Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Профилактика воспалительных осложнений легких в раннем послеоперационном периоде у онкогинекологических больных пожилого возраста

На правах рукописи

АСТАХОВА НАТАЛЬЯ ФЕДОРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ 2009

АСТРАХАНЬ - 2009 г.

003479757

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент ОРЛОВ Михаил Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук ИВАНОВ Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор САПЕРОВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор АСТАХИН Александр Владимирович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009 года в часов на за-

седании совета по защите доктдаских и кандидатских диссертаций Д208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан б^УхЯе^Х^— 2009 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование мероприятий по профилактике воспалительных осложнений легких в послеоперационном периоде у онкогинекологических больных пожилого возраста являются предметом особого внимания клиницистов (Зислин Б.Д., Чистяков A.B., 2006; Zilber Е.К., Bogdanets A.I., 2005; Hull R.D., 2006). Официальная статистика свидетельствует, что наиболее распространёнными легочными осложнениями после перенесенных оперативных вмешательств у пожилых являются нозокомиальная пневмония (НП) и обострение хронических заболеваний лёгких (Гучев И.А., Раков А.Л., Синопальников А.И. и др., 2003; Яковлев C.B., Яковлев В.П., 2006; Бе-левский A.C., 2008). Показатель частоты НП в хирургических клиниках после плановой операции составляет 6% и значительно (до 34,5%) возрастает после экстренных и срочных вмешательств на органах брюшной полости (Руднов В.А., 2003; Моисеенко В.М., Орлова Р.В., 2004). В отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда поступают больные в раннем послеоперационном периоде, НП является самой частой инфекционной патологией легких, составляя более 45% (Страчунский Л.С., 2002; Чучалин А.Г., Синопальников А.И., 2005; Andes D., 2001; Fagon J.Y., 2003). Обострение хронической обструк-тивной патологии легких (бронхиальная астма, хроническая обструк-тивная болезнь легких) в послеоперационном периоде также представляет реальную опасность для жизни лиц пожилого возраста. С одной стороны, возникшее обострение данных заболеваний существенно усложняет течение восстановительного периода после перенесенной операции и, с другой, является потенциальным риском для развития НП (Новиков Ю.К., Волков В.В., 2004; Kollef М.Н., 2004). Клинические аспекты проблемы усугубляются объективными сложностями оценки состояния функциональных систем организма у пожилых больных и возможности прогнозирования течения послеоперационного периода. В 80% случаев значительный риск развития послеоперационных осложнений обусловлен сочетанием хронических заболеваний легких, избыточной массой тела, сахарным диабетом, атеросклерозом, артериальной гипертонией (Дворецкий Л.И., 1999; Бохман Я.В., 2002; Трубников Г.А., Полунина О.С., 2002; Кокосов А.Н., 2005; Albert R.K. et al., 2004; Hardaway R.M., 2004). В данной ситуации лечение и реабилитация онкогинекологических больных превращаются во вмешательства мультидисциплинарного и социально ориентированного характе-

ра (Кузнецов В.В., Лазарева Н.И., Блюмберг А.Г., 1999; Мамедова Л.Т., 2002; Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., 2007).

Таким образом, необходимость снижения риска развития воспалительных осложнений легких и повышения безопасности оперативного лечения пожилых больных с онкогинекологической патологией определяет роль совместных профилактических и лечебных мероприятий в предоперационном и раннем послеоперационном периодах. Существенным вкладом в оптимизацию комплексного лечения данной категории больных может являться рациональное использование современных методов и средств физической реабилитации.

Целью исследования явились клинико-функциональное обоснование и разработка комплексных программ профилактики воспалительных осложнений у пожилых больных с онкогинекологической патологией в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер воспалительных осложнений легких раннего послеоперационного периода и обосновать прогностическую значимость некоторых факторов риска их развития у онкогине-кологическнх больных пожилого возраста.

2. Изучить особенности клинических и функциональных параметров легких у пожилых больных с онкогинекологической патологией в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

3. Оценить эффективность профилактического и лечебного применения методов дыхательной кинезиотерапии, вакуумтерапии и массажа в комплексном лечении пожилых больных с онкогинекологической патологией по результатам клинического наблюдения и исследования вентиляционной функции легких.

4. Разработать профилактические программы функциональной подготовки и физической терапии воспалительных осложнений легких у больных с онкогинекологической патологией в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования

Впервые обоснованы ведущие факторы риска и прогностические критерии развития послеоперационных воспалительных осложнений легких у онкогинекологических больных пожилого возраста, определяющие основы профилактических мероприятий.

Впервые с использованием системной оценки исходного клини-ко-функционального и психофизиологического состояния у пожилых больных с онкогинекологической патологией и результатов их пред-

шествующего лечения существенно расширились возможности прогнозирования воспалительных осложнений лёгких после операции.

Впервые установлена зависимость развития воспалительных осложнений легких у пожилых больных с онкогинекологической патологией от некоторых исходных показателей клинического, лабораторного и функциональных исследований.

Впервые разработаны и внедрены в комплексное лечение пожилых больных с онкогинекологической патологией программы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений легких с использованием методов и средств лечебной физкультуры, вакуумтерапии и массажа.

Практическая значимость работы

Использование алгоритма учета установленных факторов риска и прогнозирования воспалительных осложнений легких раннего послеоперационного периода у пожилых больных с онкогинекологической патологией способствует объективной оценке их клинико-функционального состояния и реализации корригирующей терапии выявленной патологии в легких.

Применение разработанных нами программ профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений легких приводит к существенному снижению уровня риска и улучшению клинического течения при их развитии.

Клинико-функциональный подход к терапии воспалительных осложнений легких раннего послеоперационного периода средствами лечебной физкультуры, вакуумтерапии и массажа позволяет в 25-32% значительно улучшить исходы комплексного лечения и качество жизни больных пожилого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Частота послеоперационных воспалительных осложнений легких у онкогинекологических больных пожилого возраста увеличивается с тяжестью оперативного вмешательства, после проведенной ранее полихимиотерапии и лучевого воздействия. Существенный рост воспалительных осложнений легких отмечается у больных с хронической бронхолегочной патологией и сниженными адаптационными способностями организма вследствие интеркуррентных заболеваний.

2. Комплексная оценка потенциальных факторов риска развития воспалительных осложнений легких в раннем послеоперационном периоде является основным условием оптимизации профилактических мероприятий и благоприятного исхода проводимого лечения.

3. Результаты клинико-функционального исследования онкоги-некологических больных пожилого возраста перед оперативным вмешательством создают основу усовершенствуемых программ профилактики воспалительных осложнений легких. Изучение динамики показателей клинико-функционального состояния больных после операции является инструментом контроля и оценки общей эффективности лечебных мероприятий.

4. Эффективность применения программ функциональной подготовки пожилых онкогинекологических больных к операции определяется рациональными сочетаниями методов физической терапии (лечебная физкультура, вакуумтерапия, массаж), что позволяет на 1,86 -2,57% сократить число воспалительных осложнений легких в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Основные результаты исследования используются в практической деятельности Астраханского областного онкологического диспансера и учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные результаты работы доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях сотрудников медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2000-2008), Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005).

В завершенном виде диссертация обсуждалась на заседании кафедр ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и сотрудников лечебных учреждений г. Астрахани.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы, 3 глав - результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 204 литературных источника, из них 155 отечественных и 49 зарубежных, 3 приложения. Работа содержит 10 рисунков и 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали пожилые больные с онкогинеколо-гической патологией, которые с 2005 по 2008 г.г. поступили в Астра-

ханский областной онкологический диспансер для планового оперативного лечения. В 1 группу наблюдения включены 100 больных в возрасте старше 60 лет (68,7±3,2 лет). Всем им проводилась функциональная подготовка к предстоящей операции, включающая профилактическое применение методов ЛФК, вакуумтерапии и лечебного массажа. В послеоперационном периоде данные методы использовались дифференцированно и, прежде всего, в соответствии с клиническим и функциональным состоянием больных.

Во 2 группу были отобраны 100 больных женщин, сопоставимых по нозологической принадлежности заболевания, индивидуальному состоянию физического здоровья и возрасту с пациентами основной группы. Средний возраст составил здесь 69,3±2,2 лет. Лечебные мероприятия в данной группе выполнялась в соответствии с установленными стандартами стационарного лечения.

В процессе рандомизации из исследования исключены женщины с онкогинекологической патологией моложе 64 лет, хроническими формами ИБС, ХСН (более I стадии) и инсулинзависимым диабетом.

Распределение больных с онкогинекологической патологией представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пожилых больных с онкогинекологической патологией

в группах наблюдения

Нозологические формы Группы больных (чел.)

1 2

Рак тела матки 36 33

Рак яичников 46 50

Рак шейки матки 18 17

Итого 100 100

Исследование больных 1 и 2 групп проводилось в 3 этапа. На 1 этапе осуществлялись клинические исследования (сбор жалоб и данных анамнеза заболевания и жизни больных, физикальное исследование). Мероприятиями 2 этапа (преимущественно предоперационной подготовки) явились целевые диагностические исследования: спирометрия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки (для дифференциальной диагностики), стандартные клинические и биохимические исследования. В послеоперационном периоде (3 этап) с целью оценки функционального состояния респираторной системы и контроля эффективности лечебных мероприятий осуществлялся ежедневный пик-

флоумониторинг, производились расчеты индекса белой крови и показателей выраженности одышки.

Группа сравнения состояла из 179 женщин пожилого возраста (66,9±2,8 лет), не отягощенных онкогинекологической патологией и получивших амбулаторное лечение в связи с соматическими заболеваниями в условиях госпиталя УВД по Астраханской области. Поэтому результаты комплексного исследования больных 1 и 2 групп наблюдения неоднократно были сопоставлены с аналогичными данными обследования у лиц группы сравнения.

Наиболее частой соматической патологией у онкогинекологи-ческих больных 1-2 групп и группы сравнения явились артериальная гипертегоия, атеросклероз сосудов головного мозга и аорты, ИБС, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и опорно-двигательного аппарата в колебаниях от 16,48 до 47,85%. Перечисленные заболевания определили приверженность больных в лекарственных препаратах: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, статины, нитраты, ферментные и симптоматические средства.

Клиническими симптомами хронических заболеваний легких являлись кашель и одышка различной степени выраженности. Выделение слизистой и слизисто-гнойной мокроты после перенесенной (спустя 1,5-2 мес.) ОРВИ с явлениями бронхита отмечали 12 женщин из 1 группы и 9 из 2 группы. Установлено, что состояли на диспансерном учете в связи с хроническим бронхитом 16 женщин из числа лиц 1 группы, во 2-й группе таковых больных оказалось 14. Упоминание в анамнезе о бронхиальной астме имелось только у 4 женщин 1 группы. В группе сравнения ранее установленные диагнозы хронического бронхита имели место у 21 женщины, однако только 11 пациенток достаточно регулярно обращались к врачу в связи с периодическим усилением кашля и/или одышки. По нашему мнению, выявление либо верификация диагноза бронхолегочных заболеваний у пожилых пациенток с онкогинекологической патологией является клинической установкой для оптимизации их функциональной подготовки перед предстоящим оперативным вмешательством.

Общей закономерностью клинической характеристики пожилых больных с онкогинекологической патологией явилась астеническая симптоматика: в 1 группе - 56%, во 2-й - 69%. В группе сравнения подобные клинические симптомы встречались значительно реже и составили 42,46%.

Для выполнения поставленных задач были использованы целевые методы функционального и лабораторного исследований пожилых больных с онкогинекологической патологией.

Спирография проводилась с целью диагностики нарушений ФВД (спироанализатор «Этон-01»). Степень выраженности нарушений легочной вентиляции оценивали по рекомендациям экспертов международной программы GOLD.

Пикфлоуметрия проводилась с помощью пикфлоуметра «Пульмотест» (РУ МЗ РФ №29/09030402/4144-02, Лицензия №42/2001-0620-0008). Метод использован для динамической регистрации нарушений легочной вентиляции в послеоперационном периоде.

Электрокардиография применялась для дифференциальной диагностики кардиального генеза респираторной симптоматики. Техническое исполнение производилось на аппарате ЭК IT—03 М2 № 9721130 (программа «Миокард-11»).

Рентгенография органов грудной клетки производилась с целью дифференциальной диагностики, так как первичное рентгенологическое обследование осуществляется в поликлинике.

Выраженность одышки оценивали по шкале Г. Борга от 0 до 10 баллов (Medical Research Council Dyspnea Scale).

Пульсоксиметрия. В послеоперационном периоде определяли показатели насыщения артериального гемоглобина кислородом (Pulse Oximetr Nonin Model 9500 ONYX Nonin medical, РУ 4172-000-03).

Балльная оценка психоэмоциональной сферы проводилась по системе «САН» (Приложение 1).

Методы функциональной подготовки пожилых больных с онкогинекологической патологией. С целью оптимизации функционального состояния больных перед оперативным вмешательством были использованы рациональные сочетания статических и динамических дыхательных упражнений (Приложение 2), звуковые упражнения и тренировка дыхания с помощью ингалятора Фролова. Общая продолжительность комплексного сеанса составляла 30 минут и не вызывала явного физического утомления пациенток. Курс функциональной подготовки включал 7-10 ежедневных сеансов. В раннем послеоперационном периоде, когда физические возможности больных ограничены, были продолжены звуковые упражнения, способствующие выделению мокроты.

Массаж грудной клетки в щадящем режиме применялся как самостоятельный метод в программе предоперационной подготовки, после операции сочетался со щадящими дыхательными упражнениями

и вакуумтерапией. Продолжительность массажа соответствовала физическому состоянию больных и колебалась от 10 до 15 минут.

Вакуумтерапия явилась последующей процедурой после лечебной гимнастики. Проводится с области спины с наибольшим воздействием на паравертебральные зоны. В основу лечебного эффекта положено воздействие на сегментарные зоны с рефлекторным влиянием на патологический очаг и здоровую ткань, улучшением микроциркуляции и снижением мышечного спазма (Приложение 3).

В различных комбинациях вышеперечисленные методы создают индивидуализированную программу функциональной подготовки больных перед оперативным вмешательством. В раннем послеоперационном периоде лечебные методики используются как в профилактике, так и комплексном лечении развившихся воспалительных осложнений лёгких.

Статистическая обработка результатов диссертационного исследования осуществлялась с помощью программы Statistica 7 for Windows. Все количественные показатели представлены в виде средних значений с соответствующей ошибкой. Различия показателей считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Повышенный риск развития воспалительных осложнений лёгких в раннем послеоперационном периоде изначально определяет необходимость изучения роли избранных факторов: возраста больных, наличия хронических заболеваний лёгких и сопутствующей соматической патологии, предшествующей комбинированной терапии с применением цитостатических препаратов и лучевого воздействия.

В зависимости от итоговой суммы баллов по результатам первичного осмотра онкогинекологических больных 1 (основной) группы определялся индекс прогнозирования воспалительных осложнений лёгких и производился отбор в группы функциональной подготовки.

В I лечебную группу включены 32 больные, соматическое здоровье которых соответствует 4 баллам - минимальной вероятности развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Всем определена функциональная подготовка методами лечебной гимнастики, которая проводится самостоятельно в соответствии с разработанными нами методическими рекомендациями.

Во II лечебную группу отобрано 45 больных, соответствующие по состоянию здоровья 4-10 баллам - вероятность развития лёгочных

осложнений средней степени. В качестве функциональной подготовки применялись методы дыхательной гимнастики и лечебного массажа грудной клетки. Также проводилась корригирующая медикаментозная терапия сопутствующей патологии, которая в период предоперационной подготовки явно не отягощает исполнение физической терапии.

В III группу функциональной подготовки включены 23 больные с раком яичников и тела матки, у которых общее состояние здоровья оценивалось более 10 баллов - вероятность развития лёгочных осложнений высокой степени. Как правило, ими были больные женщины, получившие ранее комплексную терапию цитостатиками и с применением лучевого воздействия. Данные пациентки также нуждались в коррекции гематологических нарушений (анемия, нейтропения). Кроме того, часть их них (19-24%) страдали хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, что определило необходимость применения комбинации методов дыхательной гимнастики, звуковых упражнений, аппаратной тренировки дыхания и, с еще большей осторожностью, массажных процедур.

Результаты контролируемого наблюдения больных в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют о более высокой частоте развития воспалительных осложнений легких в III лечебной группе. По окончании 3 суток после операции у 4 (17,39%) из 23 пожилых пациенток установлены легочные и внелегочные симптомы острого воспалительного процесса в легких (НП). Клинические проявления обострения ХОБ 2 типа без усиления одышки выявлены у 5 (21,74%) прооперированных больных. Более вероятно, что развитие легочных осложнений обусловлено тяжестью операции, изменениями состава белой крови, последствиями лучевого воздействия и химиотерапии, вторично обусловленным иммунодефицитным состоянием (исходный индекс прогнозирования колебался от 12 до 16 баллов).

Обострение хронической патологии и развитие НП среди лиц II лечебной группы (исходный индекс прогнозирования 7-10 баллов) составило по частоте случаев, соответственно 11,12% и 8,89%. Аналогичные показатели в I группе функциональной подготовки (исходный индекс прогнозирования 3-4 балла) составили, соответственно 9,36% и 6,25% . В данных лечебных группах превалировали оперативные вмешательства по поводу рака шейки матки и яичников.

Во 2 группе нашего наблюдения 37 больных были отобраны в I лечебную группу, 44 - во II -ю и 19 - в III-ю. Данные изучения частоты и характера воспалительных осложнений легких у больных 2 группы представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота и характер воспалительных осложнений легких у больных с онкогинекологической патологией во 2 группе наблюдения

Индекс прогнозирования, (баллы) Формы воспалительных осложнений, %

ХНЗЛ НП

Менее 4 10,81 10,81

Менее 10 15,91 13,64

Более 10 21,05 15,79

Структура балльной оценки факторов риска воспалительных осложнений легочных представлена в таблице 3.

Таблица 3

Балльная оценка факторов риска воспалительных осложнений легких _в раннем послеоперационном периоде_

Установленные и вероятные факторы риска Оценка (баллы)

1. Возраст: пожилой возраст (более 64 лет) 2

возраст более 74 лет 4

2. Заболевания легких в анамнезе

(бронхиальная астма, бронхоэктазы, плеврит) 3

3. Установленные заболевания лёгких (ХОБЛ, ПН) 5

4. Комплексная терапия на предшествующем этапе

(лучевое воздействие, полихимиотерапия) 5

5. Гематологические синдромы:

анемия 7

нейтропения 7

6. Иммунодифецитные заболевания и состояния по-

сле лечения ГКС 5

7. Сопутствующие заболевания:

ИБС и ХСН 4

8. Сахарный диабет 5

9. Заболевания почек с ХПН 5

10. Цирроз печени 5

11. Хронический алкоголизм 4

12. Последствия химиотерапии (мукозит) 4

Нами установлено, что с увеличением индекса прогнозирования более 10 баллов возрастает частота развития НП у больных 2 группы наблюдения (г=0,47, р<0,05), что не происходит у больных 1 группы (г=0,27, р<0,05). Как показывают результаты применения функциональной подготовки в комплексном лечении онкогинекологических больных (1 группа наблюдения), под влиянием методов физической терапии существенно снижается риск воспалительных осложнений легких в раннем послеоперационном периоде (Рисунок 1).

%20

15

10 5 0

< 4 баллов < 10 баллов > 10 баллов

1 группа--------2 группа

Рис.1. Влияние комплексной физической терапии на развитие нозоко-миальной пневмонии у больных 1 группы в раннем послеоперационном периоде

Установлено, что в общей совокупности больных 1 группы развитие НП отмечается в 10,84% случаев нашего наблюдения. Аналогичный показатель во 2 группе достигает 13,41%. Неоднозначную оценку получают показатели частоты обострения хронических заболеваний лёгких, соответс - енно, 14,06% и 15,92%. Полагаем, что обострение данных заболеваний происходит вследствие тяжести оперативного вмешательства и угнетения вентиляционной функции лёгких под влиянием лекарственных препаратов.

Как указывалось выше, планирование профилактических и лечебных мероприятий у больных с онкогинекологической патологией определяется индексом прогнозирования. Применение общетрени-рующих занятий ЛФК и дыхательных упражнений привело к позитивным (р<0,05) изменениям заключительных показателей пикфло-уметрии, свидетельствующих об улучшении легочной вентиляции. Во

+

2 группе больных, прошедших подготовку к операции в рамках установленных стандартов, изменения показателей пиковой скорости выдоха характеризовались позитивными тенденциями (Рисунок 2).

300 320 340 360 380 400

л/мин

□ вечерние показатели Ш утренние показатели

Рис.2. Заключительные показатели пиковой скорости выдоха под влиянием функциональной подготовки и стандартного лечения пожилых больных с онкогинекологической патологией

Применение вакуумтерапии и лечебного массажа клетки (элементы поглаживания, растирания) обусловило улучшение таких важных клинических состояний как уменьшение болевых ощущений в позвоночнике и грудной клетке, с увеличением её податливости при дыхании (Рисунок 3).

1 день 4 день 7 день

Щ Болевой синдром Ш Двигательная активность ® Респираторные нарушения

Рис.3. Динамика клинического состояния больных в процессе функциональной подготовки к оперативному лечению с применением вакуумтерапии и лечебного массажа

Для объективизации функционального восстановления респираторной системы и эффективности проводимых лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде нами использовался метод пик-флоуметрии, рассчитывали индекс интоксикации и оценивали показатели адаптации и системы «САН».

Пикфлоуметрия явилась достаточно информативным и безопасным методом контроля восстановительных способностей ФВД и эффективности лечения. Утренние и вечерние показатели пиковой скорости выдоха документировались с учетом времени исполнения диагностической процедуры. Заключительные результаты пикфлоуметрии представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели пикфлоуметрии у онкогинекологических больных 1 группы с обострением хронической бронхолёгочной патологией в _послеоперационном периоде, М±ш_

Время исследования Дни наблюдения и показатели ПСВ (л/мин)

2 7 12

Утро Вечер 316,41±14,77* 354,61±15,57 328,13+11,72 368,23±16,41 355,57±9,68* 373,97115,

Дневной прирост, л/мин 38,2 40,1 18,4

Примечание: достоверность к исходному показателю: * - р<0,05.

Показатели пиковой скорости выдоха в течение всего периода наблюдения свидетельствуют о существенном улучшении вентиляционной функции лёгких и однонаправленности произошедших изменений. Следует отметить, что количественные изменения показателей пиковой скорости выдох у онкогинекологических больных 2 группы с обострением хронической бронхолёгочной патологией в динамике послеоперационного периода характеризуется позитивными тенденциями (р>0,05). Вместе с тем, в обоих случаях наблюдения следует считать, что позитивные изменения изучаемого показателя обусловлены преимущественно обратимым компонентом нарушений лёгочной вентиляции.

Наиболее вероятно, что присоединение воспалительных осложнений (НП, ХОБЛ лёгкой и средней тяжести) у пожилых больных не может существенно изменить частоту выявления стандартного гемато-

логического синдрома - «нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядер-ным сдвигом и увеличением СОЭ». У больных с клиническими признаками обострения ХОБЛ сочетание нейтрофильного лейкоцитоза и увеличенной СОЭ отмечалось только в 22 - 29%. В то же время частота повышения индекса белой крови более 1,5 составила 61%. Данный факт указывает на взаимосвязь количественных изменений показателей сегментоядерных нейтрофилов с тяжестью обострения ХОБЛ на фоне перенесенной операции и специфической интоксикации организма больных. Нейтрофильный лейкоцитоз более 62% обнаруживался у больных, ранее отобранных в III лечебную группу. У пациентов этой же группы при развитии НП нейтрофильный лейкоцитоз составил в большинстве случаев 65% и коррелирован с тяжестью заболевания (г=0,51; р<0,05). Аргументом этого клинического положения является сопутствующее увеличение индекса белой крови более 1,5.

Динамика количественных изменений лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов в послеоперационном периоде у больных 1 группы заключается в умеренном снижении первых показателей (р>0,05) и существенном повышении вторых (р<0,05). Во 2 группе больных отмечается значимое уменьшение нейтрофильного лейкоцитоза (р<0,05) и тенденция умеренного (р>0,05) повышения лимфоцитов (Таблица 5).

Таблица 5

Динамика адаптационных реакций у онкогинекологических больных в 1 и 2 группах наблюдения в послеоперационном периоде, М±гп

Изучаемые показатели Послеопе рационный период (дни)

1 13 21

Лимфоциты, % Нейтрофилы с/я, % (1 группа) 32,4±3,8 52,4±5,3* 32,2±3,4 53,8±4,6 29,0 ±2,8 62,8±2,1**

Лимфоциты, % Нейтрофилы с/я, % (2 группа) 29,1±2,8 62,8±6,0* 30,2±3,2 54,2±4,8 32,4±2,7 52,4±3,2**

Примечание: различия достоверны: * - между аналогичными показателями в группах больных; между исходными и заключительными показателями (р<0,05)

С учетом вышеуказанных данных следует считать, что функциональная подготовка онкогинекологических больных в предоперационном периоде и её использование в послеоперационном период может представлять совокупность факторов активационной терапии средней интенсивности, что способствует формированию благоприятных адаптационных реакций организма. В этой связи достаточно высокая частота перехода адаптационных реакций на благоприятный уровень обнаруживается у 62 больных 1 группы. Аналогичные изменения имеют место у 50 больных из числа лиц 2 группы.

Особенности пожилого возраста онкогинекологических больных и их ведения в условиях стационара вызывают необходимость оценки динамики клинических показателей в послеоперационном периоде, представляющей преимущественно практический интерес (Таблица 6).

Таблица 6

Динамика клинических показателей у онкогинекологических больных _1 группы наблюдения в послеоперационном периоде_

Изучаемые Госпитальный период (дни)

показатели 1 7 12

Кашель, Усилились у 37 Уменьшились у Уменьшились у

мокрота, чел. 17 чел. 27 чел.

одышка

Самочувст- Соответствуют у Улучшились у Удовлетвори-

вие, актив- всех больных 52 чел. тельное у 62

ность, на- тяжести перене- чел.

строение сенной опера-

ции

На основании собственных исследований нами определены подходы к оптимальному применению методов физической терапии (исходно функциональной подготовки) в зависимости от характера развившихся послеоперационных воспалительных осложнений лёгких. При обострении хронической обструктивной патологии лёгких рекомендуем применение комплекса ЛФК, дыхательной кинезиотерапии (статические и динамические упражнения), вакуумтерапии и лечебного массажа. Развитие НП (независимо от её тяжести) определяет применение преимущественно методов дыхательной кинезиотерапии (статические и звуковые упражнения), вакуумтерапии и щадящего массажа. Следует подчеркнуть, что вышеуказанные методы физической те-

рапии включаются в комплексное лечение больных с онкогинекологи-ческой патологией (оперативное и лучевое лечение, полихимиотерапия, антибактериальная и симптоматическая терапия). Важную роль в современном лечении онкогинекологических больных должна играть психотерапия, реализуемая в индивидуальных и групповых методиках. Применение данного метода призвано выполнить создание убедительной мотивации на выздоровление и улучшение духовной составляющей качества жизни этой категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что показатель частоты выявления нозокоми-альной пневмонии в раннем послеоперационном периоде у больных 2 группы наблюдения существенно увеличивается при индексе прогнозирования воспалительных осложнений легких более 10 баллов (г=0,47, р<0,05), что не происходит у больных 1 группы (т=0,27, р<0,05). Функциональная подготовка перед оперативным вмешательством приводит к существенному снижению частоты обострений хронической обструктивной патологии лёгких до 14,06% и развития нозо-комиальной пневмонии до 10,84%. Аналогичные показатели воспалительных осложнений лёгких у больных после стандартной подготовительной терапии составляют 15,92% и 13,41%, соответственно.

2. Хроническая бронхолёгочная патология с латентными и манифестирующими нарушениями лёгочной вентиляции у пожилых больных с онкогинекологической патологией является основным условием для функциональной подготовки в предоперационном периоде и профилактики нозокомиальной пневмонии. Воспалительные осложнения легких раннего послеоперационного периода в 56-69% сопровождаются клиническим комплексом астенической симптоматики, интоксикации и снижением показателей адаптационного и психофизиологического состояния, определяющим индивидуализацию лечения и объективизацию контроля его эффективности.

3. Эффективным комплексом физической терапии у онкогинекологических больных II и III групп функциональной подготовки явились методы лечебной физкультуры, вакуумтерапии и щадящего массажа, способствующие улучшению легочной вентиляции (р<0,05) и расширению показаний к оперативному лечению. У больных I группы функциональной подготовки к оперативному вмешательству опти-

мальным вариантом лечебного воздействия являются методы лечебной гимнастики и дыхательной кинезиотерапии в щадящем режиме.

4. Применение дифференцированных программ профилактики воспалительных осложнений легких в комплексном лечении больных с онкогинекологической патологией существенно повышает совокупную эффективность лечебно-профилактических мероприятий и способствует сохранению ближайших эффектов завершенного лечения. Эффективность применения физических средств функциональной подготовки онкогинекологических больных к оперативному вмешательству определяется их доступностью, безопасностью и сочетанием со стандартными методами комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная профилактическая программа с использованием методов лечебной физкультуры, вакуумтерапии и лечебного массажа рекомендуется в качестве эффективной и безопасной функциональной подготовки онкогинекологических больных пожилого возраста к оперативным вмешательствам.

2. Для практической реализации программы функциональной подготовки онкогинекологических больных пожилого возраста к' предстоящей операции разработана система прогнозирования (индекс прогнозирования) развития воспалительных осложнений легких в раннем послеоперационном периоде.

3. Режимы применения лечебной гимнастики, вакуумтерапии и массажа у лиц пожилого возраста с онкологической патологией должны соответствовать исходным функциональным показателям дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

4. Метод вакуумтерапии с использованием мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты, рекомендовать в качестве способа актиг вации пожилых больных с онкологической патологией в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛАХ И ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ВАК РФ

1. Роль вакуумтерапии и ЛФК в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных пожи-

лого и старческого возраста / В.М.Иванов, Н.Ф. Астахова, Н.Д.Седина, А.Е.Седухов // ЛФК и массаж,- 2007,- №2 (38) -С.31-35.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ЛФК и вакуумтерапия в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных пожилого и старческого возраста / В.М. Иванов, Н.Ф. Астахова, М.А.Орлов, Н.Д.Седина, О.Е.Зайцева, О.В.Иванова //Астраханский медицинский журнал.- 2007.-Т. 2. - №3. -С. 66-71.

2. Использование устройства для вакуумтерапии Иванова В.М. в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных старше 60 лет / Н.Ф. Астахова, М.А.Орлов, Н.Д.Седина, О.В.Иванова, В.М.Иванов // Труды АГМА.-Астрахань, 2007.- Т. 35 (1ЛХ).- С. 436-439.

3. Значение вакуумтерапии в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных пожилого и старческого возраста / М.А. Орлов, Н.Ф. Астахова, А.Е.Седухов, О.В.Иванова, В.М. Иванов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Сопроводительная терапия в онкологии».- 2007, Пермь.-С.37-41.

4. Оценка эффективности вакуумтерапии в профилактике послеоперационных легочных осложнений у онкогинекологических больных старше 60 лет / М.А.Орлов, Н.Ф. Астахова А.Е.Седухов, О.В.Иванова, В.М. Иванов // Тюменский медицинский журнал.-2008,-№3-4.-С.49-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛФК - лечебная физкультура НП - нозокомиальная пневмония САН - система «самочувствие, активность, настроение» ФВД - функция внешнего дыхания ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания лёгких ХОБ - хронический обструктивный бронхит (144.8), входящий в состав уточнённой ХОБЛ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

Приложение 1

Протокол балльной оценки системы «САН» (Доскин В.А., 1975 г.)

№ СОСТОЯНИЕ БАЛЛЫ СОСТОЯНИЕ

1 Самочувствие хорошее 3210123 Самочувствие плохое

2 Чувствую себя сильным 3210123 Чувствую себя слабым

3 Пассивный 3210123 Активный

4 Малоподвижный 32 10 123 Подвижный

5 Веселый 3 2 10 123 Грустный

6 Хорошее настроение 3210123 Плохое настроение

7 Работоспособный 3210123 Разбитый

8 Полный сил 3210123 Обессиленный

9 Медлительный 3210123 Быстрый

10 Бездеятельный 3210123 Деятельный

11 Счастливый 3210123 Несчастный

12 Жизнерадостный 3210123 Мрачный

13 Напряженный 3 2 10 123 Расслабленный

14 Здоровый 3210123 Больной

15 Безучастный 3210123 Увлеченный

16 Равнодушный 3210123 Взволнованный

17 Восторженный 3210123 Унылый

18 Радостный 3210123 Печальный

19 Отдохнувший 3210123 Усталый

20 Свежий 3 2 10 123 Изнуренный

21 Сонливый 3210123 Возбужденный

22 Желание отдохнуть 3210123 Желание работать

23 Спокойный 3210123 Озабоченный

24 Оптимистичный 3210123 Пессимистичный

25 Выносливый 32 10 123 Утомляемый

26 Бодрый 3210123 Вялый

27 Соображать трудно 3210123 Соображать легко

28 Рассеянный 3210123 Внимательный

29 Полный надежд 3210123 Разочарованный

30 Довольный 32 10 123 Недовольный

Приложение 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ УПРАЖНЕНИЙ

Статические

в ритмичном дыхании

в урежении дыхания

в изменении типа дыхания

Грудное"

Динамические

облегчающее дыхание

улучшающее вентиляцию отдельных частей легкого

противоспаечное

-верхнегрудное

__ нижнегрудное (реберное) Брюшное (диафрагмальное) Смешанное (полное) Встречное (извращенное)

В изменении структуры дыхательного цикла

V

Дренажные;

— ДУ с толчкообразным выдохом

— ДУ, удлиняющие и тренирующие

— ДУ в дифференцированном дыхании

— ДУ с задержкой дыхания на вдохе

— ДУ с задержкой дыхания на выдохе

Устройство для вакуумтерапии (по патенту В.М.

Приложение 3 Иванова)

А-А

2. Поршневое кппьцо.

3. Шток.

4. Штифт.

5. Ручка.

6. Направляющая втупка.

7. Держатель.

8. Поршень.

АСТАХОВА Наталья Федоровна

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.09.2009. Бумага офсетная _Тираж 100 экз. Зак.№ 1£> 8 7_

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121