Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных раком желудка

КАРАЧУН Алексей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

9 ОКТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553091

005553091

КАРАЧУН Алексей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2014

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович

ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, директор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент РАМН Гранов Дмитрий Анатольевич

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России, руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии

доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, заместитель начальника академии по учебной и научной работе

доктор медицинских наук СКОРОПАД Виталий Юрьевич ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится «09» декабря 2014 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел.: (812) 4399554, эл. почта: oncll@rion.spb.ru).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68 и на сайте: www. niioncologii.ru).

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук БАХИДЗЕ Елена Вилльевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак желудка остается актуальной проблемой отечественной клинической онкологии. Россия входит в первую десятку стран по уровню заболеваемости, удерживая лидирующее положение в мире по смертности от рака желудка (Бондарь Г.В. и соавт., 2006; Хвастунов P.A. и соавт., 2007).

К сожалению, проблема ранней диагностики рака желудка далека от разрешения, и хирургу в повседневной работе приходится сталкиваться с опухолями на поздних стадиях. На момент начала лечения большинство больных имеют запущенные (III и IV) стадии заболевания (Давыдов М.И. и соавт., 2006; Стилиди И.С. и соавт., 2009; Lawrence W. et al., 1995), из них 53,5% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е.М., 2008).

Если у пациентов с ранним раком желудка оперативное вмешательство позволяет добиться благоприятных результатов, то случаи выхода опухолевого процесса за пределы стенки органа характеризуются достоверным ухудшением результатов лечения, что ставит перед специалистами задачу оптимизации тактики в отношении таких больных. Особый интерес, на наш взгляд, представляют случаи местного (врастание опухоли в соседние органы) и регионарного (метастазирование в регионарные лимфатические узлы) распространения рака желудка, когда хирургический метод теоретически может является радикальным в отношении некоторых категорий таких больных.

В современной литературе мы не нашли убедительных и общепринятых доказательств целесообразности расширенной лимфодиссекции, обоснований ее объема и критериев адекватности выполнения. К настоящему моменту не существует рандомизированных исследований, проведенных за пределами Японии, подтверждающих целесообразность расширенных вмешательств при раке желудка. До сих пор в большинстве клиник стандартным оперативным вмешательством является гастрэкто-мия или субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией в объеме D1, а операции с D2 и D3 диссекцией считаются расширенными. Таким образом, на сегодняшний день не определены четкие показания, объем и критерии адекватности выполнения расширенной внутрибрюшной лимфодиссекции при резектабельном раке желудка.

Разноречивыми остаются показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам. Сдерживающими моментами являют-

/

ся частые послеоперационные осложнения и высокая летальность при остающихся неудовлетворительными отдаленных результатах лечения. С другой стороны, сдержанность в оценке резектабельности местнора-спространенного рака желудка лишает пациентов даже малейшего шанса на длительную выживаемость и удовлетворительное качество жизни.

Пока не ясна роль лапароскопических вмешательств в лечении рака желудка. Учитывая мировую тенденцию к развитию малоинвазивных технологий, а также ту значимую позицию, которую занимают эндови-деохирургические операции в лечении злокачественных опухолей других локализаций, данный вопрос требует серьезного анализа.

Отсутствие единой хирургической тактики, разноречивость непосредственных и отдаленных результатов лечения определили актуальность данного исследования.

Цель исследования — оптимизация результатов хирургического лечения больных раком желудка при различных стадиях заболевания путем внедрения дифференцированной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака желудка.

2. Определить частоту и характер распространения опухоли желудка на соседние структуры.

3. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты расширенных и стандартных хирургических вмешательств у больных резектабельным раком желудка.

4. Уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лим-фодиссекции у больных раком желудка, а также определить критерии адекватности ее выполнения.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка.

6. Изучить возможность радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка и уточнить необходимый объем резекционного этапа.

7. Определить целесообразность выполнения паллиативных вмешательств в случаях, когда выполнение КО-вмсшательств технически невозможно.

8. Проанализировать безопасность и техническую возможность выполнения адекватного объема видеоассистированного радикального хирургического вмешательства у больных раком желудка.

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования на значительном клиническом материале изучены особенности регионарного метастазирования рака желудка в зависимости от таких характеристик опухоли, как ее локализация, макроскопический тип роста, степень гистопатологической дифференцировки и глубина инвазии стенки органа. Детально изучены особенности расширенных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции, уточнены критерии адекватности ее выполнения. Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных резектабельным раком желудка позволил уточнить показания к расширению объема внутрибрюшной лимфодиссекции у пациентов изучаемой категории. Исследованы особенности местного распространения рака желудка в зависимости от локализации опухоли в желудке, макроскопического типа роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка. Определены основные прогностические факторы, с учетом которых обоснован дифференцированный подход к использованию хирургического метода у больных местнораспространенным раком желудка. Показана роль паллиативных комбинированных вмешательств в улучшении отдаленных результатов лечения этой сложной категории. Подтверждена возможность безопасного выполнения радикальных лапароскопических операций с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфодиссекции у больных раком желудка.

Практическое значение работы. Использование в клинической практике обоснованных в результате исследования показаний к расширению объема и методов выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции, достоверная оценка адекватности радикализма операции, а также прогнозирование вероятности развития послеоперационных осложнений, связанных с расширением объема вмешательства, позволило уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения. Использование в клинической практике обоснованных в ходе проведенного исследования показаний к выполнению радикальных и паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, а также прогнозирование их результатов в зависимости от установленных факторов риска развития послеоперационных осложнений и выживаемости пациентов, позволило оптимизировать хирургическую тактику у больных данной категории. Обоснование безопасности и радикальности лапароскопиче-

ских операций у больных раком желудка при продемонстрированных преимуществах течения послеоперационного периода способствует более широкому внедрению эндовидеохирургических технологий в лечебный процесс у указанной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности регионарного метастазирования рака желудка с частым поражением лимфатических коллекторов зоны чревного ствола и его ветвей определяют целесообразность выполнения внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме 02 больным раком желудка.

2. Выполнение расширенных вмешательств, включающих лимфо-диссекцию в объеме Б2, в сравнении со стандартными операциями с лимфодиссекцией не сопровождаются достоверным увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Применение расширенного (Б2) объема лимфодиссекции позволяет существенно улучшить показатели отдаленной выживаемости после хирургического лечения больных резектабельным раком желудка.

4. Активная хирургическая тактика в отношении местнораспростра-ненного рака желудка оправдана и должна сочетаться с индивидуальной оценкой комбинации прогностических факторов.

5. Радикальные комбинированные вмешательства в отношении мест-нораспространенного рака желудка характеризуются относительно благоприятными результатами лечения и являются операциями выбора для пациентов данной категории.

6. Ведущим фактором риска развития послеоперационных осложнений и летальности при местнораспространенном раке желудка является степень хирургической агрессии, возрастающая при комбинированных вмешательствах.

7. Увеличение количества соседних органов, пораженных местнора-спространенной опухолью желудка, требует расширения объема комбинированных вмешательств до мультиорганных резекций, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, а также отрицательно сказывается на выживаемости пациентов.

8. Видеоассистированные операции у больных раком желудка безопасны, обеспечивают адекватный объем удаления органа и регионарного лимфатического аппарата, но технически сложны, требуют специальной подготовки хирургической бригады и дорогостоящего оборудования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Гастрэнтерология

Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2002), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко (Санкт-Петербург, 2008), Третьем съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии. Национальная онкологическая программа» (Москва, 2009), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), I итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии (Пермь, 2010), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008,2009,2010), научной конференции, посвященной 60-летию Ленинградского областного онкологического диспансера (Санкт-Петербург,

2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 70-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии» (Санкт-Петербург, 2011), мастер-классе «Новые технологии в онкологии. Роль лапароскопической хирургии в онкогастроэнтерологии» (Краснодар, 2012), научно-практическом семинаре с on-line хирургией «Радикальные лапароскопические операции в онкологии» (Санкт-Петербург,

2012), VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Астана, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения и реа-

билитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012), Коми Республиканской конференции, посвященной 60-летию Республиканского клинического онкологического диспансера (Сыктывкар, 2012), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 10-летию ОАО «Медицинский центр им. Р.П. Аскерханова» (Махачкала, 2012), Республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2012), 493 заседании общества онкологов совместно с 2402 заседанием Хирургического общества им. H.H. Пирогова, посвященном 85-летию Научно-исследовательского института онкологии им. H.H. Петрова (Санкт-Петербург, 2012), XVI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013), Школе лапароскопической хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2013), Пленуме правления Общества эндоскопических хирургов России и международной конференции «Возможности современных малоинвазивных технологий» (Санкт-Петербург, 2013), 21-м конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Вена, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), Международной конференции «Современные технологии в медицине» (Элиста, 2013), практическом курсе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов «Лапароскопическая хирургия в онкологии» (Москва, 2013), 2-й школе хирургии рака желудка (Санкт-Петербург, 2014), Корейской международной неделе рака желудка (Диджон, Корея, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), 22-м Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Париж, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014). По материалам диссертационного исследования опубликовано 49 научных работ, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список использованной литературы включает 72 отечественных и 132 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Под стандартным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции мы понимали диссекцию Б1, т.к. до сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, которые убедительно доказали бы эффективность расширения объема лимфодиссекции улучшением выживаемости пациентов. В2 и БЗ объемы лимфодиссекции отнесены нами к расширенным.

Под местнораспространенным мы понимали рак желудка с врастанием в соседние органы или структуры (Т4Ь) при отсутствии отдаленных метастазов. Для достижения радикализма операции (110) пациентам данной категории требовалось выполнение комбинированных вмешательств с резекцией соседних органов.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования, хирургического лечения и последующего диспансерного наблюдения 1684 больных раком желудка, оперированных в хирургическом отделении абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и торако-абдоминальном отделении Ленинградского областного онкологического диспансера в период с 1995 по 2006 годы, а также 57 пациентов, оперированных лапароскопически в 2009-2014 годах в тех же лечебных отделениях. Из исследования были исключены пациенты, у которых впервые выявленный рак желудка носил диссеминированный (М1) характер.

Среди традиционно (открытые вмешательства) оперированных пациентов, включенных в исследовании, было 1012 (60,1%) мужчин и 672 (39,9%) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Средний возраст больных составил 57,4±0,2 лет, минимальный - 35 лет, максимальный - 81 год.

Резектабельность составила 89,3%: резекционные вмешательства выполнены 1503 больным. Из них в 741 (49,3%) случае произведена га-стрэктомия, в 758 (50,4%) - дистальная субтотальная резекция желудка, в 4 (0,3%) - проксимальная субтотальная резекция желудка.

Результаты выполнения различных объемов внутрибрюшной лимфодиссекции были проанализированы по итогам хирургического лечения 1379 больных, которым выполнены ЯО-операции. При этом 814 (59,0%) пациентам была выполнена лимфодиссекция в объеме 01, 542 (39,3%) -в объеме Э2, 23 (1,7%) - в объеме ЭЗ.

Результаты хирургического лечения больных местнораспространен-ным раком желудка изучены в группе из 446 пациентов. Пациентам данной категории в 340 (76,2%) случаях выполнены радикальные комбинированные операции, в 37 (8,3%) — паллиативные комбинированные вмешательства, в 69 (15,5%) - симптоматические и эксплоративные операции.

Результаты лапароскопических вмешательств изучены в группе больных, оперированных с 2009 по 2014 годы. За этот период времени было ■ произведено 57 видеоассистированных операций, однако из исследования исключены 12 пациентов, в ходе вмешательства у которых потребовалась конверсия доступа. Включённым в настоящее исследование 45 больным в 16 (35,6%) случаях произведена видеоассистированная га-стрэктомия, в 29 (64,4%) - лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка. Средний возраст пациентов данной группы составил 58,5±6,3 лет, минимальный - 27 лет, максимальный - 78. Пациентов-мужчин было 24 (53,3%), женщин - 21 (46,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,1:1

Методы лабораторных исследований

Пациентам всех исследованных групп выполняли общеклинический анализ крови и общий анализ мочи. Среди биохимических показателей крови определяли общий белок, глюкозу, билирубин, креати-нин, мочевину, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), амилазу, электролиты при помощи биохимического полуавтоматического анализатора «CLIMA MC-15» (Испания), биохимического фотометра «BTS 305» (Испания), анализатора электролитов «AVL 9130» (Австрия). Анализ состояния свертывающей системы крови производили на основании изучения времени свертывания крови, активированного парциального тромбо-пластинового времени, времени рекальцификации плазмы, активности протромбина, уровня фибриногена в плазме (по общепринятым методикам).

Методы инструментальных исследований

С целью обнаружения опухоли желудка, уточнения ее локализации и протяженности, определения макроскопического типа роста, выявления опухолевого стеноза применяли видеоэзофагогастродуодено-скопию. Эндоскопическое исследование выполняли при помощи видеогастроскопа «OLYMPUS GIF-V70», видеоэндоскопической системы «OLYMPUS CV-70». Эндоскопию сопровождали биопсией опухоли с целью гистологической верификации диагноза.

Локализацию и протяженность опухоли, ее распространение на пи-

щевод или двенадцатиперстную кишку, наличие опухолевого стеноза различных отделов желудка, нарушение эвакуаторной функции уточняли при помощи рентгенконтрастного исследования в условиях тугого наполнения и двойного контрастирования.

Метастатическое поражение органов брюшной полости (в первую очередь - печени и забрюшинных лимфатических узлов) в предоперационном периоде исключали при помощи ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой системы «SIEMENS SONOLINE G60 S» и компьютерной томографии, выполненной на томографе «So-matom Siemens Emotion Duo».

Отсутствие метастатического поражения легких, а также сопутствующую легочную патологию уточняли при обзорной рентгенографии и/ или компьютерной томографии груди.

Полученный в ходе вмешательства операционный материал направляли на патоморфологическое исследование с целью уточнения глубины опухолевой инвазии в стенке желудка, подтверждения истинности врастания в соседние структуры, а также оценки радикальности удаления опухоли. С этой целью удаленный в ходе комбинированного вмешательства органокомплекс, состоящий из желудка и резецированных соседних органов, направляли на исследование единым блоком. В соответствии с методикой, внедренной нами в повседневную практику, лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование после эксцизии их хирургом сразу после операции, сортировки на группы и маркировки согласно классификации JGCA 1998 года. Фиксацию операционного материала производили в 10% растворе забуференного формалина с последующей заливкой в парафин. Микроскопии подвергали серийные и ступенчатые срезы. Окрашивание препаратов производили при помощи гематоксилина и эозина, ШИК-реакции по Мак-Манусу на нейтральные гликозаминогликаны, альциановым синим по Стидмену на кислые гли-козаминогликаны (для выявления слизеобразующих форм рака), а также пикрофуксином по Ван-Гизон на коллагенновые волокна (для диагностики скиррозных форм рака).

При комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы всем больным в пред- и раннем послеоперационном периоде выполняли электрокардиографию. Риск выполнения хирургического вмешательства и наличие противопоказаний к оперативному лечению устанавливали путем всестороннего анализа данных объективного обследования, лабораторного и инструментального методов исследования. Оценку тя-

жести сопутствующей патологии у всех больных производили при участии терапевта и (по показаниям) других специалистов.

Методы статистической обработки материала

Статистическая обработка данных производилась с использованием персонального компьютера на базе процессора «INTEL DUO CENTRINO» с помощью стандартного пакета программ MSOffice Excel и Statistica 7.0. Выбор признаков, подлежащих изучению, осуществляли на основе анализа независимости их распределения с использованием критериев Стью-дента, Фишера и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов использовали линейные методы статистики. Принимая распределение средней частоты проявления признака за нормальное, оценивали параметры этого распределения (дисперсию и среднее) в выборке по стандартной формуле и вычисляли доверительные интервалы для уровня значимости 95%.

Для оценки отдаленных результатов лечения (критерий «выживаемость») использовали моментный метод построения таблиц дожития Kaplan-Meier, рекомендованный к применению Международным противораковым союзом и характеризующийся более высокой точностью по сравнению с интервальным, особенно при малом количестве наблюдений. Во всех случаях различия считали достоверными с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены частота и особенности локализации лимфогенных метастазов у 1379 больных, радикально (R0) оперированных по поводу рака желудка за указанный выше период времени. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 717 (51,9±1,3%) пациентов этой группы.

Частота метастазов в лимфатических узлах второго уровня составила 37,9±1,9%. Метастатическое поражение только лимфатических узлов второго уровня при интактных лимфатических узлах первого уровня отмечено у 9,9±0,7% пациентов. Полученные результаты, на наш взгляд, обосновывают необходимость выполнения расширенного до D2 объема внутрибрюшной лимфодиссекции, отказ от которого может привести помимо заведомого снижения радикальности вмешательства к неверному стадированию заболевания.

Наиболее часто метастазы в регионарных лимфатических узлах диагностировались при инфильтративно-язвенном (Воптпапп III) (57,2±3,6%) и диффузно-инфильтративном (Воптпапп IV) (73,8±2,8%) макроскопических типах роста опухоли, при низкой степени гистопато-логической дифференцировки опухоли (вЗ) (62,0±2,8%) и недифференцированном раке (04) (77,3±3,3%), при местнораспространенном (Т4Ь) (59,1±2,8%) и тотальном (85,0±5,9%) раке желудка.

После выполнения лимфодиссекции в объеме 01 летальность составила 4,1±0,3% (рис. 1). Частота послеоперационных осложнений в данной группе достигла 20,5±1,1%. Чаще прочих осложнений диагностированы внутрибрюшные абсцессы (3,6±0,2%), послеоперационный панкреатит/панкреонекроз (2,8±0,2%), острая спаечная тонкокишечная непроходимость (2,5±0,2%).

Послеоперационная летальность после вмешательств с Б2 диссек-цией достигла 4,9±0,4%. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 21,6±1,4% случаях. При этом наиболее часто диагностировались послеоперационный панкреатит/панкреонекроз (4,8±0,4%), абсцессы брюшной полости (4,6±0,4%), нозокомиальная пневмония (2,2±0,2%).

50% -1

40%

30%

10%

0%

39,10%

20,50%21,60%

1 4,10% 4,90% 8,70%

1

осложнения

летальность

Ш Б1 □ Б2 П БЗ

Рис. 1. Непосредственные результаты вмешательств с различным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции

В группе после выполненной БЗ лимфодиссекции в раннем послеоперационном периоде умерли 8,7±3,4% больных. Частота послеопера-

ционных осложнений достигла 39,1±10,2%. Наиболее частыми осложнениями стали отграниченный хилоперитонеум (13,0±4,8%), внутри-брюшные абсцессы (8,7±3,4%), а также анастомозит (8,7±3,4%).

Различия в частоте послеоперационных осложнений и летальности между больными после стандартных (Б1) и расширенных (Б2) операций оказались незначимыми (р>0,05), что позволило делать вывод о том, что расширение объема лимфодиссекции до Б2 не сопровождается ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Высокая частота послеоперационных осложнений и летальности в группе больных после БЗ диссекции заставила нас отказаться от продолжения набора пациентов в эту группу

Общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка после 110 операций составила 27,4±1,2%. Медиана выживаемости достигла 30 месяцев.

Отдаленные результаты вмешательств, сопровождавшихся дис-секцией, оказались следующими: 5-летняя выживаемость - 20,7±1,3%, медиана выживаемости - 26 месяцев (рис. 2).

л н о о

4> пЗ га Я

""5

В! СЗ

Я га Я

н «

&

о £

С

св

I

О

с

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10%

12 18 24 30 36 42 48 54 60 66" Продолжительность жизни, мес.

Ш

т

Рис. 2. Общая выживаемость в группах стандартной (Б1) и расширенной (02)

лимфодиссекции.

Из пациентов, которым выполнялась Б2 лимфодиссекция, более 5 лет прожили 38,6±2,3% больных, а медиана выживаемости достигла 40 месяцев.

Полученные результаты показали, что после выполнения расширенных оперативных вмешательств (02) показатели отдаленной выживаемости достоверно лучше (р<0,05), чем при выполнении стандартных (Б1) операций..

В связи с малым количеством наблюдений выживаемость пациентов после выполнения ЭЗ лимфодиссекции не изучалась.

Произведенный анализ не позволил выявить категории больных, в отношении которых выполнение расширенной лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения.

Не смотря на то, что нам не удалось определить являются ли подобные результаты прямым следствием расширения объема удаляемых регионарных лимфатических узлов или обусловлены феноменом «миграции стадии», полученные данные позволяют сделать вывод о положительном влиянии расширенной (Б2) лимфодиссекции на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка при одновременном отсутствии увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Частота местнораспространенного рака желудка среди всех пациентов, включенных в исследование, составила 26,5%. Более чем в половине случаев (57,6%) наблюдалась инвазия опухоли лишь в один из окружающих органов. Одновременное распространение процесса на две соседние структуры отмечено в 27,4% наблюдений, на три - в 14,6%, на четыре - в 0,4%.

Чаще опухоль желудка распространялась на следующие соседние органы и структуры: брыжейку поперечной ободочной кишки (41,7%), поджелудочную железу (40,6%), забрюшинное пространство (19,7%), диафрагму (17,1%), печень (11,2%), ободочную кишку (9,4%). Поражение других органов отмечено в единичных случаях.

У больных местнораспространенным раком желудка инфильтратив-ные типы роста опухоли (Воггтапп III и IV) отмечены в 88,1% случаев, а низкие степени гистопатологической дифференцировки (вЗ и С4) - в 69,3%. Таким образом, морфологические исследования у больных местнораспространенным раком желудка свидетельствуют о преобладании прогностически неблагоприятных вариантов опухолевого роста, а также гистологического строения опухоли.

Отмечено, что более обширное местное распространение с одновременным поражением двух и более соседних органов достоверно чаще наблюдалось при тотальном раке желудка (64,6±9,7%), а также низких степенях (СЗ и 04) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5% и 46,6±8,2%, соответственно). Хирургическое лечение больных местнораспространенным раком желудка с подобными морфологическими характеристиками чаще требовало выполнения мультиорган-ных резекций.

Послеоперационные осложнения отмечены у 25,6±1,8% больных местнораспространенным раком желудка. Вследствие развившихся осложнений в раннем послеоперационном периоде умерли 25 больных (послеоперационная летальность составила 5,6±0,5%).

После радикальных (110) комбинированных вмешательств осложнения наблюдались у 107 (31,5±2,3%) пациентов. У 66 (19,4±1,7%) больных данной группы диагностированные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 8 (2,4±0,2%) пациентам повторные операции выполнялись дважды, 2 (0,6±0,1%) - трижды и 3 (0,9%±0,1%) - четырежды. Послеоперационная летальность среди больных данной категории составила 6,8±0,7% (умерли 23 пациента).

После паллиативных комбинированных операций осложнения отмечены в 5 (13,5±3,9%) случаях. При этом в 2 (5,4±1,7%) случаях потребовалось выполнение повторных операций. Послеоперационная летальность после паллиативных комбинированных вмешательств составила 5,4±1,7% (умерли 2 больных).

После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения зарегистрированы в 2 (2,9%±0,7%) случаях. Послеоперационной летальности не отмечено.

Таким образом, в настоящем исследовании отмечено достоверно неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у радикально оперированных больных по сравнению с пациентами, которым выполнялись паллиативные комбинированные вмешательства.

Данное обстоятельство обусловлено возросшей степенью хирургической агрессии в отношении пациентов первой группы: более чем в половине (59,7%) случаев 110 вмешательства сопровождались мульти-органными резекциями, тогда как при выполнении паллиативных комбинированных операций мультиорганные резекции не производились.

С целью определения факторов, имеющих прогностическое значение в отношении развития послеоперационных осложнений и летальности,

более детальному анализу подвергли непосредственные результаты комбинированных 110 вмешательств (табл. 1 и 2).

Таблгща 1.

Зависимость непосредственных результатов ЯО-вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка (п=340) от различных прогностических факторов

Прогностические факторы Частота послеоперационных осложнений Послеоперационная летальность

Объем вмешательства на желудке ГЭ1 32,7±2,6% 7,9±0,9%

СРЖ2 25,4±4,9% 1,7±0,4%

Количество резецированных соседних структур +1 21,9±2,9% 5,1±0,8%

+2 33,0±4,3% 5,8±1,1%

+3 40,2±5,3% 7,3±1,5%

+4 55,6±12,1% 22,2±8,5%

Локализация опухоли желудка и3 32,8±3,9% 4,9±0,8%

м4 31,5±3,5% 8,7±1,3%

L5 28,6±5,8% 4,1±1,1%

Total6 30,0±9,7% 10,0±4,2%

Степень гистопатоло-гической дифференци-ровки опухоли G1 7,7±4,2% -

G2 22,4±3,5% 4,1±0,8%

G3 34,2±3,2% 8,0±1,1%

G4 47,6±7,7% 9,5±2,7%

Макроскопический тип роста опухоли по Вог-гтапп I 21,4±6,5% -

II 22,2±8,5% -

III 29,8±2,9% 6,8±0,9%

IV 38,8±4,6% 9,7±1,7%

Объем лимфодиссекции D1 27,3±5,9% 4,5±1,3%

D2 32,8±2,5% 7,1±0,8%

1 ГЭ — гастрэктомия;

2 СРЖ - субтотальная резекция желудка;

3 U — верхняя треть желудка (upper third);

4М - средняя треть желудка (middle third);

5 L - нижняя треть желудка (lower third);

6 Total - тотальный рак.

На основании данных, представленных в таблицах 1 и 2, к относительно благоприятным прогностическим факторам в отношении непосредственных результатов комбинированных R0 вмешательств при местнораспространенном раке желудка следует отнести:

— возможное выполнение дистальной субтотальной резекции желудка, если это не нарушает радикальности вмешательства;

— комбинированные вмешательства, сопровождающиеся резекцией не более одного соседнего органа;

— высокая (в1) и средняя (С2) степени гистопатологической диффе-ренцировки опухоли желудка;

— комбинированные операции с резекцией печени, клетчатки забрю-шинного пространства, диафрагмы.

К неблагоприятным факторам прогноза по рискам послеоперационных осложнений и летальности отнесены:

— комбинированные мультиорганные вмешательства;

— диффузно-инфильтративный (Вошпапп IV) тип роста опухоли желудка;

— низкие (03 и в4) степени гистопатологической дифференцировки опухоли;

— необходимость выполнения резекции поджелудочной железы, брыжейки поперечной ободочной кишки, спленэктомии.

Таблица 2.

Непосредственные результаты КО вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка (п=340) при резекции различных соседних структур

Резецированные Частота послеопераци- Послеоперационная

соседние структуры онных осложнений летальность

Брыжейка поперечной ободочной кишки 31,7±3,5% 6,9±1,1%

Поджелудочная железа 22,9±5,1% 8,3±2,2%

Клетчатка забрюшинного пространства 27,3±4,9% 6,1±1,4%

Диафрагма 8,3±3,2% 8,3±3,2%

Печень 28,6±5,8% 6,2±1,6%

Толстая кишка 36,7±3,5% 7,7±1,1%

Селезенка 22,9±5,1% 8,3±2,2%

Отдаленные результаты хирургического лечения удалость проследить у 370 больных местнораспространенным раком желудка. Общая 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составила 18,1±1,5%, а медиана выживаемости - 12 месяцев.

Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от вида выполненной операции (радикальная, паллиативная комбинированная или один из вариантов нерезекционного вмешательства) (рис. 3). Различия в выживаемости пациентов всех трех групп оказались статистически достоверными.

Из 340 пациентов, перенесших радикальные (КО) операции, выживаемость изучена у 278 (81,8%) больных. 5-летняя выживаемость у радикально оперированных больных составила 24,1±2,2%. Медиана выживаемости достигла 16 месяцев.

Среди 37 пациентов, перенесших паллиативные комбинированные вмешательства, отдаленная выживаемость прослежена у 35 (94,6%) больных. 3 года после операции пережили 5,7±1,8%, 4-летняя выживаемость не наблюдалась. Медиана выживаемости составила 12 месяцев.

100% 90%

£ 80%

0

1 V? 70%

са

1 .2* 60%

я аЗ

« Ч 50%

« §

I 1- 40%

£ ^

« о 30%

I

I, 20% 10% 0% -10%

О 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66-й"2гРУппа

-о- 3 группа

Продолжительность жизни, мес.

Рис. 3. Выживаемость больных местнораспространенным раком желудка в зависимости от вида вмешательства

Отдаленные результаты лечения удалось проследить 57 (82,6%) из 69 больных третьей группы. После эксплоративных и симптоматических операций 1-годичная выживаемость составила 3,5±0,9%, 2-летняя

выживаемость отсутствовала. Медиана выживаемости для указанной группы - 4 месяца.

Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка после радикальных операций можно считать относительно удовлетворительными, а риск выполнения радикальных комбинированных вмешательств, сопровождающихся увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности, оправданным.

Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только позволяют ликвидировать потенциально возможные осложнения опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов. Учитывая сравнимые результаты одногодичной выживаемости у больных после радикальных и паллиативных комбинированных операций и значительно худшие результаты симптоматических пособий, можно считать паллиативные комбинированные резекции показанными у больных местнораспространенным раком желудка при условии отсутствия значимого увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

С целью определения факторов, влияющих на отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка, изучена зависимость выживаемости пациентов первой группы от различных параметров (табл. 3 и 4).

К неблагоприятным прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения местнораспространен-ного рака желудка относятся:

- обширный местнораспространенный опухолевый процесс, определяющий необходимость выполнения комбинированного вмешательства с резекцией более двух соседних структур;

- распространение опухоли желудка на клетчатку забрюшинного пространства, селезенку, поджелудочную железу;

- обширное регионарное метастазирование;

- относительно молодой возраст больных (моложе 50 лет).

Относительно благоприятными прогностическими факторами являются:

- инвазия не более чем в два соседних органа;

- распространение опухоли на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку;

- экзофитный тип роста (Воптпапп I);

- высокая (01) степень гистопатологической дифференцировки;

— отсутствие регионарных метастазов;

— возраст пациентов в интервале от 61 до 70 лет.

Таблица 3.

Влияние прогностических факторов на выживаемость больных местнораспространенным раком желудка после радикальных вмешательств

Прогностические факторы Выживаемость Медиана выживаемости

1-летняя 3-летняя 5-летняя

1 2 3 4 5 6

Количество резецированных соседних структур +1 64,8±4,4% 35,2±4,3% 29,4±3,9% 16 мес.

+2 61,4±5,0% 34,1±4,8% 29,2±4,3% 18 мес.

+3 54,5±6,1% 21,1±4,1% 15,2±3,1% 14 мес.

+4 57,1±13,8% - - 12 мес.

1 2 3 4 5 6

Объем вмешательства на желудке ГЭ1 61,3±3,1% 30,6±2,8% 24,6±2,4% 16 мес.

СРЖ2 59,3±6,6% 26,0±5,2% 22,2±4,7% 16 мес.

Макроскопический тип роста опухоли по Вогппапп I 76,9±7,1% 46,2±9,9% 30,8±8,5% 27 мес.

II 33,3±10,9% 22,2±8,5% 16,7±6,8% 15 мес.

III 65,6±4,4% 30,8±4,1% 24,8±3,6% 17 мес.

IV 52,6±5,6% 26,3±4,4% 23,4±4,1% 13 мес.

Степень гистопатологической дифференцировки опухоли в1 100,0% 50,0±15,4% 50,0±15,4% 33 мес.

а 73,8±4,2% 33,3±4,8% 22,4±3,7% 16 мес.

вз 55,7±3,9% 26,6±3,0% 23,8±2,8% 14 мес.

в4 45,5±10,9% 27,3±8,7% 18,2±6,5% 10 мес.

Наличие регионарных метастазов N0 80,7±2,9% 44,9±4,7% 39,4±4,5% 25 мес.

N1 72,1±5,1% 37,7±5,9% 24,6±4,7% 22 мес.

N2 54,8±9,0% 29,0±7,5% 16,1±4,9% 13 мес.

ИЗа 44,3±6,3% 16,4±3,5% 13,1±2,9% 6 мес.

ЫЗЬ 31,3±11,2% - - 7 мес.

Возраст 41-50 лет 63,2±7,6% 10,5±3,1% 10,5±3,1% 13 мес.

51-60 лет 58,7±6,1% 31,7±5,4% 12,7±2,8% 15 мес.

61-70 лет 59,3±4,3% 34,1 ±4,0% 24,4±3,3 % 17 мес.

> 70 лет 64,8±6,2% 27,8±5,5% 20,4±4,4% 15 мес.

1 ГЭ — гастрэктомия;

2 СРЖ - субтотальная резекция желудка.

Таблица 4.

Выживаемость больных после радикальных вмешательств при инвазии опухоли желудка в различные соседние структуры

Пораженные соседние структуры 5-летняя выживаемость Медиана выживаемости

Брыжейка поперечной ободочной кишки 29,6±3,5% 16 мес.

Поджелудочная железа 10,8±1,8% 15 мес.

Диафрагма 25,4 ±5,2% 16 мес.

Забрюшинное пространство 5,9±1,9% 8 мес.

Толстая кишка 33,3±9,3% 19 мес.

Селезенка 9,1±3,6% 13 мес.

Печень 44,4±12,1% 27 мес.

При изучении результатов 45 видеоассистированных вмешательств, выполненных больным раком желудка, установлено, что достоверной разницы в продолжительности лапароскопических и открытых операций отмечено не было (204±24 минуты против 183±41, соответственно), все вмешательства классифицированы как 110. Среднее число удаленных в ходе Т)2 диссекции лимфатических узлов, являющееся суррогатным критерием адекватности лимфодиссекции, после открытых и видеоассистированных операций достоверно не различалось (30,2±6,8 против 27,1±11,7, соответственно).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 4 (8,9±2,4%) пациентов. Структура послеоперационных осложнений была следующей: послеоперационный панкреатит, несостоятельность швов эзофагоэнтеро-анастомоза, кровотечение из линии степлерного шва, послеоперационная пневмония. Летальный исход наступил в 1 (2,2±0,6%) случае. Непосредственные результаты лапароскопических операций оказались статистически значимо лучше результатов открытых радикальных вмешательств, сопровождавшихся Б2 лимфодиссекцией (частота послеоперационных осложнений 21,6±1,4%, послеоперационная летальность 4,9±0,4%).

У больных, оперированных лапароскопически, оказались значимо меньше длительность госпитализации (12,7±2,7 против 23,1 ±5,4 суток), продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (10,5±2,6 против 19,4±4,8 суток), длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (1,6±0,9 против 3,8±2,7 суток), продолжительность потребности в наркотических анальгетиках (1,2±0,3 против 4,1±1,1 суток), сроки послеоперационной активизации пациен-

tob (1,3±0,4 против 3,6±2,2 суток), сроки восстановления кишечной перистальтики (1,4±0,6 против 5,2±3,0 суток).

Из-за недостаточного срока наблюдения за больными этой группы отдалённые результаты не изучались.

Таким образом, эндовидеохирургические технологии при раке желудка позволяют выполнять онкологически радикальный объем оперативного вмешательства с адекватным объёмом внутрибрюшной лимфо-диссекции. Видеоассистированные операции в сравнении с открытыми характеризуются лучшими непосредственными результатами по ряду перечисленных выше параметров.

ВЫВОДЫ

1. Наличие регионарных метастазов более чем у половины (55,9%) больных вне зависимости от локализации опухоли в желудке, поражение лимфатических узлов второго этапа метастазирования более чем у трети (37,9%) пациентов, обнаружение метастазов в лимфатических узлах второго уровня при их отсутствии в узлах первого в 9,9% случаев и невозможность достоверной интраоперационной диагностики метастатического поражения регионарных лимфатических узлов указывает на необходимость выполнения расширенных оперативных вмешательств. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести, помимо заведомого снижения радикальности операции, к неправильному стадированию заболевания.

2. Анатомическими критериями адекватности выполнения расширенной лимфодиссекции является одномоментное иссечение соответствующей объему лимфодиссекции жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов с четкой визуализацией кровеносных сосудов. При D1 лимфодиссекции необходимо выделение желудочно-ободочного венозного ствола, пересечение у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализация желудочно-двенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделение и пересечение у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат. При D2 диссекции в дополнении к вышеперечисленным сосудам требуется визуализация общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченоч-ного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной

вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с дотированием и пересечением левых желудочно-сальниковых вены и артерии у основания. При БЗ диссекции дополнительно необходима скелетизация аортокавальной зоны с обеих сторон до уровня бифуркации аорты, визуализация нижней и верхней брыжеечных артерий, правой и левой гонадных вен, левой почечной вены.

3. Частота послеоперационных осложнений после стандартной (Э1) и расширенной ф2) лимфодиссекции составляет 20,5±1,1% и 21,6±1,4%, а послеоперационная летальность- 4,1±0,3% и 4,9±0,4%, соответственно. Таким образом, расширение объема внутрибрюшной лимфодиссекции до не ухудшает непосредственных результатов хирургического лечения. 03 диссекция сопровождалась неприемлемо высокими частотой послеоперационных осложнений и летальности (39,1±10,2% и 8,7±3,4%, соответственно).

4. Достоверно лучшие отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка после выполнения расширенных (Э2) вмешательств (5-летняя выживаемость составила 38,6±2,3%, медиана выживаемости - 40 месяцев) в сравнении со стандартными (Ш) (5-летняя выживаемость - 20,7±1,3%, медиана выживаемости - 26 месяцев) оправдывают выполнение внутрибрюшной лимфодиссекции в объеме 02. Произведенный анализ не позволил выявить категории пациентов, в отношении которых выполнение D2 лимфодиссекции оказалось бы не оправданным улучшением отдаленных результатов лечения.

5. Местнораспространенный рак желудка характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных морфологических вариантов опухоли (инфильтративные варианты роста опухоли отмечены в 88,1% случаев, степени гистопатологической дифференцировки вЗ и в4 - в 69,3%). Распространение опухоли на два и более соседних органа чаще наблюдается при тотальном раке (64,6±9,7%), низкой степени (03) гистопатологической дифференцировки опухоли (45,8±4,5) и недифференцированном (04) раке (46,6±8,2%). Поражение только одной соседней структуры достоверно (р<0,05) преобладает при локализации опухоли в верхней трети желудка (66,2±5,4%), экзофитном (Воггтапп I) росте опухоли (96,4%±12,4%), высокой степени гистопатологической дифференцировки (в1) (69,2±21,3%).

6. Осложнения после хирургического лечения больных местнора-спространенным раком желудка отмечаются в 25,6±1,8% случаев, послеоперационная летальность составляет 5,6±0,5%.

После радикальных (КО) комбинированных вмешательств осложнения наблюдаются в 31,5±2,3% случаев, послеоперационная летальность составляет 6,8±0,7%. Осложнения после паллиативных комбинированных вмешательств прослеживаются в 13,5±3,9% случаях, послеоперационная летальность достигает 5,4±1,7%. После симптоматических и эксплоративных вмешательств послеоперационные осложнения зарегистрированы в 2 (2,9%±0,7%) случаях, послеоперационной летальности не отмечено.

7. Выполнение мультиорганных резекций является основным неблагоприятным фактором в отношении непосредственных результатов хирургического лечения местнораспространенного рака желудка. Так, вмешательства, сопровождающиеся резекцией лишь одного соседнего органа, осложняются в 21,9±2,9 случаев, двух - в 33,0±4,3%, трех - в 40,2±5,3%, четырех - в 55,6±12,1%. Послеоперационная летальность составляет в 5,1±0,8%, 5,8±1,1%, 7,3+1,5% и 22,2±8,5% случаев соответственно.

8. 5-летняя выживаемость у больных местнораспространенным раком желудка достигает 18,1±1,5%. Медиана выживаемости пациентов данной категории составила 12 месяцев.

9. Местное распространение опухоли желудка, требующее выполнения комбинированного вмешательства с резекцией трех соседних структур, достоверно ухудшает отдаленные результаты лечения (5-летняя выживаемость составляет 15,2±3,1%), а с резекцией четырех — делает их неудовлетворительными (2 летняя выживаемость составляет 14,3±6,9%, 3-летняя выживаемость отсутствует).

10. Неудовлетворительные отдаленные результаты эксплоративных и симптоматических операций оправдывают выполнение паллиативных комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке желудка, которые не только способны бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса, но и способны улучшить выживаемость пациентов, не увеличивая при этом частоты послеоперационных осложнений и летальности.

11. Видеоассистированные операции при раке желудка относительно безопасны, характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода и позволяют выполнять радикальный объём вмешательства с адекватным объёмом лимфодиссекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое вмешательство по поводу рака желудка при отсутствии отдаленных метастазов (МО) должно сопровождаться расширенной внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме И2.

2. Внутрибрюшная лимфодиссекция в объёме требует выделения желудочно-ободочного венозного ствола, пересечения у устья правой желудочно-сальниковой вены, визуализацию желудочно-двенадцатиперстной артерии на всем протяжении, выделения и пересечения у основания правой желудочно-сальниковой артерии со смещением подпилорических лимфатических узлов в препарат.

3. Расширенная внутрибрюшная Б2-лимфодиссекция подразумевает в дополнении к вышеперечисленным сосудам визуализацию общей и собственной печеночных артерий на всем протяжении, передней и левой стенки воротной вены и подпеченочного сегмента нижней полой вены, чревного ствола, левой желудочной вены и левой желудочной артерии, а также селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки с лигированием и пересечением левых желудочно-сальниковых вены и артерии у основания.

4. Для улучшения непосредственных результатов лечения резекта-бельного рака желудка после расширенных (Б2) вмешательств необходимо проведение динамического сонографического и рентгенологического исследования брюшной полости и грудной клетки, антисекреторной терапии и антибактериальной терапии для предупреждения, ранней диагностики и лечения таких осложнений, как послеоперационный панкреатит, хилоперитонеум и абсцессы брюшной полости.

5. При тотальном раке желудка, инфильтративных вариантах роста опухоли (Воггтапп III, IV), низких степенях (вЗ, в4) гистопатологиче-ской дифференцировки опухоли следует учитывать высокий риск мест-нораспространенного процесса, а оперативное вмешательство планировать с учетом его вероятного комбинированного характера.

6. Особое внимание профилактике и ранней диагностике послеоперационных осложнений следует уделять после мультиорганных резекций. Профилактика послеоперационного панкреатита обязательна после комбинированных вмешательств, сопровождающихся резекцией поджелудочной железы.

7. При местнораспространенном раке антрального отдела желудка операцией выбора является комбинированная дистальная субтотальная резекция желудка, поскольку она, не ухудшая выживаемости па-

циентов, снижает риск развития послеоперационных осложнений и летальности.

8. Оптимальным хирургическим лечением при местнораспростра-ненном раке желудка является выполнение R0 вмешательства.

9. При невозможности радикального (R0) вмешательства при мест-нораспространенном раке желудка целесообразно выполнить комбинированную паллиативную резекцию с учетом соматического статуса пациента и риска возможных послеоперационных осложнений.

10. Эндовидеохирургические радикальные вмешательства могут быть шире внедрены в клиническую практику специализированных стационаров при условии строгого отбора больных для такого вида операций, специальной подготовки хирургической бригады и наличии соответствующего оснащения.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Вербицкий В.Г. Особенности течения оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении рака желудка с лимфодиссекцией (ЛД) в объеме D2 / В.Г. Вербицкий, A.M. Карачун, М.М. Малютин // Матер. IV Рос. научн. форума «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». - СПб., 2002. - № 2-3. - С. 35.

2. Роман Л.Д. Особенности раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении рака желудка с превентивной лимфодиссекцией в объеме D 1 и D 2 / Л.Д. Роман, В.Г. Вербицкий, A.M. Карачун и др. // Матер, науч. конф. с междунар. участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». - Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2002. - Т. 9. - С. 332-334.

3. Синенченко Г.И. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка с различным объемом внутрибрюшной лимфодиссекции / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии». - СПб., 2004. - С. 113-114.

4. Роман Л.Д. Выбор вида операции и объема лимфодиссекции в лечении больных кардиоэзофагеальным раком / Л.Д. Роман, A.M. Карачун, К.Г. Шостка и др. // Матер. VII Всерос. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб.: ВМедА, 2005. - С. 285-286.

5. Роман Л.Д. Лимфодиссекция D 2 в лечении и стадировании кардиоэзо-фагеального рака / Л.Д. Роман, A.M. Карачун, К.Г. Шостка и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга .-2005. —№ 1-2.-С. 119.

6. Вербицкий В.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с первично резектабельным раком желудка / В.Г. Вербицкий, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Матер, научн-практ. конф. «Актуальные

вопросы развития ведомственной медицины МВД России». - СПб., 2006. - С. 189-195.

7. Роман Л.Д. Значение лимфоднссекции в объеме Д2 в лечении и стадиро-вании процесса при кардиоэзофагеальном раке / Л.Д. Роман, В.Г. Вербицкий, A.M. Карачун и др. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. 129.

8. Синенченко Г.И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии .-2007. - Т. 17,№ 1,прилож.,Ч. 1.-С.51-54.

9. Синенченко Г.И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии . - 2007. - Т. 17, № 1, прилож., Ч. 2. - С. 560.

10. Синенченко Г.И. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка/ Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Матер, науч.-практ. конф. поев. 50-лет. юбил. гор. больн. № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению».- СПб., 2008. — С. 163-165.

11. Синенченко Г.И. Анализ вариантов опухолевого роста и гистологического строения опухоли у больных местнораспространенным и метастатическим раком желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. — № 4. - С. 65.

12. Синенченко Г.И. Анализ причин нерезектабельности опухоли у больных распространенным раком желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. //. Матер, науч.-практ. конф. «Проблемы хирургической гастроэнтерологии», посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко. - СПб.: СПбГУ, 2008. -С. 242-243.

13. Синенченко Г.И. Морфологические особенности местнораспространен-ного и метастатического рака желудка / Г.И. Синенченко, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Т. 24, № 4, прилож. - С. 40-41.

14. Синенченко Г.И. Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного и метастатического рака желудка (РЖ) / Г.И. Синенченко, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Т. 24, № 4, прилож. - С. 40.

15. Синенченко Г.И. Структура послеоперационных осложнений хирургического лечения местнораспространенного и метастатического рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 65.

16. Карачун A.M. Отдаленные результаты мультиорганных резекций при местнораспространенном раке желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Сб. материалов Третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск.: «Иван Федоров», 2009. - С. 90.

17. Карачун A.M. Отдаленные результаты радикального и паллиативного хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Сб. материалов Науч.-практ. конф. с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологиче-

ских заболеваниях, включая актуальные проблемы детской онкологии, национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. -М.: МНИОИ, 2009.-Т. 1.-С. 298-299.

18. Карачун A.M. Современные походы к хирургическому лечению местнораспространенного и метастатического рака желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, № 1. - С. 168-171.

19. Синенченко Г.И. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, № 1, прилож., Ч. II.-С. 773.

20. Синенченко Г.И. Результаты хирургического лечения больных локализованным и местнораспространенным раком желудка / Г.И. Синенченко, A.M. Карачун, Л.Д. Роман, Ю.В. Пелипась // Вест. Нац. мед.-хир. центра им. H.H. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 33-36.

21. Карачун A.M. Результаты мультиорганных резекций при раке желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Онкология - XXI век: Матер. I Итало — российской конф. по онкологии и эндокринной хирургии и V Междунар. научи, конф. по онкологии. - Пермь: «Книжный формат», 2010. - С. 179-180.

22. Роман Л.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка / Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов и др. // Поволжский онкологический вестник. - 2010. - №4. - С. 48-52.

23. Синенченко Г.И. Местнораспространенный рак желудка: результаты хирургического лечения / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Матер. Всерос. форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб.: «Изд. СПб университета», 2010. - С. 198.

24. Синенченко Г.И. Непосредственные и отдаленные результаты мультиорганных резекций при местнораспространенном раке желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Матер, научн. конф. с междунар. уч. посвящ. 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее». - СПб.: «ВМедА», 2010. - С. 260.

25. Синенченко Г.И. Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. // Матер, научн. конф. с междунар. уч., посвящ. 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее и будущее». - СПб.: «ВМедА», 2010 - С. 258.

26. Синенченко Г.И. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка / Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, A.M. Карачун и др. II Вопр. онкологии. - 2010. - Т. 56, № 1. - С. 24-28.

27. Карачун A.M. Влияние количества резецированных органов на результаты лечения больных местнораспространенным раком желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов, А.И. Кошевой // Хирург. - 2011. - №1. - С. 19-24.

28. Карачун A.M. Мультиорганные резекции при местном распространении рака желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов, А.И. Кошевой // Военно-медицинский журнал. - 2011. - №5. - С. 67-68.

29. Карачун A.M. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспространен-ного рака желудка / A.M. Карачун // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №1 (43). - С. 51-55.

30. Карачун A.M. Непосредственные и отдаленные результаты мультиорганных резекций при местнораспространенном раке желудка / A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Рос. медико-биол. вестник им. акад. И.П.Павлова. - 2011. - №1. - С. 103-108.

31. Карачун A.M. Объем лимфоднссекцин при раке желудка: общепринятый стандарт или предмет для дискуссий / A.M. Карачун, A.M. Беляев, Г.И. Синенченко, Ю.В. Пелипась // Сибирский онкологический журнал. -2011.-№5(47).-С. 70-78.

32. Карачун A.M. Особенности опухолевого роста у больных местнора-спространенным раком желудка / A.M. Карачун, Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, Д.В. Самсонов // Вопр. онкологии. - 2011. - Т. 57, №3. - С. 370-372.

33. Карачун A.M. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств у больных солидными опухолями желудочно-кишечного тракта / A.M. Карачун, Д.В. Гладышев, P.M. Лукьянчук и др. // Сб. научи, тр., посвящ. 65-летию СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» и 20-летию СПб общественной организации «Ассоциация помощи онкологическим больным «Антирак»» «Актуальные вопросы клинической онкологии». - СПб.: «Аграф+», 2011.-С. 138-139.

34. Роман Л.Д. Отдаленные результаты радикальных и паллиативных хирургических вмешательств у больных местнораспространенным раком желудка / Л.Д. Роман, A.M. Карачун, Д.В. Самсонов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. H.H. Пирогова. - 2011. - Т. 6, №4. — С. 46-48.

35. Роман Л.Д. Результаты хирургического лечения больных местнораспространенным раком желудка / Л.Д. Роман, Г.И. Синенченко, К.Г. Шостка, A.M. Карачун и др. // «60 лет Ленинградскому областному онкологическому диспансеру»: сборник научных трудов. - СПб., 2011. - С. 100-101.

36. Карачун A.M. К вопросу о непосредственных результатах видеоасси-стированных вмешательств при хирургическом лечении рака желудка / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась // Матер. VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. -Астана, 2012.-С. 141.

37. Карачун A.M. Лапароскопическая хирургия рака желудка: критерии отбора больных, методика, непосредственные результаты / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, Д.В. Гладышев и др. // Сб. научн. тр. Всерос. конф. хирургов, посвящ. 10-летию медицинского центра им. Р.П. Аскерханова. — г. Махачкала.: Дагпресс-Медиа, 2012.-С. 85-86.

38. Карачун A.M. Непосредственные результаты видеоассистированных радикальных вмешательств у больных раком желудка / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, И.И. Алиев // Сб. тез. Респ. научн. конф «Проблемы и перспективы эндоскопической хирургии». - Ташкент, 2012. - С. 59-60.

39. Карачун A.M. Результаты хирургического лечения местнораспро-страненного рака желудка в зависимости от распространения опухоли на различные соседние структуры / A.M. Карачун, Г.И. Синенченко, Л.Д. Роман, Д.В. Самсонов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.Н. Пирогова. - 2012. - Т.7, №2. - С. 28-31.

40. Карачун A.M. Видеоассистированные вмешательства при раке желудка: оценка безопасности и радикальности/A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, И.И. Алиев и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - Вып. №2, № 1, Тез. докл. XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов. - С. 243-244.

41. Карачун A.M. Непосредственные результаты радикальных видеоассисти-рованных вмешательств у больных раком желудка / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, П.А. Сапронов // Вопросы онкологии. - 2013. - Т. 59, №3 (прилож.). - С. 943-944.

42. Карачун A.M. Радикальные эндовидеохирургические вмешательства в хирургии солидных опухолей желудочно-кишечного тракта / A.M. Карачун, Д.В. Гладышев, Ю.В. Пелипась и др. // Вестник хирургии. -2013. - Т. 172, №3. - С. 115.

43. Карачун A.M. Эволюция взглядов на классификацию рака желудка / A.M. Карачун, A.M. Беляев, Ю.В. Пелипась // Вопросы онкологии. - 2013.

— Т. 59, №1. - С. 7-17.

44. Карачун A.M. Эндовидеохирургические вмешательства у больных с солидными опухолями желудочно-кишечного тракта / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, Д.В. Гладышев и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - №6.

- С. 42-48.

45. Кащенко В.А. Рак желудка: практические рекомендации / В.А. Кащенко, Р.В. Орлова, A.M. Карачун и др. - СПб.: КБ № 122, 2013. - 36 с.

46. Карачун A.M. Технические аспекты гастрэкгомии и субтотальной резекции желудка с внутрибргошной лимфодиссекцией Д2 по поводу рака желудка / A.M. Карачун, Ю.В. Пелипась, Д.В. Гладышев и др. // Эндоскопическая хирургия. -2014. — №1. (прилож.), Тез. докл. XVII съезда Рос. Общества Эндоскопических Хирургов. - С. 176-177.

47. Кащенко В.А. Рак желудка: практические рекомендации. Второе издание / В.А. Кащенко, Р.В. Орлова, A.M. Карачун и др. - СПб.: «Х-PRINT», 2014. - 54 с.

48. Karachun А. М. Laparoscopy-Assisted Gastrectomy for Advanced Cancer: Assessment of Safety, Lymph Node Dissection Quality and Short-Term Results / A.M. Karachun, Y.V. Pelipas, E.V. Voschinin et al. //21th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Vienna, 2013. - e-poster.

49. Karachun A. Total Gastrectomies with D2 Lymph Node Dissection in patients with Gastric Cancer / A. Karachun, Y. Pelipas, D. Gladyshev et al. // KINGCA Week 2014, Korean International Gastric Cancer Week, 2014. - The Korean Gastric Cancer Association, 2014.-P. 210-211.

КАРАЧУН Алексей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ . БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 12.09.2014 г. Формат 60 х 90 1/16. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 162. Тираж 200 экз.

Отпечатано в типографии - «Издательство «Левша. Санкт-Петербург» 197376, Санкт-Петербург, Аптекарский пр., 6, тел. (812) 234-54-36, тел./факс (812) 234-13-00 e-mail: levsha@levshaprint.ru www.levshaprint.ru