Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиоваскулярные заболевания при патологии суставов и остеопорозе в Прибайкалье

На правах рукописи

ХРАМЦОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

064609648

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ И ОСТЕОПОРОЗЕ В ПРИБАЙКАЛЬЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

16 СЕН 2010

Иркутск, 2010

004609648

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Дзизинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Аркадьевич Горяев;

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ефимовна Курильская;

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Васильевич Матюшин

Ведущая организация - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится октября 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

Автореферат разослан _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов с негативным влиянием не только на качество, но и продолжительность жизни пациентов. Как известно, главной причиной преждевременной смертности у этих больных являются кардиова-скулярные осложнения (Myllykangas- Luosojarvi RA. et al., 1995; Kitas G. et al., 2001). Риск сердечно-сосудистых событий при РА выше в среднем в 3 раза по сравнению с общей популяцией, и это, как утверждают эпидемиологические исследования, приводит к сокращению продолжительности жизни на 510 лет (Watson D.J. et al., 2003; Hurlimann D. et al., 2004). Проспективные наблюдения за больными ревматоидным артритом подтвердили высокую час-оту сердечно-сосудистых заболеваний, причем этот показатель существенно не менялся после учета традиционных факторов кардиоваскулярного риска (Chae C.U. et al., 2001; del Rincón I.D. et al., 2001; Grover S. Et al., 2006).

В современной концепции атерогенеза хроническое воспаление рас-матривается как ключевой патогенетический механизм этого процесса Ross R., 1999). По мнению большинства исследователей, при обсуждении ричин повышенного кардиоваскулярного риска у больных, страдающих евматоидным артритом, приоритетное место должно отводиться единым ммунопатологическим механизмам прогрессирования атеросклероза и евматоидного артрита (Насонов Е.Л., 2003). Эпидемиологические данные одтверждают ассоциацию маркеров воспаления с сердечно-сосудистой эболеваемостью (Libby Р., 2002). Наряду с традиционными представле-иями, маркеры воспаления отражают хронический аутоиммунный воспа-ительный процесс при ревматических заболеваниях, и в то же время ногие из них рассматриваются как предикторы кардиоваскулярных ос-ожнений (Мазуров В.И. и соавт., 2009).

Неоднозначны мнения в отношении доминирующего вклада традици-нных факторов кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артри-эм. Почти у половины пациентов, страдающих РА, кардиоваскулярные ос-ожнения развивались при отсутствии «классических» предикторов атеро-<лероза (Maradit-Kremers Н., 2005). Согласно концепции N. Sattar et al. !003), традиционные факторы имели ключевое значение лишь до форми-эвания развернутого ревматоидного артрита. В последующем более зна-/1мыми становились показатели активности заболевания, которые отражали ыраженность системного аутоиммунного воспаления. Наряду с традицион-ыми факторами кардиоваскулярного риска у больных РА наиболее специ-1ический вклад, как подтвердил ряд исследователей, оказывали маркеры стивности воспаления и в большей степени высокий уровень СРВ (Мутови-з З.Ю., 2007; Мальчевская Е.А., 2008; Бочкова Ю.В., 2008).

Широко обсуждается в литературе проблема высокой распространен-эсти артериальной гипертонии у пациентов, страдающих ревматоидным этритом, в сравнении с группами здоровых людей, сопоставимых по полу и эзрасту (Mikuls T.R., 2001; Sattar N., 2003). Наиболее вероятной причиной

повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом традиционно считается прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе селективных ЦОГ- 2 ингибиторов (Pope J.E., 1993). Так, по результатам мета-анализов на фоне приема НПВП среднее АД увеличивалось в среднем на 5,5 мм рт. ст. (Johnson A.G. et al., 1994). Продолжительный прием НПВП ассоциировался с негативным изменением суточного профиля артериального давления и увеличением числа нон-дипперов, больных с неадекватно высоким давлением в ночные часы (Аничков Д., Шостак Н., 2003).

Недостаточно сведений о прямом влиянии воспаления на риск развития артериальной гипертонии, но при этом есть данные о корреляции АД с уровнем ИЛ-6 у здоровых мужчин (Chae C.U., 2001). Ряд исследователей подтвердили существование неспецифического воспаления при артериальной гипертонии (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007). В некоторых крупных проспективных эпидемиологических работах показана прогностическая значимость С-реактивного белка - маркера воспаления - в отношении развития артериальной гипертонии у лиц с нормальным давлением (Chae C.U. et al., 2001; Kearney P.M. et al., 2005). Клинических работ по изучению роли СРВ в течении АГ и поражении органов-мишеней значительно меньше, и их результаты противоречивы.

Согласно мнению F. Wolfe et al. (2003), основанному на данных эпидемиологического исследования, ревматоидный артрит — независимый предиктор ИБС в общей популяции. Почти у половины пациентов, страдающих РА, по результатам суточного мониторирования ЭКГ была обнаружена безболевая ишемия (Wislowska М., 1998). Наличие ревматоидного артрита, особенно в сочетании с гиперлипидемией, статистически значимо повышало риск развития инфаркта миокарда (Fischer L.M. et al., 2004). При этом бессимптомное атипичное течение острого коронарного синдрома было установлено у каждого пятого больного РА с достоверно более частым развитием фатальных исходов по сравнению с группой лиц без артрита, сопоставимой по полу и возрасту (Banks М. et al., 2000; Douglas К. М., 2006).

Наряду с кардиоваскулярной патологией, при ревматоидном артрите серьезные социально-экономические последствия ассоциируются с остео-порозом и переломами, что приводит к значительным показателям инвалидности и смертности, особенно среди больных пожилого возраста (Беневоленская Л.И., 2003). Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных РА вероятно является независимым фактором кардио-васкулярного риска (Гавва Т.Н., 2009).

Для анкилозирующего спондилита данные о распространенности кардиоваскулярной патологии весьма ограничены. В крупнейшей на сегодняшний день работе, касающейся причин смерти больных анкилозирую-щим спондилитом, показан риск фатальных цереброваскулярных событий, в 2 раза превышающий аналогичный популяционный показатель. Для других кардиоваскулярных событий этот риск был выше почти в полтора раза (Radford Е.Р. et al., 1977).

У больных остеоартрозом нередко наблюдается повышение СРВ как предиктора неблагоприятного течения кардиоваскулярной патологии (Джу-раев И.Э. и соавт., 2009). Полученные рядом исследователей данные свидетельствуют о высокой (72,7 %) частоте сочетания остеоартроза с артериальной гипертонией (Леганова Н.М. и соавт., 2009). У большинства больных ОА выявлены значительные нарушения липидного и углеводного обменов (Пащенко Л.С. и соавт., 2009).

Таким образом, сведения о кардиоваскулярной патологии при заболеваниях суставов неоднозначны. Ряд исследователей утверждают о час-оте сердечно-сосудистых событий, сравнимой с общепопуляционными показателями. Мнения оппонентов по этому вопросу сходятся в отношении высокой кардиоваскулярной заболеваемости при ревматоидном артрите, пондилоартритах и доминирующем вкладе, наряду с традиционными эакторами риска, активности воспаления. Продолжается дискуссия о час-оте и факторах риска кардиоваскулярной патологии у больных остеоарт-озом. Особенности кпимато-географических, экологических и экономиче-ких условий Восточной Сибири предполагают проведение региональных исследований для изучения частоты, факторов риска и клинико-патогене-ических взаимосвязей кардиоваскулярных осложнений при патологии уставов, что и определило цели настоящего исследования.

Цель исследования - изучить частоту, структуру и факторы риска ердечно-сосудистой патологии при заболеваниях суставов (ревматоид-ый артрит, серонегативные спондилоартриты и остеоартроз) в Иркутской бласти и Республике Бурятия с определением клинико-патогенетических заимосвязей кардиоваскулярной патологии и активностью воспаления.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту, структуру и факторы риска артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить поражение органов-мишеней у больных РА в сочетании с артериальной гипертонией.

3. Выявить особенности течения и факторы риска ишемической болезни сердца у больных ревматоидным артритом.

4. Оценить общий сердечно-сосудистый риск при РА и разработать на основании выделенных факторов риска математическую модель прогнозирования.

5. Исследовать клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом.

6. Изучить частоту, структуру и факторы риска кардиоваскулярной патологии при остеоартрозе и спондилоартритах.

7. Оценить качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Прибайкалье.

Научная новизна. Впервые на территории Прибайкалья исследованы частота, структура и факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом, серонегативными спонди-лоартритами и остеоартрозом.

Впервые в условиях одномоментного поперечного исследования проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния основных органов-мишеней (сердца, сосудов и почек) у больных с патологией суставов в сочетании с артериальной гипертонией. Впервые изучена частота, структура, факторы риска и особенности течения ишемической болезни сердца у данной категории больных.

На основании выделенных факторов впервые разработана математическая модель прогнозирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом, установлен ряд закономерностей клинико-патогенетических взаимосвязей активности воспаления, сердечно-сосудистой патологии и состояния минеральной плотности костной ткани, а также были проанализированы факторы риска и исходы переломов у больных ревматоидным артритом в сочетании с кар-диоваскулярными осложнениями.

Впервые проведена оценка качества оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов в Прибайкалье.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования объективные данные о частоте, структуре и факторах риска таких социально значимых заболеваний, как артериальная гипертония, ИБС, хроническая болезнь почек у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, спон-дилоартритами и остеоартрозом, являются основой для разработки дифференцированных подходов к ранней диагностике и профилактике кардиоваскулярной патологии у данной категории больных. Разработанный на основании выделенных факторов способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом позволит оптимизировать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.

Выделение групп повышенного кардиоваскулярного риска среди больных ревматоидным артритом и спондипоартритами создает возможность модифицировать факторы риска для улучшения прогноза. Выявленные в работе данные о качестве оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов необходимы для разработки и планирования тактики ведения этих пациентов на амбулаторном этапе.

Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах терапии и кардиологии, семейной медицины и геронтологии Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу областного Центра профилактики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза, Иркутского город-

ского ревматологического центра, лечебных учреждений Иркутска, Иркутской области и Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общий сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите ассоциируется с артериальной гипертонией, сниженной скоростью клубочко-вой фильтрации, остеопенией и/или остеопорозом, дислипидемией, толщиной комплекса интима-медиа и уровнем СРБ. Наиболее значимыми факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений у больных ревматоидным артритом являются прием высоких суммарных доз глюкокортикоидов и продолжительность РА свыше 10 лет.

2. При ревматоидном артрите встречается изолированная систолическая артериальная гипертония с высоким уровнем пульсового давления, что ассоциируется с активностью воспаления и выраженным поражением органов-мишеней.

3. Имеется значимая взаимосвязь между тяжестью кардиоваскуляр-ной патологии и выраженностью воспаления у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

4. В клинической практике на территории Прибайкалья отмечается объективная недооценка частоты и тяжести сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), республиканской научно-практической конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), конференции молодых ревматологов России (Москва - Звенигород, 2002), конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005), областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2007), научно - практической конференции терапевтов (Улан-Удэ, Бурятия, 2008), республиканской конференции по проблемам остеопороза (Улан-Удэ, Бурятия, 2008), научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006, 2008, 2009), юбилейной научно-практической конференции (Иркутск, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), городской конференции терапевтов (Братск, 2009), Национальном конгрессе кардиологов России (Москва, 2009), Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации для врачей, монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 253 страницах. Текстовая часть (224 страницы) состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных ис-

следований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа проиллюстрирована 56 рисунками и 77 таблицами. Указатель литературы содержит 269 источника, из них 84 работы отечественных и 185 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в 3 этапа.

1 этап. Скрининговое анкетирование и ретроспективный анализ медицинской документации 1050 пациентов РА и серонегативными спондилоар-тритами (СА) в Иркутске, Иркутской области и Республике Бурятия за период с 2003 по 2008 гг. включительно. Формирование групп проводилось случайным методом из репрезентативной выборки больных ревматоидным артритом и СА. Критериями включения был возраст старше 18 лет, достоверный диагноз РА (ARA, 1987) и спондилоартрита (1991). Средний возраст больных РА составил 55,4 ±11,6 лет, СА-51,7 ± 13,6 лет, продолжительность заболевания 14,7 (2; 21) лет и 14,9 (3; 21) лет соответственно.

2 этап. Аналитическое одномоментное поперечное исследование с изучением кардиоваскулярной патологии у 257 пациентов РА. Критерии включения: женщины и мужчины с ревматоидным артритом, верифицированным по критериям ARA (1987). Средний возраст пациентов составил 53 (22; 69) лет, продолжительность РА - 14,4 (2; 21) лет. В исследовании преобладали женщины с умеренной степенью активности по DAS 28, се-ропозитивностью по РФ, со 2-й и 3-й рентгенологической стадиями заболевания. Функциональная недостаточность суставов соответствовала в преобладающем большинстве 2 ФК.

3 этап. Изучение сердечно-сосудистой патологии у больных серонегативными спондилоартритами и остеоартрозом, а также в контрольной группе у лиц без патологии суставов. Первую группу (п = 75) составили пациенты, страдающие серонегативными спондилоартритами, из них анкило-зирующим спондилитом 48 чел. (64 %), псориатическим артритом - 27 чел. (36 %), стратифицированные по возрасту и полу (по пятилетним стратам). Вторая группа (п = 30) сформирована из пациентов с остеоартрозом не менее 2-ой рентгенологической стадии поражения крупных суставов, была сопоставима по полу и возрасту (по пятилетним стратам). Диагноз ОА верифицирован по критериям R. Altman. Контрольная группа (п = 30) без патологии суставов стратифицирована по возрасту (по пятилетним стратам) и полу.

Дизайн всего исследования представлен в таблице 1.

Методы исследования представлены в таблице 2.

Таблица 1

Дизайн исследования

Всего обследовано 1110 человек

1 этап (1050 пациентов)-РА (п=750), СА (п=300) Иркутск, Иркутская область и Республика Бурятия (ретроспективный анализ медицинской документации)

2 этап - больные РА (п=257) Средний возраст 53 (22; 69) год - одномоментное поперечное исследование больных РА

Оценка факторов риска (п=257), стратификация риска (п=257), оценка качества жизни (п=257) Поражение сердца: ЭКГ (п=257), ЭХОКГ (п=257), ХМ ЭКГ (п=257), СМАД (п=257). Поражение сосудов (330 исследований): УЗДГ сонных артерий (п=11 о), пробы с ЭЗВД (п=110), пробы с ЭНВД (п=110), офтальмоскопия и микро-фотофафирование (п=100 чел., 200 фотографий) Поражение почек: креатинин сыворотки крови п=257), СКФ (п=257), МАУ (п= 157) ОДМ (л=150), СРБ (п=257), липидофамма (п=257)

3 этап - группа 1 (п=75) больные спондилоартритами, средний возраст 51 (22; 68) год

Оценка факторов риска (п=75), стратификация риска (п=75), оценка качества жизни (п=75) Поражение сердца: ЭКГ (п=75), ЭХОКГ (п=75), ХМЭКГ (п=75), СМАД (п=75), липидофамма (п=75), СРБ (п=75) Поражение сосудов (150 исследований): УЗДГ сонных артерий (п=50), пробы с ЭЗВД (п=50), пробы с ЭНВД (п=50) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (п=75), СКФ (п=75), МАУ (п=75)

Группа 2 (п=30) - больные остеоартрозом средний возраст 56 (39; 70) год

Оценка факторов риска (п=30), стратификация риска (п=30) Поражение сердца: . ЭКГ (п=30), ЭХОКГ (п=30)!' ХМ ЭКГ (п=30), СРБ (п=30), липидофамма (п=30), СМАД (п=30) Поражение сосудов: (90 исследований) УЗДГ сонных артерий (п=30), пробы с ЭЗВД (п=30), пробы с ЭНВД (п=30) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (п=30), СКФ (п=30)

Контрольная группа (п=30) - без патологии суставов средний возраст 53 ± 7,3 год

Оценка факторов риска (п=30), стратификация риска (п=30), СРБ (п=30), липидограмма (п=30) Поражение сердца: ЭКГ (п=30), ЭХОКГ (п=30), ХМ ЭКГ(п=30), СМАД (п=30) Поражение сосудов: УЗДГ сонных артерий (п=30), пробы с ЭЗВД (п=30), пробы с ЭНВД (п=30) Поражение почек: креатинин сыворотки крови (п=30), СКФ (п=30), МАУ (п=30)

Примечание. ЭЗВД-эндотелийзависимая вазодилатация;

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация;

СМАД - суточное мониторирование АД;

ОДМ - остеоденситометрия;

ХМ - холтеровское мониторирование;

МАУ - микроальбуминурия;

СКФ - скорость клубочковой фильтрации;

МПКТ - минеральная плотность костной ткани.

Таблица 2

Методика оценки суставного синдрома и качества жизни Методика оценки сердечно-сосудистой патологии Статистические методы

Ревматоидный артрит: Индекс активности DAS 28, R-стадии по Штейнброкеру. Серонегативные спондилоартриты: Индекс активность - BASDAI; Индекс функциональных нарушений - BASFI; рентгенологические изменения (BASRI); тяжесть поражения кожи при псориатическом артрите - индекс PASI. Остеоартроз: Рентгенологическая стадия - по J.H. Kellgrena и J. Lawrence; тяжесть OA - индексы Lequesne; WOMAC. ВАШ боли и общего состояния; МЛКТ-двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия («DPX- 1Q» Lunar, США). СРВ. Индекс коморбидности Charison. Шкала Цунга; опросник HAQ. Суточное мониторирование АД и ЭКГ -бифункциональные мониторы «Cardio Tens - 01» и «Meditech card(x)plore» (Венфия); ЭКГ- «Schiller AT -10 Plus», «Schiller», Швейцария; ЭХОКГ- «Toshiba Aplio» (Япония); Гипертрофия миокарда ЛЖ - индекс Соколова - Лайона; ИММЛЖ по Репп - convention. Морфо-функциональное состояние сосудов - линейный датчик 7,5-8,5 МГц в В - режиме с цветным доплеровским картированием потока («LogiqBookXP», «General Electrics», США), функция эндотелия неинвазивным способом no D. S. Celermajer; Функциональное состояние почек -креатинин сыворотки крови по Яффе в модификации Поп-пера на биохимическом анализаторе «Synchron EL - ISE» («Beckman/Coulter», США); альбумин в утренней моче нефелометрическим методом анализатором «Агтау- 360» («Beckman/Coulter», США); соотношение альбумин/креатинин мочи (мг/ммоль); СКФ по формулам MDRD (Modification of Rénal Disease Study) и Состой-Gault. Исследование сосудов сетчатки глаза -прямая офтальмоскопия с ретинофотографией на фундус-камере «Canon CF- 60UV» («Canon», Япония). Липидограмма ферментативным методом на автоматическом анализаторе «B/M HITACHI 902» («Roche - B/M», Франция). Оценка 10-летнего риска кардиоваскулярной смерти в соответствии с Европейскими рекомендациями по шкале SCORE Нормальность распределения по критериям Колмогорова - Смирнова, Lilliefors; данные в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (SD), медиан (Me) и интерквартильных интервалов (ИИ); количественный анализ дисперсионным методом по Friedman, для парных критериев- Student и Wilcoxon matched pairs lest, при сравнении 2 групп - двусторонний тест Student или критерий MannWhitney; качественный анализ- двумерные таблицы сопряженности критерия х2 по Пирсону; пошаговый логистический регрессионный анализ с определением величины OR; связь количественных признаков -корреляционный анализ, в том числе с поправкой Спирмена; дискри-минантный анализ с оценкой канонической дискриминации, статистики Л - Уилксона, расстояния Махапо-нобиса и % правильности распознавания; кластерный анализ методом итеративной группировки к - средних (к - means clastering) (к.т.н. Михалевич И.М.); «Epi info ver.6», «Biostatistica 4.0 McGraw -Hill» , Statistica 6.0 («Statsoft», США).

2. Результаты работы и их обсуждение

2.1. Артериальная гипертония у больных ревматоидным артритом.

На первом этапе нашего исследования частота артериальной гипертонии оценивалась у 750 больных ревматоидным артритом по результатам анкетирования и анализа медицинской документации в Иркутске, Иркутской области и Республике Бурятия (рис. 1).

Рис. 1. Частота артериальной гипертонии по результатам анкетирования и анализа медицинской документации (п = 750).

Показатели распространенности АГ в среднем составили 35,9 %, у мужчин гипертония была установлена у 62 чел. (38,5 %), у женщин - 207 чел. (35,1 %, р > 0,05). Методом СМАД из 257 обследованных больных РА артериальная гипертония в соответствии с критериями ВНОК диагностирована у 138 (53,7 %) пациентов. Среди мужчин, болеющих РА, частота АГ составила 54,1 % (26 чел.), среди женщин - 53,6 % (112 чел.), р = 0,16. Показатели уровней АД представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели АД у больных РА

РАсАГ, п=138 (Ме, ИИ) РА без АГ, п=119 (Ме, ИИ) Контроль, п=30 (Ме, ИИ)

Офисное САД (мм рт. ст.) 149,6 1-2<°'°°3) (132; 167) •J22 2-3(0,80) (105; 135) 125 1-з(о,оо9) (110; 137)

Офисное ДАД (мм рт. ст.) g41 1-2(0.03) (80; 95) yg 2-3(0,90) (72; 81) 78 1-3(0,06) (72; 80)

Офисное ПД (мм рт. ст.) 65,51-2(0'008) (50; 79) 4g 2-3(0.60) (42; 55) 42 1-з(о.ооб) (40; 58)

САД-24 133 51-2 (0,007) (123; 141) 12д 2-3(0,80) (113; 124) 123 1-3(0,005) (113; 124)

ДАД-24 72 2 1-2(0.60) (65; 79) 7Q2-3(0,70) (66; 78) 75 1-з (0,90) (68; 77)

ПД-24 gQ з 1-2(0,005) (53; 65) gQ 1-3(0,004) (42; 56) 45 2-3 (0,05) (42; 53)

Примечание. САД-24, ДАД - 24 и ПД - 24 - среднесуточные значения САД, ДАД и ПД.

В группе больных РА в сочетании с артериальной гипертонией медиана САД при офисном измерении и СМАД была достоверно выше по сравнению с больными РА без АГ и контрольной группой (149,6 мм рт. ст. против 122 и 125 мм рт. ст. соответственно, р < 0,01). При этом установлены высокие показатели пульсового АД у больных РА в сочетании с АГ, так медиана ПД при офисном измерении и при СМАД в этой группе составила 65,5 и 60,3 мм рт. ст. соответственно против 46 и 50 мм рт. ст. в группе РА без гипертонии (р < 0,01) и 42 и 45 мм рт. ст. (р < 0,01) в контрольной группе. Частота систолодиастолической (СДАГ) гипертонии составила 78,3 %, изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) -21,7 % (рис. 2).

Все больные с АГ. п - 138 Впервые выявленные

(нелеченные), п = 49

Рис. 2. Частота СДАГ и ИСАГ среди больных РА (**р < 0,01).

Суточный профиль колебаний уровней АД как показатель вариабельности в дневные и ночные часы по результатам СМАД распределился у больных РА следующим образом (рис. 3). Из 257 пациентов число дип-перов (пациентов с физиологическим типом суточного индекса и нормальным снижением АД в ночные часы) составило 59,9 %.

dipper non-dipper night-peaker over-dipper

Рис. 3. Характеристика суточного индекса артериального давления

у больных РА.

У 78 (30,4 %) пациентов, страдающих РА, выявлен патологический тип суточного профиля нон-диппер (non-dipper), характеризующийся недостаточным снижением АД в ночные часы. У 13 (5,1 %) пациентов суточ-

ный индекс колебаний АД соответствовал типу night-peaker (найт - пикер), у 12 (4,6 %) больных выявлен тип овер-диппер (over-dipper), характеризующийся неадекватно низким уровнем АД ночью. Факторами риска, ассоциируемыми с патологическими типам вариабельности АД, явились впервые выявленная (нелеченная) гипертония (OR-4,5; р < 0,01), пульсовое АД выше 55 мм рт. ст. (OR-3,9; р < 0,01), высокая активность РА по DAS 28 (OR-3,8; р < 0,01) и снижение СКФ < 60 мл/мин (OR-3,2; р < 0,05).

Таким образом, у больных РА установлена высокая частота артериальной гипертонии, превышающая соответствующие показатели общепо-пуляционной распространенности АГ, и данные, полученные по материалам медицинской документации (53,7 % против 39,5 и 35,9 % соответственно, р < 0,05). Не отмечено достоверных различий в частоте гипертонии между мужчинами и женщинами. У трети обследуемых больных АГ была установлена впервые. Среди больных РА встречалась изолированная систолическая артериальная гипертония, патогенетические предпосылки для формирования которой в настоящее время являются предметом дискуссии и будут обсуждены в следующих разделах.

2.1.1. Факторы риска артериальной гипертонии.

У обследуемых на первом этапе 750 пациентов РА были проанализированы традиционные факторы риска АГ (рис. 4).

Рис. 4. Традиционные факторы риска артериальной гипертензии у больных РА (**р < 0,01).

Из классических факторов кардиоваскулярного риска у мужчин по сравнению с женщинами доминировало влияние возраста - 80 чел. (49,7 %) против 150 чел. (24,5 %, р < 0,001), и значимым предиктором АГ явилось курение - 62 чел. (38,5 %) и 8 чел. (1,4 %, р < 0,001) соответственно. У женщин достоверно чаще встречалось абдоминальное ожирение - 265 чел. (45 %) против 28 чел. (17,4 %, р < 0,001) и метаболический синдром -118 чел. (20 %) и 16 чел. (9,9 %, р < 0,05) соответственно. С одинаковой частотой у лиц обоего пола были установлены случаи семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых событий, дислипидемии и гипергликемии. Более чем у половины больных РА с установ-

ленной по результатам СМАД гипертонией, классические предикторы сердечно-сосудистого риска отсутствовали, что предполагает вклад других факторов, вероятно ассоциирующихся с последствиями ревматоидного артрита.

Методом пошаговой логистической регрессии установлены наиболее значимые факторы риска АГ у больных, страдающих РА (рис. 5).

Гиподинамия Гипергликемия (СД) Г^оживание в районе СК 3x60 мл/мин Дислипидемия Наследственность РА> 10 лет Неэффективность БТ Высокая актив ность РА Прием Гц Прием НПВЛ

I 1,96(1,1.3,5)»

2,73 (1,2 5,1)"

3,1 (;

,6-5,9)"

3,15(1,8-5,5)"

,7(1,9-7,0)**

4,19(2,2-8,0;

■Ш///////Л-

У//////////М

0-

7ZZZZZZZZZZZZZZ

1,72(1,0-3,№'

2,23 (1,( 49)'

□ традиционные □ факторы

■zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzmi

6,24 (2,6-15, О**

8,бб(з,1-:б)**

(9,6-51,0)1*

OR (отношение шансов)

Рис. 5. Факторы риска АГ при ревматоидном артрите (п = 257; *р < 0,05; **р < 0,01).

Таким образом, при РА, наряду с традиционными кардиоваскулярными факторами, такими как наследственность, дислипидемия, снижение СКФ, гипергликемия и гиподинамия, показано существенное влияние на риск АГ приема глюкокортикоидов и НПВП, в том числе и селективных ЦОГ-2 ингибиторов, высокой активности и продолжительности свыше 10 лет РА.

2.1.2. Поражение органов-мишеней у больных ревматоидным артритом.

Морфофункциональное состояние сосудов у больных РА представлено в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, сосудистая дисфункция значительно преобладала у пациентов РА в сочетании с артериальной гипертонией и высокой активностью воспаления по DAS 28. При этом морфофункциональные характеристики сосудов у больных РА без гипертонии и высокой активности воспаления были сопоставимы с контролем. Значимыми предикторами сосудистой дисфункции у больных, страдающих ревматоидным артритом, явились активность воспаления по DAS 28 (OR-9,45, р < 0,01), продолжительность РА более 10 лет (OR-6,69, р<0,01), гипергликемия (OR-4,19, р < 0,05), прием глюкокортикоидов в суммарной дозе свыше 3,0 г в пересчете на преднизо-лон (OR-3,98 и 3,01, соответственно), артериальная гипертония (OR-4,75, р < 0,01), уровень холестерина ЛПНП > 3,0 ммоль/л (OR-3,76, р < 0,01) и снижение скорости клубочковой фильтрации (OR-3,83, р < 0,01).

Таблица 4

Сравнительная характеристика состояние сосудов при ревматоидном артрите

Показатели РАсАГ, п = 63 РА без АГ, П = 47 Контроль, п = 30 DAS28 > 5,1 п = 30

ТИМ ОСА, мм (Ме, Ии) 1,03 (0,91; 1,08) 0,78 (0,69; 1,05) 0,85(г-4'" (0,69; 1,04) 0,98(4"йг (0,85; 1,01)

Частота бляшки ОСА (п, %) 29 (46,0)(2 3)" 9(19,1) 5 (16,7) 12(40)(3-5)"'л4"5Г

ЭЗВД на 90 с % (Ме, Ии) 1 9 <г"3)~ (-3,2; 7,1) 3,2 (-3,0; 7,5) 3,5 {2'А)" (-2,5; 8,1) 2 7Ϋ)4 (-2,8; 8,0)

Частота ЭЗВД (п. %) 54 (85,7) (2"3)" 28 (59,6) 15 (50) (2-4)" 18 (60) (2'ьг

энзвд, % (Ме, Ии) 6,9<">" (2,9; 13,2) 11,3 (5,4; 15,2) 11,5<2"4'" (4,9; 16,0) g 0(«>': (5-5)* (4,0; 12,2)

Частота ЭНЗВД (п, %) 29 (46,0) ^ 15(31,9) 10(33,3)^' 12 (40)

ЛПИ 1,01 (0,90; 1,13) 1,17(0,95; 1,17) 1,07 (0,90; 1,23) 1,05 (0,90; 1,15)

Примечание. *р < 0,05; **р < 0,01.

Сравнительная характеристика состояния сосудов глазного дна представлена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика параметров ангиопатии при РА

Признак РАсАГ, п = 60 (Ме, ИИ) РА без АГ, n = 40 (Me, ИИ) РА (DAS28 > 5,1), n = 0 (Me, ИИ)

CREA (эквивалент центральной артерии) (мкм) 165,1 (153; 184) 162 0 (149; 181) 167 4 2-*<Р*0'а0> (155; 186)

CRVE (эквивалент вен сетчатки) (мкм) 212 2 2-1 в^0 08' (190; 232) 206 1 ^Р"0-15* (188; 230) 2097 2-4 p=(u.n) (191; 231)

Отношение CREA/ CRVE (aN) 0 76 2"3 <Р=0'23> '(0,7; 0,9) q дз 3-4 (р=0,13) '(0,7; 1,0) Q 7g 2-4 (p=0.56) (0,7; 0,9)

Частота фокального сужения артериол (п, %) j 2-3(р=0,52) (11,7) g 3-4(р=0,71) (7,5) 2 2-4(p=0,86) (10)

Артериоло-венулярные перекресты ( %) 12 2-3 (р=0,21) (20) g (15) 5 s4 (p=ô,à4) (16,7)

Угол бифуркации артериол (°) 748 2"3 Cp=°-3eJ (72; 81) 71 g 3-4 (р=0,29) (69; 78) 737i-4(p=(s,es) (72, 80)

Угол бифуркации венул (°) 74 5 z"a № (73; 80) 72 о ^ (р=Ь,зп (67; 79) 747 2-4(p=Û.SÛi '(71; 80)

Средняя длина сегмента артериол (мкм) 2905 ^Р"3'10* (2630; 3342) 3050 3-4 <р=0'44) (2900; 3402) 3011 "(P50'09* (2890; 3300)

Средняя длина сегмента венул (мкм) 3290 2-3 'Р0-88* (2876; 3510) 32 502"1 (р=0'75) (2980; 3408) 3215 3-4 <p=u'so> (2963; 3408)

Относительный диаметр артериол (у.е) 36 9 2-3 (р=0'8Э) '(30; 45) 37 g 3-4 (р=0,51) (30; 46) 37 qWMW '(30; 45)

Относительный диаметр венул (У-е) 34 5 2-3 (р=0.81) '(27; 38) 23 7 3-4 (р=0,76) '(26; 38) 35,2 (P • (27; 38)

Извитость артериол (у.е) 0 03 2-3 (р=0,04) (0,01; 0,04) 0,016 "(Р=0Л4) (0,01; 0,04) 0032-4^0.SSi (0,01; 0,04)

Извитость венул (у.е) 0,03 2"3 (р=0 04) (0,01; 0,04) Q 02 3-4 (р=0,98) (0,01; 0,04) 0 02 2-4 (p—o.o4) (0,01; 0,04)

Параметры сосудистого ремоделирования у больных РА в сочетании с АГ соответствовали картине гипертонической ангиопатии с выраженным изменением посткапиллярного звена микроциркуляции сетчатки. При этом достоверно более интенсивная извитость артериол у больных с артериальной гипертонией в сочетании с высокой активностью воспаления при РА не исключала вероятного васкулита микроциркуляторного русла.

Корреляционный анализ показателей сосудистой дисфункции представлен в таблице 6.

Таблица б

Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции

Признак 1 Признак 2 РА, п= 110

Г Р

ТИМ ОСА (мм) СС риск по SCORE (%) 0,25 0,001

ТИМ ОСА (мм) СКФ (мл/мин) -0,28 0,0001

ЭЗВД (%) ИММЛЖ -0,23 0,0001

ЭНЗВД (%) (г/м2) -0,24 0,0001

ТИМ ОСА (мм) СРВ (мг/дп) 0,28 0,001

Извитость артериол, (у.е) 0,18 0,048

ТИМ ОСА (мм) DAS28 0,20 0,005

ТИМ ОСА (мм) Суммарная доза ГК (г) 0,26 0,0001

ЭЗВД (%) -0,22 0,001

ЭНЗВД (%) -0,23 0,001

ТИМ ОСА (мм) ПД - 24 мм рт. ст. 0,20 0,003

ЭЗВД (%) -0,28 0,001

ЭНЗВД (%) -0,29 0,001

CREA (мкм) -0,21 0,016

CREA/CRVE (a/v) -0,27 0,009

Извитость артериол (у.е) 0,29 0,005

ТИМ ОСА (мм) РФ МЕд\мл 0,22 0,002

CREA (мкм) САД -24 -0,21 0,047

| ТИМ ОСА (мм) I 0,28 0,001

Корреляционная зависимость с высокой степенью достоверности установлена между показателями сосудистой дисфункции и уровнем пульсового артериального давления, что вполне объяснимо, поскольку сосудистая ригидность и создает условия для формирования последнего. Выявлена также взаимосвязь морфофункциональных маркеров сосудистой дисфункции со скоростью клубочковой фильтрации, индексом массы миокарда, маркерами воспалительной активности РА и суммарной дозой ГК.

Таким образом, у больных РА в сочетании с АГ в 46 % случаев обнаружены атеросклеротические бляшки, частота эндотелиальной дисфункции составила 85,7 %. Ремоделирование сосудов ассоциировалось с артериальной гипертонией и высокой активностью РА, что предполагает вклад последнего в развитие хронического воспаления сосудистой стенки.

Функциональное состояние почеку больных РА.

На первом этапе исследования по результатам анализа медицинской документации 750 пациентов, страдающих РА, минимальное повышение уровня креатинина было установлено у 119 чел. (15,9 %). Недифференцированная протеинурия выявлена у 285 больных РА, что составило 38 %. Показатели расчетной СКФ по формуле 1\/ГОРШ составили в среднем 65,2 ± 4,9 мл/мин на 1,73 кв. м., по формуле Состой - СаиН - 67,5 ± 5,1 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин выявлено у 293 (39,1 %) пациентов, при сочетании РА с артериальной гипертонией этот показатель составил 59,9 %. Значения СКФ в разные возрастные периоды, а также в зависимости от продолжительности РА представлены на рисунке 6.

Продолжительность РА (годы) 5-9 Ю-14 15-19 20 и более

40-49

50-59 60-69 Возраст

СКФ и возраст

СКФ и РА

Рис. 6. Скорость клубочковой фильтрации в зависимости от возраста и продолжительности РА (п=750).

На графике видно, что скорость клубочковой фильтрации закономерно снижалась с возрастом, и наименьшие показатели зарегистрированы в возрастной период после 70 лет. При этом до 59-летнего возраста намечался некоторый подъем СКФ, что объясняется нарастающей гиперфильтрацией с последующим угнетением фильтрационной способности почек. Так, в возрасте 20-39 значения СКФ составили в среднем 80,2 ± 7,5 мл/мин, в 40-49 лет - 85,3 ± 7,0 мл/мин, в 50-59 лет - 90,0 ± 4,5 мл/мин и после 60 лет -62,7 ± 4,9 и 59,0 ± 3,9 мл/мин соответственно. Подобная тенденция прослеживалась и при анализе зависимости СКФ от продолжительности ревматоидного артрита. При давности РА до 4 лет значения СКФ в среднем составили 79,0 ± 6,9 мл/мин, от 5 до 10 лет -

77.2 ± 7,5 мл/мин, от 10 до 14 лет 68,1 ± 6,4 мл/мин и более 15 лет

65.3 ± 6,4 и 57,0 ± 5,6 мл/мин соответственно. Снижение скорости клубочковой фильтрации за возрастной период от 20 до 70 лет произошло почти в 1,5 раза.

При детальном изучении патологии почек у больных ревматоидным артритом на втором этапе показатели креатинина составили у женщин

89.2 (85; 127) мкмоль/л, у мужчин- 92,0 (87; 134) мкмоль/л, расчетные значения СКФ по МОРЮ 62,2 (55; 85) и 63,5 (52; 84) мл/мин, по СосгоА - ваиИ

65.3 (56; 86) и 64 (52; 85) мл/мин соответственно. Частота снижения скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин по МОИО составила у женщин - 124 чел. (59,3 %), у мужчин - 22 (45,8 %), по СосгоП - ваиИ 119 чел. 56,9 % и 22 чел. 45,8 % соответственно. Надо отметить, что частота снижения скорости клубочковой фильтрации была значимо выше показателей гиперкреатининемии: 59,3 (МОРЮ) и 56,9 % (СоспЛ - СаиН) против 19,1 % (р < 0,01) у женщин и 45,8 (МОРЮ, Состой - ваиИ) против 14,6 % (р < 0,01) у мужчин соответственно. Частота микроальбуминурии не превышала 15 % как у мужчин, так и у женщин. Сравнительная характеристика больных РА в зависимости от функционального состояния почек показана в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика пациентов с РА в зависимости от СКФ

Признак СКФ ниже 60 мл/мин, п = 146 Нормальная СКФ, п = 111

Возраст (годы) 66 (29;69) 54 (30; 64) **

Длительность менопаузы у женщин (лет) 15 (1;40) 7(1; 36)"

Длительность РА (годы) 14 (5; 20) 8(8; 15)*

Частота высокой активности РА 42 (33,6 %) 23 (20,7 %)*

Частота приема глюкокортикоидов 55 (37,7 %) 48 (43,2 %)

Кумулятивная доза ГК (г) 5,6 (2,9; 7,1) 1,9(0,9; 3,2)**

Частота артериальной гипертензии 96 (65,8 %) 42 (37,8 %)**

Частота приема гипотензивной терапии # 70 (72,9 %) 26 (61,9%)

Частота приема ИАПФ/БРА# 51 (53,1 %) 20 (47,6 %)

Частота достижения целевого уровня АД # 23 (23,9 %) 12(28,6%)

Частота изолированной систолической АГ 29(19,9%) 1 (0,9 %)**

Величина пульсового АД (ПАД) за 24 ч 58,2 (49,8; 66,3) 42,8 (40,1; 52,3)*

СРБ (мг/дл) 1,07(0,47; 5,01) 0,68(0,25; 1,5)*

ВАШ боли (оценивается пациентом, см) 6,5 ±2,3 4,6 ±1,9**

ИМТ (кг/м2) 24,6 ± 4,4 25,4 ± 4,4

Суммарный риск (по SCORE) 7,5 ± 0,9 3,2 ± 0,4**

Толщина комплекса интима - медиа (мм) 0,98 ± 0,06 0,84 ± 0,07**

Частота эндотелиальной дисфункции 63 (51,6%) 20 (25,6 %)**

Общий холестерин (ммоль/л) 5,36 ±0,9 4,9 ± 0,6**

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,2 ± 0,4 2,5 ± 0,3**

Примечание. # По отношению к числу больных АГ. * р < 0.05; **р < 0,01.

Снижение скорости клубочковой фильтрации ассоциировалось с возрастом больных, длительностью менопаузы у женщин, высокой активностью РА и кардиоваскулярными осложнениями: эндотелиальной дисфункцией, гипертрофией миокарда ЛЖ, артериальной гипертонией с высоким пульсовым АД и атерогенной дислипидемией. В группе больных со сни-

женной СКФ при недостоверном преобладании в лечении ИАПФ/БРА, частота достижения целевых уровней АД была практически одинаковой.

Логистический регрессионный анализ позволил выделить факторы риска почечной дисфункции у больных с ревматоидным артритом, и значимые из них в рейтинговом порядке представлены в таблице 8.

Таблица 8

Факторы риска развития почечной дисфункции при РА

Фактор РА со СКФ < 60 мл/мин, п = 146 РА СКФ >^60, п = 111 OR (доверительный интервал) P nox2

(п, %) (п, %)

Нон-диппер по СМАД 52 (35,6) 26 (23,4) 1,85 (1,0 < OR <3,27) 0,048

ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 60(41,1) 28 (25,2) 2,07 (1,16 < OR <3,68) 0,011

Возраст > 50 лет 76 (52,1) 37 (33,3) 2,17 (1,26 < OR <3,74) 0,004

Гипергликемия или СД 30 (20,5) 11 (9,9) 2,35 (1,06 < OR <5,28) 0,03

РА более 10 лет 112(76,7) 60 (54,1) 2,80 (1,58 < OR <4,96) 0,000

ОХС > 5,0 ммоль/л 56 (38,4) 20(18,0) 2,83 (1,52 < OR <5,33) 0,000

Суммарный риск SCORE > 5 % 58 (39,7) 20(18,0) 3,00 (1,61< OR <5,03) 0,000

АГ 96 (65,8) 42 (37,8) 3,15 (1,83 < OR <5,46) 0,000

ИСАГ (ПД > 55 мм рт. ст.) 29 (19,9) 1 (0,9) 4,38 (1,52 < OR <13,6) 0,003

Активность DAS 28 > 5,1 55 (37,7) 10(9,0) 6,10(2,81 < OR <13,6) 0,000

Микроальбуминурия 36 (24,7) 2(1,8) 17,8 (4,05 < OR <109,0 0,000

Проследить негативное влияние НПВП на скорость клубочковой фильтрации удалось путем сравнительного анализа больных РА со сниженной СКФ и контрольной фуппой (при соответствующей рандомизации по уровню СКФ). Так, длительный прием НПВП в первой группе подтвердили 129 пациентов, что составило 88,4 %, во второй - 2 чел. (33,3 % по отношению к числу больных со сниженной СКФ), OR-14,8; р < 0,000. В отношении селективных ЦОГ-2 ингибиторов отмечена та же тенденция: 45 чел. (30,8 %) против 1 чел. (16,6 %) соответственно, OR-2,19; р = 0,02. При этом продолжительное течение РА, как фактор риска снижения СКФ, косвенно может подтверждать длительное лекарственное поражение почек, в силу высокого удельного веса принимаемых НПВП среди больных ревматоидным артритом.

Результаты корреляционной зависимости скорости клубочковой фильтрации представлены в таблице 9.

Наиболее убедительная зависимость прослеживается между СКФ и возрастом больных, уровнем СРБ, пульсовым давлением и продолжительностью РА.

Обратно пропорциональная корреляция скорости клубочковой фильтрации и риском сердечно-сосудистых событий по SCORE в разные возрастные периоды у больных РА показана на рисунке 7.

Таблица 9

Корреляция параметров показателей почечной дисфункции

Признак 1 Признак 2 РА, п=257

г Р

СС риск по SCORE (%) СКФ (мл/мин) -0,17 0,042

ИММЛЖ^/м") СКФ (мл/мин) -0,20 0,037

СРВ (мг/дл) СКФ (мл/мин) -0,31 0,001

DAS28 СКФ (мл/мин) -0,29 0,002

Возраст (годы) СКФ (мл/мин) -0,33 0,000

РА (годы) СКФ (мл/мин) -0,29 0,001

ТИМ (мм) СКФ (мл/мин) -0,28 0,0001

ПД - 24 (мм рт. ст.) СКФ (мл/мин) -0,31 0,000

А/кр, мг/моль 0,20 0,032

САД - 24 (мм рт. ст.) СКФ (мл/мин) -0,19 0,026

Примечание. А/кр- соотношения альбумин/креатинин мочи.

—■—СКФ ♦ СС риск по SCORE

30-39

40-49

50-59

60-69 >70 лет

Рис. 7. Динамика СКФ и риска по SCORE в разные возрастные периоды.

Из графика видно, что рост кардиоваскулярного риска по SCORE сопряжен с отрицательной динамикой СКФ, и это важно учитывать в клинической практике, особенно у больных РА.

По результатам наших наблюдений, снижение СКФ при ревматоидном артрите ассоциировалось с высокой активностью воспаления, и в этом случае поражение почек традиционно рассматривалось как наиболее частое осложнение хронического воспаления. Длительная противовоспалительная терапия НПВП, в том числе и селективными ЦОГ - 2 ингибиторами оказывала стойкое негативное влияние на формирование почечной дисфункции, в противоположность мнениям о нейтральных эффектах последних. Убедительно показаны клинико-патогенетические взаимосвязи сниженной СКФ с артериальной гипертонией, в том числе с высоким пульсовым АД, атерогенной дислипиде-мией и другими сердечно-сосудистыми осложнениями. Высокая частота арго

термальной гипертонии (65,8 %) у больных РА со СКФ ниже 60 мл/мин подтверждает влияние гемодинамических факторов риска на функциональное состояние почек. При этом отсутствие гипертонии у 35 % пациентов со сниженной СКФ предполагает не меньший вклад последствий РА.

Гипертрофия миокардаЛЖ.

Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных РА оценивалась по результатам ЭКГ и данным ЭХОКГ с расчетом индекса массы миокарда (табл. 10). Из таблицы видно, что более чем у 40 % больных РА была установлена гипертрофия ЛЖ, при отсутствии значимых различий по частоте и структуре в зависимости от пола.

Таблица 10

Характеристика поражения миокарда при РА

Показатель Женшины, п = 209 (Ме, ИИ) Мужчины, п = 48 (Ме, ИИ) Р

Индекс Соколова-Лайона (мм) 26,9 (18; 38) 25,8 (19; 37) 0,52

Частота гипертрофии по ЭКГ (п, %) 70 (33,5) 20 (41,7) 0,36

ИММЛЖ (г/м2) 105 (94; 114) 115(102; 123) 0,12

Гипертрофия по ИММЛЖ (п, %) 85 (40,7) 20(41,7) 0,71

Частота концентрической ГЛЖ (п, %) 31 (14,8) 6 (12,5) 0,67

Частота эксцентрической ГЛЖ (п, %) 38(18,2) 9(18,8) 0,92

Концентрическое ремоделирование (п, %) 48 (23) 10(20,8) 0,75

Нормальная геометрия ЛЖ (п, % ) 92 (44) 23 (47,9) 0,62

Пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ позволил выделить факторы, влияющие на патологическое ремоделиро-вание миокарда у больных РА (рис. 8).

ОХО 5,0 РА>10лет ГК>3,0 Активность РА ЧСС- 24> 70 Гиподинамия

ИМТ>25 СКФ<60 ИСАГ

Возраст > 50 АГ

О 2 4 6 ОН 8 10 12

Рис. 8. Факторы риска гипертрофии миокарда ЛЖ при РА (*р < 0,05; **р<0,01).

Ш/ШШ ,84(1,03-3,28; Ш//Ш////Л 209(1,16-37 У//////////////М 9 41 (1,26-4 '/Ш////////////Л 7 43 (1 08-'////////////////////Л2 83 (1 ( ■'////////////////////Л 2,94 (1 7/////////////)//////Л 2,87 (1 З 07 ( У///////////////////////Л^ м//мм/)/;/мжл з ч * У 22)* ¡,61)* -4,99)** 52-5,7)** ¡4-5,01)** ,74-5,45)** (1,4-8,08)** 2(2,02-6,14)** 7(5,01-18,5)*'

»/////////да^^^

У больных РА с гипертрофией миокарда ЛЖ достоверно чаще встречалось сочетание с артериальной гипертонией, в том числе высоким ПД, что вполне определяет гемодинамические предпосылки формирования патологического ремоделирования. Выявлена также ассоциация гипертрофии ЛЖ с возрастом старше 50 лет, избыточной массой тела, гиперхолестеринемией, продолжительностью и высокой активностью РА. Длительный прием глюко-кортикоидов в высоких дозах, снижение СКФ и ЧСС-24 свыше 70 уд/мин увеличивали риск ГЛЖ у больных РА в более чем в 2 раза.

В таблице 11 представлены результаты корреляционных взаимосвязей ИММЛЖ.

Таблица 11

Корреляционный анализ ИММЛЖ у больных РА

Признак 1 Признак 2 Коэффициент Р

корреляции, г

ИММЛЖ (г/м 2) Суммарная доза ГК (г) 0,21 0,001

ИММЛЖ (г/м') СС риск по SCORE (%) 0,28 0,000

ИММЛЖ (г/м2) СКФ (мл/мин) -0,20 0,037

ИММЛЖ (г/м2) СРБ (мг/дл) 0,20 0,009

ИММЛЖ (г/м 2) ИМТ (кг/м2) 0,36 0,000

ИММЛЖ (г/м2) ОТ (см) 0,33 0,000

ИММЛЖ (г/м2) ПД —24 0,19 0,044

ИММЛЖ (г/м2) ЭЗВД (%) -0,23 0,0001

ЭНЗВД (%) -0,24 0,0001

Таким образом, частота гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭКГ составила 35 %, по ИММЛЖ - 40,9 %. Ключевую роль в формировании гипертрофии миокарда ЛЖ у больных РА, как показали наши расчеты, играют артериальная гипертония с высоким ПД, ЧСС - 24 свыше 70 уд/мин, возраст, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. Убедительная корреляция между ИММЛЖ, суммарной дозой ГК, СРВ и СКФ подтверждают влияние воспаления и РА в формировании негативного профиля ремоделирования миокарда.

2.2. Ишемическая болезнь сердца у больных РА.

На первом этапе нашего исследования был проведен анализ частоты и структуры ишемической болезни сердца у 750 больных РА в Иркутске, Иркутской области, Республике Бурятия по результатам анкетирования и анализа медицинской документации. ИБС была выявлена у 142 больных, что составило 18,9 %. В структуре клинических форм ИБС доминировала стенокардия напряжения второго функционального класса, которая была диагностирована у 122 больных РА, что составило 85,9 % от числа всех случаев с ИБС и 16 % к числу опрошенных. Кроме этого, постинфарктный кардиосклероз установлен у 20 (14,1 %) пациентов, страдающих РА. Диагностика ИБС на амбулаторном этапе основывалась большей частью на жалобах пациентов без детальной инструментальной верификации. Основным методом при постановке диагноза ИБС была стандартная ЭКГ. Проба с физической на-

грузкой не проводилась ни в одном из анализируемых случаев, что вполне объяснимо, учитывая функциональную недостаточность суставов у больных РА. Частота проведения суточного мониторирования ЭКГ по результатам медицинской документации составила не более 10 %.

Детальная верификация ИБС проводилась на втором этапе нашего наблюдения у 257 пациентов РА. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 205 (79,8 %) обследуемых пациентов РА. Типичные ангинозные боли установлены у трети больных - 62 (24,1 %). Наибольший удельный вес составили вертеброгенные кардиалгии - 100 (38,9 %) пациентов.

По результатам ЭКГ покоя ишемические изменения были зафиксированы у 13,6 % больных РА, БЛНПГ - 7 %, ПИКС - 8,9 %. У 21 % больных отмечена фибрилляция предсердий.

Структура и частота выявленной патологии после ХМ ЭКГ представлена в таблице 12.

Таблица 12

Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели Жен. п = 209 (п, %) Муж. п = 48 (п, %) п = 257 (п, %)

Нарушения ритма 164(78,5) 40 (83,3) 204(79,4)

Экстрасистол ия 87(41,6) 10(20,8)* 97 (37,7)

Фибрилляция предсердий 60 (28,7) 14(29,1) 74 (28,8)

Синусовая тахикардия 109 (52,1) 30 (62,5) 139 (54,1)

Ишемия 43 (20,6) 18(37,5)* 61 (23,7)

Нарушения проводимости 64 (30,6) 19 (39,6) 83 (32,3)

БЛНПГ 12(5,7) 6(12,5) 18(7,0)

БПВЛНПГ 27(12,9) 6(12,5) 33 (12,8)

АУ блокады 25(11,9) 7 (14,6) 32 (12,5)

ПИКС 16(7,7) 7 (14,6) 23 (8,9)

Без патологии 74 (35,4) 7 (14,6) 81 (31,5)

Примечание. *р < 0,05 (по х2).

Сравнительная характеристика патологии, выявленной методом ХМ ЭКГ и ЭКГ покоя, представлена в таблице 13.

Таблица 13

Сравнительная характеристика частоты выявленной ЭКГ патологии

Патология ЭКГ п, % ХМ ЭКГ п, % Р (по х2)

Без патологии 126(49) 81 (31,5) 0,0007

Ишемия 35(13,6) 61 (23,7) 0,004

ПИКС 23 (8,9) 23 (8,9) 1,0

ФП 54(21) 74 (28,8) 0,04

БЛНПГ 18(7) 18(7) 1,0

БПВЛНПГ 33 (12,8) 33 (12,8) 1,0

А\/ блокады 13(5) 32 (12,5) 0,004

Экстрасистолия 88 (34) 97 (37,7) 0,4

Метод суточного мониторирования ЭКГ у больных РА позволил достоверно чаще по сравнению с ЭКГ покоя верифицировать ишемические изме-

нения, фибрилляцию предсердий и нарушения АУ проводимости. Число нормальных электрокардиограмм без патологии после проведения ХМ значительно уменьшилось и составило 81 (31,5 %) против 126 (49 %), р < 0,01.

Наиболее значимые факторы риска ИБС у больных РА представлены на рисунке 9. Наряду с традиционными, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемия, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертензия, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением. Так, высокая активность и продолжительность РА более 10 лет, ВАШ боли > 50 мм, прием глюкокортикои-дов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизо-лон, а также сопутствующая анемия, которая является частым осложнением РА, увеличивают риск ишемической болезни сердца у данной категории больных,

1.68 Г0.9р-

Возраст Гликемия РА >10 лет ДЛП ЧСС-24>70 ИМТ>25 ВАШболи> 50 Наследственность СКСХ60 Менопауза до 45 Активность РА Анемия ГК>1 года Курение АГ

W////////Z

у/У////////;

'///////////р

'///////////Ш

р,85)* 2,07(0,99-i33):

^////////У//////Л4

5

ш

WW/////W//////A

г

V//////////S///777777?r

I

У//////////>/////////Л

1

■!//////////>///////////777ГЛ

Z

V77?.

2,23 (1,26-3

99)*

2Д5 (1,2!-3,95)"

Д,34 (1,34-4, —I 2,48(1,4

1)" 5-4,32)*

I 3,05( —I 3,1

У////////////////////////////*

н 2,56(1,'! 8-4,43)**

,69-5,54)** 4 (2,02-6,21) ,62(1,63-8,2) ,67(1,93-7,01

_I 4,71(20

-1 5,02 (

222

"7_,_,_,_t

)**

1-11,3)**

!,66-9,54)' У///////Ш.

10,2(2,^44,9)**

12,1 (6,3t-23,3)**

12

OR

14

Рис. 9. Факторы риска ИБС у больных РА (*р < 0,05; **р<0,01).

Таким образом, частота ИБС у больных, страдающих ревматоидным артритом, составила 118 чел. (45,9 %), в том числе больных со стенокардией напряжения- 62 (52,5 %) чел., безболевой ишемией - 30 (25,4 %) чел. и 26 чел. (22,1 %) с нарушением ритма. Особенностью течения ИБС при РА явилась высокая частота безболевых форм, ассоциация с активностью воспаления и приемом глюкокортикоидов.

2.3. Оценка общего сердечно-сосудистого риска у больных РА.

Общий сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом мы оценили с учетом степени повышения АД, поражения органов - мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний после детального проведения клинической и инструментальной верификации (рис. 10 и 11).

' ma т>_

□ 1этап (п=750) а 2 этап (п=257)

1 стадия 2 стадия 3 стадия

Рис. 10. Сравнительная характеристика стадий АГ у больных РА (*р < 0,01).

Из графика видно, что после детальной оценки у больных РА достоверно значимо снизился удельный вес пациентов со второй стадией АГ, и выросла частота больных с ассоциированными клиническими состояниями и высоким риском осложнений.

□ 1 этап (п—750) В 2 этап(п=257)

Низкий

Умеренный

Высокий Очень высокий

Рис. 11. Сравнительная характеристика показателей общего риска у больных РА (*р < 0,05; **р < 0,01).

Подход к прогнозированию сердечно-сосудистого риска у больных РА по совокупности признаков привел к группированию объектов для выявления наиболее сильных неблагоприятных предикторов. Для решения этого вопроса была проведена кластеризация всей выборки (п=207, количество больных после коррекции по значимости оцениваемых признаков) и сформировано 3 кластера. В первый вошло 101 (48,8 %) больных, во второй -74 (35,7 %), в третий - 32(15,5 %) (рис. 12).

Точность и статистическая достоверность распределения групп оценивалась с помощью дискриминантного анализа. Высокие значения канонической корреляции (Canonic. R = 0,941) и критерия хи-квадрат (х2 = 630,4) при нулевой вероятности не отвергнуть нулевую гипотезу (р = 0,000) и совпадении результатов дискриминации и кластерного анализа в 95 % случаев позволили предполагать надежность модели, построенной на основе предложенных переменных. Ключевыми факторами распределения на кластеры явились ПАД; прием ГК; активность РА по DAS 28 > 3,2; эндотелиапьная дисфункция; ТИМ > 0,9; ИМТ; состояние МПКТ; ИММЛЖ и стадия РА. Кластерные усреднения и евклидовы метрики позволили оценить расстояние

между кластерами и проследить близость и/или удаленность членов кластера друг от друга (табл. 14).

Plot of Means for Each Cluster

Рис. 12. Распределение кластеров по результатам дискриминантного анализа.

Таблица 14

Евклидовы расстояния и их квадраты между кластерами

Номер кластера Эвклидовы расстояния и их квадраты между кластерами (Euclidean Distances between Clusters Distances below diagonal Squared distances above diagonal)

1 0,000000 0,929871 1,198645

2 0,964298 0,000000 0,332783

3 1,094827 0,576874 0,000000

Наиболее приближенными друг к другу оказались кластеры 2 и 3 (рис. 13). Пациенты первого кластера по сравнению со вторым и третьим, имели наименьший риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Второй и третий кластер составили пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском осложнений по SCORE, при этом третий кластер отличался выраженностью и тяжестью оцениваемых признаков.

Общими показателями для последних двух кластеров явились артериальная гипертония, сниженная СКФ, остеопения и/или остеопороз, ги-перхолестеринемия, уровень ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л и продолжительность РА свыше 5 лет.

Интересно было проанализировать и установить факторы, которые явились ключевыми для выделения третьего кластера. Наибольший сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом ассоциировался с длительным приемом глюкокортикоидов в суммарной дозе, превышающей 5,0 г в пересчете на преднизолон и продолжительностью ревматоидного артрита более 10 лет. Второй кластер может быть рассмотрен как группа риска кардиоваскулярных осложнений при ревматоидном артрите. Факторами, которые наряду с вышеперечисленными переменными

позволили объединить пациентов во второй кластер, явились пульсовое давление более 55 мм рт. ст., высокая активность воспаления по DAS 28, гиперхолестеринемия, ТИМ > 0,9 мм и гипертрофия ЛЖ. Эти показатели можно расценивать как серьезные предикторы негативного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ и сравнительная характеристика больных после кластеризации представлена в таблице 15.

Корен1 vs. Root 2

6 -1-.---1-----

-8

Корен1

Рис. 13. Расстояние между кластерами.

Таблица 15

Сравнительная характеристика больных после распределения на кластеры

Признак Кластер 1, п=101 (абс.чис., %) Кластер 2, п=74 (абс. чис., %) Кластер 3, п=32 (абс.чис., %)

Возраст > 50 лет 36 (35,6) 35 (47,3) 20 (62,5) <1'3)"; <2"3)*

РА более 10 лет 55 (54,5) 55 (74,3) 29 (90,6)(,-2)";С1-зг'(2-зг

Наследственность по ССЗ 22 (21,8) 25(33,8) 15 (46,9) <1"2>'; <1_3>"

ОХС > 5,0 ммоль/л 20 (19,8) 26(35,1) 16(50)('-2)';(,-ЗГ;(2-3)'

ХСЛПНП > 3,0 ммоль/л 26 (25,7) 28 (37,8) 18 (56,3)(МПМ"

ВАШ боли > 50 мм 25 (24,8) 35 (47,3) 22(68 8)('-2Г(1-ЗГ:(2-ЗГ

DAS 28 > 5,1 19(18,1) 15 (20,3) 19 (59,4) <1"3)"'<2_3>"

Суммарная доза ГК > 3 г 16(15,8) 20 (27,0) 19 (59.4) (1"3)**: <2"3)~

Суммарная доза ГК > 5 г 5(4,9) 9(12,2) 12(37,5)(,-зг;<2-зг

Гипергликемия или СД 10(9,9) 7(9,5) 16 (50) <1"3,"; (2"3)"

СКФ < 60 мл/мин 56 (55,4) 35 (47,3) 27 (84,4) (1_3)": (2_3)"

Частота АГ 35 (34,7) 30 (40,5) 26 (81,3) (1"3><2'3)"

ПД - 24 > 55 мм рт. ст. 8 (7,9) 11 (14,9) 9 (28,1)<'-3>~- <2"3>-

ТИМ ОСА > 0,9 10(9,9) 15(20,3) 13(40,6) (1-2Г:<1-ЗГ: (2"3)"

ЗД (п, %) 32 (31,7) 23 (31,2) 25 (78,1)(1-зп<2-зг

Гипертрофия по ИММЛЖ 25 (24,8) 35 (47,3) 22 (68,8) °-2)"; <1'3)-'<2-3>"

ОП (L2-L4) 26 (25,7) 25 (33,8) 22 (68,8) (13,"; <2"3)~

ОП (total hip) 12(11,9) 8(10,8) 19(59,4)<,-ЗГ;(2-3)"

Частота переломов 20(19,8) 23(31,2) 20 (62,5) <,-3>";<2-3)"

Примечание. * р < 0,05; **р < 0,01 по х2-

Дискриминантный анализ позволил на основании выделенных по результатам наших наблюдений факторов построить математическую модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных РА. Коэффициент канонической корреляции составил 0,877. Значения статистики лямбда Уилксона 0,231 свидетельствуют о хорошей дискриминации (при показателях х2 - 291,5, р < 0,01). Установленным признакам были присвоены градации (Х1. 12) и числовые значения, где: Х1 - уровень общего холестерина больше 5,0 ммоль/л: нет - 0, есть - 1; Х2- скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин: нет - 0, есть -1; Х3- пульсовое артериальное давление более 55 мм.рт.ст.: нет - 0, есть -1; Х4- уровень холестерина ЛПНП больше 3,0 ммоль/л: нет - 0, есть -1; Х5 - активность РА по ОАБ 28 больше 3,2: нет - 0, есть -1; Хв - длительность заболевания РА более 10 лет: нет-0, есть-1; Х7 - среднесуточная ЧСС более 70 уд/мин: нет - 0, есть -1; Х8 - суммарная доза ГК более 3,0 в пересчете на преднизолон: нет - 0, есть -1; Х9 - интенсивность болевого синдрома по ВАШ, оцениваемая пациентом, более

50 мм: нет - 0, есть - 1; Хю -толщина комплекса интима медиа (ТИМ) более 0,9 или наличие атеросклеро-тической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий): нет - 0, есть -1; Х-и - продолжительность менопаузы более 5 лет: нет - 0, есть -1; Х12-уровень СРВ более 1,5 мг/дл: нет-0, есть-1.

Значения Х1-Х12 - это стандартизованные исходные данные, рассчитанные по формуле:

г = (Х,-ХУ8,

где 7. - значения исходного распределения,

X |- результаты измерений распределения с исходной размерностью, X и э - среднее значение и стандартное отклонение.

Определены значения констант Я, и Р1 = -1,68; ?2 = -3,25.

Установлены коэффициенты дискриминантной функции К1] и К^, результаты полученной дискриминации представлены в таблице 16.

Таблица 16

Факторы риска Градации Ki| K2i

1. Общий холестерин больше 5,0 ммоль/л (Х0 0- нет, 1 -есть -0,56 0,79

2. СКФ < 60 мл/мин (Х2) 0- нет, 1 -есть -1,08 1,55

3. Пульсовое АД больше 55 мм рт. ст. (Хз) 0- нет, 1 -есть -0,34 0,49

4. Холестерин ЛПНП больше 3,0 ммоль/л (Xt) 0- нет, 1 -есть -0,89 1,28

5. DAS 28 больше 3,2 (Х5) 0- нет, 1 -есть -0,33 0,48

6. РА более 10 лет (Хв) 0- нет, 1 -есть -0,41 -0,58

7. ЧСС (ср. сут) более 70 уд/мин (Х7) 0- нет, 1 -есть -0,41 0,58

8. Суммарная доза ГК свыше 3,0 г (Хе) 0- нет, 1 -есть -0,37 0,53

9. ВАШ боли (пациентом) > 50 мм (Х9) 0- нет, 1 -есть -0,29 0,43

Ю.ТИМ > 0,9 или наличие атеросклеротической

бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий) 0- нет, 1 -есть -0,34 0,48

(Хю)

11. Менопауза более 5 лет (Хц) 0- нет, 1 -есть -0,29 0,42

12. СРВ более 1,5 мг/дл (Х12) 0- нет, 1 -есть 0,25 -0,36

Установив градации и числовые значения факторов риска, определяют прогностические коэффициенты Р-1 и Р2 по следующим формулам:

- 1,68 - 0,56*Х, - 1,08*Х2 - 0,34*Х3 - 0,89*Х, - 0,33*Х5 - 0,41*Хб - 0,41 *Х7 -0,37*Х8 - 0,29*ХЭ- 0,34*Хю - 0,29* Хц + 0,25*Х12 Р2= - 3,25 + 0,79*Х1 + 1,55*Х2 + 0,49*ХЗ + 1,28*Х4 + 0,48*Х5 - 0,58*Х6 + 0,58*Х7 +

0,53*Х8 + 0,43*ХЭ + 0,48* Х10 + 0,42* Хц - 0,36*Х12 При абсолютной величине Р2, большей абсолютной величины Рь прогнозируют высокий риск, а при значении Рг меньше р1 - низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данная математическая модель позволяет осуществить прогноз развития сердечнососудистых осложнений у конкретного больного, страдающего РА с правильностью распознавания более 90 %.

2.4. Клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и МПКТ у больных РА.

Проблема остеопороза и переломов традиционно ассоциировалась с возрастом, продолжительной менопаузой, гиподинамией и низким ИМТ. Хорошо известна проблема вторичного остеопороза у больных, страдающих РА. На риск развития переломов при РА по результатам наших наблюдений влияли продолжительное течение РА, активность по ОАЭ 28, болевой синдром, высокие по сравнению с больными без переломов показатели СРВ. Характеристика больных с переломами представлена в таблице 17.

Таблица 17

Характеристика больных РА с переломами

Показатель РА с переломами, n=78 (М, SD) РА без переломов, n=179 (М, SD) Р

Возраст, лет 60,8 ± 10,6 52,2 ±11,8 0,000

Менопауза, годы 14,1+5,5 4,5 ±5,8 0,000

ОТ, см 100,5 ±8,2 104,1 ±7,0 0,000

РА, годы 14,9 ±8,5 9,8 ± 8,0 0,000

ОХС, ммоль/л 5,3 ±1,5 4,5 ±1,3 0,000

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,2 ±1,2 2,5 ± 0,9 0,000

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,85 ± 0,3 1,1 ±0,4 0,000

ТГ, ммоль/л 2,3 ± 0,7 1,4 ±0,6 0,000

СРВ, мг/дл 2,7 ±1,2 1,2 ±0,9 0,000

Ходьба < 1 ч/сутки (п, %) 70 (89,7) 115(64,2) 0,000*

ВАШ боли, мм 61,4 ±8,5 41,6 ± 10,9 0,000

Активность по DAS 28 6,9 ±2,1 3,5 ± 2,5 0,000

Прием ГК (п, %) 48 (61,5) 55 (30,7) 0,000*

Прием ГК, мес. 22,5 ±5,3 11,2 ± 4,9 0,000

Суточная доза, мг/сут 7,9 ± 2,5 5,0 ± 0,9 0,000

Суммарная доза ГК, г 5,1 ±2,2 1,8 ±0,9 0,000

Число в/суст. инъекций 15,5 ±4,1 7,8 ±2,6 0,000

Неэффективность ВТ 24 (30,8) 29 (16,2) 0,012*

СКФ < 60 мл/мин 56 (71,8) 90 (50,3) 0,002*

Частота ИБС (п, %) 49 (62,8) 69 (38,5) 0,000*

Примечание. * р по х2-

Как видно из результатов сравнительного анализа, прием глюкокор-тикоидов, в том числе и в виде внутрисуставных инъекций, убедительно ассоциировался с переломами у больных РА. Неэффективность и/или непереносимость базисной терапии достоверно чаще была установлена у больных с переломами, что является вполне предсказуемым, так как это создает предпосылки для прогрессирования ревматоидного артрита и ос-теопороза. Наибольший интерес представляет состояние липидного спектра у больных с переломами в виде статистически значимых атерогенных дислипидемий. Более чем у 60 % больных РА с переломами наблюдалось сочетание с ИБС. Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных РА, как показано по нашим наблюдениям, также формирует условия для прогрессирования остеопатии с развитием переломов.

Остеопороз в группе больных с переломами по результатам ОДМ выявлен у 29 чел. (64,5 %), без переломов - 44 чел. (41,9 %), р < 0,01. Частота остеопороза вне зависимости от наличия переломов у больных РА составила в среднем 48,7 %. Остеопенический синдром установлен у 11 (24,4 %) пациентов с переломами против 28 (26,7 %) - без переломов, р > 0,05. Лишь у 5 (11,1 %) пациентов с переломами (в группе больных РА без переломов этот показатель составил 33 (31,4 %, р < 0,01) состояние минеральной плотности костной ткани соответствовало нормальным показателям. Почти у половины больных, страдающих РА, установлен остеопороз, у трети пациентов - остеопения. Следовательно, более чем 70 % больных РА имели дефицит костной массы различной степени выраженности.

Статистически значимые факторы риска ОП и переломов у больных РА представлены в таблице 18.

Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие остеопороза с переломами при РА, явились продолжительность ревматоидного артрита свыше 10 лет, уровень СРБ более 1,5 мг/дл и высокая активность по ОАЭ 28. Не менее важную роль в нашем наблюдении подтвердил факт приема глюкокортикоидов в суммарной дозе свыше 3,0 г. Указания на переломы в анамнезе увеличивали риск последующих переломов при РА в более чем 4 раза. Установлено статистически значимое влияние сопутствующей кардиоваскулярной патологии на риск развития ОП и переломов при РА. Причем в последнем случае убедительно можно предполагать лишь о влиянии коморбидных состояний на повышенный риск падений и переломов у данной категории больных. Получила свое подтверждение ассоциация ОП и его осложнений с атерогенными дислипидемиями и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии у больных РА представлены на рисунке 14.

Таблица 18

Факторы риска остеопороза и переломов при РА

Показатель РА с ОП и переломами, п=29 (п, %) РА без ОП и переломов, п=61 (п, %) OR

РА > 10 лет 27 (93,1) 33 (54,1) 11,3"(4,5 < OR < 29,7)

СРБ > 1,5 мг/дл 15(51,7) 10(16,4) 5,46"(2,8 < OR < 11,6)

Активность по DAS 28 > 5,1 13 (44,8) 9 (14,8) 4,64**(2,2 < OR < 9,6)

Суммарная доза ГК > 3,0 13 (44,8) 10 (16,4) 4,30**(2,1 < OR < 8,83)

Переломы в анамнезе 13(44,8) 10(16,4) 4,30**(2,1 < OR < 8,83)

ОХС > 5,0 ммоль/л 14 (48,3) 12(19,7) 3,69"(1,71 < OR < 7,2)

ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 15(51,7) 15(24,6) 3,2" (1,71 < OR <6,20)

Частота ИМ 4(13,8) 3(4,9) 3,0* (0,99 < OR < 10,3)

СКФ < 60 мл/мин 22 (75,9) 32 (52,5) 2,81" (1,47 < OR <5,3)

ВАШ боли, мм 16 (55,2) 20 (32,8) 2,48"(1,3 < OR < 4,59)

Частота АГ 19(65,5) 29 (47,5) 2,09*(1,14 < OR <3,85)

Высокий риск по SCORE 8 (27,6) 10(16,4) 2,04* (0,97 < OR < 4,32)

Частота ИБС 16(55,2) 25 (40,9) 1,76* (0,97 < OR < 3,24)

Примечание. *р < 0,05; ** р < 0,01 (по х2)-

Факторы риска AI

Прием НПВП (OR-21,8)

Наследственность по ССЗ (OR-4,2)

Гипергликемия (OR-2,7)

Гиподинамия (OR-1,9)

Общие факторы риска

Высокая активность РА Дислипидемии СКФ < 60 мл/мин Прием ГК РА более 10 лет

Факторы риска ОП и переломов

ВАШ боли ^-2,5)

СРБ > 1,5 мг/дл ^-5,5)

Переломы в анамнезе (СЖ-4,1)

Факторы риска ИБС АГ (011-12,1) Курение (011-10,2) Анемия (ОЯ-4,7) Менопауза до 45 лег (ОЯ-3,6) Наследственность по ССЗ (ОЯ-З.О) ВАШ боли >50 мм (011-2,6) ИМТ > 25 кг/м2 (ОЯ-2,5) ЧСС 24 > 70 (ОЯ-2,3) Гипергликемия (ОЯ 2,0) Возраст > 50 лет

Рис. 14. Единые факторы риска при РА. 31

Учитывая вышеуказанное, необходимо формировать группы повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза при ревматоидном артрите, и наибольшую прогностическую значимость в этом отношении имеет высокая активность РА, его продолжительность свыше 10 лет, прием глюкокортикоидов, снижение скорости клубочковой фильтрации и ассоциация с атерогенными дислипидемиями.

Ключевым маркером воспаления традиционно признан С-реактивный белок. В таблице 19 представлены результаты корреляции СРБ с МПКТ и некоторыми количественными показателями, отражающими сердечно-сосудистую патологию.

Таблица 19

Корреляционный анализ СРБ при РА

Признак 1 Признак 2 Коэффициент Р

корреляции, г

СРБ (мг/дл) ТИМ ОСА (мм) 0,28 0,001

СРБ (мг/дл) Извитость артериол (у.е) 0,18 0,048

СРБ (мг/дл) СКФ (мл/мин) -0,31 0,001

СРБ (мг/дл) ПД-24 по СМАД 0,21 0,0031

СРБ (мг/дл) ОХС (ммоль/л) 0,20 0,009

ХСЛПНП (ммоль/л) 0,19 0,003

ХСЛПВП (ммоль/л) -0,18 0,003

СРБ (мг/дл) ИММЛЖ (г/м*) 0,20 0,009

СРБ (мг/дл) Т-критерий (L2-L4) -0,18 0,002

Из таблицы видно, что взаимосвязи СРБ с некоторыми клиническими эквивалентами при ревматоидном артрите очевидны. Как обсуждалось в предыдущих главах, установлена статистически значимая корреляция СРБ с ТИМ общей сонной артерии и ангиопатией сетчатки, что подтверждает влияние воспаления на сосудистую дисфункцию у больных, страдающих РА. Установлены связи СРБ со СКФ, показателями липидного спектра и ИММЛЖ. Вполне предсказуемой выглядит обратно пропорциональная корреляция СРБ с Т-критерием поясничного отдела позвоночника по ос-теоденситометрии у пациентов РА. Интересно, что не получено статистически значимой зависимости СРБ и показателя Т-критерия области шейки бедра. Эти данные подтверждают клинические наблюдения в отношении доминирующей патологии позвоночника при РА и остеопорозе.

Таким образом, частота переломов у больных РА составила 25,3 %. Остеопороз и переломы у больных РА были связаны с возрастом, длительностью менопаузы, гиподинамией и ИБС. Наиболее значимыми предикторами дефицита МПКТ и переломов явились высокая активность по DAS 28 и продолжительность РА свыше 10 лет, атерогенные дислипиде-мии, уровень СРБ, переломы в анамнезе, прием ГК и снижение скорости клубочковой фильтрации. Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии при РА позволят формировать группы повышенного риска.

2.5. Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами и остеоартрозом.

2.5.1. Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами.

Частота артериальной гипертонии оценивалась у 300 больных серонегативными спондилоартритами в Иркутске, Иркутской области, Республике Бурятия по результатам анкетирования и анализа медицинской документации. В Иркутске и Братске этот показатель составил 25 %, Ангарске - 20 %, Усть - Илимске -20,8 %, других регионах Иркутской области и Республики Бурятия -23,2 %. В среднем частота АГ по результатам первого этапа составила 24 %, у мужчин - 23,1 %, у женщин -26,2 % (р > 0,05). После проведения СМАД артериальная гипертония была выявлена у 28 пациентов, что составило 37,3 %, при этом у 26,7 % больных, страдающих СА, гипертония была выявлена впервые.

Для установления факторов риска артериальной гипертонии у больных СА проведен пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ, и статистически значимые результаты представлены в таблице 20.

Таблица 20

Факторы риска АГ у больных спондилоартритами

Фактор САГ (п = 28) Без АГ (п = 47) OR (доверительный интервал) P

абс. число (%) абс. число (%)

СРВ > 1,5 мг/дл 19(67,9) 9(19,1) 8,91 (2,70 < OR < 30,6) 0,000

Системные проявления 18(64,3) 9(19,1) 7,60 (2,34 < OR < 25,6) 0,000

Гиперурикемия 11 (39,3) 5(10,6) 5,44 (1,44 <OR< 21,5) 0,008

ТГ > 2,0 ммоль/л 14 (25) 8(17) 4,88 (1,50 <OR< 16,3) 0,003

СА более 10 лет 20 (71,4) 17(36,2) 4,41 (1,44 < OR < 13,9) 0,003

Утренняя скованность > 120 мин 18(64,3) 14 (29,8) 4,24 (1,41<OR< 13,1) 0,004

СКФ < 60 мл/мин 12 (42,9) 9(19,1) 3,17 (0,99 <OR< 10,3) 0,028

Прием ГК 12 (42,9) 10(21,3) 2,78 (0,89 < OR < 8,79) 0,048

Таким образом, частота АГ при спондилоартритах по результатам медицинской документации составила 24 %, по СМАД - 37,3 %, р<0,05. Факторами риска гипертонии явились высокая активность воспаления, ги-перурикемия, гипертриглицеридемия, продолжительность спондилоартри-та свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК.

Поражение сосудов при спондилоартритах.

У пациентов, страдающих анкилозирующим (АС) и псориатическим спондилоартритами (ПсА), толщина комплекса интима-медиа составила в среднем 0,84 (0,79; 1,05) мм. У трети обследованных больных (9 чел. 30 %) СА степень утолщения комплекса интима - медиа соответствовала состоянию сосудистой бляшки. Частота ЭЗВД составила 50 %, ЭНЗВД - 60 %, т.е. более чем у половины больных СА параметры сосудистых реакций соответствовали критериям эндотелиапьной дисфункции, т.е. вариабельность диаметра плечевой артерии была менее < 10 % от исходных показателей. Фак-

торами риска сосудистой дисфункции у больных, страдающих серонегатив-ными спондилоартритами, явились артериальная гипертония (013-4,87; р < 0,01), СРБ > 2,0 мг/дл (0к-4,05, р < 0,01), прием ГК (ОЯ-3,88, р < 0,01), снижение СКФ (ОЯ-2,77; р < 0,01) и возраст старше 50 лет (ОР-2,45, р < 0,05).

Показатели корреляционной зависимости маркеров сосудистого ре-моделирования у больных СА представлены в таблице 21.

Таблица 21

Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции у больных СА

Признак 1 N Признак 2 СА, п=30

г Р

СС риск no SCORE ( %) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,24 0,045

СКФ (мл/мин) 50 ТИМ ОСА (мм) -0,20 0,047

СРБ (мг/дл) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,29 0,011

Активность по BASDAI 30 ТИМ ОСА (мм) 0,28 0,025

Суммарная доза ГК (г) 50 ТИМ ОСА (мм) 0,24 0,015

Наиболее убедительная корреляционная зависимость установлена между толщиной КИМ, скоростью клубочковой фильтрации, уровнем СРБ, активностью АС по BASDAI, риском сердечно-сосудистых осложнений по SCORE и суммарной дозой ГК.

Функциональное состояние почек исследовалось на первом этапе наших наблюдений у 300 пациентов, страдающих СА. Минимальное повышение уровня креатинина установлено у 30 чел. (10 %). Частота недифференцированной протеинурии составила 28 % и была зафиксирована у 84 больных СА. Показатели расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD составили в среднем 67,4 ± 5,1 мл/мин на 1,73 кв. м., по формуле Cocroft - Gault - 66,5 ± 4,1 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин установлено у 78 больных СА, что составило 26 %.

При детальном изучении функционального состояния почек показатели креатинина составили у больных анкилозирующим спондилитом 80,1 (78; 107) мкмоль/л, псориатическим артритом - 91,0 (88; 124) мкмоль/л, р < 0,05. Повышение креатинина >133 мкмоль у мужчин и 124 мкмоль у женщин установлено при АС в 16,7 % случаев, при ПсА- 25,9 %. Снижение СКФ < 60 мл/мин по MDRD было зафиксировано у 12 мужчин (25 %) и 9 женщин (33,3 %), по Cocroft - Gault - 11 (22,9 %) и 9 чел. (33,3 %) соответственно. Частота снижения скорости клубочковой фильтрации составила в среднем 28 % по формуле MDRD и 26,7 % по Cocroft - Gauit. Микроальбуминурия у больных АС установлена в 12,5 % случаев, ПсА -14,8 %.

Наиболее значимыми факторами риска дисфункции почек у пациентов, страдающих серонегативными спондилоартритами, явились высокая активность болезни с системными проявлениями (OR-11,0; 3,0-42,7, р < 0,01), продолжительное течение свыше 10 лет СА (OR-3,64; 1,09-12,6, р < 0,01), прием НПВП (OR-10,2; 2,39-50,1, р < 0,01), гиперурикемия (OR-7,27; 1,89-29,2, р < 0,01). Установлено также, что гиперхолестеринемия (OR-7,88; 2,25-29,0, р < 0,01), повышение ХС ЛПНП (OR-4,21; 1,28-14,1, р < 0,01) и ги-пертриглицеридемия (OR-11,5; 3,10-45,3, р < 0,01), особая значимость кото-

рой в большей степени была замечена у больных псориатическим спонди-лоартритом, внесли серьезный вклад в формирование риска ХБП. Корреляционный анализ показал обратно пропорциональную зависимость скорости клубочковой фильтрации с СРБ (г = -0,21; р < 0,05), суммарной дозой глюко-кортикоидов (г = -0,22; р < 0,05), возрастом (г = -0,23; р < 0,05), продолжительностью СА (г = -0,29; р = 0,01), ТИМ общей сонной артерии (г = -0,20; р < 0,05), а также концентрацией в сыворотке триглицеридов (г = -0,23; р < 0,05) и мочевой кислоты (г = -0,24; р < 0,05).

Гипертрофия миокарда ЛЖ по ЭКГ была выявлена у 21,3 % больных, по ЭХОКГ - после расчета индекса массы миокарда ЛЖ- 30,7 % (р > 0,05). Показатели ИММЛЖ у больных АС составили 111,3 ± 8,3 г/м2, псориатическим артритом - 110,4 ± 7,5 г/м2, (р = 0,607). Прямой сравнительный анализ данных ЭХОКГ с контрольной группой не показал значимых различий, отмечено лишь преобладание у больных СА числа случаев аортальной регургитации, что может быть проявлением аортита как частого системного проявления СА (при СА-15 чел. (20 %), в контроле - 3 чел. (10 %), р = 0,048).

Таким образом, поражение органов- мишеней при спондилоартритах в большей степени ассоциируется с активностью основного заболевания. Корреляционная зависимость показателей почечной и сосудистой дисфункции с активностью воспаления подтверждают это предположение.

Частота ишемической болезни сердца у больных СА, установленная на первом этапе исследования при анализе медицинской документации, составила 10 %. В структуре нозологических форм ИБС доминировала стенокардия напряжения. Детальная верификация ИБС проводилась у 75 пациентов путем анализа жалоб больных, оценки факторов риска, проведения стандартной ЭКГ, ЭХОКГ и Суточного мониторирования ЭКГ. При анализе болевого синдрома был установлен высокой процент вертеброген-ных кардиапгий (46 пациентов - 61,3 %), что объясняется вовлечением позвоночника практически во всех клинических вариантах СА. Частота стенокардии напряжения составила 14 чел. (18,7 %), при этом частота безболевой ишемии - 3 (30 % ко всем случаям ишемии по ЭКГ). Структура выявленной патологии после проведения ХМ ЭКГ представлена в таблице 22.

Таблица 22

Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели АСА, п=48 (п, %) ПсА, П=27 (п, %) Всего, п=75 (п, %)

Нарушения ритма 23 (47,9) 15(55,6) 38 (50,7)

Экстрасистолия 18(37,5) 10(37,0) 28 (37,3)

ФП 5 (10,4) 4(14,8) 9(12)

Синусовая тахикардия 20 (41,7) 13(48,1) 33 (44)

Ишемия 6 (12,5) 4(14,8) 10(13,3)

Нарушения проводимости 8 (16,7) 3(11,1) 11 (14,7)

Без патологии 11 (22,9) 5(18,5) 16(21,3)

Таким образом, частота ИБС, по данным медицинской документации, составила 10 %, после детальной верификации - 24 чел. (32 %), р < 0,01.

Структура ИБС представлена стенокардией напряжения у 14 чел. (58,3 %), безболевой ишемией - 3 (12,5 %) и нарушением ритма, ассоциированным с ИБС, - 7 (29,2 %). Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие ИБС у больных СА, явились артериальная гипертония (0(4-3,5; р < 0,01) и атерогенные дислипидемии (014-2,1; р < 0,05).

2.5.2. Кардиоваскулярная патология у больных остеоартрозом.

Частота артериальной гипертонии у больных ОА методом СМАД составила 40 %, впервые выявленной - лишь 6,7 %.

У обследуемых больных с ОА структура традиционных факторов риска АГ представлена на рисунке 15.

60 50 40

% 30 20 10 о

Рис.15. Факторы риска артериальной гипертонии у больных остеоартрозом.

Наибольшую значимость у данной категории больных приобретали факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Не установлено статистически значимого влияния показателей тяжести остеоартроза, уровня СРБ на риск артериальной гипертонии у данной категории больных.

Показатели морфофункционального состояниясосу-дов у пациентов, страдающих остеоартрозом, представлены в таблице 23. Сравнительный анализ с контрольной группой показал достоверные различия лишь по частоте установления бляшек (11 (36,7 %) против 5 чел. (16,7 %), р < 0,01, соответственно), при недостоверных различиях по частоте эндотелиальной дисфункции (16 (53,3 %) против 15 чел. (50 %), р = 0,77).

Таблица 23

Характеристика поражения сосудов при ОА

Показатель ОА, л=30 (Ме, Ии)

Толщина интима - медиа (мм) 0,89 (0,79; 1,07)

Частота установления бляшки (п, %) 11 (36,7)

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 1,12 (0,97; 1,24)

ЭЗВД на 90 с (%) 7,6(4,0; 11,1)

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД (п, %) 16(53,3)

ЭНЗВД(%) 8,6(5,7; 13,1)

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭНЗВД (п, %) 15 (50)

При оценке функционального состояния почек минимальная гиперкреатининемия установлена у 8 чел. (26,7 %). Показатели СКФ по МОРЮ составили 62,0 (53; 83) мл/мин, снижение СКФ < 60 мл/мин было установлено у 3 пациентов, что составило 10 %. Частота микроальбуминурии составила 6,7 %. Сравнительный анализ больных ОА с контрольной группой показал преобладание гиперкреатининемии (8 чел. (26,7 %) против 4 чел. (13,3 %), р < 0,05), по другим параметрам достоверных различий установлено не было.

Таким образом, частота АГ у больных ОА составила 40 %. Наиболее значимыми для развития АГ явились факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имело принципиальных особенностей и соответствовало, вероятнее всего, популяционному состоянию.

2.6. Качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Иркутской области.

Детальное изучение сердечно-сосудистой патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом и серонегативными спондилоартритами, позволило убедиться в том, что существует реальная проблема в вопросах диагностики и, следовательно, своевременного лечения кардиоваску-лярных заболеваний у пациентов с патологией суставов. Наглядно продемонстрировать это могут показатели впервые выявленной патологии по результатам наших наблюдений (рис. 16). Из графика видно, что частота впервые выявленной кардиоваскулярной патологии в среднем составила 20 %, и наибольший удельный вес в структуре занимали артериальная гипертония и дислипидемии.

АГ ТИМ (бляшка) СКФ<60 ИБС ДЛП

Рис. 16. Частота впервые выявленной патологии у больных РА и спондилоартритами.

Опрос больных РА и спондилоартритами показал, что пациенты с хронической патологией суставов, наблюдающиеся у терапевтов, отмечали достоверно более высокий процент назначений дополнительных методов обследования для диагностики кардиоваскулярной патологии (рис. 17). При этом даже рутинное измерение АД врачами - терапевтами проводилось практиче-

ски во всех анализируемых случаях, в сравнении с этим врачи-ревматологи измерение АД проводили лишь у 22 % опрошенных респондентов.

Контроль Контроль ХМ УЗДГ Контроль

ОХС липидов АД

□ Врачи-ревматологи □ Врачи-терапевты I

Рис. 17. Частота назначения дополнительных методов обследования пациентам с патологией суставов (*р < 0,01).

Гипотензивную терапию регулярно, как показал первый этап исследования, принимали 50,7 % больных РА и 41,7 % - пациентов с СА. Длительный прием статинов подтвердили в среднем лишь 4 % больных, страдающих ревматоидным артритом и СА.

Структура назначаемой терапии больным с патологией суставов представлена на рисунке 18. Из графика видно, что наибольший удельный вес среди гипотензивных препаратов занимали мочегонные. Второе место в структуре препаратов разделили ИАПФ, антагонисты кальция и бета-блокаторы. Незначительный процент назначаемых дезагрегантов можно объяснить высокой частотой приема неселективных НПВП.

Мочегонные Дезагреганты Статины

Антагонисты кальция Бета-б локаторы АРА ИАПФ

О 10 20 30 40 50 60

%

Рис. 18. Структура назначаемой кардиологической терапии (п = 305).

Таким образом, результаты наших наблюдений показали очевидную недооценку тяжести кардиоваскулярной патологии больных РА и сероне-гативными спондилоартритами, что требует оптимизации подходов к качеству оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов на территории Прибайкалья.

выводы

1. Частота артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом была существенно выше, чем в популяции, и составила 53,7 %. Значимыми прогностическими факторами риска АГ у данной категории больных, наряду с традиционными, такими как наследственность, дислипидемия, гипергликемия, снижение СКФ и гиподинамия, явились прием НПВП и глюкокор-тикоидов, высокая активность РА и его продолжительность свыше 10 лет.

2. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в 46 % случаев обнаружены атеросклеротические бляшки общей сонной артерии, в 85,7 % - эндотелиальная дисфункция. Наличие эндоте-лиальной дисфункции у больных РА без гипертонии в сочетании с высокой активностью воспаления предполагает вклад последнего в формирование этой дисфункции.

3. Значимыми факторами риска прогрессирования ХБП при ревматоидном артрите явились артериальная гипертония, микроальбуминурия, дислипидемия, гипергликемия и возраст больных. Ассоциация сниженной СКФ с активностью воспаления, высокой частотой приема НПВП, продолжительностью РА свыше 10 лет предполагает негативный вклад хронического воспаления и лекарственного поражения в формирование почечной дисфункции у данной категории больных.

4. Частота гипертрофии миокарда ЛЖ при РА составила 40,9 %. В ее формировании ключевую роль играла артериальная гипертония, в том числе с высоким пульсовым давлением. Значимая корреляция между ИММЛЖ и суммарной дозой глюкокортикоидов, уровнем СРБ, СКФ подтверждает влияние воспаления и последствий РА на формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.

5. Ишемическая болезнь сердца была установлена у 45,9 % больных РА. Особенностью ее течения явилась высокая частота (25,4 %) безболевой ишемии. Наряду с традиционными факторами риска ИБС, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертония, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением - высокая активность и продолжительность ревматоидного артрита более 10 лет, ВАШ боли > 50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, как частое осложнение РА.

6. Комплексная оценка факторов риска позволяет на основе разработанной математической модели с учетом дислипидемии, снижения СКФ, высокого пульсового давления, активности РА и его продолжительности свыше 10 лет, приема ГК, ТИМ и уровня СРБ прогнозировать сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом.

7. Едиными факторами риска кардиоваскулярной патологии и остеопороза с переломами при РА явились высокая активность по DAS 28, дислипидемия, снижение СКФ < 60 мл/мин, прием ГК и продолжительность РА более 10 лет.

8. Частота АГ при спондилоартритах составила 37,3 %. Факторами риска ее развития установлены высокая активность воспаления, гиперурике-мия, гипертриглицеридемия, длительность спондилоартрита свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК. Поражение органов-мишеней при спондилоартритах ассоциировалось с артериальной гипертонией и активностью основного заболевания.

9. Частота ИБС при серонегативных спондилоартритах составила 32 %. Наиболее значимыми факторами риска ИБС у больных СА явились артериальная гипертония (СЖ-3,5; р < 0,01) и атерогенные ДЛП (СЖ-2,1; р < 0,05).

10. Частота АГ у больных ОА составила 40 %. Значимыми факторами риска ее развития явились избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и метаболический синдром. Поражение органов-мишеней при ос-теоартрозе не имело принципиальных особенностей.

11. Частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА и спондилоартритами составила в среднем 20 %, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении кардиоваскуляр-ной патологии у данной категории пациентов. При этом прием гипотензивной терапии подтвердили 50,7 % больных РА и 41,7 % - спондилоартритами, статины получали лишь 4 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные РА являются группой повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, вероятность развития которых возрастает при продолжительном течении РА, приеме глюкокортикоидов, низкой минеральной плотности костной ткани, что необходимо учитывать в клинической практике.

2. С помощью разработанной нами модели прогноза сердечно-сосудистых осложнений предлагается на основании выделенных факторов сформировать среди больных РА группы повышенного риска для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий.

3. На амбулаторном этапе при диспансерном наблюдении больных РА и спондилоартритами необходима оценка традиционных кардиоваскулярных факторов риска, регулярное измерение АД, в том числе пульсового давления, контроль липидов и микроальбуминурии, расчет скорости клубочко-вой фильтрации, проведение ЭКГ, ХМ ЭКГ и УЗДГ сонных артерий.

4. Всем больным, страдающим ревматоидным артритом, для исключения остеопороза и/или остеопенического синдрома необходимо соответствующее обследование, включающее оценку факторов риска, проведение рентгенографии позвоночника и остеоденситометрии.

5. Необходимо оптимизировать качество диагностики и лечения кардиова-скулярной патологии у больных с заболеваниями суставов, для чего следует включить в программы обучения врачей-ревматологов Прибайкалья вопросы диагностики и лечения ИБС, артериальной гипертонии и ХБП (в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК).

Публикации по теме диссертации

1. Меньшикова Л.В., Меньшиков М.Л., Храмцова H.A. и др. Изучение роли климато-географических и экологических факторов в патогенезе остео-пороза /12 Всерос. съезд ревматологов: тез. докл. Тула, 1997. С. 124.

2. Меньшикова Л.В., Дзизинский A.A., Храмцова H.A. Коррекция психологического статуса у больных тяжелым системным остеопорозом //VIII Рос. национ. конгр. «Человек и лекарство»: материалы. М., 2001. С. 283-284.

3. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В. Структурные особенности проксимального отдела бедренной кости как фактор риска переломов бедра в популяции г. Иркутска II Науч.-практ. ревматология. 2002. №3. С.17-21.

4. Меньшикова Л.В., Храмцова H.A., Ершова О.Б. и др. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия //Науч.-праюг. ревматология. 2002. №4. С. 11-14.

5. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В. Медико-социальные проблемы переломов проксимального отдела бедра //Актуал. пробл. соврем, ревматологии: сб. науч. тр. Волгоград, 2002. С. 135-136.

6. Меньшикова Л.В., Храмцова H.A., Грудинина О.В. Эпидемиология ос-теопороза и переломов конечностей среди лиц старше 50 лет в Иркутской области II Актуал. пробл. соврем, ревматологии: сб. науч. работ. Волгоград, 2002. С. 85.

7. Menschikova L. V., Khramtsova N.A. Mortality after hip fracture: 2-year follow-up study II Fourth European Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Nice, 14-17 november, 2003. P. 127.

8. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В. Плотность костной ткани у лиц с переломами бедра в популяции г. Иркутска // Науч.-практ. ревматология. 2003. №2. С. 104.

9. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В. Отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра в популяции г.Иркутска // II конф. с между-нар. участием «Проблема остеопороза и переломов в ортопедии и травматологии». М., 2003. С. 133-134.

10. Меньшикова Л.В., Храмцова H.A., Грудинина О.В. Анализ частоты остеопороза у мужчин II Рос. конгр. по остеопорозу: материалы. М., 2003. С. 66.

11. Menschikova L. V., Khramtsova N.A. Incidence of hip and forearm fractures in the population of East Siberia, Russia //30-th European Symposium on Calcified Tissues.-Rome, Italy.- 8-12 May 2003. P. 322.

12. Белых E.B., Меньшикова Л.В., Храмцова H.A. и др. Вторичный остео-пороз и факторы риска его развития у женщин с ревматоидным артритом //Актуал. пробл. клин, медицины: материалы юбил. науч.- пракг. конф., посвящ. 25- летию Иркутского ГИУВа. 2004. С.13-15.

13. Храмцова H.A. Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений проксимального отдела бедра при остеопорозе в популяции г. Иркутска И Актуал. пробл. клин, и эксперимент, медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. Иркутск, 2003. С. 28.

14. Шкодина Н.В., Кабанова И.Л., Храмцова H.A. и др. Регистр диспансеризации больных с артериальной гипертонией II Актуал. пробл. клин.медицины: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2004. С. 55.

15. Храмцова H.A., Шкодина Н.В., Бедин A.M. Влияние избыточной массы тела на состояние миокарда у больных артериальной гипертонией II Актуал. пробл. клин, медицины: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2004. С. 53.

16. Храмцова H.A., Шкодина Н.В., Бедин A.M. Артериальная гипертония и метаболический синдром II Актуал. пробл. клин, медицины: материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2004. С. 54.

17. Эрдес 111., Галушко Е.А., Храмцова H.A. и др. Частота болей в суставах у городских и сельских жителей России (предварительные результаты) II Тер. арх. 2005. Т. 77, №5. С. 65-69.

18. Храмцова H.A., Белых Е.В., Рожкова С.Н. Состояние липидного спектра у женщин с ревматоидным артритом // Актуал. пробл. клин, и эксперимент. медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. Иркутск, 2006. С. 52-53.

19. Храмцова H.A., Шкодина Н.В., Белых Е.В. Оценка сердечно-сосудистого риска у лиц с ревматоидным артритом // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. 2007. Т.2, №2. С.187.

20. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В., Белых Е.В. Дислипидемии у женщин с ревматоидным артритом II Вестн. С.-Петерб. гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. 2007. Т.2, №2. С.186.

21. Шкодина Н.В., Кабанова И.Л., Храмцова H.A. Опыт применения кар-ведилола при хронической сердечной недостаточности //Современные направления диагностики, лечения и профилактики заболеваний: материалы сб. Дорожной клин, больницы. Чита, 2007. С.167-168.

22. Храмцова H.A., Меньшикова Л.В., Трухина Е.В. Оценка общего состояния по ВАШ при ревматоидном артрите в сочетании с ИБС // Iii Всерос. конф. «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль - междисциплинарная проблема»: материалы //Науч.-практ. ревматология. 2007. №2. С. 142.

23. Храмцова H.A., Дзизинский A.A. Факторы риска артериальной гипертонии у женщин с ревматоидным артритом //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007.6 (5). С. 331.

24. Храмцова H.A., Шкодина Н.В., Смирнова Ю.Ю. и др. Структура психогенных расстройств у пациентов с острым коронарным синдромом //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007.6 (5). С. 331-332.

25. Храмцова H.A., Земляничкина Н.В., Трухина Е.В. Факторы риска кар-диоваскулярной патологии при ревматоидном артрите //Сиб. мед. журн. 2007. №7. С. 42-44.

26. Храмцова H.A. Суставной синдром в практике врача терапевта: учеб. пособие для врачей // Иркутск: РИО ГИУВа, 2007. 40 с.

27. Храмцова H.A. Противовоспалительные препараты в практике врача терапевта: пособие для врачей II Иркутск: РИО ГИУВа, 2007. 22 с.

28. Храмцова H.A., Земляничкина Н.В. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипер-тензией // Всерос. конф. «Инновационные технологии в ревматологии»: материалы тез. //Науч.-практ. ревматология. 2008. №2 (прил.). С. 50.

29. Храмцова H.A., Белых Е.В. Дислипидемии у женщин с ревматоидным артритом //Всерос. конф. «Инновационные технологии в ревматологии»: материалы тез. //Науч.-практ. ревматология. 2008. №2 (прил.). С. 52.

30. Храмцова H.A., Дзизинский A.A., Земляничкина Н.В. и др. Функциональное состояние почек при ревматоидном артрите II Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2008.7 (6). С. 394.

31. Храмцова H.A., Дзизинский A.A., Земляничкина Н.В. Морфофункциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертонией //Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. М., 2008. С. 20.

32. Храмцова H.A., Земляничкина Н.В., Трухина Е.В. Кардиоваскулярный риск у женщин с ревматоидным артритом II Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 64-65.

33. Стрекаловская Ф.П., Храмцова H.A., Каримова B.C. Анализ случаев ревматоидного артрита в г.Усть- Илимске II Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 50-52.

34. Храмцова H.A., Дзизинский A.A.; Земляничкина Н.В. и др. Эндотели-альная дисфункция при ревматоидном артрите в сочетании с артериальной гипертонией //Актуал. пробл. клин, медицины: материалы XIII итог, науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. Иркутск, 2008. С. 63-64.

35. Храмцова H.A., Дзизинский A.A. Пульсовое давление и сердечнососудистый риск при ревматоидном артрите // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. 8 (S2). С. 339.

36. Храмцова H.A., Белых Е.В., Петрачкова Т.Н. Остеопороз и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите II V съезд ревматологов России: материалы съезда. М., 2009. С. 121.

37. Храмцова H.A., Дзизинский A.A. Дисфункция почек - влияние артериальной гипертонии при ревматоидном артрите // V съезд ревматологов России: материалы съезда. М„ 2009. С. 121.

38. Белых Е.В., Храмцова H.A., Рожкова С.Н. Почечная дисфункция и гипертрофия миокарда при ревматоидном артрите II V съезд ревматологов России: материалы съезда. М. 2009. С. 19.

39. Самбурова Н.Э., Храмцова H.A., Меньшикова Л.В. и др. Качество оказания кардиологической помощи при ревматоидном артрите II V съезд ревматологов России: материалы съезда. М., 2009. С. 100.

40. Храмцова H.A., Земляничкина Н.В., Меньшикова H.B. Минеральная плотность костной ткани и кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите // Сиб. мед. журн. 2009. №2. С. 54-56.

41. Храмцова H.A., Земляничкина Н.В., Трухина Е.В. Функциональное состояние сосудов при ревматоидном артрите // Сиб. мед. журн. 2009. Т.86, №3. С. 59-61.

42. Храмцова H.A., Дзизинский A.A., Шкодина Н.В. и др. Частота артериальной гипертензии при ревматоидном артрите // Сиб. мед. журн. 2009. Т.90, №7. С. 43-46.

43. Храмцова H.A., Дзизинский A.A., Меньшикова Л.В. и др. Частота переломов и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите И Сиб. мед. журн. 2009. Т. 90, №7. С. 110-111.

44. Храмцова H.A., Дзизинский A.A. Кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите: моногр. Иркутск: РИО ГИУВа, 2010.148 с.

45. Храмцова H.A., Дзизинский A.A., Земляничкина Н.В. Пульсовое давление и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите II Сиб. мед. журн. 2010. №2. С. 81-84.

46. Храмцова H.A. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом: метод, рекомендации. Иркутск: РИО ГИУВа, 2010.15 с.

47. Храмцова H.A., Дзизинский А.А.,Батудаева Т.И. Артериальная гипертония при серонегативных спондилоартритах // Сиб. мед. журн. 2010. №3. С. 86-88.

48. Храмцова H.A., Дзизинский A.A. Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т.9, №5. С. 47-52.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония.

АД - артериальное давление.

АО - абдоминальное ожирение.

АС - анкилозирующий спондилит.

БЛНПГ - блокада ЛНПГ.

БПВЛНПГ - блокада передней ветви ЛНПГ.

БТ - базисная терапия.

ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

ГК - глюкокортикоиды.

ГУ - гиперурикемия.

ДАД - диастолическое АД.

длп - дислипидемии.

ИЛ-6 - интерлейкин 6.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

ИСАГ - изолированная систолическая АГ.

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

лпнп - липопротеиды низкой плотности.

МАУ - микроальбуминурия.

МС - метаболический синдром.

мпкт - минеральная плотность костной ткани.

одм - остеоденситометрия.

оп - остеопороз.

от - объем талии.

охс - общий холестерин.

пд - пульсовое давление.

РА - ревматоидный артрит.

СА - спондилоартриты.

САД - систолическое АД.

СДАГ - систолодиастолическая АГ.

СМАД - суточное мониторирование АД.

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

ТГ — триглицериды.

ТИМ ОСА - толщина интима медиа общей сонной артерии.

ХБП - хроническая болезнь почек.

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ.

хс лпнп - холестерин липопротеиды низкой плотности.

хс ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности.

эд - эндотелиальная дисфункция.

ЭЗВД/ЭНЗВД - эндотелийзависимая и независимая вазодилатация.

ХРАМЦОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ И ОСТЕОПОРОЗЕ В ПРИБАЙКАЛЬЕ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.08.10. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 2,75. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 1/153.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952) 46-69-26 E-mail: ¡giuvpress@yandex.ru

Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов с негативным влиянием не только на качество, но и продолжительность жизни пациентов. Главной причиной преждевременной смертности, как известно, являются кардиоваскулярные осложнения (Myllykangas- Luoso-jarvi R.A. et al., 1995; Kitas G. et al., 2001). Риск сердечно-сосудистых событий у больных, страдающих ревматоидным артритом, выше в среднем в 3 раза по сравнению с общей популяцией, и это; как утверждают эпидемиологические исследования, приводит к сокращению продолжительности жизни на 510 лет (Watson D.J. et al., 2003; Hurlimann D. et al., 2004). Проспективные наблюдения за больными ревматоидным артритом подтвердили высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, причем этот показатель существенно не менялся после учета традиционных факторов кардиоваскулярного риска (Chae C.U. et al., 2001; del Rincon I.D, et al., 2001; Grover S. et. al., 2006).

В современной-концепции атерогенеза. хроническое воспаление рассматривается как ключевой патогенетический механизм, этого процесса (Ross R., 1999). По мнению большинства исследователей, при обсуждении причин повышенного кардиоваскулярного риска у больных, страдающих ревматоидным артритом, приоритетное место должно отводиться единым иммунопатологическим механизмам прогрессирования атеросклероза и ревматоидного артрита (Насонов Е.Л., 2003). Эпидемиологические данные подтверждают ассоциацию маркеров воспаления с сердечно-сосудистой заболеваемостью (Libby Р., 2002). Наряду с традиционными представлениями, маркеры воспаления отражают хронический аутоиммунный воспалительный процесс при ревматических заболеваниях, и в то же время многие из них рассматриваются как предикторы кардиоваскулярных осложнений (Мазуров В.И. и соавт., 2006).

Неоднозначны мнения в отношении доминирующего вклада традиционных факторов кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом.

Почти у половины пациентов, страдающих РА, кардиоваскулярные осложнения развивались при отсутствии* «классических» предикторов атеросклероза (Maradit-Kremers Н., 2005). Согласно концепции N. Sattar et al. (2003), традиционные факторы риска имели ключевое значение лишь до формирования развернутого ревматоидного артрита. В последующем более значимыми становились показатели активности заболевания, которые отражали выраженность системного аутоиммунного воспаления: Наряду с традиционными факторами кардиоваскулярного риска у больных РА наиболее специфический вклад, как подтвердил ряд исследователей, оказывали маркеры активности воспаления и в большей степени высокий уровень СРБ (Мутовина З.Ю., 2007; Мальчевская Е.А., 2008; БочковаЮ.В., 2008).

Широко обсуждается в литературе проблема высокой распространенности-артериальной гипертонии у пациентов, страдающих ревматоидным артритом; в сравнении с группами здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту (Mikuls T.R., 2001; Sattar N., 2003). Наиболее вероятной причиной повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом традиционно считается прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в том числе селективных ЦОГ- 2 ингибиторов (Pope J.E., 1993). Так, по результатам мета-анализов на фоне приема НПВП среднее АД увеличивалось в среднем на 5,5 мм.рт.ст. (Johnson A.G. et al., 1994). Продолжительный прием НПВП ассоциировался с негативным изменением суточного профиля артериального давления и увеличением числа нон-дипперов, больных с неадекватно высоким давлением в ночные часы (Аничков Д., Шостак Н, 2003).

Недостаточно сведений о прямом влиянии воспаления на риск развития артериальной гипертонии, но при этом есть данные о корреляции АД с уровнем ИЛ- 6 у здоровых мужчин (Chae C.U., 2001). Ряд исследователей подтвердили существование неспецифического воспаления при артериальной гипертонии (Ощепкова Е.В. и соавт., 2007). В некоторых крупных проспективных эпидемиологических работах показана прогностическая значимость

С-реактивного белка - маркера воспаления - в отношении развития артериальной гипертонии у лиц с нормальным давлением (Chae C.U., et al., 2001; Kearney P.M. et al., 2005). Клинических работ по изучению роли СРБ в течении АГ и поражении органов-мишеней значительно меньше, и их результаты противоречивы.

Согласно мнению F.Wolfe et al. (2003), основанному на данных эпидемиологического исследования, ревматоидный артрит — независимый предиктор ИБС в общей популяции. Почти у половины пациентов, страдающих РА, по результатам суточного мониторирования ЭКГ была обнаружена безболевая ишемия (Wislowska М., 1998). Наличие ревматоидного артрита, особенно в сочетании с гиперлипидемией, статистически значимо повышало риск развития инфаркта миокарда (Fischer L.M. et al., 2004). При этом бессимптомное атипичное течение острого коронарного синдрома было установлено у каждого пятого больного РА с достоверно более частым развитием фатальных исходов по сравнению с группой лиц без артрита, сопоставимой по полу и возрасту (Banks М. et al., 2000; Douglas К. М., 2006).

Наряду с кардиоваскулярной патологией, при ревматоидном артрите серьезные социально-экономические последствия ассоциируются с остеопорозом и переломами. Это приводит к значительным показателям инвалидности и смертности, особенно среди больных пожилого возраста (Беневоленская Л.И., 2003). Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных РА, вероятно, является независимым фактором кардиоваскулярного риска (Гавва Т.Н., 2009).

Для анкилозирующего спондилита данные о распространенности кардиоваскулярной патологии весьма ограничены. В крупнейшей на сегодняшний день работе, касающейся причин смерти больных анкилозирующим спондилитом, риск фатальных цереброваскулярных событий в 2 раза превышал аналогичный популяционный показатель. Для других кардиоваскулярных событий этот риск был выше почти в полтора раза (Radford E.P.et al., 1977).

У больных остеоартрозом нередко наблюдается повышение СРБ как предиктора неблагоприятного течения кардиоваскулярной патологии (Джураев И.Э. и соавт., 2009). Полученные рядом исследователей данные свидетельствуют о высокой (72,7%) частоте сочетания остеоартроза с артериальной гипертонией (Леганова Н.М., и соавт., 2009). У большинства больных ОА выявлены значительные нарушения липидного и углеводного обменов (Пащенко Л.С. и соавт., 2009).

Таким образом, сведения о кардиоваскулярной патологии при заболеваниях суставов неоднозначны. Ряд исследователей утверждают о частоте сердечно-сосудистых событий, сравнимой с общепопуляционными показателями. Мнения оппонентов по этому вопросу сходятся в отношении высокой кардиоваскулярной заболеваемости при ревматоидном артрите, спондилоар-тритах и доминирующем вкладе, наряду с традиционными факторами риска, активности воспаления. Продолжается дискуссия о частоте и факторах риска кардиоваскулярной патологии у больных остеоартрозом. Особенности кли-мато-географических, экологических и экономических условий Восточной Сибири предполагают проведение региональных исследований для изучения частоты, факторов риска и клинико-патогенетических взаимосвязей кардио-васкулярных осложнений при патологии суставов, что и определило цели настоящего исследования.

Цель исследования - изучить частоту, структуру и факторы риска сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты и остеоартроз) в Иркутской области и Республике Бурятия с определением клинико-патогенетических взаимосвязей кардиоваскулярной патологии и активностью воспаления.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту, структуру и факторы риска артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить поражение органов-мишеней у больных РА в сочетании с артериальной гипертонией.

3. Выявить особенности течения и факторы риска ишемической болезни сердца у больных ревматоидным артритом.

4. Оценить общий сердечно-сосудистый риск при РА и разработать на основании выделенных факторов риска математическую модель прогнозирования.

5. Исследовать клинико-патогенетические взаимосвязи сердечнососудистой патологии и минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом.

6. Изучить частоту, структуру и факторы риска кардиоваскулярной патологии при остеоартрозе и спондилоартритах.

7. Оценить качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Прибайкалье.

Научная новизна. Впервые на территории Прибайкалья исследованы частота, структура и факторы риска кардиоваскулярной патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом, серонегативными спондилоар-тритами и остеоартрозом.

Впервые в условиях одномоментного поперечного исследования проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния основных органов-мишеней (сердца, сосудов и почек) у больных с патологией суставов в сочетании с артериальной гипертонией. Впервые изучена частота, структура, факторы риска и особенности течения ишемической болезни сердца у данной категории больных.

На основании выделенных факторов впервые разработана.математическая модель прогнозирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом. Установлен ряд закономерностей клинико-патогенетических взаимосвязей активности воспаления, сердечно-сосудистой патологии и состояния минеральной плотности костной ткани. Были проанализированы факторы риска и исходы переломов у больных ревматоидным артритом в сочетании с кардиоваскулярными осложнениями.

Впервые проведена оценка качества оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов в Прибайкалье.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования объективные данные о частоте, структуре и факторах риска таких социально значимых заболеваний, как артериальная гипертония, ИБС, хроническая болезнь почек у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, спондилоар-тритами и остеоартрозом, являются основой для разработки дифференцированных подходов к ранней диагностике и профилактике кардиоваскулярной патологии у данной категории больных. Разработанный на основании выделенных факторов способ прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом позволит оптимизировать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия.

Выделение групп повышенного кардиоваскулярного риска среди больных ревматоидным артритом и спондилоартритами создает возможность модифицировать факторы риска для улучшения прогноза. Выявленные в работе данные о качестве оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов, необходимы для разработки и планирования тактики ведения этих пациентов на амбулаторном этапе.

Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах терапии и кардиологии, семейной медицины и геронтологии Иркутского института усовершенствования врачей. Результаты, исследования и практические рекомендации внедрены в работу областного Центра профилактики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза, Иркутского городского ревматологического Центра, лечебных учреждений г. Иркутска, Иркутской области и республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общий сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите ассоциируется с артериальной гипертонией, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, остеопенией и/или остеопорозом, дислипидемией, толщиной комплекса интима-медиа и уровнем СРБ. Наиболее значимыми факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений у больных ревматоидным артритом являются прием высоких суммарных доз глюкокорти-коидов и продолжительность РА свыше 10 лет.

2. При ревматоидном артрите встречается изолированная систолическая - артериальная гипертония с высоким уровнем пульсового давления, что ассоциируется с активностью воспаления и выраженным поражением органов-мишеней.

3. Имеется значимая взаимосвязь между тяжестью кардиоваскулярной патологии и выраженностью воспаления у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

4. В клинической практике на территории Прибайкалья отмечается объективная недооценка частоты и тяжести сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом и спондилоартритами.

Апробация^ работы. Материалы диссертации представлены на III Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), республиканской научно-практической конференции по остеопорозу (Иркутск, 2001), конференции, молодых ревматологов, России (Москва- Звенигород, 2002), Конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток,.2005), областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации-ревматологов России (Иркутск, 2007), научно - практической конференции^ терапевтов (Улан - Удэ, Бурятия, 2008), республиканской конференции по проблемам остеопороза (Улан-Удэ; Бурятия,

2008), научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2008,

2009), юбилейной научно-практической конференции (Иркутск, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009) ^ городской конференции терапевтов (Братск, 2009),. Национальном конгрессе кардиологов России (Москва, 2009), Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт- Петербург, 2010)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 10, статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации для врачей, монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 253 страницах. Текстовая часть (224 страницы) состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа проиллюстрирована 56 рисунками и 77 таблицами. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 84 работы отечественных и 185 зарубежных авторов.

выводы

1. Частота артериальной гипертонии* у больных ревматоидным артритом была существенно выше, чем в популяции, и составила 53,7 %. Значимыми прогностическими факторами риска АГ у данной категории больных, наряду с традиционными, такими как наследственность, дислипидемия, гипергликемия, снижение СКФ и гиподинамия, явились прием НПВП и глюкокортикоидов, высокая активность РА и его продолжительность свыше 10 лет.

2. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в 46 % случаев обнаружены атеросклеротические бляшки общей сонной артерии, в 85,7 % - эндотелиальная дисфункция. Наличие эндоте-лиальной дисфункции у больных РА без гипертонии, в сочетании с высокой активностью воспаления предполагает вклад последнего в формирование этой дисфункции.

3. Значимыми факторами риска прогрессирования ХБП при ревматоидном артрите явились артериальная гипертония, микроальбуминурия, дислипидемия, гипергликемия и возраст больных. Ассоциация сниженной СКФ с активностью воспаления, высокой частотой приема НПВП, продолжительностью РА свыше 10 лет предполагает негативный вклад хронического воспаления и лекарственного поражения в формирование почечной дисфункции у данной категории больных.

4. Частота гипертрофии миокарда ЛЖ при РА составила 40,9 %. В ее формировании ключевую роль играла артериальная гипертония, в том числе с высоким пульсовым давлением. Значимая корреляция между ИММЛЖ и суммарной дозой глюкокортикоидов, уровнем СРВ, СКФ подтверждает влияние воспаления и последствий РА на формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.

5. Ишемическая болезнь сердца была установлена у 45,9 % больных РА. Особенностью ее течения явилась высокая частота (25,4 %) безболевой ишемии. Наряду с традиционными факторами риска ИБС, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая^ ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертония, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением - высокая активность и продолжительность ревматоидного артрита более 10 лет, ВАШ боли > 50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, как частое осложнение РА.

6. Комплексная оценка факторов риска позволяет на основе разработанной математической модели с учетом дислипидемии, снижения СКФ, высокого пульсового давления, активности РА и его продолжительности свыше 10 лет, приема ГК, ТИМ и уровня СРБ прогнозировать сердечнососудистый риск у больных ревматоидным артритом.

7. Едиными факторами риска кардиоваскулярной патологии и остеопороза с переломами при РА явились высокая активность по DAS 28, дислипиде-мия, снижение СКФ < 60 мл/мин, прием ГК и продолжительность РА более 10 лет.

8. Частота АГ при спондилоартритах составила 37,3 %. Факторами риска ее развития установлены высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, длительность спондилоартрита свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК. Поражение органов-мишеней при спондилоартритах ассоциировалось с артериальной гипертонией и активностью основного заболевания.

9. Частота ИБС при серонегативных спондилоартритах составила 32 %. Наиболее значимыми факторами риска ИБС у больных CA явились артериальная гипертония (OR-3,5; р < 0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р< 0,05).

Ю.Частота АГ у больных ОА составила 40 %. Значимыми факторами риска ее развития явились избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и метаболический синдром. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имело принципиальных особенностей.

11. Частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА и спондилоартритами составила в среднем 20 %, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у данной категории пациентов. При этом прием гипотензивной терапии подтвердили 50,7 % больных РА и 41,7 % - спондилоартритами, ста-тины получали лишь 4 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные РА являются группой повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, вероятность развития которых возрастает при продолжительном течении РА, приеме глкжокортикоидов, низкой минеральной плотности костной ткани, что необходимо учитывать в клинической практике.

2. С помощью разработанной нами модели прогноза сердечно-сосудистых осложнений предлагается на основании выделенных факторов сформировать среди больных РА группы повышенного риска для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий.

3. На амбулаторном этапе при диспансерном наблюдении больных РА и спондилоартритами необходима оценка традиционных кардиоваскулярных факторов риска, регулярное измерение АД, в том числе пульсового давления, контроль липидов и микроальбуминурии, расчет скорости клубочковой фильтрации, проведение ЭКГ, ХМ ЭКГ и УЗДГ сонных артерий.

4. Всем больным, страдающим ревматоидным артритом, для исключения ос-теопороза и/или остеопенического синдрома необходимо соответствующее обследование, включающее оценку факторов риска, проведение рентгенографии позвоночника и остеоденситометрии.

5. Необходимо оптимизировать качество диагностики и лечения кардиова-скулярной патологии у больных с заболеваниями суставов, для чего следует включить в программы обучения врачей-ревматологов Прибайкалья вопросы диагностики и лечения ИБС, артериальной гипертонии и ХБП (в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК). I I