Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНА р24 В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Нешумаев Дмитрий Александрович

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНА р24 В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.02.02 - эпидемиология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ДПР 2011

Омск-2011

4844035

Работа выполнена в краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Стасенко Владимир Леонидович кандидат медицинских наук, доцент Ольховский Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна (г. Омск) доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталия Михайловна (г. Санкт-Петербург)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспсггребнадзора»

Защита диссертации состоится « апреля 2011 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан марта 2011 г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемия, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из самых быстро прогрессирующих.

Еще в 1984 году, когда количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в мире исчислялось сотнями, многие исследователи сомневались, что имеют дело с этиологически самостоятельным и ранее неизвестным заболеванием (В.В. Покровский, 1996). Однако к 2010 году официально зарегистрированное число ВИЧ-инфицированных лиц по всему миру составило 33,3 миллиона, а количество умерших от этого заболевания превысило 3 миллиона человек (Н.А. Беляков, А.Г. Рахманова, 2010). Зараженный ВИЧ человек остается источником инфекции пожизненно, а заболевание без лечения прогрессирует и заканчивается гибелью.

Красноярский край входит в число двадцати решонов Российской Федерации с высоким уровнем пораженности (Л.А. Рузаева, 2010). Несмотря на огромную площадь, составляющую более двух миллионов квадратных километров, и относительно небольшую численность населения, составляющую менее трех миллионов человек, на сегодняшний день нет ни одного муниципального образования, где бы не регистрировались случаи ВИЧ-инфекции.

Серологический скрининг на ВИЧ-инфекцию в Красноярском крае обеспечивает охват до 20% населения с выявляемостъю 243,8 на 100 тыс. населения при российском показателе 227,9 на 100 тыс. населения. Статистика последних трех лет выявила тенденцию роста числа ВИЧ-инфицированных лиц в продвинутых стадиях заболевания. По итогам 2009 года эта доля составила 25% от числа всех вновь выявленных случаев инфицирования. Такая динамтпгя свидетельствует о недостаточном охвате населения края серологическим скринингом на ВИЧ-инфекцию в период с 2004-2006 годы, что совпадает с ограничением федерального финансирования на эти цели, а также в определенной степени о несовершенстве эпидемиологического надзора. Анализ показателей смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц выявляет динамику роста числа случаев с первично установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» посмертно. В 2009 году из 242 умерших, доля таких лиц составила 18,5%, что также может свидетельствовать о недостаточности серологического мониторинга за распространением ВИЧ.

В утвержденном алгоритме диагностики ВИЧ-инфекции (Пр. №170 от 16.08.1994) выявление антител в реакции иммунного блота является лабораторным критерием наличия заболевания. Существует период времени от момента заражения до появления детектируемого уровня антител, когда у инфицированного лица может быть определен только отрицательный или сомнительный результат исследования (МР №5952-РХ от 06.08.2007). Это означает, что некоторая часть популяции ВИЧ-инфицированных лиц может

находится вне системы эпидемиологического надзора за счет несовершенства подходов к лабораторной диагностике ранних стадий инфекции.

Многие годы этому не придавалось должного значения. Считалось, что короткий период сероконверсии, и систематический скрининг, приводит к тому, что вероятность передачи инфекции на ранней стадии заболевания крайне мала. Однако исследования последних лет показали, что, несмотря на то, что период сероконверсии может длиться до 12 месяцев, примерно половина всех случаев заражения происходит от лиц, находящихся именно на ранней стадии инфицирования (M.S. Cohen et al., 2005; B.G. Brenner et al., 2007; R.H. Remien et al., 2009; M.J. Wawer et al., 2005). Факторами, способствующими такой прогрессии, являются высокая виремия и неспецифические клинические симптомы, которые увеличивают вероятность передачи ВИЧ (N.H. Tobin et al., 2005).

Нельзя не отметить опасность, возникающую при трансплантации донорских органов или переливании препаратов крови (Пр. №363 от 25.11.2002; MP №7067-РХ от 24.09.2007; U.S. Public Health Service, 1996). Несвоевременная диагностика приводит к тому, что реципиент будет инфицирован с вероятностью близкой к 100%. Особое значение ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет при родовспоможении необследованных женщин, а также при профессиональном травматизме медицинского (в особенности хирургического) персонала (Пр. №606 от 19.12.2003; WHO UN AIDS CDC, 2003,) при оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. В таких ситуациях промедление с экстренной химиопрофилактикой может привести к непоправимым последствиям.

Наиболее ранние маркеры ВИЧ - антиген р24 и вирусная нуклеиновая кислота (MP №5950-РХ от 06.08.2007 г). Высокая стоимость выявления РНК ВИЧ не позволяет на сегодняшний день применять данное исследование доя массового скрининга (N.A. Menzies et al., 2009).

Таким образом, одним из возможных способов оценки развития эпидемии является диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии посредством включения исследования к р24 антигену в стандартный диагностический алгоритм.

Цель исследования - оптимизация системы эпидемиологического надзора на основе совершенствования лабораторного алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции.

Задачи:

1. Дать эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края.

2. Определить операционные характеристики иммуноферменгного теста на р24 антиген ВИЧ.

3. Оценить эпидемиологическую и экономическую эффективность внедрения иммуноферменгного теста к р24 антигену в стандартный диагностический алгоритм ВИЧ-инфекции.

4. Обосновать предложение по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

Положение, выносимое на защиту:

Включение в диагностический алгоритм исследований по определению р24 антигена является эффективным инструментом выявления случаев ВИЧ-инфекции на ранней стадии заболевания и повышает чувствительность системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна.

1. Определение р24 антигена в качестве дополнительного подтверждающего теста, позволяет повысить чувствительность алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции и системы эпидемиологического надзора в целом, а также снизить затраты на выявление одного случая ВИЧ-инфекции.

2. Доля случаев ВИЧ-инфекции, выявленных на ранней стадии заболевания, в структуре заболевших является информативным критерием для прогноза развития эпидемиологической ситуации на конкретной территории и оценки эффективности профилактических, противоэпидемических программ.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, позволившие улучшить выявление инфицированных на ранней стадии заболеваний. Обследование на р24 антиген лиц серонегативных или с сомнительным результатом исследования в иммунном блоте позволяет дополнительно выявлять 3,6% пациентов на ранней стадии инфицирования, сократить срок постановки лабораторного диагноза, снизить стоимость выявления одного случая ВИЧ-инфекции с экономии средств пропорционально доле сероконверсии в популяции.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации «Организация лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края» (утв. министром здравоохранения Красноярского края).

Материалы исследования и разработанные на их основе краевые методические рекомендации используются в деятельности КГБ УЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», в районных диагностических лабораториях Красноярского края, в учебно-педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологаи и клинической лабораторной диагностики института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Апробация материалов диссертации

1. Совещание «По диагностике и контролю за лечением ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов» (Суздаль, 2008);

2. Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» (Красноярск, 2009);

3. Научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете программы социально-экономического развития России до 2020 г.» (Москва, 2009);

4. Третья международная конференция «по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии» (Москва, 2009);

5. Подведение итогов работы по выполнению приоритетного национального проекта в сфере Здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» (Суздаль, 2009);

6. Всероссийская конференция, с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2010);

7. The 54th ISTC Japan-Russia international workshop (Tokyo-Niigata,

2010);

8. Всероссийская научно-практическая конференция «25 лет борьбы с ВИЧ/СПИД в России». (Суздаль, 2010).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах текста компьютерного набора, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 32 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 68 источников на русском языке и 75 иностранных источников.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Красноярского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 01.201002152.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проведена на базе КГБУЗ «Красноярский краевой центр СПИД» в период с 2007-2009 гг. Изучение проявлений эпидемического процесса на территории Красноярского края проводилось на основе ретроспективного анализа заболеваемости населения за 14-летний период (19% - 2009 гг.) и их сравнение с соответствующими показателями по Сибирскому Федеральному округу и Российской Федерации. При проведении эпидемиологического анализа использовались информационные бюллетени по ВИЧ-инфекции, подготовленные в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом, данные официальной отчетной

б

документации КГБ УЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» - статистическая отчетные форма № 4 (утверждена постановлением Госкомстата от 05.05.1999 г. № 30). Оценивались следующие основные параметры: многолетняя динамика заболеваемости, интенсивность эпидемического процесса в различных территориях и социально-возрастных группах населения.

Определение операционных характеристик тест-систем с аналитической чувствительностью 0,5 шЛш и 8 пг/мл проводилось посредством анализа проб с сомнительным результатом иммунного блота. Ретроспективно были отобраны 246 сыворотки, которые были разделены на две группы - истинно положительные (известно, что пациенты, которым принадлежат эти образцы, впоследствии подтвердили свой ВИЧ-статус - 111 проб) и истинно отрицательные (известно, что пациенты, которым принадлежат эти пробы не инфицированы ВИЧ - 135 проб). Исследование сывороток обеих групп к р24 антигену позволило рассчитать интересующие характеристики. Была определена прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов исследования, диагностическая чувствительность и специфичность, диагностическая эффективность и прочее.

Модификация стандартного алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции произведена посредством дополнительного исследования на р24 антиген всех проб с отрицательным и сомнительным результатом иммунного блота.

Следующим этапом в период с 2007 по 2009 годы проведено проспективное исследование всех выявленных пациентов, имеющих отрицательный или сомнительный результат исследования в ИБ и положительный тест к р24 антигену.

Для проверки специфичности исследования проводилось определение вирусной нагрузки в образцах с р24 антигеном методом ПЦР.

Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции на ранней стадии инфицирования включала: многолетнюю динамику выявления р24 антигена в населении, распределение по административным территориям, распределение по группам населения (социальный, половозрастной состав), пути инфицирования у лиц с выявленным р24 антигеном.

При проведении медико-экономическош анализа рассчитывалось соотношение затрат и эффективности. Эффективность внедрения дополнительного теста к антигену р24 оценивалась по количеству выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции у лиц, не имеющих положительного результата исследования в ИБ. Стоимость выявления одного нового случая заражения была получена делением всей суммы затрат в стандартном/модифицированном алгоритме на соответствующее количество выявленных пациентов.

Определение пределов экономической эффективности различных диагностических алгоритмов осуществлено методом линейного программирования. Входными данными являются последовательность и

стоимость каждого этапа исследования. Затем проводился анализ стоимости одного случая выявления ВИЧ-инфекции при различной доле сероконверсии в популяции. Изучено три варианта алгоритма: стандартный (ИФА+ИБ), модифицированный (ИФА+ИБ+р24) и теоретический, при котором положительные в ИФА пробы сначала исследуются к р24, а затем в иммунном блоте (ИФА+р24+ИБ).

Обработка данных проводилась с использованием Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Рассчитывались следующие показатели - среднее арифметическое, медиана, мода, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические критерии (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова) при критическом уровне значимости нулевой гипотезы равном 5%. Направление и сила связи между явлениями определялись с помощью коэффициентов корреляции Пирсона, Спирмена.

Результаты и обсуждение

Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края начала свое развитие в конце 90х годов и в целом отражает динамику развития заболевания в России и территориях Сибирского Федерального округа (Рисунок 1).

90 -80 ■ 70 ■ 60 ■ 50 ■ 40 ■ 30 -20 ■ 10 ■

0 • 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

—^"Красноярский край 0,03 0,65 1,1 5,1 25,1 75,0 36,0 25,0 17,9 21,7 24,1 38,4 52,6 51,0

■^^Сибирский Федеральный округ 0,2 0,5 2,1 22,6 43,5 54,6 32,5 22,3 20,9 24,8 27,8 43,4 59,2 78,2

—»-Россия 1,7 4,6 7,2 17,5 36,4 63,4 36,0 26,9 33,2 25,0 25,6 27,9 38,1 41,2

Рисунок 1. Многолетняя динамика заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией в России, Сибирском Федеральном округе и Красноярском крае в 1996-2009 гг. (на 100 тыс. населения)

В многолетней динамике заболеваемости можно выделить два пика. Регистрация единичных случаев ВИЧ-инфекции в 1989-1999 годах, связанных с половым путем передачи, сменилась резким подъемом заболеваемости, с

максимумом регистрации (2325 чел.) в 2001 году. Фактором активации эпидемии явились инъекционные наркотики. Более 90% новых случаев инфицирования были связаны с парентеральным путем передачи.

В половозрастной структуре эпидемии этого периода преобладали мужчины (до 80%) в возрасте 19-25 лет.

Короткий период спада заболеваемости в 2002-2006 годах сменился вторым подъемом, продолжающимся до настоящего времени. Среднегодовой темп прироста новых случаев ВИЧ-инфекции за 2004-2009 годы составил 11,9% (р<0,05).

По уровню пораженности населения ВИЧ-инфекцией Красноярский край занимает четвертое место в Сибирском Федеральном округе после Кемеровской, Иркутской областей и Алтайского края с показателем 307,6 на 100 тыс. населения, аналогичный показатель по Сибирскому федеральному округу - 426,6, по Российской Федерации - 365,5 °/оооо-

Характерной особенностью эпидемии настоящего периода является увеличение доли женщин среди ВИЧ-инфицированных с 20% до 40%. Сформировалась четкая тенденция увеличения числа родов ВИЧ-позитивными женщинами - 150-250 родов ежегодно. Доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин в крае приближается к 1%, что является главным индикатором выхода эпидемии из уязвимых групп в общую популяцию. Постоянно нарастает доля полового пути передачи с 37,9% в 2006 до 51% в 2010 году (р<0,05).

Пораженность молодых женщин в возрастных группах 15-19 и 20-25 лет была выше аналогичных показателей у мужчин. Отмечается постепенное смещение заболеваемости на старшие возраста - 30-40 лет и 40-50 лет, единичные случаи регистрируются у лиц старше 50 лет.

Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Красноярском крае варьировал от 28,2 в территориях юга края до 1564,0 на 100 тыс. населения в территориях крайнего и среднего Севера.

В эпидемию ВИЧ-инфекции оказались вовлечены все муниципальные образования, но около 80% зарегистрированных в Красноярском крае случаев приходилось на пять наиболее экономически развитых территорий - г. Норильск (1564,0), г. Красноярск (529,3), г. Лесосибирск (552,7), Енисейский (782,2) и Уярский (478,8) районы, в которых количество ВИЧ-инфицированных превышало краевые (381,6) и российские показатели (340,4 °/оооо)- Заболеваемость ВИЧ-инфекцией концентрировалась вокруг экономически развитых территорий Красноярского края.

Лабораторная диагностика ранней стадии ВИЧ-инфекции

Операционные характеристики тест-систем с различной аналитической чувствительностью представлены в таблице 1.

Из таблицы следует, что отсутствие детекции р24 антигена в исследуемой пробе не может являться основанием для заключения об отсутствии ВИЧ-инфекции.

Таблица 1. Операционные характеристики тест-систем к р24 антигену с различной аналитической чувствительностью __

Характеристика тест-системы 0,5 пг/мл 8 пг/мл

Диагностическая чувствительность (в %) 49,5* 19,8*

Диагностическая специфичность (в %) 99,3 99,3

Диагностическая эффективность (в %) 76,8 ** 63,4 **

Предсказательная ценность положительного результата (в %) 98,2 95,7

Предсказательная ценность отрицательного результата (в %) 70,5 60,1

Коэффициент соотношения истинно положительных и ложноположительных результатов теста (К+) 55* 22*

Коэффициент соотношения истинно отрицательных и ложноотрицательных результатов теста (К-) 2,4** 1,5**

* -р<0,001

** - р<0,05

Вместе с тем предсказательная ценность положительного результата исследования и высокая специфичность являются основанием для использования р24 антигена в качестве лабораторного подтверждающего теста к ВИЧ-инфекции.

Для подтверждения специфичности исследования проводилось дополнительное лабораторное исследование образцов методом ПЦР (Таблица 2).

Таблица 2. Вирусная нагрузка в пробах с выявленным р24 антигеном и сомнительным или отрицательным результатом иммунного блота_

Характеристика образцов ИБ отрицат. ИБ сомниг.

Количество обследованных образцов 28 60

Минимальное значение вирусной нагрузки (в копий/мл) 5420 94

Медиана вирусной нагрузки (в копий/мл) 311450 125500

Мода вирусной нагрузки (в копий/мл) >750000 >750000

Кол-во образцов с уровнем вирусной нагрузки выше максимального предела чувствительности тест-системы 11 15

Кол-во образцов с уровнем вирусной нагрузки ниже минимального предела чувствительности тест-системы 2 1

Всего на наличие вирусной нагрузки было протестировано 57% проб с выявленным р24 антигеном. Полученные данные подтверждают высокую специфичность проводимого исследования и позволяют использовать р24 антиген как прогностический маркер высокой вирусной нагрузки.

Всем пациентам с выявленным р24 антигеном было рекомендовано повторить обследование в течение трех месяцев. В этот срок явилось менее 16% приглашенных пациентов. Соответствующие результаты арбитражных, лабораторных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты повторных исследований в иммунном блоте лиц с выявленным р24 антигеном в 2007-2009 гг. (абс.)_

Результат повторного Результат исследования в ИБ

исследования при выявлении р24 антигена

Сомнительный Отрицательный

ИБ положительно 70* 19*

(ВИЧ-инфекция подтверждена)

ИБ отрицательно (ВИЧ-инфекция не подтверждена) 3 1

Больше не обследовались 35 27

ВСЕГО 108 47

* - р<0,01

Распределение случаев выявления р24 антигена по периодам времени, на который можно сократить срок лабораторной постановки диагноза ВИЧ-инфекции, показывает нелинейную зависимость (Рисунок 2).

Ко1гтюдогоу-5т1гпоу <1 • 0,16031, р < 0.01 СЫ-Бциаге = 11,25372. Ш « 3 (ас1|и&'.<^), р - 0,01043

¥(х) =

1

<гт]2 лх

а - стандартное отклонение, а - среднее арифметическое ж-число Пи е - число Эйлера

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 Коп1*«стбо суток, от момента выявления р24 антигена

Рисунок 2. Время повторной явки лиц с р24 антигеном на лабораторное обследование к ВИЧ-инфекции (сут.)

Интегрируя функцию логнормального распределения для конкретного срока, можно предсказать вероятное число возвращающихся/не возвращающихся пациентов с достоверностью на уровне р<0,01.

Относительно всех исследованных образцов с сомнительным и отрицательным иммунным блотом доля образцов с выявлением р24 антигена составила 3,6% (Таблица 4).

Таблица 4. Частота обнаружения антигена р24 среди лиц с сомнительным или отрицательным иммунным блотом в 2007 - 2009 гг._

Исследование к р24 антигену ИБ сомнит. ИБ отрицат. Всего

Всего обследовано пациентов (абс.) 2382 1889 4271

р24 антиген подтвержден (абс.) 108* 47 * 155

Доля лиц с р24 антигеном (в %) 4,5* 2,5* 3,6

* - р<0,05

Частота выявления этого маркера в группе ИБ сомнительных сывороток превышает аналогичный показатель в группе ИБ отрицательных более чем в 2 раза.

Существует зависимость между определением р24 и заболеваемостью. Снижение выявления р24 в популяции, которую исследуют посредством случайного отбора индивидуумов, в последующем сопровождается снижением общей заболеваемости и наоборот

Частота выявления ранних случаев ВИЧ-инфекции в 2007 году на уровне 1,9 на 100 тыс. являлась предиктором подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией до 52,6 на 100 тыс. населения. В 2008 году отмечено снижение количества ранних случаев инфицирования до 1,5 на 100 тыс. населения и можно отметить, что в 2009 году определилась тенденция к снижению заболеваемости.

Стандартный алгоритм диагностики не позволяет ранжировать пациентов по критерию давности заражения. В этом отношении дополнительный тест к р24 антигену восполняет данный недостаток, а также позволяет использовать данный критерий для оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции, выявленной

на ранней стадии заболевания Из 14 городских округов и 44 муниципальных районов Красноярского края р24 антиген был выявлен в населении 23 территориальных образованиях

Картографирование выявления р24 антигена по территории Красноярского края позволило определить географию развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции (Рисунок 3).

Красноярского края (кроме г. Норильск) с 2007-2009 гг. (на 100 тыс.населения)

Ежегодный анализ с 2007-2009 годов позволяет сделать вывод, что эпидемия ВИЧ-инфекции продолжает прогрессировать. Наиболее неблагоприятные территории сконцентрированы вокруг города Красноярск и Норильск, с тенденцией к распространению в южные и западные районы Красноярского края.

Доля лиц. выявленных по р24 антиген)', коррелировала (г=0.96, р<0.05) с соответствующими показателями, определенными по положительному спектру антител.

Сравнительный анализ распределения социального статуса лиц. установленных по наличию положительного спектра антител в иммунном блоте и по выявлению р24 антигена, представлен на рисунке 5. Установлено, что социальный состав лиц, с выявленным р24 антигеном, позволяет достаточно точно предсказать структуру популяции ВИЧ-инфицированных пациентов (Рисунок 4).

Возрастной состав ВИЧ-инфицированных был представлен группой в диапазоне от 20 до 40 лет. Возраст выявления наибольшего количества ВИЧ-инфицированных по р24 антигену и положительному иммунному блоту различался и приходился на группы 30-35 и 25-30 лет, соответственно (р<0.001; Рисунок 5).

Тендерная структура лиц, с выявленным р24 антигеном (мужчин -58.1%, женщин - 41,9%), позволяет достаточно точно предсказать структуру популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Достоверных отличий от полового состава определенного по положительному результату иммунного блота не выявлено.

Лица с р24 антигеном

Лица с положительным ИБ

Студент ПТУ

1%

Подследстве нныи

Учащийся

ПТУ Не

Студент

Другие

2%

Рисунок 4. Социальный состав лиц с р24 антигеном и положительным иммунным блотом в 2007-2009 гг. (в %)

Установлено статистически значимое изменение доли парентерального наркотического пути передачи ВИЧ. В 2007 г. эта доля составляла 55,8% относительно всех путей заражения, а в 2008-2009 гг. порядка 40,0%.

Возрастные категории (пет) Возрастные категории (пет)

Рисунок 5. Кумулятивная частота выявления ВИЧ-инфекции в различных возрастных категориях у лиц с р24 антигеном и с положительным иммунным блотом с 2007-2009 гг. (абс.)

р24 антиген

Положительный ИБ 1600|---

При сравнении удельного веса основных путей передачи ВИЧ среди лиц, выявленных на ранней стадии инфицирования по р24 антигену, с таковыми у лиц, выявленных по наличию положительного спектра антител в реакции иммунного блота, можно увидеть, что тенденции зависимы между собой (Рисунок 6).

Статистически значимое изменение доли какого-либо из путей передачи среди ранних случаев инфицирования (выявленных по р24 антигену) в последующем отражается в изменении весовых отношений в группе лиц, установленных по положительной реакции иммунного блота.

Парентеральный наркотический

Половой гетеросексуальный

70,0% 60,0» 50,0» 40,0% 30,0% 20,0% 10.0» 0,0%

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2007 г. 2008 г. 2003 г.

|врМаИБ+ [up24JSHB+j

Рисунок 6. Основные пути передачи ВИЧ среди лиц, выявленных на ранней стадии инфицирования, и лиц, выявленных по положительному результату иммунного блота в 2007-2010 гг. (в %)

За период 2007-2009 гг. летальность и смертность, как в группе лиц с выявленным р24 антигеном, так и среди лиц с положительным результатом иммунного блота характеризовались неблагоприятной тенденцией и возросли в 2-3 раза: соответственно, летальность с 0,1 до 0,2% и с 8,4 до 16,4% (р<0,05), смертность - с 0,035 до 0,104 °/оооо и с 3,2 до 8,4°/оооо (р<0,05).

Экономическая эффективность раннего выявления ВИЧ-инфекции в населении Красноярского края Для корректной оценки эффективности внедряемого теста необходимо сравнить стоимость вложенных затрат к единице полученного результата. Стоимость выявления одного случая инфицирования составляет в условиях Красноярского края порядка 12,5 тыс. рублей. (Таблица 5).

Таблица 5. Экономические показатели стандартного лабораторного алгоритма ВИЧ-инфекции и алгоритма с дополнительным исследованием на р24 антиген (2007-2009 гг.).___

Показатель Стандартный алгоритм ИФА к р24 Стандартный алгоритм с ИФА к р24

Проведено исследований (абс.) 786405 4271 790676

Выявлено положительных случаев (абс.) 4105 155 4256

Стоимость исследований (млн.руб.) 51,65 0,51 52,16

Стоимость выявления 1 случая (руб.) 12583 12240

При внедрении ИФА к р24 антигену к посчитанной сумме придется добавить стоимость дополнительного тестирования. Применение

модифицированной технологии лабораторного определения ВИЧ-инфекции позволяет сэкономить порядка 300 рублей на один выявленный случай за счет большего количества выявленных ВИЧ-инфицированных лиц (Рисунок 7).

Предложенная модель наглядно демонстрирует, что высокая распространенность сероконверсии в популяции приводит к неэффективности стандартного алгоритма. Случаи раннего выявления ВИЧ-инфекции не могут быть подтверждены при регламентированной последовательности исследований (ИФА + ИБ) и, как следствие, через некоторое время требует повторного исследования, что приводит в пределе к двукратному увеличению затрат.

Специально для таких популяций можно предложить вариант алгоритма, включающий стандартное иммуноферментное исследование (в тест-системе 4-го поколения), с последующим определением р24 антигена и подтверждение в реакции иммунного блота всех образцов неподтвержденных в анализе на р24 антиген (теоретический алгоритм). При распространенности сероконверсии более 20% использование такой технологии становится более предпочтительным.

2600

0 10 20 30 40 60 «0 70 60 00 100 Доля сероконвврсш в популяции, %

Рисунок 7. Прогноз показателей экономической эффективности диагностических алгоритмов при различной распространенности сероконверсии в популяции (руб.)

Модификация диагностического исследования, предложенная в данной работе (исследование к р24 антигену после ИБ), оказывается экономичнее стандартного алгоритма при любой распространенности сероконверсии. При отсутствии ранних случаев заражения в популяции дополнительное исследование к р24 антигену не проводится, все первично положительные пробы подтверждаются в иммунном блоте.

Необходимо отметить, что окончательная экономическая эффективность складывается не только из лабораторного этапа. Наиболее существенный вклад - это количество предотвращенных случаев заражения. Расчеты по материалам проекта «Снижение вреда от употребления наркотиков -Красноярск», а также данные эпидемиологического расследования свидетельствуют, что в среднем каждый ВИЧ инфицированный пациент до момента постановки диагноза успевает осуществить опасный по передаче ВИЧ контакт не менее чем с тремя лицами. Учитывая тот уровень вирусной нагрузки, который присутствует в крови лиц с р24 антигеном, можно предполагать, что с высокой долей вероятности он инфицирует при несвоевременной диагностике как минимум одного человека, а возможно и всех трех.

В стандарт лечебных мероприятий входит посещение один раз в 6 месяцев врача-инфекциониста и мониторинг эффективности терапии, включающей определение СЭ4 лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии и определение вирусной нагрузки методом ПЦР,

С учетом стоимости самих лекарственных средств, применяемых для антиретровирусной терапии, мы получаем минимальный ущерб более чем в 10 млн. рублей за период средней продолжительности жизни человека с ВИЧ-инфекцией от несвоевременно поставленного диагноза.

Таким образом, включение в систему эпидемиологического надзора алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции на основе детекции р24 антигена позволяет дополнительно к количеству выявляемых по стандартному алгоритму диагностики ВИЧ-инфицированных, выявлять 3-4% лиц на ранней стадии инфицирования и сократить срок постановки лабораторного диагноза (медиана 119 сут.).

С позиций системного подхода включение в программу скрининга дополнительного исследования на антиген р24 повышает эффективность системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. (В.В. Далматов с соавт., 2001, 2005) В информационной подсистеме улучшается ряд ценных для диагностики информационных потоков, отражающих сущность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции: выявить лиц на ранней стадии инфицирования; улучшить мониторинг характеристик вируса посредством наблюдения за мутациями лекарственной резистентности новых штаммов, которые по рекомендации ВОЗ необходимо проводить у лиц с недавним заражением. Появляется возможность более точно прогнозировать заболеваемость и структуру эпидемии для каждой конкретной территории или группы риска, факторы риска, а также использовать долю ранних случаев инфицирования в популяции как критерий эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Совокупность полученных данных, позволяет разработать адекватную эпидемиологической обстановке территориально ориентированную программу профилактических и противоэпидемических мероприятий .

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края характеризуется неблагоприятной тенденцией в районах, сконцентрированных вокруг наиболее развитых промышленных центров и отражает общие тенденции развития эпидемии в России.

2. Операционные характеристики иммуноферменгного анализа на р24 антиген (прогностическая значимость более 95%, специфичность более 99% и пр.) позволяют использовать данное исследование в качестве дополнительного к иммунному благу арбитражного теста в скрининге ВИЧ-инфекции.

3. При использовании модифицированного алгоритма диагностики стоимость выявления одного случая ВИЧ-инфекции снижается за счет увеличения количества выявленных лиц на ранней стадии инфицирования, при этом экономия средств прямо пропорциональна доле сероконверсии в популяции.

4. Включение в алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции теста на антиген р24, повышает чувствительность системы эпидемиологического надзора за счет выявления лиц на ранней стадии заболевания, представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность.

5. Выявление в населении лиц позитивных по антигену р24 может служить индикатором качества профилактических программ и выступать как предиктор эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфекции на последующий период времени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт использования тест-системы для выявления антигена ВИЧ р24 с повышенной чувствительностью / Д.А. Нешумаев, М.Н. Виноградова, Н.М. Шевченко и др. // Бюллетень лабораторной службы. - 2007. - №12. - С. 35-36.

2. Модификация иммунного блотгинпа для определения изоспецифических IgG3 с целью оценки давности заражения ВИЧ / Д.А. Нешумаев, A.A. Мастерова, И.А. Ольховский и др. // Бюллетень лабораторной службы. - 2008. - №13. - С. 30-32.

3. Значимость иммуноферменгного теста для выявления антигена вируса иммунодефицита человека р24 в подтверждении ВИЧ-инфекции / Л.А. Рузаева, И.А. Ольховский, Д.А. Нешумаев и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №6. - С. 19-22.

4. Ольховский И.А. К вопросу о внедрении иммуноферменгного теста выявления антигена ВИЧ р24 в алгоритм подтверждающей диагностики ВИЧ-инфекции / И.А. Ольховский, Д.А. Нешумаев // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - №9. - С. 28.

5. Прогностическая значимость выявления антигена ВИЧ р24 при использовании тест-систем с повышенной аналитической чувствительностью / Д.А. Нешумаев, ИА. Ольховский, E.H. Баранова и др. // Клиническая лабораторная диагностика - 2009. - №2. - С. 40-42.

6. Обнаружение и регистрация случаев сероконверсии в системе эниднадзора за распространением ВИЧ / ДА. Рузаева, Д.А. Нешумаев, И.А. Ольховский и др. // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - 2009. - Т.1, №1. - С. 77-81.

7. Экономическая эффективность применения иммуноферменгного теста выявления р24 ВИЧ в Красноярском крае / И.А. Ольховский, ДА Нешумаев, Л.А. Рузаева, и др. // Материалы научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 г.». - Москва, 2009. - С. 253-254.

8. Прогностическая и экономическая эффективность выявления антигена р24 ВИЧ в системе эниднадзора Красноярского края / ДА. Нешумаев, Л.А. Рузаева, И.А. Ольховский и др. // Материалы «Третьей международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии». - Москва, 2009. -Т. 1, С. 177.

9. Обнаружение и регистрация случаев сероконверсии в системе эпидемиологического надзора за распространением ВИЧ-инфекцией / Л.А. Рузаева, ДА. Нешумаев, НА. Ольховский и др. // Шаги - 2009. - №3. - С. II-14.

10.Прогносютеская и экономическая значимость выявления антигена р24 антигена в алгоритме диагностики ВИЧ-инфекции Красноярского края / Д.А. Нешумаев, Л.А. Рузаева, НА. Ольховский и др. // Материалы Всероссийской конференции, с международным участием «Дни иммунологии в Сибири». - Красноярск, 2010. - С. 192-193.

1 l.The prognostic and economic significance of determination of p24 antigen in the laboratory diagnosis of HIV Russian Federation /D.A. Neshumaev, L.A. Ruzaeva, I. A. Olkhovskiy and al. // The 54th ISTC Japan-Russia international workshop, Tokyo-Niigata, 2010. - P.62-63.

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека. ИБ - иммунный блот.

«ИБ-» - отрицательный результат исследования в иммунном блоте. «ИБ+/-» - сомнительный результат исследования в иммунном блоте. «ИБ-Ь> - положительный результат исследования в иммунном блоте. «ИБ+/- —> ИБ-» - сыворотки с сомнительным результатом иммунного блота,

принадлежащие пациентам не инфицированным ВИЧ. «ИБ+/—> ИБ+» - сыворотки с сомнительным результатом иммунного блота, принадлежащие пациентам, которые в дальнейшем подтвердили свой ВИЧ-статус в реакции иммунного блота. ИФА - иммуноферментный анализ.

КГБУЗ - Краевое бюджетное государственное учреждение здравоохранения. ПИН - потребители инъекционных наркотиков. ПЦР - нолимеразная цепная реакция.

На правах рукописи

Нешумаев Дмитрий Александрович

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНА р24 В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.02.02 - эпидемиология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК-2011

Подписано в печать 23.03.2011 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная 80 г/м2 Способ печати - оперативный Тираж 100

Отпечатано в типографии «ДарМа-печать» Адрес: Академгородок, 50 сггр.28, оф. 156 Тел. 290-72-32

Эпидемия, обусловленная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из самых быстро прогрессирующих.

Еще в 1984 году, когда количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в мире исчислялось сотнями, многие исследователи сомневались, что имеют дело с этиологически самостоятельным и ранее неизвестным заболеванием [54]. Однако к 2010 году официально зарегистрированное число ВИЧ-инфицированных лиц по всему миру составило 33,3 миллиона, а количество умерших от этого заболевания превысило 3 миллиона человек [12]. Зараженный ВИЧ человек остается источником инфекции пожизненно, а заболевание без лечения прогрессирует и заканчивается гибелью.

В Российской Федерации первые случаи заболевания были выявлены в начале 80-х годов и на протяжении 8 лет регистрировались в основном среди' иностранцев [45, 46]. С 1990 по 1995 год отмечался медленный рост заболеваемости. Стремительное распространение ВИЧ-инфекции началось с1 1996 года среди лиц, употребляющих внутривенные наркотики. В 2001 году регистрация новых случаев достигла своего пика. На протяжении) последующих трех лет отмечен период снижения и относительно стабильного уровня. Возрастающий тренд, сформировавшийся с 2005 года, обусловлен распространением вируса не только посредством наркотического, но и полового пути передачи. Следствием этого стало увеличение доли женщин в структуре заболевших с 10% до 40% [128], а также увеличение количества беременностей и родов среди ВИЧ-инфицированных женщин.

Красноярский край входит в число двадцати регионов Российской Федерации с высоким уровнем пораженности [59]. Несмотря на огромную площадь, составляющую более двух миллионов квадратных километров, и относительно небольшую численность населения, составляющую менее трех миллионов человек, на сегодняшний день нет ни одного муниципального образования, где бы не регистрировались случаи ВИЧ-инфекции.

Серологический скрининг на ВИЧ-инфекцию в Красноярском крае обеспечивает охват до 20% населения с выявляемостью 243,8 на 100 тыс. населения при российском показателе 227,9 на 100 тыс. населения. Статистика последних трех лет выявила тенденцию роста числа ВИЧ-инфицированных лиц в продвинутых стадиях заболевания. По итогам 2009 года эта доля составила 25% от числа всех вновь выявленных случаев инфицирования. Такая динамика свидетельствует о недостаточном охвате населения края серологическим скринингом на ВИЧ-инфекцию в период с 2004-2006 годы, что совпадает с ограничением федерального финансирования на эти цели, а также в определенной степени о несовершенстве эпидемиологического надзора. Анализ показателей смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц выявляет динамику роста числа случаев с первично установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» посмертно. В 2009 году из 242 умерших, доля таких лиц составила 18,5%, что также может свидетельствовать о недостаточности серологического мониторинга за распространением ВИЧ.

В утвержденном алгоритме диагностики ВИЧ-инфекции [35] выявление антител в реакции иммунного блота является лабораторным критерием наличия заболевания. Существует период времени от момента заражения до появления детектируемого уровня антител, когда у инфицированного лица может быть определен только отрицательный или сомнительный результат исследования [55]. Это означает, что некоторая часть популяции ВИЧ-инфицированных лиц может находиться вне системы эпидемиологического надзора за счет несовершенства подходов к лабораторной диагностике ранних стадий инфекции.

Многие годы этому не придавалось должного значения. Считалось, что короткий период сероконверсии и систематический скрининг, приводят к тому, что вероятность передачи инфекции на ранней стадии заболевания крайне мала. Однако исследования последних лет показали, что, несмотря на то, что период сероконверсии может длиться до 12 месяцев, примерно половина всех случаев заражения происходит от лиц, находящихся именно на ранней стадии инфицирования [71, 78, 100, 110, 126]. Факторами, способствующими такой, прогрессии, являются высокая виремия и неспецифические клинические симптомы, которые увеличивают вероятность передачи ВИЧ [93].

Нельзя не отметить опасность, возникающую при трансплантации донорских органов или переливании препаратов крови [41, 51, 143]. Несвоевременная диагностика приводит к тому, что реципиент будет инфицирован с вероятностью близкой к 100%. Особое значение ранняя диагностика ВИЧ-инфекции имеет при родовспоможении необследованных женщин, а также при профессиональном травматизме медицинского (в особенности хирургического) персонала [98, 42] при оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. В таких ситуациях промедление с экстренной химиопрофилактикой может привести к непоправимым последствиям.

Наиболее ранние маркеры ВИЧ - антиген р24 и вирусная нуклеиновая кислота [37]. Высокая стоимость выявления РНК ВИЧ не позволяет на сегодняшний день применять данное исследование для массового скрининга [81].

Таким образом, одним из возможных способов оценки развития эпидемии является диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии посредством включения исследования к р24 антигену в стандартный диагностический алгоритм.

Цель исследования - оптимизация системы эпидемиологического надзора на основе совершенствования лабораторного алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции.

Задачи:

1. Дать эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции* на территории Красноярского края.

2. Определить операционные характеристики иммуноферментного теста на р24 антиген ВИЧ.

3. Оценить эпидемиологическую и экономическую эффективность внедрения иммуноферментного теста на антиген р24 в стандартный диагностический алгоритм ВИЧ-инфекции.

4. Обосновать предложение по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна.

1. Определение р24 антигена в качестве дополнительного подтверждающего теста позволяет повысить чувствительность алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции и системы эпидемиологического надзора в целом, а также снизить затраты на выявление одного случая ВИЧ-инфекции.

2. Доля случаев ВИЧ-инфекции, выявленных на ранней стадии заболевания, в структуре заболевших является информативным критерием-для прогноза развития эпидемиологической ситуации на конкретной территории и оценки эффективности профилактических, противоэпидемических программ.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, позволившие улучшить выявление инфицированных на ранней стадии заболеваний. Обследование на р24 антиген лиц серонегативных или с сомнительным результатом исследования в иммунном блоте позволяет дополнительно выявлять 3,6% пациентов на ранней стадии инфицирования, сократить срок постановки лабораторного диагноза, снизить стоимость выявления одного случая ВИЧ-инфекции с экономий средств пропорционально доле сероконверсии в популяции.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации «Организация лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края», утвержденные министром здравоохранения Красноярского края. .

Материалы исследования и разработанные на их . основе краевые методические. рекомендации используются в ! деятельности КГБУЗ «Красноярский краевой? Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», в районных диагностических лабораториях Красноярского края, в учебно-педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и клинической лабораторной диагностики института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Положение выносимое на защиту: Включение в диагностический алгоритм исследований по определению р24 антигена является эффективным инструментом выявления случаев ВИЧ-инфекции на ранней стадии заболевания и повышает чувствительность системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией;

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология,. эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии- микробиологии, вирусологии и иммунологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания И: радиационной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики, медицины труда и профзаболеваний ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (2010).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. Суздаль, ноябрь 2008, Совещание «По диагностике и контролю за лечением ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов».

2. Красноярск, март 2009, Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лабораторной диагностики».

3. Москва, сентябрь 2009, конференция «Лабораторная медицина в свете Программы социально-экономического развития России до 2020 г.»

4. Москва, октябрь 2009, Третья международная конференция «по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии».

5. Суздаль, декабрь 2009, Подведение итогов работы по выполнению приоритетного национального проекта в сфере Здравоохранения по разделу «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ».

6. Красноярск, март 2010, Всероссийская конференция, с международным участием «Дни иммунологии в Сибири».

7. Tokyo-Niigata, 2010, the 54th ISTC Japan-Russia international workshop.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем работы

выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края характеризуется неблагоприятной тенденцией в районах, сконцентрированных вокруг наиболее развитых промышленных центров и отражает общие тенденции развития эпидемии в России.

2. Операционные характеристики иммуноферментного анализа на р24 антиген (прогностическая значимость более 95%, специфичность более 99% и пр.) позволяют использовать данное исследование в качестве дополнительного к иммунному блоту арбитражного теста в скрининге ВИЧ-инфекции.

3. При использовании модифицированного алгоритма диагностики стоимость выявления одного случая ВИЧ-инфекции снижается за счет увеличения количества выявленных лиц на ранней стадии инфицирования, при этом экономия средств прямо пропорциональна доле сероконверсии в популяции.

4. Включение в алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции теста на антиген р24 повышает чувствительность системы эпидемиологического надзора за счет выявления лиц на ранней стадии заболевания, представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность.

5. Выявление в населении лиц позитивных по антигену р24 может служить индикатором качества профилактических программ и выступать как предиктор эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфекции на последующий период времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории Красноярского края начала свое развитие в конце 90-х годов и в целом отражает динамику развития заболевания в России и территориях Сибирского Федерального округа.

В динамике многолетней заболеваемости можно выделить 2 пика. Регистрация единичных случаев ВИЧ-инфекции в 1989-1999 гг., связанных с половым путем передачи, сменилась резким подъемом заболеваемости, с максимумом регистрации (2325 чел.) в 2001 г. Фактором активации эпидемии явились инъекционные наркотики. Более 90% новых случаев инфицирования были связаны с парентеральным путем передачи.

В половозрастной структуре эпидемии этого периода преобладали мужчины - до 80% в возрасте 19-25 лет.

Короткий период спада заболеваемости в 2002-2006 гг. сменился вторым подъемом, начавшийся с 2007 г. и продолжающимся до настоящего времени.

По уровню пораженности населения ВИЧ-инфекцией Красноярский край занимает четвертое место в Сибирском федеральном округе после Кемеровской, Иркутской области и Алтайского края с показателем 307,6 на 100 тыс. населения, аналогичный показатель по Сибирскому Федеральному округу - 426,6, по Российской Федерации - 365,5.

Характерной особенностью эпидемии настоящего периода является увеличение доли женщин среди ВИЧ-инфицированных с 20% до 40%. Доля ВИЧ-инфицированных беременных женщин в крае приближается к 1%, что является главным индикатором выхода эпидемии из уязвимых групп в общую популяцию. Постоянно нарастает доля полового пути передачи с 37,9% в 2006 г. до 51% в 2010 г.

Пораженность молодых женщин в возрастных группах 15-19 и 20-25 лет выше аналогичных показателей у мужчин. Отмечается постепенное смещение заболеваемости на старшие возраста - 30-40 лет и 40-50 лет.

Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Красноярском крае сильно варьирует от 28,2 в территориях юга края, до 1564 на 100 тыс. населения в территориях крайнего и среднего Севера. В эпидемию вовлечены все муниципальные образования, но около 80% зарегистрированных в Красноярском крае случаев приходится на пять наиболее экономически развитых территорий: Норильск (1564,0), Красноярск (529,3), Лесосибирск (552,7), Енисейский (782,2) и Уярский районы (478,8). Количество ВИЧ-инфицированных на 100 тыс. населения в этих городах и районах превышает краевые (381,6) и российские показатели (340,4).

Проведенные лабораторные исследования показали, что операционные характеристики иммуноферментного анализа на р24 антиген (прогностическая значимость более 95%, специфичность более 99%) позволяют использовать данное исследование в качестве дополнительного к иммунному блоту арбитражного теста. Проверка специфичности теста на р24 антиген методом ПЦР подтвердило высокую прогностическую значимость. Медиана вирусной нагрузки в образцах с выявленным р24 антигеном составляет более 120 тыс. копий РНК ВИЧ/мл.

Внедрение в систему эпидемиологического надзора алгоритма диагностики ВИЧ-инфекции на основе детекции р24 антигена позволяет выявлять дополнительно 3,6% лиц на ранней стадии инфицирования и сократить срок постановки лабораторного диагноза (медиана 119 сут.). Частота выявления лиц на ранней стадии инфицирования в структуре заболевших может служить индикатором качества профилактических программ и выступать как предиктор эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфекции на последующий период времени.

Показано, что при исследовании к р24 антигену всех проб с отрицательным и сомнительным результатом иммунного блота, стоимость выявления одного случая ВИЧ-инфекции снижается за счет улучшения выявляемости лиц на ранней стадии инфицирования, при этом экономия средств прямо пропорциональна доле сероконверсии в популяции.

С позиций системного подхода [17, 18] включение в программу скрининга дополнительного исследования на антиген р24 повышает эффективность системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.

В информационной подсистеме улучшается ряд ценных для диагностики информационных: потоков, отражающих сущность -эпидемического; процесса: ВИЧ-инфекции: выявить дополнительно 3-4% лиц на ранней стадий .инфицирования; улучшить мониторинг характеристик вируса посредством наблюдения за мутациями лекарственной резистентности новых Штаммов, которые по рекомендации ВОЗ необходимо проводить у лиц с: недавним заражением [5]; Появляется возможность более точно прогнозировать заболеваемость и структуру эпидемии для каждой конкретной территории или группы риска, факторы риска, а также использовать долю ранних случаев инфицирования в популяции как. критерий эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. ■'■'. Ч. '-■"::■■/ .'.■'•"'.;■ Ч;-''/

Совокупность полученных данных, позволяет разработать адекватную- эпидемиологической обстановке территориально ориентированную программу профилактических и: противоэпидемических мероприятий. •