Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогностическая значимость нейроциркуляторных и психосоматических нарушений у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом

На правах рукописи ООЗОБ22 Ю

КОШУРНИКОВА ЕКАТЕРИНА ПЕТРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2007

003062210

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Научный консультант заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Аршин Евгений Владимирович

Туев Александр Васильевич

Головской Борис Васильевич Дыбаль Сергей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Уральская государственная медицинская академия»

Защита состоится « »_ 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г Пермь, ул Коммунистическая, 26 Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Котельникова Л П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием в урбанизированных регионах мира и наблюдается у 15-25% взрослого населения Если АГ приняла характер пандемии, то ревматоидный артрит (РА) является самым частым заболеванием среди известных нозологических форм артритов Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации, РА остается серьезной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью в популяции и прогрессирующим течением (Насонова В А , Бунчук Н В , 1997)

Изучению синдрома вегето-сосудистой дистонии и нервно-психических расстройств при АГ посвящено значительное количество клинических исследований (Бабаев А А, Рогоза АН, Космачева ЕД, 1992, Воциаль Б, Янушевич В,1988, Кошарская ИЛ, 1987, Фелечко ФН 1990, Туев AB, Аршин ЕВ, 1993, Шхвацабая ИК, Устинова СЕ, Остроумова ОД, Мамаев В И , Первичко Е И , Барановская В В ,2002, Jonas В S , Ingram D D , 1997 Jula А , Salmmen J К , 1999) Однако трактовка многих вопросов до настоящего времени неоднозначна

Состояние вегетативной регуляции у больных РА изучено в меньшей степени, чем у больных АГ Литературные данные весьма противоречивы Сведения о состоянии вегетативного тонуса полярны от выраженного симпатического (Малышева О А , Труфакин С В , Ширинский В С , 2002, Снигирева А В 2000, Якупова С П , Салихов И Г , Исмагилов М Ф , Якупов Э 3 ,2000) до парасимпатческого (Дряженкова ИВ, 2001, Плешкова НА, 1999) Описаны все виды ВО деятельности (Козловский ИВ, Уланова ЕА, 2001, Сметанич Л В , Воложанина HB , Воропаева Л А , 1997) Приводятся данные о наличии как асимпатикотонической (Снигирева А В, 2000, Якупова С П, Исмагилов М Ф ,2000), так и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (Плешкова Н А , 1999)

Психологические и психопатологические аспекты РА являются предметом исследований уже многие годы, но до сегодняшнего дня особенности личности больных РА являются темой многочисленных дискуссий (Крыжановская Н С, Балабанова Р М, 2000, Савельева М И , 1995, Вуколова HB , 2000) Так, до сих пор нет однозначного ответа на вопрос, является ли РА психосоматическим заболеванием

В терапевтической практике РА стал чаще сочетаться с сердечнососудистыми заболеваниями, среди которых на первое место вышла АГ. По данным скринингового обследования больных, находившихся на стационарном лечении в Институте ревматологии РАМН, АГ при РА встречается в 36% Однако работы, посвященные изучению нейроциркуляторных и психосоматических нарушений при артериальной гипертензии в сочетании с ревматоидным артритом, практически отсутствуют

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучить нейроциркуляторные, психосоматические нарушения и оценить ич прогностическое значение на основные характеристики заболеваний у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом

Для решения поставленной цели определены задачи

1 Изучить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у больных артериальной гипертензией

2 Оценить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у бочьных ревматоидным артритом

3 Изучить нейроциркуляторные и психосоматические нарушения при сочешнии артериальной гипертензии и ревматоидного артрита

4 Охарактеризовать у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом нейроциркуляторные и психосоматические нарушения и оценить их прогностическое значение для риска сердечно-сосудистых осложнений, активности ревматоидного процесса и типа центральной гемодинамики

5 Установить взаимосвязь между клиническими характеристиками ревматоидного артрита, артериальной гипертензии и параметрами синдрома вегето-сосудистой дистонии и психо-эмоционального статуса

Научная новизна

Впервые комплексно изучены нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у больных, имеющих сочетание ревматоидного артрита с артериальной гипертензией, что позволило выявить у них специфические психовегетативные нарушения, отличающиеся от нарушений у больных с изолированным ревматоидным артритом и изолированной артериальной гипертензией

Установлено, что при эволюционном развитии ревматоидного артрита раньше истощается гуморальный канал симпатической нервной системы, а при

дальнейшем прогрессировании заболевания или при присоединении к нему артериальной гипертензии истощается как гуморальный, так и нервный канал симпатической нервной системы

Впервые выявлены специфические черты психо-эмоционально статуса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией и сопоставлены с психо-эмоциональными нарушениями у больных с изолированной артериальной гипертензией и изолированным ревматоидным артритом

Предложен метод оценки психопатологических нарушений у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200600077 от 8 12 2006)

Впервые вычленены особенности вегето-сосудистой дистонии и психоэмоционального статуса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией в зависимости от группы сердечно-сосудистого риска, активности воспалительного процесса и типа центральной гемодинамики Практическая значимость работы Для выявления синдрома вегето-сосудистой дистонии у больных артериальной гипертензией с ревматоидным артритом недостаточно использование только субъективных методов из-за частых ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов Целесообразно комплексное субъективное и инструментальное обследование с применением метода вариационной пульсометрии

Для исчерпывающей характеристики синдрома вегетативной дисфункции рекомендовано использовать пробы па различные виды вегетативного обеспечения деятельности, так как нормальное вегетативное обеспечение одного вида деятельности у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний не исключает наличия патологического обеспечения другого вида деятельности

Для правильной оценки состояния вегетативного обеспечения необходимо динамическое наблюдение за этим показателем, сопоставление его с другими характеристиками вегетативной дисфункции, такими как вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение других видов деятельности

Для адекватной оценки трофотропной системы рекомендовано использовать универсальный показатель трофотропной активности, характеризующий как достижение в клинопробе уровня исходного вегетативного гомеостаза, так и амплитуду вегетативного ответа при активации трофотропной системы

У больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании ревматоидного артрита с артериальной гипертензией целесообразно оценивать психологические особенности личности, уровень депрессии, тревоги и общих умственных способностей с помощью многофакторных психологических тестов для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции

Определена чувствительность и специфичность основных параметров вегето-сосудистой дисфункции и психо-эмоционального статуса для прогнозирования у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией высокого сердечно-сосудистого риска и активности воспалительного процесса

Положения, выносимые на защиту

1 Вегетативная дисфункция является распространенным неспецифическим синдромом и характерна как для больных с артериальной гипертензией, так и ревматоидным артритом При каждом заболевании имеются общие и специфические проявления вегетативной дисфункции Если для больных с артериальной гипертензией характерна в большей степени сердечно-сосудистая (внутрисистемная) дистония, то для больных ревматоидным артритом более типична сердечно-респираторная дистония (межсистемная) Симпатический вегетативный тонус и избыточное вегетативное обеспечение всех видов деятельности характерно для обоих заболеваний

2. Для больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией характерен более выраженный симптомокомплекс синдрома вегето-сосудистой дисфункции, чем при каждом заболевании в отдельности Вегетативная дисфункция у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией представлена крайне высоким симпатическим уровнем вегетативного тонуса, асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, эфферентной недосгаточностью симпатического и парасимпатического звеньев автономною контура регуляции, снижением вегетативного обеспечения всех видов деятельности до "псевдонормальной" стадии и нарушением нормального функционирования трофотропной системы

3. У больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией более выражена психопатологическая составляющая психовегетативного синдрома, чем у больных с изолированной артериальной гипертензией и изолированным ревматоидным артритом Ведущими синдромами у них являются тревожный, депрессивный и ипохондрический, а психологический профиль личности

характеризуется ипохондрией, конверсионной истерией, психастенией и гипоманией

4. Выраженность нейроциркуляторных нарушений у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией зависит от группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям и активности воспалительного процесса Повышение риска по сердечно-сосудистым осложнениям и активности ревматоидного процесса ассоциируется с истощением компенсаторных механизмов вегетативной регуляции, с увеличением выраженности тревожно-депрессивных расстройств и снижением общих умственных способностей Психовегетативные характеристики позволяют прогнозировать неблагоприятное течение ревматоидного артрита и артериальной гипертонии у больных с сочетанием этих заболеваний

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы», использованы в учебном процессе студентов, врачей -интернов, ординаторов на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»

Апробация работы и публикации. Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии и госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» 25 января 2007 г

Основные результаты диссертации доложены на научной сессии межвузовской конференции Пермь-Ижевск (2004г и 2005 г), V Северо-западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 им Э Э Эйхвальда (2005г), И Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г Воронеж, 2006), международном симпозиуме в НИИ кардиологии им В А Алмазова (г Санкт-Петербург, 2006)

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ

Личное участие автора в получении результатов научных исследовании Автором самостоятельно проведен весь объем исследований, выполнена постановка проблемы, поиск методов решения задач исследования, проведение вариационной пульсометрии с пробами на реактивность, обеспечение деятельности, состояние эфферентного звена симпатической нервной системы и

парасимпатической нервной системы, всех тестов на исследование вегетативной регуляции и определение актуального психического статуса, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, осмысление полученных результатов

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 162 печатных страниц и состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 217 наименований работ, в том числе 107 отечественных и 110 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 51 таблицей и 13 рисунками и диаграммами

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава»

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом наблюдения стали 257 больных женщин Для реализации поставленных задач были сформированы три группы

В основную группу вошли 112 пациентов с ревматоидным артритом (классификация АСЯ, 1987 г) в сочетании с артериальной гипертензией (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999/2001 гг), средний возраст составил 55,2±7,23года Продолжительность заболевания варьирована от 1годадо46 лег, составив в среднем 11,7*9,6 лет Средний возраст дебюта РА составил 45,2±11,04 лет, у 5,8% больных РА дебютировал одновременно с АГ, в в 41,9% случаев сначала наблюдался РА, 52,3%-АГ

Вторую группу составили 105 больных ревматоидным артритом, средний возраст -54,2±7,4года, возраст дебюта РА (41,5±9,56 лет) сопоставим с основной группой В третью группу вошли 40 женщин с АГ без заболеваний суставов Группу контроля составили 30 практически здоровых женщин Все группы были сопоставимы по возрасту

В основной группе преобладали пациенты с II стадией АГ (84%), 2 и 3 степенью по уровню АД (42% и 51% соответственно), с высотам и очень высоким риском (риск 3 - 50%, риск 4 - 35%) 98,2% больных в группе РА с АГ имели медленно-прогрессирующее течение артрита (в группе больных с изолированным РА - 99% соответственно), у 70,9% женщин РА был серопозитивным (в группе РА - 93%), II степень функциональной недостаточности суставов имелась у 71% пациентов (89% в группе РА)

В исследование были включены больные с достоверным диагнозом РА, установленным по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR), 1987г Для количественной оценки активности РА использован комбинированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованный Европейской противоревматической лигой (EULAR) При его расчете учитываются болезненность (чбс28) и припухлость (чпс28) 28 суставов, величина СОЭ (мм/ч), общая оценка состояния здоровья пациентом (ВАШ) DAS 28 = 0,56*V(^c28) + 0,28*(чпс28) + 0,7*Ln(C03) + 0,014*(ВАШ)

Диагноз АГ устанавливали по двухэтапной схеме, предложенной и апробированной в ВКНЦ АМН СССР (1982), исключающими вторичный характер АГ

В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов были применены критерии исключения диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, онкологические и лимфопролиферативные заболевания, сахарный диабет 1 типа и декомпенсированный 2 типа, инвалидность 1 группы, недостаточность кровообращения более II ф к NYHA, ИБС с клиническими проявлениями (стенокардия, Г1ИКС), постоянный эктопический (не синусный) ритм сердца, вторичный (верифицированный) характер гипертензии, уровень креатинина более 150 мкмоль/л , длительный пероральный прием кортикостероидов в дозе более 10 мг/сут и внутрисуставные инъекции чаще 1 раза в 3 месяца в течение предшествующего года, третья стадия АГ

Такой подбор проводился для формирования однородной группы, что необходимо для более объективного изучения вегетативной регуляции, параметров вариационной пульсометрии

Исследование вегетативной дисфункции (ВД) проведено автором в соответствии с рекомендациями Республиканского центра патологии ВНС ММА им И М Сеченова Проводилась интегральная оценка ВД при помощи вопросника (субъективная оценка) и схемы (объективная оценка) А М Вейна (1991 г) Комплексно изучались ВТ, BP и ВО ортоположения, физической и умственной нагрузок Определялся межсистемный ВТ по коэффициенту Хильдебранта, внутрисистемный ВТ по индексу Кердо Использовалась вариационная пульсометрия (кардиоинтервалограф «КИГ-3», Россия), изучалось состояние эфферентного звена симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПНС) с применением проб Вальсальвы, 30 15, Ашнера, 6 дыхательных циклов, САД (клино-орто) и ДАД (ДРИН-клино)

Кардиоинтервалографию (КИГ) осуществляли путем подсчета 100 кардиоинтервалов Анализировались следующие показатели разброс кардиоинтервалов в секундах /АХ/, мода /Мо/ - продолжительность наиболее часто встречаемого значения кардиоинтервала в секундах, амплитуда моды /АМо/ -частота встречаемости кардиоинтервала, равного по значению Мо, выраженная в процентах Измерение временных величин производилось с точностью до 5 мс Контрольными значениями являлись параметры КИГ, полученные при обследовании здоровых женщин

Оценка психологического статуса больных проводилась автором с помощью Миннесотского анкетного теста многостороннего исследования личности (МИЛ) в модификации Ф Б Березина и соавт , 1976 г Экспериментально - психологическое исследование тревожно-депрессивных расстройств включало в себя тест Спилбергера и шкалу Цунга (Zung WW К, Durman NC, 1965) Исследование познавательной деятельности проведено с помощью теста - ТМТ (Trail Making Test)

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы STATISTICA - 6,0 В работе все показатели представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (а) При сравнении исследуемых групп применяли однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использовали критерий Стьюдента с поправкой 11ьюмена — Кейлса для теста с неравными дисперсиями Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и критерий Фишера для качественных признаков При р < 0,05 различия считались статистически значимыми

Вегсто-сосудистая дисфункция у больных артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний При скрининговом обследовании ВД выявлена во всех группах (табл 1) Худшие показатели получены при субъективной оценке своего состояния у больных АГ (Е баллов=42,5-П7,8), тогда как при объективном обследовании по тесту Вейна большие нарушение выявлены у больных РА с АГ (2 баллов=42,6^13,5)

Таблица 1

Вегетативный тонус у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией н при сочетании этих заболеваний (М± о) ____

Показатели 1-здоровые 2-АГ 3-РА 4-РА+АГ 2-3 2-4

п=30 в п=40 в п-105 о п=И2 а Р Р р

Мо покой, с 0,95 0,06 0 95 0,11 0,85* 0,10 0,88* 0,14 0,00 0,01 0,10

АМо покой % 14,2 3 05 14,4 3,00 17,4* 5,30 18,4* 7,46 0,00 0,00 0,29

ИН покоЯ > е 43,9 15,1 42,4 15,13 69,8* 43,0 110* 138 0,00 001 0,00

Тест Вейна, Рс 51,4 3,44 52,5 3,07 52,0* 4,78 54,7* 5 58 0,58 0,00 0,00

Вопросник Вейна 19,1 10,5 42,5* 17,8 36,4* 12,0 38,4* 13,5 0,02 0,00 0,28

Схема Вейна 21,6 7,82 39,9* 11,3 40,4* 13 8 42,6* 13,5 0 85 0,00 0,31

ИК, балты -12,7 13,1 -50,8* 24,5 -12,1 15.9 -28,4* 27,4 0,00 0,00 0,00

КХ, баллы 4,10 0,54 3,88 0,61 4,59* 1,04 4,01 1,01 0,00 0,69 0 00

Примечание * - достоверность различий (р<0,05) с здоровыми

Степень выраженности ВД имела прямую связь с продолжительностью утренней скованности, вовлеченностью мышц в ревматоидный процесс, а также уровнем личностной тревожности и длительностью приема базисных препаратов, в частности делагила (табл 2)

В состоянии покоя оценивался общий, межсистемный, внутрисистемный ВТ и ВТ сердца (табл 1) Коэффициент Хильдебранта выявил в группе больных с РА (КХ=4,59±1,04) превалирование симпатических влияний на сердце над симпатическими влияниями на респираторный тракт Индекс Кердо позволил опредетигь наличие внутрисистемной дистонии у больных с АГ (ИК= -50,8±24,5) и у больных РА с АГ (-28,'4± 27,4) Если общий ВТ во всех группах оставался лйтоническим, то ВТ сердца, определяемый кардиоинтервалографическим (КИГ) методом, выявил симпатический ВТ у больных всех исследуемых групп, более выраженный у больных РА с АГ Это проявилось достоверным (р<0,05) увеличением относительно контрольной группы показателя индекса напряжения (ИН) у больных РА (ИН= - 69,8±43,0, у больных РА с АГ - 110±138), отражающего степень централизации управления сердечным ритмом

Таблица 2

Корреляционные взаимоотношения между вопросником и схемой Вейна с клинико-лабораторными и психо-вегетативными показателями у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией_

Вопросник дтя ВЫЯВ1СНИЯ признаков вегетативных изменений, бачлы Схема для выявления признаков вегетативных нарушений, баллы

Личностная тревожность, баллы 0,35 Утренняя скованность(УС), часы 0,37

Дтителыюсть базисной терапии делагилом, годы 0,41

Вовлечение мышц (1-5 признаков) 0,35

Вовлечение мышц (1-5 признаков) 0,48

Примечание учитывался коэффициент корретации гэ - Спирчана при р<0,05

Снижение во всех группах BP (табл 3) согласуется с законом исходного уровня I Wilder (1950), согласно которому чем выше исходная физиологическая активность ВНС, тем меньший ожидается ответ при действии возмущающих стимулов

Табчица 3

Вегетативная реактивность, состояние сегмешарного отдела \ здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертетией и при сочетании эгнх заболевании (М± а)_______

Показатели 1- здоровые 2-АГ 3-РА 4-РА+АГ _ 2-3 г-А 3-4

11=30 о п=40 о п=105 о п=112 Р р Р

вегетативная реактивность

Проба Ашнера 6,02 4,75 3,72 3,53 4,40 3,54 | 3,90 4,13 0,31 0,89 0,36

парасимпатическое эфферентное звено

Индекс Валсальвы 1,41 0,24 1,35 0 17 1 25* 0 19 1,17* 0 16 0 00 ООО 0,00

симпатическое эфферентное звено

ДАД (ДРИН - клино) 15,6 5,13 14,51 6,65 7,31* 5,57 7,12* 8,95 0,02 0 00 0 86

Примечание * - достоверность различий (р<0,05) с здоровыми

Анализ в группах функционального состояния сегментарного отдела ВНС (табл 3) позволил выявить характерные для заболеваний особенности У больных РА, в большей степени при сочетании с АГ выявтсно значимое по отношению к здоровым снижение индекса Вальсальвы, что свидетельствует о наличии у них недостаточности эфферентного звена ПНС При определении динамики диастолического АД на пробе с дозированной ручной изометрической на1рузкой (ДРИН) у больных РА, не зависимо от сочетания с АГ, выявлена выраженная недостаточность симпатического эфферентного звена Таким образом, для РА характерна двухзвеньевая эфферентная симпатическая и парасимпатическая недостаточность, которая вероятно имеет морфологическую основу За эту версию свидетельствует частое обнаружение у больных РА, особенно с системными проявлениями, висцеральной полинейропатии с развитием частичного денервационного процесса в сердце Усугубление эфферентной симпатической и парасимпатической недостаточности у больных РА при присоединении АГ свидетельствует о наличии более сложных нарушений, имеющих кроме морфологической, функциональную основу у эюй категории больных

При изучении ВО различного вида деятельное ги, наибольшей информативностью в выявлении ВД обладала орто-клино проба (табл 4) По ее результатам обнаружена повышенная активность ЭС за счет преимущественно нервного канала (НК) СНС( АМо орто% к покою=1,59±0,40), что определяет

увеличение ИН на 294% и свидетельствует о напряжении вегетативных компенсаторных механизмов с формированием избыточного ВО ортоположения У больных РА ВО занимало промежуточное положение между больными АГ и больными РА с АГ У больных, имеющих оба заболевания, ВО снижалось до уровня контрольной группы, что трактуется нами как "псевдонормальное" и свидетельствует об истощении вегетативных регуляторных систем

Таблица 4

Вегетативное обеспечение деятельности у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензней и при сочетании этих заболеваний (М± с)

Показатели 1-здоровые 2-АГ 3-РЛ 4-РА+А1 2-3 2-4 3-4

п=30 о п=40 я 11=105 о п=112 о Р Р Р

обеспечение ортоположения- эрготропная система

АМо % к покою ИН % к покою 1,20 0,23 2,30 0 83 1,59* 0,40 3,94* 1,88 1 33 0,56 2,85 2,35 1,39* 0,49 2,67 2 91 0,01 0,04 0,40 0,01 0,50 0,62

переход из орто в ктино- трофотропная система

ДХ % К КЛИКО Мо, % к клино 0,67 0,20 0 80 0,07 0,58 0,31 0,84* 0,05 1,01* 0 67 0,84* 0,07 0,98* 0,59 0,87* 0,08 0,00 0,01 0 72 0,97 0,00 0,05

соотношение трофо- эрго систем

ИН(трофо-эрго) УТ, у е -0,02 0,46 2,34 1,48 -0,27* 0,37 3,59* 2 07 -0 83* 1,57 1 84 2,46 -0,05 3,00 3,74 8,55 0,04 0 96 0 02 0,00 0,38 0 04

Примечание * - достоверность различий (р<0,05) с здоровыми

Клинопроба в комплексе с ортопробой делает возможным раздельный анализ эрготрогшой и трофотропной систем (ТС), учет функционального вклада каждого канала при активации ЭС и ТС и предоставляет возможность сопоставить эти системы по уровню ответа на пробах (табл 4) Патология в функционировании ТС выявлена при АГ, РА и при сочетании заболеваний У больных РА с АГ выявлена достоверная, но умеренная недостаточность функционального ответа ТС (ИН трофо-эрго = -0,27±0,37) У больных РА (ИНтрофо-эрго= -0,83±1,57) наблюдается меньший трофотропный ответ чем у здоровых и у больных с АГ

У больных РА, и в большей степени, у больных РА с АГ дополнительно выявлено рассогласование вегетативных звеньев в формировании трофотропного ответа (табл 4) Анализ функционирования каналов СНС при эрго- и трофотропной активности позволяет сделать предположение, что при эволюционном развитии РА раньше истощается ГК СНС, а при прогрессировании заболевания или при присоединении к нему АГ истощается как ГК, так и НК СНС Если у больных изолированными РА и АГ информативны относительные показатели трофотропной активности (соотношение с эрготропным ответом), то у больных РА с АГ информативен универсальный показатель трофо-тропной

активности (УТ), характеризующий как достижение в клинопробе уровня исходного вегетативного гомеостаза, так и амплитуду вегетативного ответа при активации ТС

Таким образом, ВД характерна как для артериальной гипертензии, так и для ревматоидного артрита При сочетании артрита и гипертонии вегетативные нарушения усугубляются

Психосоматические нарушения при артериальной гипертензии,

ревматоидном артрите и при сочетании этих заболеваний Изучение личностных особенностей и актуального психического статуса (рис 1) с помощью методики многостороннего исследования личности (МИЛ) выявило, что у всех исследуемых групп определялся нормальный усредненный профиль личности Однако, это не исключало, акцентуации личности в виде формирования определенного психопатологического синдрома, который нашел отражение, в основном, в подъеме профиля по шкалам ипохондрии, конверсионной депрессии, психастении и гипомании

У больных РА ведущими шкалами профиля были первая (шкала ипохондрии) и третья (шкала истерии) Этот тип профиля носит название "конверсионного V" и отражает устранение тревоги (снижение профиля на 2 шкале) за счет соматизации (повышение профиля на первой шкале) и вытеснение ее с формированием демонстративного поведения (повышение профиля на третьей шкале) Дополнительный умеренный подъем на 7 шкале указывает на выраженную дисгармоничность, поскольку отражает сочетание элементов полярных личностных структур

У больных АГ ведущими шкалами профиля были первая (шкала ипохондрии), отражающая соматизацию тревоги, и девятая (шкала гипомании), отражающая, напротив, отрицание тревоги и встречающаяся у людей с повышенной активностью, высоким честолюбием и самооценкой Сочетанное повышения 9 шкалы с 1 отражает невозможность добиться желаемого положения и реализовать актуальные стремления, из-за тревоги за счет соматического состояния Поведение характеризуется либо напряженностью и активным стремлением к соматической терапии, либо демонстративным оптимизмом и стремлением подчеркнуть свою стойкость перед лицом недуга

1_ Р К 1 234567890

Рнс.1. Тест многосторонний иесчсдопашш Личности (МИЛ) у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний

У больных с сочетанной патологией ведущей шкалой профиля была Верная (шкала ипохондрии), отражающая беспокойство за счет своего здоровья, которое возникало на фоне высокого уровня тревоги, что приводило к соматизации, осуществляемой через интралсихическую переработку вегетативных проявлений. Умеренные дополнительные пики наблюдались на 3 шкале, предполагая склонность к сочетанному стремлению подчеркнуть соматическое неблагополучие с тенденцией отрицать затруднения в социальной адаптации; и на 7 шкале, отражающей фиксацию тревоги со стремлением избежать вероятных опасностей неверным поступком или потерпеть неудачу в результате допущенной ошибки.

РА+АГ

Рис,2. Тсст Спилбергера и шкала Цунгв для самооцспки репрессий у здоровых, больных ревматоидным артритом, артериальной I ипергенчи™ и при сочетании этих заболеваний

Анализ шкалы Цунга (рис 2) выявил, что депрессивный фон имелся во всех анализируемых группах. Больные с РА не зависимо от сочетания с АГ имели более высокий уровень депрессии, относительно здоровых и больных АГ Тест Спилбергера (рис 2) выявил наличие высокого уровня личностной тревожности ( ЛТ) у больных АГ При РА к этому присоединялся средний уровень реактивной тревожности (РТ) Сочетание этих заболеваний приводило к появлению высокого уровня как РТ, так и ЛТ

Степень выраженности РТ напрямую коррелировала с активностью воспалительного процесса (нагрузка и длительность приема ГКС, титр РФ), длительностью приема метотрексата, ЛТ — с выраженностью ВД в оценке, как врача, так и больного (табл 5)

Таблица 5

Взаимосвязь личностной и реактивной тревожности по тесту Спилбергера с клинико-лабора горными и вегетативными показателями у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензиен_

Личностная трсвожиосгь, баллы Реактивная тревожность, баллы

Вопросник Вейна, б&пы 0,35 Титр РФ 0 36

Шкала депрессии Цунга, у е 0,39

Схема Вейна, баллы 0,35

Длительность приема ГКС, годы 0 41

Шкала депрессии Цунга, у е 0,46 Длительность приема метотрексата годы 0 48

Личностная тревожность, балчы 0 52

Реактивная тревожность, балчы 0,52

Нагрузка ГКС 0 53

Примечание учитывался коэффициент корреляции rs - Спирмапа при р<0,05

Экспериментально-психологическое исследование когнитивных функций проведено нами с помощью теста - ТМТ (Trail Making Test) Снижение общих умственных способностей и замедление моторной деятельности выявлено во всех исследуемых группах, в меньшей степени - при АГ (A/t/=44,4±12,l, Б/t/ 80,1±17,6), далее при PA (A/t/=51,3±15,2, E/t/=103,5±26,2), и в большей степени - у больных РА с АГ (A/t/=52,9±22,5, B/t/=l 12±26,2) При выполнении теста в группе больных РА с АГ преобладало «застревание» с утверждением, что та или иная буква отсутствует, переход на одномодальную последовательность, соединение только цифр или только букв

Таким образом, у больных АГ определяется высокий уровень ЛТ и преобладают ипохондрические нарушения При РА, наряду с высоким уровнем ЛТ, присоединяется средний уровень РТ и стремление к устранению тревоги за счет сочатизации и вытеснению ее с формированием демонстративного поведения При сочетании этих заболеваний происходит усугубление пессимизма

и тревожно-депрессивных расстройств На фоне высокого уровня депрессии определяется высокий уровень как РТ, так и ЛТ Наблюдается снижение общих умственных способностей и замедление моторной деятельности почти в два раза по сравнению с группой здоровых

Прогностическая значимость нейроциркуляториых и психосоматических нарушений у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией для риска сердечно-сосудистых осложнений

Клиническая характеристика течения РА и АГ у больных с сочетанием этих заболеваний в зависимости от группы риска показала, что возраст и трудовой стаж были больше у больных с 3-4 группой риска по сравнению со 2 группой риска Чем выше у пациентов наблюдалась группа риска, тем больше они имели сопутствующих заболеваний Наибольшие межгрупповые различия определялись по показателям, характеризующим течение АГ Стаж АГ в годах, уровни офисного и максимального АД, постоянный режим приема гипотензивных средств, длительность гипотензивной терапии увеличивались с увеличением группы риска Эффективность гипотензивной терапии, напротив, снижалась при увеличении группы риска и не достигала цифр 140/ 90 мм рт ст у больных с 4 группой риска, что предполагает влияние группы риска на эффективность проводимой гипотензивной терапии

При исследовании вегетативных нарушений у больных РА с АГ в зависимости от степени риска, выявлены некоторые особенности

Коэффициент Хильдебранта выявил в группе больных с очень высокой степенью риска (КХ=4,48±1,38) превалирование симпатический влияний на сердце над симпатическими влияниями на респираторный тракт При анализе ВТ сердца, выявлено, что с увеличением 1руппы риска растет напряжение в работе как нервного, так и гуморального каналов СНС

При анализе сегментарного отдела ВНС выявлен более низкий показатель индекса Вальсальвы у больных с 4 группой риска (ИВ=1,13 ± 0,11) относительно группы больных со 2 группой риска (ИВ=1,25± 0,23) (р=0,02), что может свидетельствовать о нарастании у больных недостаточности эфферентного звена вагусного нерва при увеличении группы риска

При анализе трех проб на различные виды ВОД, большую чувствительность в выявлении дизрегуляторных изменений проявила ортопроба У больных со 2 группой риска наблюдается нормальное ВОД При увеличении группы риска выявляется диссоциация в работе ГК и НК СНС В целом, увеличение интегрального показателя ИН у больных с 3 группой риска происходит на 200% и регистрируется избыточное ВО У больных с 4 группой риска увеличение ИН происходит на 157% и ВО трактуется нами как «псевдонормальное»

Анализ ТС у больных в зависимости от группы риска выявил большее напряжение ТС в группе больных с 3 группой риска У больных с 4 группой риска наблюдается рассогласование вегетативных звеньев в формировании трофотропного ответа, которое проявляется недостаточной стимуляцией ПНС (dx op-% к кл = 1,11 ±0,59) и недостаточным торможением ГК СНС (Мо орто-% к клино=0,89±0,07)

Анализ РТ и ЛТ по тесту Спилбергера у больных РА в сочетании с АГ в зависимости от степени риска выявил достоверную прямо-пропорциональную зависимость с увеличением группы риска увеличивалась степень выраженности как реактивной, так и личностной тревожности

При увеличении степени риска снижались общие умственные способности и скорость моторной деятельности Так, на заполнение карты «А» ТМТ-теста у больных с очень высокой степенью риска требовалось значительно больше времени (A /t/=60,4±29,3), чем у больных с высокой (A /t/=49,9±17,3) и средней степенью риска (A /t/=44,9±12,7)

Поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений является интегральным показателем, определяющим клиническую тяжесть АГ и в основе этого показателя лежат известные факторы риска - уровень АД, поражение органов мишеней, ассоциированные заболевания, мы посчитали целесообразным определить прогностическое влияние изучаемых нами показателей ВД и психоэмоционального статуса на высокий сердечно-сосудистый риск (IV группа риска) Рассчитывались следующие оперативные прогностические характеристики (Se-чувствительность, Sp-специфичность, ППП - положительный прогностический показатель, ОПП - отрицательный прогностический показатель) Среди всех проанализированных показателей, наиболее значимое влияние на формирование высокого сердечно-сосудистого ряска оказались следующие показатели ИН (Se-76,7, Sp-73,2, ППП - 49%, ОПП-78.2), АМо (Se-73,9, Sp-76,2, ППП - 50%, ОПП-

77,6%), TMT (Se-60%, Sp-70,7%, ППП - 46,7%, ОПП-72,5), ЛТ(5е-50%, Sp-81,4%, ППГ1 - 48,6%, ОПП-72,6%) Обращает внимание тот факт, что уровень Se и Sp вегетативных параметров был примерно одинаков (Se(HH)=76,7 и Sp(HH)=73,2), Se (АМо)=76,7 и Sp(AMo)=73,2, в то время как для показателей психоэмоционального статуса ботее характерна была высокая специфичность (Sp (ТМТ)=70,7, Sp(JlT)=81,4), при низкой чувствительности (Se(TMT)=60, Se(TMT)=50) Иными словами, выявление высокого уровня JIT (т р =55) и низкого уровня когнитивных качеств по ТМТ - тесту (тр=50,4) с высокой вероятностью предполагает наличие высокого сердечно-сосудистого риска, в то же время нормальный уровень этих значений не исключает высокого риска сердечнососудистых осложнений

Прогностическая значимость нейроциркуляторных и психосоматических нарушений у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией для активности ревматоидного процесса

Клиническая характеристика течения РА и АГ у больных с сочетанием этих заболеваний в зависимости ог активности РА по DAS 28 выявила наибольшие межгрупповые различия по показателям, характеризующим течение и активность ревматоидного процесса, что естественно, поскольку DAS 28 является одним из самых точных интегральных критериев оценки активности РА

Обращает внимание, что возраст и трудовой стаж у больных с 2-3 степенью активности меньше, чем у больных с 1 степенью, при том, что стаж РА больше у больных РА с АГ 3 степени активности Это согласуется с мнением многих специалистов о том, что РА протекает с большей активностью при дебюте заболевания в раннем возрасте При 2-3 степени активности большее число больных при гипотензивной терапии не достигали целевого уровня АД, равного 140/90 мм рт ст, что предполагает влияние активности РА на эффективность проводимой гипотензивной терапии

Наибольшее увеличение симпатического тонуса по вкладу НК СНС получено нами в группе больных с минимальной активностью (АМо=25,2±11,5) по сравнению с умеренной (АМо=1б,6±5,1) и с максимальной активностью воспалительною процесса (АМо=18,1±7,2) (р<0,05) Более высокие симпатикотонические влияния на рестриктивные сосуды, нежели на пейсмекерные

клетки сердца определялись у больных с умеренной степенью активностью (ИК=— 40,8±34,2), нежели с максимальной (ИК=-24,7±24,0) (р=0,01)

При анализе ВО при минимальной степени активности выявлена мощная активация эрготропной системой 1Ж СНС при всех трех пробах орто-пробе (АМо-29,7±8,0), пробах с ДРИН (АМо=26,9±9,5) и умственной нагрузкой (АМо=24,4±13,0) (р<0,05), адекватное торможение эрготропной системой ПНС(ЛХ=0,09±0,03) при орто-пробе (р=0,04), что обеспечивает больший прирост в % ВПР при ортопробе (ВПР - орто в % к пок =2,73±2,34) и более высокий ВПР (ВПР=15,0±16,7) при пробе с умственной нагрузкой (р<0,05)

При анализе соотношения трофо-эрго систем, выявлено, что увеличение активности воспалительного процесса с минимальной (с!х (трофо-эрго)=0,36±0,44) до умеренной (с1х (трофо-эрго)=0,01±0,36) приводит к истощению трофо-тропных механизмов (р=0,02), дальнейшее увеличение активности существенно не снижает функционирование ТС (с!х(трофо-эрго) =0,08±0,34)

Увеличение степени активности приводит к замедлению скорости моторной деятельности Так, на заполнение карты «Б» ТМТ-теста у больных с минимальной степенью активности уходило 85,0±11 секунд, у больных же с высокой степенью активности на заполнение подобной карты требовалось гораздо больше времени -121±52 секунды (р=0,05)

Поскольку у больных с 3 степенью активности РА нейроциркуляторные и психосоматические нарушения были более выражены, мы посчитали целесообразным провести оценку прогностического влияния этих изменений на высокую (3 степень) активности ревматоидного процесса Среди проанализированных 96 показателей наилучшие характеристики выявлены у ТМТ Особенностью прогностических значений является то, что этот показатель не отличался высокой чувствительностью (58), при этом его специфичность была достаточно высока (76,7)

Нейроциркуляторные и психосоматические нарушения у больных рев чатоидным артритом с артериальной гипертензией с разным типом центральной гемодинамики

При анализе клинической картины течения РА и АГ у больных с сочетанием этих заболеваний в зависимости от типа центральной гемодинамики (ТЦГ) обращает на себя внимание, что возраст, трудовой стаж у больных с

гипокинетическим ТЦГ больше, чем у больных с эукинетическим и гиперкинетическими типами центральной гемодинамики Стаж АГ, степень повышения АД, риск ССЗ по АГ у больных с гипокинетическим ТЦГ также выше, чем у больных с гнперкинетическим ТЦГ По активности, течению ревматоидного процесса, Ro-сгадии больные трех групп не отличались между собой

При исследовании вегетативного тонуса, большее напряжение симпатического ВТ по вкладу ГК СНС (Мо=0,86±0,15) получено нами при гиперкинетическом ТЦГ по отношению к группе больных с эукинетическим ТЦГ (ДХ=0,17- 0,0703, Мо=0,96±0,13) (р<0,05) Большее симпатикотоническое влияние на рестриктивные сосуды, чем на пейсмекерные клетки сердца наблюдалось у больных с эукинетическим ТЦГ (ИК=-38,1±35,5) по отношению к больным с гиперкинетическим ТЦГ (ИК=-20,4±21,5) (р=0,02) Парасимпатическое эфферентное звено при пробе с углубленным дыханием характеризовалось нормальным состоянием при гиперкинетическом ТЦГ (ДЧСС =20,4±11,2) и пограничными значениями при эукинетическом ТЦГ (ДЧСС =13,9±5,8) При ВО ортоположения и умственной нагрузки у больных с гиперкинетическим ТЦГ наблюдалась более мощная активация ГК СНС по отношению к больным с эукинетическим ТЦГ При пробе с ДРИН меньшая стимуляция эрготропной системой ГК СНС наблюдалась у больных с эукинетическим ТЦГ (Мо=0,96±0,13) Способности интегрировать известный ранее материал в соответствии с полученным заданием были выше у больных с гиперкинетическлм типом центральной гемодинамики (Б /t/=102±34)

Таким образом, наибольшее напряжение механизмов вегетативной регуляции выявлено при гиперкинетическом ТЦГ, что обусловлено, вероятно, спецификой эволюции гемоциркуляции у больных с сочетанной патологией У больных РА и особенно РА с АГ при увеличении стажа заболеваний происходит формирование специфического энергозатратного типа ЦГ, для которого характерно одновременно повышение и сердечного выброса, и общего сосудистого сопротивления сосудов (ОПСС) Поскольку при определении ТЦГ учитывается сердечный выброс и не учитывается ОПСС, то среди больных с гиперкинетическим ТЦГ, имеющих сочетанную патологию б>дут находиться как легкие больные, так и тяжелые с высоким ОПСС, большим стажем артрита и гипертонии, высоким сердечно-сосудистым риском и высокой активностью артрита

20

ВЫВОДЫ

1 При артериальной гипертонии и ревматоидном артрите имеются общие черты синдрома вегетативной дисфункции, проявляющиеся симпатическим вегетативным тонусом сердца, асимпатикотонической вегетативной реактивностью, избыточным вегетативным обеспечением всех видов деятельности Для каждого заболевания характерны специфические особенности вегетативной дисфункции Если для больных с артериальной гипертонией присуща в большей степени сердечно-сосудистая (внутрисистемная) дистония, то для больных с ревматоидным артритом -сердечно-респираторная (межсистемная) дистония

2 При сочетании ревматоидного артрита с артериальной гипертензией нейроциркуляторные нарушения выражены в большей степени, чем при каждом заболевании в отдельности Синдром вегетативной дисфункции у больных ревматоидным артритом с артериальной гипергензией представлен крайне высоким симпатическим уровнем вегетативного тонуса сердца при общем эйтоническом состоянии, асимпатикотоническим типом вегетативной реактивности, эфферентной недостаточностью симпатического и парасимпатического звеньев автономного контура регуляции, снижением вегетативного обеспечения всех видов деятельности до "псевдонормального" уровня и нарушенным функционированием трофотропной системы Совокупность вегето-сосудистых изменений позволяет считать, что у больных с сочетанной патологией имеется не только напряжение вегетативных регуляторных систем, как при изолированных гиертензии и артрите, но и истощение этих систем с неадекватным ответом на стимуляцию

3 Прогрессировать ревматоидного артрита, как и присоединение к нему артериальной гипертензии, отражается па эволюции вегетативной дисфункции, при этом гуморальный канал симпатической нервной системы истощается раньше, чем нервный канал, что проявляется в равной степени при функционировании как эрго-, так и трофотропной систем

4 У больных с сочетанной патологией более выражены психопатологические нарушения, проявляющиеся тревожным, депрессивным, ипохондрическим синдромами, снижением когнитивных качеств и

формированием специфического профиля личности ипохондрией, конверсионной истерией, психастенией и гипоманией

5 Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией ассоциируется со значительным напряжением вегетативных структур, что проявляется выраженной симпатикотонией в покое, значимой эфферентной недостаточностью вагусного нерва, формированием "псевдонормальной" стадии вегетативного обеспечения всех видов деятельности и прогрессированием трофотропной недостаточности Показатели вегетативной дисфункции ИН и АМо в покое имеют значимую чувствительность (76,6, 73,9) и специфичность (73,2,76,2) для прогнозирования высокого сердечнососудистого риска, тогда как показатели психосоматических нарушений (ТМТ и ЛТ) обладают высокой специфичностью (70,7, 81,4), при низкой чувствительности (60, 50)

6 Минимальная и умеренная степень воспалительного процесса у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией приводит к напряжению вегетативной регуляции, что проявляется значительной симпатикотонией в покое, избыточной активацией эрготропной системы при удовлетворительном трофотропном ответе Повышение активности воспаления до высокой степени сопровождается истощением компенсаторных механизмов вегетативной регуляции Для прогнозирования высокой степени активности показатель психо-эмоционального статуса (ТМТ) имеет значимую специфичность (76,7) при низкой чувствительности (58)

7 Выраженность тревожных, депрессивных расстройств и снижение общих умственных способностей у больных ревматоидным артритом с артериальной пшертензиеи прогрессируют при увеличении группы риска по сердечно-сосудистым осложнениям и увеличении активности ревматоидного процесса

8 У больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией наибольшее напряжение вегетативной регуляции наблюдается при гиперкинетическом типе центральной гемодинамики, что обусловлено спецификой эволюции гемоциркуляции у больных с сочетанной патологией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексной оценки синдрома вегето-сосудистой дистонии у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией помимо субъективных опросников целесообразно применять инструментальное обследование с использованием метода вариационной пульсометрии в покое и с применением проб на вегетативное обеспечение всех видов деятельности

2 Для оценки состояния трофотропной системы необходимо использовать как относительные показатели трофотропной активности (соотношение с эрготропным ответом), так и универсальный показатель трофотропной активности, характеризующий одновременно достижение в клинопробе уровня исходного вегетативного гомеостаза и амплитуду вегетативного ответа

3 Подразделение вегетативного обеспечения на "нормальное", "избыточное" и "недостаточное" применимо у здоровых, но является условным у больных ревматоидным артритом и артериальной гипертензией Для правильной качественной оценки вегетативного обеспечения целесообразно выделение "псевдонормального" уровня, для чего необходимо динамическое наблюдение за этим показателем и сопоставление его с другими вегетативными характеристиками

4 Нормальное вегетативное обеспечение одного вида деятельности у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и у больных с сочетанной патологией не исключает патологического обеспечения другого вида деятельности, что делает необходимым применение у больных нескольких проб на различные виды деятельности

5 При обследовании больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и больных с сочетанной патологией необходимо объективно оценивать их психологические особенности с помощью многофакторных психологических тестов для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции

6 Предложены прогностические показатели, вычлененные из параметров вегетативной дистонии и психической сферы, позволяющие с высокой чувствительностью и спечифичностью предсказывать неблагоприятное течение ревматоидного артрита и артериальной гипертонии у больных с сочетанной патологией

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1 Сравнение клинических и гемодинамических эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-селективности у больных артериальной гипертензией с ревматоидным артритом // Науч сессия межвузовской конференции Пермь-Ижевск Сб материалов, Пермь, 2004 - С 196-197 (Соавт Е В Аршин, А С Розенберг, О В Хлынова, А И Миронова)

2 Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-селективности на функцию эндотелия у больных артериальной гипертензией в сочетании с ревматоидным артритом Материалы Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» Сб тез - Москва, апрель 2004 -С 67 // ( Соавт Е В Аршин, А С Розенберг, Д А Лыкова, А И Миронова)

3 Вегетативные нарушения у детей в резидуальном периоде сочетанных черепно-мозговых травм «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Сб тез РГМУ - Москва, 11 апреля 2002 - С 20

4 Значение оценки вегетативных циркуляторных нарушений в рациональном выборе хирургической тактики при сочетанных травмах у детей // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» - Пермь,2002 - С 434-436 ( Н Б Щеколова, Н М Белокрылов)

5 Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных артериальной гипергензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний// Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2005 - С 154-157 ( Соавт А В Туев, Е В Аршин)

6 Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов разного уровня ЦОГ-2 селективности на вегетативную функцию у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипергензией // Материалы Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» Сб тез - Москва, 2005 -С 117 ( Соавг Е В Аршин)

7 Особенности состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний // Материалы V Северо-западной конференции по ревматологии, посвященная 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры герании №1 им ЭЭ Эйхвальда под ред В И Мазурова -Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2005 -С 62

8 Особенности состояния вегетативного тонуса у больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний // Материалы V Северо-западной конференции по ревматологии, посвященная 120-летию Сапкт-Петерб>ргской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 им Э Э Эйхвальда под ред В И Мазурова - Санкт-Петербург,15-16 сентября 2005 -С 61

9 Психологические особенности личности больных артериальной гипертензией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний // Сборник тезисов международного симпозиума - Санкг-Петербург, НИИ кардиологии им В А Алмазова, 21-25 марта 2006-С 51 (Соавт МД Зубова)

10 Когнитивные функции у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией // Научно-практическая ревматология, №2,2006, тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний», №83 С 93 (Соавт МД Зубова)

11 Тревожно-депрессивные расстройства как психологические особенности личности больных ревматоидным артритом, артериальной гипертензией и при сочетании этих заболеваний // Научно-практическая ревматология, №2,2006, тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний», №82 С 93 ( Соапт М Д Зубова) 12. Вегетативная дисфункция у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией // Пермский медицинский журнал Актуальные вопросы медицины — том 23, №5, 2006— С 59-64 ( Соавт А В Туев, Е В Аршин)

Свидетельство на интеллектуальный продукт:

Метод оценки психопатологических нарушений у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией № 73200600077 от 8 12 2006 (Соавт Туев А В , Аршин ЕВ)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А Г - артериальная гипертензия АМо - амплитуда моды ВД - вегетативная дисфункция ВИС - вегетативная нервная система ВО - вегетативное обеспечение ВПР - вегетативный показатель ритма BP - вегетативная реактивность ВТ - вегетативный тонус ГК - гуморальный канал ДАД - диастолическое артериальное давление АХ - дельта X

ДРИН - дозированная ручная изометрическая нагрузка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВ - индекс Вальсальвы ИК - индекс Кердо

ИИ - индекс напряжения /индекс Баевского/ КИТ - кардиоинтервалография КХ - коэффициент Хильдебранта

МИЛ/ MMPI - тест многостороннего исследования личности Мо - мода /наиболее часто встречаемый интервал R-R ЭКГ/ НК - нервный канал

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПНС - парасимпатическая нервная система

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СНС - симпатическая нервная система

ТС - трофотропная система

ТЦГ - тип центральной гемодинамики

УТ - универсальный показатель трофотрогагой активности

ЭС - эрготропная система

ACR (АРА) - American Colledge of Rheumatology (Американская ревматочогнческая ассоциация )

NYHA - Иыо-Йоркская ассоциация сердца

КОШУРНИКОВА ЕКАТЕРИНА ПЕТРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 15 02 2007 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 18-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105