Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:"Отдаленные результаты имплантации ресинхронизирующих кардиовертеров- дефибрилляторов у больных с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими нарушениями ритма.

Категория пациентов, страдающих жизнеугрожающими HP, ассоциируется с прогрессией проявлений ХСН, высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, развитием ФП, ухудшением показателей качества жизни. ЗСН и ФП являются взаимо обуславливающими и взаимоотягощающими друг друга эпидемиями в рубрике сердечнососудистых заболеваний, ответственными за лидирующие позиции сердечнососудистой причинности в структуре общей летальности.

Жизнеугрожающие нарушения ритма являются причиной внезапной смерти более чем 40 % больных с сердечной недостаточностью (СН). Вероятность выживания без фатальных осложнений вне клиники - 10-20%. Ежегодно в России только по причине аритмии, от внезапной смерти погибает не менее 250.000 человек. Как правило, причиной смерти 60 — 80% пациентов становятся жизнеугрожающие аритмии, связанные с желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и в 20% случаев — с брадикардией. На сегодняшний день 50% больных с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией имеют фракцию выброса левого желудочка < 35%. Приблизительно у 30% пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью (СНГ) выявляются нарушения проводимости по системе Гис-Пуркинье, и пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) имеют худшую выживаемость, чем пациенты с СН без нарушения проводимости. Желудочковая диссинхрония создаёт нарушения в движении стенки левого желудочка, что в конечном итоге вызывает уменьшение сердечного выброса, увеличение регургитации на митральном клапане.

Множеством исследований было показано статистически достоверное увеличение выживаемости пациентов с имплантируемыми кардиовертерами дефибрилляторами (ИКД) по сравнению с пациентами, принимающими только медикаментозную терапию, однако это касается пациентов с ЗСН ишемического генеза и желудочковой тахикардией в анамнезе. Для определения факторов риска и выбора метода лечения для пациентов без анамнеза жизнеугрожающих желудочковых аритмий с выраженной ЗСН или с ЗСН' неишемического генеза были проведены мультицентровые исследования такие, как: SCD-HeFT, COMPANION. Данные исследования должны были ответить на вопрос - какое лечение: оптимизированная медикаментозная терапия, оптимизированная медикаментозная терапия плюс ресинхронизирующая терапия сердца (РСТ) (электро-кардиостимуляторов (ЭКС)) или оптимизированная медикаментозная терапия плюс ИКД с функцией РСТ- является методом выбора для пациентов с ЗСН любого генеза и с блокадами ветвей пучка Гиса. .

Ресинхронизация сердца, при которой бивентрикулярная система стимуляции уменьшает межжелудочковую задержку и внутрижелудочковую задержку левого желудочка, является новой терапевтической возможностью для пациентов высокой градации сердечной недостаточности, резистентных к медикаментозной терапии. Многие проспективные исследования показали, что бивентрикулярная стимуляция улучшает общее клиническое состояние пациентов с застойной, сердечной недостаточностью, с тяжёлой дисфункцией левого желудочка и желудочковой асинхронией.

В настоящее время в ГУ НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН проведено более 300 имплантаций ИКВД для профилактики внезапной сердечной смерти, из них 170 многокамерные, в том числе 30 % так называемые «ресинхронизирующие» устройства, которые позволяют проводить профилактику не только жизнеугрожающих аритмий, но и путем межжелудочковой и внутрижелудочковой ресинхронизации позволяют не менее чем у -90% больных с СН и нарушением внутрижелудочковой проводимости и дисинхронии добиться положительных клинических результатов лечения путем улучшения внутрисердечной гемодинамики, снижения митральной регургитации и повышения фракции выброса.

Новым и актуальным является использование отдаленного мониторинга сердечной деятельности пациента с застойной СН и нарушениями ритма сердца с имплантируемым многокамерным ИКД или электрокардиостимулятором (ЭКС).

Через специальный мобильный телефон ЭКС или ИКД пациента в автоматическом режиме отправляет данные в сервисный центр, откуда они поступают лечащему врачу через систему Biotronik Home Monitoring®. Ежедневно, в предварительно запрограммированное время, либо сразу после окончания эпизода тахикардии передаются специфические параметры — состояние устройства в целом, " состояние батареи, сопротивления стимуляционных электродов и шоковой катушки, события тахикардий в зонах детекции (VT-1, VT-2, VF, SVT), количество и тип терапий (АТР, шок), также количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в час, средний суточный ритм, средний ритм в состоянии покоя и средняя суточная активность, а' также запись внутрисердечных электрограмм при детекции аритмий и все параметры приступа. Система Home Monitoring помогает выявить предикторы нарастающей декомпенсации (учащение среднего ритма в состоянии покоя и увеличении количества ЖЭ), а это, в свою очередь, помогает предотвратить клиническое ухудшение состояния пациента и вовремя скорректировать медикаментозную терапию. Таким образом, возможно оптимизировать медикаментозную и электротерапию пациента без необходимости вызова и госпитализации в клинику. Это с одной стороны, помогает сэкономить драгоценное время, чтоб не допустить декомпенсацию сердечно - сосудистой деятельности, с другой стороны, расстояния между городами и регионами России теряют значение, и пациент постоянно находится под контролем своего врача.

Следовательно, проведенное нами впервые в нашей стране исследование в области электротерапии жизнеугрожающих сердечных аритмий у больных с СН позволили нам внедрить во всех регионах нашей страны данную методику лечения больных, что в будущем снизит аритмическую смертность пациентов, улучшит качество жизни пациентов с застойной сердечной недостаточностью, сэкономит финансовые средства и драгоценное время.

Работа является частью целевой комплексной темы «Изучение электрофизиологических механизмов и совершенствование методов интервенционного лечения хронических форм фибрилляции и трепетания предсердий», разрабатываемой в ГУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (№ Гос. регистрации 0120.0 600439)

Выражаю глубокую благодарность моему научному руководителю -лауреату Государственной премии, директору ГУ НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, профессору, доктору медицинских наук Бокерия Лео Антоновичу.

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю -лауреату Государственной премии, заведующему отделением хирургического лечения тахи аритмий, член-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук Амирану Шотаевичу Ревишвили.

Благодарю сотрудников НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состояла в проведении анализа клинического материала пациентов <■ с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими аритмиями, которым имплантирован ресинхронизирующий кардиовертер - дефибриллятор или ресинхронизирующий электрокардиостимулятор, сравнении эффективности ресинхронизирующих устройств и многокамерных устройств, в том числе у больных с фибрилляцией предсердий. Разработать показания и изучить результаты хирургического лечения застойной сердечной недостаточности методом ресинхронизирующей терапии у больных с жизнеугрожающими аритмиями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить показания к ресинхронизирующей терапии пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма.

2. Оценить результаты ресинхронизирующей терапии больных с имплантируемыми кардиостимуляторами и кардиовертерами — дефибрилляторами.

3. Разработать алгоритм оптимизации параметров ресинхронизирующей терапии в различные сроки.

4. Сравнить выживаемость и качество жизни больных с застойной сердечной недостаточностью и жизнеугрожающими аритмиями с ресинхронизирующими устройствами и многокамерными ИКД.

Выводы

1. Наличие медикамеитозио-рефрактерной сердечной недостаточности, соответствующей III-IV ФК по NYHA, у пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями и риском внезапной сердечной смерти, и внутрижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхронией является показанием для имплантации ресинхронизирующего ИКД.

2. Частота госпитализаций не зависит от типа ресинхронизирующего устройства (ЭКС или ИКД), но общая смертность в группе ИКД достоверно меньше.

3. Необходимо оптимизировать параметры ресинхронизирующей терапии на госпитальном этапе, через 3 мес. после выписки пациента из стационара и далее каждые 6 мес. Первым этапом под контролем ЭХО-КГ оптимизируется AV-задержка, затем W-задержка по разработанной методике. Медикаментозная терапия оптимизируется при каждом визите пациента

4. Ресинхронизирующий ИКД совместно с оптимизированной медикаментозной терапией значительно и статистически достоверно улучшает выживаемость пациентов по сравнению с многокамерным ИКД у пациентов с клинически значимой ЗСН.

Практические рекомендации

1. Применение ресинхронизирующих кардиовертеров - дефибрилляторов показано пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка с наличием внутрижелудочковой и/или межжелудочковой задержки, при этом критерием межжелудочковой задержки является задержка между началом потока в аорту и началом потока в легочную артерию более 40 мс, а критерием внутрижелудочковой задержки является задержка между сокращением межжелудочковой перегородки и сокращением задней стенки левого желудочка более 80 мс.

2. Первым этапом операции необходимо имплантировать шоковый электрод правого желудочка, вторым этапом сделать венографию коронарного синуса в 2х проекциях (RA0301 и LAO-151) для выбора оптимального места имплантации электрода левого желудочка и имплантировать электрод в район базального отдела, третьим этапом имплантировать электрод правого предсердия, затем имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

3. При плановом обращении к врачу пациента с имплантированным ресинхронизирующим кардиовертером-дефибриллятором показан обязательный контроль сопротивления электродов, сопротивления шоковой катушки и оценка порогов стимуляции, оптимизация АВ-задержки, W-задержки и фармакологической терапии.

4. Оптимизация системы ресинхронизирующего кардиовертера-дефибриллятора должна производиться под контролем ЭХО-КГ. Подбор оптимальной AV-задержки осуществляется по формуле Риттера и затем по динамике изменения пиков А и Е на митральном клапане.

5. Оптимизация W-задержки осуществляется по динамике изменения VTI в выводном отделе левого желудочка.

6. Всем пациентам с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка менее 35 % без ЭХО-КГ признаков диссинхронии показана имплантация многокамерного кардиовертера — дефибриллятора с режимом минимальной желудочковой стимуляции для профилактики и купирования жизнеугрожающих нарушений ритма.