах, переживавших первоначальные стадии урбанизации и промышленной эволюции, туберкулез являлся основной причиной смерти, определяя от 20 до 40% ее случаев в крупных городах, причем роль туберкулеза в потерях населения только возрастала. Но еще задолго до наступления эры антибиотиков тенденция все более широкого распространения туберкулеза сменилась на противоположную' эпоха доминирования туберкулеза среди основных проблем здоровья населения этой части мира сменилась эпохой его постепенного ухода на периферию

В истории вытеснения туберкулеза с исторической арены в XX веке можно выделить несколько этапов.

Первый - с конца XIX до примерно 30-х годов XX в. - характеризовался (1) непоследовательной тенденцией снижения смертности от туберкулеза, которая прерывалась периодами ее значительного роста в годы социальных катаклизмов; (2) почти 4-хкратной вариацией показателей смертности в европейских городах, независимо от их социально-экономического статуса: столицы, крупные

или провинциальные центры; (3) высокими показателями у детей, что позволяло отнести их к группам риска; (4) значительным удельным весом внелегочных форм, особенно у детей и пожилых. Все это свидетельствовало о крайне высокой значимости экзогенных факторов в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу, на фоне которой роль организованных усилий, прежде всего, со стороны здравоохранения, выглядела незначительной.

Второй этап - 30-60-е годы XX в. - характеризовался (1) устойчивой и ускоряющейся тенденцией сокращения смертности от туберкулеза, которая не прерывалась даже в период разрушительной для Европы войны и послевоенного восстановления; (2) увеличением разрыва в смертности от туберкулеза внутри сообщества развитых стран (Европа и Северная Америка) от 4 до 14 раз, лишь отчасти связанного со степенью участия страны в войне, но в основном, опирающегося на предвоенные достижения в борьбе с туберкулезом; (3) радикальным снижением смертности детей и молодого трудоспособного населения, в результате чего группы риска были оттеснены к границе пенсионного периода; (4) минимизацией доли внелегочных форм туберкулеза. Все эти особенности в значительной мере определялись вступлением в эпоху антибиотиков и усилением в целом роли здравоохранения в процессах сохранения здоровья и жизни людей.

Третий этап - 70-е годы XX - начало XXI в. - отмечался (1) замедлением темпов на фоне снижения туберкулеза до уровней, которые сделали возможной постановку о его полной ликвидации в развитом регионе мира; (2) уменьшением поляризации внутри сообщества развитых стран по уровню смертности от туберкулеза; (3) вытеснением туберкулеза в маргинальные группы, масштабы и состав которых определяет особенности возрастной структуры и соотношение различных форм выявляемого туберкулеза в разных странах. Таким образом, третий этап отмечен возвращением роли социальных факторов в детерминации туберкулеза и в целом более взвешенным сочетанием социально-экономической составляющей и роли собственно служб здравоохранения в формировании современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

18

На всех этапах эволюции роли туберкулеза в проблемах здоровья населения, ситуация в России (Российской Империи, СССР и постсоветской России) отличалась заметным своеобразием, которое определялось спецификой социальной истории страны в минувшем веке.

Первый этап вытеснения туберкулеза из основных причин потерь здоровья и смертности населения в России начался на несколько десятилетий позже и с более высоких уровней, чем в среднем в европейских странах, что в значительной степени было связано с запаздыванием вступления страны на путь промышленной модернизации; характеризовался большими издержками в период социальных катаклизмов второго десятилетия XX в. в силу их большей глубины и продолжительности чем в Европе. Вместе с тем, можно обметить, что, несмотря на значительную специфику этого этапа в России, которая определяла отставание страны в ходе снижения смертности от туберкулеза, тенденции были едиными и развивались в русле общеевропейского процесса.

Второй этап в России в целом может быть охарактеризован как сокращение отрыва от сообщества европейских стран в результате опережающих темпов снижения смертности от туберкулеза, однако в рамках этого этапа отчетливо выделяются два временных отрезка: первый - вплоть до начала 50-х годов, когда отставание от европейских стран только усугублялось, поскольку на фоне значительного прогресса в снижении смертности от туберкулеза в Европе, в том числе воюющей, в нашей стране можно было говорить в лучшем случае о стагнации, на фоне которой война отмечена заметным подъемом смертности, и 50-60-е годы, в течение которых в результате ударных темпов смертность от туберкулеза в России приблизилась к нижнему уровню сообщества развитых стран Таким образом, с точки зрения общих итогов второго этапа эволюции роли туберкулеза, ситуация в России развивалась также в русле общеевропейских тенденций, однако с точки зрения последовательности достижения этих итогов, ситуация в нашей стране отличалась отчетливым своеобразием.

Обсуждая третий этап эволюции роли туберкулеза, необходимо говорить уже не о специфике России, а о принципиально новой ситуации в нашей стране. Собственно третий этап закончился в России в конце 80-х годов XX в., и его особенностями в нашей стране на общеевропейском фоне могли считаться лишь затухающие темпы снижения смертности от туберкулеза на фоне его более высоких уровней, чем в среднем в сообществе развитых стран. Однако, если оценивать эту ситуацию в долгосрочном историческом контексте, то следует отметить, что периоды временного отставания и сближения с европейскими уровнями смертности прослеживались неоднократно на протяжении отечественной истории и ничего принципиально нового итоги 70-80-х годов не содержали. С этих позиций события 90-х годов в России следует расценивать не как временное отступление, а как слом долгосрочного исторического тренда, как начало нового - четвертого этапа в эволюции роли туберкулеза в нашей стране, что принципиально отличает ситуацию в России от сообщества развитых стран.

Характерными чертами четвертого этапа являются: рост смертности от туберкулеза, в результате чего для населения в целом мы откатились к ситуации начала - середины 70-х годов; опережающие темпы роста и отсутствие признаков даже стабилизации ситуации у женщин; вовлечение в группы риска лиц молодых трудоспособных возрастов, для которых смертность от туберкулеза в начале наступившего века превысила (для мужчин) или приблизилась (для женщин) к уровням середины 60-х годов; рост доли внелегочных форм туберкулеза. Таким образом, ситуация свидетельствует об утрате достижений не только в отношении уровней смертности, но и казалось бы уже решенных проблем, принадлежащих предыдущим этапам эпидемиологического перехода. В свою очередь, это ставит вопрос о роли социальных факторов и собственно служб здравоохранения в сложившейся ситуации.

Прогноз смертности от туберкулеза, как основа формулирования соответствующей политики, в сложившихся условиях может опираться только на сочетание формальных и экспертных методов, и строиться при этом на достаточно ограниченный срок. Исходя из продолжительности последнего четвертого этапа,

20

прогноз возможен лишь до 2010 г. Формальный (пессимистический) вариант исходит из того, что факторы, определившие рост смертности в 90-е годы, сохранят свое значение и в наступившем десятилетии. Экспертный (оптимистический) вариант исходит из того, что государство и службы здравоохранения все-таки активизируют свои усилия в сокращении смертности от туберкулеза. При этом достижения (темпы снижения смертности) периода, начиная с 70-х годов вовсе не кажутся принципиально неповторимыми в настоящее время, если учесть, что и в советскую пору здравоохранение финансировалось по остаточному принципу, а более тяжелым и с медицинской, и с социальной точки зрения контингентам, с которыми мы имеем дело сейчас, противостоят новые лекарственные препараты, эффективные схемы и технологии лечения.

В соответствии с полученными результатами, формальный прогноз для всего населения России трудно назвать обнадеживающим: если сложившиеся в 90-е годы тенденции сохранятся, к 2010 г. показатели могут достичь 40,6 и 6,9 на 100000 соответствующего населения1, т.е. можно ожидать 5,5%-ного роста смертности в мужской и 25%-ного - в женской популяции. При оптимистическом развитии событий (в соответствии с экспертным прогнозом) мы имеем основания надеяться, что к 2010 г. показатель снизится до 24,5 в мужской и до 1,3 в женской популяции на 100000 соответствующего населения, т.е. мужская смертность в 2010 г. будет близка к таковой в 1980-1981 гг., женская - вообще снизится ниже зафиксированного в 1989 г. минимума. Таким образом, разброс" ожидаемых в 2010 г. уровней смертности в соответствии с различными сценариями прогноза составит 66% для мужчин и почти 5 раз для женщин. Это и есть «цена» выбора стратегии в среднесрочной перспективе.

Различие результатов прогнозов для всего населения определяется, прежде всего, теми сценариями, которые реализуются для населения трудоспособного возраста. Если для детей, в том числе первого года жизни, и пожилых людей

1 Здесь и далее приводятся стандартизованные коэффициенты смертности, элиминирующие фактор возрастной структуры населения и учитывающие изменения лишь повозрастной смертности

21

можно говорить о стагнации смертности от туберкулеза в 90-е годы, экстраполяция которой не привнесет ничего нового и к концу наступившего десятилетия, то для лиц молодого трудоспособного возраста продление новых тенденций означает откат в 2010 г. к уровням конца 50-х годов для мужчин и конца 60-х - для женщин. Для населения старших трудоспособных возрастов - к уровням более позднего периода практически с десятилетним сдвигом. Но даже оптимистический сценарий не означает кардинального улучшения ситуации для активных социальных групп в наступившем десятилетии. Для старших трудоспособных возрастов смертность от туберкулеза может вернуться к уровню 1973 г. для мужчин и 1981 г. для женщин (61,3 и 4,5 на 100 тыс.), для молодых трудоспособных -лишь к 1965 г. для мужчин и 1974 г. для женщин (27,4 и 3,1 на 100 тыс.). Таким образом, только лишь воспроизведение опыта минувших достижений оказалось бы явно недостаточно в современных условиях для обеспечения реального сдвига к лучшему в возрастах, продемонстрировавших самые неблагоприятные тенденции. Этот вывод очевидно следует из понимания того, что ситуация в отношении смертности от туберкулеза начала XXI в. и 70-х годов XX в. является близкой лишь количественно, но в качественном отношении - существенно иная.

В свою очередь, результаты прогнозов со всей очевидностью ставят вопрос о выработке адекватных новому этапу стратегий сокращения потерь, учитывающих его специфические особенности (возрастные, тендерные, нозологические), характер детерминации туберкулеза на этом этапе и оценку возможных резервов снижения потерь.

Факторная детерминация региональных особенностей смертности в России в конце XX - начале XXI века

В 90-е годы российское население в разной степени пострадало от туберкулеза, и это зависело не только от того, были это молодые или пожилые люди, мужчины или женщины, но и от того, в каком регионе страны они проживали.

Традиционно смертность сельского населения от туберкулеза выше, чем в городе, что обусловливается целым комплексом факторов, включая условия жиз-

ни, доступность квалифицированной медицинской помощи, большая природно-климатическая уязвимость и прочее. К концу 80-х годов накануне обратного развития эпидемиологической ситуации в России, смертность в селе превышала показатели для городских жителей на 28% для мужчин и на 41% для женщин. Различия сохранялись во всех возрастах, хотя их масштабы и отличались. Вплоть до подростковых возрастов, в силу малого числа случаев, различия не носили систематического характера и отличались большим разбросом, хотя и в этих группах основная тенденция сохранялась: у детей до года превышение смертности от туберкулеза в селе составляли 20-71% соответственно у мальчиков и девочек, у детей до 15 лет - 1,5 раза у девочек, у подростков - около 2 раз у мальчиков. В молодых трудоспособных возрастах смертность сельских жителей от туберкулеза превышала уровни городского населения на 12,8-46,7%, в старших трудоспособных - на 6,6-32%, в пожилых - на 27,3-4,1%. Таким образом, в основных группах риска различия были больше у женщин, в прочих возрастах - у мужчин.

Как это ни парадоксально, в результате реформ 90-х годов в большей степени пострадало городское население, смертность его, в том числе от социально обусловленных причин, увеличивалась более быстрыми темпами Туберкулез не стал исключением. На протяжении 1989-2002 г. смертность от туберкулеза выросла в городском населении в 2,3-2,6 раза, соответственно у мужчин и женщин, в сельском в 1,9-2 раза. В результате различия в смертности городского и сельского населения если и не исчезли полностью, то стали практически незначимыми: у мужчин превышение сельской смертности в 2002 г. составило 7%, у женщин 8,8%. Полученный эффект «сближения города и деревни» за счет опережающего ухудшения в городе кажется неожиданным лишь на первый взгляд. Аналогичные последствия приносят войны, революции, да, впрочем, любые серьезные социальные катаклизмы. Тот факт, что социальные реформы по последствиям для здоровья и смертности людей оказались сродни войнам и революциям, позволяет приравнять их по критериям здоровья населения к категории социальных катаклизмов. Этот вывод подтверждается тем, что воздействие перемен за-

23

тронуло все возрастные группы мужчин и женщин, наиболее отчетливо проявляясь среди населения трудоспособных возрастов, которое в целом в максимальной степени пострадало в период реформ. Так, за 1989-2002 г. смертность горожан 20-39 лет выросла в 3,2-5,8 раза, соответственно для мужчин и женщин, для их сельских сверстников в 2,7-3,1 раза. В старших трудоспособных возрастах рост смертности от туберкулеза в городах составил 2,9-3,7 раза, соответственно для мужчин и женщин, в селе в 2,1-2,5 раза.

Еще один аспект важен для качественной оценки тенденций десятилетия реформ: это гендерные различия уровней и тенденций смертности. Хорошо известно, что, как и от большинства других, прежде всего, социально обусловленных причин, смертность мужчин существенно выше, чем женщин. Туберкулез в этом отношении также не является исключением. Однако, если судить по тенденциям, то группой риска в период реформ оказались женщины, причем это касается женщин практически любого возраста, живущих как в городе, так и в селе. Так, смертность девушек 15-19 лет в 1989-2002 г. выросла в 8 раз в городе и в 6 раз в селе, тогда как их ровесников соответственно в 3 и в 1,5 раза. Смертность от туберкулеза молодых женщин 20-39 лет увеличилась за тот же период в 5,8-3,1 раза соответственно в городе и селе, их ровесников в 3,2-2,7 раза; в старших трудоспособных возрастах рост составил для женщин 3,7-2,5 раза, для мужчин 2,92,1 раза. Более того, у женщин не только более высокими темпами росла смертность, но и тенденции последних лет для них также не дают поводов для оптимизма. Если у мужчин последние 1-3 года характеризуются некоторыми, пока не очень отчетливыми, но признаками стабилизации, то у женщин даже намека на эти признаки нет, особенно в молодых возрастах, что проявилось в прогнозах смертности от туберкулеза до 2010 г. Это также отчетливое свидетельство социальной деградации, поскольку как свидетельствуют данные литературы, чем беднее страна, тем выше смертность от туберкулеза и меньше гендерные различия.

И, наконец, в России существуют четкие региональные зоны риска повышенной смертности от туберкулеза. До начала четвертого этапа эволюции тубер-

24

кулеза в структуре проблем здоровья населения, повышенная смертность от этой причины фиксировалась в Дальневосточном и Сибирском округах, а для мужчин еще и в Южном, благополучные (по российским меркам) показатели - в Центральном и Приволжском, а для мужчин еще и на Северо-Западе.

На протяжении 90-х годов смертность росла более высокими темпами на сравнительно благополучных территориях и относительно низкими - на неблагополучных: коэффициент корреляции между уровнями смертности в 1989 г. и темпами ее роста в 1989-2002 г. для всех групп населения (трудоспособных и пожилых, горожан и сельских жителей, мужчин и женщин) превышает -0,6. Эта тенденция не привела к принципиальной смене территорий на полюсах благополучия и неблагополучия, однако она способствовала размыванию достаточно поляризованной в 1989 г. региональной картины и образованию значительной прослойки регионов со средними уровнями смертности, куда к 2002 г. вошли Северо-Западный, Уральский, Южный, регион, а для мужчин еще и Дальневосточный.

Общие закономерности имеют свои особенности для различных групп населения, это относится и к региональным зонам риска и к характеру их изменения в 90-е годы. Отличия региональных зон риска для мужчин и женщин касаются Северо-Западного и Южного округов. Первый отличается сравнительно низкими показателями для мужчин, а для женщин входит в группу со средними значениями. Второй входит в группу неблагополучных для мужчин, а для женщин оказывается в группе со средними значениями. Таким образом, в Северо-Западном регионе группой повышенного риска в отношении смертности от туберкулеза являются женщины, а в Южном регионе - мужчины. Тот факт, что эти особенности проявляются как в начале, так и в конце рассматриваемого периода, т.е. в 1989 и 2002 г., позволяет говорить об их устойчивости, не связанной с социально-экономическими переменами.

Что касается региональных зон риска для городского и сельского населения, то к началу 90-х годов контуры регионального распределения смертности были очень близки. Однако за счет различных тенденций (более высоких темпов

25

роста смертности городского населения и зависимости этих темпов от степени благополучия региона в дореформенный период) к 2002 г. региональные зоны риска городского и сельского населения разошлись. Городское население Северо-Запада перешло из группы благополучных в группу со средними уровнями смертности, а сельское осталось в группе с низкими уровнями. На противоположном полюсе городское население Дальнего Востока перешло из группы неблагополучных в группу со средними уровнями, а сельское население этого региона осталось в группе с высокими уровнями.

Возрастные особенности региональных зон риска не имеет смысла обсуждать отдельно, поскольку основная масса случаев туберкулеза сосредоточена в трудоспособных возрастах, поэтому закономерности, отмеченные выше, проявляются в трудоспособном населении просто в более явном виде.

Таким образом, с точки зрения политики по снижению смертности проведенный анализ позволяет сформулировать следующие рекомендации. Что касается выбора групп риска, то 90-е годы показали, что необходимо учитывать не только уровни смертности, но и тенденции, а, следовательно, прогноз. В рамках первого критерия к группе риска, несомненно, относятся мужчины старших трудоспособных возрастов, проживающие в сельской местности Сибири и Дальнего Востока. С точки зрения тенденций группами рисками являются женщины молодых трудоспособных возрастов, городские жительницы Северо-Западного региона России.

Пользоваться данными по федеральным округам для определения региональных зон риска смертности от туберкулеза можно лишь в первом приближении, поскольку гетерогенность таких крупных образований вполне очевидна. И, действительно, как показало проведенное исследование, территориальный разброс смертности внутри округов достигает значительных масштабов, более того за 90-е годы он значительно возрос. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что уровень федеральных округов является необходимым, но недостаточным для осуществления политики по сокращению потерь от туберкулеза. На этот

26

уровень могут быть вынесены лишь общие для региона проблемы, тогда как специфические задачи для каждой территории должны решаться на ее уровне.

В каждом округе были выделены территории, являющиеся зонами риска именно внутри округа. Это означает, что для каждого, даже благополучного региона, могут бьпъ выявлены резервы улучшения ситуации путем сокращения существующих внутрирегиональных различий. В Центральном округе необходимо обратить внимание в первую очередь на Калужскую, Смоленскую, Тульскую и Тверскую области; в Северо-Западном - на Ленинградскую, Калининградскую и Новгородскую области; в Южном округе - на Астраханскую область, Калмыкию и Дагестан; в Поволжье - на Пермскую область и Удмуртию; на Урале - на Курганскую область; в Сибири, по сравнению с ситуацией в республике Тува, все кажется относительно благополучным; на Дальнем Востоке зоной риска, в первую очередь, является Еврейская автономная область. Это те территории, где ситуация была неблагоприятна и в начале, и в конце периода, т.е. в 1989 и 2002 г., где потери складываются практически на всей возрастной шкале, как у мужчин, так и у женщин. Это не значит, что за пределами программ по снижению смертности должны остаться другие территории соответствующих округов (более благополучные), просто их задачи должны носить иную направленность

Произошедшие на четвертом этапе эволюции туберкулеза изменения' возрастные, тендерные и связанные с местом жительства, - были четко связаны с социально-экономическим регрессом страны. Можно оясидать, что в основе региональных различий смертности, и, особенно, в основе их изменений в 90-е годы лежат те же самые факторы.

Вместе с тем, проведенное исследование показало, что между уровнем развития территории и качеством жизни живущего там населения, с одной стороны, и уровнем, а также динамикой смертности от туберкулеза, с другой, какая-либо зависимость отсутствует. Это абсолютно противоречит результатам, полученным, например, по странам европейского региона, которые свидетельствуют, что чем выше среднедушевой уровень валового внутреннего продукта, выраженного для

27

сопоставимости международных сравнений по паритету покупательной способности (ВВП ППС), тем ниже смертность от туберкулеза и у мужчин, и у женщин.

Проведенный анализ показал, что лишь на первый взгляд ситуация в России с точки зрения факторной детерминации туберкулеза представляется уникальной, где роль социально-экономических факторов проявляется иначе, чем в других регионах мира Полученные результаты свидетельствуют о наличии следующих основных проблем.

Во-первых, большинство территорий страны пока еще сравнительно однородны по критериям экономического развития, которое может быть охарактеризовано как крайне низкое с сопутствующими показателями уровня жизни населения. Лишь 10 территорий имеют уровень среднедушевого валового регионального продукта (ВРП) в 1,5 и более раз выше, чем среднероссийский, тогда как более половины территорий имеют показатели в 1,5 раза и ниже, чем в среднем по стране. Естественно, что вариация внутри уровня бедности лишь в незначительной мере сказывается на смертности от туберкулеза. И только в небольшой группе экономических лидеров, в полной мере проявляются закономерности, свойственные другим странам.

Вторая проблема связана с особенностями экономического роста в России в результате осуществляемых реформ, вследствие которых происходит резкая дифференциация и сопутствующая ей маргинализация значительных групп населения Как показало проведенное исследование, экономическое развитие территории неизбежно ведет к существенному расслоению живущего там населения (коэффициент корреляции между величиной среднедушевого ВРП и коэффициентом концентрации доходов составляет 0,67) и увеличению групп повышенного риска туберкулеза.

Третья проблема связана с поведением регионального руководства в этих условиях, которое может быть направлено или на поддержку бедных групп населения за счет перераспределения части высоких доходов с помощью «социального бюджета», или на консервацию бедности. Можно было ожидать, что в совре-

28

менной российской ситуации, когда рост среднедушевых доходов сопровождается их крайней дифференциацией с увеличением низкодоходных групп населения, этот эффект будет сопровождаться компенсацией населению последствий экономических реформ. Иными словами, можно было ожидать, что в богатых территориях уровень экономической поддержки несостоятельных групп будет выше, чем в бедных. Однако проведенное исследование показало, что такой зависимости не существует: коэффициент корреляции между уровнем экономического развития, разрывом в доходах и долей населения, пользующегося поддержкой, практически равен 0. По нашему мнению, этот результат и объясняет отсутствие зависимости на российских территориях между индикаторами, свидетельствующими об экономическом развитии, и индикаторами, характеризующими смертность от туберкулеза: ее уровни и динамику. Полученные результаты свидетельствуют, что экономический рост на российских территориях не сопровождается ответственной социальной политикой, направленной на поддержку бедных групп населения.

Между тем, осуществление такой политики способно заметно повлиять на уровень смертности от туберкулеза, причем эффект этой политики в наибольшей степени проявляется именно на богатых территориях, где выше дифференциация доходов и более остро ощущается бедность. Если в целом для всех территорий России коэффициент корреляции между этими показателями равен 0,3, то только для группы богатых территорий 0,7. Таким образом, в современных условиях, смертность от туберкулеза становится маркером не просто экономического развития, а цивилизованного развития, которое, открывая возможности для активных, не бросает пассивных (в том числе и по состоянию здоровья) на произвол судьбы.

В-четвертых, в условиях сравнительно низкого уровня жизни в большинстве российских территорий, существенную роль играет собственно фтизиатрическая служба. Анализ диспропорций между среднедушевыми доходами и смертностью от туберкулеза показал, что при незначительной вариации уровня жизни в границах бедности (группа с уровнем среднедушевого ВРП в 1,5 раза и меньше

29

среднероссийского уровня) смертность от туберкулеза различается очень существенно. Самой проблемной с точки зрения соотношения уровня развития и смертности от туберкулеза являются 5 территорий данной группы: Астраханская, Кемеровская, Новосибирская области, Хакасия и Приморский край, где смертность от туберкулеза существенно выше, чем можно было ожидать, исходя из показателя среднедушевого ВРП. На другом полюсе внимание привлекают 7 территорий данной группы, где фиксируются одни из самых низких в России показатели смертности в условиях достаточно низкого, даже по российским меркам уровня жизни: Кировская, Костромская, Воронежская, Пензенская, Ивановская области, а также Чувашия и Марий-Эл. Все это свидетельства факторов организации и высокой ответственности, которую несет здравоохранение за состояние здоровья населения даже в условиях социального кризиса.

Резервы сокращения потерь, связанных со смертностью от туберкулеза Обоснование любых программ в сфере здравоохранения по сокращению потерь от какого-либо вида патологии основывается на оценке существующих резервов в этой области. В свою очередь, к оценке резервов можно подойти совершенно различными способами. Анализ существующих в литературе подходов позволяет классифицировать их на три основные группы.

Первый подход исходит из оценки так называемых «избыточных потерь», т.е. потерь, которые можно было бы предотвратить, если бы уровни смертности в исследуемой совокупности были бы такими же, как в группе, принятой за эталон. В качестве эталона можно принять территорию с минимальными уровнями смертности (например, при сравнении России с развитыми странами) или период российской истории, в который отмечались минимальные уровни смертности от данного вида патологии (например, при оценке потерь за счет роста смертности в 90-е годы). Его преимуществом является наглядная оценка масштабов проблемы, ограничением - корректный выбор эталона.

Второй подход берет за основу социально-экономические оценки значимости проблемы, определяя влияние того или иного вида патологии на сокращение

30

продолжительности жизни населения и масштабы потерь потенциальной жизни в наиболее активном ее периоде. Этот подход все более завоевывает позиции, поскольку позволяет сопоставлять в единых единицах измерения (деньгах) затраты на осуществление программ в сфере здравоохранения и эффект от их осуществления в виде средств, сэкономленных в результате спасения человеческих жизней в трудоспособных возрастах. Это важное преимущество данного подхода; его ограничения связаны с забвением гуманитарного аспекта здравоохранения, связанного с необходимостью спасения жизней детей и пожилых.

Третий подход можно назвать наиболее прагматичным, поскольку он исходит из возможности сокращения потерь, т.е. с позиций предотвратимости. В настоящее время термин определяется как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения». Принципиально важно, что, создавая список предотвратимых причин смерти, а также, определяя выбор отдельных причин, система здравоохранения начинает осуществлять действительное управление ими через четко обоснованные программы и воздействия. В этом заключается основное преимущество данного подхода, его ограничения связаны с ограничениями экспертного подхода в целом.

Таким образом, каждый из подходов обладает определенными преимуществами, акцентируя внимание на различные аспекты оценки резервов сокращения смертности. По нашему мнению только комплексный анализ с использованием различных подходов позволит получить объективную характеристику существующих резервов и возможностей сокращения потерь, что является необходимым условием действительно научного обоснования принимаемых программ в сфере здравоохранения.

Итак, оценка избыточной смертности от туберкулеза показала, что в 19902002 гг. потери России от уже, казалось, взятого под контроль и признанного во всем мире предотвратимым туберкулеза составили 113016 мужчин и 14080 жен-

31

щин, т.е. 127096 человеческих жизней, или в среднем около 10 тыс. в год. Однако на протяжении ушедшего периода потери распределились отнюдь неравномерно-если в начале 90-х годов они составляли около сотни человек в среднем за год (или 1-3% от числа фактически умерших), то в 2002 г они составили около 18 тыс. человек (57,2-61,9% от числа фактически умерших в данном году мужчин и женщин). Иными словами, более половины смертей последнего года можно было бы избежать, если уровень смертности был бы таким же, как и в 1989 г.

Практически все потери сосредоточены в трудоспособных возрастах, что связано с максимальными рисками смерти от туберкулеза именно в этом периоде жизни, с одной стороны, и наибольшими темпами ее роста в 90-е годы, с другой. На детей и подростков в 0-19 лет пришлось 0,6% избыточных потерь мужчин и 1,9% женщин. В пожилых возрастах старше 60 лет избыточные потери мужчин составили 7,8% всех потерь, для женщин потерь удалось избежать, более того, 90-е годы обернулись для пожилых женщин выигрышем, поскольку их смертность от туберкулеза была несколько ниже, чем в 1989 г. Что касается распределения внутри трудоспособного периода, то более половины потерь пришлась на старшие трудоспособные возраста 40-59 лет: у мужчин 58,3% всех потерь, у женщин 53%.

Почти три четверти всех избыточных потерь мужчин и женщин (соответственно 75,6-77%) определяют четыре округа: Сибирский, Центральный, Приволжский, Южный. Очевидно, что место их в этом списке определяется, с одной стороны, неблагополучием ситуации, с другой, численностью населения. Для Сибирского округа доминирующим является первый фактор: его вклад в избыточные потери (22,2-28,2%) оказывается практически вдвое больше, чем вклад в численность населения (13,8-13,2% соответственно для мужчин и женщин). Для Центрального и Приволжского округов доминирующим является второй фактор: их вклад в потери (20,8-19,0% и 17,3-15,2%) оказывается заметно ниже, чем в численность населения (26,6-28,2% по Центральному и 21,8-20,8% по Приволжскому). Таким образом, по критерию избыточные потери/численность населения

32

можно ранжировать регионы России. Полученный список будет несколько отличаться от того, который был получен нами только на основании анализа уровней смертности, поскольку упорядоченный по избыточным потерям список аккумулирует не только уровни, но и тенденции смертности в 90-е годы, т.е. он позволяет получить более объемную информацию. По степени уменьшения неблагополучия этот список выглядит следующим образом: Сибирский, Дальневосточный, Южный, Уральский, Северо-Западный, Центральный и Приволжский округа. Для отдельных возрастных групп этот список может несколько модифицироваться, но эти изменения касаются, преимущественно средней группы, тогда как полюса: Сибирский и Приволжский округа остаются неизменными.

Подход к оценке потерь от туберкулеза с экономических позиций показал, что только в 2002 г. в результате преждевременной смертности было потеряно 712,3 тыс. человеко-лет потенциальной жизни, что соответствует примерно 10175 непрожитых жизней мужчин и женщин. Так же как и в избыточных потерях, основная часть потерянных лет потенциальной жизни приходится на мужчин (605,8 тыс. и 106,5 тыс. соответственно), что связано, прежде всего, с различиями в уровне смертности мужчин и женщин при том, что средний возраст смерти у них практически одинаков (47 и 46,4 года).

Три четверти всех потерь определяют те же четыре округа: Сибирский (22,3-28,7% соответственно для мужчин и женщин), Центральный (18,5-16,2%), Южный (18,8-14,8%), Приволжский округа (17,2-13,8). Однако вклад этих округов в общие потери потенциальной жизни отличается от их вклада в избыточные потери, поскольку зависит не от тенденций смертности, а от среднего возраста смерти. Как показало проведенное исследование, на территориях России существует огромный разброс показателя, составивший 16,8 лет в мужской (от 40,6 лет в республике Тыва до 57,4 лет в Магаданской области) и 20,8 года в женской популяции (от 38,1 года в Костромской до 58,9 лет в Чувашии). При этом, существует довольно тесная отрицательная зависимость между уровнем смертности и ее средним возрастом, а это означает, что на территориях с высокой смертностью

•»ос НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 Библиотека I

С Петербург | ОЭ ш шт {

-г щ 2

больные умирают существенно раньше, чем там, где смертность низка. Таким образом, роль Сибирского округа в потерях потенциальной жизни оказывается выше, не только за счет высокой смертности, но и за счет раннего возраста смерти, соответственно роль Центрального и Приволжского округа оказывается ниже.

Соответственно различается и возрастная структура потерь потенциальной жизни: так в 2002 г. на долю мужчин младшего трудоспособного возраста приходилось 44,6% потерь в Дальневосточном и 38,7% в Центральном округах, на долю женщин - 56,9 и 49,8% соответственно. Несмотря на отмеченные различия, можно констатировать, что, так же как и в случае избыточных потерь, подавляющая часть потерь потенциальной жизни формируется в трудоспособных возрастах. При этом, если для мужчин в целом по России более половины потерь приходится на старшие трудоспособные возраста (54,4 и 41,8% соответственно), то для женщин - на младшие (42,8 и 51,7% соответственно).

В рамках концепции предотвратимой смертности, туберкулез является при современном уровне здравоохранения, безусловно, предотвратимой причиной смерти для лиц 5-64 лет. Следует отметить, однако, что пока ни в одной, самой развитой стране добиться полной элиминации смертности от туберкулеза в этой возрастной группе не удалось. Таким образом, для каждой страны встает вопрос о выработке реальных границ предотвратимое™ при том уровне развития здравоохранения, который существует в данной стране и оценке масштабов предотвратимой смертности с учетом выработанных границ.

При оценке масштабов предотвратимой смертности в России нами было предложено два подхода, условно названных динамическим и региональным.

В рамках динамического подхода мы исходили из необратимости прогресса в снижении смертности от предотвратимых причин (в случае проведения профилактических, клинических и реабилитационных процедур в оптимальном объеме), в связи с чем, любое превышение однажды достигнутого минимального уровня должно рассматриваться как недоработка соответствующих служб, а, следовательно, как предотвратимая смертность. Для основных групп российского населения

была проведена оценка так называемого фонового уровня смертности, т.е. минимального в исторической ретроспективе, и по отношению к этому уровню по данным 2002 г. дана оценка масштабов предотвратимой смертности в России.

Оказалось, что если бы в 2002 г. в основных возрастных группах смертность от туберкулеза не превышала фонового уровня, от этой причины в России умерло бы почти на 20 000 (точнее, на 18549 - 15622 мужчины и 2927 женщин) человек в возрасте 5-64 года меньше. Подчеркиваю, при этом мы не опирались на маловероятные нулевые уровни туберкулезной смертности или на труднодостижимые европейские уровни, мы исходили из показателей, зафиксированных в России советского периода накануне распада СССР, когда все резервы социалистической экономики были уже исчерпаны, поэтому противотуберкулезные службы в принципе не могли быть в оптимальном состоянии. При этом оказалось, что степень предотвратимое™ по динамическому критерию для всех возрастных групп существенно превышал половину фактически произошедших случаев смерти, причем более всего потеряло население трудоспособных, особенно младших трудоспособных возрастов: для 20-39-летних мужчин были предотвратимы 70,2% смертей от туберкулеза, для их ровесниц - 81,4%, для населения 4059 лет - 63,5% и 76% реальных смертей. В целом же в России в 2002 г могло бьггь предотвращено 64,2% мужских и 76,2% женских смертей от туберкулеза в возрасте 5-64 лет.

В рамках регионального подхода в качестве критерия предотвратимое™ берутся минимальные по территориям каждого округа показатели, зафиксированные в 2002 т. Применяя такой подход, мы вполне обоснованно предполагаем близкий уровень и качество жизни, а также относительную демографическую однородность населения, проживающего в одном округе. Таким образом, мы выходим на изначально заложенный в категорию «предотвратимая смертность» критерий: качество работы медицинских (в данном случае, фтизиатрических) служб на каждой конкретной территории в 2002 г. В рамках каждого федерального округа были выявлены территории с минимальными уровнями смертности в возрасте 5-64 г. и по

35

отношению к нему дана оценка масштабов предотвратимой смертности на всех территориях по каждому округу. Суммирование результатов позволило получить оценку общих масштабов предотвратимой смертности в России.

Согласно этому подходу, основанному на реально достигнутой на территориях (отметим, как правило, не самых экономически благополучных) смертности, в 2002 г. от туберкулеза в стране не должна были умереть 13449 человек, т.е. почти половина всех фактически умерших в данном году. В зависимости от степени неоднородности региона по уровню смертности от туберкулеза масштабы предотвратимой смертности могут составлять от 22,9-38,8% соответственно для мужчин и женщин в Уральском округе до 79,2-58,8% в Дальневосточном.

Сравнивая результаты динамического и регионального подходов к оценке предотвратимой смертности, следует акцентировать внимание на их особенности. Применяя динамический подход, при возможности зафиксировать, так сказать, абсолютный минимум смертности, мы должны помнить, что исходим из условий 15-20-летней давности, со всеми их возможностями и достижениями. Ситуация в стране изменилась столь кардинально, что полученные результаты динамического подхода следует оценивать как оценку-максимум, как ориентир. Региональный подход гораздо более реалистичен, поскольку он исходит из современной ситуации во всех российских территориях.

В целом, обобщая полученные результаты, следует отметить, что, несмотря на принципиальное разнообразие подходов к оценке существующих резервов по снижению потерь за счет туберкулеза, получены сравнительно близкие результаты. Так, оценка избыточных потерь, сфокусированная на тенденциях изменения смертности от туберкулеза в 90-е годы, показала, что за период 1990-2002 г. они составили около 127 тыс. человек, т.е. в среднегодовом исчислении - около 10 тыс. человек, нарастая от начала 90-х годов к настоящему времени. Оценка потерь потенциальной жизни, сконцентрированная на возрасте смерти от туберкулеза, показала, что в 2002 г. потери потенциальной жизни составили 712 тыс. человеко-лет, или около 10 тыс. полностью непрожитых человеческих жизней. На-

36

коней, оценка с позиций предотвратимости усилиями службы здравоохранения показала, что наиболее реалистичные масштабы предотвратимой смертности в России в 2002 г. составляют около 13 тыс. человек в возрасте 5-64 года. Таким образом, сравнительный анализ результатов различных подходов свидетельствует о их высокой надежности и о реалистичности полученных оценок. Более того, это означает, что практически вся избыточная смертность в 1990-е годы оказывается предотвратима усилиями здравоохранения.

Пути сокращения предотвратимых потерь вследствие смертности от туберкулеза: региональные особенности

Проведенное исследование показало, что, несмотря на общие для подавляющего большинства территорий России, тенденции ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сохраняются и даже углубляются региональные различия, которые выявляются и на уровне округов, но в еще большей степени на уровне отдельных субъектов федерации. При этом никто не отрицает, что при разработке программ борьбы с туберкулезом необходимо учитывать специфику отдельных территорий, однако, какова эта специфика, в чем проявляется, и как ее учитывать, - все эти вопросы нуждаются в детальной проработке

Гипотеза предпринятого исследования заключалась в том, что уровень смертности от туберкулеза является итоговой величиной, обобщающей как особенности медико-социального портрета больных, так и проблемы в оказании им медицинской помощи: в общей сети и собственно во фтизиатрической службе; на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, а также этапе реабилитации; за счет низкой квалификации персонала и недостатков материально-технического оснащения. В ходе исследования выяснялось: являются ли проблемы типичными и различия состоят лишь в степени их выраженности на территориях с высоким и низким уровнем смертности, или проблемы достаточно специфичны, а потому, программа, разработанная и показавшая свою эффективность в конкретных территориальных условиях, не может бьггь рекомендована как уни-

версальный подход для других территорий с принципиально отличающейся эпидемиологической ситуацией.

В качестве территории с низкой смертностью выступает республика Саха (Якутия), высокой - Свердловская область. В 2002 г. смертность от туберкулеза на этих территориях составляла 11,4 и 24,8 на 100000 соответствующего населения, при этом по уровню смертности от туберкулеза Свердловская область занимала 10, а Якутия (Саха) - 53 место в ряду российских административных территорий, ранжированных по убыванию уровня смертности.

Проведенное исследование показало, что в Якутии умерший от туберкулеза в большинстве случаев - слабо адаптированный социально (безработный, инвалид, пенсионер) индивидуум 30-49 лет (чаще - мужчина), непосредственной причиной смерти которого выступает легочно-сердечная недостаточность, который отягощен еще целым рядом патологий (важнейшие - сердечно-сосудистые заболевания и хронический алкоголизм). Наиболее часто он попадает в поле зрения специалистов с инфильтративной формой туберкулеза и, простояв на учете менее года, умирает, чаще всего от фиброзно-кавернозного туберкулеза, как правило, в туберкулезном стационаре, и в 2/3 случаев диагноз подтверждается пато-логоанатомическим исследованием.

Сравнительный анализ обнаружил как общность, так и существенные различия в социальной и, особенно, в медицинской характеристике умершего от туберкулеза в Якутии (низкая смертность) и в Свердловской области (высокая смертность). В целом, социальные характеристики умершего от туберкулеза в Якутии и Свердловской области принципиально не различались: и на той и на другой территории это были социально уязвимые группы населения, осложненные для Свердловской области наличием ощутимой прослойки лиц БОМЖ (7,8% и 3,3%) и заключенных (34,6% и 11,1%), что, естественно, не может не сопровождаться более широкой распространенностью алкоголизма (56,6% и 17-8,2%) и большей долей умерших, не состоявших на учете (12,7% и 5,2%). Вместе с тем, выявляемость туберкулеза в Свердловской области выше (доля состоявших на учете менее года

38

среди умерших в Якутии заметно превышала таковую в Свердловской области -более трети против четверти умерших) и клиническая картина вновь выявленных случаев туберкулеза с точки зрения прогноза представляется более благоприятной, чем в Якутии. Таким образом, несмотря на более тяжелый контингент, выявление туберкулеза в Свердловской области поставлено значительно лучше.

Ответ на вопрос о причинах более высокой, чем в Якутии, смертности от туберкулеза в Свердловской области, был получен по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Проведенный анализ выявил, что на 1 больного, умершего от туберкулеза в Якутии, приходилось более 11 недостатков.

Оказалось, что из всего многообразия недостатков самая большая квота приходится на недостатки в амбулаторных учреждениях общей лечебной сети (2,3 недостатка в среднем на 1 больного). При этом, внутри этого кластера основная нагрузка приходится на проблему выявления, причем за счет рутинных, разработанных десятилетия назад процедур: регулярное флюорографическое обследование, в советский период входившее в программу всеобщей диспансеризации (на отсутствие которого пришлось 25,9% недостатков в этой группе), исключало и вторую причину плохого прогноза - позднее обращение больного к врачу (22,7%), и третью - позднее направление на консультацию к фтизиатру (34,3%): суммарно на долю этих 3 причин приходилось около двух третей всех недостатков в амбулаторных учреждениях общей лечебной сети.

Второй по величине блок недостатков сосредоточен в амбулаторных учреждениях противотуберкулезной службы (1,8 недостатка в среднем на 1 больного), и для этих специализированных медицинских структур факторами риска, в первую очередь, являются недостаточный набор диагностических исследований при постановке диагноза (им было обусловлено 20,2% всех недостатков амбулаторной противотуберкулезной службы), затем - позднее направление на консультацию в областной диагностический центр (11,1%) и поздние сроки постановки диагноза (10,9%).

Третьим по значимости блоком являются недостатки непосредственно в лечении из-за особенностей течения туберкулеза (1,7 недостатка в среднем на 1 больного) При этом ведущую роль играет наличие противопоказаний к хирургическому или другим видам интенсивного лечения (41,8%), далее - с минимальным разрывом (26,4% и 26% соответственно) - шли первичная и вторичная лекарственная устойчивость к туберкулостатическим препаратам.

На фоне трех основных групп, которые определили более половины всех недостатков в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, необходимо остановиться на других проблемах, пусть и несколько менее значимых, но, безусловно, предотвратимых, решение которых способно изменить ситуацию в позитивном направлении.

Во-первых, проблема выявления и своевременной постановки диагноза -это не только проблема амбулаторного, но и стационарного этапа, причем не столько в общей сети (0,2 недостатка в среднем на 1 больного), сколько в противотуберкулезных учреждениях (0,8 недостатков в среднем на больного). В специализированных противотуберкулезных стационарах нагрузка, в первую очередь, падала на недостаточный набор диагностических исследований при постановке диагноза (40,3%), неправильную интерпретацию полученных при обследовании данных - 8%, поздние сроки постановки диагноза - 11,9%. Особую тревогу вызывает высокий уровень такого недостатка, как ошибка диагностики в республиканском клиническом центре (34,5%) - плохая диагностика ранних стадий туберкулеза может быть объяснима на уровне терапевта обычной поликлиника, но не в республиканском противотуберкулезном центре. Кроме того, нельзя забывать, что для противотуберкулезных служб на амбулаторном этапе недостаточный набор диагностических исследований при постановке диагноза, как и на стационарном этапе, был превалирующим

Вторая проблема, которая в связи с полученными результатами вызывает повышенное внимание, - это квалификация персонала и материально-техническое обеспечение. В целом, с уровнем квалификации персонала связано по 0,4 не-

40

достатка в среднем на 1 больного, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе оказания медицинской помощи в противотуберкулезных учреждениях, причем на амбулаторном этапе чуть больше трети их (33,9%) определялся отсутствием врача (вместо врача работает фельдшер), чуть меньше 2/3 - отсутствием подготовленных специалистов параклиники; на стационарном - ведущей проблемой являлось отсутствие подготовленных специалистов параклиники (97,2%). Что касается материально-технического обеспечения, то роль этого фактора оказалась существенно больше в противотуберкулезных стационарах (1,5 недостатка в среднем на 1 больного), чем в амбулаторных противотуберкулезных учреждениях (0,4 недостатка в среднем на больного). На амбулаторном этапе речь в первую очередь идет опять-таки о диагностике - на долю недостаточной обеспеченности диагностической аппаратурой пришлось 88,7% всех недостатков материально-технического обеспечения, вклад недостаточной оснащенности медицинским инструментарием и аппаратурой был примерно в 8 раз меньшим (11,3%). На стационарном этапе 2/3 всех недостатков определяются отсутствием в стационаре реанимации (36,5%) и недостаточным развитием отдельных служб (30,5%), далее с существенным отрывом следовала недостаточная обеспеченность диагностической аппаратурой (17,5%), недостаточная оснащенность медицинским инструментарием и аппаратурой (10,1%) и недостаточная обеспеченность лекарственными препаратами (5,4%). Таким образом, недостаточная обеспеченность диагностической аппаратурой, столь актуальная на амбулаторном уровне, для противотуберкулезного стационара отходит на 3 место. В целом, проблемы материально-технического оснащения противотуберкулезных стационаров (реанимация и другие службы) связаны с крайне тяжелым контингентом больных, как очевидному следствию позднего выявления и несвоевременной диагностики.

Третья проблема, которая также требует учета, это недостатки в оказании медицинской помощи по вине больного, поскольку не все огрехи, касающиеся позднего выявления туберкулеза и его неполноценного лечения, могут быть отнесены лишь на счет медицинских служб. На эту проблему приходится 0,7 из И

41

недостатков, относящихся в среднем к 1 больному. Определяющим фактором было пребывание больного в заключении (42,2% всех недостатков в данной группе), далее шла недисциплинированность и вредные привычки больного, приведшие к преждевременной выписке из стационара из-за нарушений больничного режима (30,6%), на 3 месте был отказ больного от лечения (27,2%). Таким образом, роль недостатков по вине больного непосредственно связана с характером и тяжестью контингента, а, именно, долей заключенных, лиц БОМЖ и других маргинальных слоев.

В целом, проведенный анализ показал, что даже в случае сравнительно низкой смертности на территории от туберкулеза, как, например, в Якутии, существуют значительные резервы ее сокращения. Смерть больных за период 19992001 г. была обусловлена более чем 11 недостатками, приходящимися на каждый случай. Причем только незначительная часть их была или практически независима от службы здравоохранения (недостатки по вине больного), или была трудно устранима при современном уровне развития фтизиатрической помощи (недостатки в лечении из-за особенностей течения туберкулеза), все остальные, а это более 80% всех недостатков (8,7 из 11,1) потенциально устранимы.

В заключение был проведен сравнительный анализ масштабов потерь вследствие смертности больных туберкулезом из-за тех или иных недостатков в оказании медицинской помощи в Якутии и Свердловской области с целью, с одной стороны, выявить причины более высокой смертности от туберкулеза в Свердловской области и, во-вторых, определить возможности использования региональной программы, разработанной в Свердловской области, в качестве универсального подхода для других территорий с принципиально отличающейся эпидемиологической ситуацией. Сравнительный анализ осуществлялся по трем направлениям: недостатки в вопросах выявления и диагностики туберкулеза; недостатки, связанные с уровнем квалификации персонала и материально-техническим оснащением учреждений; недостатки, обусловленные структурой контингента, которому оказывается помощь.

42

Проблемы несвоевременного выявления и поздней диагностики туберкулеза в Якутии складываются, в основном на амбулаторном этапе, причем, прежде всего, в противотуберкулезных учреждениях. Так, потери в учреждениях общей сети за счет отсутствия регулярного флюорографического обследования, позднего направления на консультацию к фтизиатру и поздней постановки диагноза превышают соответствующие потери в Свердловской области в 3-4 раза, тогда как в противотуберкулезных учреждениях потери за счет неправильной интерпретации полученных данных и позднего направления на консультацию в территориальный центр превышают соответствующие показатели в Свердловской области в 12-14 раз.

Полученные результаты позволяют предположить, что причины лежат, прежде всего, в уровне квалификации персонала и материально-техническом оснащении. Оказалось, что в проблемах выявления ведущим оказывается фактор квалификации, связанный, прежде всего, с наличием врача, а не фельдшера в противотуберкулезных учреждениях: потери по этой причине в Якутии превышают соответствующий показатель в Свердловской области более чем в 6 раз. При этом, потери, связанные с недостаточной обеспеченностью диагностической аппаратурой и медицинским инструментарием оказываются вполне сопоставимы: разница в 1,31,5 раз, таким образом, недостаточный набор диагностических исследований, который является проблемой дополнительных потерь в Якутии, связан с низкой квалификацией, а не с отсутствием соответствующего инструментария. Проблема материально-технического оснащения дает о себе знать на стационарном этапе, когда госпитализация тяжелых больных при отсутствии реанимации, недостаточного развития отдельных служб, недостаточной обеспеченности аппаратурой приводит в Якутии к потерям, в десятки раз, превышающим соответствующие показатели в Свердловской области. Вместе с тем, следует отметить, что в Якутии ни разу не встретилась такая значимая для Свердловской области проблема, как незаинтересованность медперсонала в интенсивности лечения.

С учетом полученных результатов возникает закономерный вопрос, за счет чего в Свердловской области формируется более высокая смертность и обуслов-

43

ленные ей потери. Оказывается, что эти потери определяются двумя основными источниками спецификой контингента и связанными с ней недостатками в оказании медицинской помощи по вине больного, а также недостатками, связанными с особенностями течения туберкулеза, которые также имеют отношение к специфике контингента. Так. за счет причин, обусловленных отказом больного от лечения, преждевременной выписки из стационара из-за нарушений больничного режима, наличии стажа в заключении, потери в Свердловской области превышают соответствующие показатели в Якутии в 3-4 раза. За счет причин, связанных с непереносимостью препаратов, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, лекарственной устойчивости к препаратам и наличием противопоказаний к хирургическому лечению, превышение потерь еще больше и составляет от 4 до 12 раз.

Таким образом, ведущими причинами потерь вследствие преждевременной смертности от туберкулеза в Якутии было: позднее направление на консультацию к фтизиатру, отсутствие флюорографического обследования, позднее обращение больного к врачу, неправильная тактика лечения (в стационаре), отсутствие в стационаре реанимации. Следовательно, из 5 ведущих источников потерь 3 можно отнести к проблемам выявления, 2 - лечения больных в стационаре. Что же касается Свердловской области, то здесь потери обусловлены, в первую очередь, особенностями течения заболевания, а также самим контингентом заболевших (наличие стажа в заключении, категория БОМЖ).

Проведенное исследование показало, что на территориях с высокой (Свердловская область) и низкой (Якутия) смертностью от туберкулеза сложилась различная и в социальном и в клиническом плане характеристика больных туберкулезом. Это повлекло и разные акценты в недостатках работы соответствующих служб. Поэтому представляется преждевременным предлагать единую для всех российских территорий стратегию борьбы с туберкулезом. Более оправданной является разработка концепции борьбы с туберкулезом, более полно учитывающая характерные для каждой территории (или хотя бы региона) особенности, как контингента больных, так и особенностей оказания им медицинской помощи.

44

выводы

1. В истории вытеснения туберкулеза с исторической арены в XX веке выделено три основных этапа, различающихся по темпам и устойчивости тенденций снижения смертности; соотношению роли социально-экономических факторов и собственно здравоохранения на этом пути (маркерами чего выступают: межстра-новая вариация туберкулеза, возрастные группы риска, доля внелегочных форм); а также балансу туберкулеза в социально адаптированных слоях общества и его периферии.

2. Эволюция туберкулеза и его прогноз в России на фоне развитых стран мира может быть понят только в историческом контексте, который позволяет выявить общность: следование в русле общеевропейской традиции с учетом зигзагов российской социальной истории на протяжении большей части ушедшего столетия; и специфику, проявившуюся в формировании нового этапа обратного эпидемиологического развития, явившегося непосредственным следствием социально-экономических перемен 1990-х годов, со всеми присущими ему признаками (устойчивый рост смертности и откат к уровням начала - середины 70-х годов; опережающие темпы у женщин; городских жителей, вовлечение в группы риска лиц молодых трудоспособных возрастов; рост доли внелегочных форм туберкулеза).

3. Формальный (пессимистический) прогноз тенденций нового этапа предсказывает рост к 2010 г. смертности мужчин на 5,5%, женщин на 25%, т.е. до 40,6 и 6,9 на 100000 соответствующего населения. Экспертный (оптимистический) сценарий, исходящий из возможности сокращения смертности темпами, не меньшими, чем в 70-х годах прошлого века при соответствующей активизации усилий государства и службы здравоохранения, предсказывает снижение смертности до 24,5 (уровня 1980-1981 г.) в мужской и до 1,3 (ниже минимума 1989 г.) в женской популяции на 100000 соответствующего населения. Таким образом, разброс ожидаемых в 2010 г. уровней смертности в соответствии с различными сце-

45

нариями прогноза составит 66% для мужчин и почти 5 раз для женщин. Это и есть «цена» выбора стратегии в среднесрочной перспективе.

4. Вопрос, на что должны быть направлены усилия государства и службы здравоохранения с тем, чтобы реализовался оптимистический сценарий, прямо следует из анализа факторной детерминации смертности, который свидетельствует: экономическое оживление, начавшееся с середины 90-х годов в России не привело к ожидаемому, в соответствии с общемировыми закономерностями, улучшению в показателях здоровья, в том числе, по туберкулезу, поскольку (1) коснулось лишь небольшой части населения, и лишь 10 из 89 регионов страны; (2) способствовало дальнейшему расслоению населения и регионов по уровню жизни не компенсированному адекватной социальной поддержкой, которая способна, особенно в богатых территориях, стать буфером дальнейшего ухудшения ситуации по туберкулезу; (3) не повлияло на эффективность деятельности противотуберкулезной службы, итоги которой не зависят от экономического статуса территории.

5. Оценка резервов снижения потерь от туберкулеза лишь в небольшой степени зависит от того, кокой подход положен в ее основу: опирающийся на тенденции (избыточная смертность), возраста максимального риска смертности (потери потенциальной жизни), или исходящий из критериев предотвратимое™. Оценка избыточных потерь за период 1990-2002 г. составили около 127 тыс. человек, т.е. в среднегодовом исчислении - около 10 тыс. человек. Оценка потерь потенциальной жизни в 2002 г. составила 712 тыс. человеко-лет, или около 10 тыс. полностью непрожитых человеческих жизней. Оценка с позиций предотвра-тимости усилиями службы здравоохранения показала, что наиболее реалистичные масштабы предотвратимой смертности в России в 2002 г. составляют около 13 тыс. человек в возрасте 5-64 года. Таким образом, сравнительный анализ результатов различных подходов свидетельствует о их высокой надежности и о реалистичности полученных оценок.

6. Разработаны различные подходы к определению предотвратимой смертности от туберкулеза в России: основанные на статистическом методе, и на экспертной оценке качества медицинской помощи. Преимущества статистического метода связаны с объективностью полученных оценок в результате применения единых критериев ко всем российским территориям или группам населения, которые могут служить для выделения типовых групп по масштабам предотвратимой смертности при формировании соответствующих федеральных или окружных программ. Преимущества метода экспертной оценки заключаются в выявлении конкретных недостатков в деятельности отдельных служб на различных этапах оказания медицинской помощи, которые могут быть использованы для обоснования направлений совершенствования системы в рамках соответствующей территориальной программы.

7. Даже в случае сравнительно низкой смертности от туберкулеза на территории, как, например, в Якутии, существуют значительные резервы ее сокращения. Смерть больных за период 1999-2001 г. бьиа обусловлена более чем 11 недостатками, приходящимися на каждый случай. Причем только незначительная часть их была или практически независима от службы здравоохранения (недостатки по вине больного), или была трудно устранима при современном уровне развития фтизиатрической помощи (недостатки в лечении из-за особенностей течения туберкулеза), все остальные, а это более 80% всех недостатков (8,7 из 11,1) потенциально устранимы.

8. На территориях с высокой (Свердловская область) и низкой (Якутия) смертностью от туберкулеза сложилась различная и в социальном и в клиническом плане характеристика больных туберкулезом. И на той и на другой территории это были социально уязвимые группы населения, осложненные для Свердловской области наличием ощутимой прослойки лиц БОМЖ (7,8% и 3,3%) и заключенных (34,6% и 11,1%). Это повлекло и разные акценты в недостатках работы соответствующих служб. В Якутии основные потери лежат в сфере выявления и несвоевременной диагностики (в общей сети - отсутствие флюорографического

47

обследования и позднее направление к фтизиатру; в противотуберкулезной службе - неправильная интерпретация данных), не в последнюю очередь, связанные с низкой квалификацией персонала (фельдшер вместо врача) и проблемами материально технического оснащения (в стационаре - отсутствие реанимации и других служб). В Свердловской области потери определяются двумя основными источниками: спецификой контингента и связанными с ней недостатками в оказании медицинской помощи по вине больного (отказом больного от лечения, преждевременная выписка из-за нарушений больничного режима), а также недостатками, связанными с особенностями течения туберкулеза (непереносимостью препаратов, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, лекарственной устойчивости к препаратам и противопоказаний к хирургическому лечению), которые также имеют отношение к специфике контингента.

9. Обобщая проведенный анализ можно констатировать, что в современных условиях России, с крайне низким уровнем жизни основной массы населения, диспансерная система, как и в начале XX в. является наиболее адекватной формой оказания противотуберкулезной помощи социально адаптированным слоям населения, которая при эффективном функционировании способна в значительной мере сократить предотвратимые потери. Однако эффективность ее размывается маргинализацией туберкулеза и обусловленной этим ростом непредотвратимых в рамках существующей системы потерь, что является движущей силой грядущей трансформации противотуберкулезной службы с учетом международного опыта.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Матвеев Э Н , Михайлова Ю.В, Вялкова Г В , Злобин А Н , Попович В К и др Федеральные и социальные нормативы для обеспечения потребности населения в медицинских кадрах по разделам медицинского обеспечения в учреждениях здравоохранения разного типа' Методические указания - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ - М, 1998 - 23с

Стародубов В И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н, Короткое Ю.А, Попович В К и др Модели системы первичной медицинской помощи населению (с учетом поэтапного перехода на систему обшей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения Методические рекомендации - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ - М., 1999. - 48с

3 Ермаков С П, Антонюк В 3, Варавикова Е А, Попович В К Определение приоритетов развития здравоохранения на федеральном и региональном уровнях на основе обобщенной оценки преждевременной и предотвратимой смертности Методическое пособие,- М, 2000 -92с.

4. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В, Матвеев Э Н , Калининская А А, Попович В.К и др. Медико-организационные и ресурсное обеспечение санитарной гериатрической медико-социальной помощи Методические рекомендации - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ - М, 2000.-49с.

5. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н, Короткое Ю А., Попович В.К и др. Методика адаптации федеральных нормативов к территориям с учетом социально-экономических, демографических градостроительных, климато-географических особенностей и заболеваемости населения: Методические рекомендации. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ.-М„ 2000.-44с.

6 Ермаков С П , Варавикова Е А, Антонюк В 3, Попович В К Современные тенденции состояния и возможности снижения преждевременной смертности в России Методическое пособие -МДООО-131 с.

7 Попович В К, Кайгородова Т В, Вишнякова И Г, Березнев В Я Медихосоциальные аспекты и профилактика социально-обусловленных болезней (туберкулез, наркомания и токсикомания, алкоголизм). Реферативный сборник. -РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ - М , 2002 -с 67.

8. Нечаева О Б, Попкова Г Г., Попович В.К. Организация лечебно-профилактической работы по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области // ж «Здравоохранение».- М ,2002 ,№12, - с.29-35.

9 Попович В К Тенденция динамики показателя смертности от туберкулеза в начале и середине XX века в России и за рубежом.// Проблемы территориального здравоохранения Сб. научн. трудов, вьт. 5. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ. - М„ 2003. -с. 34-38.

10 Попович В.К Основные тенденции н возрастные особенности смертности от туберкулеза в конце XX векаУ/ Проблемы территориального здравоохранения. Сб.научн.трудов; вып.5 -РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ.-М., 2003. - с. 39-51.

11 Попович В К, Михайлова Ю В., Нечаева О Б, Скачкова Е И Смертность от туберкулеза впервые выявленных больных // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний. Сб научн.трудов; РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - М, 2004 -с.61-65.

12 Нечаева О Б, Скачкова Е.И, Попович В К Причины смерти от туберкулеза // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний Сб.научн трудов; РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - М, 2004 -с.65-69.

13 Ермаков С П, Антонюк В В, Царьков А.О., Попович В К. Когортный анализ смертности населения России социально обусловленных заболеваний // Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний Сб.научн трудов; РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СРРФ.-М., 2004 —с.97-101

14 Попович В К Возрастные, гендерные и региональные особенности смертности от туберкулеза в России в конце XX -начале XXI века.// Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний. Сб научи трудов; РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ. -М, 2004 -с.102-105

15. Попович В. К. Эволюция смертности от туберкулеза в России в XX веке и ее прогноз.// Проблемы территориального здравоохранения. Сб. научн трудов вып 6. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СРРФ.-М, 2004 -с. 4М4.

16 Попович B JC. Пути сокращения предотвратимых потерь вследствие смертности от туберкулеза: региональные особенности.// Проблемы территориального здравоохранения. Сб. научн.трудов. вып. 6. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - М, 2004 -с. 48-52

17. .Старцев В.В., Попович В.К, Назаров В И. Политика формирования «Здорового города» в интересах сохранения человеческого потенциала в г НерюнгриУ/ Под редакцией Михайловой ЮВ. Монография. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СРРФ.-М., 2004. -330с.

18 Попович В.К Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России. Монография. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СРРФ.-М., 2004.-268с.

19 Михайлова ЮВ, Нечаева О.Б., Попович В.К, Скачкова Е И. Причины смерти от туберкулеза.// ж. «Здравоохранение Рос.Федерации».- М.,2004. №2, - с.40-42

20 Михайлова Ю.В., Нечаева О Б., Попович В.К, Скачкова Е.И. Современные подходы к использованию сташкжарозамешакхцих технологий в лечении и реабилитации больных туберкулезом // ж. «Проблемы управления здравоохранением» - М., 2004, №3 (16), - с 51-53

21 Попович В.К. Столетняя динамика показателя смертности от туберкулезаЛ Ж. «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины» - М., 2005., №3, - с. 14-17.

22 Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б, Попович В.К, Скачкова Е И. Стационарозамещающие технологии в лечении и реабилитации больных туберкулезом// ж. «Главврач».- М.,2005. Л64,-с.3&40.

23. Шумов A.B., Попович В К. Проблемы обеспечения качества медицинских услуг в условиях социальных реформ.// //Сб.научн трудов' «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению»; - М, 2005. - с.28-31.

24. Новожилов A.B., Карпов А С, Мансурова У А., Попович В.К. Индикаторы качества медицинской помощи федерального уровня //Сб научн.трудов: «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению»; - М., 2005. - с 68-73

25 Морозова ТИ, Лукьянова НЮ Повышение эффективности противотуберкулезной помощи больным туберкулезом. //Сб.научн трудов «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению», - М., 2005 -с 180-183

26 Тен МБ, Попович В К Характеристика показателя заболеваемости туберкулезом Оренбургской области./Л1роблемы территориального здравоохранения Сб научн трудов вып. 7 -РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - М, 2005. -с. 143-148.

27 Сон И.М, Мейснер А Ф,Гречко А В, Пронина Т В, Попович В.К. Анализ потребности в медицинской помощи больным социально обусловленными заболеваниями на примере Владимирской области //Проблемы территориального здравоохранения. Сб научн.трудов. вып. 7. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СР РФ - М., 2005 -с. 39-46.

28 Леонов С А., Сон И.М, Мейснер А.Ф Попович В.К. Организация медицинской помощи больным с социально обусловленной патологией в Уральском федеративном округе// Проблемы территориального здравоохранения. Сб. научн трудов вып. 7. - РИО ГУ ЦНИИ ОИЗ МЗ и СРРФ -М,2005 -с 67-71

29 Попович В.К., Сон И.М Туберкулез: развитие эндемии.: Методическое пособие - М, 2005.-23с.

попович

Виктор Константинович

Медико-экономический анализ и прогноз проблем туберкулеза в России

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 18 08 05 Подписано в печать 2008 05 Формат 60x84 1/16 Объем 1,8 у пл Тираж 100 эо.

РИО ФГУ ЦНИИОИЗ Росирава Москва, ул. Добролюбова, 11

$15151

РНБ Русский фонд

2006-4 11660

Актуальность проблемы.

Руководствуясь данными статистики, можно определить место туберкулеза среди современных проблем здоровья российского населения. Он обусловливает около 0,1% случаев заболевания, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти больных, занимая девятое место в структуре причин инвалидизации и смертности современного российского населения. Чем же определяется внимание к проблеме туберкулеза и беспокойство в связи с негативными процессами в динамике туберкулеза в нашей стране в последнее десятилетие?

Лишь три-четыре поколения назад туберкулез был основной причиной смерти населения европейских стран, России и США. Полстолетия назад он занимал ощутимые позиции среди основных проблем здоровья этих стран. Однако не только историческая память определяет отношение к этой проблеме.

Вытеснение туберкулеза из основных проблем здоровья не случайно расценивалось в нашей стране как одно из подтверждений успехов социализма улучшения жизни народа. И в других странах успехи в борьбе с туберкулезом зачастую использовались в'качестве политических аргументов. Эта проблема приобретает функции социального маркера, свидетельствующего о направленности социальной политики, ее эффективности, о восприятии обществом ценностей развития человеческого потенциала.

На современном этапе развития России реформаторы предполагали создать эффективно, успешно и динамично развивающееся общество. Но он привел к деградации здоровья населения, в частности, к росту туберкулеза и его последствий. В современном российском обществе проблема туберкулеза должна рассматриваться не как узко медицинская задача, ответственность за решение которой лежит практически целиком на здравоохранении, но как критерий выполнения государством своей социальной роли, как критерий реализации политики в социальной сфере, в т.ч. в здравоохранении.

Цель исследования заключается в том, чтобы обосновать роль эпидемиологической ситуации по туберкулезу, в качестве критерия адекватной социальной политики страны в сфере охраны здоровья населения на основе комплексного анализа исторических, социально-экономических и медико-организационных аспектов проблемы туберкулеза в России.

В соответствии с поставленной целью решены задачи: -выявить причины исторической преемственности современных форм организации противотуберкулезной помощи в России и движущие силы ее трансформации;

-определить этапы на пути эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья населения в XX в., специфику их и прогноз в России;

-обосновать роль кризисных социально-экономических факторов в обратном эпидемиологическом развитии туберкулеза в 1990-е годы, исходя из возрастных, тендерных и обусловленных местом жительства особенностей смертности от этой причины;

-установить механизмы влияния социально-экономических факторов на формирование новых тенденций на основе анализа региональных особенностей смертности от туберкулеза в 1990-е годы;

-осуществить классификацию существующих подходов к оценке потерь за счет смертности и дать комплексную оценку потерь в результате смертности от туберкулеза в России и регионах в 1990-е годы;

-выявить зоны и направления снижения предотвратимых потерь от туберкулеза на территориях России с различной эпидемиологической ситуацией.

Объектом исследования является население России на разных этапах эволюции туберкулеза в XX в. и регионов в период 1990-х годов с учетом его возрастных и тендерных параметров, а также места жительства. Предмет исследования - закономерности эволюции туберкулеза в России на фоне европейских стран в историческом контексте, особенности факторной детерминации смертности от туберкулеза в период социально-экономического кризиса и пути сокращения потерь от туберкулеза усилиями учреждений здравоохранения.

На защиту выносятся положения:

Критерии и историческая периодизация эволюции роли туберкулеза в структуре проблем здоровья населения европейских стран в XX в., общность, специфика и прогноз российского пути.

Роль, проявления и механизмы влияния социально-экономического кризиса в развитии нового этапа эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья российского населения в 1990-е годы.

Комплексная оценка избыточных потерь от туберкулеза, связанного с ними социально-экономического ущерба, предотвратимого усилиями здравоохранения исходя из обоснованных критериев и типологизации подходов к оценке резервов снижения потерь за счет смертности.

Региональный подход в политике снижения потерь от туберкулеза на основе выявления зон и направлений снижения предотвратимой смертности от туберкулеза на территориях России с различной эпидемиологической ситуацией.

Научная новизна результатов исследования заключается в следующем.

Обосновано три исторических этапа эволюции роли туберкулеза в структуре проблем здоровья населения европейских стран в XX в., характерными чертами которых являются: темпы и последовательность снижения смертности; соотношение роли экзогенных факторов и усилий здравоохранения в этом процессе; степень маргинализации туберкулеза.

Выявлены особенности российского пути, общность которого проявилась в следовании на протяжении большей части XX в. общеевропейским тенденциям в темпе, который определялся изгибами социальной истории страны; специфика - в наступлении этапа реверсии эпидемиологического развития туберкулеза в России в 1990-е годы, который определяет прогноз и на предстоящее десятилетие.

Установлена роль и механизмы влияния социально-экономического кризиса в развитии нового этапа эволюции туберкулеза в структуре проблем здоровья российского населения, которые выражаются в деградации возрастных (омоложение туберкулеза), тендерных (неблагоприятные тенденции у женщин), зависящих от места жительства (худшие тенденции в городском населении) параметров смертности, в основе которых стратегия экономического роста страны эпохи первоначального накопления капитала (рубеж XIX и XX в.), приведшая, как и столетие назад к негативным последствиям для здоровья населения.

Дана комплексная оценка резервов сокращения потерь от туберкулеза в России, учитывающая тенденции, возраст максимального риска и региональные различия смертности, которая привела к избыточным (в пределах 10 тыс. человек в среднем за год в 1990-е годы) потерям трудового потенциала, значительному социально-экономическому ущербу, вполне предотвратимым усилиями учреждений здравоохранения.

Обоснованы преимущества преемственности и развития в новых условиях исторических форм организации противотуберкулезной помощи, сокращающих предотвратимые потери от туберкулеза на этапах оказания медицинской помощи (проблемы выявления, диагностики, квалификации, материально-технического оснащения), а также движущие силы ее трансформации, связанные с маргинализацией туберкулеза и ростом непредотвратимых при существующей системе медицинского обслуживания потерь (мотивация лечения, течение болезни).

Практическая значимость результатов.

Проблема издержек человеческого потенциала, связанных с сокращением численности и с ухудшением качества населения в ходе реформ в нашей стране звучит не только в среде ученых и специалистов. Она осознана и политиками, что послужило основанием для корректировки основных направлений социальной политики. В свою очередь, для оценки эффективности политики необходимы адекватные критерии. Результаты работы свидетельствуют, что система экономических критериев социальной политики должна быть дополнена показателями, характеризующими здоровье населения, и, прежде всего, показателями, характеризующими состояние и тенденции изменения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Результаты анализа факторной детерминации туберкулеза позволили выявить группы территорий в зависимости от превалирующего влияния факторов социального неблагополучия населения и ответственности противотуберкулезной службы за сложившуюся ситуацию и тенденции смертности от туберкулеза в 90-е годы, что открывает возможность для осуществления дифференцированной политики в этих группах территорий.

Предложены и апробированы различные подходы к оценке резервов сокращения смертности от туберкулеза на региональном уровне, результаты которых могут использоваться как обоснование эффективности разрабатываемых и реализуемых на этом уровне программ. Разработан подход к оценке предотвратимой смертности от туберкулеза, основанный на экспертной оценке недостатков на всех этапах оказания медицинской помощи больных туберкулезом, что позволяет не только оценить резервы сокращения потерь от туберкулеза, но и наметить реальные пути достижения этой цели, а также сферы ответственности учреждений общей сети, противотуберкулезной помощи, оказывающих амбулаторную и стационарную помощь за счет улучшения квалификации персонала, улучшения материально-технического оснащения и т.д. Структура диссертации

Диссертация изложена на 303 стр. и состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы (322 источника, в т. ч. 237 отечественных и 85 зарубежных авторов), снабжена 74 таблицами, 56 рисунками и картами, а также схемой.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В истории вытеснения туберкулеза с исторической арены в XX веке выделено три основных этапа, различающихся по темпам и устойчивости тенденций снижения смертности; соотношению роли социально-экономических факторов и собственно здравоохранения на этом пути (маркерами чего выступают: межстрановая вариация туберкулеза, возрастные группы риска, доля внелегочных форм); а также балансу туберкулеза в социально адаптированных слоях общества и его периферии.

2. Эволюция туберкулеза и его прогноз в России на фоне развитых стран мира может быть понят только в историческом контексте, который позволяет выявить общность: следование в русле общеевропейской традиции с учетом зигзагов российской социальной истории на протяжении большей части ушедшего столетия; и специфику, проявившуюся в формировании нового этапа обратного эпидемиологического развития, явившегося непосредственным следствием социально-экономических перемен 1990-х годов, со всеми присущими ему признаками (устойчивый рост смертности и откат к уровням начала - середины 70-х годов; опережающие темпы у женщин; городских жителей, вовлечение в группы риска лиц молодых трудоспособных возрастов; рос г доли внелегочных форм туберкулеза).

3. Формальный (пессимистический) прогноз тенденций нового этапа предсказывает рост к 2010 г. смертности мужчин на 5,5%, женщин на 25%, т.е. до 40,6 и 6,9 на 100000 соответствующего населения. Экспертный (оптимистический) сценарий, исходящий из возмолсности сокращения смертности темпами, не меньшими, чем в 70-х годах прошлого века при соответствующей активизации усилий государства и службы здравоохранения, предсказывает снижение смертности до 24,5 (уровня 19801981 г.) в мужской и до 1,3 (ниже минимума 1989 г.) в женской популяции на 100000 соответствующего населения. Таким образом, разброс ожидаемых в 2010 г. уровней смертности в соответствии с различными сценариями прогноза составит 66% для мужчин и почти 5 раз для женщин. Это и есть «цена» выбора стратегии в среднесрочной перспективе.

4. Вопрос, на что должны быть направлены усилия государства и службы здравоохранения с тем, чтобы реализовался оптимистический сценарий, прямо следует из анализа факторной детерминации смертности, который свидетельствует: экономическое оживление, начавшееся с середины 90-х годов в России не привело к ожидаемому, в соответствии с общемировыми закономерностями, улучшению в показателях здоровья, в том числе, по туберкулезу, поскольку (1) коснулось лишь небольшой части населения, и лишь 10 из 89 регионов страны; (2) способствовало дальнейшему расслоению населения и регионов по уровню жизни не компенсированному адекватной социальной поддержкой, которая способна, особенно в богатых территориях, стать буфером дальнейшего ухудшения ситуации по туберкулезу; (3) не повлияло на эффективность деятельности противотуберкулезной службы, итоги которой не зависят от экономического статуса территории.

5. Оценка резервов снижения потерь от туберкулеза лишь в небольшой степени зависит от того, кокой подход положен в ее основу: опирающийся на тенденции (избыточная смертность), возраста максимального риска смертности (потери потенциальной жизни), или исходящий из критериев предотвратимости. Оценка избыточных потерь за период 1990-2002 г. составили около 127 тыс. человек, т.е. в среднегодовом исчислении - около 10 тыс. человек. Оценка потерь потенциальной жизни в 2002 г. составила 712 тыс. человеко-лет, или около 10 тыс. полностью непрожитых человеческих жизней. Оценка с позиций предотвратимости усилиями службы здравоохранения показала, что наиболее реалистичные масштабы предотвратимой смертности в России в 2002 г. составляют около 13 тыс. человек в возрасте 5-64 года. Таким образом, сравнительный анализ результатов различных подходов свидетельствует о их высокой надежности и о реалистичности полученных оценок.

6. Разработаны различные подходы к определению предотвратимой смертности от туберкулеза в России: основанные на статистическом методе, и на экспертной оценке качества медицинской помощи. Преимущества статистического метода связаны с объективностью полученных оценок в результате применения единых критериев ко всем российским территориям или группам населения, которые могут служить для выделения типовых групп по масштабам предотвратимой смертности при формировании соответствующих федеральных или окружных программ. Преимущества метода экспертной оценки заключаются в выявлении конкретных недостатков в деятельности отдельных служб на различных этапах оказания медицинской помощи, которые могут быть использованы для обоснования направлений совершенствования системы в рамках соответствующей территориальной программы.

7. Даже в случае сравнительно низкой смертности от туберкулеза на территории, как, например, в Якутии, существуют значительные резервы ее сокращения. Смерть больных за период 1999-2001 г. была обусловлена более чем 11 недостатками, приходящимися на каждый случай. Причем только незначительная часть их была или практически независима от службы здравоохранения (недостатки по вине больного), или была трудно устранима при современном уровне развития фтизиатрической помощи (недостатки в лечении из-за особенностей течения туберкулеза), все остальные, а это более 80% всех недостатков (8,7 из 11,1) потенциально устранимы.

8. На территориях с высокой (Свердловская область) и низкой (Якутия) смертностью от туберкулеза сложилась различная и в социальном и в клиническом плане характеристика больных туберкулезом. И на той и на другой территории это были социально уязвимые группы населения, осложненные для Свердловской области наличием ощутимой прослойки лиц БОМЖ (7,8% и 3,3%) и заключенных (34,6%) и 11,1%). Это повлекло и разные акценты в недостатках работы соответствующих служб. В Якутии основные потери лежат в сфере выявления и несвоевременной диагностики (в общей сети - отсутствие флюорографического обследования и позднее направление к фтизиатру; в противотуберкулезной службе - неправильная интерпретация данных), не в последнюю очередь, связанные с низкой квалификацией персонала (фельдшер вместо врача) и проблемами материально технического оснащения (в стационаре - отсутствие реанимации и других служб). В Свердловской области потери определяются двумя основными источниками: спецификой контингента и связанными с пей недостатками в оказании медицинской помощи по вине больного (отказом больного от лечения, преждевременная выписка из-за нарушений больничного режима), а также недостатками, связанными с особенностями течения туберкулеза (непереносимостью препаратов, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, лекарственной устойчивости к препаратам и противопоказаний к хирургическому лечению), которые также имеют отношение к специфике контингента.

9. Обобщая проведенный анализ можно констатировать, что в современных условиях России, с крайне низким уровнем жизни основной массы населения, диспансерная система, как и в начале XX в. является наиболее адекватной формой оказания противотуберкулезной помощи социально адаптированным слоям населения, которая при эффективном функционировании способна в значительной мере сократить предотвратимые потери. Однако эффективность ее размывается маргинализацией туберкулеза и обусловленной этим ростом непредотвратимых в рамках существующей системы потерь, что является движущей силой грядущей трансформации противотуберкулезной службы с учетом международного опыта.