Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Варианты хирургического лечения больных субтотально-тотальными формами панкреонекроза в ранние сроки заболевания

На правах рукописи

КАШЕВКИН Сергей Анатольевич

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СУБТОТАЛЬНО-ТОТАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА В РАННИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Смоленск - 2013

005057775

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель -

Доктор медицинских наук доцент Нарезкин Дмитрий Васильевич

Официальные оппоненты:

Шестаков Алексей Леонидович-доктор медицинских наук, ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением хирургии пищевода и желудка;

Барсуков Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», профессор кафедры общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС.

Ведущая организация -

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова».

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Острый панкреатит занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита и острого холецистита. При этом в последнее время отмечается существенное увеличение числа заболевших с одновременным ростом числа прогностических, неблагоприятных форм данной патологии - панкреонекроза (ПН) [Костюченко А. Л., Филин В. И., 2000, Орлов Б. Б. 2001, Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. 2001, Лаптев В. В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С. В. 2004]. Особенно высокая летальность, достигающая 4080%, отмечена при распространенных субтотально-тотальных формах ПН, когда в системный воспалительный процесс вовлекается не только большой объем ткани поджелудочной железы, но и забрюшинная клетчатка, а также поражаются жизненноважные органы [Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Алтунин А. И. 2007, Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. 2008, Дюжева Т. Г., Шеффер А. В. 2009]. Инвалидизация выживших больных, при этом составляет 40-50%, что позволяет считать ПН одной из самых важных и до настоящего времени до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. В литературе описано множество оперативных и консервативных методов лечения острого деструктивного панкреатита. Однако, ни один из предложенных авторами методов, не гарантирует прерывание патологического процесса в поджелудочной железе и не препятствует дальнейшему распространению некроза на окружающие ткани. Выбор оптимального метода лечения также важен в силу индивидуальности заболевания у каждого больного. При этом большинство исследователей считают, что в лечении ПН нельзя использовать шаблонные подходы. Снижение летальности у этой наиболее прогностически неблагоприятной категории больных, по мнению большинства исследователей, можно добиться лишь при разработке четких критериев тактики ведения больных до операции, времени и объема оперативного вмешательства в разных фазах течения заболевания, а также тщательного соблюдения всех компонентов интенсивного консервативного лечения [Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Сухарев В. Ф. 2004, Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш. 2005, Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. 2007, Балныков С. И., Петренко Т. Ф. 2010, Lankisch Р. G., Breuer N., Bruns В. et al. 2006]. Проблема целесообразности и эффективности оперативного лечения на ранних стадиях заболевания дискутируется до настоящего времени. С одной стороны, следует отметить, что операции, выполняемые впервые 3-5 суток от начала заболевания, осуществляются в неблагоприятных условиях, ввиду большой тяжести состояния больных, являются технически сложными и не всегда гарантируют прерывания патологического процесса. С другой - отсутствие эффекта от всего комплекса интенсивного консервативного лечения и угроза гибели больных нередко заставляют использовать инвазивные методы диагностики и лечения, вплоть до травматичных. Кроме

этого, достаточно вариабельными остаются сами методы оперативных вмешательств, (от лапароскопических операций и мини-доступов до широких лапаротомий и резекций поджелудочной железы). Все это также затрудняет выбор оптимального для каждого больного метода лечения [Вешетко Р. В., Толстой А.Д., Курыгин М. А. 2000, Гельфанд Б. Р., Бурневич С. 3., Гель-фанд Е. Б, 2006, Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Будурова М. Д., Ал-тунин А. И. 2007, Gloor В, Miiller С A, Worni М, Uhl W, Buckler М. W. 2001, Coten-Bincer L. I. Gaisano H. Y. 2007]. He случайно в повестке Всероссийского съезда хирургов в Волгограде (2000), а также на Международном конгрессе хирургов (Москва, 2003) активно обсуждалась проблема острого панкреатита и ПН. В свете дискуссии и решений указанных хирургических форумов нами сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы:

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных субтотально-тотальными формами панкреонекроза на основе применения интенсивной консервативной терапии и малоинвазивных хирургических технологий.

Задачи исследования:

1) изучить частоту, клинико-лабораторные особенности течения субтотально-тотальных форм панкреонекроза;

2) исследовать характер и степень вовлечения в воспалительно-деструктивный процесс забрюшинно-клетчаточного пространства при субтотально-тотальных формах панкреонекроза;

3) выявить частоту инфицирования субтотально-тотальных форм панкреонекроза в ранние сроки заболевания;

4) проанализировать прогностическую ценность шкалы APACHE III для динамической оценки тяжести состояния и эффективность программы лечения у больных с субтотально-тотальным панкреонекрозом;

5) провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения и изучить структуру осложнений и летальности у больных с субтотально-тотальными формами панкреонекроза.

Научная новизна.

В алгоритм обследования пациентов субтотально-тотальным ПН включены методы функциональной диагностики, основанные на современных медикотехнических достижениях.

Доказана возможность использования балльных систем оценки тяжести (APACHE III) для объективизации состояния больных субтотально-тотальным панкреонекрозом и индивидуализации выбора метода хирургического лечения.

На основе комплексной функциональной оценки выделены варианты течения ПН и критерии, влияющие на прогноз заболевания.

Доказана эффективность малоинвазивных методов лечения больных субтотально-тотальным панкреонекрозом в ранние сроки заболевания.

Проведена сравнительная оценка различных вариантов лечения - кон-сервативнго (поликомпонентного), малоинвазивного (закрытого, полуоткрытого), оперативного (открытого) больных субтотально-тотальным панкреонекрозом.

Практическая значимость.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил индивидуально решать вопросы лечебной тактики и оптимизировать схемы интенсивной консервативной терапии в ранние сроки заболевания. Своевременное и обоснованное использование новейших функциональных методов диагностики, включающих ультрасонографию и компьютерную томография с болюсным усилением, пункцию и микробиологическое исследование выпота брюшной полости, тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки позволил установить размеры поражения, инфицирования, распространенности процесса, как в самой поджелудочной железе, так и за её пределами.

Применение балльных систем определения степени тяжести больных деструктивными формами панкреатита с оценкой эффективности интенсивной консервативной терапии в ранние сроки заболевания, позволило индивидуализировать подход к лечению больных с субтотально-тотальным панкреонекрозом, снизить летальность и осложнения хирургического лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1) комплексное использование клинических, лабораторных, рентгенологических, УЗИ и KT, микробиологических методов исследования, малоинвазивных технологий, использование международных балльных систем оценки тяжести состояния больных APACHE-III, а также динамическая оценка состояния больных в течение двух-трех суток от начала лечения дает возможность определить размер некроза поджелудочной железы и имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных в ранние сроки заболевания;

2) наиболее эффективными способами лечения субтотально-тотальных форм панкреонекроза являются малоинвазивные методы вмешательства, включение которых в программу лечения позволяет снизить летальность до 3, 2%.

Внедрение результатов исследования в практику:

Положения работы, методы функционального обследования, объективной оценки тяжести состояния больных с субтотально-тотальными формами панкреонекроза, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены

в повседневную практику в отделениях хирургии городских больниц Нефтеюганска, Пыть-яха и ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска.

Апробация работы:

Основные положения работы были доложены и обсуждены на кафедральном совещании 14 ноября 2008 года, заседании проблемной комиссии по хирургии СГМА в ноябре 2008 года Смоленск; 25 Юбилейной весенней сессии по билиопанкреатологии «Вершины панкреатологии». Новые подходы к заболеванию поджелудочной железы 25 марта 2005 г Москва; П-й региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии» г. Ханты-Мансийск 11-12 октября 2006 г; 12-й Российской конференции гастроэнтерологов от 16-17 октября 2006 г. Москва; VII съезде Научного общества российских гастроэнтерологов г. Москва 20-23 марта 2007 г; хирургическом обществе в Сургуте 14 апреля 2007 г; на 1-й Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии Москва 5-6 июня 2008 года; на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, факультетской терапии, онкологии Смоленской государственной медицинской академии 22 мая 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе - 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из оглавления, введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указания литературы, включающего 101 отечественных и 94 иностранных источников, иллюстрирована 47 таблицами и 29 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе городской больницы г. Нефтеюганска. За период с 1999 по 2009 гг. Проведен анализ 668 историй болезни больных с острым панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях. Выделена группа 112 больных с субтотально-тотальными формами панкреонекроза. Мужчин было 80 (71,4%), женщин - 32 (28,6%). Необходимо отметить, что 103 (92,0%) больных, были молодого и среднего (от 20 до 59 лет) возраста. На основании объективных данных, а так же результатов клинических, инструментальных методов диагностики, с учетом этиологического фактора, были выделены 3 группы больных субтотально-тотальной формой ПН. В первую наиболее многочисленную группу вошли 79 (70,5%) больных ПН, у которых пусковым фактором заболевания явилось токсическое воздействие алкоголя и его суррогатов. В группе преобладали

лица мужского пола наиболее работоспособного возраста. В частности, из 66 больных мужчин - 54 (81,8%) были в возрасте до 50 лет. Вторая группа представлена 27 (24,1%) больными, основной причиной заболевания у которых явилось первичное поражение желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков. Группа преимущественно состояла из лиц женского пола. Из 21 женщины, 14 (66,7%) были старше 50 лет. Третью группу составили 6 (5,4%) клинических наблюдений, у которых ПН был вызван другими этиологическими факторами. В эту группу вошли больные причиной заболевания которых явилось токсическое воздействие медицинских препаратов у - 4, и травма у - 2 больных.

При анализе сопутствующей патологии выявлено, что ее характер значительно менялся в зависимости от возраста больных. При этом следует отметить, что у больных субтотально-тотальным ПН сопутствующая патология являлась существенным фактором, влияющим на частоту осложнений и исход заболевания в целом. Поэтому у этой категории больных на всех этапах лечения проводили системное обследование с последующей коррекцией имеющейся хронической патологии. При сборе анамнеза, большое значение придавали времени поступления в хирургический стационар. Указанное время существенно влияло на результаты лечения и имело большое значение для прогноза заболевания.

Наиболее частыми жалобами при поступлении в хирургический стационар у больных с ПН явились внезапные сильные боли в животе. При этом боли локализовались в эпигастральной области, правом и левом подреберьях - у 39 (34,8%), носили опоясывающий характер - у 27 (24,1%) больных. В 31 (27,7%) клиническом наблюдении боли имели разлитой характер. Анализ интенсивности болевого синдрома у больных с ПН обнаружил тот факт, что распространенные формы заболевания значительно чаще, сопровождались появлением сильнейших, нестерпимых болей в животе.

При объективном обследовании было отмечено: частота пульса более 100 в минуту у - 91 (81,3%) , вздутие живота - у 83 (74,1 %), защитное напряжение мышц передней брюшной стенки - у 71 (63,4 %), резкое ослабление или отсутствие перистальтики кишечника - у 53 (47,3 %), желтуха - у 69 (61 6 %), акроцианоз - у 103 (92,0%), одышка - у 87 (77,7 %) больных соответственно. При пальпации живота в 37 (33,0%) клинических наблюдениях был выявлен инфильтрат в проекции поджелудочной железы. Частота панкреато-генного психоза наблюдалась - у 15 (13,4%) больных."

Ультрасонография (УЗИ) выявила ряд критериев ПН в виде наличия свободной жидкости в брюшной полости у - 112 (100%) больных, нечеткости контуров поджелудочной железы у - 112 (100%), увеличения размеров поджелудочной железы у - 97 (86,6%), наличия жидкостных включений в сальниковой сумке и поджелудочной железе у - 73 (65,2%), наличия жидкостных включений в забрюшинном пространстве у - 21 (18,8%), плеврита у -11 (9,8%), расширения общего желчного протока у - 32 (28,6%), камней в

желчном пузыре у - 27 (24,1%), конкрементов в общем желчном протоке у -3 (2,7%) больных соответственно.

При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости диффузную пневмотизацию кишечника наблюдали - у 92 (82,1%) больных, чаши Клойбера - у 27 (24,1%), локальную пневмотизацию - у 5 (4,5%), тотальное затемнение брюшной полости отмечалось - в 7 (6,3%) клинических наблюдениях соответственно.

Увеличение объема некроза негативно отражалось на органах грудной клетки, что проявилось в виде: усиления легочного рисунка - у 103 (92,0%) больных, инфильтрации легких у - 97 (87,0%), расширение тени средостения у - 24 (21,4%), расширения тени перикарда у - 19 (17,0)% , плеврита у - 9 (8,0%) больных соответственно.

При компьютерной томографии выполненной 87 больным ПН было выявлено: наличие свободной жидкости в брюшной полости в 87 (100%) наблюдениях, нечеткость контуров поджелудочной железы у - 87 (100%) больных, увеличение размеров поджелудочной железы у - 87 (100%), наличие жидкостных включений в сальниковой сумке и поджелудочной железе у - 87 (100%), наличие жидкостных включений в забрюшинном пространстве у - 87 (100%), плеврит у - 87 (100%), расширение общего желчного протока у - 69 (79,3%), камни в желчном пузыре у - 27 (31,0%), камни в общем желчном протоке у - 7 (8,0%).

Лапароскопическое исследование было выполнено в первые трое суток нахождения в хирургическом стационаре 35 (31,3%) больным субтотально-тотальным ПН. Были выявлены такие признаки как: геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки - у 18 (51,4%), мутный геморрагический выпот - у 27 (77,1%), увеличенный желчный пузырь у - 23 (65,7%), прозрачный выпот у - 7 (20,0%), гнойный выпот у - 3 (8,6%), инфильтрат в эпигастральной области у - 19 (54,3%), бляшки стеатонекроза - у 31 (88,6%) больных соответственно. Подтверждением диагноза явилось также исследование жидкости из брюшной полости на амилазную активность. Повышение уровня амилазы в ней было выявлено у всех больных ПН.

При эндоскопическом исследовании определяли косвенные признаки воспаления поджелудочной железы, такие как наличие мутной желчи, в желудке за счёт сдавления петли двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и усилением рефлюкса желчи в желудок. Нередко выявляли деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, а также характерные изменения слизистой оболочки желудка в виде отека задней стенки с мелкими кровоизлияниями на ней.

Микробиологическое исследование было проведено у 79 (70,5%) больных распространенным ПН. В 35 (44,3%) наблюдениях выделены возбудители инфекции, а в 44 (55,7%) - асептический процесс.

Тяжесть течения больных субтотально-тотальными формами ПН, оценивали не только по объему поражения поджелудочной железы и забрюшин-ного пространства, явлениям перитонита, инфекции и панкреатогенного шо-

ка, наличию ПОН, а также по международной бальной системе с использованием шкалы ПОН (MODS) (J.C. Marshall et al., 1995) и APACHE III. Система ПОН включала в себя количественную оценку жизненно важных функций и позволяла оценить респираторную, сердечно-сосудистую, почечную, печеночную недостаточность, неврологический статус оценивался по шкале Глазго. Применение системы ПОН позволяло количественно оценить степень выраженности полиорганной недостаточности у больных.

Система оценки тяжести и прогноза APACHE III позволяла выявить взаимосвязь между степенью полиорганной недостаточности и степенью выраженности сопутствующей патологии у пациентов. Оценка степени тяжести состояния больных с деструктивными формами ПН и его осложнений является неотъемлемой частью их лечения. От правильной интерпретации клинических и лабораторных показателей, результатов инструментальных исследований зависит как тактика лечения больных, так и прогноз. Тяжесть состояния больных во всех трех группах оценивали по шкале APACHE III до и после проведенных методов лечения.

Показатель шкалы APACHE III вычисляли посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических параметров организма и их отклонения от нормы (А), возраста пациентов (Б) и наличии у них хронических заболеваний (В): APACHE III = [А] + [Б] + [В].

Состояние физиологических параметров организма представляло собой сумму баллов полученных при анализе 5 физиологических: ЧСС; среднее АД; частота дыхания; температура тела; диурез и 6 лабораторных показателей: креатинин; билирубин; глюкоза; белок; лейкоциты; Na.

Для вычисления вероятности летального исхода использовали следующую формулу: Рх = Е AW / 1+ Eaw , где Рх - вероятность летального исхода; AW - APACHE III х 0,146 + W1 + W2 +W3; W1 = - 3,517 (неспецифический коэффициент); W2 = + 0,603 (коэффициент для ургентной операции); W3 = диагностический коэффициент для неотложных состояний.

Для оценки исходного состояния больных и вероятности летального исхода в формуле использовали коэффициент W3, равный + 0,503 (диагностический коэффициент для заболеваний пищеварительного тракта). После операции этот коэффициент меняли на - 0,203 (диагностический коэффициент для внутрибрюшных инфекций) (Knaus W. et al., 1985). Эффективность проводимой терапии оценивали по улучшению общего состояния пациентов, а также нарастанию или убыванию показателей APACHE III. Все больные были разделены по степени выраженности полиорганной недостаточности на 4 группы:

1) группа: компенсированная - больные с одним сопутствующим заболеванием в стадии компенсации или без выраженной сопутствующей патологии. Баллы ПОН<5, APACHE III <24; 2) группа: субкомпенсированная -больные с двумя-тремя сопутствущими заболеваниями, одно из которых в стадии декомпенсации. Баллы ПОН 5-8, APACHE III 24,5-66,3; 3) группа: пограничная - больные с двумя-тремя сопутствующими заболеваниями, два из

которых в стадии декомпенсации, с явлениями полиорганной недостаточности. Сюда входят больные с сочетанной сердечно-легочной недостаточностью

- декомпенсацией сахарного диабета, почечной недостаточностью. Прогноз

- неблагоприятный и зависит от сроков компенсации ПОН. Риск оперативного лечения этой группы больных высокий. Баллы ПОН 8-12, APACHE III 66,4-98,8; 4) группа: декомпенсированная - больные с тремя и более сопутствующими заболеваниями, два из которых в стадии декомпенсации, при наличии печеночно-почечной недостаточности. Сюда входят все больные с декомпенсированным циррозом печени. Прогноз неблагоприятный, вероятность летального исхода 98-100%. Оперативное лечение в этой группе больных по тяжести состояния непереносимо. Баллы ПОН> 12, APACHE III >100.

Результаты исследования и их обсуждение

Выбор лечебной тактики при субтотально-тотальном ПН определялся, формой и фазой патологического процесса, временем поступления в стационар от момента начала заболевания и тяжестью состояния больного. Основой эффективности лечения деструктивного панкреатита являлось, раннее, своевременное начало комплексной, консервативной терапии. По видам лечения больные были распределены на 3 группы.

I - группа, 39 (34,8%) больных подвергшиеся только интенсивной, консервативной терапии; II - группа, 31 (27,7%) больной, которым в процессе лечения были применены малоинвазивные технологии (закрытый или полуоткрытый методы лечения); III - группа, 42 (37,5%) больных, пролеченных с применением различных оперативных хирургических методик (открытый метод).

Интенсивное поликомпонентное консервативное лечение больных ПН считали базисным при поступлении больных в стационар. Ввиду наличия практически у всех больных клинических проявлений ПОН и панкреатоген-ного шока все пациенты госпитализировались в реанимационное отделение. Основные направления и методы консервативной терапии состояли в следующем:

1. Купирование боли и нервно-рефлекторных расстройств достигали назначением наркотических (промедола 2% - 1 мл.) и ненаркотических (трамал, трамадол 100 мг - 2 мл) аналгетиков, спазмоаналгетиков (ба-ралгин, ревалгин, спазмолгон, в/в вливания глюкозо-новокаиновой смеси (200 мл 0,25 % раствора новокаина на 200 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в день). В случаях, когда не удавалось купировать болевой синдром медика-ментозно, выполняли различные виды новокаиновых блокад.

2. Для предупреждения и ликвидации гипертензии в желчных и панкреатических протоках достигали назначением (нитроглицерина, но-шпы, платифиллина) в сочетании с прокинетиками (церукал, метаклопра-мид). Осуществляли постоянную декомпрессию желудка. Блокирование секреторной активности желудка добивались приемом (Н2 блокаторов: зантак

100 мг, ингибиторов протоновой помпы: омепразол 20 мг, лосек 20-40 мг). Создание функционального покоя поджелудочной железе, заключалось в полном ограничении приема жидкости и пищи через рот от 3 до 5 суток. Применяли гипотермию - пузырь со льдом на эпигастральную область, в зоне проекции поджелудочной железы.

3. Проводили терапию, направленную на восстановление гемодина-мических нарушений, регидратацию, коррекцию нарушений КОС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода. Вводили гидроксиэтили-рованный крахмал, а также кристаллоидные, коллоидные инфузионные растворы в объеме 5-8 литров сутки. Осуществляли обязательный мониторинг АД, ЦВД, клинико-биохимических значений и показателей красной крови, почасового диуреза.

4. С целью блокады синтеза ферментов поджелудочной железы использовали сандостатин 100 мг 3 раза в сутки на протяжении 3-5 дней, или 5-фторурацил 10 мг/кг на 400 мл физиологического раствора.

5. Антибактериальную терапию при субтотально-тотальном ПН начинали сразу от момента поступления пациента в хирургический стационар. Основой выбора антибактериальных препаратов были препараты, спектр действия которых охватывал грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Использовали следующую схему антибактериальной терапии: цефалоспорины 3 поколения (цефабол, цефтри-аксон 4-6 гр) + аминогликозиды (гентамицин 160 мг однократно, амикацин 500 мг 2 раза в день) + метрогил 100 мл 3 раза вдень. Такое сочетание обеспечивало рациональный режим антибактериальной профилактики и терапии при ПН. Лечение данной комбинацией антибактериальных препаратов проводили в течение 3-х суток, при отсутствии положительной динамики переходили на карбапенемы (меронем, меропенем 3-6 гр в сутки), далее фторхи-нолоны (абактал 400 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы 2 раза, ципрофлок-сацин 0,4 мг х 2 раза) + метронидазол 100 мл 3 раза. Так как ПН является фактором риска развития грибковой суперинвазии, это определяло целесообразность включения противогрибковых препаратов (дифлюкан 200 мл 0,2% раствора) в программу лечения. Использование такого сочетания антимикробных химиопрепаратов позволило добиться положительных результатов у 37 (33,0%) пациентов субтотально-тотальным ПН.

6. Больным с ПН проводили энтеральное зондовое питание. Нутритивную поддержку осуществляли через назоеюнальный зонд, установленный дис-тальней связки Трейца эндоскопическим способом или во время операции. Питательными смесями служили нутрилон, нутризон и др. Режим энтераль-ного питания начинали в объеме от 50 -100 мл с постепенным увеличением.

В дополнение поликомпонентной терапии лечения больных ПН, применяли современные методы экстракорпоральной детоксикации. Показанием к проведению экстракорпоральных методов детоксикации считали выраженную эндогенную интоксикацию с проявлениями ПОН, коррекцию гемокоа-гуляционных нарушений, респираторный дистресс-синдром, острую почеч-

ную недостаточность (ОПН) с признаками олигурии и анурии. Проводимое лечение оценивали по шкале APACE III.

В группе консервативного лечения было пролечено 39 (34,8%) больных из них в стадии компенсации - 5 (12,8%), субкомпенсации - 29 (74,4%), декомпенсации - 5 (12,8%) больных соответственно. Умерло 2 (5,1%) больных.

Таблица 1. Показатель APACHE III в группе консервативного лечения.

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы %

5 19,5-24,0 12,8 29 24,5-66,3 74,4 5 66,4-98,8 12,8

Во II группу вошли пациенты, пролеченные малоинвазивными эндо- и лапароскопическим методами. Лапароскопия выполнялась под общим эндот-рахеальным наркозом. Целью малоинвазивного вмешательства было определение распространенности процесса, наличие признаков инфицирования поджелудочной железы и брюшной полости, санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, декомпрессия желчного пузыря. При наличии в брюшной полости воспалительного экссудата до 200 мл проводили пункцию жидкостного образования под УЗИ наведением. Наличие экссудата от 500 мл и более эвакуировали лапароскопическим методом. Выпот отправляли в лабораторию для определения уровня амилазной активности, а также флоры и чувствительности ее к антибиотикам. При возможности, дренировали сальниковую сумку двухпросветным дренажем. Если это не удавалось, выполняли мини лапаротомию, расширяли разрез на 4 см в направлении мечевидного отростка. Вскрывали сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, производили ревизию железы, парапанкреатической клетчатки. К поджелудочной железе подводили промывную систему и двух-просветный дренаж для активной аспирации. Через дополнительные контра-пертурные разрезы с помощью манипуляторов устанавливали дренажи, в подпеченочное пространство, левый боковой фланг, хвосту ПЖ и малый таз. Операцию заканчивали оментобурсостомией, тем самым, создавая возможность для проведения этапных эндоскопических ревизий и санаций сальниковой сумки. Для промывания сальниковой сумки и перитонеального лаважа, использовали водный хлоргексидин 0,02% от 800 до 2000 мл. Проводили строгий контроль вводимой и выделяемой жидкости из брюшной полости и сальниковой сумки. Дренажи удаляли на 2-3 сутки. Из сальниковой сумки, дренаж удаляли при отсутствии выделения патологического отделяемого. Проводимое лечение оценивали по шкале APACE III (Табл 2).

В группе малоинвазивного лечения было пролечено 31 (27,7%) больной, из них в стадии компенсации - 3 (9,7%), субкомпенсации - 21 (67,7%), декомпенсации - 7 (22,6%) больных соответственно. Умер 1 (3,2%) больной.

Таблица. 2 Показатель APACHE III в группе малоинвазивного лечения.

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы %

3 19,5-24,0 9,7 21 24,5-66,3 67,7 7 66,4-98,8 22,6

В III группу вошли больные, пролеченные с применением различных оперативных хирургических методик (открытый метод). В нашем наблюдении показания к оперативному лечению субтотально-тотальным ПН ставились согласно рекомендациям IX Всероссийского съезда хирургов 2000 года и были следующими: 1. Инфицированный панкреонекроз или панкреатический абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганной недостаточности. 2. Стойкая и прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицированное™, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствовало об обширности некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или высокого риска развития панкреатической инфекции. 3. Стойкая механическая желтуха, не уменьшающаяся под воздействием интенсивного консервативного лечения. 4. Оперативное вмешательство осуществляли при угрожающих жизни осложнениях ПН в виде перфорации полого органа или не купируемого консервативными мероприятиями кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта.

После лапаротомии проводили тщательную ревизию органов брюшной полости, оценивали количество и характер выпота в брюшной полости. Выпот из брюшной полости удаляли и отправляли в лабораторию для определения концентрации ферментов, исследования флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При ревизии поджелудочной железы-уточняли локализацию некроза и его распространение. При этом уточняли наличие поражения забрюшинной клетчатки в боковых и брыжеечных карманах брюшины. Проводили забор тканей для исследования их инфицирования. Адекватно выполненным оперативным пособием считали вариант при полной ревизии поджелудочной железы и забрюшинных клеточных пространств. Метод завершения операции выбирали строго дифференцированно. Проводимое хирургическое лечение открытым способом оценивали по шкале APACHE III.

В группе хирургического лечения открытым способом, было пролечено 42 (37,5%) больных из них в стадии компенсации - 2 (4,8%), субкомпенсации

- 22 (52,4%), декомпенсации - 18 (42,9%) больных соответственно. Умерло 14 (33,3%) больных.

Таблица. 3 Показатель APACHE III в группе хирургического лечения

Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы % Кол-во больных Баллы %

2 19,5-24,0 4,8 22 24,5-66,3 52,4 18 66,4-98,8 42,9

Всего умерло 17 из 112 больных (15,2%) панкреонекрозом. Основные причины летальности: прогрессирование некроза поджелудочной железы, ПОН, инфекционно-токсический шок, гнойно-септические осложнения, аррозивные кровотечения из забрюшинной клетчатки или желудочно-кишечного тракта. Все больные погибли при нарастающих явлениях ПОН, причем у большинства умерших имело место сочетание нескольких причин летального исхода. У всех умерших имела место сочетанная ПОН, а самыми частыми ее проявлениями явились поражения сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Наименьшую летальность отметили в группе больных, где применялась интенсивная консервативная терапия и малоинвазивные методы лечения 5,1 % и 3,2% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Субтотально-тотальные формы панкреонекроза наблюдались у 16,7% больных с верифицированным острым панкреатитом.

2. У всех больных субтотально-тотальными формами панкреонекроза отмечено поражение забрюшинной клетчатки, причем у 29,4% больных воспалительно-деструктивный процесс захватывал более двух клетчаточных пространств.

3. Инфицирование в ранние сроки при субтотально-тотальных формах панкреонекроза выявлено у 35(44,3%), при этом летальность в этой группе больных составила 31,4 %.

4. Шкала APACHE III у больных субтотально-тотальным панкреонекрозом позволяет оценить тяжесть состояния пациентов в любой промежуток времени и прогнозировать эффективность проводимой комплексной терапии. Снижение показателей шкалы APACHE III в раннем периоде свидетельствовало об эффективности проводимой терапии. Отсутствие динамики показателей или увеличение значений указывало о недостаточной эффективности проводимой терапии, прогрессировании процесса и повышении риска летального исхода.

5. Летальность у больных субтотально-тотапьным панкреонекрозом в ранние сроки заболевания коррелировала с программой лечения. В группе больных, пролеченных консервативно, она составила 5,1%; с использованием мало-инвазивных технологий - 3,2%; с применением широкой лапаротомии -33,3%. Общая летальность составила 15,2% (17 из 112 больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объем некроза ткани поджелудочной железы имеет решающее значение в выборе тактики лечения больных в ранние (до 5 суток) сроки заболевания. Для его определения рекомендуем комплексное использование клинических, лабораторных, рентгенологических, УЗИ и KT - исследований, малоинвазив-ных технологий, микробиологических методов исследования, использование международных балльных систем оценки тяжести состояния больных APACHE III, а также динамическую оценку состояния больных в течение 2-3 суток от начала лечения.

2. Субтотально-тотальный характер панкреонекроза в сочетании с неэффективностью консервативных и малоинвазивных методов лечения в течение 1-3 суток от начала заболевания и особенно инфицирование, диктует необходимость в срочном оперативном вмешательстве.

3. При интраоперационном выявлении субтотально-тотального характера панкреонекроза показана ревизия всех забрюшинных клетчаточных пространств. При подтверждении наличия в них воспалительно-деструктивных изменений необходимо выполнить вскрытие очага, дополненное активно-промывным дренированием.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кашевкнн С.А., Аскеров H.A., Брагин Г.А. Применение методов малоин-вазивной хирургии и мини - доступов в лечении деструктивного панкреатита // Хирургия печени, желчных протоков и поджелудочной железы: Матер, на-учн. окружной конф. - Ханты-Мансийск, 2001. - С. 122.

2. Кашевкин С.А., Аскеров H.A., Брагин А.Г., Жаров C.B. Применение эн-дохирургии при открытых и закрытых травмах груди и живота // Новые технологии в хирургии: Тез. докл. окружной конференции хирургов. Ханты-Мансийск,-2003. - С.70.

3. Кашевкнн С.А., Романенков С.Н. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Физкультура и спорт - основополагающий фактор воспитания здорового образа жизни, укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний: Матер, междунар. научн. конф. посвященной 70-летию кафедры физвоспитания, ЛФК и спортивной медицины СГМА. - Смоленск, 2006. -С.58-59.

4. Кашевкин С.А., Романенков С.Н. Анализ результатов лечения острого панкреатита за период 2000-2004 г.г. // Физкультура и спорт - основополагающий фактор воспитания здорового образа жизни, укрепления здоровья,

профилактики и лечения заболеваний: Матер, междунар. научн. конф. посвященной 70-летию кафедры физвоспитания, ЛФК и спортивной медицины СГМА. - Смоленск, 2006. - С.59-61.

5. Романенков С.Н., Сучков B.C., Кашевкин С.А., Жаров C.B., Рожков Д.В., Зубик В.Т. Диагностика субтотально-тотального панкреонекроза //Актуальные проблемы неотложной хирургии: Матер. 3 региональной конф. хирургов. - Ханты-Мансийск, 2006. - С. 29-31.

6. Романенков С.Н., Кашевкин С.А. Лечение больных субтотально-тотальным панкреонекрозом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии.- 2006. - Т. 16, № 5 (Приложение № 28). - С.68.

7. Кашевкин С.А., Романенков С.Н., Ермолаева Т.В. Лечебная тактика при остром билиарном панкреатите // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,- 2007. (Приложение № 1). - С.259-260.

8. Кашевкин С.А., Романенков С.Н. Прогноз лечение лечения больных субтотально-тотальным панкреонекрозом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2007. (Приложение № 1). - С. 260-261.

9. Кашевкин С.А., Романенков С.Н., Сучков B.C. Диагностический алгоритм при субтотально-тотальном панкреонекрозе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2007. (Приложение № 1). - С. 260-261.

10. Романенков С.Н., Кашевкин С.А., Сучков B.C., Лысак С.И. К вопросу о консервативных и малоинвазивных методах лечения больных с субтотально-тотальным панкреонекрозом // Матер. 1-й Международной конф. по торако-абдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 149.

11. Кашевкин С.А. Оценка степени тяжести состояния пациентов и эффективность различных методов лечения при субтотально-тотальном панкреонекрозе. //Новости хирургии - 2012,- Т. 20, № 2.- С. 14-19.

12. Кашевкин С.А. Результаты консервативного и малоинвазивных методов лечения при субтотально-тотальном панкреонекрозе в ранние сроки заболевания //Вестник Ивановской медицинской академии — 2012 — Т. 17, N° 1. -С.41-45.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПН - панкреонекроз

ПЖ - поджелудочная железа

ПОН - полиорганная недостаточность

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

хнзл - хронические неспецифические заболевания легких

опн - острая почечная недостаточность

эгдс - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ссс - сердечно-сосудистая система

Подписано в печать 01.04.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2099/2.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70