Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническая картина и лечение переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды

На правах рукописи

AMPO АБДАЛЛАХ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ВЗРОСЛЫХ ЛЮДЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

14.01.14 - стоматология 14.03.01 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0050i>»-1 R ПАП ¿013

Санкт-Петербург 2013

005059142

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители: Гребнев Геннадий Александрович

доктор медицинских наук, доцент Иорданишвили Андрей Константинович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Мадай Дмитрий Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, заведующий Карелина Наталья Рафаиловна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии человека, заведующая

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Акад. Павлова МЗ РФ)

Защита диссертации состоится 2013г. в/^часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 в на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Анализ литературы последних лет свидетельствует о том, что среди травм челюстно-лицевой области переломы нижней челюсти, по-прежнему, занимают ведущее место [Лимберг Ал.А, 2000; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Вернадский Ю.И., 2006; Васильев А.В, 2007; Мадай Д.Ю., 2011; Greenberg A.M., 1993; Shimoyama Т. et al., 2009]. По данным различных авторов переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85% всех переломов костей лица [Безруков В.М, 2000; Панкратов A.C., 2001; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Фан Г.С., 2007; Ansari М.Н., 2004; Bouguila J., 2009]. Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ с момента своего образования постоянно уделяла внимание проблемам травматологии челюстно-лицевой области, в которых вопросы диагностики и лечения переломов нижней челюсти всегда были в центре внимания. Под руководством и при консультации сотрудников кафедры (Д.А.Энтина, М.В.Мухина, Б.Д.Кабакова, В.А.Малышева, В.В.Фиалковского, Н.М.Александрова, В.Н.Балина, Г.И.Прохватилова и др.) выполнено большое число диссертационных работ, посвященных различным аспектам проблемы травмы нижней челюсти. Среди таких работ следует отметить диссертационные исследования А.И.Рыбакова (1959), М.А.Макиенко (1967), В.И.Лукьяненко (1957), В.А.Малышева (1957), М.А.Плинера (1959), П.А.Григораша (1962), Л.А.Алиева (1962), П.З.Аржанцева (1964), Л.П.Мальчиковой (1964), А.В.Лукьяненко (1979), Н.А.Кельбедина (1986), В.И.Захарова (1987), В.А.Гука (2011). В тоже время, последняя докторская диссертация В.А.Малышева, обобщающая работу клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ за 15 лет по проблеме диагностики и лечения переломов нижней челюсти, была успешно защищена в 1973 году. С тех пор всесторонний анализ клинических наблюдений за больными с переломами нижней челюсти в клинике не проводился. В последние 10-15 лет ученые углубленно многопланово занимались изучением различных аспектов травмы нижней челюсти. Этому способствовало внедрение в широкую медицинскую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, использование которых в основном подтвердили накопленные ранее представления по вопросам выбора метода лечения переломов нижней челюсти, алгоритму диагностики и оказания эффективной медицинской помощи таким пострадавшим [Гук A.C. и соавт., 2011; Мадай Д.Ю., 2011; Гук В.А., 2011; Багненко A.C., 2012]. В тоже время, лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за больными с переломами нижней челюсти, отсутствует современная статистическая характеристика этого вида травмы. Кроме того, в последние годы не проводился анализ работы специализированных стационаров по диагностике и лечению переломов нижней челюсти

у взрослых людей различных возрастных групп, что важно для разработки медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи. В современной литературе имеются разноречивые сведения о причинах возникновения переломов нижней челюсти и сроках проведения мероприятий по иммобилизации отломков, а также о частоте повреждений на отдельных участках нижней челюсти у взрослых людей различного возраста. Практически отсутствуют сведения о морфометрических изменениях нижней челюсти и её прочностных свойств у взрослого человека в связи с утратой зубов. Эти вопросы были рассмотрены в рамках нашего диссертационного исследования.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области переломов нижней челюсти отечественных и зарубежных ученых (A.B. Лукьяненко, В.А. Малышев, Б.Д. Кабаков, A.B. Васильев, В.А. Гук, М.Н. Ansari, D. Thomas и др.). В работах изложены основные принципы диагностики переломов нижней челюсти и методы их лечения.

Исследователями не в полной мере раскрыта роль утраты зубов на изменение прочностных характеристик нижней челюсти, а также особенности локализации переломов нижней челюсти у взрослых людей разного возраста.

Цель исследования: на основе комплексного клинико-анатомического исследования оценить изменения нижней челюсти в связи с утратой зубов, выявить особенности переломов нижней челюсти у взрослых людей различных возрастных групп и повысить эффективность их лечения.

Задачи исследования:

1. Установить причины возникновения переломов нижней челюсти и сроки проведения мероприятий по временному закреплению отломков при переломах нижней челюсти у людей различного возраста.

2. Изучить частоту повреждений на отдельных участках нижней челюсти у взрослых людей различного возраста и дать их характеристику.

3. Выявить морфометрические изменения нижней челюсти взрослого человека в связи с утратой зубов.

4. Определить изменения прочностных свойств нижней челюсти взрослого человека в связи с утратой зубов.

5. Определить частоту использования различных методов лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти, применяемых у взрослых людей в различные возрастные периоды.

6. Оценить эффективность лечебной физкультуры в комплексном лечении неогнестрельных переломов нижней челюсти.

Научная новизна результатов исследования. В работе представлена современная статистическая характеристика переломов нижней челюсти у взрослых людей. Проведен анализ причин возникновения переломов нижней челюсти, сроков проведения мероприятий по иммобилизации от-

ломков. Изучена частота возникновения и локализация переломов нижней челюсти на отдельных ее участках у взрослых людей различного возраста. Дан анализ методов лечения переломов нижней челюсти, применяемых в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, а также возникших осложнений. Проведена сравнительная оценка морфометрических и биомеханических параметров нижней челюсти взрослого человека в «местах слабости» в зависимости от степени утраты естественных зубов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебную работу кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

На основании изучения существующей лечебно-диагностической работы клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ определены клинические особенности переломов нижней челюсти у взрослых людей различных возрастных групп, а также методы их лечения и возможные осложнения. На основании анатомического исследования показаны изменения морфометрических и биомеханических параметров нижней челюсти взрослого человека, которые возникают в результате частичной и полной аден-тии, что расширяет понимание локализации переломов нижней челюсти. Предложен комплекс упражнений лечебной физической культуры, использование которого в комплексном лечении пострадавших с переломами нижней челюсти сокращает сроки восстановления функции полноценного жевания.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, морфометрических, биометрических, аналитических, статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У взрослых пострадавших различных возрастных групп определяются существенные различия в частоте и локализации переломов нижней челюсти, что обусловлено изменением морфологических характеристик нижней челюсти с возрастом.

2. При частичной и полной адентии изменяются морфометрические и снижаются биомеханические параметры нижней челюсти взрослого человека в «местах слабости».

3. Использование комплекса упражнений с активным отягощением при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти ускоряет восстановление движений нижней челюсти и позволяет осуществлять профилак-

тику посттравматических контрактур жевательных мышц и заболеваний ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведённых исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа значительного объёма выборок обследованных пациентов и результатов выполненных разноплановых исследований.

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ, а также внедрено 3 рационализаторских предложения.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи», посвящённой 5-летию кафедры медико-социальной и психологической помощи СПбИУВЭК (Санкт-Петербург, 2012), Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2012), конференции «Зубоврачевание в России: история и современность», посвященной памяти проф. Г.Н.Троянского (Москва, 2012), Международном конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), на проходившей в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговой научной конференции слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2013), секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2013).

Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и схемы исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту, осуществлялись планирование, оценка состояния пациентов, исследование анатомического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

Структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 198 источника (148 отечествен-

ных и 50 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Материал и методы клинического исследования. Изучены истории болезни 1166 пациентов (130 женщин и 1036 мужчин) в возрасте от 17 до 89 лет, находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ в 2005-2011 годах. Все пациенты были разделены по группам в соответствии с возрастом: юношеский (17-23 лет), I зрелый (2435 лет), II зрелый (36-60 лет), пожилой (61-74 лет), старческий (75-89 лет). Возраст больных рассматривали как один из важных показателей, определяющих общее состояние организма пациента и его жевательного аппарата. По данным историй болезни пациентов с переломами нижней челюсти изучали характер травмы, сроки выполнения иммобилизации отломков нижней челюсти, особое внимание уделяли характеристике переломов и их локализации, наличию сочетанных повреждений, а также проводили анализ использования различных методов лечения и развившихся при их применении осложнений у людей различного возраста.

В целях совершенствования лечения переломов нижней челюсти были обследованы 55 пациентов I зрелого и II зрелого возраста (33 мужчины и 22 женщины), 45 из которых получали комплексное лечение по поводу переломов нижней челюсти, а 10 — не имели повреждений нижней челюсти (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по клиническим формам переломов нижней челю-

сти и полу, п (чел.)

Переломы нижней челюсти Пол пациентов Всего

мужчины женщины

П % П % п %

Односторонние 13 28,9 9 20,0 22 48,9

Двусторонние 8 17,8 4 8,8 12 26,7

Двойные 5 11,1 3 6,6 8 17,8

Тройные 2 4,4 1 2,2 3 6,6

Итого 28 62,2 17 37,8 45 100

Эти пациенты были, возраст которых представлен на рисунке 1, разделены на 3 группы исследования: 1-я контрольная — 10 человек (5 женщин, 5 мужчин) с интактной нижней челюстью; 2-я контрольная - 20 пациентов (7 женщин, 13 мужчин) с переломами нижней челюсти, получавших лечение методом шинирования назубными шинами Васильева и Тигерштедта с применением межчелюстной фиксации резиновыми тягами и пращевидной повязкой; основная - 25 человек (10 женщин и 15 мужчин) с переломами

нижней челюсти сходной локализации, которые в дополнение к хирургическому и ортопедическому лечению выполняли комплекс рекомендуемых упражнений лечебной физической культуры по методике В.В. Самсонова (2012) в нашей модификации, которая отличалась применением приемов отягощения.

I -я конгрояымя группа (п~10)

-я контрольная группа (п-2 0 >

основная группа (и= 2 5

I 'зрелый возраст II зрелый возраст

Рисунок 1. Распределение обследуемых пациентов по возрасту, п (чел.)

Модифицированный комплекс упражнений лечебной физической культуры представлен в таблице 2. Упражнения группы А выполнялись пациентами со 2 дня от начала лечения при отсутствии видимых осложнений (выраженный отек, воспаление околочелюстных мягких тканей) до момента снятия резиновых тяг межчелюстной фиксации (12 день). С 12 дня в комплекс вводились упражнения группы Б. Занятия лечебной гимнастикой проводились 2 раза в день утром после завтрака и вечером перед ужином. Продолжительность лечебной гимнастики от 2-3 мин. в начале лечения постепенно увеличивалась до 10-12 мин по окончании лечения.

Таблица 2

Модифицированный комплекс упражнений лечебной физической культу__ры для пострадавших с переломами нижней челюсти_

А. Комплекс упражнений с активным отягощением, выполняемых со второго дня наложения шин. Темп медленный, продолжительность занятий 5-8 минут.

1. Зажмуривание обоих глаз одновременно. Повторить 3 раза. Зажмуривание одного глаза. Повторить по 2 раза попеременно.

2. Положить ладони на щеки, сомкнув зубы, надувать щеки, стараясь преодолеть легкое давление ладонями и затем расслабить их, не разжимая зубов. Повторить 8-10

Б. Комплекс упражнений с активным отягощением, выполняемых во втором периоде лечения - после снятия резиновых тяг. Темп медленный, продолжительность занятий 10-12 минут.

1. Наклонив голову вперед, положить ладонь правой руки на височную область, преодолевая среднее давление руки, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2-3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Повторить по 2-3 раза в каждую сторону.

2. Напрягать и расслаблять жевательные мышцы, сжимая и разжимая зубы, предварительно

раз.

3. Положить кончики пальцев обеих рук на надбровные дуги и производить нахмуривание, преодолевая легкое сопротивление рук, с последующим расслаблением. Повторить 8-10 раз.

4. Подтягивать язык к мягкому небу и совершать глубокие глотательные движения. Повторять 8-10 раз.

5. Положив кончики пальцев попеременно на правую или левую скуловые области, усилием мимических мышц смещать мягкие ткани лица возможно больше влево, а затем вправо, преодолевая давление пальцев. Повторить по 4-5 раз в каждую сторону.

6. Вытягивать губы вперед положив кончики пальцев на них, складывая их трубочкой, а затем растягивать, обнажая зубы, преодолевая сопротивление пальцев. Повторить 8-10 раз.

положив на область жевательных мышц подушечки пальцев обеих рук, создавая умеренное сопротивление. Повторить 6 раз.

3. Положить ладонь правой руки на затылок, а указательным пальцем левой руки упереться в подбородок. Медленно отклонять голову назад, преодолевая сопротивление руки и открывая рот, стараясь опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, преодолевая легкое сопротивление пальца, затем вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз, делая паузы в 2-3 секунды.

4. Положить пальцы левой руки на тело нижней челюсти, приоткрыв рот, делать движения нижней челюстью влево, преодолевая легкое сопротивление руки по 8-10 раз, повторить для другой стороны.

5. Приоткрыв рот, втягивать губы, как можно больше разжимая челюсти в следующий момент вытягивать губы вперед, сжимая челюсти 8-10 раз.

6. Положить подушечку указательного пальца правой руки на подбородок, приоткрыв рот, выдвигать нижнюю челюсть вперед преодолевая умеренное сопротивление пальца, затем возвратиться в исходное положение. Повторить 8-10 раз._

В процессе динамического наблюдения этих пациентов на 12-й день (снятие межчелюстных резиновых тяг), на 21-й день (снятие назубных проволочных шин) и через 1 месяц после снятия назубных проволочных шин оценивали восстановление движений нижней челюсти по методике В.А. Гука (2011), а также выполняли миотонометрию жевательных мышц с помощью миотонометра фирмы «Metrimpex» (Венгрия) и гнатодинометрию в переднем отделе зубного ряда с использованием электронного гнатодина-мометра «Визир-Э» (Россия) по методике A.B. Цимбалистова и соавт. (1994).

Материал и методика анатомического исследования. Объектом анатомического исследования служили 95 паспортизированных черепов с нижними челюстями мужчин, умерших в возрасте от 37 до 59 лет из современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА. Нижние челюсти 31 мужчины имели ортогна-тический интактный прикус, были лишены разрушений и деформаций и составили для исследования первую группу. Нижние челюсти 33 мужчин имели частичную потерю зубов в переднем или боковых участках (частичная адентия). Они составили вторую группу исследования. Нижние челюсти 31

мужчины были полностью лишены зубов (полная адентия) и составили в исследовании третью группу (рисунок 2).

.-> группа -нижние челюсти с полной утратой 31

2 группа -нижние тапосга с утратой боковых

1 груша -шш'ше

ншише ч«посш; 3 i

2 группа -_шжтге ч«яюст с утратой передних зубов; 11

Рисунок 2. Распределение анатомического материала по группам исследования, п (чел.)

На краниологическом материале при проведении морфометрического исследования изучали линейные размеры мозгового и лицевого черепа, а также нижней челюсти с помощью толстотного и скользящего циркулей, универсального мандибулометра конструкции А.Т. Руденко (1958), а также модифицированного щтангенциркуля (Т.И. Самедов, А.К. Иорданишвили, И.Е. Зорькин, 1988). Анатомические измерения осуществляли с учетом современной системы краниометрии, которая наиболее полно в отечественной литературе описана В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебец (1964). Согласно рекомендации указанных авторов давали соответствующие определения основным краниометрическим точкам, а размеры обозначали по системе R. Martin (192.8). Для систематизирования данных и решения поставленных задач был разработан краниометрический бланк измерений черепа и нижней челюсти, который включал 27 измерительных признаков, из них 5 признаков мозгового и лицевого черепа и 22 признака нижней челюсти.

Для уточнения морфологических изменений нижней челюсти взрослого человека в связи с частичной и полной утратой зубов проводили измерения высоты и толщины тела нижней челюсти в «местах слабости», а именно в области симфиза (область центральных резцов), клыка, подбородочного отверстия, по лунке зуба мудрости, угла нижней челюсти и в области шейки нижней челюсти (рисунок 3).

При необходимости уточнения наличия или отсутствия зуба мудрости выполняли рентгенологическое исследование анатомического материала с использованием: ортопатомографа «Ortofos DS Plus» (Германия), 3D-ортопантомографа «i-CAT» (США) и программы iCATVision, а также комплекса рентгеновского диагностического EDR-750 (Венгрия).

Рисунок 3. Места морфометрии нижней челюсти: а) область симфиза, б) область клыка, в) область подбородочного отверстия, г) область восьмого зуба, д) угол нижней челюсти, е) шейка нижней челюсти

Рисунок 4. Места биометрии нижней челюсти: а) область симфиза, б) область клыка, в) область подбородочного отверстия, г) область восьмого зуба, д) угол нижней челюсти, е) шейка нижней челюсти

Задачей биометрической части анатомического исследования было определение прочностных характеристик нижней челюсти взрослого человека в связи с частичной и полной утратой зубов. Прочностные свойства нижней челюсти взрослого человека, так же как и морфометрию, проводили в «местах слабости» (рисунок 4). На этом же уровне изучали прочностные характеристики нижней челюсти с помощью методики определения физических параметров биологических тканей при давлении шариком с помощью аппарата «Bursting tester for cloths type FD-2» (Венгрия), предложенной И.В. Гайворонским, М.В. Ромашкиным-Тимановым и Г.И. Синенченко (патент РФ № 48465 от 27.10.2005г.) в модификации А.К. Иорданишвили и соавт. (2012).

Полученный в результате клинических и анатомических исследований цифровой материал обрабатывали на ПК с использованием специализированного пакета для статистического анализа — «Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (ш), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента, х2-критерия Пирсона. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинического исследования. При изучении структуры пострадавших с переломами нижней челюсти установлено, что они относились к следующим возрастным группам: юношеского возраста — 314

(26,9%) человек, I зрелого - 425 (36,4%) человек, II зрелого - 208 (17,8%) человек, пожилого - 147 (12,6%) человек, старческого - 72 (6,2%) человека. Из них мужчин было 1036, женщин - 130, то есть, в соотношении 8:1.

Основной причиной переломов нижней челюсти во всех возрастных периодах являлась бытовая травма (66,8% случаев); в юношеском и 1-ом зрелом возрасте также часто - уличная (криминальная) травма (12,1% и 4,7% соответственно). При анализе историй болезни установлено, что пострадавшим с переломами нижней челюсти на догоспитальном этапе не проводится наложение фиксирующих повязок для осуществления транспортной иммобилизации, даже при транспортировке пострадавшего санитарным транспортом (в 100% случаев). При обследовании людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти в условиях стационара определялось по 3-5 заболеваний внутренних органов и систем организма, что закономерно влияло на выбор методов диагностики и лечения, а также результаты их реабилитации.

При изучении особенностей клинической картины переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды выявлено, что в 82,7% случаев возникали одиночные переломы нижней челюсти, реже двойные и множественные (15,4 и 1,9% случаев соответственно). Наиболее часто переломы нижней челюсти диагностировались у пострадавших 1-го зрелого (36,4%) и юношеского возраста (26,9%). У пострадавших 1-го зрелого возраста одиночные переломы составили 79,1%, двойные — 18,1%, тройные и множественные в 2,8% случаев и только у мужчин. У пострадавших юношеского возраста одиночные переломы диагностировались в 21,9% случаев, двойные - в 4,6%, множественные - в 0,6%. Наиболее редко переломы нижней челюсти встречались у пострадавших старческого (6,3%) и пожилого возраста (12,6%). У пострадавших старческого возраста одиночные переломы нижней челюсти выявлялись в 95,8% случаев, двойные — в 4,2% случаев, множественных переломов диагностировано не было. У пострадавших пожилого возраста одиночные переломы составили 11,7%, двойные - 1,1%, тройные и множественные - 0,1%.

При оценке характера повреждений пострадавших взрослого возраста с переломами нижней челюсти были выявлены следующие особенности. У 668 пострадавших (57,3%), поступивших на лечение, были диагностированы изолированные повреждения нижней челюсти. Сочетанные повреждения составили 42,7% и распределились следующим образом: в 25,5% случаев переломы нижней челюсти сочетались с черепно-мозговой травмой, 15,1% - с травмами мягких тканей других областей головы, 2,1% — с повреждениями других костей черепа.

Изучение частоты и локализации переломов нижней челюсти у взрослых людей показало, что наиболее часто нижняя челюсть повреждалась по «линиям слабости» (в 62,24% случаев - 867 переломов нижней челюсти). При этом наиболее часто, местом перелома нижней челюсти были: углы челюсти - в 37,25% случаев (519 случаев), область клыков - в 10,12% случаев

(141 наблюдение), шейки челюсти - в 6,17% случаев (86 наблюдений), а также область подбородочных отверстий (3,16% случаев — 44 наблюдения) и альвеолы прорезавшихся зубов мудрости (1,45% случаев - 20 наблюдений). В 37,76% случаев (526 наблюдений) нижняя челюсть у взрослых людей была травмирована в отличных от «мест слабости» участках тела (14,86% случаев — 207 наблюдений) или ветви (22,9% случаев — 319 наблюдений) нижней челюсти. При углубленном изучении клинической картины переломов нижней челюсти у взрослых людей выявлены существенные различия в частоте и локализации переломов в зависимости от их возраста.

При изучении медицинской документации было установлено, что чаще при лечении переломов нижней челюсти у пострадавших всех возрастных групп использовался ортопедический метод (в 90,1% случаев), реже применялись хирургические методы лечения, а именно: остеосинтез костных отломков внутриочаговый - в 8,7% случаев, внеочаговый — в 1,2%. Ортопедические методы чаще применялись при лечении пострадавших юношеского и I зрелого возраста. Так, для лечения пострадавших юношеского возраста в 96,5% случаев было использовано назубное шинирование с межчелюстным вытяжением, в 3,5% — очаговый остеосинтез костных отломков нижней челюсти, внеочаговый остеосинтез не применялся. В I зрелом возрасте ортопедические методы лечения были применены в 95,1% случаев, применение внутриочагового остеосинтеза составило 4,0%, а внеочагового - 0,9%. Доля ортопедических методов в лечении людей пожилого возраста составила 78,9%, хирургических — 21,1% (внутриочаговый остеосинтез — 19,7%, внеочаговый — 1,4%). При лечении пострадавших старческого возраста ортопедические методы были применены у 39 человек (54,2%), внутриочаговый остеосинтез был выполнен 33 пострадавшим (45,8%). Осложнения возникли у 119 человек (10,2%), из них осложнения при ортопедическом лечении составили 79,8%. Диагностированными осложнениями при лечении являлись: посттравматический остеомиелит (2,7% случаев), замедленная консолидация отломков (1,9% случаев), нагноение костной раны (1,1% случаев), несросшийся перелом (0,6% случаев), посттравматическая тугоподвижность ВНЧС (0,2% случаев). В группе пострадавших юношеского возраста у 25 человек (7,9%) осложнилось ортопедическое лечение, у одного человека (0,4%) развился травматический остеомиелит после проведения внутриочагового остеосинтеза. Данная тенденция сохранилась и в группах пострадавших зрелого возраста. У людей старших возрастных групп частота развития осложнений при лечении увеличилась и достигла 17,7% у пострадавших пожилого возраста и 19,4% — старческого. При этом значительно увеличилась частота развития осложнений после проведения хирургического лечения: до 6,1% в группе людей пожилого возраста и 13,9% - старческого. Таким образом, установлено, что методы ортопедического лечения чаще применяются у пострадавших с переломами нижней челюсти юношеского и зрелого возраста. В пожилом и старческом возрасте

превалируют методы остеосинтеза костных отломков. Осложнения при лечении переломов нижней челюсти диагностируются в 10,2% случаев, при этом у пострадавших молодого возраста осложнения чаще возникают при ортопедическом лечении, а у пострадавших старших возрастных групп — при использовании методов остеосинтеза.

Использование модифицированного комплекса упражнений лечебной физической культуры в дополнение к комплексному лечению переломов нижней челюсти показало, что в основной группе восстановление показателей силы сжатия зубных рядов происходило быстрее и эти показатели (109,5±4,9 Н) оказались ближе к аналогичным показателям людей с интакт-ной нижней челюстью (130,4±4,1 Н), рисунок 5.

„ ¡М г...............................т..................................................„...............................

Н [ 20 ■:......-............ ..................................................5................................

100 4.............................................., тяшяятеш 1-якошром.им

80 4-----------------

................. . ...................

20 Г" 2 ^^^^ЛИИИИшГГ 3 * Основная

Группы иссяедрваши

Рисунок 5. Показатели гнатодинамометрии у пострадавших с переломами нижней челюсти по завершении лечения по группам исследования, Н * - р<0,05 по сравнению с контролем

Наибольший прирост амплитуды движений нижней челюсти у пострадавших отмечали на второй неделе после начала комплексного лечения и выполнения предлагаемого комплекса упражнений. Ежедневный прирост движений в вертикальном направлении в этот период составил 1,6±0,1 мм, а прирост движений в горизонтальном направлении - 0,9±0,1 мм. Наиболее эффективно происходило восстановление движений нижней челюсти у пострадавших основной группы (таблица 3).

Таблица 3

Динамика восстановления движений нижней челюсти у пострадавших с переломами нижней челюсти по группам исследования, мм

Сроки обследования Группа обследования

1-контрольная (п=10) 2-контрольная (п=20) основная(п=25)

открывание рта, мм величина бокового смещения, мм открывание рта, мм величина бокового смещения, мм открывание рта, мм величина бокового смещения, мм

При первичном обследовании 41,3±2,3 11,1±2,41 □ а О □

12-е сутки □ □ 22,1±1,7*и 2,7±0,21*и 28,4±1,3*' 4,7±0,18*'

21-е сутки □ □ 30,8±2,6*1Д 5,7±0,48*'2 34,1±1,2*2 7,8±0,23

30-е сутки □ □ 33,2±2,2*и 7,8±0,16*и 39,3±0,9*2 9,9±0,38

Примечание: -р<0,05;1 - сравнение 1-й контрольной и 2-й контрольной групп; 2 - 2-й контрольной и основной групп

Результаты миотонометрии свидетельствовали, что функциональная активность жевательных мышц восстанавливается быстрее при включении в лечение переломов нижней челюсти упражнений лечебной физической культуры. Так, тонус покоя жевательных мышц у пациентов основной группы на 12 день от начала лечения составил 43,5±3,9 г, на 30 день -38,7±4,1 г; тонус напряжения - 173,4±5,8 г на 12 день, 193,4±5,8 г через месяц от начала комплексного лечения с выполнением предлагаемых упражнений (таблица 4).

Таблица 4

Показатели миотонометрии собственно жевательной мышцы у пострадавших с переломами нижней челюсти в процессе лечения по __группам исследования, г _

Группы исследования Сроки исследования Тонус покоя, г Тонус напряжения, г

1-я контрольная при первичном исследовании 38,4±3,6 198,8±6,7

2-я контрольная на 12 день 47,5±4,2"' 141,3±6,6"''2

на 21 день 43,7±4,1*1 154,1±6,9*и

через 1 месяц 39,5±4,1 183,7±6,7

Основная на 12 день 43,5±3,9*' 173,4±5,8"'-2

на 21 день 41,4±3,8 181,1±б,7*''2

через 1 месяц 38,7±4,1 193,4±5,8

Примечание: — р<0,05;1 - сравнение 1-й контрольной и 2-й контрольной групп; 2 — 2-й контрольной и основной групп

Таким образом, модифицированный и апробированный комплекс упражнений и методика его применения у пострадавших с переломами нижней челюсти позволяла сократить сроки восстановления функции жевания после снятия назубных шин.

Результаты анатомического исследования. Изучение морфометри-ческих характеристик нижних челюстей (НЧ) с интактным зубным рядом позволило установить средние показатели высоты и толщины нижней челюсти в местах ее наименьшего сопротивления к механическим нагрузкам, т.е. в «местах слабости» (рисунок 6).

В аспекте изучения переломов нижней челюсти наибольший интерес представляли сведения об изменении морфологических показателей в «местах слабости» в связи с частичной или полной адентией. Морфометриче-ское исследование нижних челюстей с частичной утратой зубов позволило достоверно выявить уменьшение высоты тела челюсти за счет атрофии альвеолярной части в местах адентии. Так, при отсутствии зубов в переднем участке нижней челюсти высота симфиза в среднем уменьшилась до 26,73±0,35 мм, а высота тела челюсти в области клыка уменьшилась до 24,12±0,45 мм. Толщина тела нижней челюсти в этих местах была соответственно 12,97±0,55 мм и 10,81±0,49 мм. На челюстях с адентией передних зубов достоверных различий, по другим изучаемым показателям высоты и

толщины нижней челюсти на различных уровнях, в сравнении с нижними челюстями с полным набором зубов, не установлено (р>0,05).

,.:> л- ^ .'о АЧ ^ ^ ^ оЛ'

-Ж

<£> Области измерений

Высота а)

* Толщина

ч<> ¿Л4 .А >Л Оу

^ Области 1гзмерений

.............Высота ~ — ~ Толшгога

б)

>Ж

Ж

С Кэтастн измерений ..............Выема

• Тодтшша

.о ,'с Л Л-

Л* ч,* > ^

г,сГ

Области тмереннй .............Высока Толщина

в) г)

Рисунок 6. Морфометрические показатели нижней челюсти мужчин II зрелого возраста при прижизненной утрате зубов: а) в переднем отделе; б) в боковом отделе справа; в) в боковом отделе слева; г) полной адентии, Х±ш

Аналогичная зависимость установлена при отсутствии зубов в боковых участках зубного ряда независимо от стороны измерения. Уменьшение высоты тела челюсти со стороны адентии отмечено на уровне подбородочного отверстия (до 26,65±0,65 мм), альвеолы зуба мудрости (в среднем до 23,47±0,56 мм). Однако достоверного уменьшения толщины тела нижней челюсти на этих уровнях по отношению с аналогичными показателями нижних челюстей с полным набором зубов не установлено (р>0,05). Также

со стороны адентии уменьшилось расстояние от дна позадимолярной ямки до угловой точки (до 30,87±0,46 мм), однако достоверного изменения сагиттального размера шейки нижней челюсти на таких челюстях не зависимо от стороны измерения не установлено (12,17±0,57 мм).

На челюстях с полной утратой зубов существенно уменьшились показатели высоты тела нижней челюсти на уровне симфиза, клыка, подбородочного отверстия, альвеолы зуба мудрости. Также уменьшились средние величины следующих размеров нижней челюсти: от дна позадимолярной ямки до угловой точки и сагиттальный размер шейки нижней челюсти. На челюстях с полной адентией они составили в среднем 30,09±0,72 мм и 10,06±0,41 мм соответственно. Незначительно, на 1,5-3,5 мм, уменьшилась толщина тела нижней челюсти на изученных участках. Так, толщина тела нижней челюсти уменьшилась в области симфиза до 11,87±0,47 мм, в области клыка - в среднем до 19,24±0,54 мм, в области подбородочного отверстия и альвеолы зуба мудрости до 9,57±0,44 мм и 12,21±0,45 мм соответственно.

Изучение прочности нижних челюстей мужчин II зрелого возраста с интактным зубным рядом показало, что такие нижние челюсти имели наибольшую прочность по средней линии в области симфиза, которая была равна в среднем 23,31±1,82 кН (рисунок 6). Высокие прочностные показатели нижней челюсти также отмечены на уровне лунки зуба мудрости (в среднем 21,46±1,89 кН), а также в области угла нижней челюсти (в среднем 20,78±2,17 кН). Наименьшие прочностные показатели на нижней челюсти с интактным зубным рядом выявлены в области шейки нижней челюсти, которые составляли в среднем 12,98±2,05 кН.

При частичной адентии установлено снижение прочностных свойств костной ткани нижней челюсти в месте утраты зубов (рисунок 6). Так, на челюстях с дефектом зубного ряда в переднем участке нижней челюсти были достоверно снижены показатели прочности только в области средней линии нижней челюсти (симфиза) в среднем до 15,72±2,44 кН, и на уровне 4-ого предментального сегмента, который соответствует проекции альвеолы клыка. В этом месте прочность нижней челюсти была снижена в среднем до 12,07±1,43 кН. В остальных «слабых местах» нижней челюсти достоверного снижения показателя прочности нижней челюсти не произошло (р>0,05), хотя эти показатели были меньше, чем в группе нижних челюстей с полным набором зубов. Аналогичная закономерность отмечена при изучении нижних челюстей, которые не имели боковых зубов справа или слева.

I

#

Области измерений

а)

25 20 15 10 5 0

I

у

>

<5*

# О«*

Области и чмерений

25 20 15 10 5 0

. 7

Л- Ч^ <ь

#

Г

«г*

Области измерений

б)

25 20 15 10 5 0

■л' Ж 4

Г

Области измерений

В) Г)

Рисунок 6. Сравнительная характеристика пределов прочности различных

отделов нижней челюсти с интактным зубным рядом (1) и при прижизненной утрате (2) зубов: а) в переднем отделе; б) в боковом отделе справа;

в) в боковом отделе слева; г) полной адентии, Х±т, (кН) * р<0,05 по сравнению с контролем

Так, при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти справа, достоверно была снижена прочность костной ткани нижней челюсти справа не только на уровне подбородочного отверстия в среднем до 15,37±2,32 кН, в области 3-его постментального сегмента, который соответствует проекции альвеолы зуба мудрости, до 16,77±1,98 кН, а также в области угла нижней челюсти, где прочность составила в среднем 17,89±2,37 кН, но и в области шейки нижней челюсти в среднем до 10,74±2,16 кН, что подтверждает сведения о влиянии потери зубов и одностороннего жевания на функцию височно-нижнечелюстного сустава на балансирующей стороне.

Аналогичные данные получены при изучении прочностных свойств нижних челюстей при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти слева. Также достоверно была снижена прочность костной ткани нижней челюсти слева не только на уровне подбородочного отверстия в среднем до 15,16±2,37 кН, в области 3-его постментального сегмента, который соответствует проекции альвеолы зуба мудрости до 14,54±2,47 кН, а также в области угла нижней челюсти, где прочность составила в среднем 17,56±2,69 кН, но и в области шейки нижней челюсти слева в среднем до 9,77±1,21 кН. Достоверных изменений прочности нижней челюсти на «рабочей» стороне не установлено.

Изменение прочностных показателей нижней челюсти при полной адентии было отмечено во всех «слабых местах» тела и ветви, где проводились исследования (рисунок 6). В области средней линии (симфиза) прочностные свойства беззубых нижних челюстей снизились, по сравнению с нижними челюстями с полным набором зубов, на 8,01 кН, и в среднем составляли 15,32±2,21 кН. В области 3-го постментапьного сегмента, который соответствует проекции альвеолы зуба мудрости, прочностные свойства беззубых нижних челюстей снизились, по сравнению с нижними челюстями с полным набором зубов, на 5-8 кН, и в среднем составили 15,12±2,51 кН. Также установлено, что прочность нижней челюсти снизилась в области подбородочного отверстия до 14,68±2,12 кН, так как известно, что при потере зубов в области подбородочного отверстия расстояние между ним и нижним краем нижней челюсти изменяется мало, в тоже время расстояние от этого отверстия до верхнего края челюсти уменьшается значительно, что и приводит к выраженному снижению прочностных свойств нижней челюсти в этой области. На уровне 4-ого предментального сегмента, который соответствует проекции альвеолы клыка, прочность нижней челюсти была также снижена в среднем до 13,12±2,76 кН. Прочность беззубых нижних челюстей мужчин II зрелого возраста в этих местах в среднем составила 18,12±2,07 кН и 10,45±2,32 кН, соответственно.

Таким образом, сравнительная характеристика морфометрических и биометрических показателей нижних челюстей мужчин II зрелого возраста позволила уточнить влияние частичной и полной утраты естественных зубов на изменение морфометрических показателей высоты и толщины тела нижней челюсти и снижение её прочности в местах наименьшего механического сопротивления кости. Эти сведения необходимы для понимания механизма возникновения неогнестрельных переломов нижней челюсти при различной утрате естественных зубов, а также в аспекте обоснования локализации и выбора методов лечения переломов нижней челюсти у людей различных возрастных групп.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим обстоятельством переломов нижней челюсти во всех возрастных периодах является бытовая травма (66,8% случаев), а в юношеском и I зрелом возрасте также — уличная (криминальная) травма (12,1% и 4,7% соответственно). У 57,6% пострадавших иммобилизация отломков нижней челюсти выполняется в первые сутки от момента травмы. При изучении структуры пострадавших с переломами нижней челюсти установлено, что они относились к следующим возрастным группам: юношеского возраста — 314 (26,9%) человек, I зрелого - 425 (36,4%) человек, II зрелого - 208 (17,8%) человек, пожилого - 147 (12,6%) человек, старческого - 72 (6,2%) человека. Из них мужчин было 1036, женщин - 130, то есть в соотношении 8:1.

2. Изучение частоты и локализации переломов нижней челюсти у взрослых людей показало, что нижняя челюсть повреждалась по «линиям слабости» в 62,24% случаев. При этом наиболее часто местом перелома нижней челюсти были: углы челюсти (37,25% случаев), область клыков (10,12% случаев), шейки челюсти (6,17% случаев), а также область подбородочных отверстий (3,16% случаев) и альвеол прорезавшихся зубов мудрости (1,45% случаев). В 37,76% случаев нижняя челюсть у взрослых людей была травмирована в отличных от «мест слабости» участках тела (14,86% случаев) или ветви (22,9% случаев) нижней челюсти.

3. Частичная утрата зубов приводит к уменьшению высоты челюсти в месте адентии в среднем на 2,4±0,35 мм за счет атрофии альвеолярной части. При полной адентии уменьшаются как высота, так и толщина нижней челюсти в «местах слабости» в среднем на 6,8±0,56 мм и 1,9±0,07 мм соответственно.

4. Утрата зубов оказывает существенное влияние на прочностные свойства костной ткани нижней челюсти. Частичная адентия приводит к снижению прочности нижней челюсти в месте утраты зубов на 3,4±0,63 кН, а также в области угла и шейки нижней челюсти на стороне утраты премо-ляров и моляров на 2,1±0,37 кН. При полной адентии прочность нижней челюсти снижается на 5,3±1,19 кН во всех «местах слабости».

5. При лечении переломов нижней челюсти у пострадавших всех возрастных групп чаще использовались ортопедические методы (90,1% случаев). В юношеском, I и II зрелом возрасте ортопедические методы применялись в 94,1% случаев, в 4,3% — очаговый остеосинтез костных отломков нижней челюсти, а внеочаговый - в 2,6%. Доля ортопедических методов в лечении людей пожилого и старческого возраста составила 66,6%, хирургических — 33,4% (внутриочаговый остеосинтез — 32,0%, внеочаговый - 1,4%).

6. Модифицированный и апробированный комплекс упражнений лечебной физкультуры и методика его применения у пострадавших с переломами нижней челюсти позволяет сократить сроки восстановления полноценной функции жевания после снятия назубных шин, а также осуществ-

пять профилактику возникновения контрактуры жевательных мышц нижней челюсти и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При переломах нижней челюсти на догоспитальном этапе, а также при транспортировке пострадавшего бригадой скорой медицинской помощи, необходимо проводить наложение фиксирующих повязок для осуществления транспортной иммобилизации.

2. Для повышения эффективности лечения пострадавших с переломами нижней челюсти общепринятыми хирургическими и ортопедическими методами необходимо использовать упражнения лечебной физической культуры с применением приемов отягощения.

3. При обследовании пострадавших людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти в условиях стационара в виду наличия у них коморбидной патологии (3-5 заболеваний внутренних органов) необходимо шире использовать консультации врачей-интернистов, что существенно влияет на выбор методов диагностики и лечения, а также результаты их реабилитации.

4. Морфометрические показатели тела и ветви нижней челюсти при интактном прикусе, частичной и полной адентии можно использовать при остеосинтезе нижней челюсти для обоснования выбора типоразмеров накостных пластин и шурупов к ним.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы дальнейшей разработки темы лежат в исследовании морфометрических и прочностных характеристик различных отделов мы-щелкового отростка нижней челюсти и поиск корреляционных связей со структурой ее повреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Амро А. Клиническое течение переломов нижней челюсти у пациентов различных возрастных групп / A.C. Гук, В.А. Гук, А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак // Клиника, диагностика и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. - СПб.:Нордмедиздат, 2011. - С. 5661.

2. Иванов A.C. Выбор врачебной тактики для лечения переломов мыщелко-вого отростка нижней челюсти / A.C. Иванов, А. Амро // Материалы меж-дунар. науч.-практич. конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - СПб.:ВМА, 2011. — С. 60-62.

3. Амро А. Характеристика переломов нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды / А. Амро, Г.А. Гребнев, А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов // Пародонтология. -2012. —Т. 17, № 3(64).-С. 59-61.

4. Амро А. Особенности клинической картины переломов нижней челюсти в различные возрастные периоды / А. Амро, В.В. Самсонов, Г.А. Гребнев, А.К. Иорданишвили // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. — № 4(40). — С. 49-51.

5. Амро А. Анализ использования различных методов лечения перело-мо нижней челюсти у взрослых людей в различные возрастные периоды / А. Амро, Г.А. Гребнев, А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов // Институт стоматологии — 2012. — № 4(57). — С. 46-47.

6. Иорданишвили А.К. Эволюция методов лечения переломов нижней челюсти / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, А. Амро // Зубоврачевание в России: история и современность / Мат-лы чтений, посвящ. памяти проф. Г.Н.Троянского. - М.: МГМСУ, 2012. - С. 80-81.

7. Иорданишвили А.К. Способ миогимнастики при комплексном лечении переломов нижней челюсти / А.К. Иорданишвили, А. Амро, К.А. Заборов-ский, В.В. Самсонов // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: труды всеармейской науч.-практич. конференции (29-30 ноября 2012 года). - СПб.:ВАС, 2012. - С. 37-39.

8. Самсонов В.В. Совершенствование медико-социальной помощи людям старших возрастных групп с переломами нижней челюсти / В.В. Самсонов, А. Амро, А.К. Иорданишвили, К.А. Заборовский // Сборник мат-лов III Всероссийской (с междунар. участием) науч.-практич. конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи», посвященной 5-летию кафедры медико-социальной и психологической помощи СПбИУВЭК (23-25 мая 2012 года). - СПб.:СПбИУВЭК, 2012. - С. 260-266.

9. Заборовский К.А. Лечебная физкультура в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти / К.А. Заборовский, А.К. Иорданишвили, А. Амро, В.В. Самсонов, Л.А. Подберезкина, В.А. Гук // Сборник тезисов Международного конгресса по медицине активного долголетия и качеству жизни (7-9 июня 2012 года). - М.:НКМА, 2012. - С. 76-78.

10. Амро А. Морфометрические изменения нижней челюсти в связи с утратой зубов / А. Амро // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2013. - С. 6-7.

11. Самсонов В.В. Физические упражнения в комплексном лечении пострадавших с переломами нижней челюсти / В.В. Самсонов, А.К. Иорданишвили, Г.Н. Маградзе, А. Амро, Л.А. Подберезкина // Физиотерапевт. - 2013. - № 1/2013. - С. 14-19.

12. Амро А. Влияние утраты зубов на прочность нижней челюсти человека / А. Амро, В.В. Самсонов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2013. - С. 7-8.

Подписано в печать 27.03.13. Формат 60x84/16. О&ьем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Заказ №212 Тип. ВМедА