Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Временная бивентрикулярная стимуляция в коррекции дисфункции миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

КИСЛИЦИИА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

Временная бивентрикулярная стимуляция в 'коррекции дисфункции миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009

12 2т

003473456

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук,

профессор, Академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук,

Профессор Бокерия Ольга Леонидовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения кардиопульмонологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Палеев Филипп Николаевич доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Ключников Иван Вячеславович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Федеральное Государственное учреждение Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится «26» июня 2009 года в «14:00» часов на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « _ 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Газизова Д.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Лечение с помощью бивентрикулярной стимуляции - совершенно новый раздел современной клинической медицины. Бивентрикулярная стимуляция в сочетании с оптимальной Р"« медикаментозной терапией после ее начала устойчиво обеспечивает у подавляющего большинства (более чем у 70%) больных хронической сердечной недостаточностью значительное клиническое и гемодинамическое улучшение (Бокерия O.JI. 2006, Naqvi et.al TZ 2006, McMurray J.J et.al 2001). Проведенные ранее экспериментальные исследования (Lane R.E 2004), выявили зависимость между длительностью комплекса QRS на электрокардиографии (ЭКГ) и объемом левого желудочка (ЛЖ). Первый опыт применения временной бивентрикулярной стимуляции у собаки показал, что увеличение сердечного выброса (СВ) и давление в аорте связан с укорочением комплекса QRS (Lattuca 1998). Foster с коллегами (1995) пришив временный эпикардиальный электрод к верхушке левого желудочка после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), показали, что благодаря левожелудочковой стимуляции увеличивается сердечный индекс (СИ) и снижается общее сосудистое сопротивление (Foster A et.al. 1995). У пациентов с исходно сниженной фракцией выброса (ФВ), которым проводится операция на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК), отмечена высокая послеоперационная летальность (Kleine Р et.al 2002, Kass D.A 2003). Традиционная терапевтическая тактика ведения таких пациентов заключается в максимальном увеличении насосной способности левого желудочка, которая достигается при помощи инотропной поддержки, внутриаортальной баллонной контрпульсации. Для устранения нарушений внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии, многие зарубежные авторы в раннем послеоперационном периоде используют временную

бивентрикулярную стимуляцию (БВС) (Тошга А, М, Га[еггп М 2001, ОгетаП 2007). Данные этих исследований показали, что в послеоперационном периоде временная ресинхронизационная терапия ведет к увеличению сердечного выброса у большинства пациентов с наличием исходной сердечной недостаточностью, но механизм этих эффектов до конца пока не ясен. Предстоит выяснить еще немало методических аспектов отбора пациентов, которые нуждаются в проведении временной ресинхронизационной терапии

Цель исследования: оценить результаты использования временной бивентрикулярной стимуляции в сравнении с другими режимами временной стимуляции и с собственным ритмом при лечении больных в раннем послеоперационном периоде с сердечной недостаточностью различной этиологии, которым проводилась операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, при помощи инвазивных и неинвазивных методик.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность использования временной бивентрикулярной стимуляции в комплексном лечении больных с низкой фракцией выброса по данным клинико-инструментальных методов исследований в раннем послеоперационном периоде.

2. Сравнить гемодинамические эффекты при различных видах стимуляции и собственным ритмом для оптимизации параметров внутрисердечной гемодинамики.

3. Определить наиболее эффективные пути проведения временной бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью по результатам термодилюции, математического мониторинга и данных тканевой допплерографии

Научная новизна: В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведена оценка временной бивентрикулярной стимуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, которым выполнялись различные типы сложных операций в условиях искусственного кровообращения.

В нашей стране впервые представлены данные сравнительной оценки эффективности временной бивентрикулярной стимуляции с различными режимами стимуляции и собственным ритмом по данным термодилюции, эхокардиографии с тканевой допплерографией (ТД). На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации.

Практическая значимость: Продемонстрирована безопасность и клиническая эффективность временной бивентрикулярной стимуляции. Оценена эффективность временной бивентрикулярной стимуляции по сравнению с другими режимами стимуляции. Сформулированы показания для применения временной бивентрикулярной стимуляции в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту: После проведения временной бивентрикулярной, наиболее гемодинамически эффективной является бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция (ЛЖС), у пациентов с исходно низкой фракцией выброса, в раннем послеоперационном периоде. Во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции достоверно увеличивается сердечный выброс и сердечный индекс, улучшаются показатели центральной гемодинамики уже через 15 минут после начала её проведения. Временная бивентрикулярная стимуляция более гемодинамически эффективна у пациентов с клапанной патологией. У пациентов с ишемической кардиомипатией бивентрикулярная стимуляция менее эффективна, однако и в данной группе больных отмечается тенденция

к улучшению параметров центральной гемодинамики. Результаты проведения временной бивентрикулярной стимуляции продемонстрировали безопасность проведения этой процедуры. Улучшение глобальной сократимости миокарда, клинических и гемодинамических показателей стимуляции свидетельствует об уменьшении явлений патологического асинхронизма, улучшения систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка.

Реализация результатов работы: Научные положения и практические рекомендации сформулированы в диссертации Кислициной О.Н., внедрены в клиническую практику и нашли применение в работе отдела хирургического лечения интерактивной патологии, отдела приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на XII и XIII ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008, 2009); на II Всероссийском съезде аритмологов, июнь 2007 (Москва, 2007); на XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 статей в центральной печати.

Структура работы: Диссертация изложена на 206 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, списка использованных сокращений. Иллюстративный материал представлен 30 рисунками 29 таблицами, 50 диаграммами. Список литературы включает 174 источника, в том числе 125 зарубежных и 49-отечественных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования: Клиническая характеристика групп больных Работа выполнена на базе отделений хирургического лечения интерактивной патологии, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, кардиологии приобретенных пороков сердца Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. В исследование включено 30 пациентов с исходно сниженной сократительной способностью левого желудочка: 11 - с ишемической болезнью сердца (ИБС), 19 - с клапанной патологией, из них : 7 - с идиопатической дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью митрального клапана, 5 — с недостаточностью митрального, аортального и трикуспидального клапанов, 7 - недостаточностью митрального и аортального клапанов. Среди них было 24 мужчин и 6 женщин. Возраст пациентов колебался от 20 до 66 лет и составил в среднем 45,8±2,24 года (таблица №1).

Таблица 1 - Клиническая характеристика пациентов до операции

Показатели ИБС (п-11) клапан.пат.(п-19)

Средний возраст (годы) 42,1 ±2,18 47,1±2,9

Стенокардия по CCS III ф.к. 2(18%) -

IV ф.к. 9(81%) -

ХСН по NYHA III ф.к. 7 (64%) 10(53%)

IV ф.к. 4 (36%) 9(47%)

Средняя ФВ ЛЖ (%) 39,6+ 1,75 35,91±2,55

Всем пациентам до операции выполняли рутинное клиническое обследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию, трансторакальную эхокардиографию (ЭХО-КГ), тканевую допплерографию, рентгенографию органов грудной клетки, а также стандартные лабораторные методы обследования.

Критериями включения в исследование считали:

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III-IV ФК (по CCS), требующая проведения аортокоронарного шунтирования;

2. ХСН III-IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA);

3. Недостаточность атриовентрикулярных и аортального клапанов различной этиологии, требующих хирургической коррекции

4. Наличие внутрижелудочковой и межжелудочковой диссинхронии по данным ЭХО-КГ

5. Фракция выброса ЛЖ менее 45 %

6. наличие нарушение внутрижелудочковой проводимости

В исследование не включались пациенты:

1. С острым инфарктом миокарда

2. С критическими стенозами митрального и аортального клапанов

3. Хронической почечной недостаточностью (креатинин плазмы > 2,5 мг/дл),

4. Печеночной недостаточностью (с уровнем AJIT и ACT в 2 раза превышающих верхнюю границу нормы);

5. С фракцией выброса ЛЖ более 45% по данным ЭХО-КГ

Область имплантации активного временного электрода для левого желудочка определялась на основании данных ЭХО-КГ, тканевой доплерографии, как зона наибольшей внутрижелудочковой задержки по отношению к межжелудочковой перегородке. В зависимости от сердечнососудистой патологии пациенты были разделены на 2 группы. В группу 1 вошли 19 больных, которые имели недостаточность клапанов различной этиологии в основном ревматического генеза, не имеющих поражения коронарных артерий. Группу 2 составили 11 больных с наличием ишемической болезни сердца и аневризмой левого желудочка. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере

IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всем пациентам были выполнены операции на сердце, в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. 5 пациентам (16%) было выполнено протезирование митрального и аортального клапанов механическими протезами и пластика трикуспидаль-ного клапана, 8 пациентам (27%) выполнена пластика митрального клапана на опорном кольце Карпантье и пластика трикупидального клапана, 6 пациентам (20%) проведено протезирование митрального клапана и РЧА по поводу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, 2 пациентам (6%) проведена операция АКШ, 9 пациентам (30%) произведена пластика аневризмы по Дору и АКШ. Тромбоз левого предсердия выявлен у одного больного с митральной недостаточностью и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Больному было выполнено протезирование митрального клапана, ревизия ЛП, перевязка ушка ЛП, радиочастотная аблация по типу операции «лабиринт» ( рисунок 1).

Рисунок 1- типы выполненных операций

После начала наркоза и интубации пациента, производилась постановка катетера Сванг-Ганца в легочную артерию для инвазивной оценки параметров внутрисердечной гемодинамики. После проведения

основного этапа карднохирургической операции, всем 30 пациентам подшивались по 2 временных эпикардиальных электрода к правому предсердию, левому и правому желудочкам. Для определения наиболее гемодинамически эффективного режима стимуляции по 15-20 минут проводилось три различных режима стимуляции (правожелудочковая (ПЖС), левожелудочковая (ЛЖС) и бивентрикулярная стимуляция). Все режимы стимуляции были синхронизированы с правым предсердием. Во время проведения каждого режима стимуляции измерялись параметры сердечной гемодинамики при помощи катетера Сванг-Ганца такие как: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), давление в легочной артерии (ЛАД), центральное венозное давление (ЦВД). Также измерялось инвазивное артериальное давление (АД). Исходные данные гемодинамических параметров представлены в таблице № 2.

Таблица 2 - исходные данные центральной сердечной гемодинамики

1 ||(Щ: | 1 АДм ЛАДм ЦВД

Клапанные больные 4.76±0.36 2.60±0.20 77,06±2,45 22,00±1,69 8,38±0,75

Больные с ИБС 4,20±0.2 2.31±0.15 83,09±3,13 20,36±1,59 8,00±0,70

Где АДм-среднее артериальное давление (пульсовое), ЛАДм-среднее давление в легочной артерии

При проведении временной правожелудочковой стимуляции (ПЖС) СВ имел наиболее низкие показатели как у клапанных больных так и у больных с ИБС во все часы наблюдения и составил через 1 час 4,74±0,26л/мин, через 6 часов 4,90±0,31 л/мин, через сутки 5,29±0,39 л/мин, у клапанных больных эта тенденция была более выражена и СВ составил при ПЖС через 1 час 4,74±0,26л/мин, через 6 часов 4,74±0,26 л/мин, через 24 часа 4,74±0,26 л/мин, что статистически достоверно (р<0,01). Из всех режимов стимуляции наиболее гемодинамически эффективной была бивентрикулярная стимуляция, у пациентов с клапанной патологией СВ при бивентрикулярной

стимуляции через 1 час составил 5,90±0,38 л/мин, через 6 часов СВ 6,24±0,32 л/мин, через сутки 6,41±0,32 л/мин соответственно(р<0,01). У пациентов с ИБС гемодинамический эффект от проведения временной бивентрикулярной стимуляции был менее выражен и через 1 час составил 5,37±0,33л/мин, через 6 часов 5,67±0,34 л/мин, через сутки 6,04±0,45 л/мин (р<0,01). Отмечалась похожая тенденция увеличения СВ и при проведении временной левожелудочковой стимуляции, в среднем в группе клапанных больных СВ при ЛЖС составил через 1 час 5,79±0,43 л/мин , через 6 часов 6,20±0,36 л/мин, через сутки 6,38±0,40 л/мин соответственно (р<0,01) (рисунок 2).

Рисунок 2 — динамика СВ при различных режимах кардиостимуляции в зависимости от диагноза и времени после операции

Вертигалы-ыс т*м сбмначмт55% *оац*7влы<ые и-лсрЕэли средних

60 /5 М

о

0 вз

1 60 ?

п

I 55

Я 50

I ш

ПКГ'Л!^

ацмпс кс &*ст«гж еас йисмлжс бх »м л*с «он тс ом лжс

-+- Клал Иней

Также отмечалось увеличение инвазивного среднего АД при проведении временной бивентрикулярной стимуляции, в группе клапанных больных АДм составило через 1 час 80,79±2,36 мм.рт.ст., через 6 часов 81,74±1,96 мм.рт.ст., через 24 часа 86,42±2,13 мм.рт.ст., в группе больных с ИБС, наблюдалась некоторое изменение АД , но без особого гемодинамически значимого эффекта через 1 час после проведения БВС он составил 80,64±3,59 мм.рт.ст., через 6 часов 78,18±3,44 мм.рт.ст., через 24 часа

82,18±2,98 мм.рт.ст.. Сравнивая между собой средние значения АДм при разных режимах стимуляции, в обеих подгруппах значения среднего АДм при исходных значениях и при ПЖС во всех сроках наблюдения значительно ниже, чем при ЛЖС или БВС, и это различие статистически достоверно (р< 0,05) (рисунок 3).

Рисунок 3 - среднее изменение АДм при исходных данных ( фон) и при различных режимах стимуляции

Вертикальные линии - 95% доверительный интервал

£ о

СТИМ: ПЖС БВС СТИМ: ПЖС БВС СТИМ: ПЖС БВС Фон ЛЖС Фон ЛЖС Фон ЛЖС

Клал Ищем

1 ч после операции

6 ч после операции

24 ч после операции

Так через 1 час после проведения правожелудочковой стимуляции среднее АД в группе клапанный больных составило 74,68±2,94 мм.рт.ст. , через 6 часов 74,05±2,54 мм.рт.ст. и 24 часа 78,16±2,02 мм.рт.ст. соответственно. Похожая тенденция отмечалась при проведении ПЖС в группе больных с ИБС, так через 1 час АДм составило 74,64±3,29 мм.рт.ст., через 6 часов 72,18±2,86 мм.рт.ст. и сутки 76,91±2,97 мм.рт.ст. соответсвенно. Показатель среднего давления в легочной артерии ( ЛАДм) при БВС у больных с клапанной патологией составил через 1 час 22,43±1,31

мм.рт.ст., через 6 часов 20,75±1,26 мм.рт.ст. через 24 часа 20,11±1,06 мм.рт.ст., при ГТЖС ЛАДм составил через 1 час 20,39±1,15, через 6 часов 20,50±1,49 мм.рт.ст., через сутки 18,11±1,03 мм.рт.ст.. При проведении левожелудочковой стимуляции среднее давлении в легочной артерии составило через 1 час 21,78±0,93 мм.рт.ст., через 6 часов 21,56±1,13 мм.рт.ст. и через 24 часа 19,22±1,04 мм.рт.ст..

В группе больных с ИБС отмечалась похожая тенденция и при бивентрикулярной стимуляции ЛАДм составил через 1 час 17,00±1,51 мм.рт.ст., через 6 часов 18,50±1,59 мм.рт.ст. и через 24 часа 20,73±1,56 мм.рт.ст. При ПЖС в группе больных с ИБС среднее давление в легочной артерии практически не менялось, однако через 6 часов после проведении операции отмечалась тенденция к снижению ЛАДм при проведении правожелудочковой стимуляции от исходных значений 19,18±1,54 мм.рт.ст. до 18,30±2,08 мм.рт.ст.. Что касается различия средних значений ЛАДм между пациентами с клапанной патологией и больными с ИБС, то такие различия выявляются только в самый ранний срок после операции через 1ч, когда для группы клапанных больных при БВС средние значения ЛАДм составляют 22,43±1,31 мм.рт.ст. и достоверно превышают аналогичное значение в группе больных с ИБС ЛАДм 17,00±1,51 мм.рт.ст.

Динамика средних значений ЦВД при собственном ритме и при разных режимах стимуляции сходна с ранее отмеченной при артериальном давлении за исключением гемодинамических параметров при бивентрикулярной стимуляции. В группе клапанных больных имеется монотонный рост среднего значения ЦВД со временем, в группе больных с ИБС через 6 ч средний уровень ЦВД падает по сравнению с послеоперационным, но затем начинает снова возрастать. При сравнение средних значений ЦВД, после разных режимов стимуляции видно, что сразу после операции средний уровень ЦВД максимален при бивентрикулярной стимуляции, через 6 ч при

общем снижении уровня все режимы стимуляции приводят к примерно одинаковым результатам, а через 24 часа у клапанных больных левожелудочковая и бивентрикулярная стимуляции приводят к конечным более высоким значениям ЦВД по сравнению с исходными данными.

Динамика показателей патологического асинхронизма

Всем больным в нашем исследовании во время проведения каждого режима стимуляции и при собственном ритме, оценивалась длительность комплекса (ЗЯБ с помощью электрокардиографии. Из литературных данных известно, что правожелудочковая стимуляция ведет к увеличению длительности комплекса С^ЯЭ, но как известно из проведенных многочисленных исследований, расширение комплекса С^ЯБ, является одним из предикторов возникновения внезапной сердечной смерти. И является плохим прогностически признаком.

Так при собственном ритме в группе клапанных больных средняя длительность комплекса С^ЯБ составила 128,6±5,2 мс, при проведении правожелудочковой стимуляции 161,1±4,1 мс, при проведении левожелудочковой стимуляции 149,4±3,0, а при проведении бивентрикулярной стимуляции средняя длительность комплекса (ЗЯБ составила 127,3±2,4 мс. Это различие статистически достоверно (р< 0,01). В группе больных с ИБС отмечалась похожая тенденция, так при собственном ритме средняя длительность комплекса С^ЯБ составила 121,2±2,3 мс, при правожелудочковой стимуляции 149,3±3 мс, при левожелудочковой стимуляции 142,4±3,6 мс, при бивентрикулярной стимуляции 122,1±2,9 мс, эти различия были также статистически достоверны (р< 0,01).

Согласно проведенному статистическому анализу, в группе клапанных больных при бивентрикулярной стимуляции отмечается небольшая тенденция к уменьшению длительности комплекса С^ЯЗ, тогда как при левожелудочковой стимуляции и, особенно при правожелудочковой

стимуляции длительность комплекса (¡¡КБ достоверно увеличивается в среднем на 25-35% от данных при собственном ритме для разных групп. При анализе электромеханической внутрижелудочковой задержки оцененной с помощью тканевой допплерографии (ЭМЗтд) по 12 сегментам левого желудочка - 6 базальным и 6 средним, как интервал от зубца 0 ЭКГ до пиковой систолической скорости движения исследуемого участка миокарда, мы выявили достоверное уменьшение при проведении бивентрикулярной стимуляции от исходного уровня 165,5±13,1 мс, до 140,5±9,2 мс. Однако при проведении правожелудочковой стимуляции электромеханическая задержка увеличилась до 186,6±13,2 мс, при левожелудочковой стимуляции также отмечалась уменьшение электромеханической внутрижелудочковой задержки до 150,7±9,9 мс (р<0.01). Этот эффект был менее выраженный в группе пациентов с ИБС, однако также отмечалось уменьшение электромеханической задержки от исходных значений 109,0±6,17 мс при БВС до 91,5±2,7 мс, при левожелудочковой стимуляции до 94,7±4,3 мс, и также увеличение при правожелудочковой стимуляции до 121,5±5,4 мс (рисунок 4).

Рисунок 4-Динамика электромеханической внутрижелудочковой механической задержки в различных группах больных

Вертикальные линии - ошибка среднего

При анализе механической межжелудочковой задержки (МЖМЗтд) оцененной по разнице электромеханической задержки базальных сегментов правого и левого желудочков. При правожелудочковой стимуляции у 9 больных с ИБС (87%) происходит превышение среднего уровня механической межжелудочковой задержки на 8% от средних значений при собственном ритме. В группе больных с клапанной патологией 19 человек, происходит увеличение от исходных значений на 17%. Тогда как при бивентрикулярной стимуляции у всех больных с клапанной патологией (100%) происходит снижение значений механической межжелудочковой задержки на 24% от исходных значений, и на 15% у всех больных с ИБС. При левожелудочковой стимуляции отмечается похожая тенденция, так происходит снижение механической межжелудочковой задержки на 11% у больных с ИБС и на 16% у больных с клапанной патологией (таблица 3). Таблица 4-средние значения межжелудочковой механической задержки

Сравнение средних

Клал (N=19) ИБС (N=11)

МЖМЗтди±т % МЖМЗтди±т % P(t)

На Стим. 68,53±2,77 100 59,09±2,23 100 0,022

ПЖС 75,08±3,49 109,5 60,40^1,89 102 0,023

ЛЖС 55,15^2,42 80,5 54.Ш2.96 93 0,05

БВС 51,15±2,42 74,6 52,20±3J8 88 0,04

Также отмечается положительное влияние временной бивентрикулярной стимуляции на систолическую функцию левого желудочка, происходит достоверное увеличение давление в ЛЖ dp/dt (скорость увеличение давления в ЛЖ в начале периоде изгнания) от исходных значений - 650± 113 мм.рт.ст., при левожелудочковой стимуляции в среднем он составил 735+ 112 мм.рт.ст., при временной бивентрикулярной стимуляции 737± 112 мм.рт.ст. (р<0,04).

Отмечено достоверное положительное влияние бивентрикулярной стимуляции на диастолическую функцию левого желудочка, увеличение

времени изоволюметрического расслабления (IVRT), так в группе клапанных больных IVRT от исходных значений 74,17±2,47 мс, при бивентрикулярной и левожелудочковой стимуляции увеличился до 84,67±2,67 мс и 83,47±2,87 мс соответственно, а при правожелудочковой стимуляции 73,87±2,86 мс был таким же. Во всех группах больных отмечено достоверное увеличение соотношения пиков E/A. Так в общей группе соотношение E/A увеличилось с 0,679±,013 до 0,75±,017 при бивентрикулярной стимуляции до 0,817±,015, при левожелудочковой стимуляции 0,79±,016 , при проведении правожелудочковой стимуляции отмечалось некоторое уменьшение соотношения пиков до 0,600±,014 (рисунок 6).

Рисунок 6- средний эффект стимуляции (по отношению к собственному ритму) для показателей E/A в зависимости от диагноза и режима

стимуляции

Несмотря на то, что процесс проведения временной бивентрикулярной стимуляции ограничивается ранним послеоперационным периодом, это дает возможность избежать многих осложнений, которые могли возникнуть, а также решить вопрос об имплантации постоянных приборов для ресинхронизированной работы желудочков у данной категории больных. В нашем исследовании из 30 больных, которым была проведена временная бивентрикулярная стимуляция, 5 пациентам, что составляет 16,6%, были

имплантированы постоянные приборы для ресинхронизирующей терапии. Наше исследование показало, что применение временной бивентрикулярной стимуляции, является безопасным и эффективным методом лечения и может использоваться как вспомогательный метод поддержки гемодинамических показателей в раннем послеоперационном периоде, что в итоге позволит снизить дозу инотропной поддержки, уменьшить риск возникновения аритмий и нарушения проводимости, сократить время пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии. ВЫВОДЫ

1. У пациентов со сниженной фракцией выброса, в раннем послеоперационном периоде, наиболее гемодинамически эффективной является бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция

2. Во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции достоверно увеличивается сердечный выброс и сердечный индекс, улучшаются показатели центральной гемодинамики уже через 15 минут после начала её проведения.

3. Временная бивентриклярная стимуляция более гемодинамически эффективна у пациентов с клапанной патологией. У пациентов с ишемической кардиомипатией бивентрикулярная стимуляция менее эффективна, однако и в данной группе больных отмечается тенденция к улучшению параметров центральной гемодинамики

4. Результаты проведения временной бивентрикулярной стимуляции продемонстрировали безопасность проведения этой процедуры

5. Использование правожелудочковой стимуляции у пациентов с исходной сердечной недостаточностью, показали достоверное ухудшение параметров центральной гемодинамики и увеличение патологического внутрижелудочкового и межжелудочкового аинхронизма

6. Улучшение глобальной сократимости миокарда, клинических и гемодинамических показателей после проведения временной бивентрикулярной стимуляции свидетельствует об улучшения систолической и диастолической функций миокарда

7. Тканевая допплерография является простым и удобным и более информативным методом в оценке наличия патологического асинхронизма и может быть использована для оценки показателей асинхронизма в раннем послеоперационном периоде у больных с сердечной недостаточностью

8. Определены показатели патологического асинхронизма, которые в последующем могут указывать на эффективность временной бивентрикулярной стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью, вне зависимости от длительности комплекса QRS

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продемонстрированная безопасность и клиническая эффективность временной бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью, позволяет рекомендовать её использование в качестве метода в раннем послеоперационном периоде у пациентов по следующим показаниям:

- ХСН II, III , IV ФК по NYHA (с ИБС или клапанной патологией) после открытых операций на сердце в качестве дополнительного метода поддержки гемодинамических показателей

- у пациентов с наличием механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержкой по данным тканевой допплерографии вне зависимости от длительности комплекса QRS

2. Наиболее предпочтительной является проведение бивентрикулярной или левожелудочковой стимуляции синхронизированной с правым

предсердием как в раннем послеоперационном периоде , так и во время операции на открытом сердце

3. У пациентов с сердечной недостаточностью противопоказано в раннем послеоперационном периоде использование правожелудочковой стимуляции, так как это приводит к ухудшению гемодинамических показателей, систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка

4. Постановка катетера Сванг-ганца показана у пациентов с сердечной недостаточностью. Измерение параметров центральной гемодинамики предоставляет возможность хранения и анализа всего периода наблюдения больного от нескольких часов во время кардиохирургических операций до нескольких суток в отделениях реанимации и интенсивной терапии для оценки быстрых процессов гемодинамики во время острых расстройств, лечебных манипуляций и терапии, при смене режимов стимуляции

5. Для оценки патологического асинхронизма целесообразно использовать тканевую допплерографию ( TVI,tissue tracking,strain) , которая является простым, неинвазивным методом исследования

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокерия JI.А. Применение временной бивентрикулярной стимуляции у пациентов с острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. // Анналы аритмологии. - 2006.- №1.- С. 27-35.

2. Бокерия Л.А. Использование метода эхокардиографии с тканевой допплерографией в оценке временной ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Муратов P.M., Никитина Т.Г.,

Соболева H.H., Берсенева М.И., Кислицина О.Н // Анналы аритмологии.-2008. - №4,- С. 38-41.

3. Бокерия JI.A. Оценка эффективности временной бивентрикулярной стимуляции в коррекции сердечной недостаточности у больных с низкой фракцией выброса в раннем послеоперационном периоде / Бокерия JI.A., Бокерия O.JI., Никитина Т.Г., Муратов Р.М, Мота О.Р., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина JI.B., Соболева H.H., Берсенева М.И., Кислицина О.Н.. // Анналы аритмологии.-2008.- №3.-С. 58-68.

4. Кислицина О.Н. Риск возникновения внезапной сердечной смерти у спортсменов / Кислицина О.Н. // Анналы аритмологии.- 2006.- №4.- С. 56-60.

5. Бокерия JI.A. Результаты бивентрикулярной стимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий / Бокерия Л.А., Базаев В.А., Филатов А.Г., Бокерия О.Л., Висков Р.В., Амиркулов Б.Д., Кислицина О.Н// Анналы аритмологии. -2008. -№1. - С. 71-75.

6. Бокерия Л.А. Оценка эффективности бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л, Базаев В.А., Кислицина О.Н // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).—2007. - Том 8,- №3,- С.48.

7. Бокерия Л.А. Обзор современных литературных данных по проблеме профилактики сердечной недостаточности раннем послеоперационном периоде с использованием бивентрикулярной стимуляции / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, (приложение).- 2007.- Том 8,- №3.- С. 134.

8. Бокерия Л.А. Применение временной бивентрикулярной стимуляции в ранем послеоперационном периоде у пациентов после кардиохирургических операций с низкой фракцией выброса / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Лищук В.А., Базаев В.А., Сазыкина Л.В.,

Кислицина О.Н., Грицай А.Н. // Анналы аритмологии (приложение). -2007.- Xa3.-C.224.

9. Бокерия JI.A. Роль ресинхронизационной терапии в лечении пациентов с выраженной сердечной недостаточностью / Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Базаев В.А., СтупаковС.И., Меликулов А.Х., Филатов А.Г., Амиркулов Б.Д., Висков Р.В., Грицай А.Н., Кислицина О.Н // Анналы аритмологии (приложение). -2007.-ЖЗ.-С.86.

10. Бокерия JI.A. Случай хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии в сочетании с хронической бивентрикулярной стимуляции и введением стволовых клеток / Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Хасан-Али., Старовойтов А.А., Базаев В.А., Заварина А.Ю.,Меликулов А.Х., Кислицина О.Н. // Анналы аритмологии (приложение). -2007.-№3,- С.224.

11. Бокерия JI.A. Ресинхронизирующая терапия у больных с сердечной недостаточностью / Бокерия JI.A., Базаев В.А.,Бокерия О.Л.,Ступаков С.И.,Грицай А.Н., Кислицина О.Н. / Анналы аритмологии (приложение). -2007.-№3.-С.86.

12.Bockeria L.A. Temporary biventricular stimulation in patients with low ejection fraction/ Bockeria O.L.,Bazaev V.A., Kislitsina O.N. // Abstracts for III World Congress on Cardiac Pacing and ElectrophysiologyRome, Italy - December 2 - 6,2007.

13. Бокерия JI.A. Ресинхронизирующая терапия при сердечной недостаточности/ Бокерия JI.A., Базаев В.А., Бокерия O.JI., Филатов А.Г., Меликулов А.Х., Амиркулов Б.Д.,Кислицина О.Н // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).- 2007. - Том 8.- №6.- С.76.

14. Бокерия JI.A., Временная бивентрикулярная стимуляция у пациентов с сердечной недостаточностью, после кардиохирургических операций /Бокерия JI.A., Бокерия O.JL, Лищук В.А., Базаев В.А.,Сазыкина JI.B.,

Кислицина О.Н., Грицай А.Н. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).- 2007. - Том 8,- №6. - С.80.

15.Бокерия JI.A. Эхокардиографическая оценка параметров бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью/ Бокерия JI.A., Базаев В.А., Бокерия O.JI., Соболева H.H., Кислицина О.Н., Филатов А.Г., Ступаков С.В// Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).- 2007. - Том 8.- №6,- С.85.

16. Бокерия JI.A. Оценка эффективности бивентрикулярной стимуляции и/или оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с кардиомиопатией в период ожидания и при подготовке к операции трансплантации сердца/ Бокерия Л.А., Никитина Т.Г., Бокерия О.Л., Базаев В.А., Иродова Н.Л., Волковская И.В., Колоскова H.H., Кислицина О.Н // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение).- 2007. - Том 8,- №6,- С.86.

17. Бокерия Л.А. Оценка эффективности временной бивентрикулярной стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью в периоперационном периоде/ Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Муратов P.M., Никитина Т.Г., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Базаева В.А., Сазыкина Л.В., Кислицина О.Н. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2008. - Том 9 .- №3,- С.64.

18. Бокерия Л.А Сравнительная оценка эффективности ресинхронизирующей терапии и правожелудочковой стимуляции у больных с фибрилляцией предсердий/ Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Бокерия О.Л., Мота O.P., Колоскова H.H., Кислицина О.Н. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2008. - Том 9.- №3.-С.86.

19. Бокерия Л.А Сравнительная оценка различных видов временной стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью в

периоперационном периоде/ Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Муратов P.M., Никитина Т.Г., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Базаева В.А., Сазыкина Л.В., Кислицина О.Н. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2008. - Том 9 .- №3,- С.86.

20. Бокерия Л.А. Временная бивентрикулярная стимуляция в коррекции дисфункции миокарда у пациентов в раннем послеоперационном периоде/ Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Муратов P.M., Никитина Т.Г., Лищук В.А., Базаев В.А., Сазыкина Л.В., Соболева H.H., Кислицина О.Н.// Бюл. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН ( приложение).-2009. -Том 10.-№3.-С.168.

Подписано в печать 20.05.2009 г.

Печать трафаретная

Заказ №2150 Тираж: 100 экз. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, является одной из самых частых причин госпитализации лиц, достигших 65 лет, занимая во всем мире третье место среди причин госпитализаций (McMurray J.J., Stewart S., 2000; Байдина О.И., 2002). В популяции старше 45 лет число случаев ХСН удваивается через каждые последующиеЮ лет. (Мареев В.Ю., 2007).

В 2002 году в РФ начитывалось 8,1 млн. человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 млн. имели терминальный III-IV ФК заболевания (Мареев В.Ю., Агеев Ф.Е., Арутюнов Г.П.).

Рост сердечно - сосудистой заболеваемости и общее старение населения приводят к постоянному увеличению числа больных с хронической сердечной недостаточностью. В мире насчитывается 22 млн. больных страдающих сердечной недостаточностью и еще 2 млн. людей заболевают этим недугом каждый год, это заболевание одинаково часто встречается у мужчин и у женщин в возрасте от 50 до 80 лет. Согласно эпидемиологическим данным США, около 5 млн. американцев страдают сердечной недостаточностью, причем это с учетом пациентов имеющих только выраженную клиническую симптоматику (Бокерия O.JI. 2007).

В 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в кардиологические и кардиохирургические отделения стационара практически каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных (Cleland J.G, 2003).

Эффективная насосная функция четырех камер сердца зависит от синхронизации работы левого предсердия с JDK, правого предсердия с ПЖ и, наконец, правого желудочка с ЛЖ. Активация сокращения в правом и левом желудочках также должна быть скоординирована для уменьшения ее межжелудочковой асинхронии. При ХСН отмечается снижение резервной насосной функции и существенный асинхронизм работы камер сердца.

Методика ресинхронизации - это принципиально новый подход к лечению сердечной недостаточности, который используется в сочетании с медикаментозной терапией и призван увеличить производительность работы сердца (Бокерия O.JI.). При этом методе синхронно с активностью предсердий стимулируются правый и левый желудочек, что позволяет нормализовать распространение возбуждения по левому желудочку (Abraham V.T 2003.)-Сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ) как один из методов лечения сердечной недостаточности начала внедряться в клиническую практику в 90-х годах прошлого столетия. Проведенные ранее экспериментальные исследования выявили зависимость между длительностью комплекса QRS на ЭКГ и объемом левого желудочка, а первый опыт применения бивентрикулярной стимуляции у собаки показал, что увеличение сердечного выброса и давление в аорте связан с укорочением комплекса QRS (Lattuca et al. Clin Rev 1990 38: 882A).

Как было отмечено ранее в группе пациентов с исходно сниженной фракцией выброса, которым проводится операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, отмечена высокая послеоперационная летальность (Klien Р. 2002). Для достижения максимальной насосной функции сердца необходима оптимальная задержка проведения возбуждения с предсердий на желудочки (Ishikawa Т 1999), замедление этого процесса (продолжительность интервала PR>210 мс) достаточно часто встречается у больных с сердечной недостаточностью (Xiao Н 1993). Нарушение проведения импульса способствует разрушительному процессу дисинхронизации работы сердца. Значимые задержки межпредсердного, межжелудочкового и внутрижелудочкового проведения вызывают неэффективную транспортировку крови от предсердия к желудочкам, а также клапанную регургитацию. Задержка проведения между желудочками способствует парадокасльному движению перегородки, и совместно с замедлением внутрижелудочковой проводимолсти это приводит к уменьшению глобальной сократимости и увеличению ригидности сердечной камеры (Покушалов Е.А. 2005).

Восстановление оптимального проведения возбуждения с предсердий на желудочки позволяет увеличить время необходимое для диастолического заполнения желудочков, и систолическую производительность левого желудочка, снизить давление в предсердиях, улучшить показатели кровотока в легочных венах, снизить давление заклинивания в легочной артерии (YuC.M.,LinH.,Zhang2003).

У пациентов с сердечной недостаточность и фракцией выброса менее 50%, часто возникает нарушение меж- и внутрижелудочковой проводимости. Асинхронность желудочковых сокращений, недостаточное время диастолического наполнения являются главными опасностями этой патологии. Традиционная терапевтическая тактика ведения таких пациентов заключается в максимальном увеличении насосной способности левого желудочка, которая достигается при помощи инотропной поддержки, внутриаортальной баллонной контрпульсации, временной бивентрикулярной электрокардиостимуляцией. В исследованиях проведенных в институте Грудной и Сердечно-сосудистой хирургии (Франкфурт Германия) интра - и послеоперационная временная бивентрикулярная стимуляция приводила к увеличению фракции выброса у взрослых и детей, таким образом способствуя к самостоятельной работе сердца и в некоторых случаях «отхождению» от экстракорпорального кровообращения (Dzemali О, Bakhtiary F, Dogan S 2006)

Британские ученые сравнивали гемодинамические эффекты при различных видах временной стимуляции у 25 пациентов. Это исследование показало, что стимуляция задней стенки левого желудочка более гемодинамически эффективна, чем стимуляция правого желудочка. Такой же гемодинамический эффект достигается при использовании бивентрикулярной стимуляции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, когда левожелудочковый электрод эндоваскулярно имплантируется в область коронарного синуса, а именно в латеральную вену сердца. Исследования проведенные на животных показали, что эндокардиальная стимуляция в этом участке ведет к более ранней активации папиллярных мышц в левом желудочке, воздействуя, таким образом, на степень митральной регургитации и увеличивая ударный объем левого желудочка (Michael J. Flynn 'Janet M. McComb 2005).

Foster и соавт. изучали гемодинамческие эффекты бивентрикулярной стимуляции в сравнении с предсердной стимуляцией (AAI), правожелудочковой стимуляцией (DDD) синхронизированной с правым предсердием и левожелудочковой стимуляцией (DDD) синхронизированной с предсердием избирательно у 18 пациентов после операции АКШ, из которых 14 пациентов имели фракцию выброса ЛЖ 40% и более. Бивентрикулярная стимуляция значительно увеличивала сердечный индекс по сравнению с другими видами стимуляции. Доказано, что правожелудочковая стимуляция ухудшает систолическую функцию левого желудочка (Xiao Н, Brecker S, Gibson D 1993г). Патофизиологические эффекты правожелудочковой стимуляции заключаются в следующем: парадоксальное движение МЖП ведет к длительному изоволюметрическое сокращению и расслаблению, которое приводит к уменьшению наполнения левого желудочка, длительная систолическая активации приводит к увеличению степени митральной регургитации, все эти эффекты в конечном итоге усугубляют нарушение функции левого желудочка.

Данные этих исследований показали, что во время операции ресинхронизационная терапия ведет к увеличению сердечного выброса у большинства пациентов с ХСН, механизм этих эффектов до конца пока не ясен. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об эффективном влиянии бивентрикулярной стимуляции на гемодинамические нарушения и клинические проявления сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Предстоит выяснить еще немало методических аспектов отбора пациентов, которые нуждаются в проведении временной ресинхронизационной терапии

Учитывая все сказанное выше, целью нашего исследования явилось оценить результаты использования временной бивентрикулярной стимуляции в сравнении с другими режимами временной стимуляции и с собственным ритмом при лечении больных в раннем послеоперационном периоде с тяжелой сердечной недостаточностью различной этиологии при помощи инвазивных и неинвазивных методик.

В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить безопасность использования временной бивентрикулярной стимуляции в комплексном лечении больных со сниженной сократительной способностью миокарда по данным клинико-инструментальных методов исследований в раннем послеоперационном периоде.

2. Сравнить гемодинамические эффекты при различных видах стимуляции и собственным ритмом для оптимизации параметров внутрисердечной гемодинамики.

3. Определить наиболее эффективные пути проведения временной бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью по результатам термодилюции, математического мониторинга и данных тканевой доплерографии

Разработать критерии отбора больных для применения временной бивентрикулярной стимуляции.

Научная новизна: В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведена оценка временной бивентрикулярной стимуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде, которым выполнялись различные типы сложных операций в условиях искусственного кровообращения. В нашей стране впервые представлены данные сравнительной оценки эффективности временной бивентрикулярной стимуляции с различными режимами стимуляции и собственным ритмом по данным термодилюции, эхокардиографии с тканевой допплерографией (ТД). На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации.

Практическая значимость: Продемонстрирована безопасность и клиническая эффективность временной бивентрикулярной стимуляции. Оценена эффективность временной бивентрикулярной стимуляции по сравнению с другими режимами стимуляции. Сформулированы показания для применения временной бивентрикулярной стимуляции в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту: После проведения временной бивентрикулярной, наиболее гемодинамически эффективной является бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция (ЛЖС), у пациентов с исходно низкой фракцией выброса, в раннем послеоперационном периоде. Во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции достоверно увеличивается сердечный выброс и сердечный индекс, улучшаются показатели центральной гемодинамики уже через 15 минут после начала её проведения. Временная бивентрикулярная стимуляция более гемодинамически эффективна у пациентов с клапанной патологией. У пациентов с ишемической кардиомипатией бивентрикулярная стимуляция менее эффективна, однако и в данной группе больных отмечается тенденция к улучшению параметров центральной гемодинамики. Результаты проведения временной бивентрикулярной стимуляции продемонстрировали безопасность проведения этой процедуры. Улучшение глобальной сократимости миокарда, клинических и гемодинамических показателей стимуляции свидетельствует об уменьшении явлений патологического асинхронизма, улучшения систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка

ВЫВОДЫ

1. У пациентов со сниженной фракцией выброса, в раннем послеоперационном периоде, наиболее гемодинамически эффективной является бивентрикулярная или левожелудочковая стимуляция

2. Во время проведения временной бивентрикулярной стимуляции достоверно увеличивается сердечный выброс и сердечный индекс, улучшаются показатели центральной гемодинамики уже через 15 минут после начала её проведения.

3. Временная бивентриклярная стимуляция более гемодинамически эффективна у пациентов с клапанной патологией. У пациентов с ишемической кардиомипатией бивентрикулярная стимуляция менее эффективна, однако и в данной группе больных отмечается тенденция к улучшению параметров центральной гемодинамики

4. Результаты проведения временной бивентрикулярной стимуляции продемонстрировали безопасность проведения этой процедуры

5. Использование правожелудочковой стимуляции у пациентов с исходной сердечной недостаточностью, показали достоверное ухудшение параметров центральной гемодинамики и увеличение патологического внутрижелудочкового и межжелудочкового аинхронизма

6. Улучшение глобальной сократимости миокарда, клинических и гемодинамических показателей после проведения временной бивентрикулярной стимуляции свидетельствует об улучшения систолической и диастолической функций миокарда

7. Тканевая допплерография является простым и удобным и более информативным методом в оценке наличия патологического асинхронизма и может быть использована для оценки показателей асинхронизма в раннем послеоперационном периоде у больных с сердечной недостаточностью

8. Определены показатели патологического асинхронизма, которые в последующем могут указывать на эффективность временной бивентрикулярной стимуляции у пациентов с сердечной недостаточностью, вне зависимости от длительности комплекса QRS

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продемонстрированная безопасность и клиническая эффективность временной бивентрикулярной стимуляции у больных с сердечной недостаточностью, позволяет рекомендовать её использование в качестве метода в раннем послеоперационном периоде у пациентов по следующим показаниям:

- ХСН II, III , IV ФК по NYHA (с ИБС или клапанной патологией) после открытых операций на сердце в качестве дополнительного метода поддержки гемодинамических показателей

- у пациентов с наличием механической межжелудочковой и внутрижелудочковой задержкой по данным тканевой допплерографии вне зависимости от длительности комплекса QRS

2. Наиболее предпочтительной является проведение бивентрикулярной или левожелудочковой стимуляции синхронизированной с правым предсердием как в раннем послеоперационном периоде , так и во время операции на открытом сердце

3. У пациентов с сердечной недостаточностью противопоказано в раннем послеоперационном периоде использование правожелудочковой стимуляции, так как это приводит к ухудшению гемодинамических показателей, систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка

4. Постановка катетера Сванг-ганца показана у пациентов с сердечной недостаточностью. Измерение параметров центральной гемодинамики предоставляет возможность хранения и анализа всего периода наблюдения больного от нескольких часов во время кардиохирургических операций до нескольких суток в отделениях реанимации и интенсивной терапии для оценки быстрых процессов гемодинамики во время острых расстройств, лечебных манипуляций и терапии, при смене режимов стимуляции

5. Для оценки патологического асинхронизма целесообразно использовать тканевую допплерографию ( TVI,tissue tracking,strain) , которая является простым, неинвазивным методом исследования