Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая роль показателя адренореактивности в течении ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте

На правах рукописи УДК 616.12-005.4-02:616.127-005.8-053.86

ТУРИЩЕВА АЛИНА ПАВЛОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПОКАЗАТЕЛЯ АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ В ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Радзевич Александр Эдуардович

Доктор медицинских наук, профессор

Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования. Защита состоится А I/ °рс/¿ъ^&К^/ЪХ 2005г. в часов

на

заседании диссертационного сйвета Д 208.004 .Окпри ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава

(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан »

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

М.В. Балуда

Ш6-Ч. ЖХо

22.5~ТТЗО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования по проблеме инфаркта миокарда, заболевание остается весьма актуальным вследствие высокой летальности, частой инвалидизации и длительной потери трудоспособности [Аронов Д.М., 2000]. В последние годы отмечено увеличение числа больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в связи с чем, на одно из ведущих мест выходят проблемы социальной и физической реабилитации этой категории пациентов.

В этих условиях перед врачом общей практики и кардиологом поликлиники, под наблюдением которых больные проходят этапы реабилитации, встают практические вопросы лечебной тактики, своевременной диагностики осложнений и их профилактики. Все это определяет ие только личностный прогноз пациента, но и затрагивает социальные проблемы в обществе - затраты на лечение, санаторно-курортное оздоровление, возвращение к прежнему виду трудовой деятельности или переобучение с нелью дальнейшего рационального трудоустройства и т.д.

Уровень смертности в течение первого года после инфаркта миокарда, у больных молодого возраста, составляет примерно 10% [Благина М.Ю. и соавт., 2003]. Основными причинами летального исхода являются нарушения сердечного ритма и застойная недостаточность сердечного кровообращения, в генезе которых придают значение нейро-гуморальным факторам, особенно активности симпато-адреналовой системы.

В последние годы функциональную активность симпато-адреналовой системы оценивают новым нерадиолигандным биохимическим методом, основанным на определении степени чувствительности адренорецепторов к эндогенным катехоламинам [Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 2005]. Высокую эффективность этот метод оказал в оценке прогноза больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЯТ [Кошкина Е.В., 2005].

Научный и практический интерес представляет оценка прогностической роли этого показателя у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте. Стратификация факторов риска омоложенного течения ишемической болезни сердца у этих больных и поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза заболевания определяет интерес исследователей к этим проблемам. Цель исследования

Разработка прогностически значимых критериев физической и социальной реабилитации, профилактики осложнений инфаркта миокарда в условиях поликлиники у больных ишемической болезнью сердца в молодом возрасте.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность инфаркта миокарда (ИМ) и связь заболевания с факторами риска у больных молодого возраста по данным городской поликлиники № 36 ЮВАО г. Москвы;

2. Исследовать в динамике по данным ЭХО-КГ структурно-функциональное состояние сердца у больных молодого возраста, перенесших ИМ;

3. Оценить в динамике показатели суточного мониторирования ЭКГ для выявления болевой и безболевой ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и нарушений проводимости у больных молодого возраста, перенесших ИМ;

4. Оценить в динамике по данным велоэргометрии толерантность к физической нагрузке у больных перенесших ИМ в молодом возрасте на различных этапах физической и социальной реабилитации;

5. Исследовать адренореактивность по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) у исследуемой группы больных;

6. Установить взаимосвязи между изучаемыми показателями, социальным и клиническим прогнозом реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте.

Научная новизна

На основании комплексного проспективного исследования (в течение двух лет) больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, выявлены клинико-инструментальные маркеры, определяющие возможность развития в раннем и позднем постинфарктном периодах осложнений заболевания. Показано, что сниженная адренореактивность, определяемая величинами Р-АРМ более 20 усл. ед., является прогностически неблагоприятным фактором в развитии нарушений сердечного ритма и снижении физической и социальной реабилитации этой категории пациентов. Практическая значимость

Установленные взаимосвязи между наличием факторов риска, степенью поражения миокарда, состоянием симпатоадреналовой системы САС, оцениваемой по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), и степенью реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, могут быть использованы в амбулаторных условиях для разработки мероприятий, способствующих улучшению терапии этой категории больных, с целью профилактики осложнений, повышения качества жизни, активной физической и социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Крупноочаговый инфаркт миокарда передней локализации у больных молодого возраста со сниженной адренорсактивностью, определяемой величинами показателя р-адренорецепции мембран эритроцитов более 20 усл. ед., имеют менее благоприятный прогноз, по сравнению с больными, перенесшими инфаркт миокарда нижней локализации и с высокой адренореактивностью (Р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.).

2. Сниженная адренореактивность, определяемая величинами показателя Р-адренорецепции мембран эритроцитов более 20 усл. ед., является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим выраженному прогрессированию процессов ремоделирования сердца и развитию сложных нарушений сердечного ритма в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику городских поликлиник № 36, 227 ЮВАО г. Москвы и в учебный процесс кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГСМУ, терапии № 1 ФПДО и врачей ГКБ № 67 г. Москвы 21 июня 2005г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материала и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками и 2 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 199 источников, из них 96 отечественных и 103 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты длительного амбулаторного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения за 90 больными (83 муж. и 7 жен. в возрасте 32-45 лет, средний возраст 41,9+2,1 лет) с верифицированным диагнозом ИМ, включенных в исследование после стационарного и восстановительного периодов лечения.

Всем пациентам в динамике (после стационарного, а у части больных и санаторного лечения, через 4 месяца, 1 и 2 года) проводили общеклинические исследования: оценку жалоб, физикальное обследование, общий и биохимический анализы крови, регистрацию ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, исследовали адренореактивность организма по величинам p-адренорецепции мембран эритроцитов.

Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) проводили на эхокардиографе Ал ока-1100. В работе использовали датчик с дозированной решеткой частоты 4,25 MHz, с частотой импульсации 1 ООО в 1 секунду. Исследование проводили в двухмерном режиме (В-режим) и одномерном (М-режиме) эхокардиографии в соответствии с рекомендациями комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии [Абдуллаев Р.Я. и соавт. 1993].

Суточное ЭКГ мониторирование по Холтеру (ХМ) проводили амбулаторио, в условиях повседневной физической активности, включая экстремальные ситуации, бытовые нагрузки и профессиональную деятельность с использованием диагностического комплекса «ИКАР», являющегося отечественной микропроцессорной системой ЭКГ-мониторирования. Для исключения позиционных изменений выполняли исходную запись ЭКГ в положении больного сидя, лежа на спине, правом и левом боку, гипервентиляционную пробу и пробу Вальсальвы.

Велоэргометрию (ВЭМ) проводили на велоэргометре «Seka Cardiotest 100» с регистрацией полученных данных на персональном компьютере (Pentium 4). Пробу осуществляли по стандартной методике с пороговым увеличением нарастающей нагрузки на 25 ВТ с интервалом в 3 минуты.

Для оценки адренореактивности организма использовали биохимический нерадиолигандный метод, основанный на оценке степени десенситизации адренорецепторов в присутствии (î-адреноблокатора (|3-АРМ) [Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 2004]. Метод основан на факте торможения гемолиза эритроцитов, помещенных в гипоосмотическую среду в присутствии (3-адреноблокатора.

По данным метода нормальные величины Р-АРМ у 93% практически здоровых лиц находятся в диапазоне от 2,0 до 20,0 усл. ед., что отражает повышение осморезистентности эритроцитов в результате связывания адреноблокатора с p-адренорецепторами и соответствует физиологическому уровню функционирования САС. В условиях повышенной активности САС,

когда возрастает содержание катехоломинов в крови, наступает многоэтапный процесс десенситизации p-адрепорецепторов, и, в соответствии с условиями метода, величины р-АРМ превышают 20 усл. ед.

Исследование показателя Р-АРМ проводили с помощью набора реагентов «АРМ-Агат» ООО «Агат-Мед» (г. Москва), состоящего из концентрата буфера, раствора адреноактивного вещества и аптикоагулянта.

Лечение больных проводили согласно Московским экономическим стандартам и оно включало по показаниям: нитраты (кардикет, моно-мак, нитросорбид), p-адреноблокаторы (атенолол, эгилок), аЕггагонисты кальция (амловас, кордафлекс, нифидипин), антиагреганты (аспирин, тромбо-АСС), ингибиторы АГТФ (престариум, энап), липидкоррегирующие препараты (зокор, липостабил).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы STATISTICA [Боровиков В., 2003, Реброва О.Ю., 2002] на персональном компьютере Pentium 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-инструментальные и лабораторные показатели у больных, перенесших инфаркт миокарда при первичном амбулаторном обследовании.

Крупноочаговый ИМ передней локализации перенесли 29 чел. (32,2%) все - мужчины, нижняя локализация крупноочагового ИМ была зарегистрирована у 37 чел. (41,1%), в том числе у 2-х (2,2%) женщин.

При анализе факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) у обследованных больных, нами были получены следующие данные. Практически в одинаковой степени встречались курение и повышенный индекс массы тела (ИМТ), несколько реже имели место гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) у одного и более близких родственников и наличие артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе. Полученные нами данные соответствуют результатам исследований, в которых было показано, что курение, в частности, является

модифицированным фактором риска, реализующим атерогенный эффект через дисфункцию эндотелия. Другие модифицированные факторы риска, такие, как избыточная масса тела, гиперхолестсринсмия и гипертриглицеридемия, так же часто ассоциируется с атерогенезом - основной причиной ИБС [Кузин А.И. и соавт., 2003] (рис. 1).

Обнаруженная нами частота немодифицированных факторов риска, таких как отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), и артериальной гипертонии (АГ), соответствует литературным данным [Акопян Н.А. и соавт., 2003].

Осложнения инфаркта миокарда в период стационарного лечения В остром периоде (по данным выписок из историй болезни и анамнеза) у 58 больных ИМ протекал без осложнений. Однако, у 32 больных (35,6%) были выявлены различные осложнения.

Наиболее часто регистрировались пароксизмальная мерцательная аритмия (МА) (11 чел., 12,2%) и преходящая атрио-вентрикулярная блокада (7 чел., 7,8%). Несколько реже, но с практически одинаковой частотой, имели место: ранняя постинфарктная стенокардия (4 чел., 4,4%), острая аневризма левого желудочка (3 чел., 3,3%), частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) (3 чел., 3,3%) и острая левожелудочковая недостаточность (2 чел., 2,2%). Такие

фатальные нарушения сердечного ритма, как фибрилляция желудочков и остановка синусового узла были зарегистрированы по одному случаю (рис. 2).

Рисунок 2. Осложнения ИМ в период стационарного лечения у обследованных больных.

При первичном осмотре и обследовании в поликлинике оказалось, что у всех больных, перенесших ИМ, имела место стенокардия напряжения (СН). Анализ тяжести СН показал, что у половины больных (48 чел., 53,3%) была СН III ФК; у 37 чел. (41,1%) - СН II ФК и у 5 чел. (5,6%) - СН I ФК.

В группе больных, перенесших крупноочаговый ИМ передней локализации (29 чел., 32,2%), наиболее часто имела место СН III ФК (19 чел., 62,1%) (рис. 3).

80

"51 «о

х

С 40 о ю ^ 20

ц] ^

СН III ФК СН II ФК СН I ФК

I К/о ИМ передней стенки □ К/о ИМ задней стенки

Рисунок 3. ФК стенокардии напряжения при первичном осмотре у больных с различной локализацией различной локализации крупноочагового ИМ.

СН II ФК встречалась более чем в 2 раза реже (8 чел., 31%), а более легкий -1 ФК СН имел место только у 2 чел. (6,9%).

У больных с задне-диафрагмальным крупноочаговым ИМ (39 чел., 43,3%), так же, как и у больных с передней локализацией ИМ, СН III ФК встречалась в 1,2 раза чаще, по сравнению со СН II ФК (у 22 чел., 56,4% и у 17 чел., 43,6% соответственно), а СН I ФК не было зарегистрировано ни у одного больного.

Симптомы недостаточности кровообращения (НК) различной степени тяжести регистрировались у 61 (67,8%) больного. У подавляющего большинства из них был выявлен I ФК НК (NYHA) (44 чел. 48,9%), причем, у больных, перенесших крупноочаговый ИМ передней стенки, такой ФК НК был зарегистрирован чаще, чем у больных с крупноочаговым ИМ задней стенки (22 чел., 75% и 12 чел., 30,8% соответственно).

НК III ФК была диагностирована у 6 (6,9%) больных с передней локализацией крупноочагового ИМ и у 2 (2%) больных с задней локализацией крупноочагового ИМ (рис. 4).

локализацией крупноочагового ИМ.

Показатели липидного обмена при первичном обследовании больных в условиях поликлиники имели большой разброс. Содержание общего холестерина (ХС) в сыворотке крови находилось в диапазоне от 3,3 до 8,3

ммоль/л. У подавляющего большинства (60 чел., 66,7%), уровень ХС превышал 5,0 ммоль/л. Уровень триглицеридов (ТГ) колебался от 1,54 до 2,37 ммоль/л и у 49 больных (54,4%) превышал верхнюю границу нормы - 1,77 ммоль/л. Средние показатели ХС составили 6,0+0,37 ммоль/л, ТГ 2,2+0,16 ммоль/л. Существенных различий этих показателей в группах больных с передней и задней локализацией крупноочагового ИМ нами отмечено не было.

Индивидуальные значения показателя Р-АРМ, отражающего степень десенситизации адренорецепторов - периферического звена САС к эндогенным катехоламинам, у больных, перенесших ИМ находились в диапазоне 2,0 - 86 усл.ед. и составили в среднем 48,4 + 3,7 усл. ед. Индивидуальный анализ показателей р-АРМ выявил определенные тенденции, характеризующиеся тем, что более 2/3 больных имели р-АРМ более 20 усл. ед., что соответствует гиперадренергическому состоянию, характеризующемуся повышением активности САС [Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 2004].

Учитывая роль нейрогуморальных механизмов, в частности САС, в патогенезе ИМ и его осложнений, мы провели сравнительный анализ течения ИМ и состояния больных в постинфарктном периоде в зависимости от индивидуальных значений величины Р-АРМ.

С этой целью было выделено 2 группы больных: 1 -ю составили больные с физиологическим уровнем Р-АРМ не превышающим 20 усл. ед. (26 чел., 28,9%), 2-ю - больные с повышенными показателями Р-АРМ более 20 усл. ед. (64 чел., 71,1%), которые характеризуют высокую активность САС и по принципу обратной биологической связи - сниженную адренореактивность.

В группе больных со сниженной адренореактивностью в 3 раза чаще регистрировались крупноочаговые поражения миокарда, по сравнению с больными с высокой адренореактивностью (51 чел., 56,7% и 17 чел., 18,9% соответственно). Крупноочаговый ИМ в этой группе больных встречался почти в 4 раза чаще, чем мелкоочаговый ИМ. В то же время, в группе больных с показателями р-АРМ менее 20 усл. ед., т. е. с высокой адренореактивностью, соотношение крупноочаговых и мелкоочаговых ИМ отмечалось с частотой 2:1.

Четкой связи между локализацией очага некроза и величинами (3-АРМ мы не выявили. Передняя и нижне-диафрагмальная области левого желудочка у больных обеих групп вовлекались в патологический процесс примерно с одинаковой частотой (рис. 5).

Нами был проведен анализ структурно-функционального состояния сердца по данным ЭХО-КГ при первичном обследовании в условиях поликлиники.

Признаки гипокинезии отдельных сегментов ЛЖ имели место более чем у половины больных (52 чел., 57,8%), акинезии - у трети (27 чел., 30%). Эти данные свидетельствуют о том, что у большинства больных к моменту первичного амбулаторного наблюдения, а это спустя 1-1,5 месяца после ИМ, сохранялись отчетливые нарушения локальной сократимости миокарда вследствие не только участка рубцующегося некроза, по и существования зоны обратимого ишемического повреждения, включая гибернированный и /или оглушенный миокард [Бокерия Л.А. и соавт., 2002; М)1а Т., # а1., 2001].

Нами было отмечено достоверное увеличение размеров ЛЖ: конечный систолический размер (КСР) 3,8+0,54 см, конечный диастолический размер (КДР) 5,7+0,38 см и сравнительно низкие величины фракции выброса (ФВ) (5456%) (р=0,0017). Существенных изменений других показателей,

характеризующих структурно-функциональное состояние сердца, по сравнению с контрольной группой, нами выявлено не было.

Прогрессирующий характер ремодслирования левого желудочка и формирование хронической сердечной недостаточности у больных ИМ связан с активацией пейрогормональных механизмов, важнейшими из которых являются гормоны САС [М11а Т. ег а1., 2001]. Анализ эхокардиографических параметров в зависимости от величины Р-АРМ у больных, перенесших ИМ, выявил определенные закономерности. При исследовании внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда существенных различий в группах больных с различными величинами Р-АРМ не отмечено. В тоже время, такой показатель обширности некроза сердечной мышцы, как акинез, в 1,8 раза чаще встречался у больных с повышенными величинами р-АРМ (22 чел., 24,4% против 5 чел., 5,6% соответственно), а гипокинез 1,2 раза чаще (35 чел., 38,9% против 17 чел., 18,9% соответственно). Развитие аневризмы имело место у 10 человек (11,1%) и она встречалась практически с одинаковой частотой в обеих группах.

Анализ показателей ВЭМ у больных с различными величинами р-АРМ, выявил достоверные различия в исходном состоянии (табл. 1).

Таблица 1. Средние показатели ВЭМ у больных с различными величинами [3-

АРМ.

Показатель В-АРМ

2-20 усл. ед. п = 26 Более 20 усл. ед. п = 64

До ВЭМ ЧСС уд. в мин. 76,1±5,6* 81,1+4,7*

САД мм рт. ст. 132,5±3,3* 141,2+4,5*

ДАД мм рт. ст. 88,7+2,6** 97,7+3,4**

Ср. нагрузка (Вт) 75+4,7** 95,9+6,6**

При нагрузке ЧСС уд. в мин. 120,7+5,2 122,6+4,9

САД мм рт. ст. 162,1+3,4 161,2+3,5

ДАД мм рт. ст. 120,3+3,8* 115,2+2,7*

Изменение БТ (мм) 0,86+2,3** 0,74+1,7**

Нарушения ритма (кол-во б-х) 2 (7,7%) 2(3,1%)

Различия достоверны: при р< 0,05-*; при р< 0,01-** между группами в исходном состоянии.

У больных с величинами р-АРМ более 20 усл. ед. такие параметры гемодинамики, как ЧСС, САД и ДАД достоверно превышали таковые по сравнению с группой больных с величинами Р-АРМ менее 20 усл. ед., что полностью соответствует характеру нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса у лиц с повышенной активностью САС. Средняя нагрузка, достигнутая при выполнении ВЭМ у больных 2-й группы была достоверно выше, а изменения сегмента БТ менее выраженными, по сравнению с теми же показателями у больных 1 -й группы

Анализируя данные, полученные при ХМ у обследованных больных, оказалось, что в 1-й группе исходные показатели были лучше, чем у больных 2-й группы (табл. 2).

Таблица 2. Средние показатели суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в

группах больных с различными величинами Р-АРМ.

Показатели В-АРМ

2-20 усл. ед. п = 26 Более 20 усл. ед. п= 64

Число больных с подъемом сегмента БТ более 1 мм 9 (34,6%)* 27 (42,2%)*

Число больных с ББИМ 3(11,5%)* 2(3,1%)*

Число больных с нарушениями ритма 20 (76,9%)** 61 (95,3%)**

в т.ч. ЖЭ 13 (50%)** 59 (92,2%)**

в т. ч. НЖЭ 6(23,1%)** 31 (48,4%)**

Пароксизмальные нарушения ритма 3(11,5%)** 29 (45,3)**

Изменений нет 3(11,5%)** 1 (1,6%)**

Различия достоверны: при р< 0,05-*; при р< 0,01-** между группами в исходном состоянии.

Так, нарушения сердечного ритма регистрировались в 1,2 раза чаще у

больных с величинами Р-АРМ более 20 усл. ед., т.е. во второй группе, по сравнению с больными первой группы, имеющими величины Р-АРМ до 20 усл. ед. В этой же, второй группе больных, чаще имели место сложные нарушения сердечного ритма - ЖЭ регистрировались в 1,8 раз, НЖЭ - в 2,1 раза, а пароксизмальные нарушения ритма встречались в 3,9 раз чаще, чем у больных первой группы. Ишемические изменения сегмента БТ также чаще определялись во второй группе обследованных - у 27 больных (42,2%) против 9 (34,6%).

Напротив, безболсвая ишемия миокарда (ББИМ) у больных первой группы выявлялась в 3 раза чаще, чем во второй группе (3 чел., 11,5% и 2 чел., 3,1% соответственно).

Клинико-инструментальные показатели у больных ИБС при динамическом наблюдении.

При динамическом наблюдении на протяжении 2-х лет в периоды через 4 месяца, 1 год и 2 года у больных, перенесших ИМ, отмечается четкая тенденция к изменению характера течения ИБС.

Конечными точками наблюдения были: ФК СН и выраженность НК, толерантность к физической нагрузке, наличие и характер нарушений сердечного ритма и проводимости, летальный исход.

Через 4 месяца наблюдения больных со стенокардией III ФК стало на 14 человек (15,9%) меньше, через год уже на 33 (37,5%), а через 2 года - на 44 человека (50%) меньше, по сравнению с первичным обследованием. Вместе с тем, был отмечен рост числа больных стенокардией II ФК, обусловленный трансформацией стенокардии более высокого III ФК во II ФК (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика ФК СН и НК при динамическом наблюдении. За период наблюдения выявлена достоверная положительная динамика в состоянии больных ИБС, проявляющаяся снижением тяжести симптомов НК. Так, через 4 месяца наблюдения число больных с НК III ФК снизилось с 4 человек (4,4%) до 2 человек (2,2%), через 1 год до 1 человека (1,1%), а через 2

100 -г

При первичном Через 4 месяца Через 1 год Через 2 года осмотре

—♦—СН III ФК ~«~СН II ФК < НК II ФК > НК I ФК

года симптомов НК III ФК нами выявлено не было. Так же прогрессивно снижалось количество больных с НК II ФК: через 4 месяца их количество снизилось с 13 человек (14,4%) до 9 человек (10,1%), через 1 год - до 7 человек С7,9%) и через 2 года - до 2 человек (2,2%). Значительно возросло (более чем в 2 раза) количество больных без симптомов НК.

За период наблюдения существенных изменений показателей ЭХО-КГ не произошло, что, с одной стороны, может рассматриваться в качестве положительного момента - отсутствие прогрессировала систолической дисфункции, с другой стороны, стабильность этих показателей свидетельствует о процессах ремоделирования ЛЖ с формированием стабильной систолической дисфункции. Аналогичные данные были получены при динамическом наблюдении за больными, перенесшими ИМ без зубца Q [Каллаева А.Н., 2005]. Это предположение подтверждается сравнительно низкой величиной фракции выброса ЛЖ (ФВ) (54-56%), сохранявшейся у этих больных на протяжении всего периода наблюдения, хотя клинически число больных с симптомами НК, соответствующими II и III ФК, значительно снизилось.

Анализ показателей ЭХО-КГ у больных с различными величинами ß-АРМ в динамике выявил определенные тенденции, касающиеся только параметров, характеризующих ремоделирование ЛЖ.

Через 4 месяца наблюдения в обеих группах достоверно возросла толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в систолу. Кроме этого у больных 1-й группы достоверно увеличилась толщина задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу, во 2-й группе обследованных, этот показатель практически не изменился.

К концу 2 года наблюдения у больных 1-й группы процессы ремоделирования миокарда стали еще более выраженными. В этой группе обследованных еще более возросла толщина МЖП в систолу и толщина ЗСЛЖ в диастолу по сравнению с исходным состоянием. У больных 2-й группы эти показатели не только не увеличились, а даже имели тенденцию к уменьшению и к концу периода наблюдения толщина МЖП в систолу возросла в этой группе

обследованных только на 5%, а толщина ЗСЛЖ на 2% по сравнению с исходным уровнем. Остальные параметры ЭХО-КГ в обеих группах существенно не различались (рис. 7).

»

Рисунок 7. Связь показателя р-АРМ с динамикой ЭХО-КГ показателей.

Анализ данных ВЭМ за период наблюдения в обеих группах больных показал, что у всех больных происходило достоверное снижение исходной ЧСС, но динамика этого показателя была более выраженной у больных 1-й группы, у которых через 4 месяца наблюдения исходная ЧСС снизилась на 3,3%, к концу 1-го года - на 6,2%, а к концу 2-го года - на 14,6%. В то время, как у больных 2-й группы эти показатели составили 2,2%; 3,4%; и 5,1% соответственно.

Так же в 1-й группе больных было отмечено достоверное снижение исходных показателей САД: через 4 месяца на 1,8%; через 1 год - на 3,1%; через 2 года на 9,2% и ДАД: через 4 месяца на 2,2%; через 1 год - на 6,5% и через 2 года - на 8,9%. В то время, как у больных 2-й группы мы отмстили только достоверное снижение исходного ДАД к концу 2-го года наблюдения на 5,3%.

Отмеченное нами снижение исходной ЧСС у больных обеих групп, по-видимому, связано с медикаментозным воздействием р-адреноблокаторов, которые они принимали в течение всего периода наблюдения. В то же время

менее выраженная «подвижка» гемодинамических параметров у больных со сниженной адренореакгивностью, согласуется с результатами, полученными ранее о десенситизации адренорецепторов у больных, с величинами Р-АРМ более 40 усл. ед. [Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 1998].

Нами было отмечено, что в 1-й группе больных средняя нагрузка при первом амбулаторном обследовании была достоверно ниже, чем средняя нагрузка, выполняемая больными 2-й группы. Однако, в группе больных со сниженной адренореактивностью, выявлялся меньший прирост толерантности к физической активности за весь период наблюдения. Так, через 4 месяца наблюдения этот прирост составил 7,6% (против 10% в 1-й группе); через 1 год - 17,7% (против 31,7%), а через 2 года - 21,5% (против 47,3%) и к концу наблюдения средняя нагрузка, выполняемая больными обеих групп, была практически одинаковой (рис. 8).

Рисунок 8. Адренореактивносгь и показатели средней нагрузки при ВЭМ.

Аналогичная, но менее выраженная по сравнению с больными 1-й группы, отмечена нами и динамика сегмента БТ при нагрузке. Так у больных 1-й группы через 4 месяца наблюдения средние изменения сегмента БТ уменьшились на 4,7% (против 2,7% во 2-й группе); через 1 год - на 9,3% (против 5,4%) и через 2 года - на 17,4% (против 6,8%). Прирост гемодинамических показателей при нагрузке к концу периода наблюдения в

обеих группах больных существенно не различался, нарушения сердечного ритма и проводимости не регистрировались.

Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру показали, что положительная динамика сегмента ЯТ была достоверной в обеих группах, но у больных 2-ой группы была более выраженной, по сравнению с больными 1-ой группы. Так, число больных (Д%) во 2-ой группе с ишемическими изменениями сегмента БТ, через 4 месяца уменьшился на 4,7% (по сравнению с 7,7% в 1-ой группе), через 1 год - на 15,6% (против 11,5%), через 2 года - на 23,4% (против 15,4%) и к концу 2-х летнего наблюдения количество больных с ишемическими изменениями сегмента БТ в обеих группах стал практически одинаковым. Аналогичная тенденция отмечена и с числом больных с ББИМ (табл. 3).

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования ЭКГ (в %) у больных,

перенесших ИМ, в динамике.

Показатели Период наблюдения

Исходно Через 4 мес. Через 1 год Через 2 года

1 гр. п = 26 2 гр. п = 64 1 гр. п = 26 2 гр. п = 64 1гр. п = 26 2 гр. п = 64 1 гр. п = 26 2гр. п = 64

% больных с подъемом БТ более 1 мм 34,6% 42,2% 26,9% Д7,7% * 37,5% Д4,7% * 23,1% Д11,5% ** 26,6% Д15,6% 19,2% Д15,4% ** 18,8% Д23,4% **

% больных с ББИМ 11,5% 3,1% 7,7% Д3,8% 3,1% Д0% 7,7% Д3,8% 1,6% Д1,5% 3,8% Д7,7%* 1,6% Д1,5

% больных с нарушениями ритма 76,9% 95,3% 57,7% Д19,2% ** 84,4% Д10,9 ** 42,3% Д34,6 *» 71,9% Д23,4 ** 34,6% Д42,3% »» 64,1% ДЗ1,2 »»

в т.ч. ЖЭ 50% 92,2% 46,2% АЗ,8% 50% А42,2% »* 38,5% Д11,5% »* 46,9% Д45,3% 30,8% Д19,2% 42,2% Д50% **

в т. ч. НЖЭ 23,1% 48,4% 15,4% Д7,7%* 37,5% Д10.9 »» 11,5% Д11.6 28,1% Д20,3 ** 7,7% Д15,4% *» 23,4% Д25 **

Пароксизмальн. нарушения ритма 11,5% 45,3 3,8% Д7,7* 28,1% Д17,2 ** Д11,5 *♦ 21,9% Д23,4 ** Д11,5 14,1% ДЗ 1,2 **

Изменений нет 11,5% 1,6% 19,2% Д7,7%* 6,3% Д4,7* 30,8% Д19,3 *» 14,1% Д12,5 ** 46,2% Д34,7% ** 21,9% Д20,3%

Различия достоверны: при р< 0,05-*, при р< 0,01-** между группами в исходном состоянии.

Обращает внимание, что практически у всех больных (61 чел., 95,3%) со сниженной адренореактивностью (Р-АРМ более 20 усл. ед.) в исходном

состоянии имели место нарушения сердечного ритма, в основном сложного характера. Через 4 месяца наблюдения в этой группе количество больных с аритмиями уменьшилось на 10,9%, к концу 1-го года наблюдения - на 23,4%, а к концу 2-го года - на 31,2%. Положительная, по более выраженная динамика была отмечена и у больных 1-ой группы. Таким образом, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию, к концу 2-го года наблюдения количество больных с нарушениями ритма (по данным ХМ) во 2-ой группе было зарегистрировано у 64,1% больных (против 34,6% больных в 1-ой группе) Пароксизмальные нарушения сердечного ритма в основном регистрировались только у больных 2-ой группы и к концу 2-го года наблюдения сохранились у 14,1% больных

Социальная и профессиональная реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте

В процессе двухлетнего наблюдения и лечения за больными, перенесшими ИМ в молодом возрасте нами были получены следующие данные их социальной и профессиональной реабилитации.

Умерло двое больных. Летальность составила 2,2%. Профессиональная реабилитация больных через 4 месяца после перенесенного ИМ была следующей: вернулись к прежней профессии 29 больных (33%), 12 больных (13,6%) получили 3-ю группу инвалидности и были трудоустроены, 47 больных (53,4%) получили 2-ю группу инвалидности без права работы. Следует подчеркнуть, что 22 больных (24,4%) были водителями легкового или грузового транспорта и вернуться после перенесенного ИМ к своей прежней профессии они не могли, в связи с чем им была определена инвалидность в виду профессиональной непригодности.

Через 1 год наблюдения, количество больных, вернувшихся к прежней трудовой деятельности, осталось прежним (29 чел., 32,9%), количество больных с 3-ей группой инвалидности увеличилось с 12 (13,6%) до 32 человек(36,4%). Эта динамика произошла за счет реабилитации больных, имевших 2-ю группу инвалидности (рис. 9).

Рисунок 9. Динамика профессиональной реабилитации больных.

Через 2 года число трудоспособных больных значительно увеличилось до 44 человек (50%), а количество больных с 3-ей и 2-й группой инвалидности снизилось до 29 (33%) и 15 человек (17%) соответственно.

Анализ профессиональной реабилитации больных с различными величинами (З-АРМ показал, что через 4 месяца после перенесенного ИМ, к прежней трудовой деятельности вернулись 31 человек (35%) из группы больных с показателями (З-АРМ до 20 усл. ед. и 26 человек (30%) из группы больных с показателями р-АРМ более 20 усл. ед (рис. 10).

Рисунок 10. Динамика восстановления трудоспособности больных, с

различным показателем Р-АРМ.

Через 1 год наблюдения количество больных осталось прежним в обеих группах. Через 2 года наблюдения, количество больных, вернувшихся к

прежней профессиональной деятельности, в группе с показателями Р-АРМ до 20 усл. ед. увеличилось на 18%, а в группе больных с показателями р-АРМ более 20 усл. ед. - на 14%.

При анализе восстановления трудоспособности больных, признанных инвалидами 3-ей группы, существенных изменений в зависимости от величины Р-АРМ за весь период наблюдения отмечено не было (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика восстановления трудоспособности больных с различными величинами р-АРМ, ставших инвалидами 3-ей группы.

Так же нами была проанализирована динамика восстановления профессиональной трудоспособности больных, получивших 2-ю группу инвалидности, через 4 месяца после перенесенного ИМ (рис. 12).

|ЯВ-АРМ до 20 уел ед. РВ-ДРМ более 20 уел ед

Рисунок 12. Динамика восстановления трудоспособности больных с различными показателями Р-АРМ, получивших 2-ю группу инвалидности.

Через 1 год после перенесенного ИМ, инвалидами 2-й группы оставались 26 человек (30%) в группе больных с показателями Р-АРМ до 20 усл. ед., и 30 человек (34%) в группе больных с показателями Р-АРМ более 20 усл. ед. Через 2 года в группе больных с показателями р-АРМ до 20 усл. ед., количество больных, имеющих инвалидность 2-й группы уменьшилось до 15 человек (17%), а в группе больных с показателями Р-АРМ более 20 усл. ед. до 19 человек (22%) (рис. 7).

Таким образом нами были получены данные, что в группе больных, получивших после перенесенного ИМ 2-ю группу инвалидности и имевших сниженную адренореактивность, определяемую показателями Р-АРМ более 20 усл. ед., восстановление профессиональной работоспособности происходило медленнее, чем в группе больных с физиологическими величинами этого показателя.

ВЫВОДЫ.

1. У больных со сниженной адренореактивностью, определяемой величинами р-адренорецепции мембран эритроцитов более 20 усл. ед., достоверно чаще регистрируются крупноочаговые поражения миокарда и сложные нарушения сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда, чем у больных с высокой адренореактивностью (р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.).

2. У больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте сниженная адренореактивность (Р-АРМ более 20 усл. ед.), является неблагоприятным прогностическим фактором в развитии сложных нарушений сердечного ритма в подостром и отдаленном периодах заболевания.

3. Процессы физической реабилитации протекают активнее и быстрее у больных с высокой адренореактивностью (Р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.), что проявляется достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии и достоверно меньшим

количеством сложных нарушений сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при динамическом наблюдении.

4. У больных со сниженной адренореактивностью (р-АРМ более 20 усл. ед.), перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка более выражены, по сравнению с больными с высокой адренореактивностью (р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно включать исследование показателя адренореактивности, определяемой величиной р-АРМ, в качестве прогностического критерия ближайшего и отдаленного периода заболевания.

2. Больные со сниженной адренореактивностью, определяемой величинами Р-АРМ более 20 усл. ед., нуждаются в дополнительном обследовании и динамическом наблюдении с целью подбора индивидуального лечения для улучшения качества жизни и социального прогноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрюк Р.И., Семич Е.В., Турищева А.П. Влияние норваска на некоторые метаболические показатели у больных с артериальной гипертонией с избыточной массой тела. Сборник научных работ Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2001, с. 357.

2. Турищева А.П. Факторы риска инфаркта миокарда у больных молодого возраста. Сборник научных трудов «Конференция молодых ученых», Москва, 2005, с. 184.

3. Турищева А.П. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Сборник научных трудов «Конференция молодых ученых», Москва, 2005, с. 186.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония ББИМ - безболевая ишемия миокарда

Р-АРМ - адренореактивность, оцениваемая по бета-адренорецепции мембран

эритроцитов

ВЭМ - велоэргометрия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле)

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия

НК — недостаточность кровообращения

МА - мерцательная аритмия

МЖП - межжелудочковая перегородка

САС - симпато-адрепаловая система

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ - суточное электрокардиографическое мониторирование по Холтеру ХС - общий холестерин ЭХО-КГ - эхокардиография

Тираж 100 эт. Заказ №550, отпечатано в типографии ЗАО «Инфест» 115093, г.Москва, ул. Б.Серпуховская, д.30, тел/факс 237-13-38

»25 527

РНБ Русский фонд

2006-4 28870

Актуальность темы

В последние годы отмечено увеличение числа больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), в связи с чем, на одно из ведущих мест выходят проблемы социальной и физической реабилитации этой категории пациентов [9, 10, 11]. В этих условиях перед врачом общей практики и кардиологом поликлиники, под наблюдением которых больные проходят этапы реабилитации, встают практические вопросы лечебной тактики, своевременной диагностики осложнений и их профилактики. Все это определяет не только личностный прогноз пациента, но и затрагивает социальные проблемы в обществе - затраты на лечение, санаторно-курортное оздоровление, возвращение к прежнему виду трудовой деятельности или переобучение с целью дальнейшего рационального трудоустройства и т.д.

Несмотря на многочисленные исследования по проблеме ИМ, заболевание остается весьма актуальным вследствие высокой летальности, частой инвалидизации и длительной потерей трудоспособности. Уровень смертности в течении первого года после ИМ, у больных молодого возраста, составляет примерно 10% [56].

Стратификация факторов риска омоложенного течения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, перенесших ИМ, поиск новых предикторов неблагоприятного прогноза заболевания определяет интерес исследователей к этим проблемам.

Цель исследования

Разработка прогностически значимых критериев физической и социальной реабилитации, профилактики осложнений инфаркта миокарда в условиях поликлиники у больных молодого возраста.

Задачи исследования 1. Оценить распространенность ИМ и связь заболевания с факторами риска у больных молодого возраста по данным городской поликлиники 36 ЮВАО г. Москвы;

2. Исследовать в динамике по данным ЭХО-КГ систолическую и диастолическую функцию миокарда у больных молодого возраста, перенесших ИМ;

3. Оценить в динамике показатели суточного мониторирования ЭКГ для выявления болевой и безболевой ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и нарушений проводимости у больных молодого возраста, перенесших ИМ;

4. Оценить в динамике по данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке у больных перенесших ИМ в молодом возрасте на различных этапах физической и социальной реабилитации;

5. Исследовать адренореактивность по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов у исследуемой группы больных;

6. Установить взаимосвязи между изучаемыми показателями, социальным и клиническим прогнозом реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте.

Научная новизна работы

На основании комплексного проспективного исследования (в течение двух лет) больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, выявлены прогностически значимые факторы, определяющие возможность развития в раннем и позднем постинфарктном периодах осложнений заболевания. Разработаны критерии социальной и физической реабилитации этих больных в амбулаторных условиях.

Впервые изучена взаимосвязь между адренореактивностью организма, оцениваемой по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов, частотой возникновения и сложностью нарушений сердечного ритма у больных ИБС. Практическая значимость работы

Установленные взаимосвязи между наличием факторов риска, степенью поражения миокарда, состоянием симпатоадреналовой системы, оцениваемой по . величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов, и степенью реабилитации больных, перенесших ИМ в молодом возрасте, могут быть использованы в клинической кардиологической практике в амбулаторных условиях. Полученные результаты будут способствовать улучшению терапии этой категории больных, предотвращению осложнений, повышению качества жизни, активной физической и социальной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Крупноочаговый инфаркт миокарда передней локализации у больных молодого возраста в остром и подостром периоде протекает тяжелее и имеет менее благоприятный прогноз по сравнению с локализацией некроза миокарда в нижней (задней) стенке.

2. Сниженная адренореактивность, определяемая величинами показателя (3-адренореактивности мембран эритроцитов более 20 усл. ед., является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим более выраженному прогрессированию процессов ремоделирования сердца и развитию сложных нарушений сердечного ритма в ближайшем и отдаленном периодах заболевания.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику городской поликлиники № 36 ЮВАО г. Москвы и городской клинической больницы № 67 г. Москвы и в учебный процесс кафедры внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета МГМСУ Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, в том числе одна статья в центральном журнале. Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр внутренней болезни и ревматологии стоматологического факультета МГСМУ, кафедры терапии № 1 ФПДО и врачей ГКБ № 67 г. Москвы 21 июня 2005г.

ВЫВОДЫ.

1. У больных со сниженной адренореактивностью, определяемой величинами Р-адренорецепции мембран эритроцитов более 20 усл. ед., достоверно чаще регистрируются крупноочаговые поражения миокарда и сложные нарушения сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда, чем у больных с высокой адренореактивностью (Р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.).

2. У больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте сниженная адренореактивность (Р-АРМ более 20 усл. ед.), является неблагоприятным прогностическим фактором в развитии сложных нарушений сердечного ритма в подостром и отдаленном периодах заболевания.

3. Процессы физической реабилитации протекают активнее и быстрее у больных с высокой адренореактивностью (Р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.), что проявляется достоверным повышением толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии и достоверно меньшим количеством сложных нарушений сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при динамическом наблюдении.

4. У больных со сниженной адренореактивностью (Р-АРМ более 20 усл. ед.), перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка более выражены, по сравнению с больными с высокой адренореактивностью (Р-АРМ менее или равен 20 усл. ед.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно включать исследование показателя адренореактивности, определяемой величиной (З-АРМ, в качестве прогностического критерия ближайшего и отдаленного периода заболевания.

2. Больные со сниженной адренореактивностью, определяемой величинами (З-АРМ более 20 усл. ед., нуждаются в дополнительном обследовании и динамическом наблюдении с целью подбора индивидуального лечения для улучшения качества жизни и социального прогноза.