Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики

Ахметов, Рамиль Фагилович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ахметов, Рамиль Фагилович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики

На правах рукописи

и0305577'5 АХМЕТОВ РАМИЛЬ ФАГИЛОВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2007

003055775

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в ГОУ ВПО «Ижевская госудапственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: _

доктор медицинских наук, доцент [Жижин Федор Степанович

кандидат медицинских наук, доцент Капустин Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Репин Василий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор СтяжкинаСветлана Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. А.Е. Вагнера Росздрава» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острый панкреатит - одна из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, что подтверждается как неуклонным ростом заболеваемости, так и высокими показателями летальности (Костюченко A.JI. 2001; Кубышкин В.А., 2000). Послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите колеблется в пределах 12-75 % в зависимости от формы заболевания и характера оперативного вмешательства даже в крупных и специализированных клиниках всего мира (Савельев B.C., 2003).

Широкий диапазон послеоперационной летальности и различия в тактике лечения панкреонекроза в большинстве наблюдений обусловлены рядом причин: несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, проведение неадекватной интенсивной терапии - без учета тяжести состояния больного, выполнение необоснованно ранних или запоздалых оперативных вмешательств, противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреонекрозом и наоборот (Благосветов Д.А., 2004; Хватов В.Б., 2004).

В настоящее время предложено много разнообразных тактик и способов лечения, как деструктивного панкреатита, так и его гнойных осложнений. Однако не один из них не лишен недостатков, что вызывает неудовлетворенность. Определенные надежды связываются с плановой санацией парапанкреотической клетчатки через оментопанкреатобурсостому. Однако остаются нерешенными вопросы частоты и сроков выполнения плановых санаций, критерии их завершения (Филимонов М.И., 2003; Бурневич С.З., 2003).

эндотоксикоза, позволяющих в режиме скрининга оценивать эффективность проводимых комплексов лечебных мероприятий и своевременно корригировать их.

Цель исследования улучшить результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом путем индивидуализации хирургической тактики на основе объективных критериев. Задачи исследования

1. На основании проведенного ретроспективного сравнительного анализа хирургического лечения больных панкреонекрозом разработать методику дренирования и уточнить этапность санаций забрюшинных клетчаточных пространств.

2. Изучить возможности применения экспресс-метода определения эндотоксикоза у больных панкреонекрозом по микрофоретической подвижности эритроцитов в знакопеременном электрическом поле.

3. Изучить активность оксипролина при панкреонекрозе, как критерия выраженности воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинных клетчаточных пространствах.

4. Изучить эффективность местного применения перфторана при лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

5. На основе полученных данных разработать прогностические критерии тяжести течения панкреонекроза, обосновать выбор хирургической тактики.

Научная новизна

На основании анализа различных методов лечения панкреонекроза применяемых в КГХ выбрана наиболее рациональная тактика лечения заболевания, предполагающая этапную санацию забрюшинной клетчатки с использованием каркасного аспирационно-промывного дренажа МСС.

Предложена методика местного применения перфторана при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза.

Разработан, реализован и внедрен в практику метод оценки эндотоксикоза по микрофоретической подвижности эритроцитов

больного в знакопеременном электрическом поле с использованием прибора «Цито-Эксперт».

Изучение активности оксипролина в плазме крови больного панкреонекрозом позволяет использовать его в качестве параметра отражающего степень выраженности воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающей клетчатке.

Практическая значимость

В практику комплексного лечения панкреонекроза внедрена новая методика оценки эндогенной интоксикации, которая позволяет в режиме скрининга определять степень ее тяжести, эффективность проводимого лечения и прогноз течения панкреонекроза. Динамический анализ концентрации оксипролина позволил уточнить сроки завершения хирургической санации забрюшинных клетчаточных пространств. Предложенная тактика лечения позволила снизить послеоперационную летальность в два раза, сократить сроки лечения, улучшить медицинскую реабилитацию больных с панкреонекрозом, уменьшить количество исходов с парапанкреатическими кистами и свищами, аррозивными кровотечениями. Положения, выносимые на защиту

1. Микрофоретическая подвижность эритроцитов в знакопеременном электрическом поле у больных панкреонекрозом является достоверным и объективным показателем степени эндотоксикоза.

2. Динамика активности оксипролина у больных панкреонекрозом является объективным прогностическим критерием тяжести течения заболевания. По изменению концентрации оксипролина можно судить о продолжающейся деструкции, либо о купировании процесса.

3. Этапные санации забрюшинного пространства с использованием аспирационно-промывного каркасного дренажа оментопанкреатобурсостомы, при инфицированном обширном поражении забрюшинной клетчатки, местное применение

перфторана позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

Внедрение результатов диссертационной работы

Новый способ определения степени эндогенной интоксикации внедрен в практику хирургического лечения больных панкреонекрозом и распространенными формами перитонита в хирургических отделениях МУЗ 2 ГКБ г. Ижевска и ГБ №1 г. Сарапула. Налажено серийное производство прибора «Цито-Эксперт» с 2006 года Научно-техническим учреждением «Инженерно-технический центр», дочернее предприятие ОАО «Аксион - Холдинг». Внедрено рационализаторское предложение по способу каркасного дренирования МСС. Опубликовано 3 информационных письма для хирургов Удмуртской Республики, утвержденные Министерством здравоохранения УР в 2005 году. Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены:

- на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии». Ижевск, 2000 год;

- на Республиканской конференции, посвященной 65- . летию кафедры общей хирургии ИГМА и 20-летию Республиканского научного организационно-методического и лечебно-профилактического центра по гнойной хирургической инфекции. Ижевск, 2000 год;

- на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА. Ижевск, 2002 год;

- на Российской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». Военно-медицинская академия имени С.М Кирова. Санкт-Петербург, 2004 год;

- на Республиканском хирургическом обществе, посвященном 85-летию профессора В.В Сумина. Ижевск. 2005 год;

- на выездном пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Ставрополь, 2006 год;

- на межкафедральном совещании проблемной комиссии по хирургии ИГМА. Ижевск, 2006 год;

- на межкафедральном совещании проблемной комиссии по хирургии ПГМА. Пермь, 2006 год. Личное участие автора в получении научных результатов

Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором. Автор лично принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении большей части больных совместно с сотрудниками клиники госпитальной хирургии. Публикации по теме диссертации

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, 1 из них в центральной медицинской печати. Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 250 работ цитируемых авторов (отечественных-163, иностранных-87). Текст работы иллюстрирован 18 таблицами и 24 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ лечения 166 больных, которым был поставлен диагноз панкреонекроз, течение которого сопровождалось развитием постнекротических осложнений, за период с 1990 по 2005 годы, находившихся в хирургических отделениях МУЗ 2 ГКБ города Ижевска. С учетом значительных изменений в диагностике и выборе тактики лечения острого

деструктивного панкреатита, произошедших за эти годы, необходимости анализа и объективной оценки проводимого лечения, данный отрезок времени был разделен на два периода, а больные соответственно на две группы.

В период с 1999 по 2005 год на лечении находилось 87 больных - основная группа.

В период с 1990-1998 год на лечении в клинике находилось 79 больных — группа сравнения.

Наибольшее число заболеваний острым деструктивным панкреатитом в обеих сравниваемых группах приходилось на возраст от 30 до 70 лет. Женщины болели наиболее часто в пенсионном возрасте 55-70 лет, а мужчины в трудоспособном от 30 до 60 лет.

Среди провоцирующих факторов, несмотря на то, что острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, в последние годы на первое место вышел алкогольный фактор, частота которого с 29% в группе сравнения, достигла 59,4 % в основной группе.

Для определения тяжести и прогнозирования течения панкреонекроза у больных группы сравнения использовался ряд методик в частности: шкала SAPS, степень эндогенной интоксикации (СЭИ) по Гостищеву В.К.

У больных основной группы применяли эти же способы, дополненные новыми методами оценки эндотоксикоза: по микрофоретической подвижности эритроцитов в знакопеременном электрическом поле и по динамике изменения концентрации оксипролина в плазме больных.

Особенностями хирургической тактики лечения больных основной группы были отказ от выполнения ранних операций и проведение отсроченных оперативных вмешательств только у больных с тяжелым течением заболевания при неэффективности проведения всего комплекса консервативного лечения и в случаях инфицирования панкреонекроза.

В качестве основных хирургических вмешательств в этот период использовали два метода дренирующих операций -«открытый» и «закрытый».

Особенностью хирургической тактики лечения больных группы сравнения явились ранние оперативные вмешательства, независимо от тяжести течения заболевания. Во всех случаях показаниями к выполнению операции были клиническая симптоматика ферментативного перитонита.

У больных в группе сравнения использовали только «полуоткрытый» метод дренирования МСС.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании эндотоксикоза у больных основной группы помимо клинических, лабораторно-биохимических тестов, табличной бальной оценки эндотоксикоза использовался и оценивался уровень эндотоксикоза новым способом, получивший название «Амплитудный тест» (AT). Для диагностики эндотоксикоза Научно-техническим учреждением «Инженерно-технический центр» (дочернее предприятие ОАО «Аксион-холдинг») изготовлен и рекомендован для практического применения прибор «Цито-Эксперт».

Способ осуществляют следующим образом. По стандартной методике проводят скарификацию и получают минимальный объем крови в капилляр. Кровь разводят в 20 раз раствором 0,9% хлорида натрия. Полученный субстрат помещают на поверхность рабочей камеры для последующего цитологического микроэлектрофореза и накрывают покровным стеклом. Исследуют под микроскопом при температуре 36°С с увеличением объектива 400 раз. В течение 15 минут проводят цитологический микроэлектрофорез подвергая клетки воздействию знакопеременного электрического поля с величиной тока 2,0 тА с частотой смены знака 0,25 Гц. Под действием знакопеременного электрического поля, обладающие электростатическим зарядом эритроциты, совершают колебания вдоль направлений этого поля.

С помощью микроскопа и окулярной линейки измеряют амплитуду этих колебаний у 20 эритроцитов в 5 полях зрения. На основе показателей амплитуды колебаний эритроцитов от 3 мкм и менее констатируют наличие и степень тяжести эндотоксикоза.

Для определения степени эндотоксикоза экспресс-методом было привлечено 60 больных основной группы с асептическим и инфицированным панкреонекрозом.

При сравнении результатов оценки эндотоксикоза по АТ и с использованием шкалы БАРБ и оценки степени эндотоксикоза по Гостищеву В.К. выявили, что данные значения вполне сопоставимы друг с другом.

Достоверность рангового коэффициента Спирмена показал, что имеется корреляционная связь между АТ и ЛИИ (р<0,05); между АТ и ГПИ (р<0,01); между АТ и МСМ (р<0,01); между АТ и Б АРБ (р<0,05).

Новый способ определения эндогенной интоксикации свидетельствует о быстром реагировании на изменение внутренней среды организма. Клиническая картина при этом полностью взаимосвязана. По результатам исследования выявлено: что для I степени тяжести эндотоксикоза АТ имеет 3,0±0,5 мкм. У больных со II степенью АТ 2,0±0,5. С III степенью эндотоксикоза значения АТ 1,5±0,5.

Проведенные исследования показали, что указанная методика достаточно информативна для диагностики выраженности эндотоксикоза. Может использоваться для определения эффективность детоксикационного лечения и мониторинга эндогенной интоксикации.

При исследовании были выявлены значительные изменения концентрации оксипролина у больных панкреонекрозом и зависимость этого показателя от тяжести заболевания. Проведено исследование концентрации оксипролина у 50 больных панкреонекрозом. Забор крови для исследования уровня оксипролина в плазме проводился в день поступления и в

последующем каждые три дня на фоне консервативного и оперативного лечения.

Было установлено, что концентрация оксипролина зависела от тяжести течения заболевания. Его уровень был выше у тех больных, у которых течение пенкреонекроза сопровождалось большей степенью интоксикации, который оценивался по SAPS, СЭИ, AT. Опираясь на достоверность различий по каждой из указанных оценочных систем, для определения тяжести эндотоксикоза и соответствующие средние значения концентрации оксипролина при деструктивном панкреатите, была составлена клиническая стратификация, представленная в таблице 1.

Таблица 1

Концентрация оксипролина в алгоритме определения тяжести

эндотоксикоза

Степень SAPS Амплитудный Оксипролин

эндотоксикоза (балл) тест (мкм) (моль/л)

I 0-8 3,0±0,5 17,5±2,0

II 9-12 2±0,5 19,3±2,8

III 13 и > 1,5±0,5 25 и >

Наиболее высоким значениям оксипролина соответствовали максимальные значения степени эндотоксикоза. Этот факт подтверждается показателями интегральных системных шкал, используемых для оценки тяжести течения заболевания и прогноза панкреонекроза. Из результатов наблюдений медленное или прогрессирующее увеличение концентрации оксипролина свидетельствует о дальнейшем развитии панкреонекроза и неблагоприятном прогнозе, что отражено на графике (рис.1).

X х с; о о. с

40 35 -30 25 20 15 10 5 Н 0

-1-1-1-1

6 9 12 15

сутки

Рис.1.Увеличение концентрации оксипролина.

И напротив, снижение его концентрации отражает уменьшение выраженности воспалительного процесса, что наглядно изображено на графике (рис.2).

40 35

1 30

| 25Н

1 20 | 15

| 10 -

5 -

-1-1-

6 9 12

сутки

Рис.2.Уменынение концентрации оксипролина.

Динамика изменения концентрации оксипролина плазмы на этапах некрсеквестрэктомии МСС при санации забрюшинного пространства представлена на графике (рис. 3.)

О -I—I—I—I-1—|—I—1—|—|-1—

1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

сутки

Рис.3. Динамика концентрации оксипролина на этапах хирургического лечения

Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном изменении концентрации изучаемого метаболита при распространенном инфицированном панкреонекрозе, среднее значение концентрации составило 21,7±] ,6 ммоль/л. При асептических очаговых формах деструктивного панкреатита средняя концентрация оксипролина составила 16,4±2,3 ммоль/л. Достоверность различий между показателями оксипролина (р<0,05). Наблюдаемое снижение концентрации оксипролина после оперативного вмешательства и ликвидации гнойно-некротических осложнений панкреонекроза позволяет

использовать его в качестве прогностического критерия на этапах санаций некротических очагов забрюшинного пространства, а также в качестве параметра для завершения хирургических санаций забрюшинных клетчаточных пространств.

Сравнительный анализ хирургического лечения исследуемых больных панкреонекрозом.

В качестве основных хирургических вмешательству больных основной группы использовали два метода дренирующих операций - «открытый» и «закрытый». При этом руководствовались не формальными сроками заболевания, а динамикой показателей эндогенной интоксикации, в сочетании результатов специальных методов исследования.

Прогрессирование и прогноз течения панкреонекроза наиболее точно отражало нарастание интоксикации, степень которой оценивалось по адаптированному алгоритму определения степени тяжести эндотоксикоза, что позволяло максимально объективно оценить тяжесть течения заболевания, выбрать оптимальную тактику лечения и судить о ее эффективности.

По нашим данным при I СЭИ, SAPS (0-8); AT (3,0±0,5мкм); концентрация оксипролина (17,5±2,0ммоль/л.), пенкреонекроз имел ограниченные, очаговые формы. Этим больным использовали миниинвазивные методы, «закрытые» способы дренирования постнекротических жидкостных образований, путем чрезкожной пункции, санации и дренирования таковых под контролем УЗИ. За анализируемый период этим способом проведено лечение 26 (29,9%) больных, без внутрибрюшинных осложнений и летальных исходов. Наружное «открытое» дренирование из мини-доступа выполнено 5 (5,7%).

Со II СЭИ, SAPS (9-12); AT (2,0±0,5мкм); концентрация оксипролина (19,3±2,0ммоль/л.), соответствовала

крупноочаговому и субтотальному панкреонекрозу с развитием некроза парапанкреатической клетчатки с гнойным оментобурситом и ферментативным перитонитом.

Для III СЭИ, SAPS (13 и >); AT (1,5±0,5мкм); оксипролин (25 и более моль/л), характерным проявлением были распространенные формы панкреонекроза с обширными зонами некроза с геморрагической и гнойной имбибицией окружающей

железу клетчатки в сочетании с распространенной забрюшинной флегмоной, и разлитым гнойным перитонитом.

При широкораспространенных формах инфицированного некроза, со II и III степенью тяжести требовалось выполнение и создание условий для «открытого» адекватного дренирования и проведения этапных санаций.

Мы внедрили «открытый» метод дренирующих операций и выполнение программируемых санаций с установкой аспирационно-промывного каркасного дренажа

оментопанкреатобурсостомы (рис.4).

Рис.4. Аспирационно-промывной каркасный дренаж оментопанкреатобурсостомы.

Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к зонам некроза и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме через 72 часа с этапной заменой дренажей.

Со II степенью эндотоксикоза оперировано 51(58,6%), летальность составила 7 (13,7%). У 5(5,8%) определялась III степень эндогенной интоксикации, все были подвержены хирургическому вмешательству, летальность 5 (100%).

У больных группы сравнения, оперативное лечение выполнялось всем пациентам, независимо от тяжести и распространенности панкреоиекроза, способом «полуоткрытого» дренирования. В целом, «полуоткрытые» методы дренирования не оправдали возлагавшихся на них надежд, так как сопряжены большей летальностью.

Сравнение результатов лечения исследуемых групп больных отражены на диаграмме (рис.5).

сравнения основная

□ оперированные ■ выздоровление □ умершие

Рис. 5. Результаты хирургического лечения исследуемых групп.

Дифференцированный подход в выборе консервативного и хирургического лечения больных основной группы позволил снизить показатели легальности с 27,8% до 13,8%.

Больные группы сравнения повторно оперировались в режиме по «требованию», благодаря чему удавалось спасти жизнь некоторым из них. Однако эта величина превышала летальность в сравниваемой основной ¡руппе, где реоперациям больные подвергались в режиме «по программе».

На диаграмме (рис.6) показатели хирургического лечеиия сравниваемых групп при повторных операциях в режиме но «требованию» - группа сравнения и в режиме по «программе» -основная группа.

сравнения основная

□ оперированные ■ выздоровление □ умершие

Рис,6. Показатели хирургического лечения сравниваемых групп при повторных операциях.

В ходе хирургического лечения повторные вмешательства через 2 недели сопряжены большими техническими трудностями, гак как развивающаяся за это время инфильтрация полых органов фиксирует их в определенном положении, изменить которое без риска развития свища или кровотечения практически невозможно, что резко ограничивало возможности последующей ревизии забрюшииного пространства через о ме и то па н кр еато б у р со с том у.

Поэтому в данной ситуации прибегали к методике введения перфторана через дренаж в гнойно-некротическую полость. После 2-5 кратного промывания гнойно-некротической полости дважды в день, с экспозицией 60 минут отмечалась положительная

динамика. Она заключалась в том, что сначала увеличивалось количество гнойного отделяемого. Из густого он превращался в жидкий и текучий. Но еще важнее то, что вместе с ним начинали отходить мелкие некротические секвестры в виде творожистых масс или отдельных фрагментов. Положительная динамика подтверждалась результатами УЗИ, фистулографией, оценкой степени эндотоксикоза.

Клиника располагает опытом местного лечения перфтораном 34 больных. В основной группе с применением перфторана пролечено 21 (24,1%), без летальных исходов и минимальными осложнениями. В группе сравнения 13(16,4%) больных. Применение перфторана в качестве местного препарата при лечении гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза позволило уменьшить количество интраабдоминальных осложнений. Количество исходов с панкреатическими, парапанкреатическими, желудочно-кишечными свищами уменьшилось более чем в два раза, исходов с арозивными кровотечениями не было в обеих группах. Общая летальность из 34 больных лечившихся перфтораном составила 11,7%. Полученные положительные эффекты от перфторана создают предпосылки для включения его в комплексную терапию больных с гнойно-некротическими осложнениями панкреонекроза.

ВЫВОДЫ

1. Метод определения эндотоксикоза по микрофоретической подвижности эритроцитов показал, что указанный способ достаточно информативен, позволяет за короткое время (15мин) выявить уровень эндотоксикоза, в режиме скрининга определять эффективность детоксикационного лечения, может быть использован при осуществлении клинико-лабораторного мониторинга у больных панкреонекрозом.

деструктивным процессом, отражает выраженность гнойно-некротических процессов осложняющих панкреонекроз.

3. Совокупность предложенных прогностических критериев течения воспалительно-деструктивного процесса отражающие динамику клинико-лабораторных параметров, дают возможность прогнозировать тяжесть течения панкреонекроза, выбрать оптимальную тактику лечения и судить о ее эффективности у конкретного больного.

4. Технология формирования оментопанкреатобурсостомы с каркасным дренированием облегчает наблюдение за изменениями в ПЖ и ЗК при распространенных формах панкреонекроза с обширными зонами некроза, создает адекватные условия для ревизии, санации и дренирования забрюшинных клетчаточных пространств.

5. Использование перфторана в качестве местно применяемого средства, вводимого в гнойно-некротическую полость, позволяет сократить длительность фазы секвестрации и добиться полного очищения гнойно-некротических полостей за счет некролитического, адсорбирующего, противоотечного действия, способностью фрагментировать тканевые секвестры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексных интегральных шкал для определения степени эндогенной интоксикации представляется исключительно важным для оценки состояния больного, прогнозирования течения заболевания. При отсутствии снижения количества баллов на фоне комплексного лечения больных панкреонекрозом необходимо целенаправленно искать источник неблагополучия.

2. Для раннего определения степени тяжести эндотоксикоза, целесообразно применение прибора «Цито-Эксперт» и проведения микроэлетрофареза клеток крови, а по динамике кинетики эритроцитов в знакопеременном электрическом поле судить об эффективности проведенного лечения.

3. У больных панкреатитом оправдано определение оксипролина в плазме крови, так как прогрессирующее увеличение его концентрации свидетельствует о дальнейшем развитии воспалительно-деструктивного процесса и неблагоприятном прогнозе. И напротив, снижение его концентрации отражает уменьшение выраженности воспаления.

4. При ограниченны формах панкреонекроза предпочтительным является использование миниинвазивных пункционно-дренирующих операций, либо «открытого» дренирования из минидоступа. Напротив, при крупноочаговых, распространенных формах инфицированного панкреонекроза с целью адекватного визуального контроля за гнойно-некротическими процессами эффективным представляется тактика создания оментопанкреатобурсостомы, активного многоэтапного хирургического лечения с использованием «открытых» способов дренирующих операций и применение аспирационно-промывного каркасного дренажа.

5. В тех случаях, когда повторные хирургические вмешательства сопряжены техническими трудностями из за развившейся инфильтрации стенок оментопанкреатобурсостомы, а гнойно-некротический процесс в забрюшинном пространстве не купирован, для повышения клинической эффективности возможно местное введение перфторана, что позволяет добиться полных санаций гнойно-секвестральных полостей и затеков.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахметов Р.Ф. Плановые санации малой сальниковой сумки при панкреонекрозах / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, А.Е. Ворончихин и др. II Сборник научно-практических трудов «Актуальные аспекты госпитальной хирургии» - Ижевск, 2000. -С 89-91.

2. Ахметов Р.Ф. Панкреонекроз: статистика, прогноз, оценка эффективности оперативного лечения / Р.Ф. Ахметов, Д.В. Шиляев II Сборник научно-практических трудов «Актуальные аспекты госпитальной хирургии». - Ижевск, 2002. - С .28-33.

3. Ахметов Р.Ф. Этапные некрсеквестрэктомни при лечении инфицированного и осложненного панкреонекроза / Р. Ф. Ахметов // Научные труды ИГМА.-2003. - Том XLI. - Стр. 78-79.

4. Ахметов Р.Ф. Комплексное лечение панкреонекроза / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков II Сборник научно-практических статей «Актуальные вопросы гнойной хирургии». -Ижевск, 2005,- С.62-64.

5. Ахметов Р.Ф. Применение перфторана в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза / Р. Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков II Научные труды ИГМА. -2005. - Том43.-С. 80-81.

6. Ахметов Р. Ф. Малоинвазивные способы лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы / Р.Ф. Ахметов, Е.П. Кузнецов, Г.В. Машковцева и др. И Сборник научно-практических статей «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине». - Ижевск, 2006. - С.16-17.

7. Ахметов Р.Ф. Прогностические критерии тяжести течения панкреонекроза / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин // Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (острый панкреатит, гнойно-некротические осложнения острого панкреатита). - Ставрополь, 2006. - С.9-10.

8. Ахметов Р.Ф. Способы дренирования забрюшинного пространства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков II Информационное письмо. - Ижевск, 2006. - С. 9.

9. Ахметов Р.Ф. Лечение гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, C.B. Старчиков II Информационное письмо. - Ижевск, 2006. - Стр. 9.

10. Ахметов Р.Ф. Экспресс-диагностика эдотоксикоза у больных абдоминальным сепсисом. / Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин, C.B.

Старчиков II Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - Т.6. -№1.- С.35-36.

11 .Жижин Ф.С. Активный лаваж и этапные некрсеквестрэктомии через оментопанкреатобурсостому при лечении панкреонекроза / Ф.С. Жижин, Р.Ф. Ахметов II Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 43.

12.Жижин Ф.С. Сравнительная эффективность хирургических методов лечения панкреонекрозов. / Ф.С. Жижин, Р. Ф. Ахметов И Сборник научно-практических трудов «Актуальные вопросы гнойной хирургии». - Ижевск, 2000. - С. 54-58.

13.Жижин Ф.С. Плановые санации малой сальниковой сумки при лечении панкреонекроза / Ф.С. Жижин, Р.Ф. Ахметов, А.Е. Ворончихин // Сборник научно-практических трудов «Современные тенденции развития гастроэнтерологии». - Ижевск, 2000.-С. 89-90.

14. Жижин Ф.С. Лечение перфтораном гнойно-некротических осложнений панкреонекроза / Ф.С. Жижин, Р.Ф. Ахметов, Б.Б. Капустин // Сборник научных работ Российской научной конф. «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине». - Санкт-Петербург, 2004. - С. 42-43.

15. Капустин Б.Б. Способы определения степени эндогенной интоксикации у больных абдоминальным сепсисом / Б. Б. Капустин, C.B. Старчиков, Р.Ф. Ахметов II Труды международного конгресса «Новые технологии в хирургии». -Ростов на Дону, 2005. - С. 47.

16. Соловьев А.А. Способы определения эндогенной интоксикации / A.A. Соловьев, Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов и др. //Информационное письмо. - Ижевск, 2005. - С. 8. П.Соловьёв A.A. Способ определения эндотоксикоза. / A.A. Соловьёв, Ф.С. Жижин. Р.Ф. Ахметов и др. II Патент РФ на изобретение №22249214 С2 G 01 N 33/483. Бюллетень Федерального института промышленной собственности «Изобретения, полезные модели», 2005, № 9. (IV ч.). - С. 1097.

АХМЕТОВ РАМИЛЬ ФАГИЛОВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 24.12.2006. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 2233.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Ахметов, Рамиль Фагилович :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Современные методы диагностики панкреонекроза.

1.2 Методы инструментальной диагностики панкреонекроза.

1.3 Лечебная тактика при панкреонекрозе.

Глава 2. Материал и методы.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.3 Способы хирургического лечения исследуемых больных.

Глава 3. Способы оценки эндотоксикоза в клинической практике.

3.1 Анализ методов оценки степени тяжести у больных панкреонекрозом.

Глава 4. Определение тяжести панкреонекроза по микрофоретической подвижности эритроцитов и активности оксипролина.

4.1 Результаты исследования экспресс-диагностики эндотоксикоза прибором «Цито-Эксперт».

4.2 Исследование концентрации оксипролина у больных панкреонекрозом.

Глава 5. Сравнительный анализ хирургического лечения больных исследуемых групп.

5.1 Результаты хирургических методов лечения больных основной группы.

5.2 Малоинвазивные способы лечения постнекротических осложнений панкреонекроза.

5.3 Результаты лечения больных панкреонекрозом группы сравнения.

5.4 Результаты лечения гнойно-некротических осложнененний панкреонекроза с применением перфторана.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ахметов, Рамиль Фагилович, автореферат

Острый панкреатит одна из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, что подтверждается как неуклонным ростом заболеваемости, так и высокими показателями летальности (Костюченко A.JI. 2001; Кубышкин В.А.,2000; Bradley E.L.,1999). Общая летальность имеет слабую тенденцию к снижению и на протяжении ряда лет составляет 4-12 %. На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом остается практически неизменным (20-30%) удельный вес больных деструктивным панкреатитом. Послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите колеблется в пределах 10-75 % в зависимости от формы заболевания и характера оперативного вмешательства даже в крупных и специализированных клиниках всего мира (Савельев B.C., 2003).

Такой диапазон колебаний показателей послеоперационной летальности представляется, с одной стороны, невероятным, с другой - вполне закономерным, что обусловлено невозможностью приведения к общему знаменателю результатов лечения разнообразных по форме, степени распространенности, глубине и локализации поражения поджелудочной железы ввиду отсутствия общепринятой клинико-морфологической классификации, единых критериев оценки тяжести течения заболевания и общепринятой тактики лечения (Гостищев В.К., 2003).

В показателях послеоперационной летальности отмечается определенная закономерность: смерть больных наступает либо рано, в течение первых дней после операции на фоне прогрессирующего циркуляторно-токсического шока и развития острой полиорганной недостаточности, либо достаточно поздно, после 3-4 недель болезни на фоне гнойно-септических осложнений (Ерюхин И.А.,2003)

Вместе с тем, широкий диапазон послеоперационной летальности и различия в тактике лечения панкреонекроза в большинстве наблюдений обусловлены рядом причин: несвоевременной диагностикой, отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, проведение неадекватной интенсивной терапии — без учета тяжести состояния больного, выполнение необоснованно ранних или запоздалых оперативных вмешательств, противопоставление миниинвазивных вмешательств традиционному хирургическому лечению больных панкреонекрозом и наоборот (Благосветов Д.А., Хватов В.Б., 2004).

Современные методы интенсивной инфузионной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации позволяют снизить летальность на ранних этапах заболевания от ферментативной и некротической тканевой интоксикации, вследствие этого увеличиваются сроки выживания больных и частота развития гнойно-некротических осложнений из-за вторичного инфицирования омертвевших тканей (Нестеренко Ю.А., 2004).

Определенные надежды связываются с плановой санацией парапанкреотической клетчатки через оментопанкреатобурсостому, через которую осуществляется этапные секвестр и некрэктомии. Однако остаются нерешенными вопросы частоты и сроков выполнения плановых санаций, критерии их завершения. Все это предопределяет сложность прогноза исходов, возможность аррозивных кровотечений, вероятность развития панкреатических свищей и кист, забрюшинных флегмон.

Кроме того, нерешенным остается вопрос лечения больных с указанной патологией в стадии панкреатического шока, на долю которого приходится больше половины летальных неблагоприятных исходов в структуре летальности. В этой связи представляется важным разработка дополнительных способов экспресс диагностики эндотоксикоза, позволяющих в режиме скрининга оценивать эффективность проводимых комплексов лечебных мероприятий и своевременно корригировать их.

Решение указанных дискутабельных вопросов может способствовать конкретизации рекомендаций в комплексе лечебных мероприятий при деструктивных панкреотитах, и тем самым способствовать снижению послеоперационной летальности и профилактики осложнений при панкреонекрозе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем индивидуализации хирургической тактики, выработанной на основании объективных прогностических критериев

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Изучить возможность местного применения перфторана при лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.

5. На основе полученных данных разработать прогностические критерии тяжести и течения панкреонекроза, обосновать выбор хирургической тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и внедрен способ определения эндотоксикоза по микрофоретической подвижности эритроцитов больного панкреонекрозом в знакопеременном электрическом поле с использованием прибора «Цио-Эксперт» (патент РФ №2249214).

На основании изучения динамики активности оксипролина в сыворотке крови больных панкреонекрозом разработаны критерии завершения хирургической санации забрюшинных клетчаточных пространств.

В результате проведения исследований уточнена методика местного применения перфторана.

Разработан и внедрен аспирационно-промывной каркасный дренаж оментопанкреатобурсостомы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В практику комплексного лечения панкреонекроза внедрена новая методика оценки эндотоксикоза, которая позволяет в режиме скрининга определять степень тяжести больного, эффективность проводимого лечения и прогноз течения панкреонекроза. Динамический анализ концентрации оксипролина позволил уточнить сроки завершения хирургической санации малой сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств. Индивидуализация хирургической тактики и местное применение перфторана позволило сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Микрофоретическая подвижность эритроцитов больных панкреонекрозом в знакопеременном электрическом поле является достоверным и объективным показателем степени эндотоксикоза.

2. Динамика активности оксипролина у больных панкреонекрозом является объективным прогностическим критерием течения и тяжести заболевания.

3. Аспирационно-промывной каркасный дренаж оментопанкреатобурсостомы, местное применение оксигенированного перфторана у больных с распространенными, инфицированными деструктивными поражениями забрюшинной клетчатки позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Новый способ определения степени эндогенной интоксикации внедрен в практику хирургического лечения больных панкреонекрозом и распространенными формами перитонита в хирургических отделениях МУЗ ГКБ №2 города Ижевска и ЦРБ города Сарапула. Налажено серийное производство прибора «Цито-Эксперт» с 2006 года Научно-техническим учреждением «Инженерно-технический центр», дочернее предприятие ОАО «Аксион - Холдинг». Внедрено рационализаторское предложение по способу каркасного дренирования МСС. Опубликовано 3 информационных письма для хирургов и анетезиологов-реаниматологов Удмуртской Республики, утвержденное министерством здравоохранения УР 2005году.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, 1 из них в центральной медицинской печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования были доложены: - на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты госпитальной хирургии», (Ижевск, 2000г.);

- на Республиканской конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии ИГМА и 20-летию Республиканского научного организационно-методического и лечебно-профилактического центра по гнойной хирургической инфекции, (Ижевск, 2000г.);

- на научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА, (Ижевск, 2002г.);

- на Российской научной конференции «Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине» (Военно-медицинская академия имени С.М Кирова, (Санкт-Петербург, 2004г);

- на Республиканском хирургическом обществе, посвященном 85-летию профессора В.В Сумина, (Ижевск, 2005г.); на IV Всероссийской научно-практической конференции, «Абдоминальная хирургическая инфекция», (Москва, 2005г.); на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», (Ростов на Дону, 2005г.);

- на выездном пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии (острый панкреатит, гнойно-некротические осложнения острого панкреатита)», (Ставрополь, 2006г.);

- на межкафедральном совещании проблемной комиссии по хирургии ИГМА, (Ижевск, 2006г.);

- на межкафедральном совещании проблемной комиссии по хирургии ПГМА, (Пермь, 2006г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 250 источников из них 87 иностранных авторов. Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 23 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики"

ВЫВОДЫ

2. Определение концентрации оксипролина может использоваться в качестве биохимического маркера панкреонекроза, так как его уровень в плазме дает информацию при заболеваниях сопровождающихся воспалительно-деструктивным процессом, отражает выраженность гнойно-некротических процессов осложняющих панкреонекроз.

3. Совокупность предложенных прогностических критериев воспалительно-деструктивного процесса отражающие динамику клинико-лабораторных параметров, дает возможность прогнозировать тяжесть течения панкреонекроза, выбрать оптимальную тактику лечения и судить о ее эффективности у конкретного больного.

4. Технология формирования оментопанкреатобурсостомы с каркасным дренированием облегчает наблюдение за изменениями в поджелудочной железе и забюшинном пространстве при распространенных формах панкреонекроза с обширными зонами некроза, создает адекватные условия для ревизии, санации и дренирования забрюшинных клетчаточных пространств.

5. Использование перфторана в качестве местно применяемого средства, вводимого в гнойно-некротическую полость, позволяет сократить длительность фазы секвестрации и добиться полного очищения гнойно-некротических полостей за счет неполитического, адсорбирующего, противоотечного действия, способностью фрагментировать тканевые секвестры, стимулировать регенерацию тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение комплексных интегральных шкал для определения степени эндогенной интоксикации (СЭИ, SAPS,) представляется исключительно важным для оценки состояния больного, прогнозирования течения заболевания. При отсутствии снижения количества баллов на фоне комплексного лечения больных панкреонекрозом необходимо целенаправленно искать источник неблагополучия.

4. При ограниченны формах панкреонекроза предпочтительным является использование миниинвазивных пункционно-дренирующих операций, либо «открытого» дренирования из минидоступа. Напротив, при крупноочаговых, распространенных формах инфицированного панкреонекроза с целью адекватного визуального контроля за гнойно-некротическими процессами в малой сальниковой сумке и забрюшинном пространстве эффективным представляется тактика создания оментопанкреатобурсостомы, активного многоэтапного хирургического лечения с использованием «открытых» способов дренирующих операций и применение аспирационно-промывного каркасного дренажа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Ахметов, Рамиль Фагилович

1. Аверкиев, В.Л. Изменение некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция / В.Л. Аверкиев, В.Л. Тарасенко, Т.В. Латышева, В.Е. Проскуряков и др. // Хирургия. 2003 - № 5-С. 31.

2. Александров, Д.А. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите / Д.А. Александров, М.С. Грамов, О.А. Стецюк, А.В. Татауров // Хирургия. 2002 - № 11- С. 58.

3. Александров, Д.А. Пути оптимизации хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза: дис. . д-ра мед. наук / Д.А. Александров. 2004.

4. Альперович, Б.И. К вопросу о методе хирургического лечения панкреонекроза / Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин, Т.Б. Комкова // Тез. докл. IX Всеросс. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 8.

5. Атанов, Ю.П. Панкреонекроз: дис. . д-ра. мед. наук / Ю.П. Атанов. -М., 1986.-372 с.

6. Атанов, Ю.П. Панкреатогенный перитонит / Ю.П. Атанов, В.А. Бурова // Панкреонекроз: респ. сб. науч. трудов. М.: 2-й МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1987. - С. 101-106.

7. Бабуришвилли, А.Г. Клиническая эффективность сандостатина и октреатида в хиругической панкреатологии / А.Г. Бабуришвилли, С.В. Михин, Е.Г. Спиридонов // Хирургия. 2002 - №10 - С. 50.

8. Барышев, Б.А. Перфторан / Б.А. Барышев. Санкт-Петербург, 2001. -24 с.

9. Башенков, Ю.Г. Профилактика панкреатита при повреждении поджелудочной железы / Ю.Г. Башенков, С.А. Шалин // Хирургия, 2003.-№ 2-С. 49.

10. Бойко, Ю.Г. Послеоперационный панкреатит / Ю.Г. Бойко, Н.И. Прокопчик. Минск, 1992. - 92 с.

11. Брискин, Б.С. Использование лазерной доплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита / Б.С. Брискин, В.Н. Бунатко / Хирургия, 2003. № 11С. 20.

12. Н.Брискин, Б.С. Современные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, А.И. Шамин и др. // Всерос. научно-практич. конф. хирургов. Пятигорск, 1999. - С. 5-6.

13. Брискин, Б.С. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, Г.С. Рыбаков и др. // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 21-22.

14. Брискин, Б.С. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом / Б.С. Брискин, Г.А. Яровая, З.И. Савченко Рыбаков Г.С. и др. // Хирургия, 2001.- № 7.- С. 21.

15. Буянов, В.М. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе / В.М. Буянов, Н.А. Кузнецов, Н.П. Александрова, А.Г. Кригер // Вестн. хирургии. 1980.- Т. 124. - №3. - С. 13-19.

16. Ватазин, А.В. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной дентоксикации при панкреонекрозе в фазе гнойных осложнений / А.В. Ватазин, А.И. Лобаков, A.M. Фомин, A.M. Захаров // Тез. докл. Всерос. конф. Пятигорск, 1999. - С. 37.

17. Вафин, А.З. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита / А.З. Вафин, Э.Х. Байчоров, И.А. Гольтяпина, С.Э. Восканян и др. // Вестн. Хирургии. -1999. -№1. С. 3(К35.

18. Вашетко, Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин, Ю.М. Стойко и др.. -Санкт-Петербург, Москва, Харьков, Минск, 2000. 309 с.

19. Винник, Ю.С. Селективная деконтаминация пищеварительного тракта как метод профилактики гнойных осложнений острого панкреатита / Ю.С. Винник, С.В. Якимов, С.И. Петрушко, Д.А. Зазыбо // Тез. докл. Всерос. конф. Пятигорск, 1999. - С. 53.

20. Власов, В.В. К методике наложения управляемой панкреатостомы / В.В. Власов, М.С. Гойда, В.Г. Мартынюк, П.А. Погурало // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 27.

21. Войтенок, И.Л. Профилактика и лечение деструктивного панкреатита / И.Л. Войтенок, Н.В. Карась // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С. 120122.

22. Волков, А.Н. Выбор хирургической тактики при деструктивных формах острого панкреатита / А.Н. Волков, Н.Ф. Федоров, В.В. Оленин, А.Г. Дербенев // Всерос. научно-практич. конф. хирургов. Пятигорск, 1999. -С. 10.

23. Волков, А.Н. Успешное лечение пациента, перенесшего панкреонекроз с тяжелой полиорганной недостаточностью / А.Н. Волков, В.М. Солдатов, А.В. Николаев, А.А. Исаметдинов // Вестник хирургии. -Т.161.- №3.-2002.-С. 96-98.

24. Волков, А.Н. Тромбогемаррогический синдром у больных острым панкреатитом и его коррекция / А.Н. Волков, И.Н. Абызов, В.В. Ворончихин // Мат. конф. ассоциации флебологов России. 2006. -С.158.

25. Воробьев, С.И. Перфторуглеродные эмульсии / С.И. Воробьев, Г.Р. Иваницкий, К.Н. Макаров, В.В. Мороз и др.. Пущино. 1993. - 27 с.

26. Воскаиян, С.Э. Эффективность различных способов применения октреотида при остром панкреатите / С.Э. Восканян, О.Г. Кузнецов, И.П. Конюхов, М.Д. Байрамкулов // Тез.докл. Всерос. конф. -Пятигорск, 1999. С. 31-32.

27. Гагушин, В.А. Оперативное лечение панкреонекроза / В.А. Гагушин // Хирургия.-1991.-№2.-С. 110-113.

28. Галимов, О.В. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом / О.В. Галимов, А.Н. Шарафутдинов, Р.А. Зиангиров, Г.А. Абдулина и др. // Хирургия, 2002. № 9. - С. 37.

29. Галимзянов, Ф.В. Панкреотогенные флегмоны забрюшинной клетчатки // Весник хирургии, 2005, Т. 164 № 5.-С.30-33.

30. Гальперин, Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин, Т.Т. Дюжева, К.В. Докучаев, Т.С. Погосян и др. // Хирургия, 2003.-№ 3-С. 55.

31. Гельфанд, Б.Р. Препараты стоматостанина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, K.JI. Гройзик // Вестник интенсивной терапии. Реаниматология. 1998. - №3.

32. Гельфанд, Б.Р. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции: Пособие для врачей / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд и др.. М., 2000. - 144 с.

33. Гельфанд, Б.Р. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд, С.З. Гологорский, Е.Б. Бурневич, Е.Б. Гельфанд // CONSILIUM-MEDICUM. Т.2. - №9. - 2000.

34. Голубева, B.J1. Лечение гнойно-воспалительных осложнений, сопровождающих политравму, сахарный диабет, инфицированныйпанкреонекроз / B.JI. Голубева, И.А. Суворова, В.Ф. Семенков, Т.М. Юрина и др. // Хирургия, 2003.- № 7.- С. 75.

35. Гостищев, В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко // Хирургия, 2003.-№3.-С. 50.

36. Григорьев, Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев, А.С. Коган. Новосибирск. 2000. - 314 с.

37. Дадвани, С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений / С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, П.С. Ветшев, А.Н. Лотов и др. // Анналы хирургии. 2000. - №6.

38. Данилов, М.В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема / М.В. Данилов, В.П. Глобай, А.В. Гаврилин // Хирургия, 2003.-№3.-С. 64.

39. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров // Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2003. - 424 с.

40. Демин, Д.Б. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреонекроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии / Д.Б. Демин, B.C. Тарасенко, Д.В. Волков, В.П. Твердохлиб и др. // Вестн. хирургии. Т. 162- №5. -2003.-С. 69-74.

41. Егиев, В.Н. Антибактериальная терапия острого панкреатита / В.Н. Егиев, В.Н. Макаров // Сов. Медицина. 1991. -№1. - С. 29-32.

42. Елецкая, О.И. Острый панкреатит / О.И. Елецкая // Л.: Медицина, 1991. -184 с.

43. Земсков, B.C. Открытые методы лечения острого разлитого перитонита и гнойного панкреатита / B.C. Земсков, А.В. Процюк // Клин, хирургия. 1991.-№11.-С. 42-46.

44. Иваницкий, Г.Р. Перфторуглеродные активные среды для медицины и биологии / Г.Р. Иваницкий, С.И. Воробьев. Пущино, 1993. - 240 с.

45. Иваницкий, Г.Р. Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений / Г.Р. Иваницкий, С.И. Воробьев. -Пущино, 1994.- 116 с.

46. Иванов, Ю.В. Опыт применения октреотида в лечении острого панкреатита / Ю.В. Иванов. М.: Фарматека, 2005. - №4/5. - С. 72.

47. Изимбергенов, Н.И. Открытый метод лечения панкреонекроза / Н.И. Изимбергенов, А.У. Уразбагамбетов // Тез.докл. Всерос. конф. — Пятигорск, 1999. С. 23-24.

48. Ковалев, М.М. Комплексное лечение больных острым панкреатитом / М.М. Ковалев, B.C. Шевченко, Д.В. Гятос и др. // Клин, хирургия -1973.- №11.-С. 41-43.

49. Козлов, В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментопексия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита / В.А. Козлов, В.В. Стародубов. Свердловск, 1988. - 155 с.

50. Колесников, Е.Б. Релапаротомия в хирургическом лечении холецистита и вилиарного панкреатита / Е.Б. Колесников, О.Е. Бобров // Клин, хирургия. 1987. - №9. - С. 4-6.

51. Кон, Е.М. Оценка тяжести заболевания при остром панкреатите / Е.М. Кон, В.А. Черкасов // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград,2000.-С. 62-63.

52. Короткое, Н.И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н.И. Короткое, А.В. Кукушкин, А.С. Метелев // Хирургия, 2005 № 3 - С.40.

53. Костюченко, А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л. Костюченко, В.И. Филин. Санкт-Петербург, 2000. - 470 с.

54. Костюченко, А.Л. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе / А.Л. Костюченко // Вестн. хирургии—2001.- Т.160.-№4.-С. 110.

55. Кочнев, О.С. Оптимизация эндоскопической диагностики / О.С. Кочнев, Н.А. Ким, В.Н. Коробков и др. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всес. конф. Киев, 1988. - С.37-38.

56. Кригер, А.Г. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки / А.Г. Кригер, В.Г. Владимиров, И.Л. Андрейцев, Р.В. Серегин и др. // Хирургия, 2004- № 2 С. 18.

57. Кубышкин, В.А. Панкреонекроз / В.А. Кубышкин // Анналы хир. гепатол. 2000. - №5. - С. 67.

58. Кубышкин, В.А. Причины летальности и пути ее снижения при остром панкреатите / В.А. Кубышкин, В.Ю. Скропаз // Хирургия, 1989. №7. -С. 138-142.

59. Кузнецов, Н.А. Результаты применения антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман,

60. A.Т. Бронтвейн, JI.A. Лаберко и др. // Хирургия, 2005 № 3.- С.36.

61. Кузнецов, Н.А. Лечение больных панкреонекрозом / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, А.Т. Бронтвейн, Т.И. Шанаева и др. // Хирургия, 2004-№ 12.-С.22.

62. Кукош, М.В. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза / М.В. Кукош, Н.В. Емельянов, Г.И. Гомозов, В.В. Ершов / Тез. докл. Всерос. конф. Пятигорск, 1999. - С. 28.

63. Кутуков, В.В. Роль компьютерной томографии в диагностике местных осложнений острого панкреатита / В.В. Кутуков, В.Н. Бессарабов, В.Д. Ничога, Ю.В. Кучин // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. -Волгоград, 2000. С. 67.

64. Лащевкер, В.М. Острые панкреатиты / В.М. Лащевкер. Киев: Здоровья, 1978. - 144 с.

65. Лащевкер, В.Н. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение) /

66. B.Н. Лащевкер. Киев, 1982. - 167 с.

67. Лищенко, А.Н. Причины летальных исходов при остром панкреатите / А.Н. Лищенко // Актуальные вопросы диагностики и лечениянеотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии: Сб. научн. раб. Краснодар, 1990. - С.88-90.

68. Лобаков, А.И. Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза / А.И. Лобаков, A.M. Савов, В.Б. Грингауз, Л.Б. Денисова // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов. Пятигорск, 1999. -С.21-22.

69. Луцевич, Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней «аутоферментного взрыва» при панкреатите / Э.В. Луцевич, Г.В. Чепеленко // Хирургия, 2001.- № 9 С.57.

70. Макаров, Н.А. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении деструктивного панкреатита / Н.А. Макаров, И.Л. Ротков, М.В. Кукош // Вестн. хирургии. 1999. - Т. 145. - №9. - С.55-58.

71. Малярчук, Ультразвуковая диагностика панкреонекроза / В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич, В.А. Иванов, А.С. Габоян // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С . 80.

72. Мамакеев, М.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза / М.М. Мамакеев, А.А. Сопуев, Б.М. Иманов // Хирургия. 1998. - №7. -С. 31-33.

73. Мамедов, И.М. Особенности клиники, диагностики и лечения абсцессов поджелудочной железы / И.М. Мамедов, С.А. Алиев // Вестн. хирургии. 1989.-№8.-С. 33-35.

74. Маят, B.C. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза / B.C. Маят, Ю.А. Нестеренко, Г.А. Буромская // Вестн. хирургии 1980. - №10. -С.13-18.

75. Миронов, А.С. Этиология и патогенез острого панкреатита / А.С. Миронов // Хирургия, 2004.- № 8.- С.72.

76. Моисеев, С.В. Октреотид перспективы клинического применения / С.В. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 1999. - №8.

77. Мороз, И.М. Тактика при остром панкреатите / И.М. Мороз, А.А. Басюк, А.Н. Оборин // Хирургия. 1984. - №7. - С.7-11.

78. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. М., 2004- 304 стр.

79. Нестеренко, Ю.А. Хирургическая тактика при деструктивном панкреатите / Ю.А. Нестеренко, Ю.П. Атанов, Д.Е. Гельфанд // Тез. V Всерос. съезда хирургов. Свердловск, 1978. - С. 149-150.

80. Нестеренко, Ю.А. Диагностика и принципы лечения деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев / Панкреонекроз (Диагностика, лечение): Респ. сб. научных трудов. М., 1987. - С.3-8.

81. Нестеренко, Ю.А. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.Г. Шаповальянц // Хирургия. 1988.-№10.-С.16-21.

82. Нестеренко, Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В. Михайлусов. -Москва, 1998.- 170 с.

83. Никитенко, В.И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / В.И. Никитенко, В.В. Захаров, А.В. Бородин, Е.В. Симаненко и др. // Хирургия, 2001 № 2 - С.63.

84. Панцырев, Ю.М. Принципы лечения панкреонекроза / Ю.М. Панцырев, В.И. Ноздрачев, А.Г. Мыльников, И.В. Царев и др. // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов. Пятигорск, 1999. - С. 6-7

85. Попова, Е.Ю. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреонекрозе / Е.Ю. Попова, Н.А. Кузнецов, В.Г. Владимиров, С.А. Зоринская и др. // Хирургия, 2004 № 8 - С.52.

86. Радионов, И.А. Критерии оценки тяжести состояния больных с панкреонекрозом / И.А. Радионов, А.В. Шабунин, М.С. Гордеев // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 99.

87. Ратнер, Г.Л. Панкреонекроз: клинико-морфологические параллели и показания к операции / Г.Л. Ратнер, Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 99-100.

88. Репин В.Н. Диагностика и хирургическая тактика при геморрагическом панкреатите / В.Н. Репин, Н.М. Возгомент, Л.Э. Дворецкий // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000.- С. 100-101.

89. Романов, С.В. Внутриаортальные инфузии при гнойно-септических осложнениях деструктивных форм острого панкреатита / С.В. Романов,, В.А. Овчинников, В.А. Соловьев, С.Н. Авдонин и др. // Тез.докл. Всерос. конф. Пятигорск, 1999. - С. 35-36.

90. Савельев, B.C. Современные принципы диагностики и лечения острого панкреатита / B.C. Савельев // Хирургия, 1981. № 12. - С. 2226.

91. Савельев, B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев // М.: Медицина, 1983. 240 с.

92. Савельев, B.C. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд и др. // CONSILIUM-MEDICUM. Приложение. 2001. - Т.З. - №6.

93. Савельев, B.C. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский // CONSILIUM-MEDICUM. 2000. - №2. - С. 367-373.

94. Савельев, B.C. Комплексное лечение больных панкреонекрозом / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - №1.

95. Савельев, B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2001. - №2. - С. 12-16.

96. Савельев, B.C. Роль прокальцитанинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2001. - №4. - С. 44-49.

97. Савельев, B.C. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Клин, хирургия. 1984. -№11.- С.43-44.

98. Савельев, B.C. Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот в лечении хронического постнекротического липогенного панкреатита / B.C. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин, М.Р. Кузнецов и др. // Анналы хирургии. 2000. - №2. 1

99. Савельев, B.C. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, В.П. Саганов и др. // Анналы хирургии. 2001. - №5. - С.30-35.

100. Савельев, B.C. Хирургическое лечение панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, П.А. Соболев. Анналы хирургии. - 1998. - №1. - С.34-38.

101. Савельев, B.C. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Новый Хирургический Архив. 2002. - Т. 1. - №5.

102. Савельев, B.C. Лечебная тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Тез. докл. IX Всеросс. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 111-112.

103. Савельев, B.C. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения / B.C. Савельев, Б.Р.

104. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. //. Анналы хирургии. 2001.-№3.-С.58-62.

105. Савельев, B.C. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // CONSILIUM-MEDICUM. 2000. -Т.2. - №7.

106. Савельев, B.C. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2000. - №1. - С. 31-35.

107. Савельев, B.C. Комплексное лечение панкре5онекроза / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - №2. - С. 61-67.

108. Савельев, B.C. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов и др. // Анналы хирургии. -2001.-№5.-С. 30-35.

109. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002. Часть 1.- №9. - С. 51-57.

110. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. -2002. Часть 2. - № 10. - С. 60-69.

111. Сигал, З.М. Хирургическая тактика при остром панкреатите / З.М. Сигал, Э.О. Вальтер// Ижевск «Удмуртия», 1990. - 272 с.

112. Синиченко, Г.И. Гнойно-некротический панкреатит, парапанкреатит / Г.И. Синиченко. 2005.- 64 с.

113. Скуя, Н.А. Заболевания поджелудочной железы / Н.А. Скуя // М. Медицина, 1986. 240 с.1.l

114. Соколов, В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы / В.И. Соколов // М.: Медицина, 1998. 192 с.

115. Соловьев, М.М. Устройство для дренирования при остром деструктивном панкреатите / М.М. Соловьев, М.Е. Марьина // Хирургия, 2001.- № 11. С.67.

116. Сувальская, Л.А. Энзимы и изоэнзимы сыворотки крови при острых панкреатитах / Л.А. Сувальская, Ю.Ю. Ботиненко, В.И. Ковальчук // Клин, медицина. 1977. - Т.55. - №6.- С. 63-67.

117. Сыновец, А.С. Ингибиторы протеолитических ферментов в медицине / А.С. Сыновец, А.П. Левицкий. Киев: Здоровья, 1979.

118. Тарасенко, B.C. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом / B.C. Тарасенко, В.А. Кубышкин,

119. A.И. Смолягин, Е.В.Попова и др. // Хирургия, 2001.- № 4- С.З 1.

120. Тарасенко, B.C. Экспериментально-клиническое обоснование применения споробактерина в комплесном лечении панкреонекроза /

121. B.C. Тарасенко, В.И. Никитенко, А.А. Стадников // Вестн. хирургии. -2002. Т. 161. - № 1. - С. 72-75.

122. Толстой, А. Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита / А.Д. Толстой // Хирургия, 2001,-№ 12.-С.58.

123. Толстой, А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза — ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой, В.Б. Красногоров, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойное // Вестн. хирургии. 2001. -Т. 160. - №6. - С. 26-30.

124. Толстой, А.Д. Панкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Красногоров, Р.В. Вашетко и др..-СПб. 2004.-255 с.

125. Тоскин, К.Д. Оментопанкреатопексия один из важных компонентов «закрытого» метода хирургического лечения острого панкреатита / К.Д.

126. Тоскин, И.Д. Беломар, В.Д. Старосей // Клин, хирургия. 1980. - №11. -С. 4-7.

127. Тоскин, К.Д. Послеоперационный панкреатит / К.Д. Тоскин, С.Д. Мыркин // Хирургия. 1975. - №1. - С. 122-126.

128. Тоскин, К.Д. Хирургическая тактика при остром панкреатите / К.Д. Тоскин, В.А. Старосек // Клин, хирургия. 1984. -№11.- С.41-42.

129. Филимонов, М.И. Хирургическое лечение инфицированных форм панкреонекроза / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 119.

130. Филимонов, М.И. Деструктивный панкреатит, комплексная диагностика и лечение / М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Новый медицинский журнал. 1997. - №3.

131. Филин, В.И. Особенности местных патологических изменений при остром панкреатите и некоторые вопросы лечебной тактики / В.И. Филин, В.И. Ковальчук, В.Б. Красногоров и др. // Вестн. хирургии. -1981. -№2. С. 115-120.

132. Филин, В.И. О некрсеквестрэктомии при тяжелых формах некротического панкреатита / В.И. Филин, В.Б. Красногоров, П.П. Гидирим // Вестн. хирургии. 1981. - №7. - С.33-37.

133. Фомин, В.Б. Комплексное лечение панкреонекроза, осложненного ферментативным перитонитом / В.Б. Фомин, Н.А. Гвоздев, М.С. Морозова, С.М. Зейналов // Острый панкреатит: Сб. научн. трудов ММСИ им. Н.А. Семашко. М., 1986. - С.З5-40.

134. Халимов, Э.В. Хирургическое лечение гнойного панкреатита / Э.В. Халимов, Б.А. Лекомцев, В.П.Пушкарев, С.Л. Тарасов и др. // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 120.

135. Харнас, С.С. До- и интраоперационная диагностика заболеваний поджелудочной железы / С.С. Харнас, Ю.В. Купезнева, Д. Лагман // Хирургия, 2003.- № 8.- С.62.

136. Хватова, Е.А. Значение термического фракционирования лактатдегидрогеназы и белкового состава крови в дифференциальной диагностике фаз острого панкреатита / Е.А. Хватова // Вестн. хирургии. 1977. — Т.118. -№1. - С. 34-3.

137. Храмоненко, С.С. Электрофорез клеток крови в норме и патологии / С.С. Храмоненко, А.А. Ракитянская. Минск: Беларусь, 1974. - 137 с.

138. Цацаниди, К.Н. Профилактика и лечение осложнений острого панкреатита / К.Н. Цацаниди, А.В. Пугачев, Ю.Т. Кадощук, В.А. Гудкова // Вестн. хирургии. 1987. - №10. - С.37-39.

139. Цацаниди, К.Н. Белково-энергетическое обеспечение при лечении больных с острым панкреатитом / К.Н. Цацаниди, Н.В. Пугачев, Н.А. Федорко и др. // Хирургия. 1986. - №6. - С. 116-121.

140. Цацаниди, К.Н. Энтеральное зондовое питание у хирургических больных / К.Н. Цацаниди, Н.А. Федорко, Г.В. Манукян // Хирургия. -1988. -№11. С. 124-131.

141. Черкасов, В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / В.А. Черкасов, П.Я. Сандаков, М.Г. Урман, В.А. Самарцев и др. // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000 - С. 125.

142. Черкасов, В.А. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции при остром панкреатите / В.А. Черкасов, М.А. Зубарев, Л.Ф. Палатова, Ю.В. Старцева и др. // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 125.

143. Черненко, В.Ф. Хирургическая тактика при осложненных формах острого панкреатита / В.Ф. Черненко, В.Г. Лубянский, Д.Н. Морозов, К.Е. Власов и др. // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов. Пятигорск, 1999.- С. 16-17.

144. Шабунин, А.В. Пункционно-дренирующий способ лечения несформированных постнекротических кист поджелудочной железы / А.В. Шабунин, А.Ю. Лукин, В.В. Бедин // Хирургия. 2000. - №6. - С. 12-14.

145. Шалимов, С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Е. Ничитайло. Киев: Наук. Думка, 1990.-272 с.

146. Шанин, С.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С.А. Шанин, Ю.Г. Боженков // Хирургия, 2002 № 7 - С.27.

147. Шамсиев, Р.Э. Принципы хирургической тактики при гнойных осложнениях острого панкреатита / Р.Э. Шамсиев, М.А. Галеев, Т.И. Мустафин // Тез. докл. Всерос. конф. Пятигорск, 1999. - С. 26-27.

148. Шевчук, М.Г. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии / М.Г. Шевчук, С.Н. Генык, В.П. Хохоля, С.Н. Панченко. Киев: Здоровья, 1988. - С.81-92.

149. Шелагуров, А.А. Панкреатиты / А.А. Шелагуров. М.: Медицина, 1967.-340 с.

150. Штофин, С.Г. Блокаторы кальциевых каналов в профилактике полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите / С.Г. Штофин, Ю.Г. Воевода, И.Н. Зайнутдинов, И.Н. Тюрин и др. // Хирургия. 1999. - №4.

151. Шулутко, A.M. Комбинированное применение малоинвазивных методик и «открытой» лапароскопии при панкреонекрозе / A.M. Шулутко, А.И. Данилов // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов. -Пятигорск, 1999.-С. 11.

152. Щеголев, А.А. Применение Октреотида в гастроэнтерологии / А.А. Щеголев, О.А. АльгСабунч, Р.Ю. Волков. Москва, 2000.

153. Юдин, В.А. Прогнозирование тяжести панкреонекроза / В.А. Юдин // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 135.

154. Ярема, И.В. Острый панкреатит / И.В. Ярема // Медицинская газета. -2003.-№72-73.

155. Ярема, И.В. Видеолапаропанкреатические вмешательства при лечении панкреатита / И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович, В.П. Шевченко, И.Ю. Яковенко и др. // Тез. докл. IX Всерос. съезд хирургов. -Волгоград, 2000. С. 136.

156. Allardyce D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to

157. Mortality// Amer.J.Surg. 1987. - Vol.154, №3. - P.295-299.

158. Altemeier W.A., Alexander J.W. Pancreatic abscess: A study of 32 cases// Arch.Surg. 1963. - Vol.87, №1. - P.80-89.

159. Annual meeting of the pancreatic society of Great Britain and Ireland. Abstracts. //Pancreatology. 2001. - 1. - P.275-287.

160. Bassi C., Corra S. et al. Treatment of infected pancreatic necrosis without surgery// Int.J.Pancreatol. 1992. - Vol. 11, №3. - P.209-211.

161. Becker J.M., Pemberton J.H., DiMagno E.P. et al. Prognostic factors in pancreatic abscesses// Surgery. 1984. Vol.96, №3. - P.455-461.

162. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis: Necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac// Hepato-Gastroenterol. 1991. - Vol.38, №2. - P.129-133.

163. Beger H.G. Surgical management of necrotizing pancreatitis// Surg. Clin. N.Amer. 1989. - Vol.69, №3. - P.529-549.

164. Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R. et al. Results of surgical treatment of necrotizing pancreatitis// World J.Surg. 1985. - Vol.9, №6. -P.972-979.

165. Beger H.G., Rau В., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis.// World J.Surg. 1997. - 21(2). - P.130-135.

166. Berger H.G., Bittner R., Block S. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study// Gastroenterology. 1986. - Vol.91. -P.433-438.

167. Bouillot J.L., Alexandre J.H., Vuong N.P. Colonic involvement in acute necrotizing pancreatitis: results of surgical treatment// World J.Surg. -1989. Vol.13, №1. - P.84-87.

168. Bradley E.L., Allen K. A prospective longitudinal study of observationverus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis// Amer. J. Surg. 1991. - Vol. 161, № 1. - P. 19-25.

169. Bradley E.L., Fulenwiser J.T. Open treatment of pancreatic abscess// Surg. Gynecol. Obstet. 1984. - Vol.159, №6. - P. 509-513.

170. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Atlanta. 1992. - P.586-590.

171. Bruining H.A., Schattenkerk M.E., Obertop H. Early postoperative feeding by needle jejunostomy, as an alternative to total parenteral nutrition// World J. Surg. 1981. - Vol.5, №3. - P.436.

172. Brunswing D. Blutgerinnung bei Pancreaserkrankungen. Med. Klin., 1975, Bd 70, H 15, S. 637-644.

173. Buchler M., Uhl W., Beger H.G. Acute pancheatitis: when and how to operate// Dig. Dis. Sci. 1992. - Vol.10, №6. - P.354-362.

174. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A., Friess H., Seiler C.A. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection.// Ann.Surg. 2000. - 232(5). - P.619-626.

175. Buggy B.P., Nostrant T.T. Lethal pancreatitis// Amer. J.Gastroenterol. -1983 Vol.78, №12. -P.810-814.

176. Camer S.J., Tan E.J.C., Warren K.W., et al. Pancreatic abscess/ Am. J. Surg. 1975. - Vol.129, №4. - P.426-431.

177. Carey L.C. Extra-abdominal manifestation of acute pancreatitis. -Surgery, 1979, vol. 86, №2, p. 337-342.

178. Craig R.M., Dordal E., Myles L. Letter: The use of ampicillin in acute pancreatitis// Ann. Intern. Men. 1975. - Vol.83, №6. - P.831-832.

179. Di Carlo V., Nespoli A., Chiesa R. et al/ Hemodynamic and metabolic impairment in acute pancreatitis// World J. Surg. 1981. - Vol.5, №3. -P.329-339.

180. Doberneck R.C. Intestinal fistula complicating necrotizing pancreatitis// Amer. J. Surg. 1989.-Vol.158, №6.-P.581-583.

181. DonahueP.E. Nyhus L.M., Baker R.J. Pancreatic abscess after alcoholic pancreatitis// Arch, Surs. 1980. - Vol.l 15, №8. - P.905-909.

182. Eckhauser F.E., Stanley J.C., Zelenock G.B. et al. Gastroduodenal and pancreaticoduodenal artery aneyrysms: A complication of pancreatitis causing spontaneous gastrointestrial hemorrhage// Surgery. 1980. -Vol.88, №3.-P.335-344.

183. Farringer J.L., Robbins L.B., Pickens D.R. Abscesses of the pancreas// Surgery. 1966. - Vol.60, №5. - P.964-970.

184. Ferguson C.M., Bradley E.L. Can markers for pancreatic necrosis be used as indicators for surgery // Amer. J. Surg. 1990. - Vol.160, №5. - P.459-461.

185. Frey C.F. Management of camplications after operations for acute pancreatitis// World J. Surg. 1981. - Vol.5, №3. - P.391-392.

186. Gjorup I., Roikjaer O., Andersen B. et al. A double- blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis// Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol.175, №5. - P.397-400.

187. Goldfsky E., Cohen B.A., Greenstein A.I. Acute septic pancreatitis presenting as colonic necrosis// Amer. J. Gastroenterol. 1984. - Vol.79, №7. - P.548-552.

188. Gulzow M., Herzog K., Zastrow R. Diagnostic und therapie der acuten Pancreatitis. Zbl. Chir., 1972, Bd 97, S. 1222-1233.

189. Gumaste V., Singh V., Dave P. Significance of pleural effusion in patiens with acute pancreatitis// Am. J. Gastroenterol. 1992. - Vol.87, №7. -P.871-874.

190. Hancke S., Pedersen F. Perkutaneous puncture of pancreatic cysts guided by ultrasound// Surg. Gunecol. Obstet. 1976. - Vol.142, №4. - P.551-552.

191. Henry L.G., Condon R.E. Ablative surgery for necrotizing pancreatitis// Amer. J. Surg. 1976. - Vol. 131, № 1. - P. 125-128.

192. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. // Pancreatology. 2002. - 2. - P.565-573.

193. Izawa K., Tsunoda Т., URA K. Et Al. Huperbaric oxugen therapy in the treatment of refractory peripancreatic abscess associated with severe acute pancreatitis// Gastroenterol. Jpn. 1993. - Vol.28, №2. - P.248-291.

194. Jonsel C,. Boutelier P. Observations During treatment of acute necrotizing pancreatitis with surgical ablation// Surg. Gunecol. 1979. - Vol.148, №3. -P.385-386.

195. Kaushik S.P., Vohra R., Verma V.R. et al. Pancreatic abscesses: a review of 17 cases// Br. J.Surg. 1984. - Vol.71, №2. - P. 141 -143

196. Kivilaasko E., Lempinen M., Makelainen A. et al. Pancreatic resection versus peritoneal lavation for acute fulminant pancreatitis// Ann. Surg. -1984. Vol. 199, №4. - P.499-501.

197. Kolvenbach H., Hirner A. Infected pancreatic necrosis possibly due to combined percutaneous aspiration, cystogastric pseudocyst drainage and injection of a sclerosant// Endoscopy. 1991. - Vol.23, №2. - P.102-105.

198. Kukora J.S. Extensive colonic necrosis complicating acute pancreatitis// Surgery. 1985. - Vol.97, №3. - P.290-293.

199. Lancisch P.G., DiMango E.P. Pancreatic disease. 1999. - Springer. -P.3-89.

200. Lancisch P.G., Pfichthofer D., Lechnick D. No strict correlation between necrosis and prgan failure in acute pancreatitis.// Pancreas. 2000. - 20(3). -P.319-322.

201. Lange P., Pedersen T. Initial treatment of acute pancreatitis// Surg. Gunecol. Obstet. 1983. - Vol.157, №4. -P.332-334.

202. Leach S.D., Gorelic F.S., Modlin I.M. New perspectives on acute pancreatitis// Scand. J. Gastroenterol. 1992. - Vol.27, Suppl. 192. - P.29-38.

203. Leppaniemi A. Necrosectomy for severe acute pancreatitis. //Yearbook of intensive care and emergency madicine. 2003. - Springer. - P.838-846.

204. Marks J.N. Intensive medical treatment of severe acute pancreatitis// World. J. Surg. 1981Vol.5, №3. - P.348-350.

205. McClave S.A., McAllister E.W., Kari R.C. et al. Pancreatic abscess: 10 year experiense at the university of South Florida// Am. J. Gastroenterol. -1986. Vol.81, №3.-P.180-184.

206. McClelland P., Murray A., Yagood M. Et al. Prevention of bacterial infection and sepsis in acute severe pancreatitis// Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992. - Vol.74, №5. - P.329-334.

207. Meguid M.M., Eldar S., Wahba A. The Delivery of nutritional support. A potpourri of new devices and methods// Cancer. 1985. - Vol.53, №1. -P.279-289.

208. Mercadier M. Surgical treatment of acute pancreatitis: Tactics, Tehniques, and ressults// World J.Surg. 1981. - Vol.5, №3, P.393-400.

209. Miller T.A., Lindenauer S.M., Frey C.F., Stanley J.C. Pancreatic abscess// Arch. Surg. 1974. - Vol.108, №4. - P.545-551.

210. Newmarc S.R. The role of nutritional support in the treatment of gastrointestinal disease. Therapeutic rationale and modalities// Surg. Clin. N. Amer. 1979. - Vol.59, №5. -P.761-779.

211. Norton L., Eiseman B. Near total pancreatectomy for hemmoragic pancreatitis//Amer. J. Surg. 1974. - Vol.127, №2. - P. 191-195.

212. Onderdonk A.B., Weinstein W.M., Sullivan N.M. et al. Experimental intraabdominal abscesses in rats: Quantitative bacteriology of infected animals//Infect. Immun. 1974. - Vol.10, 36, P. 1256-1259.

213. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S. et al. Retroperitonesl and peritoneal drainage and lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis// Surg. Gynecol. Obstet. 1990. - Vol.170, №3. - P. 197-203.

214. Pisters P.W.T., Ranson J.H.S. Nutritional support for acute pancreatitis// Surg. Gunecol. Obstet. 1992. - Vol.175, №3. - P.275-284.

215. Poston G.J., Williamson R.C. Surgical management of acute pancreatitis// Brit. J. Surg. 1990.-Vol.77, №1.-P.5-12.

216. Ranson H.J.C., Spencer F.C. The role of peritoneal lavage in severe acute pancreatitis// Ann. Surg. 1978. - Vol.187, №5. - P.565-575.

217. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment// Clin. Gastroenterol. 1984. - Vol. 13, №9. - P.843-863.

218. Ranson J.H.C. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis// Ann. Surg. 1979. - Vol.189, №5. - P.654-663.

219. Ranson J.H.C., Lackner H., Berman I.R., Schinella R. The relationship of coagulation factors to clinical complications of acute pancreatitis// Surgery. 1977.-Vol.81, №5.-P.502-511.

220. Ranson J.H.C., Spencer F.C. Prevention, diagnosis and treatment of pancreatic abscess// Surgery. 1977. - Vol.82, №1. - P.99-106.

221. RansonJ.H.C. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis// World. J. Surg. 1981. - Vol.5, №3. - P.351-359.

222. Rau В., Steinbach G., Baumgart K., et al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. //Intensive Care Med. 2000. - 26. - P. 159-164.

223. Reber H.A. Patogenesis of infection in pancreatitis inflammatory disease. // Pancreatomy 2000. - 60(1). - P.207-209

224. ReynaertM.S., Bshouty Z.H., Otte J.B. et al. Percutaneous peritoneal dialysis as an early treatment of acute necrotic hemorrhagic pancreatitis// Int. Care Med. 1985. - Vol.11, №3. - P. 123-128.

225. Roumen R.M.H., Schers T.J., de Boer H.H.M., Goris R.J.A. Scoring systems for predicting outcome in acute hemmorhagic necrotizing pancreatitis//Eur. J. Surg. 1992. -Vol.158, №3. -P. 167-171.

226. Sarr M.G., Nagorney D.M., Mucha P.J. et al. Acute necrotizing pancreatitis: management by plannet, staget pancreatic necrosectomy/debridement and delayed primary wound closure over drains// Brit. J. Surg. 1991. - Vol.78. - №5. - P.576-581.

227. Schaffer J. Medical and surgical management of pancreatitis// Complications Surg. 1992. - Vol.11, №5. - P.29-36.

228. Schein M., Saadia R., Decker G. Colonic necrosis in acute pancreatitis: A complications of massive retroperitoneal suppuration// Dis. Colon. Rectum. 1985. - Vol.28, №12. - P.948-950.

229. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. New approaches insurgical management of severe acute pancreatitis/ // Digestion. 1999. - 60(suppl 1). -P.22-26.

230. Schroder Т., Sainio V., Kivisaari L. Et al. Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis: A prospective randomized trisl// Ann. Surg. 1991. - Vol.214, №6. - P.663-666.

231. Smadja C., Bismuth H. Pancreatic debridement in acute necrotizing pancreatitis: An obsolete procedure?// Br. J. Surg. 1986. - Vol.73, №5. -P.408-410.

232. Stone Н.Н., Fabian T.C. Peritonealdialysis in the treatment of acute alcoholic pancreatitis// Surg. Gunecol. Obstet. 1980. - Vol.150, №6. -P.878-882.

233. Strand C.L., Sanders S.L. Salmonella typhimurium pancreatic abscess: Report of a case// Am. Surg. 1978. - Vol.44, №3. - P. 174-176.

234. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdiminal infections. Manrid, «Harcourt» - 2000ю - Рю219-246.

235. Tseng A., Sales D.G., Simonowitz D.A. et al. Pancreas abscess: A fatal complication of endoscopic cholangiopancreatography// Endoscopy. -1977. Vol.9, №4. - P.250-253.

236. Warshaw A.L. Pancreatic abscwsses// N. Engl. J. Med. 1972. - Vol.287, №24.-P. 1234-1236.

237. Warshaw A.L. Role of surgery in the management of acute pancreatitis// World J. Surg. 1981. - Vol.5, №3. - P.366-367.

238. Watts G.T. Total pancreatectomy for fulminant pancreatitis// Lancet. -1963. Vol.2, №7304. - P.384.

239. Wells C.L., Rotstein O.D., Pruett T.L. et al. Intestinal bacteria translocate into experimental intra-abdomenal abscesses// Arch. Surg. 1986. -Vol.121, №1.-P.102-107.

240. Widdison A.L. Prevention of bacterial infection and sepsis in acute severe pancreatitis// Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1993. - Vol.75, №1. - P.70-71.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики

Оглавление диссертации Ахметов, Рамиль Фагилович :: 0 ::

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ахметов, Рамиль Фагилович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Ахметов, Рамиль Фагилович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций