Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА В СВЯЗИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ИБС

На правах рукописи

ГИБЕЛЬГАУС Марина Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА В СВЯЗИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Тюмень-2011

4853166

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Кремнева Людмила Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кляшев Сергей Михайлович

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

доктор медицинских наук Вершинина Александра Маркеловна Филиал учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится 2011 г. в 9 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания остаются доминирующей причиной смертности и инвалидизации населения большинства стран мира. В России смертность от сердечно-сосудистой патологии более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в странах Западной Европы. Согласно данным официальной статистики, около половины всех случаев смерти от кардиоваску-лярных заболеваний составляют умершие от ИБС. При этом уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, включая все ФК, составляет 2-3% (Р.Г.Оганов и др., 2007; Е.И.Чазов и др., 2009; С.А.Шальнова, А.Д.Деев, 2011; the WHO MONIKA Project, 2003; J.M.Gaziano, 2010).

Для лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяют хирургическую реваскуляризадию миокарда. Операция КШ устраняет симптомы стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни, в некоторых группах больных снижает смертность (R.H.Jones et al., 1996; BARI 2D, 2009; H.Naik et al., 2009). Однако КШ нередко сопровождается осложнениями, наиболее частыми среди которых являются повреждение миокарда и ИМ. По данным разных авторов, доля больных с периоперационным ИМ, развившимся в связи с КШ, колеблется от 2% до 20% (D.T.Mangano, 2002; A.A.Mohammed et al., 2009); интраоперационное повреждение миокарда выявляется у преобладающего числа больных (М.А.Чарная и др., 2010; B.Dybdahl et al., 2004). Периоперационный ИМ ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИБС. По данным D.L.Namay et al. (1982), 5-легняя выживаемость составила 76% у больных, перенесших в связи с КШ крупноочаговый ИМ, и 90% у пациентов без ИМ.

Однако до недавнего времени отсутствовали четкие критерии, на основании которых можно было диагностировать ИМ, развившийся в связи с КШ. Изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ неспецифичны и после КШ могут быть проявлениями миокардиальной ишемии, перикардита, могут отражать нарушения электролитного баланса, изменения позиции сердца и др. факторы (D.H.Spodick,2003; H.S.Loeb et al., 2007). Поэтому считают целесообразным ориентироваться на более четкие ЭКГ - критерии - появление нового зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ (D.T.Mangano, 2002). Остается не ясным также, какой уровень ММН после КШ следует обозначить термином ИМ.

В 2007 г. ведущими кардиологическими ассоциациями принят консенсус по определению ИМ (ESC/ACCF/AHAAVHF, 2007). Авторами предложена новая классификация типов ИМ; выделены ИМ, связанные с проведением КШ (тип 5). В качестве диагностических критериев такого ИМ приняты следующие характеристики: пятикратное превышение верхней границы нормы ММН в крови в течение 72 часов после КШ в сочетании с появлением нового патологического зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ на ЭКГ или в сочетании с окклюзией шунта, либо нативной коронарной артерии или в сочетании с вновь возникшей утратой подвижности стенки миокарда по данным методов визуализации сердца. Изолированное превышение верхней границы нормы содержания ММН после КШ предложено считать повреждением миокарда.

Вместе с тем в реальной клинической практике нередко имеет место факт несоответствия величины повышения уровня ММН (особенно Тп) после КШ с изменениями на ЭКГ, критерными для периоперационного ИМ. Нередко периоперационный ИМ развивается на фоне уже имевшегося рубцового поражения сердца. Поэтому диагностика ассоциированного с КШ ИМ достаточно сложна. Остается недостаточно ясным, какой уровень повышения ММН после КШ соответствует развитию ИМ и соотносится с последующим неблагопрятным прогнозом. Выше сказанное определяет актуальность изучения прогностической значимости повышения ТпТ после операции КШ у больных хронической ИБС. Цель исследования

Изучить прогностическую значимость повышения кардиоспецифиче-ских маркеров некроза в связи с операцией коронарного шунтирования у больных хронической ИБС. Задачи исследования

1. Определить уровни тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС и оценить наличие взаимосвязи между уровнем тропонина Т и основными факторами риска ИБС, показателями поражения коронарного русла, исходной фармакотерапией, параметрами оперативного вмешательства.

2. Используя современные диагностические критерии ассоциированных с коронарным шунтированием инфаркта миокарда и повреждения миокарда, оценить частоту указанных осложнений.

3. Среди клинико-ангиографических характеристик, факторов сердечнососудистого риска, исходной фармакотерапии, показателей оперативного вмешательства больных хронической ИБС выделить независимые предикторы развития периоперационного инфаркта миокарда.

4. Изучить частоту госпитальных (сердечная смерть, нефатапьный инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий) и годовых ишемиче-ских событий (нефатальный инфаркт миокарда, сердечная смерть, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечная смерть, госпитализации в связи с сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий) у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

5. Определить уровень тропонина Т после коронарного шунтирования, ассоциированный с неблагоприятными госпитальными и годовыми сердечно-сосудистыми исходами.

6. В условиях проспективного (годового) наблюдения больных, перенесших коронарное шунтирование, выделить независимые предикторы развития последующих ишемических событий и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Установлено, что повышенный уровень ТпТ через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, количеством имплантированных шунтов, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, продолжительностью операций и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты. Выявлено, что период искусственного кровообращения длительностью более - медиана 83 (интерквартильный размах 69 - 98) минут существенно повышает риск развития периоперационного инфаркта миокарда. Показано, что повышение уровня ТпТ более - медиана 0,40 (интерквартильный размах 0,2 - 1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития госпитальных сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), однако не увеличивает риск ишемических (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечной смерти, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий) на протяжении последующих - медиана 10 месяцев.

Обнаружено, что у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование, независимым предиктором развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев явилось количество имплантированных шунтов, а независимым предиктором событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью, - наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после вмешательства.

Практическая значимость

Показано, что периоперационный инфаркт миокарда в связи с коронарным шунтированием, выполняемым в условиях искусственного кровообращения, развивается у 10,5% больных стабильной стенокардией, повреждение миокарда - практически у всех пациентов. Повышенный уровень ТпТ после коронарного шунтирования взаимосвязан преимущественно с характеристиками оперативного вмешательства, а продолжительный период искусственного кровообращения (медиана 83; интерквартильный интервал 69 - 98 минут) значительно повышает риск периоперационного инфаркта миокарда. Выявлены особенности течения госпитального периода у больных, перенесших периоперационный инфаркт миокарда. Установлен уровень ТпТ (более -медиана 0,40, интерквартильный интервал 0,2 - 1,8 нг/мл), который ассоциирован с существенным повышением риска развития госпитальных сердечнососудистых осложнений после коронарного шунтирования. В тоже время указанный уровень ТпТ не может быть использован для оценки годового прогноза развития ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью. Продемонстрировано значение оценки количества имплантированных шунтов и наличия пароксизмов фибрилляции

-5-

предсердий в госпитальный период после коронарного шунтирования для годового прогноза больных стабильной стенокардией. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Повышенный уровень тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, длительностью операции и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты, а также количеством шунтов.

2. Повышение уровня тропонина Т более - медиана 0,40 (интерквартиль-ный интервал 0,2-1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования ассоциировано с увеличением в 5,6 раза риска развития госпитальных сердечно-сосудистых событий, однако не увеличивает риск годовых ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

3. Неполная хирургическая реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла многократно повышает риск развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиохирургии №3 кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Мин-здравсоцразвития РФ. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития РФ 18 мая 2011 г. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах, содержит 50 таблиц и 1 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 20 отечественных и 85 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования

В открытое проспективное исследование были включены 116 больных хронической ИБС, госпитализированные в отделение кардиохирургии №3 кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» с показаниями к операции КШ в период 2009-2010 гг. Показания к проведению КШ определяли в соответствии с рекомендациями АСС/АНА (2004). Критериями исключения из исследования были: возраст старше 75 лет; острый коронарный синдром и инсульт давностью менее двух месяцев; значимые стенозы брахиоцефальных артерий (более 75% просвета сосуда); сопутствующие пороки сердца, подлежащие оперативному вмешательству; аневризма левого желудочка, требующая хирургического вмешательства; эрозивный гастрит и обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; острые или период обострения хронических воспалительных заболеваний; терминальная сердечная и почечная недостаточность; тяжелые поражения легких, печени; заболевания крови; онкологическая патология.

Протокол исследования представлен на Рис.1. Перед КШ всем пациентам проведено обследование, включавшее общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, в том числе общий холестерин, триглицериды, МВ-КК, С-реактивный белок, ЭКГ, ЭХОКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗДГ брахиоцефальных артерий, вен нижних конечностей, КАГ, при необходимости - вентрикулография.

В период госпитального лечения до КШ пациенты получали терапию, включавшую p-адреноблокаторы, при необходимости - нитраты пролонгированного действия, ИАПФ или БРА, антагонисты кальция, диуретики, сердечные гликозиды, в части случаев - статины. Дезагреганты отменяли, как минимум, за 5 дней до вмешательства.

Операцию КШ выполняли через срединную стернотомию в условиях ИК с холодовой кардиоплегией или на работающем сердце. КШ проводили при общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Проводили холодовую фармакоплегию гиперкалиевым кардиоплегическим раствором. При КШ на работающем сердце использовали стабилизатор миокарда «Octopus» формы Medtronic. Оценивали длительность операции, ИК, ОА, количество имплантированных шунтов. Во всех случаях в качестве шунта для ПМЖВ использована левая внутригрудная артерия, в качестве шунтов для других артерий - аутовены. После КШ пациенты находились в отделении реанимации, где проводили искусственную вентиляцию легких под контролем параметров газового состава крови, постоянное мониторирование ЭКГ, АД, определяли биохимические показатели крови. Через 12 часов и сутки, а при необходимости - через 48, 72 часа и в более поздние сроки после КШ определяли уровни ТпТ, через сутки и 48 часов - содержание креатинина и

мочевины в крови. Уровень сахара в крови в первые сутки после КШ исследовали многократно, в последующие дни - по показаниям.

116 больных хр. ИБС ___

Оценка исходных данных: анамнез, осмотр, OAK, ОАМ, б/х крови, Tn Т, МВ-КК, R-графия гр. кл., ЭКГ, ЭХО-КГ, КАГ, УЗИ вн. органов,

ФГДС, УЗДГ сонных артерий, вен нижних конечностей_

Операция КШ

_£и_

Анализ протокола операции, ЭКГ, Тп Т, креатинин, мочевина, ЭХО-КГ, Я-графия гр.кл.

_-О-_

Оценка госпитальных осложнений:

сердечная смерть, нефатальный ИМ, пароксизмы ФП

■а

Наблюдение 1 год

_и._

Оценка годовых сердечно-сосудистых событий:

Конечные точки:

1. Ишемнческие события: сердечная смерть, нефатальный ИМ, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, ЧКВ.

2. События, связанные с ХСН: сердечная смерть, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, пароксизмами ФП

Рис. 1. Протокол наблюдения больных

С первых суток после операции пациенты получали гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, антибиотики, проводили коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-щелочного равновесия, содержания сахара в крови. С 1-2-х суток после КШ возобновляли терапию аспирином, Р-адреноблокаторами. После перевода в отделение кардиохирургии пациенты продолжали принимать аспирин, бета-блокаторы, антибиотики, в части случаев статины, по возможности - ИАПФ, при необходимости - антагонисты кальция, кордарон, сердечные гликозиды, диуретики. ЭКГ записывали ежедневно.

Повреждение миокарда и периоперационный ИМ диагностировали с учетом рекомендаций 2007 г. Оценивали госпитальные сердечно-сосудистые

-8-

осложнения - случаи сердечной смерти, периоперационного ИМ, пароксизмы ФП, по окончанию годового наблюдения - ишемические события (сердечная смерть, нефатальный ИМ, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, 4KB), события, связанные с ХСН (сердечная смерть, госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, пароксизмами ФП), а также случаи рецидива стенокардии и ФК стенокардии.

Методы специальных исследований

Регистрацию ЭКГ осуществляли на аппаратах «Мак 500», «Мак 1200» (General Electric Marquette Hellige, Германия). Оценку ЭКГ проводили по принятым методикам и стандартам. ЭХОКГ проводили с помощью ультразвукового аппарата «Acusón Sequoia» (Siemens, США) в М- и В- режимах. Определяли толщину МЖП и ЗСЛЖ, размеры левого предсердия, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО, ФВ ЛЖ (по Тейхольцу). Оценивали наличие аневризмы ЛЖ. КАГ проводили на ангиографической установке «Philips Polidiagnost С» (Нидерланды) по методике M.P.Judkins (1967) с использованием преимущественно трансфеморального доступа. Степень стеноза определяли компьютерным методом при его оценке двумя независимыми исследователями.

Содержание С-реактивного белка (Latex high sensitivity) в сыворотке крови определяли турбидиметрическим методом с помощью реактивов фирмы BioSystems (Испания). Результат выражали в г/л. Активность МВ-КК определяли энзиматическим кинетическим методом при помощи стандартных наборов реактивов фирмы «Cobas». Результат выражали в Ед/л. Верхнее значение нормы для МВ-КК составляло 10 Ед/л. Содержание ТпТ в крови определяли методом количественного иммунохроматографического анализа на приборе Cardiac reader фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария) в диапазоне значений от 0,1 до 2,0 нг/мл. ТпТ считали отрицательным, если его содержание было ниже порога чувствительности данного метода (0,03 нг/мл); положительным, если его уровень превышал порог чувствительности метода, но был менее 0,1 нг/мл. Содержание холестерина и триглицеридов в крови определяли ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Im-munochemistry Systems» фирмы «Beckman Coulter» (США). Результат выражали в ммоль/л. Гиперхолестеринемию диагностировали при значениях холестерина более 4,5 ммоль/л.

Характеристика больных. Исходная характеристика больных и проводимое лечение представлены в Табл. 1. Из табл.1 следует, что среди больных, перенесших КШ, мужчин было 97 (83,6%), женщин - 19 (16,4%) в возрасте 58+7,5 лет (от 44 до 75). Преобладающее количество больных имели III ФК стенокардии, ранее перенесли ИМ 89 (76,7%), из них в срок от 2 до 12 месяцев до КШ - 41 (35,3%) пациентов. АГ имелась у 91,4%, СД - 12,9% (уровень гликированного гемоглобина - 6,8+2,3%), ожирение I-1II ст - у 19,8%, курили 31,9% лиц. Уровень холестерина превышал 4,5 ммоль/л у 73 (63,9%), триглицеридов - 1,7 ммоль/л - у 17 (1,7%), С-реактивного белка - 5 г/л - у 35 (30,2%), фибриногена - 400 мг/дл - у 66 (56,9%) лиц. Количество

-9-

ФР в расчете на одного больного составило 4,9+1,2. ХСН в рамках I ФК зарегистрирована у 0,9%, II - у 44%, III - у 55,1% больных. Аневризма ЛЖ имелась у 5,1% пациентов. Многососудистое поражение коронарных артерий выявлено у преобладающего количества больных, в том числе окклюзии артерий зарегистрированы у 71 (61,2%) пациента. До КШ ß-блокаторы получали 96,6%, ИАПФ и БРА - 57,8%, антагонисты кальция - 16,4%, статины -19,8%, дезагреганты - 100% больных.

Таблица 1

Характеристика больных стабильной стенокардией

Характеристики больных Кол-во больных % от общего к-ва

ФК стенокардии: Н/ШЛУ 17/82/17 14,6/70,8/14,6

ИМ в анамнезе 89 76,7

ФК ХСН по ЫУНА: 1/П/Ш 1/51/64/ 0,9/44/55,1

Курение 37 31,9

АГ 106 91,4

Компенсированный СД 15 12,9

Гиперхолестеринемия 73 63,9

Уровень С-реактивного белка (г/л) 6,2+5,76 -

Содержание фибриногена (мг/дл) 435+77,5 -

Поражение коронарных артерий:

Однососудистое 7 6

Двухсосудистое 27 23,3

Многососудистое 82 70,7

В том числе стеноз ствола ЛКА > 50% 27 23,3

Р-блокаторы 112 96,6

ИАПФ + БРА 67 57,8

Антагонисты кальция 19 16,4

Статины 23 19,8

Характеристики КШ представлены в Табл. 2.

Таблица 2

Характеристики КШ больных хронической ИБС

Характеристики оперативного вмешательства Кол-во больных % от общего к-ва

Количество операций в условиях ИК 105 90,5

на работающем сердце 11 9,5

Длительность операции (часах) 3,5+0,91

Длительность ИК (минут) 89,7+38,9

Длительность ОА (минут) 43,8+14,5

Кол-во шунтов в расчете на 1 больного 3,1+0,87

Методы статистического анализа

Результаты обследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ SPSS. Анализ параметров распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные представлены как M+SD, где SD - стандартное отклонение или как Me (25%-75%)- медиана (интерквар-тильный размах: 25-й процентиль - 75-й процентиль) - в зависимости от вида распределения (параметрическое и непараметрическое). Для выявления зависимости между переменными использовали коэффициент Пирсона или коэффициент ранговой корреляции Спирмена в зависимости от распределения. Для оценки достоверности различий между группами использовали t - критерий Стьюдента для независимых выборок (при параметрическом распределении данных) и U-критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных). Для качественных признаков различия установлены с использованием точного критерия Фишера для независимых групп. Для выявления предикторов развития периоперационного ИМ и неблагоприятных исходов использован прямой пошаговый логистический регрессионный анализ с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Достоверными считали различия при уровне значимости Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Тропонин Т после коронарного шунтирования больных

хронической ИБС.

Среди 11 больных хронической ИБС, у которых КШ выполнено на работающем сердце, не зарегистрировано ни одного периоперационного ИМ, повреждение миокарда имело место у 7 (63,6%) пациентов, при этом уровень ТпТ через сутки после вмешательства составил 0,06+0,096 нг/мл, в 4-х случаях (36,4%) ТпТ был отрицательным. Среди 105 больных, которым КШ проведено в условиях ИК, зарегистрировано 11 (10,5%) случаев ИМ, в остальных случаях имелось повреждение миокарда, отрицательных значений ТпТ после вмешательства не выявлено. Средний уровень ТпТ через сутки после КШ, проведенного в условиях ИК, у больных с повреждением миокарда составил 0,41+0,39 нг/мл, с ИМ - 1,6+0,33 нг/мл. Не установлено достоверных взаимосвязей между уровнем ТпТ после КШ и основными ФР ИБС (АГ, индексом массы тела, курением, СД, содержанием в крови холестерина, триглицери-дов, лейкоцитов, С-реактивного белка, фибриногена), показателями морфо-функционального состояния сердца, исходной фармакотерапией.

Выявлены достоверные прямые средней силы взаимосвязи между уровнем ТпТ после КШ и поражением ствола J1KA (г= 0,45, Р=0,0003), а также с показателями оперативного вмешательства: выполнением операций в условиях ИК (г= 0,44, Р=0,0000), длительностью операции (г=0,62, Р=0,003), ИК (г=0,46, Р=0,019), OA (г=0,58, Р=0,002), количеством имплантированных шунтов (г= 0,47, Р=0,005). Полученные нами результаты о взаимосвязи уровня ТпТ после

Kill в характеристиками вмешательства совпадают с данными литературы (Ю.А. Морозов и др., 2008; T.H.Lee et al., 2002; C.P.Jaeger et al., 2005)

Предикторы периоперационного инфаркта миокарда в связи с коронарным шунтированием больных хронической ИБС

Для выявления показателей, ассоциированных с периоперационным ИМ, вся совокупность больных, перенесших КШ, разделена на 2 группы -группу лиц с ИМ и группу пациентов без ИМ. Рассчитана достоверность различий между указанными группами больных по клиническим, ЭХОКГ, ан-гиографическим характеристикам, исходной фармакотерапии, параметрам оперативного вмешательства. Всего проанализирован 61 показатель. Показатели, по которым получены отличия (Р< 0,18) между анализируемыми группами больных, представлены в Табл. 3. Как следует из Табл. 3, с интраопера-ционным ИМ соотносилась большая продолжительность операции, более длительный период ИК, преимущественно многососудистое поражение коронарного русла, более высокий исходный уровень МВ-КК, меньшая доля больных с АГ, со стенозом ствола JIKA > 50%, более низкое содержание сахара в крови.

Таблица 3

Показатели, ассоциированные с развитием периоперационного ИМ при КШ у больных хронической ИБС

Показатель Группы больных Р

Число больных в группах сИМ(п=11) без ИМ (п=105)

АГ (количество больных) 8 (72,7%) 98 (93,3%) 0,021

МВ-КК, {ев/л) 4,6+1,99 3,8+1,75 0,177

Сахар в крови (ммоль/л) 5,0+0,53 5,4+1,10 0,160

Поражение коронарного русла: 1-сосудистое 2-сосудистое Многососудистое 1 (9,1%) 10 (90,9%) 7 (6,7%) 26 (24,8%) 72 (68,6%) 0,117

Стеноз ствола ЛКА > 50% 0% 27 (25,7%) 0,056

Длительность операции (часов) 4,3+1,75 3,4+0,73 0,014

Длительность ИК (минут) 126+98,7 86+22,6 0,082

Показатели, по которым получены отличия между группами больных, перенесшими в связи в КШ периоперационный ИМ и без такового, включены в пошаговый логистический регрессионный анализ, результаты которого

представлены в Табл. 4.

Согласно результатам регрессионного анализа, продолжительность периода ИК являлась независимым предиктором развития ИМ в связи с операцией КШ. При этом период Ж продолжительностью > 86+22,6 (медиана 83; интерквартильный интервал 69 - 98) минут повышал риск развития периоперационного ИМ в среднем в 2,6 раза (от 1,0 до 6,7 раз). В исследованиях

-12-

М.А.Чарная и др.(2010), С.Р..1ае£ег й а1. (2005) получены аналогичные данные о том, что степень повышения ТпТ в крови после КШ зависит от продолжительности периода ИК.

Таблица 4

Независимые предикторы развития ИМ в связи с операцией КШ у больных хронической ИБС

Предиктор Р X2 \Vald Р ОР (95% ДИ)

Продолжительность ИК 0,956 3,904 0,048 2,601 (1,008-6,714)

ОР - относительный риск, ДИ - доверительный интервал

Среди больных, перенесших периоперационный ИМ, умерло от ОСИ 3 (2,8%), в группе пациентов без ИМ летальных исходов не было (Р=0,045). Среди больных с периоперационным ИМ в сравнении с пациентами без ИМ во время КШ чаще регистрировали ОСИ - 7 (63,6%) и 17 (16,2%) (Р= 0,001), чаще применяли Р-блокатор эсмолол - 5 (45,5%) и 18 (17,1%) (Р=0,008); нитроглицерин - 5 (45,5%) и 17 (16,2%) (Р=0,006); устанавливали ВАБК - 2 (18,2%) и 2 (1,9%) (Р=0,005). Во время пребывания в реанимации у больных с интраоперационным ИМ в сравнении с пациентами без ИМ чаще регистрировали случаи ОСИ - 8 (72,7%) и 31 (29,5%) (Р=0,005); выраженной гипергликемии (средний уровень сахара в крови > 10 ммоль/л в первые сутки после КШ) 8 (72,7%) и 18 (17,1%), Р=0,000, чаще применяли нитроглицерин - 9 (81,8%) и 29 (27,6%) (Р= 0,000); фуросемид - 5 (45,5%) и 19 (18,1%) (Р=0,025); срок пребывания в реанимации был более длительным - 3,5+2,9 и 1,5+0,9 дней (Р=0,036). Доля больных с нарастанием ХСН после КШ в группе с периоперационным ИМ составила 90,9% (п=10), а без ИМ - 34,3% (п=36) (Р=0,000). Доля больных с пароксизмами ФП после КШ между указанными группами не различалась: 18,2% (п=2) и 21,9% (п=23) (Р=0,89). Итак, среди больных, перенесших ИМ в связи с КШ, в период госпитализации более часто регистрировали случаи ОСИ, установки ВАБК, выраженной гипергликемии, нарастания ХСН.

Уровень тропонина Т после коронарного шунтирования, ассоциированный с неблагоприятными госпитальными сердечно-сосудистыми событиями

Для определения послеоперационного уровня ТпТ, ассоциированного с неблагоприятным госпитальным прогнозом больных хронической ИБС, перенесших КШ, вся выборка пациентов (п=116) разделена на 2 группы - с наличием сердечно-сосудистых осложнений и без осложнений. Учитывали следующие осложнения: случаи сердечной смерти, нефатального периопера-ционного ИМ и пароксизмов фибрилляции предсердий. Группу больных с осложненным течением госпитального периода после КШ составили 35 пациентов (11 больных с ИМ, в том числе 3 случая смерти, 25 лиц с пароксизмами фибрилляции предсердий), не было зарегистрировано осложнений у 81 пациента. Уровень ТпТ через сутки после КШ у больных с осложненным

госпитальным периодом составил - медиана 0,40 (интерквартильный размах 0,2 - 1,8) нг/мл, с неосложненным госпитальным периодом — медиана 0,24 (интерквартильный интервал 0,15 - 0,44) нг/мл (Р=0,003).

Проанализирована достоверность различий по ряду характеристик между группами больных с осложненным и неосложненным госпитальным периодом. В анализ включены клинические, исходные биохимические, ЭХОКГ, ангиографические, операционные показатели, исходная, интра- и послеоперационная фармакотерапия, уровни ТпТ через сутки после вмешательства. Всего проанализировано 73 показателя. С осложненным течением госпитального периода после КШ кроме ТпТ были ассоциированы следующие показатели: более высокий исходный уровень MHO - 1,03+0,049 и 1,01+0,071 ед. (Р=0,04), потребность в более частом применении во время операции р-блокатора эсмолола - 10 (28,6%) и 13 (16%) случая (Р=0,035) и адреналина -12 (34,3%) и 12 (14,8%) (Р=0,009), нитроглицерина во время пребывания в реанимации - 15 (42,9%) и 23 (28,4%) (Р=0,015) и диуретиков в отделении кардиохирургии - 26 (74,3%) и 45 (55,6%) (Р=0,011). Указанные показатели включены в пошаговый логистический регрессионный анализ, результаты которого представлены в Табл. 5.

Таблица 5

Независимые предикторы госпитальных сердечно-сосудистых событий после КШ у больных хронической ИБС

Предиктор Р х'Wald Р ОР (95% ДИ)

Уровень ТпТ через сутки после КШ (нг/мл) 1,730 9,908 0,002 5,640(1,921-16,561)

Следовательно, независимым предиктором неблагоприятных госпитальных сердечно-сосудистых событий после КШ больных хронической ИБС явился уровень ТпТ через сутки после вмешательства. При этом уровень ТпТ > медиана 0,40 (интерквартильный размах 0,2 - 1,8) нг/мл через сутки после КШ повышал риск развития госпитальных осложнений в среднем в 5,6 раза (от 1,9 до 16,6 раза). Ассоциация между повышенным уровнем ММН после КШ и риском госпитальных, а также 30-дневных кардиоваскулярных осложнений выявлена в исследованиях T.Force et al. (1990); J.Ramsay et al. (2005); A.A.Mohammed et al. (2009).

Результаты проспективного наблюдения больных хронической

ИБС, перенесших КШ

В период стационарного лечения умерло 3 из 116 больных хронической ИБС, перенесших КШ. До окончания проспективного наблюдения выбыло из исследования 4 больных (3,5%): один пациент при выписке из стационара отказался от дальнейшего наблюдения, трое сменили место жительства, связь с ними была утрачена. Проспективное наблюдение завершили 109 пациентов (96,5%). Средняя длительность наблюдения больных составила - медиана 10,0 (интерквартильный интервал 8,0 - 12,0) месяцев. В период амбулаторно-

-14-

го наблюдения 0-блокаторы получали 96 (88,1%), ИАПФ и БРА - 79 (72,5%), дезагреганты - 98 (89,9%), статины - 78 (71,6%), диуретики - 24 (22%), сердечные гликозиды - 3 (2,8%) больных.

За период наблюдения зарегистрировано 2 (1,8%) случая внезапной смерти (1 через 5 месяцев, второй - через 10 месяцев после КШ), 2 (1,8%) случая нефатальных ИМ (1 через 10 дней, второй - через 3 месяца после КШ), госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией - 6 (5,5%) случаев (по одному случаю через 5,6,13,14 месяцев и 2 случая через 12 месяцев), в связи с нарастанием ХСН - 7 (6,4%) случаев (по 1 случаю через 1,4,5,9,10,12,15 месяцев), в связи с пароксизмами ФП - 5 (4,6%) (по 2 случая через 1 и 10 месяцев, 1 случай через 12 месяцев). Случаев смерти от других причин не было. 4KB со стентированием проведено 1 пациенту через 2 месяца после КШ.

Кумулятивная частота ишемических событий - случаев сердечной смерти, нефатальных ИМ, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, 4KB со стентированием - за период наблюдения составила 11% (12 событий). Указанные события имели место у 10 (9,2%) больных. Кумулятивная частота событий, связанных с ХСН, - случаев сердечной смерти, госпитализаций в связи с пароксизмами ФП или нарастанием ХСН составила 12,8% (14 событий). Эти события зарегистрированы у 10 (9,2%) больных.

Независимые предикторы ишемических событий у больных

хронической ИБС, перенесших КШ

До КШ стенокардию в рамках 111 - IV ФК имели 87 (79,8%) больных. К окончанию проспективного наблюдения стенокардия отсутствовала у 75 (68,8%) пациентов. Рецидив стенокардии зарегистрирован у 34 (31,2%) больных: I ФК стенокардии имел место у 7 (6,4%), II ФК - у 19 (17,4%), III ФК - у 8 (7,3%) лиц. Следовательно, КШ приводило к существенному регрессу симптомов стенокардии.

Для выявления независимых предикторов ишемических событий у больных ИБС, перенесших КШ, вся совокупность пациентов разделена на 2 группы - группу пациентов, имевших ишемические события (п=10) в период проспективного наблюдения, и группу лиц без таковых (п=99). Проанализирована достоверность различий между указанными группами больных по клиническим, исходным биохимическим, ангиографическим, ЭХОКГ показателям, параметрам оперативного вмешательства, проводимой на амбулаторном этапе фармакотерапии. Всего в анализ включено 58 параметров. Показателями, ассоциированными с развитием ишемических событий в период проспективного наблюдения больных, перенесших КШ, являлись: перенесенный ИМ в срок от 2 до 12 месяцев до КШ - 7 (70%) в группе с событиями и 32 (32,4%) среди лиц без событий (Р=0,018); более высокая исходная активность реакций воспаления - в группе больных с событиями доля нейтрофилов в лейкоформуле крови составила 59+7,6%, а соотношение гранулоцитов к агранулоцитам в лейкоформуле - 1,8+0,40 ед.; в группе лиц без событий -52+8,1% и 1,4+0,51 ед. (Р=0,035 и Р=0,016 соответственно); выполнение опе-

-15-

раций на работающем сердце - 3 (30%) в группе больных с событиями и 9 (8,1%) среди лиц без событий (Р=0,029); меньшее количество имплантированных шунтов - 2,2+0,63 в группе больных с событиями и 3,1+0,83 среди пациентов без событий (Р=0,001); большее количество больных с рецидивом стенокардии, в группе больных с событиями стенокардия отсутствовала у 4 (4-40%), II ФК имелся у 4 (40%), III ФК - у 2 (20%) лиц, среди пациентов без событий стенокардия отсутствовала у 71 (71,7%) больных, I ФК стенокардии имелся у 7 (7,1%), II ФК - у 15 (15,2%), III ФК - у 6 (6,1%) лиц (Р= 0,020). Уровни ТпТ через сутки после КШ достоверно не различались в группах больных с ишемическими событиями в период проспективного наблюдения и без таковых - 0,2+0,29 и 0,5+0,56 нг/мл (Р=0,058). Показатели, по которым получены достоверные отличия между анализируемыми группами больных, включены в многофакторный логистический пошаговый регрессионный анализ, результаты которого представлены в Табл. 6.

Таблица 6

Независимые предикторы ишемических событий у больных стабильной стенокардией, перенесших операцию КШ

(медиана длительности наблюдения 10 мес)

Предиктор ß t1 Wald Р ОР (95% ДИ)

Количество шунтов в расчете на одного пациента - 1,400 4,927 0,026 0,247 (0,072-0,849)

Из Таблицы следует, что независимым предиктором ишемических событий у больных, перенесших КШ, явилось количество имплантированных шунтов в расчете на одного пациента. При этом количество имплантированных шунтов в расчете на одного больного 2,2 + 0,63 и менее (интерквартиль-ный интервал 2,0-3,0) у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла повышало риск развития таких ишемических событий, как сердечная смерть, нефатальный ИМ, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, ЧКВ со стентированием на протяжении последующих - медиана 10 месяцев наблюдения в среднем на 75% (от 15% до 92,8%). Таким образом, неполная хирургическая реваскуляризация миокарда ассоциирована с многократным повышением риска последующих ишемических событий. В ранее проведенных работах показано, что увеличение числа дистапьных анастомозов до 4 и более при многососудистом поражении коронарного русла не повышает операционную летальность, но существенно увеличивает продолжительность жизни больных (Е.ЬЛопеэ й а1., 1983).

Независимые предикторы событий, связанных с ХСН, у больных хронической ИБС, перенесших КШ.

Для выявления независимых предикторов событий, связанных с ХСН, вся совокупность больных, перенесших КШ, разделена на две группы: группу лиц, имевших в период проспективного наблюдения события, связанные с ХСН (п=10), и группу пациентов без указанных событий (п=99). Проанализи-

-16-

рована достоверность различий между этими группами больных по клиническим, исходным биохимическим, ЭХОКГ, ангиографическим показателям, параметрам оперативного вмешательства, проводимой на амбулаторном этапе фармакотерапии. Всего в анализ включено 58 параметров. С развитием событий, связанных с ХСН, были ассоциированы такие показатели, как большая доля пациентов с высоким исходным ФК ХСН по NYHA - в группе больных с событиями II ФК ХСН зарегистрирован у 1 (10%), III ФК - у 9 (90%) лиц, в группе без событий I ФК ХСН имел место у 1 (1%), II ФК -у 47 (47,5%), III ФК - у 51 (51,5%) лиц (Р=0,020); большая доля больных, имевших исходно пароксизмапьную или постоянную форму ФП - в группе с событиями - у 3 (30%), в группе без событий - у 12 (12,1%) лиц (Р=0,012); большая доля больных с пароксизмами ФП после вмешательства в период госпитализации - 6 (60%) и 18 (18,2%) лиц (Р=0,002); больший размер левого предсердия по данным ЭХОКГ - 4,6+0,65 мм и 4,1+0,53 мм (Р=0,013); более высокое исходное содержание креатинина в крови - 101+22,3 мкмоль/л и 86+20,4 мкмоль/л (Р=0,047). Выявлена слабая взаимосвязь между исходной пароксизмальной формой ФП и пароксизмами ФП после КШ в госпитальный период (г= 0,25, Р= 0,009). Уровни ТпТ через сутки после КШ существенно не различались между группами больных, имевших в период проспективного наблюдения события, связанные с ХСН, и без таковых - 0,5+0,52 и 0,5+0,55 нг/мл (Р=0,57).

Показатели, по которым получены достоверные различия между группами больных, имевших и не имевших после КШ в период проспективного наблюдения события, связанные с ХСН, включены в логистический пошаговый регрессионный анализ, результаты которого представлены в Табл. 7.

Таблица 7

Независимые предикторы событий, связанных с ХСН, у больных хрони ческой ИБС, перенесших КШ (медиана наблюдения 10 месяцев)

Предиктор Р X2 Wald Р ОР (95% ДИ)

Наличие пароксизмов ФП в госпитальный период после КШ 1,536 4,130 0,042 4,647(1,056 - 20,448)

Согласно результатам анализа, независимым предиктором событий, связанных с ХСН (случаев сердечной смерти, госпитализаций в связи с пароксизмами ФП и в связи с нарастанием ХСН), у больных, перенесших КШ, явился такой показатель, как наличие пароксизмов ФП в период госпитализации. При этом наличие пароксизмов ФП в госпитальный период после КШ повышало риск развития событий, связанных с ХСН, в течение последующих - медиана 10 месяцев в среднем в 4,6 раза - от 1,1 до 20,4 раза.

Согласно результатам исследования, уровень ТпТ в крови через сутки после КШ у больных стабильной стенокардией не был ассоциирован и не являлся независимым предиктором развития последующих ишемических событий, а также событий, связанных с ХСН. Уровни ТпТ через сутки после КШ в

-17-

группах больных, имевших в период проспективного наблюдения все учитываемые события и без таковых, также не различались: 0,4+0,44 и 0,5+0,56 нг/мл (Р=0,55). Как было указано выше, осложненное течение госпитального периода после КШ имелось у пациентов с уровнем ТпТ после вмешательства более - медиана 0,40 (интерквартильный интервал 0,2 - 1,8) нг/мл. Была проанализирована частота основных сердечно-сосудистых событий, имевших место в период амбулаторного наблюдения больных, перенесших КШ, в зависимости от уровня ТпТ после вмешательства. Больных, завершивших проспективное наблюдение и имевших уровень ТпТ после КШ более - медиана 0,4 (интерквартильный интервал 0,2 - 1,8) нг/мл было 17 человек, а с уровнем ТпТ менее указанного значения - 92. Среди больных с уровнем ТпТ после КШ более - медиана 0,4 (интерквартильный интервал 0,2 - 1,8) нг/мл ишемические события в период проспективного наблюдения имели место у 1 (5,9%), а среди лиц с уровнем ТпТ менее указанного значения - у 9 (9,9%) пациентов (Р=0,60). Среди больных с уровнем ТпТ после КШ более анализируемого значения события, связанные с ХСН, зарегистрированы у 2 (11,8%), а с уровнем ТпТ менее данного значения - у 8 (8,7%) лиц (Р= 0,70). Представленные результаты подтверждают полученные в нашем исследовании данные о том, что повышение ТпТ более - медиана 0,4 (интерквартильный интервал

0.2.- 1,8) нг/мл через сутки после КШ повышает риск госпитальных сердечно-сосудистых осложнений, но не соотносится с повышенным риском годовых кардиоваскулярных событий. Полученные нами данные близки к результатам исследований G.G.A.McGregor е1 а1. (1984); ^Кагшау а1. (2005); Т.Ьорег е1 а1. (2010), в которых повышенные уровни ТпТ после КШ не были ассоциированы с повышенным риском отдаленных сердечно-сосудистых событий.

ВЫВОДЫ

1. Периоперационный инфаркт миокарда в связи с коронарным шунтированием, проведенным в условиях искусственного кровообращения, диагностирован у 10,5% больных хронической ИБС, повреждение миокарда - практически у всех пациентов.

2. Повышенные уровни тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования коррелируют с поражением ствола левой коронарной артерии, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, длительностью операции и искусственного кровообращения, временем окклюзии аорты, количеством имплантированных шунтов.

3. Период искусственного кровообращения продолжительностью более -медиана 83 (интерквартильный интервал 69 - 98) минут повышает риск развития периоперационного инфаркта миокарда в 2,6 раза.

4. Неполная хирургическая реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла многократно повышает риск развития ишемических событий (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией и

-18-

стентированием коронарных артерий) на протяжении последующих -медиана 10 месяцев наблюдения.

5. Наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после коронарного шунтирования увеличивает в 4,6 раза риск развития осложнений, связанных с сердечной недостаточностью (сердечной смерти, госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью и пароксизмами фибрилляции предсердий) в последующие - медиана 10 месяцев наблюдения.

6. Повышение тропонина Т более - медиана 0,40 (интерквартильный интервал 0,2 - 1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования ассоциировано с увеличением в 5,6 раза риска госпитальных осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), однако не увеличивает риск годовых ишемиче-ских осложнений и событий, связанных с сердечной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения риска развития периоперационного инфаркта миокарда у больных хронической ИБС желательно не превышать длительность искусственного кровообращения при хирургической реваскуляри-зации миокарда более 69 минут.

2. Для выявления больных с повышенным риском госпитальных сердечнососудистых осложнений среди пациентов, направляемых на коронарное шунтирование, рекомендуется определять уровень тропонина Т через сутки после вмешательства.

3. Целесообразно проводить наиболее полную хирургическую реваскуля-ризацию миокарда для снижения риска последующих ишемических событий.

4. При курации больных, перенесших коронарное шунтирование, следует принимать во внимание тот факт, что при наличии пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после вмешательства существенно повышается риск развития событий, связанных с сердечной недостаточностью, в течение последующего года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1*. Предикторы периоперационного инфаркта миокарда в связи с хирургической реваскуляризацией миокарда у больных хронической ИБС. / Кремнева Л.В., Нелаев B.C., Ефанов Ю.М., Абатурова О.В., Крючев Н.В., Гибельгаус М.А. И Уральский медицинский журнал. - 2010. -№10.-С. 47-51.

2*. Прогностические факторы и исходы повреждений миокарда, возникающих в связи с операцией коронарного шунтирования. / Кремнева Л.В., Ефанов Ю.М., Абатурова О.В., Крючев Н.В., Гибельгаус М.А., Шалаев

C.B. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - №5. - С. 24-30.

3. Показатели, ассоциированные с развитием инфаркта миокарда при операциях коронарного шунтирования. / Гнбельгаус М.А., Кремнева Л.В., Нелаев B.C., Ефанов Ю.М., Абатурова О.В. // Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов». - Москва. - 2010. -С. 81.

4*. Независимые предикторы ишемических событий после коронарного шунтирования у больных хронической ИБС (по результатам годового наблюдения). /Кремнева Л.В., Нелаев C.B., Ефанов Ю.М., Гибельгаус М.А., Абатурова О.В. // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. -№3.-С. 8-11.

5. Оценка взаимосвязи уровня тропонина Т после коронарного шунтирования с клинико-ангиографическими характеристиками и показателями оперативного вмешательства у больных ИБС. / Гибельгаус М.А., Кремнева Л.В., Нелаев B.C., Крючев Н.В., Абатурова О.В. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. -2011.-С. 94.

6. Предикторы развития инфаркта миокарда при операциях коронарного

шунтирования у больных стабильной стенокардией. / Гибельгаус М.А. // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа. -Екатеринбург. - 2011. - С. 93.

7. Оценка взаимосвязи уровня тропонина Т после коронарного шунтирования больных стабильной стенокардией с факторами риска ИБС, показателями коронарного русла и оперативного вмешательства. / Гибельгаус М.А., Кремнева Л.В., Нелаев B.C., Крючев Н.В., Ефанов Ю.М., Абатурова О.В. // Материалы объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва. -2011.-С. 8-9.

8. Предикторы отдаленных сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования у больных стабильной стенокардией (по результатам годового наблюдения). // Гибельгаус М.А., Нелаев B.C., Ефанов Ю.М., Абатурова О.В., Крючев Н.В., Кремнева Л.В. // Материалы 11 Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011.- С. 98.

* - опубликовано в издании, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов, рекомендованных ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВАБК - внутриаортальный баллонный контрпульсатор

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИК - искусственное кровообращение

КАГ - коронароангиография

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

лж - левый желудочек сердца

ЛКА - левая коронарная артерия

мв-кк - миокардиальная фракция креатинкиназы

мжп - межжелудочковая перегородка

ммн - маркеры миокардиального некроза

ОА - окклюзия аорты

ОСН - острая сердечная недостаточность

СД - сахарный диабет

ТпТ -тропонин Т

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФГС - фиброгастроскопия

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ГИБЕЛЬГАУС Марина Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ КАРДИОСПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА В СВЯЗИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ИБС

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 31.06.2011 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 865.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания остаются доминирующей причиной смертности и инвалидизации населения большинства стран мира. В России смертность от сердечно-сосудистой патологии превышает более чем в 3 раза аналогичные показатели в странах Западной Европы. Согласно данным официальной статистики, около половины всех случаев смерти от кардиоваскулярных заболеванийсоставляют умершие от ИБС. При этом уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, включая все ФК, составляет 2-3% [Оганов P. F. и др., 2007; Чазов Е. И. и др., 2009; Шальнова С. А., Деев А. Д., 2011; the WHO MONIKA Project, 2003].

Для лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла широко применяется хирургическая реваскуляризация миокарда. Операция КШ устраняет симптомы стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, повышает качество жизни, в. некоторых группах больных снижает смертность [Jones R. H.et al., 1996; BARI 2D, 2009; Naik H. et al., 2009]. Однако КШ нередко сопровождается осложнениями, наиболее частыми среди которых являются повреждение миокарда и ИМ. По данным разных авторов, частота развития периоперационных ИМ при проведении КШ, колеблется от 2% до 20% [Mangano D. Т., 2002; Mohammed A. A.et al., 2009]; интраоперационное повреждение миокарда выявляется у преобладающего числа больных [Чарная М. А.и др., 2010; Dybdahl В. et al., 2004]. Периопера-ционный ИМ ухудшает как ближайший, так и отдаленный прогноз ИБС. По данным D.L.Namay et al. (1982), 5-летняя выживаемость составила 76% у больных, перенесших в связи с КШ крупноочаговый ИМ, и 90% у пациентов без ИМ.

Однако до недавнего времени отсутствовали четкие критерии, на основании которых можно было диагностировать ИМ, развившийся в связи с КШ. Изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ неспецифичны и после КШ могут быть проявлениями миокардиальной ишемии, перикардита, могут отражать нарушения электролитного баланса, изменения позиции сердца и др. факторы [Spodick D. H., 2003; Loeb H. S. et al., 2007]. Поэтому считают целесообразным ориентироваться на более четкие ЭКГ-критерии — появления нового зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ [Mangano D. Т., 2002]. Остается не ясным также, какой уровень ММН после КШ следует обозначить термином ИМ.

В 2007 г. ведущими кардиологическими ассоциациями принят консенсус по определению ИМ (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007). Авторами предложена новая классификация типов ИМ; выделены ИМ, связанные с проведением КШ (тип 5). В качестве диагностических критериев такого ИМ приняты следующие характеристики: пятикратное превышение верхней границы нормы ММН в крови в течение 72 часов после КШ в сочетании с появлением нового патологического зубца Q или вновь возникшей БЛНПГ на ЭКГ или в сочетании с окклюзией шунта, либо нативной коронарной артерии (подтвержденные данными ангиографии)'или в сочетании с вновь возникшей утратой подвижности стенки миокарда по данным методов визуализации сердца. Изолированное превышение верхней границы нормы содержания ММН после КШ предложено считать повреждением миокарда.

Вместе с тем в реальной клинической практике нередко имеет место факт несоответствия величины повышения уровня ММН (особенно Тп) после КШ с изменениями на ЭКГ, критерными для периоперационного ИМ. Нередко периоперационный ИМ развивается на фоне уже имевшегося рубцового поражения сердца. Поэтому диагностика ассоциированного с КШ ИМ достаточно сложна. Остается недостаточно ясным, какой уровень повышения ММН после КШ соответствует развитию ИМ и соотносится с последующим неблагоприятным прогнозом. Выше сказанное определяет актуальность изучения прогностической значимости повышения ТпТ после операции КШ у больных хронической ИБС.

Цель исследования - изучить прогностическую значимость повышения кардиоспецифических маркеров некроза в связи с операцией коронарного шунтирования у больных хронической ИБС.

Задачи исследования:

1. Определить уровни тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования у больных хронической ИБС и оценить наличие взаимосвязи между уровнем тропонина Т и основными факторами риска ИБС, показателями состояния коронарного русла, исходной фармакотерапией, параметрами оперативного вмешательства.

2. Используя современные диагностические критерии ассоциированных с коронарным шунтированием инфаркта миокарда и повреждения миокарда, оценить частоту указанных периоперационных осложнений у больных хронической ИБС.

3. Среди клинико-ангиографических характеристик, факторов сердечнососудистого риска, исходной фармакотерапии, показателей оперативного вмешательства больных хронической ИБС выделить независимые предикторы развития периоперационного инфаркта миокарда.

4. Изучить частоту госпитальных (сердечная смерть, периоперационный инфаркт миокарда, пароксизмы фибрилляции предсердий) и. годовых сердечно-сосудистых ишемических событий (нефатальный инфаркт миокарда, сердечная смерть, госпитализации в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечная смерть, госпитализации в связи с нарастанием проявлений хронической сердечной недостаточности, пароксизмами фибрилляции предсердий) у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование.

5. Определить уровень тропонина Т после коронарного шунтирования, ассоциированный с неблагоприятными госпитальными и годовыми сердечно-сосудистыми исходами.

6. В условиях проспективного (годового) наблюдения больных стабильной стенокардией, перенесших коронарное шунтирование, выделить независимые предикторы развития последующих ишемических событий и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна. Установлено, что повышенный уровень ТпТ через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, количеством имплантированных шунтов, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, продолжительностью операций и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты. Выявлено, что период искусственного кровообращения, длительностью более — медиана 83 (интер-квартильный размах 69-98) минут существенно повышает риск развития пе-риоперационного инфаркта миокарда. Показано, что повышение уровня ТпТ более - медиана 0,40 (интерквартильный размах 0,2-1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития госпитальных сердечно-сосудистых осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), однако не увеличивает риск ишемйческих (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда; госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией, стентированием коронарных артерий) осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью (сердечной смерти, госпитализаций в связи с. сердечной недостаточностью, пароксизмами фибрилляции предсердий) на- протяжении последующих - медиана 10 месяцев.

Обнаружено, что у больных хронической ИБС, перенесших коронарное шунтирование, независимым предиктором развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев явилось количество имплантированных шунтов, а независимым предиктором событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью, - наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после вмешательства.

Практическая значимость. Показано, что периоперационный инфаркт миокарда в связи с коронарным шунтированием, выполняемым в условиях искусственного кровообращения, развивается у 10,5% больных стабильной стенокардией, повреждение миокарда — практически у всех пациентов. Повышенный уровень ТпТ после коронарного шунтирования взаимосвязан преимущественно с характеристиками оперативного вмешательства, а продолжительный период искусственного кровообращения (медиана 83; интерквар-тильный интервал 69 — 98 минут) значительно повышает риск периопераци-онного инфаркта миокарда. Выявлены особенности течения госпитального периода у больных, перенесших периоперационный инфаркт миокарда. Установлен уровень ТпТ (более - медиана 0,40, интерквартильный интервал

0.2.1,8 нг/мл), который ассоциирован с существенным повышением риска развития госпитальных сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования. В тоже время указанный уровень ТпТ не может быть использован для оценки годового прогноза развития ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью. Продемонстрировано значение оценки количества имплантированных шунтов и наличия пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после коронарного шунтирования для годового прогноза больных стабильной стенокардией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышенный уровень тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования больных хронической ИБС коррелирует с поражением ствола левой коронарной артерии, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, длительностью операции и искусственного кровообращения, временем окклюзии восходящей части аорты, а также количеством шунтов.

2. Повышение уровня тропонина Т более - медиана 0,40 (интерквартильный интервал 0,2 - 1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования ассоциировано с повышением в 5,6 раза риска развития госпитальных сердечно-сосудистых событий, однако не увеличивает риск годовых ишемических осложнений и событий, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

3. Неполная хирургическая реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла многократно повышает риск развития ишемических событий на протяжении последующих - медиана 10 месяцев.

выводы

1. Периоперационный инфаркт миокарда в связи с коронарным шунтированием, проведенным в условиях искусственного кровообращения, диагностирован у 10;5% больных хронической ИБС, повреждение миокарда - практически у всех пациентов.

2. Повышенные уровни тропонина Т через сутки после коронарного шунтирования коррелируют с поражением ствола левой коронарной артерии, выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, длительностью операции и искусственного, кровообращения, временем окклюзии аорты,.количеством имплантированных шунтов.

3. Период искусственного кровообращения продолжительностью более -медиана 83 (интерквартильный интервал 69-98) минут повышает риск развития периоперационного инфаркта миокарда в 2,6 раза.

4. Неполная хирургическая реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла многократно повышает риск развития ишемических событий (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций в связи с прогрессирующей стенокардией и стентированием коронарных артерий) на протяжении последующих -медиана 10 месяцев наблюдения.

5. Наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после коронарного шунтирования увеличивает в 4,6'раза риск развития осложнений, связанных с сердечной.недостаточностью (сердечной смерти, госпитализаций, в связи с сердечной недостаточностью и пароксизмами фибрилляции предсердий) в последующие — медиана 10 месяцев наблюдения:

6. Повышение тропонина Т более - медиана 0,40 (интерквартильный интервал 0,2-1,8) нг/мл через сутки после коронарного шунтирования ассоциировано с увеличением в 5,6 раза риска госпитальных осложнений (сердечной смерти, нефатального инфаркта миокарда, пароксизмов фибрилляции предсердий), однако не увеличивает риск годовых ишемических осложнений и событий, связанных с сердечной недостаточностью.

- 111

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения риска развития периоперационного инфаркта миокарда у больных хронической ИБС желательно не превышать длительность искусственного кровообращения при хирургической реваскуляри-зации миокарда более 69 минут.

2. Для выявления больных с повышенным риском госпитальных сердечнососудистых осложнений среди пациентов, направляемых на коронарное шунтирование, рекомендуется определять уровень тропонина Т через сутки после вмешательства.

3. Целесообразно проводить наиболее полную хирургическую реваскуля-ризацию миокарда для снижения риска последующих ишемических событий.

4. При курации больных, перенесших коронарное шунтирование, следует принимать во внимание тот факт, что при наличии пароксизмов фибрилляции предсердий в госпитальный период после вмешательства существенно повышается риск развития событий, связанных с сердечной недостаточностью, в течение последующего года.