Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика воспалительных осложнений при лечении переломов нижней челюсти



■ /<

Wt иЗШСВД ЗДРЛВООХРА'ПЗШ УКРЛ' IK ПОЛ ГШ ¡Ш ""ДЩШСШЙ С'ГО:!ЛТОЛОП'ЧЕС[Ш ИНСТИТУТ

Лч 'ijiíiv.r».:: рукописи

luvAT СэргсП Михайлович

'1б.'ДГч-!- 001.54)5' -0;Vf-0ö5.032.9

viV'mmvM тшшга-гнлкш ослошгш при лбчбнй" nv..mo:m ¡ш.!]/* чгоасм

Споииальносгь- 1;к00.21 - Стоматология

А в i о р е I о р а т диссзрташи на соискание ученоя степони кандидата медицинских нпук

Полтава « 1992

1

Работа выполнена па кафедре хирургической стоматологии Днепропетровского ордена Трудового Красного Зяамени моячпинского института / ректор,профессор Л.В.Новяцкая-Усеяко /.

Научгшй руководитель: заведующий кафедрой хирургической стоматологии йюпропетровского !Юдй1Г!нского института, доктор гледищпскнз: наук, профессор Малевич 0.".

Официальна:«. оппоненты: доктор медицинених наук, профессор Чистякова В.5.

доктор гедянинских наук, профессор Самар Э.Н.

Ведущая организация: Киевский ордена Трудового Красного cTiar.csni недицянскиК институт им. акад. Л.А.Богомольца

Защита диссертации состоится " то " марта 1992 г. в TT часов 00 »„.нут на заседании спецпализи-■ ровашгого совета Д.088.27.01 в Полтавской ждяцинском стоматологическом институте по адресу: 314024,г.Полтава.Ул.Шевченко,28.

С диссертацией шита ознакомиться в библиотеке Полтавского медицинского стоматологического института.

Автореферат разослан " ТО " |Т>еврпля г.

Учений секре дрь специализированного совета Доцент , /Jtff.uj Н.В.Головко

UibHCCTb ТЕМИ. Лечение переломов никней злпети явля-i из наиболее актуальных задач хирургической стсилтоло-шннм различных исследователей среди других повреждений ia переломы ниннзЯ челюсти занимают ведущее место - от ;»5 до 91 % /Александров Н.М., З.А.Козлов, 1981; Б.Д.Кабаков, В.А.Малцшоз, 1981 ; М.М.Соловьев, 1981/.

Несмотря на внедрение новых и совершенствование применяемых методов лечения, частота гноПно-воспалэтельных осложнений переломов нижней челюсти все еще остается высокой и колеблется от 9,4 % до 37,2 % /Халитога В.В., 1975; А.ГЛэ-городокиЯ. /.Е.Савин, 1981; П.В.Наумов, 1983/. Эта'проблема имеет немаловажное социальное значение, т.к. продолжительность временной нетрудоспособности у tjc. иных о гнойно-г'оспзлгггельныаи сслоянени.чми в среднем в 2-3 раза ваше, чем у пострадавших с ниослсжнекным заживлением переломов И'.ййнеи челюсти /Зуев З.П,, 1933; ТихоноваГ.Б., С985/.

При ..осс.-шенпоЗ роли общего состояния организма, о'/рактив-ности его защитные и регенеративных-механизмов, данные литер^ту-ря /Иннелис П.С., 1977; Кузнда Б.II., I960; Иианяулов Р., 1982/ убеждай, что наиболыаэа значение в генезе гнойных осложнений имеет инфицирование зоны повреждения челвстрстовоЛ флорой.

В ряде научных работ предлагается для nps;, трежденкя воспалительных ослмнения переломов нижнаЯ челюсти изолировать щель перелома от полости рта /Голуб Г.Б,, Дяченко Е.В., 1978; Умбетья-ров Е.Л., 1983; Личак B.C., 1985/.

npori.occMBSJMii з зтем плене явились научные разработки S,Н.Вернадского /1985/, который считазт, что помещенной в л; ¡-ку амнион разобщает полость рта от кссткой раны, предотвращает проникновение микрофлоры в костную рану и развитие в ней воспалительного процесса. Г.П.Рузин и соавт. /1990/ рекомендует при удалении зуба из 'дали перелома вводить в лунху препарат, состоя-из коллагеновоЛ губки, линкомицина гидрохлорида и димаксида, а та1с;э изолировать лунку и щель перелома от полости рта биологическим клоом KJI-".

Хотя а гичзего-; аргкюк» опр>-ко применяются кие-

ST.H9 вещества, с том числе цпанз/.рллатныэ ссчдпчзипя, вопросу изоляции цели перелома клеевой повязкой уделяется гнии^йя крз?.нз мало.

"МТУ

С давних времен для воздействия на организм применялся холод. В экспериментальной и клинической медицина известно охлаждение, как средство, предупреждающее ранние посттраш-зтичесг.ив послеоперационные осложнения, по только в последние досятилетия, благодаря научным разработкам, гипотермия все вире внедряется в комплекс лечения.стоматологических заболевании и травм чолсстно-лицевой области.

В зтом направлении представляет интерес научное обоснование и внедрение местной гипотермии А.П.Грохольским /1902/ в комплекс лечения целого ряда стоматологических забс-лэьаниЯ. Местная гипотермия, отмечает автор, является мощным стимулирующим фактором р( генеративных процессов в очагах поражения слизистой оболочки полости рта.

В общетрапатологической практике , на основе изучения характера метаболизма в поврежденных тканях, уровня обезболивавшего, противовоспалительного и бактор:!остат:гчос;сого доЯстзия холода, был обоснован и разработан метод умеренной, управляемой гипотермии, режим проведения коярой был в пределах +28 - +32°С /Ю.П.Литвин, 1981/. Автор отмечает, что местная гипотермия при травматических повреждениях коньчностей в предложенных режимах улучшает состояние травмированных тканей, сохраняет оставшуюся их жизнеспособность за .счет нормализации окислительно-восстановительных процессов, уменьшает транс- и окссудаци».

лотя проблема применения холода в медицинской практике не нова, имеются лишь единичные сообщения об использовании охлаждения при лечении переломе» нижней челюсти /О.Е.Малзвич, А^С.Комок, 1969/, до настоящего времени нет общепринятой методика применения локальной гипотермии при повреждениях костей лицевого скелета. Не разработаны параметры и режимы холодовогс воздейст:ия на травмированние ткани, обиспечиваюдие снижение числа воспалительных осложнений в посттравматич'!оком периоде.

Таким образом, в челюстно-лицовой травматологии актуальны исследования, направленные на изучение гекеза воспалительных осложнен^ переломов нижней челюсти, а также разработка новых методов лечения, позволяющих снизить число ос.чмнений воспалительного характера по сравнению о традиционными методами лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЗДОЗАНИЯ. Цель работы: Повысить эффективность лечения переЛоноз г.шней челюсти з пределах зубного ряда за счет снижения числа воспалительных осложнений путем включения в обычный комплекс мероприятий .местного охлаждения тканей в зоне травмы, используя выпускаемую отечественной промышленностью аппаратуру /АЛГ - 2М/, и изоляции щели перелома клеевым составом МК-2.

В соответствии с ¿. лльа решались основные задачи:

1. Изучить характер, сроки и причины возникновения воспа-

- нтельнцх осложнений при переломах нижней челюсти, леченных надувными проволочными шинами по данным архивных материалов клиники хирургической стоматологии Днепропетровского медицинского институт.15.

2. Изучить клеевые изолирующие свойства цианакрилатных клеев при применении на слизистой оболочке полости рта и альвеолярного отростка,

3. Изучить влияние локальной гипотермии н клеевой изоляции щели перелома на течение переломов нижней чо^всти.

'ч Разработать и апробировать в клинике режимы локальной гипотермии и изоляции цели перелома с помощью клея в качестве средств, предупреждающих воспалительные осложнен:« при переломах нимней челюсти и оценить их эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Проведенным! исследованиями показано, что в основе патогенеза воспалительных осложнений перзло^оэ шишей челюсти лекчт инфицирование тканей ".остной раны, происходящее на фоне снижения нзспецифичэской резистентности организма. Исходя из этого положения, разработан метод прогнозирования и профилактики травматического остеомиелита носпецифичэской этиологии.

Разработана методика устрани кия сообщения щели перелома о полостью рта.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТУ:

I. Разработанные параметры охлаждения о помощью аппарата АЛГ-2М промышленного производства и изоляции щели перелома клеевым составом МК-2 в комплексном лечении переломов нижней челюсти позволяют снизить ослол.гения воспалительного характера о 14,3 % до 3 %.

.2. Локальная гипотермия в комплексном лечении переломов нижней челссти предупреждает рг^витиа гематом, отека, обладает обезболивавшим эффектом.

3. Замена концевых охлаждающих элементов аппарата для локальной гипотермии АЛГ-2М на апликаторы собственной конструкции, соответствующие по форме охлаждаемой поверхности, позволяет расширить границы применения этого аппарата.

Показана прогностическая ценность комплекса методов исследования: I) определение степени активности реакции адсорбции микроорганизмов слизистой оболочки полости рта;. 2) определение лейкоцитарного индекса интоксикации; 3) оценка интенсивности эмиграции лейкоцитов в полость рта - в возникновении воспалительных ослокнений при лечении переломов нижней челюсти в .ближайшем посттравматическом периоде и-возможность сценки эффективности предлагаемых лечебных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на УШ Всесоюзном с.ьезде стоматологов (1987), Запорожской областной научно-практической конференции стоматологов ( Запорожье, 1937), областной научно-практической конференции, посвященной 25-лети» образования стоматологического факультета Днепропетровского кедицикбкого чнститута (Днепр петровок, 1988), конференции, посвяценной 60-летию основания кафедры чолвст«о-лицэвой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (Ленинград, 1989), республиканской научно-практической конференции по вопросам совершенствования стоматологи-'еской помощи в лечеб-но-профила тических учреждениях МВД УССР (Днепропетровск, 1990), на зас Дания Днепропетровского областного общества стоматологов (Днепропетровск, 1936, 1988, 1989).

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании стоматологических кафедр Дне: допетровского медицинского института.

ПУБИ'КАЦ.^!. По результата.«, выполненных исследований опубликовано ? научных работ, получено 7 удостоверена, на рационалиэаторс-к:.'Э предложения.

Работа выполнилась на кафедре хирургической стоматологии днепропе.ровского медицинского института.

ОБШ И СТУКТУРк ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 172 сттзаницгх машинописного текста, состоит из введения, 3 глав,

заключения, еыводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы и прилсжеяч*.

Работа иллюстрирована 12-я рисунками и 18-я таблицами. Список литературы включает 215 источников отечественных и ино-отранных авторов.

ПОЛОЖИ!, ВЖСЖЫВ НА ЗА1ЭДТУ:

1. Возможность включения местной гипотермии в прерывистом режиме в комплекс мероприятий при лечении переломов нетнеЯ челюсти налочшнквм якн с двучэлпстнсй фиксацией с целью снижения числа воспалителт них осложнений, предупреждения развития гематом и отечности, снижения i .левых о:цугдений.

2. Возможность клеевой изоляции цели перелома нижней челюсти л помощью пленкообрлзупцзго цианакрклаткого клея ХК-2 лгя пре-

./прекдения кн^ицнронакия костной ранн.

3. Разработанные способа прогнозирования воспалительных осложнений при повреждениях нижней челноки позволят определить группу риска развития травматического остеомиелита к овоезремекно назначать прооялактическои лечение.

С0ДЕР1АКИЗ РАБОТЫ

I. Материал и методы исследования

Для изучения характера, сроков и причин возникновения воспалительных соложен:?"* нами проведен анализ 822 историй болезней больних с пореломачи низшей челюсти, находившихся на лечении s стоматологической отделении областной больницы гл.Мечникова за период о 1921 по 1985 г. г.

Методы собственного наблюдения основывались на результатах обследования 60 добровольцев и кл;. мко-лаборатораого обследования и лечения 310 больных.

Для сравнительного нзучэкда свойств ционакрилатных клеев при применении ь полости рта нами били шбраны наиболее распространенные МК-2, МК—б, МК-7. С отой целью у 3-х групп добровольцев ( по I? человек) о интактноа слизистой оболочкой полости рта на зубц и слазистув оболочку альвеолярного отростка в пределах З-Ч зубов наносили топкий слой клея о вэстчбулярноЯ и язкчнсЗ сторон, после предварительного удаления избытка глагк. Яри зтом отмечали время полимеризации клея, время сохранения клсзгсЯ пленки « реакции ткана" на oeil. 3 четвертой группе (15 человек) нанэоение клел МЛ-2 проводили после предварительной обработки покриьаеиоя поверхности

а течение 2-х минут 10$ раствором хлористого кальция для улучшения ■адгезивных свойств клеевой пленки.

3 группу обследуемых больных вошли лица с переломами никнет челюсти в пределах зубчого ряда, иммобилизацию костных отломков которых осувдетвляли с помощью двучелюстной иммобилизации. Всем больным проводился обычный комплекс медикаментозного лечения и клинического обследования.

Бее больные-были разделены на 5 групп:

В первую группу (35 человек) вошли больные с переломами нижней челюсти," лечение которых проводили по общепринятой методике. Вторую группу составили 35 больных, у которых при поступлении диагностировали воспалительные осложнения и которым назначали общепринятые комплексы лечебно-профилактических мероприятий. В третью группу вошли 115 больных, которым наряду с иммобилизацией отломков и назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств проводили клеевую изоляцию koothoü раны в полости рта о поможьа цианакрплатного клея МК-2. Четвертую группу составили 100 больных, которым в обычный лечебный комплекс включили клеевую изоляцию щели, паролома и мастное охлаждение тканей в зоне травмы. В пятую группу входили 25 больных с осложненным течением переломов, которым в комплекс лечебных мероприятий включили местное охлаждение в области повреждения.

Комплекс методов исследовании включал в себя:

1. Определение степени активности РАМ /реакция адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта/.

2. Оценка ИЭЛ"/интенсивность эмиграции лейкоцитов в полость

рте/.

3. Определений ЛИИ /лейкоцитарный индекс интоксикации/.

Определение П! /гигиенического индекса/ Федорова и Волод-ккной. Кроме того у всех больных I группы проводили микробиологические исследования: идентификация выделенных микроорганизмов при заборе материала в области ¡дели перелома и определение чувствительности последних к антибактериальны« препаратам.

С помощью отих методик обследовано 15 практически здоровых

лиц для получения средних величин изучаемых показателей. Обследование больных проводили в течение ближайшего посттраЕматического периода, т.е. в период адгезии раны и ликвидации угрозы гнойного расплавления кровяного сгустка выполняющего щель перелома: до шинирования и на 2,5,7 сутки после двучелюотноЗ иммобилизация.

Для проведения локальной гипотермии нами применен выпускаемый отечественной промышленностью аппарат АЛГ-2м, концевой охлаждающий элемент которого заменили камерой-аппликатором, лег*о изготавливаемой самосюятельно.

С помощью аппарата в автоматическом режиме поддерживается циркуляция хладоагента оо скоростьп 0,2 - 0,4 литра в минуту при температуре по:теднего + 1б°С. При этом температура околочелюстных тканей снижается до + 28 - +30°С. В течение первых суток проводили три сеанса локальной гипотермии в прерывистом режиме: 1,5 часа гипотермии, 30 минут - перерыв. В течение вторых и третьих суток проводили 2 аналогичных сеанса о двухчасовым перерывом.

При наличии воспалительного осложнения количество сеансов определяли индивидуально каждому больному в зависимости от стадии и выраженности воспалительного процесса: от 7 сеансов /как при неосложненном переломе/ до 13.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализируя истории болезни больных с переломами нижней челюсти по материалам клиники за I98I-I935 гг., получены следующие данные: из 822 больных о переломами нижней челюсти у 686 /83,3.1/ демобилизация отломков осуществлялась назубными шинаки с двучелюстноя фиксацией. Осложнения воспалительного характера отмечены у 195 человек /28,h%¡ из них первичные осложнения зарегистрированы при поступлении у 86 человек /12,5?/» после лечебной »«мобилизации развились воспалительные осложнения у 109 человек /15,9,?/.

Необходимо отметить пряную зависимость между сроками госпитализации больных от момента травмы и числом пзрвичных воспалительных осложнений.

Подобной зависимости между сроками оказания квалифицирован-нойпомощи и частотой возникновения отсроченных воспалительных осложнений на выявлены. Причем, наибольшее число осложнений воспалительного характера возникло на 5-7 оутки после наложения шин.

Следует также отметить, что все осложнения развились при локализации перелома в пределах зубного ряда.

При анализе результатов изучения свойств цианакрилатных клеев при применении в полости рта необходимо, прежде всего, отметить высокие адгезивные свойства всех клеев. Исследования показали, что время сохранения клее во?, пленки при применении различиях цианакри-латов достоверно не отличается, а минимальное время полимеризации наблюдается при нанесении ИК-2 после обработки покрываемой поверх' ности раствором хлористого кальция. Реакции тканей полости рта на наличие клег прч применении МК-2 и МК-б не наблюдали ни у одного иг обследуемых. Б третьей группе испытуемых во время полимеризации клея МК-7, четыре человека отмечали неприятные ощущения, что связано, по-видимому, с наличием' в клав оротоьсГ; кислоты.

Проведенное клиническое наблюдение покэзало несложность техники нанесения клеевого покрытия, устойчивое сохранение его на протяжении 2-3 дней и возможность увеличения этого срока за счет новых давлений клан. .Исходя из получанных результатов, ми остановили свой выбор на клее МК-2, при его отсутствии наиболее подходящим следует считать клей"МК-б.

Клиь.лчьские наблюдения в первой группе показали, что боль в челюсти у большинства больных прекратилась, а отечность мягких тканей исчезла на З-б сутки. После 8 суток лечения ели»истая оболочка в области перелома у большинства больных уплотнялась и приобретала обычнув окраску.

У 5 пациентов /хЧ,на 3-5 сутки лечения произ. шло расплав-~*лоиле кровяного сгустка с последующим осложнением гноЯно-воспа-литвльнам процессом. При этом под^адкоствичныэ абсцессы наблюдали у 3 больных, абсцесои к флегмоны клатчаточных иостранотв -у двух. Из них у одного больного в дальнейшем развился травматический остеомиелит,

У больных второй группы /35 человек/ при . оступлении бгли диагностированы различного рода воспалительные осложнения. Пооле проведения общепринятых лечебных мероприятий воспалительное •«фильтраты исчезли на 6-7 день, в эти же сроки нормализовалась температура тела и исчэзли болевые опущения, слизистая оболочка в места перелома уплотнялась и приобрвтела обычную окраску на

7-9 день /1й человек/. Хронический травматический остеомиелит развился у 7 больных. Из них у I больного в последствии диагностирован нворосшийся перелое..

В результате проведенных наследований было установлено, что у ботьных с переломами нижней челюсти при поступлении степень активности адсорбции микроорганизмов олизистой оболочкой полости рта /СОПР/ была в три раза ниже показателей здоровых лиц, что свидетельствует о снижении уровня резистентности СОПР в результате повреждения нижней челюсти. На 7-й день исследования показатель РАМ значительно возрастал по сравнению о результатами первого а»я исоледованля /более чем в 1,5 раза/, что говорит о повышении уровня неспецифической реактивности больных в результате проводимого комплекса лечебных мероприятий. В го не время у больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти показатель РА!! в те же сроки наблюдения был достоверно меньше аналогичного показателя у больных о неосложненными переломами. Отсюда следует, что степень активности РАМ эпителиальными клетками СОПР отражает течение заживления коотноЯ рянн.

При повреждениях нижней челюсти значительно увеличивался лейкоцитарный индекс интоксикации (почти в Э раза выше чей у здоровых лиц), который на 7 сутки лечения при неосложненном течении процесса консолидации приближался к норме. У больных а осложненным течением раневого процесса величина ЛИИ отличалаоь от показателя ЛИЙ больных о гладким течением переломов, значительно превышая последний на первом этапе исследования (до шинирования) .

Дифференциальная оценка миграции лейкоцитов в полооть рта убольпых о неосложненным течением переломов нижней чалюоти выявила значительное повышение компонентов эмиграции, особенно эмиграг.ич раздраиенкя (почти в 'I раза), по отношению к здоровым лицам. В то же время оценка компонентов ИЭЛ у больных с воспалительными осложнениями позволила отметить значительное увеличение всех показателей по отнопенп» к болоным о'гладким течением заживления переломов нл всех этапах исследования.

Можно отматить постепенное увеличение индекеа гигиеки по 5а-дорову-Володкиной в процессе лечения, что связано о наложение.* тин, нарушением процвооа естественного очищения зубов и слизиотой

оболочки полости рта, ухудшением условия для гигиенического ухода за полостьо рта. Причем у больных с осложненными по ре ломами нижней челюсти на 5 и 7 сутки индекса гигиены были значительно выше, чем у больных без воспалительных осложнений, что говорит об увеличении численности микро^лсры и ее связи с развитием осложнения воспалительного характера.

Проведенные микробиологические исследования показали, что открытые переломы нишей челысти были инфицированы у 71,4 % больных. Пр» стон наиболее часто высеивались гражюложительные бактерии рода стафилококка (51,4$), стрептококка (25,7$), грамотри-цагельноР микрофлоры рода эпирихиЯ (17,1$). В 64,0'? случаев определялись ассоциации из 2-3 микроорганизмов.Анализ данных антибиотико-грамм выявил, что большинство штаммов высеваемой микрофлоры устойчивы к воздействию широко применяемых антибиотиков. Так, например, соотношение числа чувствительных штаммов к нечувствительным составило для стрептомицина - 1:2,1; пенициллина - 1:2,6. Следовательно, необходимо обязательно включать.ь комплекс обследования больного наследование микрофлоры открытых переломов нижней челюсти и , поо-кольку выделяемые микроорганизмы малочувствительны к традиционной антибиотикотерапии, применять другие методы воздействия на патогенную микрофлору и изоляцхи влияния последней на костную рану при повреждении нижней челюсти.

Третью группу больных составили 115 человек о переломами нижней челюсти без признаков первичного воспаления в области повреждения. Кроме общепринятого комплекса лечебно-профилактических мероприятий,- всем бо.гьным проводили клеевую изоляции щели перелома со стороны слизистой оболочки полости рта следующим образом: перод репсзицие? костных фрагментов поверхность соответствующего участка десны на уровне зубов (по 2 зуба ыедиальнее и дисталь-нее щели перелома) покрывали однт'М слоем клея ИК-2 с язычной и вестибулярной сторон, после предварительной обработки полости рта 10;? раствором хлористого кальция ь течение 2иш\ и удаления избытка влаги. Затем проводили шинирование больного и г. эред наложением резиновой тяги повторно покрывали клеем коронки соответствующих зубов, уч -сток, иины и лигатурь», а также слизистую оболочку.

Клинические наблюдения показали, что пооттравматические отеки мягких ткан 1 у большинства больных проходили через 3-5 дней. Боль исчезала на ;1-5 сутки. Лунка удаленного зуба зажигала к 6-7 дню без

воспалительной инфильтрации слизис.то.Ч оболочки альвеолярного отростка.

Сле.зует отметить, что при применении клеевой изоляции щели перелома нижней челюсти воспалительные осложнения возникли у 9 больных /7,2 Только у 2 больных течете заживления костной раны осложнилось травматическим остеомиелитом.

Проведенные исследования показали, что у больных с осложненными переломами нижней челвоти уровнч неспецифической резистентности организма и резне ентнооти СОПР снижены, так как на зсох этапах исследования показатели РАМ'нз прерывали 23,1. Следует так*-ке отметить отсутствие достоверного влияния кг. г его го покрытия

отноЛ раны на уроъвнь но специфической рззг.отектностг / по степени активности РАМ/ на воэх этапах исследования после ;:мчобил;:за-ции отло'ков/Р >0,5/. Начиная с 3-5 дня пребывания больного в стационаре показатели адсорбции микроорганизмов слчсистоП оболочкой полости рта у больных с осложненным течением значительно отличались от показателей при ноосложнэкных переломах, а средний показатель ЛЯЗ у больны-«, у которых в процессе лечения развелись воспалительные осложнения, достоверно прчзькал аналогичный показатель у больных с не осложненным течением переломов нихней челюсти еще до иммобилизации отломков, что указывает на прогностическую ценность данных показателей в возникновении воспалительных явлений при лечении повреждений нижней 'чедкети в ближайием посттравматяческом периоде.

Кли.чичвслм наблюдения в и группе показали, что боль и отечность мягких тканей у большинства ■ ольных исчезли на 2-'4 сутки после шинирования, что на 1-2 дня раньше чем у больные, ке получивших сеансов гипотермии. Воспалительные осложнения поело клеевой изоляции цели перелома и мастной гипотермии области погрекдания возникли в процессе лечения у 3 больных /3,0 У б сравнения с

3 * у больных, в комплекс лечения которых вияэуказшшае мероприятия не включали,

3 результате проведенных лабораторных исследования было установлено, что степень активности адсорбция микроорганизмов слизистой оболочкой лол.стк рта у больных с м.-оотохненнычя пепэло-мааи нтанел челюсти на всех 'этапах исохвлоььяю была д.ете реэуяь-

тата исследований у здоровых лиц. После двух дней регионарной гипотермии имело место достоверное увеличение степени активнооти РАМ СОПР по сравнении с группой больных, которым локальную гипотермии не проводили. Данную тенденцию пабладали также на 5-7 дни лечения, что говорит о влиянии проводимых мероприятий на возрастание уровня ««специфической реактивности больного. При дифференциальной оценке показателей эмиграции лейкоцитов в полость рта у больных четвертой группы на 7 сутки лечения только средняя величина эмиграции раздражения имела достоверное отличие по отношению к показатели больных, которым локальную гипотормию не проводили. Поскольку данный показатель тесно связан с общей реактивность» организма, мохно говорить о влиянии курса местной гипотермии на понижение резистентности организма у больных с переломами някяеЛ челмсти. Лейкоцитарный индекс интоксикации поело курса локально?. гипотермии на 7 сутки лечения но отличался от показателей здоровых лиц и одновременно бил значительно меньше результата исследования у больных, которые местную гипотермию не получали. При анализе результатов исследования ГИ полости рта необходимо обратить внимание, что на 7 сутки лечтля имело место достоверное снижение средней величины индекса гигиены по сравнению о группой больных, которым в комплексе лечебных мероприятий мастная гипотермии не вклочалаоь. Последнее может свидетельствовать о положительном влиянии ирригаций полости рта раствором хлоргек-сидина биглюконата к региональной гипотермии на гигиеническое состояния полости рта. •

Пятую группу составили 25 больных, у которых при поступлении были диагностированы первичные воспалительны» осложнения в области перелома ншмей челюсти. После проведения локальной гипотермии посттравматический остеомиелит развилоя у 2 человек /8,0?/, а у больных с первичными воспалительными осложнениями без применения гипотермии оотеомивлит нижней челюотк развился в 202 случаев. Результаты определения степени активности РАМ говорят о снижении уровня неспвц«'1>ичаской реактивности организма и резистентности СОПР л возможности стимулировать последних) с помощью гипотермии накнеЯ челюсти л околочелюстных тканей.

Средняя величина ЛИЯ у больных с первичными воспалительны!-...

осложнениями на. 7 сутки комплексного лечения достигла уровня аналогичных индексов у больных с неосложнвнным течением переломов и била зна> чтельно меньше данного показателя у больных о осложненными переломами, которым локальная гипотермия не проводилась. Дачное положение можно объяснять влиянием локального воздействия холода на ход заживления костной раны при неослокненноМ переломо и стабилизацию воспалительного процесса при ослонненном переломе нижней, челгасви. Аналогичный выеод мокко сделать при оценка показателей ИЭЛ. При этом розультатн исследований ИЭЛ на 7 день лечения били существенно ниже показателей у больных, которым в комплекс лечения гипотермии не включали, что указывает на влияние проводимых мероприятия в большинстве случаев на стабилизацию процесса в околочелюстних тканях.

Сравнение получениях данных при исследовании индекса гигиены у больных иятоЯ группы выявило, что достоверного отличия в показателях на всех этапах исследования нет. Пооледнее указывает на отсутствие или незначительность влияния местной гипотермии на гигиеническое состояние полости рта.

Таким образом, клинические данные свидетельствовали о выраженном обезболивающем воздействии гипотермии как в период охлаждения, так и в последующие этапа обследования. Менее выражены были и быстрее исчезали отеки, не наблодзли появления или нарастания кровоподтеков и гематом. Зсе ото отражаюсь на улучаэкии • самочувствия больных, сна; анпет ;та.

Полученные результаты ан;шиза крова, степени активности реакции адсорбции микроорганизмов СОПР, интенсивности эмиграции лейкоцитов в полость рта позволяют отметить положительное влияние-локальной гипотермии околочелюстных тканей и клеевой изоляции дали перелома на течение заявления костной раны при нео^дожненном переломе и благоприятное воздействие постной гипотермии на стабилизации вс-пллительного процесса у больных с первичными воспалительными явлениями в области повреждения нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

I. ГноМно-мспа (тельные ослокнек я развиваются при локализации перелома в предках зубного ряда. При увеличении времени от момента травмы до лечебной иммобилизации переломов ндасней

челюсти возрастает число больных, у которых при поступлении диагностировал1) воспалительные осложнения, по нашим данным на 7-8 сутки и позднее от момента травмы первичные воспалительные осложнения зарегистрировали у 38,5.1 больных.

2. При своевременной госпитализации больных и иммобилизации переломоз назубными шинами наибольшее число вторичных осложнений воспалительного характера возникало на 5-7 сутки лечения (77,9*). Разработанные параметры поверхностной локальной гипотермии травмированных тканей с помощью аппарата АЗГГ—214 промышленного производства и изоляции щоли перелома"клеевым составом МК-2 в комплексном лечении переломов нижней челюсти позволили снизить число осложнений воспалительного характера, возникающих в процессе лечения, с 14,3$ до 3,01.

3. У больных с первичными воспалительными явлениями управляемая, дозированная гипотермия тканей в области перелома нижней челюсти с режимом охлаждения +30°С - +28°С в точение ближайших 10-16 часов в прерывистом раклме с сеансами по 1,5 часа и интервалами в 30 минут в комплексе с медикаментозной тераличй позволяет уже к трвтьы суткам в большинстве случаев устранить температурные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженный обезболивающий эффект. При этом травматический остеомиелит развивался у 8,01? больных по сравнению с 20,0$ у больных, которым местную гипотермию на проводили.

4. Предлагаемый комплекс методов исследования, вклдчаюпиЯ в себя определение степени активности РАМ (реакция адсорбции микроорганизмов слизистой оболочкой полости рта) , определение ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации), оценку ИЗЛ (интенсивность эмиграции лейкоцитов в полгеть рта), является достаточно информативным в оценке течения заживления костной раны. При развитии воспалительного процесса в костной ткани показатели РАМ на всех этапах исследования не превышали 23$, средний показатель ЛИЯ у

этих больных при поступлении составлял 3,15 усл.ед., средняя величина эмиграции раздражения (компонент ИЭЛ) достигала 6-7 миллионов в минуту, а показатели интегральной эмиграции лейкоц,. .ов т-полость рта колебались от 596363 до 922727 лейкоцитов в минуту.

5. У больных, у которых в последующем развился травматический остеомиелит, перед шинированием степень активности РАМ составляла 12-13* и на всех этапах исследования не превысила 15,^. Последнее может быть прогностическим признаком г групчп

риска развития травматического остеомиелита и позволяот своевременно начать профилактическое лечение'.

ЗНЯДРЗ-Па РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:

Предлагаемый метод профилактики воспалительных осложнения при переломах нижней челюсти внедрен в правку работы стоматологических стационаров: '"

- областной больницы им.Мечникова, г.Днепропетровск;

- областной больницы г. Кировограда;

- II горбольницы г. Кривого Рога.

Кроме того, материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии Днепропетровского медицинского института.

Лспользоваиие метода в практическом здравоохранении и.учебном процессе подтверждено актами о внедрении.

СПИСОК РАБОТ, О1ГЛУЛК0ВАННУХ П0 ТЕ.® ДИССЕРТАЦЖТг

1. Кармазина Я.В..Сериков В.Н., Штат С.М. Применение физиотерапевтического аппарата "Ромгака" и локальной сорбции для лечения болъкнх с воспалительными ослолтенлямл переломов нашей челюсти /,/ Стоматология: Респ.меетед.сб. - Киев,1989. - Бип.24. - С.92-95

2. Локальная гипотермия при травках и хирургических вмешательствах

в области лпця п "елоотей / А.С.Комок, Ю.П.Матросов, С.М.Шкат, 1 М.п.^орзов //Новее в стоматологии: Тез. докл. науч. практ. коиф,| . 15-16 окт. 1987. - Запорожье, 198?. - С. 35 - 36.

3. Новые устройства для .честного дозированного воздействия холодом п давлением при травках я операциях в чалястно-лацевой области /О.В.'.'алевяч, Л.С.Кокок, С.М.Шмат и др. //Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии:.Тез-. У1Н Всесоюз. съезда стоматологов 50-2 окт..г.Волгоград. - М.,1987.-0.231-232. ':

4'. Прсдупрегдение во спалите лышх осложнений при переломах нижней челпети/ О.Е.!лалевяч, С.ХШиат, Н.М.Гордяюк, К.И.Карпов // Актуплышс вопросн челпстно-лицевоЯ хирургии и стоматологии: Тел. докл. хоп'Ъ., посвяя. СО-лет ню основали я чел^-лиц. хнрур-. гич В'.'А им. СЛ.ТСчрова. - Ленинград, 1989. - С.49 - 50. 5. Характеглстчна показателей гемодинамики пря атшкацчонноа гипо-тсьглт! в чел^отпо-лпцелоч области /ХЧ.Конский, :.:.П."лтросов, С.;.'.,Т;:ат, \.С.Ко:.'ок//Ст0г:а70лЬгия: Респ. мстззед, сб. - Клев, 1091. - Вшт. 26. - 0. 70 - 73.

б". !Гмпт , Сериков В.П., Юрченко Е.Ю. Реакция aEcoplrnn гдисро-органипгов клетка«.1.!! эпителия слияистон оболочки полости рта / ГА',' / у кшпроволнмх ботьннх с иерелокаиз ипккеЯ челпсти // Профилактика ч лечение стоматологических заболевай!;;":: Tin. докл. об.', иауч.-псакт. конф. стоматологов. - "непропетгч;>ск,. 1Г8Я. - С. 148 - 14£. 7. Штат С.У. Предубеждение воспалитегыгах ссложнегчй поп переломах нижней челюсти // Стоматология: Респ. ге~свед. сб. - Киев, 1390. - Siin. 25. - С. CG-C8. Р, !1!г.:ат С.Т.1. Прогнозирование ии^екциоипо-воспажтвдымх осложнений у болышх с перелогами нижней челюсти // Рук. депо.1!, во П1ГГЛ1.ГТ '.о :сср ДШ36. - Днепропетровск, 1РГ-0. - I"! с. 9. 1"мат С. И. Уход па полостью рта при лечелни перололюв ш»зшй че л юс v и // Lie;, сестра. - 1920. - %7. - С. Г8 - 39.

Таблица £

Показатели РЛМ , ЛИИ и гигионкчоского индекса у балс переломами никней чедвсти после клеевой изоляции дели парэло::а л локальной гипотермии области повреждения - гп )

Группы Этапы обелвдааанкнх Исследования Показатели

РАМ т Ш 1 ¿"'^ <■•?■) Гигиенический индокс

Здоровые лица

п ■ 15 61,26 , 5,34 0.62 ± 0,15 1-.46 + 0,12

До шинирования 24,73 1 1,42 1,67 ± 0,27 1,69 0,043

Р <0,001 Р<0,05 Р > 0,15

Ъ<0.5 Р^С.1 Р1>0,5

Больные с перо- 2 сутки после 27,92 ± 1,16 - 1,72 ± 0,05 .

ломами никаеЯ 'шинирования Р <0,001 Р<0,5

челюсти посла Р/<0,05 ?!>0.5

клеевой изоляция Ра<0.5-.

цели перолоиа 31,46 ♦ 1.69

5 сутки после - 1,77 + 0,04

иинироаания Р<0,0С1 Р<0,5

РКО.05 РК0.1

Рд<0,05 Р^<0,1

7 сутки после 37,62 + 1,47 0,53 + 0,04 1,84 ^ 0,062

шширозания Р <0,001 ' ' ■ ' Р<0,5 • Р<0,1

Р^<0,05 Р.г<р,05 Р1<0,05

РА<0,01 Рз<0,01 Р£>0,05

Р - достоверность различия а показателе по отношения к здорозня лицаи ;

Р*- достоверность, различия в показателе по отпозонав к больным о переломами нигней чел ости

баз клсззоП изоляции щели перелома; Г р. ■ достоверность различия п показателе по отношению к порзому этапу.

«У4..Г. ДЗГШО иш N5 тираж