Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость функционального состояния левого желудочка у больных перенесших инфаркт миокарда по данным двухгодичного проспективного наблюдения

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ л. Л. Л1ЯСНИКОВА

На правах рукописи

НИРАНЖАН НИСТИ

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ФУКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ДВУХГОДИЧНОГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясни-кова КНЦ РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Михаил Яковлевич Руда.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор Александр Серафимович Мелентьев,

кандидат медицинских наук Людмила Михайловна Сергакова.

Ведущая организация—Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

на заседании специализированного совета К-001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ

Автореферат разослан « » . 1992 г.

Защита состоится

. . 1992 г.

РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских паук

Т. Ю. Шваб

j

, f I . ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ .{АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Состояло сократительной функции --лосого -элудочка СЛЮ «читается одшш из панболео важных факторов, определяющие прогноз у «Зольных посла инфаркта ютокгрдаСИМХМгзз A.J.c соавт. 1Ь^2). Степень дисфункции ЛЖ главным образом определяется размерами поражения миокарда (Gibson R.S.c соавт. 1932 Вагнал роль отводится также кстончошда и растягг-ис зонн некроза, скоро-ти per ративных процессов з области инфаркта, гиперкинез ни интактных отдолоь ЛЯ, степени гипертрофии"' гмзнеспособного шюкардаС Hutchins G. М. с соавт. 1970). Поело Ш происходят измзнешш в структура игеометрии■как ипфарцированных так н непореченныл отделов миокарда М, которые принято назнвиь роыоделироваиием ЛЖ (Kckay R.G. с соавт. 1983). ,

В процессе роетдели^озания ЛЖ его сократится: :ая функция претерпевает дшшшческиэ нзионенпя, сроки которых от нэ"ала заболовагпш значительно варьирует. 1'энду те«, в литератора недостаточно даша по глитог ио;(у изучении динамики оОдоЦ и локальной сократимости ЛЖ послэ ИМ. Но проведено комплексного анализа соотношения процессов ройо„элпровашш миокарда Скак в зоне инфаркта, так а з инташшх областях} к • остояиия сократительной функция миокарда. Недостаточно изучен вопрос о прогне тичоской значимости функции Ш, степени поражения коронарного русла, данных кагрузоч..лс тел-ов в определении отдала аного.'. прогноза заболевания.Все это явилось предпосылкой - проведения данного иссодоиапия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, Прос жтивке динамическое иэучонио показателей обцэП и локальной сократимое-* л ЛЖ по данным колачветвштой двухиориой зхокардкографаи с последующи аиаг'аои пропк.сткческоЯ значиноота s»tiix показателей в откешог'и лэталъзг" зти и нэхотопых других ОСЛОХНвРПЙ ИМ в различные сроки заболеваний.

ЗАДАЧИ ГСГДОВАЧИЯ.

1. Провести колт7юствэ!шый динамический а. :итнз сократительной фикции ЛЖ у больше 'М в точение 2-х лет наблхг>ния.

2.-Внязить обпшэ закономерности развития I» механизмы

кошенсации сердечной недостаточности при ИМ в рыжие. и отдаленные сроки заболе-ания.

3.Изучить процесс растяжения и ремодедарования миокарда Ж по данным динамического наблюдения.

4. Изучить взаимосвязь показателей „-ократитвльной функции миокарда ЛЖ с характером поражения . коронарных артерий у <Золышх ИМ.

5. На основе ыногофакторного анализа • полученных результатов выделить приоритетные с прогностической точки зрения показатели и разработать критерии прогнозирования течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые в р--юте- прочеден скстематизиг )ванный динамический анализ процессов, игращих роль в ремоделировании инфардгфов«нного ЛЖ, таких как дилатация Ш, растяжение и истончение зоны некроза,. гиперкккэзкя и гипертрофия ингакткого миокарда. Проведено двухгодичное изучение. динашки .показателей сократительной функции Ш с последующий определением их прогностической значимости. Полученные в результате исследования дышда по особенностям изменения внутрисердечной гемодинамики и структурным изменениям Асюкарда ЛЖ т.-я ИМ. на протяжении двухгодичного пераог* наблюдения способствуют выявление в различные сроки от начала заболевания больных с высокой степенью риска осяоашэний е ' целью проведения' ни радикальных в! эшательств. • ,

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ'

Результаты проведенного исследования внедрэнч в работу отдел' шя нгптлозшой к" ринологии КНЦ РАМН.

■ АПРОБАЦИЯ. РАБОТЫ. /. " Апробация диссертации состоялась 6 февраля 1692 г. на мехотдеяенческой научной конференция Института кардиологии им. А Л. Мясникбва 1ШЦ РАМН.

По теме «иссертации публиковано 1 работа, 1 принята в печать.

сдан И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

дассортация излогеяа на страница:: шшиниШсного текста,„ пллвст^рована табляцаш и рисунками.' Работа состоит из введения, обзора литература, гатериалоз я методов, главы собственных результатов, обсузденш":, выводов, практических рекомендаций я библиографического указателя,включающего работ отечественных к иностранных авторов.

матшал и тот- шзледованкл

D исследование втчеио 217 больных с первни траисиуралькш Iii С 210 мугчш, 7 езншш). Средний возраст сотавил 31 ±8 лот. У НО ди^гкеецпрован передний, у 77 шшшй ИМ. Диагноз ИМ выставлен на основании критериев ВОЗ С1970).

За врешг пребывания в стационара п акбулаторнчго наблюдения учитывали возяшеповоии© ослогяений :постинфарктной стенокардии Ска основании юганачекой картины и дшп-опш ЭКГ) рецидивирующего повторных ЕМ, летальность с анализов ее причин, нодостатот'ости кровообращения СНЮ (степень КС при поступлении определялась по кягхиёиЕздии Killip C1SS3), и в конце стационарного лечения §ушэд*тиаяьно8 состояние больного определялось по классификации 1ШШ. Пссло стационарного лечения продолжалось наблюдение ' йолышх в ано/латорпых условиях, повторило ссм'тра проводились через 1, 12 и 24' месяца и/или ь случае ухудшения состояния.

Иопътт проводились следующие исследования:

Двухкерная зхокарднография CB3)t С1-3, 7-14, 21-28 сутки, атаюэ черед 3, ?2 и 2-'-- пес). Ультразвуковое доследование проводилось аа аппарата фарш-' -REX" ,ьяи ЖШ PACKARD ССШ'о датчиком 2,В МГц. Сердце визуализировалось из параетернаяько!* проекции С по длинной я двум коротким, ка •уровне шггралького клапана я папиллярнпх. мша owaö п из верхушечной позиции <двуж° и четы-.лзсаиэрнда изображения). В далькойшо'* по дач ¿-х а 4-х камэрш/» изобразила проводился количественный анализ на специализированной графоалализ^торе •$яри» "ШТШ" Сзейцарня). Расечитывали гоничяый , диастолический объел СКДО), коиечай систолический объем СКС03, обаур фракщго B-jpoca СФВ). Локалпая сократимость рассчитывалась по методу площадей в системе с „лксированиой

ось» по 12 сегментам в каядом. из апикальных изображений. Полученные данные сопоставлялись о нормативными показателями локальной сократимости по каждому сегменту, полученными . в" контрольной группе из £0 больных без признаков ИБС. Затем рассчитывались в процентах протявэниость зоны дискинезии, акыезп. гипокинезии. гиперкшюзш!.' Дисюштуг регистрировалась при отрицательном показателе локальной ФЭ, акинезия - при нулевом значении локальной Ж Гипокинезия и i .шеркинезия регистрирог лись в случае отличия локальной экратимости не тзгч, чем на Ъз от нормативных значений локальной ФВ по данному сегменту.

Для оценки растяа-да нами был использован .алгоритм, предложенный Eaton с с^авг. С1979? Суть его сводилась л тому, что папиллярные мышцы использовались в качв^-тво ориентиров для линии раздела в парястернальной позиции по короткой оси, по вышеуказанной линии эндокард «"»лился в' кокачнодиастолический период на передний и зг~ниа сегменты. Наличие растя' эикя у пацунтов устгчавливалось при условии, что периметр переднего сегмента увеличивался на 2 сигмы по сравнений с данными, полученными у 10 нормальных субъектов из группы контроля, и при пс лелгавдах исследованиях во время пребывания в стационаре продолжал увеличиваться. Средние значения периметров переднего и заднего сегментов, полученные у пациентов контрольной группы, составили соответственна S,6íO,C;u и А,*±0,2си. Масса миокарда была рассчитана по мзтоду предлогенвому Reichek и др. С19333 на ^ ■-■щл заболевания и через 1 год .

ВЭИ проба проводилась иа 14-31 сутки ИИ 12Д ильных С77 с передним К. ¡52 с Hi..¿r м -ИМ ) по методике ВОЗ с

общепринятым чритерияш, прекращения и оценки пробы,

У 118 больны выполняли коронарная ангиографии СКАП по методике Judie ins .70 больным проводили через 24 от качала ангинозного прист>да, и 48 болкыы через 28 дней после М. Для контрастирования коронарных артерий использовались катетеры .ludkins CUSCI, США). Инъекция контрастного вещества производились вручную 3-7-,я урографина со скорость» 2-3!.!л/йак. По данным КАГ оценивали число пораженных магистрат,'дых артерг!,степень су&эния, Гемодинамически эначимим считалось сукетка коронарной артерии на и ,боло";

Дэшнгэ odpadoraHH на каавтзрэ ОШуоШ PC М 290 с использование» пакета отатистач&с1^х программ SPSS. Средние воглчяг' и ставдарткоь опслононнэ вксчитнвались для всех-пороиошцгд. Даншо tiujni анализированы с поьодыз паркого и непарного t-теста Стыданта я пра нвобхоттоту - Х^ Пирсон, идя тост si Фяшора. йюгофакторннй анализ проводился с поиощьп дискрикшантпого апалпза. Достоверным считалось значеииэ p<0,G5.

Осповнш клинические показатели сравниваекшс груть. представлепц а таблицах 1 а 2. За исключением различной частоты регистрации НК у болышх с передним л тшит 521 точение заболевания з> группах существенно но различалось.

Тас5л. 1

Клиническая характеристика больших

~ "Тгоспитал^нкй пержШ _Овяивааи передний Ш нхшта ИМ

нк zmoxi « гсз«з

исстанйарктаая

■стенокардия 17СГ2%) • 4CSO

регчдшшрсвгига KM 4C3JO 1СШ

■ летальность Оо 8C6V. 2СЗ*/0

« - о<0,03 ; ПК - вэдостаточкость ..повообрашеняя Ш - ипф_ркт шюкгрда "

Клиническая характеристика ¿олышх Спосле выписки ио стационара)

Табл.2

Осложнения

Передний ИМ

Змее 1г

Ег

йихый. им

Змее 1г

2г

Ж С264)» СЗад« СЗШ* С6Н) С9У.) С1Ш

Стенокардия (8850 С4ЭО С5Ш (26Ю С37« (42«)

Повторный ИМ - СШ С2Я) - С7й) СЗН)

Летальность - 4СЗЯЗ 4(350 - 2(2«) ЗС4Ч)

й - р<0,05 ; ПК - недостаточность кровообрашеншг ИМ - инфаркт миокарда

РЕЗУЛЬТАТЫ И . ИХ ОБСУЖДЕНИЕ $уч оценки седей сократительной функции все б тише, в зависииости от локализагга ИМ бып*. разделены на 2 группы. В I группу вошла сольные с перепей локалнза .ней ИМ, во II - с нижней. Динамика этих показателе?! представлена на рис. 1.

Как сгэдует из приведенных данных между анализируеуыи группаш больных наблюдаются статистичесю достоверные различия, выраяайаиеся : в значительно более вырауэнном '-ткетекии с4т& сократительной фуикцы ЛЖ у болгчых с передней локализацией КМ. (по асш гиказа-.-шш р<0,01).

У больных нижним ИМ происходит некоторое расширение полости М к 14-и суткам заболевания, что сопровождается, однако, достоверны" приростом ФВ уже в 1 сутки ИМ. При среднем ИМ незначительный прирост $3 отшчается с 14 суток, В дальнейшем наблюдается недостоверная тенденция к постепенному ^ек'шению объемов полости ЛЖ и увеличению ФВ у вольных с нихнем ИМ.

б

ДИНАМИКА ОБЩЕЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ У БОЛЬНЫХ Т И 2 ГРУПП

КЛОи ЛЖ

1101 93 ■ 76594225

Б0 51 42

24

В

гп

к 14с 20с Змее Год 2го9а Ф8

ПР.....ш

т

701

55

42-

г;1.....1.....1......п

[с 14с 28с Змсо 1гоа 2го?*

—»— * группа •■ »•• 2 группа

* - р < 0.05 XX - р < 0.01

1с 14с 28с Знсс 1го9 2го<

ДИНЯМИКЯ ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЖ У ВОЛЬНЫХ 1 И 2 ГРУПП

фшдиик* зон дмсммсэин

—I ГРУППА

2 ггуппд X - Р<0.05

и......I.....]......I,

25 20-И в-

5-

X Днманмк* аон «яныхэии

пи;-:--

-51

4,.

■I.....

Ис 26с Зим 1гсд 2"сЭа

1с Ис 2Вс Зисс (той' 2годл

¡5 Динамик а ООН гипокинезии

28 21 к-

7

о

1С Не 23с Зии 1год

35 2321 ■

. м?

о

(Зиыдмнкл зои гилсркинсаии

Ь 14с 2Вс Зше кхЗ 2гег»

г

У богзнш: передний Ш такхэ достоверно узолнчнваются размер!! полости Ш» к 14 суткам и ь дальнейшей показатели обвдй сораткг-сти И но претерповапт существенной дяпшгакн. . Исклвченпем является лишь достоверный прирост величин« КДОн к 3-ну ыосяцу наблюдения.

Динамика разшроя зон днскинзза, акинеза, гшо- и хтшеркпяеза представлена на рнс.2

Как следует п приводе,нш<х рисунков, ввлич„£на зон гипокшгеза и гиперкинеза не отличается у больных с передним п шютш на протяжении всего срока наблюдения. У больных обеих групп к концу госпитального периода наблюдения происходит достоверное уменьшение размеров зон гинеркннозг и в дальнейшей этот показатель существенных изменены не претерпевает. На прослеживается динамики и в отношении зон гипокинезии.

Другая картина наблюдается в отношении виразювншг нарушений локальной сократимости - эон дна- н акинезии. Во все сроки наблюдения эти показатели били достоверно ниже Ср< 0,01) у бояьише с иизаии i% чей у jonbuux с передний Ш. Динашша их киеот обцпв черта - тенденции к их количественному уцекг-шэшга на протяжений всего cpoi.a наблюдения, тан у большее с никкям Ш к концу 2 года наблюдения п^лхтнч.ски не регистрировался -дкеккяез. У больше с передней Ш и они ахаш.,л продшкает умеиьпатьея к концу 2 г^да.

|яя вшеиения розыожности прогнозирования развития или ясгознэвошп признаков Ж, а таюш уяснения механизмов ¿таэтеташшх за вшвуказаннур динамику (в плаке состояния и дииашеи показателей общей и локально:-, сокрзтниостг ЛЮ все игщиетм'с передний ИМ бюш разделены наш на 4 группы в зависимости от наличия пли отсутствия признаков Ш( Санализ у боль::шс с низзк..; ИМ но проводился кз-зз чалочислекнстги грунта с np;c.'3b"i'aîffl НЮ'- роняем и позягзм периоде КМ:

13. 1 группа - 72 бслышх - без признаков ЛК в течение года набдь„эния

25. 2 группа - 10 большие - с признаками серд шой недостаточности тс лысо в порвио 4 не," эли ¡..осле Ш.

33. 3 группа - 23 пэчнептов - с признака!.® ПК только на послогоспиташюн этапе лечения ИМ

4). 4 группа - 17 пащшгев - с НК в течение* всего

ДИНАМИКА ОБЩЕЙ СО'.'Е АТИ; 10СТИ У БОЛЬНЫХ С НК

КЯПи

КСОи

104 * 78- V

94 * 68- „а

а' „.-о" 58- В-" ж _____а"'" я

74 ......■*....."'

48- + -

+ - — — — —

64 " ~ ^ ^ • 33-

1 сут.

.7—14 сут. 1 -°а

45 ФЗ «

42

ЗЭ ж... У

36 • ✓ .....Ж .✓к......

+ -

30 ■ " 'л

1 сут.

7-14 г.ут.

11'од

1 сут.

.7-14 ~.ут.

1 год

•*■ 1 группа

4 2 ГРУППА

3 группа а 4 группа X р < 0.05

периода наблюдения

У бопъншс с ь^изнакаыи НК в госпитальном пзриодо С во 2-ой и 4-ой -руппеЗ $3 М были коньшо 33% в 1-9 сутки, и КСО/Й. болкш чей 44 штаг5, з той числе и в 3 группа, в которой за время госпитализации признаков НК но отыечалос* С рис.3).

При алализо локальных нарушений сократимости доля вырагаишдх нарушений сократимости (акинезия и дискинезия) била наибольшей у больше 2 .я 4 групп С>25}'»), ' з ость тех, у которых з остром периоде заболевания внявлялись признаки НК, причем- эти показатели достоверно отличались от таковых у больных 1 и 3 групп . Сг<0,03) Срис 4>. . Что касается пяторкикозии интактных отделов, то практически чо отличаясь у больных 2, 3 и 4 групп этот показатель бил достоверно вше у больных 1 группы Ср<0,03). При динамической анализе КДО/и в анализируемых „руинах больных наш бшгл -отмечена однонаправленная динамика этого показателя в 3 и 4 группа." в/ сторону повшенм в течение всего периода наблюдения. В то а вроля у больных 1 и 2 групп з--» период наблюдения из . было откочэио значимых изменений КДО/н. У больных 4 группы этот показатель бил достоверно выше такового во всэх остальных 3 группах Сряс.З).

Что касается" КСО/к, то если в 1 к во 2 группах больных за весь г. риод наблюдения абсолютная величина зтого показателя уменьшалась, то з 3 к 4 группах отымалось увеличение этого показателя, -з 1-е сутки Ш больше * чей 44 млЛ?, причэм у ■■ольшк 4 группы это увеличение било достоверны}.! , уже к 14 сушм заболеваетя.

, При динамическом наблюдении отмечалось увеличение величины $3 у больных 1-ой; группа, причем а 1 группе дост-2!еркоо к к.'?.цу 1 года заболевания. Величина ФВ V больных 3 н 4 групп за вpviíя кабладоиия ртачзшо не менялась.

Вэличиза локально асинергии {.дне + акянозы) у больных 1 группа дос.зводао угэпьашась к чещу 1 года наСлвдення Сем. рис 4). ..

. ' Во 2 группа б 5лыпйс эта величина оставаясь высокой к 14 суткзу заболевания, к кончу" 1 года заболевания значительно уменьшилась. У больных жв 3 я 4 групп Еоличзша выраженной асинергии за весь период наблюдения оставалась неизиониой в

■ Рис 4.

23 ?6 23 Z& 17 M 11

ДИНАМИКА ЛОКАЛЬНОЙ СОШ АТК; ШСТИ У БОЛЬНЫХ С НК

+------^

в------------ov-----~

\

ta.......................a? ^

V..

ÜL

I

-X

1сут. .7-14 сут. lroa

ÛKC— -i- ЙКМИХЗ

Z3-10 16 И 1Z-] 19

"•* 1 группа

2 группа -s 3 группа с -i группа S - р < С:05

*-•.......-.....„л

V ^ л--. \'ч \ ' ■. \ "*

1сут. .7—14 су т. 1 аЗ Гиперкинез

продолах 21-ЗОИ.

Для изучения процессов растяжения я ремоделирования миокарда Ж з исследование было вклвчеко 83 вольных с первым передний Ш. Из 85 больных в зависимости от качества записи было отобран, - 64 пациента, которые и были вклвчены в' анализируемые группы, из них 3 С4,6?Ь умерли вовремя пребывания в стационаре, С1 вследствие разрыва свободной стенки ЛЖ и 2 вслс ,ствио тяжелой НЮ

Все 84 пациента были разделены на 2 группы 1 соответствия с наличие« растяхэыя* ^ 1 группу .были включены паг'е^ты у которых отмечалось развитие растяжения, во вторуя группу были' вкл»че::ы те пациенты, у которых растяжение ко развивалось. 29 С 43%) пациентов с феноменом растяжения во вре!;м инфаркта наблюдались в течение 4 недель, у 7 пациентов С 24%) растяаение развилось а первый д:дь заболевания, у 10 пациентов оно наблюдалось на 3 день С 34%), у 10 пациентов С34'О на 7 день и у оставшихся 2 пациентов СЮ50 на 14 день.

Клиническая характеристика включенных в исследование-больных представлс:а в табл. 3

Табл. 3.

Клиническая характеристика групп

I группа Сп=гз) II группа. Сп=33) Р

Средний возраст 50+12 49+11 ВД

НК 13 3 0,003

Стенокардия 10 10 нд

Летальность 3(10%) 0 нд

Тромбоз Лл! 12 4 0,01

Ж - недоста.очность кровообращения,

¿д - не достоверно Как следует из приведенной таблицы группы больных

Рис 5.

ДИНЛМИКЯ ПЕРЕДНЕГО И ЗЙДИЕГО СЕГМЕНТОВ ЛЖ

ПСРСдНИЙ СЕГМЕНТ

10

Г

таг;

зйсЬжи сегмент

%

1-3

14 сутки

I__! 1 ГР.

Ж-р<0.01

Ш1

ЧЕРЕЗ 1 ГОС

boCTOBspna отличались по наличия левокелудочкового трокбоза я застойной НК. Достоверных различий по факту проведения троыболкткчоской торащт, а таюю чаете тн и • временя наступления ропорйуога в сравниваема группах ко откэчалось.

Д!шшлш„ mm порода«* ■ а заднего сегментов Ж у больных' 1 и 2 групп представлена на рис. 3., из которой следует, что у больных 1 грушн по ерьмшония со 2-й происходит увеличение обоих поримзтроз, ..огду 1 и 14 cywaim становится особенно выраженным к концу 1 года наблюдения Ср<0,01), \

При проведены 3,.0-КГ на 14-о суткл ЕМ денг-чэ^зрися раз ищи юкду показателями кассы «иокарда Ш у бст>ных 1 и 2 группы не отаочалссь. 1С ..концу 1-го года набл»д«ния прослеживалась четкая тенденция к увеличен!!» иассы'ииокарда Jit у больных 1 группы Со 93±8 глс до 103+13 г/U5 Ср<0,01). Такой картины ко наблюдало««. у белка« 2 группы, где к кеэду наблюдения достоверной дияаюки масса шокарда по ота.гено Сс 93+8 до 97+8,.

Показатели сократительной функции ЛЗ в госпитальной-периоде ИИ представлена в табл. 4,

Сократительная Функция ЛЖ па 7-М день

I ГРУППА С2В больных) п г?ж:л С33 больных) Р

КДО т/и2 SO ± 22 70 ± 13 0,04

КСО ШГ/!Й 81 ± 19 39 J. 9 0,0001

ФВ я 32 t 9 U ± б 0,02

т сю 13 ± 7 3 i S 0,000'

АК (Ю 19 +10 12 ± а о.ош

ГИПОСХ) 18 + 6 16 t 7 нд

П5ПЕР СЯЗ 3 ± 3 21+9 0,002

Как еле;jot из приведенной таблицы, у больных 1 грутшы

набледалясь достоверно бодео вирагзчшэ угнетение сифхтэтолавой йгшщвй ЛЯ практически по »сом показателя«, за исшшченкем тюшкза, количестаошшэ яарадгге^стякк которого 2<з различались ис-кду 2 г-рушшш больных. На прослеживалось достоворшк рагдйчяН шад> 1 a S группа«« в пяаяе разви-Л1я посикфркткоа ствяок&рдщ - 1гр - • 8 болышхС4Ш, 2гр. - 10 бошагх С40%). Достоверные различия мояду группами прослехвваяксь в стаоас ~т развитая ШС Так в i гр. признаки застойной ИХ появились у 11 боньних (бГ/О, ь то время, как so Z гр. только у 2 C8JO Спг тсскфишмш NYHA И класс) Ср<0.03), Показатели с^лкцки Ш к концу 1-го года наблюдения представлены в таблице 5. Как следует из таблицы 3 ¿бьешшэ показатели ЛЖ достоверно различались незду анализцруешш • группами- t¿<0,001). Статистически достоверная тенденция к возрастании объемов JÜ прослеживалась ять в 1-ой группе Ср < 0,01), в то время кап »•га показатели во 2-ой груша практически в течение. года наблюдение иэ ионялясь. Также как и s отношении oáMvxm

СократЕтедькая Фуккцня Ж в коизд 1-ого года

Табл.З

I ГРУППА С18 больлшс)

II ГРУППА С £3 больных)

Р

кт Hi/Ц2 101 ± 27

ксо mi/tí2 ea.+ ci

í-3 у, за ± э

ДО а .2 ± 9

АК У, 17 ± 9

ГИПС 5< 1" ± 7

ГИЛЕ*"1 % Si и

71 ± 10 0,0001

40 ± S 0,0001

44 ± 6 0,001

г í г 0,0001

e ± a o,oooi

17 ± 8 и. д.

21 ±11 0,001

показателей Ш, показатели локальной сскратадастп Скроет, гипокинезия ) достоверно различались ¡¿езду грушшз бо.тчак Ср<0.001). Показатели локальной сохратшдос.д Я за врскя наблюдения имели тоэдекця» к.ушньшпо) по абсолвтпоЗ зэличжо в обсю: г^тпах, ксклвчс :иои шз этого являлась ~:::ъ гипокинезия.

С цель» изучения влияния количества порагенкьвс коронарные артерий на состоякдо обаей и локаггяой сократимости шокарда Ш нашх обследовано 113 больных, у коте,л за врэия прв<Ыгзш в стационаре была проведена коронарная ангг згра§ия. Больяяо быки разделена на 3 группа: 1 группу ;остазили 40 пацкек-ч» с одеососудиота* поражэниеи С 33 с передним Ш г 7 с нижний Ш. 2 группу С 2-х сс;уяг''Тоо поразгнкэ) обставили ' 58 пашштоз СЗО с пзрэдкязх Ш и 23 с нагни?« 1513 и 3-ю группу СЗ-х сосудистоэ порагежю!) составили 20 больных С1Г с передай» I"! я 5 с ктаии ЕЮ. • •

При анализа состояния ог&ей сократительной йгата"'5 в аказуказанни: группах бользпа: нала из бале обнаружэно никаких' достоверная рззлкчЛ кзяяу показателями Ш, КСО к ФВ, В то зрэзд' при оцонко яовальнсЛ- сократимости у больных с таносооуш«жа ворапетиом величина аонз. днегашеган бета достоверно зееэ тькогоа у бояышх 2 группы Сен. табя 6 ). Однако ги однозрсйоняоу азаякзо гоны асинергии Сазакезия ^сшгезия}' достоззрзаз разлила з ааализкруэмыу. группа:', ошвчзно во бьгло. Различая в вояичикэ зона гяпскипезкя ко отиэчаяась. Зона гапэрхннгшп у большгх 1 группа при поступлении такгз бшга дооглвзрхго зкзз таковой у больных 2 и 3 групп.

При анализ® поручавшее показателе сократительной Функции Ж через ?од после пзрэнесонкого Ш во всох 3 группах отивчалось повкшокио КЯО и КСО, однако только у больк..: 3 групп этоповааенио- быт4 достоверны:'., причок г. концу 1 гсда показатели КЯО а КСО у больных 3 груша <йш достоверно кгго, чей у больных 1 а 2 групп. В го аа вреиа ври дяи&ккч','ск0« обследовании но отмечалось достоверншс кгшгешй 02, хотя во всох 3-х группах отиэчалссь еэ повншешю. Еэш^ика 03 гаду аглизируешши группами к концу 1 года не отличалась. Сои табл

Сократительная функция JDK в 1-о суш. заболевания

зависимости от количества порааенных коронарных артерий

больных ИМ • Табл.6

1 СП 2-х СП 2-х СП С40 больных) (58 больных) С18 больных)

. КД0га1/т2 - 63+15 63+16 65+20

КС0т1/и2 38+11 38+11 39+15

OBJi 41+3 40+7 40+Q

fee У. '.е.з+е*с2) 4+5 . 1 5.8+6

АК К 1I+S 16+11 14+8

Гипо % iS±9 20±8 19+14

Гипез % ti3+ll»C2,3) 16+11 14+14

к -сазличе ж>кду гэуппамк Ср<0,05) ,• СП- сосудистое статистически достоверно поражение

Сократительная функция ЛЯ в конце L года наблюдения

зависимости от количества пораженных коронарных артерий

больных КМ . Табл.7

1 СП 2-х СП 3-х СП

' с: 6 больных) С60 больных) С18 больных) •

КЛО и1Лп2 72117 71+19 ' 84+20^(1,2)

КСО ir'/ni2 40+14 40+17 49135*01,23

т% 44+6 43+5 42+7

Дис % 2.7+4 3+5 4.53+4

. Ly % 8+7 6+7 10+1:1 '

П..Ю % 13+8 17+12 . 13+14 .

Гипер 'л 17+13 17+15 18+14

в У

*-различе между группами статистически достоверное? < 0,05)

<р < 0,03)

При оценке локальной сократаюста во seos 3-х rpyn—vx, отмечалось сюшешю гшшчвны sosa дне- и амяезня, еднаао, налбо;.зэ явной зга дкнакшеа была у больных 1 и 2 групп, з то' аренд как величина зоны ася»ергаа у больнше 3 группы бкла недостоверно вше . Вапчаяа зоны 'пшеркикезия в акалвзируожх группах больны: к концу 1 года наблэдения не различалась .

Госпитальная легальность: в стационаре уиэрли 10 .пзцкентоз (КО, 8 пациентов с передним инфарктом к 2 с нижним инфарктом ккокарда. S п'*\нэнтов ушрлн из-за острой лвь-гэлудечковой недостаточности вследствие распространения инфаркта, 2 из них на 7 день, по 1 пациенту на S , '0 п 22 дни, 2 пациентов уцзрли от первичной фибрилляции аэлудочкоз на 3 л 4 день, 2 пациентов укерли вследствие разрыва шокарда езободной стх-кя левого гялудочка па i и 3 дня госпитализации. У 1 больного причиной скэртк явилась трокбоэкболяя ветвей легочной артерии-на И сутки Ш Тромбоз.',;бояяя преда; зстювако ' раяш®» застойной недостаточности кровосбрааонкя.

У умерших больных в 1- cyvrfH заболегшя отмочаотся болеэ выраяэнноо. утнэтеназ сохраг-ггольной §ункют ккокарда, как об. .эй, так к локальной Сен табл. 3) Е яболоо тесная корреляция пш ана}...зе получена нажду летальность» л ?;В- - Ср=0,001), КСОк - Ср=0,007), разшрама зон даскакезии и акиэтя - Ср-0,02)

Зависимость мэзду'госпитальной летальностью и погтатожш сократительной функция «кокарда ЛК в 1 сутки Ш

т.-йл.а

уыовзке порогтвшие госп. .период

СЮ больных) иъО больных)

КОа 78+1бил Л<2 а 64+17Ш1/М2

ксоя 30£14ыл/м2 а 33£

ФВ 30.3± 5.5.ЛЛ& « 40±7.9мл/м2

дк 12.07+ 7.1% и 3.7+ 6.2%

ж 10.9+ 13% * 13.1+ 8.3%

ГкпоК. 23.7+ 14,« н 19 81.7% •

.ГкперК 8.7+ 8% п 21.4+ 11«

« -разлете между группами статистически достоверно Ср < 0,03-

Вс^то га период 2-й ле.лего псстгосиктального наблвдония а сордочзшх причин уиорло 13- больных, • Для проведена маогофторного анализа были вюшчоны следуяэде факторы: возраст, локализа".ия ИМ, развитие НК вст&ционаре, ш 'показатели обаой и йокальной сократительной функции С14 су .тс кгбяздо:,.1я), число пораженных коронарных артерий толерантность к физической нагрузке, двойное произведение пр нагрузочной проба, индуцированная стенокардия и дина:ж сэ! .экта £ГГ Снаруие^шя ритма ко учитывались). У 7 из 9 больны С77,й%) йотальнкй исход когзю было пр указать по следущ.: ^кт.ргл - число пора-он^.-ч: сосуде Ср< 0.01), Ж пр паблвдонии в стационаре Ср<0.01),С5 больных С55У.) из умерши к 13 больны С15%) из выживших отмечалось признаки ЖС )

толерантность к физической нагрузхо и величина двойного произведения Ср< 0.02Хс» табл. 9). 4 умерших больных' не бчли вклочонм з анализ т. к. у них отеутствоээдв тэ .,лт; икке данные.

Сроднив величины предшсторо;. летальности умерших по сравнена» О 2SIBТабл. 9 ■

Число порагешгах артерий

Умсрщке 2.3+.2

Обьсн работа 523+2* к-ч

Даойкоо ярояэзояеяио 172127 Количество больны:: 9

Выживая^

1.8+7 р<0,01

744+Згкги ■ р<0,02

1S5+42 р<0,02 109

БЫ?ЛДЫ'

Í. У больных ИМ, независимо от его 'локализации выявляется дотация полости тевого желудочка в течен^л первого rosa. Она бояоэ вырагена при переднем Ж

2 У бодьнь. Ш з течение 1 года набда*.лшя пронезеодш-постепенное увеличение неходко сниженной СБ наблэдеипя. Прл отсы при передаем Ш незначительный прирост ФЗ отмечается с 14-х суток заболевания, а при низнем Ш - угэ поело nepxzx суток.

3. Зоны дкехинезки « акинезии Ж у бг-гьнях Ш уквншштся с первых суток заболевания до 1 . года, более значительно грз нижнем ИМ.' При переднем ИМ зоны акинезии продЬл*кгт уменьшаться и в дальнейшем.

4. Вагнейыими предвестникаия развития езрдочной недостаточности з госпитальной периоде яе явтея: ФЗ Сиэзео 33/Í в первые сутки заболе; ишя) и наличие зон асинергии (Услсо £о% в первые дни после ИЮ. КСОи более 44 í^i/i.:2 является предиктором лоязления недостаточности кро- -юбрзденля з о?Г-.гш! и периоде ИМ.

3. Дилятация СрастякэниеЗ кн&арцир- занной области икокарда выявляется в 43 У. случаев у больных с передним- ИМ и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом как в раннем» так -и в отдаленном периода:? заболевания.

6. Процессы реиоделирования Ш начинаются ка раннем этапе заболевания и продолжаются вплоть до конца 1 года посла ИМ..

7. У больных с мкогососудистыи поражением коронарных артерий меньше выраженность гиперкинезии инто^гных отделов миокарда Ж, ПОЭТОМУ комшшс-торшк» ВОЭМОЗИСКП'И у этих пшщс;дов снижены.

8. Госпитальная летальность больных ИМ . тесно связана с состояние« сократительной функции Ж Наиболее 'важными предикторами госпитальной летальности являются © и ЕЮ.

9. Наиболее важнини предикторами смертности от ИБО. течение 2-х лет после Им ямявтея последовательно : а) количество пораженных коронарных артерий; б) паличиа недостаточности кровообращения в острой периоде заболевания; в) толер-нтносл к физической нагрузке н величина двойного произведения.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШШАЩЙЬ

1.Проведение зхокардкографшеекого- исследования в первые сутки лнфаркта "миокарда с последующи« анализом функции левого 'аелупчха СФВ, КСО, зон „синергии Эдает ватгуа информацию по определена» риска летального исхода в острой . цэриоде заболевания н позволяет выявить пациентов с высоким рисков развития сэрдечнП недостаточности, в отдаленном периоде 'заболевания. . "• . . • • .

2.Проведение■велоэргоштрического исследования у больных < первый неослогшешш' траксьуральнш 'шфарктом миокарда норе; выпиской из стационара (14-18 день ЙМЗ является безок ':нш л позволяет получить зшаув тфртш' по определена» риск? летального -исхорч' в позднем псстиифар:. гком периоде.

3.Р^оделированкэ миоодда яезого ^лудочка после инфаркт; ккокарда сопряжено о неблагоприятные шшичеекзш течением каг в ранне«, так и в отдаленном период© заболевания. В , ейязй ■ эти;.;, мероприятия, .направленные на ограничение , степей:

гг

ремодеяировашм (нитраты, 'ингибиторы АПФ ) ыогут ккеть вазшов практическое значение.

СШСОК РЛБО'ь 0ПУБШ0ВАНШХ ПО ТЕМЕ ДКССЕРТАЦШ.

1. "Прогностическое значение показателей ■ сократительной функции левого ■ желудочка при проспективном однг -оЛичнои наблюдении, у'больных,'перенесших инфаркт'»яюкару . С В соавт. Д.ИЧа .заывиль, А. А. Ильясов,' А. Б. Блохкн, , Э.Рэ"о), .Кардиология,' 1992г. В ' .

S. "Prognostic importance of silent and syraptomtic myocardial ischemia detected uj stress 2D echocardiography in post-infarction patients -P 2152,European Heart Jourrua.Yol 12 Abstract sup^emcnt, August 1991.(0 соавтЛ1Y. Ruda, h. Э. Blokhin, D.I.Chikvashvili, I.M.Romanovsky.J Rado ).

Подписано к печати 21.04.92 г. Тираж 100, зак. 366 Типография МО РФ