Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Закарян, Ара Норикович :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Патогенез тромбообразования и тромботические осложнения у онкологических больных.
1.2. Тромботические осложнения при хирургическом лечении онкологических больных.
1.3. Методы профилактики тромбоэмболических осложнений у онкогинекологических больных.
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
2.1. Краткая характеристика материала.
2.2. Клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики тромботических осложнений.
2.2.1. Клинические методы.
2.2.2. Инструментальные методы.
2.2.3. Исследования системы гемостаза.
2.3. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных.
2.3.1. Методы неспецифической профилактики послеоперационных тромботических осложнений.
2.3.2. Специфическая профилактика послеоперационных тромботических осложнений.
2.4. Характеристика использованных статистических методов и технических средств.
ГЛАВА III. ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
3.1. Структура и частота осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных.
3.2. Клиническая характеристика онкогинекологических больных с тромботическими осложнениями.
3.3. Сравнительный анализ показателей гемостаза у пациенток с тромботическими и без тромботических осложнений.
3.3.1. Клинический анализ крови.
3.3.2. Биохимический анализ крови.
3.3.3. Показатели гемостаза.
3.4. Прогнозирование возникновения венозных тромбозов у онкогинекологических больных.
3.4.1. Выявление информативных признаков.
3.4.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза развития тромботических осложнений.
3.4.3. Диагностические коэффициенты прогноза развития тромботических осложнений у пациентки Н.
3.5. Классификация пациентов по степени риска развития тромботических осложнений.
ГЛАВА IV. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
4.1. Профилактика послеоперационных тромботических осложнений.
4.1.1. Клиническая характеристика больных I (контроль) группы
4.1.2. Клиническая характеристика больных II группы (нефракционированный гепарин).
4.1.3. Клиническая характеристика больных III группы (фраксипарин).
4.1.4. Клиническая характеристика больных IV группа (клексан).
4.2. Сравнительный анализ факторов риска и послеоперационных осложнений в различных группах онкогинекологических больных.
4.3. Анализ характера тромботических осложнений в различных группах при хирургическом лечении онкогинекологических больных.
4.4. Осложнения, развившиеся в результате применения антикоагулянтов.
4.5. Сравнительный анализ тромботических и геморрагических осложнений в зависимости от режима введения антикоагулянта.
4.6. Показатели крови до и после хирургического лечения в разных группах больных.
4.7. Состояние системы гемостаза у онкогинекологических больных до и после хирургического лечения.
4.8. Лечение послеоперационных тромботических осложнений.
Введение диссертации по теме "Онкология", Закарян, Ара Норикович, автореферат
Тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), таза и крайне тяжелое их осложнение — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют одну из самых серьезных проблем современной медицины вообще и клинической онкологии, в частности.
Венозные тромбоэмболии являются одной из самых частых, а по некоторым данным, второй по частоте причиной смертности онкологических больных (М.И.Давыдов, 2000; D.Bergqvist et al., 1997; Harry F.P.Hillen et al., 2000; S Moulias.et al., 2002; J.W.Eikelboom et al., 2000; M.N. Prins, 1999).
В "Российском консенсусе", принятом на Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 21 сентября 2000 г.) и Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 5-7 октября 2000 г.), посвященном профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, отмечено, что частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет 160 на 100 тыс., с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100 тыс. населения. Следует отметить, что более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Послеоперационный ТГВ при онкологических заболеваниях развивается у 67% пациентов, что в 2-3 раза чаще, чем у больных общего хирургического профиля (В.С.Савельев и соавт., 1979; Kakkar А.К., Williamson R.C.N., 1997). ТЭЛА, по данным различных авторов, является ведущей причиной летальности после гинекологических операций, выполненных по поводу злокачественных новообразований женских половых органов. Около 2% больных раком вульвы, шейки матки и яичников после операций умирают от тромбоэмболии легочной артерии и ее крупных ветвей и инфаркта миокарда. При раке эндометрия этот показатель достигает 5%, а по частоте послеоперационных осложнений ТЭЛА занимает второе место после раневой инфекции. Известно, что у женщин старше 40 лет тромботические осложнения встречаются в 10 раз чаще, чем у женщин 20-летнего возраста и составляют 7-10% (Franks.A.L. et al.,1990).
Венозные тромбозы нередко являются следствием бессимптомно протекающей тромботической болезни, в основе которой лежит патологический тромбогенез (врожденный или приобретенный). Наряду с этим, многие авторы отмечают значение факторов риска для развития различных форм венозных тромбоэмболических осложнений. Среди них наиболее часто приводятся: ТЭЛА и ТГВ в анамнезе, варикозные вены, онкологические заболевания, характер и длительность операции, послеоперационные осложнения, общая анестезия, возраст старше 40 лет, ожирение, дегидратация/полицитемия, инфекция/сепсис, лечение эстрогенами, недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, длительный постельный режим, травма, послеродовый период, тромбофилии. Риск перехода гиперкоагуляции, характерной для онкологических больных, в тромбоз увеличивается при наличии факторов риска, способствующих повышенному тромбообразованию. Выявление факторов риска развития венозных тромбозов позволило клиницистам предложить различные классификации степеней риска послеоперационных венозных тромботических осложнений (О.В. Макаров, Л.Л. Озолиня, 1998; А.А. Баешко, 2000; Cb.M. Samama, M.M.Samama et al., 1999; W.H. Geerts et al., 1996; M.T. Nurmohamed et al., 1995; Agnelli et al., 1998; R. Collins et al., 1988; A. Koch et al., 1997; JCM Meijers et al., 2000).
К сожалению, ни одна из предложенных классификаций не учитывает особенностей течения онкогинекологических заболеваний.
Известно, что патологическое внутрисосудистое тромбообразование возникает в результате повреждения стенок сосудов, изменения функционального состояния системы гемостаза и реологических свойств крови, а также нарушения кровообращения. Вместе с тем, при новообразованиях женских гениталий перечисленные патогенетические факторы, способствующие тромбообразованию изучены недостаточно.
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные механические и медикаментозные средства профилактики. И если первые достаточно хорошо известны и разработаны (эластичное бинтование, прерывистая пневматическая компрессия, электростимуляция икроножных мышц), то вторые — постоянно совершенствуются. Из медикаментозных средств применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс), и дезагре-ганты, воздействующие преимущественно на тромбоцитарное звено системы гемостаза (аспирин, трентал, плавике) Однако наиболее эффективным и патогенетически обоснованным является применение гепарина и его низкомолекулярных форм (клексан фраксипарин, фрагмин). В настоящее время в онкологической практике достаточно широко с целью профилактики ТГВ применяются различные схемы обычного нефракционированного гепарина (НФГ). В то же время, в специальной литературе встречаются единичные работы по использованию низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, надро-парин фрагмин др.) для профилактики послеоперационных венозных тромбозов у онкологических больных (Маджуга А.В. и соавт., 2000; Kakkar et al., 1997; D.L. Ornstein et al., 1999; P.Prandoni et al., 1999).
Таким образом, проблема профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в онкологической практике занимает важное место. Требуют тщательного изучения вопросы структуры и частоты различных форм венозных тромбозов, выявления факторов риска, изменения функционального состояния гемостаза и мер комплексной медикаментозной профилактики с использованием низкомолекулярных гепаринов при раке гениталий. В этой связи избранная для исследования проблема является актуальной с научной и практической точки зрения.
Цель и задачи исследования Целью исследования является выявление факторов риска и разработка комплекса профилактических мер послеоперационных венозных тромботиче-ских осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов у онкогине-кологических больных (рак вульвы, шейки, тела матки и яичников).
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить частоту и структуру тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных раком вульвы, шейки, тела матки и яичников.
2. Выявить клинические и гемостазиологические факторы риска, способствующие патологическому тромбообразованию у онкогинеко-логических больных.
3. Разработать классификацию степеней риска развития послеоперационных венозных тромботических осложнений.
4. Подготовить практические рекомендации по лекарственной профилактике послеоперационных венозных тромботических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у онкогине-кологических больных.
Научная новизна и практическая значимость
Впервые на большом клиническом материале изучена частота и структура до- и послеоперационных тромботических осложнений у больных раком вульвы, шейки матки, эндометрия и яичников. Выявлены наиболее характерные изменения функционального состояния системы гемостаза у онкогине-кологических больных основных локализаций и разработаны меры комплексной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий у этой категорий больных.
Предложенная нами классификация факторов риска и разработанная схема комплексной профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии позволит снизить частоту послеоперационных венозных тромботических осложнений у онкогинекологических больных и повысит как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения и качество жизни больных раком женских половых органов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных"
140 ВЫВОДЫ
1. В проведенном нами исследовании частота послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных составила 8,3%, в т.ч. у больных раком яичников — 12%, вульвы — 11%, эндометрия — 8% и шейки матки — 5%.
2. У больных с тромботическими осложнениями после хирургического лечения доля тромбозов поверхностных вен нижних конечностей составила 72,1%, глубоких вен — 16,3%, а сочетание тромбозов поверхностных и глубоких вен — 4,6%. Частота тромбоэмболии легочной артерии составила 6,9%.
3. Наиболее значимыми клиническими факторами риска, достоверно влияющими на развитие послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных, являются: отягощенный тромботический анамнез, распространённые формы гинекологического рака, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, химиотерапия в предоперационном периоде, большая интраоперационная кровопотеря, инфекционные осложнения, длительный постельный режим.
4. Гемостазиологическими факторами риска развития тромботических осложнений у онкогинекологических больных являются: повышение концентрации фибриногена, снижение активности антитромбина III (<80%), повышенное содержания Д-димера, продуктов деградации фибриногена и фибрина, повышение агрегации тромбоцитов, толерантности плазмы к гепарину, уровень гемоглобина ниже 100 г/л, лейкоцитов более 10*109/л.
5. Многофакторный анализ информативных признаков позволил предложить классификацию степеней риска развития послеоперационных тромботических осложнений у онкогинекологических больных и разработать адекватную комплексную профилактику послеоперационных тромбозов.
6. Антикоагулянтная профилактика тромботических осложнений позволяет снизить риск развития тромботических осложнений у онкогинекологических больных с 13% (только неспецифическая профилактика) до 7% (гепарин), а при применении фраксипарина и клексана до 6% и 5% соответственно.
7. Комплексная противотромботическая профилактика, включающая механические и лекарственные средства, проводимая в до- и послеоперационном периоде в 2 раза (р<0,05) снижает частоту тромботических осложнений и не влияет на продолжительность операции и объём кро-вопотери.
8. При применении низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан) послеоперационные геморрагические осложнения, такие, как образование гематом и гематурия, развиваются в 2 раза (р<0,05) реже, чем при применении нефракционированного гепарина.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полученные результаты позволяют считать, что в основу профилактики венозных тромбозов у онкогинекологических больных должны быть положены мероприятия, направленные на устранение факторов риска возникновения тромбозов, а также методы коррекции системы гемостаза, восстановления нарушенного кровотока и антитромбогенной активности стенки сосудов. Успех профилактических мероприятий возможен при высокой настороженности врача в отношении тромботических осложнений на всех этапах лечения онкогинекологических больных. Под высокой тромботической настороженностью следует понимать не только выявление факторов риска, но и применение современных методов исследования системы гемостаза, позволяющих не только проводить дифференциальную диагностику причин тром-бофилии, но и осуществлять контроль за проводимой терапией. При высоком риске следует минимизировать хирургическую травму, исключить из арсенала проводимой терапии препараты, повышающие тромбогенный потенциал крови, широко применять современные антикоагулянты (начиная с предоперационного периода) и дезагреганты.
Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) ин-траоперационной анестезии, так как ее применение в два раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с эндотрахеальной анестезией с миорелак-сантами.
Эффективность указанных способов профилактики различна. Поэтому в клинических условиях должны быть рекомендованы такие мероприятия, действенность и безопасность которых доказаны. С другой стороны, способы профилактики следует выбирать, сообразуясь со степенью риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (табл. 59).
Всем больным следует назначать неспецифические меры профилактики: эластическое бинтование обеих нижних конечностей, лечебную физкультуру.
Назначение диеты с ограничением жиров, легко усваиваемых углеводов, соли, применение средств, повышающих активность антиокидантной системы (витамины Е, С).
По возможности сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств — один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента по возможности уже через несколько часов после его завершения.
Основываясь на полученных информативных признаках и их диагностических коэффициентах мы предложили следующую классификацию по степеням риска:
• Группа высокого риска. К этой группе относятся пациентки, у которых имеется отягощенный тромботический анамнез (тромбозы вен нижних конечностей, ТЭЛА, варикозная болезнь), выраженная гиперкоагуляция по данным коагулограммы, кровопотеря свыше 1 литра и длительный постельный режим.
• Группа относительно высокого риска. К этой категории относятся пациенты, страдающие сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющие распространённые стадии основного заболевания (III—IV стадии) и умеренную гиперкоагуляцию по данным коагулограммы. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие у больного хирургических и особенно инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
• Группа среднего риска. Эта группа включает в себя женщин старше 60 лет, перенесших многократные хирургические вмешательства, получавших неоадъювантную химиотерапию и страдающих анемией.
• Группа относительно низкого риска. К этой группе относятся женщины репродуктивного возраста, имеющие начальные стадии заболевания и минимальные изменения в коагулограмме.
В соответствии с разработанной нами классификацией степеней риска развития послеоперационных венозных тромбозов у онкогинекологических больных мы предлагаем следующие алгоритмы диагностики и профилактики венозных тромбозов (таблица 59).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Закарян, Ара Норикович
1. Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. М., 2000г.
2. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995.- 244с.
3. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф., Язбурскити Г.Б. Профилактика тромбозов. Саратов, 1992, 176с.
4. Балуда В.П., Балуда М.В., Тлепшуков И.К., Цыб А.Ф. Рак и тромбоз. Москва-Обнинск, 2000.
5. Балуда М.В. Профилактика тромбоза гепарином у больных раком. // Российский онкологический журнал, 2001, №5, 53-55с.
6. Балуда М.В. Тромбограмма — показатель риска возникновения тромбоза и внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного нарушением функции системы гемостаза. // Патология гемокоагуляции. Москва, 1995.-ч.З.-с.12-14.
7. Баркаган З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома Materia Medika, 1997, 1, (13), 23-27.
8. Баркаган З.С. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных. //Терапевтический архив — 1997. — № 7. — с. 65-67.
9. Баркаган З.С., Белик С.И., Карпенко А.А. Клиническая характеристика, осложнения и проблемы терапии дефицита протеина С. //Тер. Арх. — 1993- 65 (7): 58-62.
10. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Применение низкомолекулярных гепари-нов в акушерской практике // РМЖ. — 2000., том 8, №18.
11. Василюк М.Д., Шевчук М.Г. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин. Киев, 1992,48 с.
12. Городецкий В.М. Тактика трансфузиолога при острой кровопотере. Гематология и траисфузиология, 1994, 3, 25-28
13. Гологорский В.А.,. Кириенко А.И Патогенез венозного тромбоза. Флебология под редакцией академик B.C. Савелова, 2001, с 176-197.
14. Давыдов М.И. Проблема тромбоэмболических осложнений в онкологии. // Современная онкология. М., 2000.- № 4 том 2, 135с.
15. Ефимов B.C., Румянцева А.Г. Нежелательные эффекты длительного применения гепарина и подходы к их устранению / Экспериментальная и клиническая фармакология.-1992.-т.55.-№6.-с.73-6.
16. Коган Е.А. Тромбоэмболический синдром // Патологическая анатомия — 1998 (под редакцией В.В. Серова и М.А. Пальцева) — с. 120-134.
17. Кириенко А.И. Хроническая венозная недостаточность // Современные представления о хронической венозной недостаточности — IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»., 2002, с 2-4.
18. Кузин М.И., Дрейзина A.M., Добровольский В.И. Эффективность неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений у оперированных больных. //В кн.: "Поражение сосудистой стенки и гемостаз". М., 1983-С.296-297.
19. Кузник Б.И., Михайлов В.Д., Альфонсов В.В. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии. Томск, 1983, 168с.
20. Лесняк О.М. Клиника, принципы диагностики и лечение антифосфоли-пидного синдрома. // Д-р Лэндинг, 1995.-№4.-С.35-37.
21. Маджуга А.В., Мазурок В.А., Сомонова О.В., Свиридова С.П., Елизарова A.JI. изменения в системе гемостаза у онкологических больных с массивной операционной кровопатерией // Вестник интенсивной терапии, 1999 г. № 2. Гемостаз.
22. Маджуга А.В., Маслихова В.Н., Сомонова О.В., Елизарова А.Т., Астахова В.М. Медикаментозная профилактика послеоперационных осложнений у онкологических больных. // Вс. конф. "Физиология и патология гемостаза", Полтава, 1991.-е. 205-6.
23. Маджуга А.В., Сомонова О.В., Елизарова A.JI. и др. Состояние системы гемостаза у больных раком яичников. РОНЦ РАМН, Москва 2000г.
24. Маджуга А.В., Сомонова О.В., Елизарова А.Л. и ор. ДВС-синором в онкологии // Maiena Medika. 1997, 1,(13), 45-52.
25. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л., Табакова Е.В. Вопросы патогенеза, диагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта. // Акуш. и гине-кол.- 1993.-№3.-с. 6-9.
26. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М. 1998.
27. Макацария А.Д., Султанова И.О. Дифференциальная диагностика и принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца. //Акуш. и гиненекол.- 1991.-№11.- с.28-33.
28. Малиновский Н.Н., Козлов В.А. Опасности и осложнения антикоагулянтной и тромболитической терапии. //Современные проблемы тромбозов и эмболии. Тезисы 1-го симпозиума. М., 1978.- с.74-76.
29. Маслихова В.Н. Профилактика тромботических осложнений при хирургическом лечении онкогинекологических больных: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.44; 14.00.27 // АМН СССР. Всесоюз. научный центр онкологии. М. 1990. 23 с.
30. Михайлов В. Д. Состояние системы гемостаза у больных раком матки. Автореферат .д.м.н., Томск, 1984, 38 с.
31. Нодельсон С.Е. Эффективность медикаментозных методов профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных пожилого возраста. // Анестез. и реаниматология, 1985.- №2.- с.55-58.
32. Ноздрачев Ю.И. //Хирургия.- 1994.-№ 7.-е. 12-17.
33. Озолиня J1.A. Прогнозирование и профилактика тромбозов и тромбоэмболии в акушерстве и гинекологии. Дисс. д.м.н. 1999.
34. Петрухин В.А. Особенности коагулограммы у беременных с сахарным диабетом и коррекция нарушений гемостаза ингаляциями гепарина. //Сахарный диабет и беременность. С-Пб, 1991.-С.84-86.
35. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. М.- Медицина.- 1979.- 263с.
36. Савельев B.C. Флебология. М.- 2001.
37. Савельев B.C. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.// IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград, 2000г.
38. Сумская Г.Ф., Кацадзе Ю.Л., Красовская Г.А., Корзо Т.М., Мазепова Н.И., Репина М.А. Применение низкомолекулярного гепарина в комплексном лечении беременных и родильниц. // Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М.-1997.-С.153.
39. Тихомирова Н.И. Профилактика генерализации тромбогеморрагического синдрома при оперативном лечении больных с острой гинекологической патологией (клинико-лабораторное и морфологическое обоснование). Автореферат дисс.д.м.н.-М.-1995
40. Тлепшуков И.К., Балуда М.В., Чекалина С.И., Балуда В.П. Применение низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. //Патология гемокоагуляции. М., 1995.-ч.4.-с. 157-159.
41. Харкевич Д.А. Фармакология М. 1993. с 313.
42. Чекалин С.И., Медведев В.Н., Фирсов П.П. // Вопр. онкологии. — 1991. — Т. 37. —С.723-727.
43. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Кошкин В.М., Леонтьев С.Г. Профилактика послеоперационных тромбозов у хирургических больных препаратом Кливарин. // Патология гемокоагуляции. М., 1995.- ч.4.-с.168-171.
44. Яковлев В.Б. ТЭЛА. Диагностика, лечение, профилактика. // Русский мед. журнал. — 1998. — Том 6 №16.
45. Просвирякова И.Г., Макацария А.Д. Синдром Педжета-Шреттера и соче-танный дефицит ингибиторов свертывания крови — антитромбина III и протеина С. // Акуш. и гинекология.- 1990.- №3.-с. 61-3.
46. Aguilar, D., Goldhaber, S. Z. (1999) Clinical Uses of Low-Molecular-Weight Heparins//Chest 115: 1418-1423.
47. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, et al. Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery // N Engl J Med 1998; 339: 80-85.
48. Aitokallio-Tallberg A. Prostacyclin and thromboxan synthesis by endometrial cancer and leiomyoma. // Prostaglandins. 1990. — v.39.-p.259.
49. Andrew D Blann, Martin J Landray, Gregory Y H Lip An overview of antithrombotic therapy // BMJ 2002; 325: 762-765 (5 October).
50. Baron J.A., Gridley G., Weiderpass E. et al. Venous thromboembolism and cancer// Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1977-1080.
51. Beygur R., Olcott C., Dalman R. Subclavian vein thrombosis: outcome analysis based on etiology and modality of treatment // Ann. Vase. Surg. — 1997.-Vol. 11, N 3. — P. 247-255.
52. Bertomeu MC Gallo S, Lauri D et al. Chemotherapy enhances endothelial reactivity to platelets. Gin Exp Metast 1990; 8: 511-18.
53. Boulanger B.R. Milzman D.P., Rodriquez A. Obesity. //Crit-Care-Clin.- 19941. Jul: 10(3): 613-22.
54. Brandes A.A., Seeizi E., Salmistraro G., Ermani M., Carollo C., Berti F., Zampieri P., Baiocchi C., Fiorentino M.V.,: Incidence of risk of thromboembolism during treatment of high-grade gliomas: A prospective study. E Jur. Cancer 1997; 33: 1592-1596.
55. Broze G.G., Cirard T.G., Movetny W.F. // Biochemistry. — 1990. — Vol. 29.1. P. 7539 — 7546.
56. Covens A, Rosen B, Gibbons A, Osborne R, Murphy J, DePetrillo A, Lickrish G, Shaw P, Colgan T. Differences in the morbidity of radical hysterectomy between gynecological oncologists // Gynecol Oncol 1993 Oct;51(l):39-45.
57. Clark-Pearson DL, DeLong E, Synan IS, Soper JT, Creasman WT, Coleman RE. A controlled trial of two low-dose heparin regimens for the prevention of postoperative deep vein thrombosis // Obstet Gynecol 1990 Apr; 75(4):684-9.
58. Clarke-Pearson DL. Prevention of venous thromboembolism in gynecologic surgery patients // Curr Opin Obstet Gynecol 1993 Feb; 5 (l):73-9.
59. Clagett G.P., Frederick A., Andersen Jr. et al. // Chest. — 1998. — Vol. 114, N5.
60. Comerota A.J., Stewart G.J. Operative venous dilation and its relation to postoperative deep venous thrombosis // Prevention of venous thromboembolism / Ed.S.Z.Goldhaber. — New York: M. Dekker. — 1993.
61. Comerota A.J., Katz M.L., White J.V. Why does prophylaxis with external pneumatic compression for deep vein thrombosis fail? // Am. J. Surg. 1992. Vol. 64, N 3.P.26-268.
62. Comuz J., Pearson S., Greager M.A., Goldman L., Initial evaluation for cancer in patients with symptomatic deep vein thrombosis // J. Invest Med. 1995. Vol.43 (suppl. 2) 305A.
63. Crandon AJ. Postoperative venous thrombosis in gynecologic oncology surgery-study design // Am J Obstet Gynecol. 1993 Apr; 168(4): 1146-53; discussion 1153-4.
64. Diebold J., Lohrs U. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a study of 5039 autopsies // Path. Resp. Pract. — 1991. — Vol 187. — P. 230 — 226.
65. Donati M.B. Cancer and thrombosis //Haemostasis. 1994. N. 24. P. 128-131.
66. Dulitzki M., Pauzner R., Langevitz P., Pras M., Many A., Schiff E. Low molecular-weight heparin during pregnancy and delivery: preliminary experience with 41 pregnancies. // Obstet-Gynecol.-1996.-87(3):380-3.
67. Edwards RL, Klaus M, Mathews E et al. Heparin abolishes the chemotherapy induced increase in plasma fibriopeptide A levels. Am J Med 1990; 89:25-8.
68. Eikelboom J. W., Mehta S. R., Hughes-Davies Т.Н., Roychowdhury D., Zacharski L. R Venous Thromboembolism and Cancer//N Engl J Med 2000; 343:1337-1338, Nov 2, 2000.
69. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a metaanalysis of the randomised trials // Lancet 2001 Jul 7; 358(9275):9-15.
70. Falanga A. Mechanisms of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy. Haemostasis 1998; 28: Suppl 3:50-60.
71. Fareed J. Venous thromboprophylaxis in the 1990: a perspective // Sem. Thromb. Heamast. 1991. Vol 17, N4.P.317-321.
72. Fan S.Z., Yeh M., Tsay W. Caesarean section in a patient with protein S deficiency.// Anaesthesia. — 1995. — Mar- 50(3); 251-3.
73. Fennerty, T. (2001). Screening for cancer in venous thromboembolic disease. BMJ 323: 704-705.
74. Fishman A, Altaras M, Klein Z, Aviram R, Beyth Y. Low molecular heparin (Enoxaparin) as an alternative treatment of acute deep venous thrombosis in gynecologic oncology patie // Eur J Gynaecol Oncol 1996;17(5):365-7.
75. Flordal PA, Bergqvist D, Burmark U-S, Ljungstrom K-G, Torngren S. Major thromboembolism and diffuse bleeding after elective general abdominal surgery — clinical risk factors. Thromb Haemost 1995; 73: 1096-1096.
76. Francis J.L., Carvalho M. Francis D.A. The clinical value of tissue factor assays // Blood Coagul Fibrinolysis . 1995. Vol. 6. P. 37—44.
77. Franks A.L., Atrash H.K., Lawson H.W., Colberg K.S. Obstetrical pulmonary embolism mortality. United States, 1970-85. // Am J Public Health. — 1990.80 N6- p. 720-2.
78. Frezzato M., Ruggeri M., Castaman G., Rodeghiero F. Polycythemia vera and essential thrombocythemia in young patients. // Haematologica -1993 -Nov-Dec -78 (6 Suppi 2): 11-7.
79. Gallus A.S. Anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism // Baillieres Clin. Haemtol. 1990. Vol 3 N3, P.651-684.
80. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism // Chest 2001; 119: Suppl 1:132S-175S.
81. Goldhaber S.Z. // Prevention of venous thromboembolism. — New York, 1993. —608 p.
82. Georg-Friedrich von Tempelhoff, Frank Nieman, Lothar Heilmann and Gerhard Hommel Association between blood rheology, thrombosis and cancer survival in patientswith gynecologic malignancy // Clinical Hemorheology and Microcirculation 22 (2000) 107-130.
83. Geerts WH, Jay RM, Code Kl, et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma // N Engl J Med 1996; 335:701-707.
84. Goldberg JM, Piver MS, Hempling RE, Aiduk C, Blumenson L, Recio FO. Improvements in pelvic exenteration: factors responsible for reducing morbidity and mortality // Ann Surg Oncol 1998 Jul-Aug; 5 (5):399-406.
85. Graf AH, Graf B, Traun H, Staudach A Risk and prevention of thromboembolism complications in gynecologic malignancies Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 1996;36(l):37-9.
86. Griffin MJ, Rinder HM, Smith BR, Tracey JB, Kriz NS, Li CK. The effects of heparin, protamine, and heparin/protamine reversal on platelet function under conditions of arterial shear stress // Anesth Analg 2001 Jul; 93 (l):20-7.
87. Harry F.P. Hillen Thrombosis in cancer patients //ESMO Ann.of Oncolol. v II 2000, suppl.3
88. Haverkate F., Samama M. Familial dysfibrinogenemia and thrombophilia. Report on a study of the SSC Subcommittee on Fibrinogen. //Thromb-Haemost. — 1995. — Jan. — 73(1): 151-61.
89. Hilson, A. J.W., Sorensen, H.T., MellemkjAer, L., Olsen, J.H. Cancer and Venous Thromboembolism // N Engl J Med, 1998. 339: 703-703.
90. Hirsch D.R., Saozman E.W.Ch. 77. Pathogenesis of venous thromboembolism //Eds.R.W. Colman, J.Hirsh, V.J.Marder et al. Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clinical practice /Philadelphia: Lippincott Co., 1987.
91. Hirsch D. R., Goldhaber S. Z. Ch. 3. Medical risk factors // Prevention of venous thromboembolism / Eds. S. Z. Goldhaber. — New York: M. Dekker.1993.
92. Hoffman MS, DeCesare S, Fiorica JV, Roberts WS, Cavanagh D Management of gynecologic oncology patients with a preoperative deep vein thrombosis // Gynecol Oncol 1997 Jan;64(l):76-9.
93. Hull R.D., Raskob G.E., Gent M. et al Effectiveness of intermittent pneumatic leg compression for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement // Jama. 1990. Vol. 263, N 17. P. 2313 — 2317.
94. Jhingran A, Eifel PJ. Perioperative and postoperative complications of intracavitary radiation for FIGO stage I-III carcinoma of the cervix // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Mar 15; 46 (5): 1177-83.
95. Kakkar A.K., DeRuvo N., Chinswangwatankul V. et al. // Thromb. Haemost.1995. — Vol. 73 N6. — Abst.1484. — P. 1289.
96. Kakkar A.K., Lemoine L.R., Scully M.F, Tebbutt S., Williamson R.C.N. Tissue factor expression correlates with histological grade in human pancreatic cancer// Br. J. Surg. 1994. Vol. 91. N 5. P. 751—756.
97. ПЗ.Каккаг А.К., Willamson R.C.N. Prevention of venous thromboembolism in cancer using low-molecular-weight heparins // Haemostasis 1997, 27 (suppl.l): 32-37.
98. Kakkar V.V. Prevention and management of venous thrombosis//Br. Mod. Bull. 1994. N. 50. P. 871—903.
99. Kakkar V.V., Spindler J., and Flute P.T. Efficacy of low doses of heparin in prevention of deep vein thrombosis after major surgery: a double-blind randomized trial//Lancet, 1972,-1: 101-106.
100. Kakkar, V.V., Hoppenstead, D.A., Fareed, J., Kadziola, Z., Scully, M. Randomized trial of different regimens of heparins and in vivo thrombin generation in acute deep vein thrombosis // Blood 99: 1965-1970.
101. Khamashta M.A., Cuadrado M.J., Mujic F., Taub N.A., Hunt B.J., Hughes G.R. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome //N. Engl. J. Med-1995-13-332(15)-P. 993-7.
102. Koch A, Bouges S, Ziegler-S, et al. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical intervention: update of previous meta-analyses. Br J Surg 1997; 84:750-759.
103. Kuzel Т., Esparaz B, Green D, Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with cisplatin // Cancer 1990. Vol. 65. P. 885—889.
104. Lausen I, Jensen R, Jorgensen LN, et al. Incidence and prevention of deep venous thrombosis occurring late after general surgery: randomised controlled study of prolonged thromboprophylaxis. Eur J Surg 1998; 164:657-663.
105. Lechner К., Kyrle P.A. Antithrombin III concentrates — are they clinically useful?//Thromb.-Haemost.-1995.-73 (3).-340-8.
106. Lensing A.W.A., Prins M.H., Davidson B.L. and Hirsh J. Treatment of deep vein thrombosis with low-molecular-weight heparins, A meta-analysis // Arch. Int. Med. 155 (1995), 601-607.
107. Levine M.N. Privention of thrombotic disorders in cancer patients undergoing chemothearapy // Thromb Haemost 1997; 78: 133-6.
108. Levine M.N., Gent M., Hirsh J. Arnold A, .Goodyear M.D., Hryniuk W., De-Pauw S. The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer//N Engl J Med. 1988. Vol. 318. P.404-^107.
109. Lindahi A.K., Sandset P.M., Abildgaraard U. // Blood Coagul. Fibrinolys. — 1992. — Vol. 3. — P. 439-449.
110. De Lorenzo F., Noorani, A., Kakkar, V.V. (2001) Current trends in the management of thromboembolic events // QJ Med 94: 179-185.
111. Lusiani L., Visona A., Bonanome A. The charcteristics of the thrombi of the lower limbs, as detected by ultrasonic scanning, do not predict PE // Chest. — 1996. — Vol 110. — P. 996 — 1000.
112. Luzzatto G., Schafer A.J. The prethrombotic state in cancer // Semin. Oncol. 1990. Vol. 17. P. 147—159.
113. Llau J, de Andres J, Gomar C, Gomez A, Hidalgo F, Sahagun J, Torres L. Drugs that alter hemostasis and regional anesthetic techniques: safety guidelines // Rev Esp Anestesiol Reanim 2001 Jul; 48 (6):270-278.
114. Macklon N.S., Greer J.A., Reid A.W., Walker I.D. Thrombocytopenia, antithrombin -III deficiency and extensive thromboembolism in pregnancy: treattreatment with low-molecular-weight heparin. // Blood-Coagul-Fibrinolysis.-1995.-69(7):672-5.
115. Mamdani MM, Weingarten DC, Stevenson JG. Thromboembolic prophylaxis in moderate-risk patients undergoing elective abdominal surgery: decision and cost-effectiveness analysis // Pharmacotherapy 1996; 16: 1111-27.
116. Maxwell GL, Synan I, Dodge R, Carroll B, Clarke-Pearson DL Pneumatic compression versus low molecular weight heparin in gynecologic oncology surgery: a randomized trial // Obstet Gynecol 2001 Dec;98(6):989-95
117. Meignan M., Russo J. et al. Systematic lung scanc reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis // Archives of internal medicine. — 2000, Jan. — Vol. 24. — P. 159 — 163.
118. Meijers JCM, Bouma B.N., et al. High levels of coagulation factor XI as a risk factor for venous thrombosis. N Engl J Med 2000; 342:696-701.
119. Ming-Ching Shen, Ming Yao, Swen-Wan Hsien // Ibid — 1995/ — vol. 73.1. P. 1290 (Abstr.).
120. Moser K.M., Fedullo P.F., Littejohn J.K., Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis // JAMA.1994. —Vol.-271. —P. 223-225.
121. Moulias S., Bouchon J.-P., Bergqvist D. Prophylaxes against Venous Thromboembolism after Surgery for Cancer.// N Engl J Med 2002; 347:220.
122. Monreal M., Lafoz E., Salvador R., Roucales J., Navarro A. Adverse effects of three different forms of heparin therapy: thrombocytopenia, increased transaminases and hyperkalemia // Eur. J. Clin. Pharmacol 37; 415-418, 1991.
123. Noda K, Wada H, Yamada N, Noda N, Gabazza EC, Kumeda K, Okugawa T, Yanoh K, Ito M, Nakano T, Shiku H, Nobori T, Kato H, Toyoda N. Changes of hemostatic molecular markers after gynecological surgery // Clin Appl Thromb Hemost 2000 Oct;6(4): 197-201.
124. Partsch H., Kechavarz В., Mostbeck A. KohnH., Lipp C. Frequency of PE in patients who have iliofemoral DVT and are treated with once or twice-daily low-molecular-weight heparin // J.Vase. Surg. — 1996. — Vol. 24. — P.774-782.
125. Pawers P.J., Gent M., Jay R. et al. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip // Arch. Intern. Med. 19S9.Vol. 149. P.771-774.
126. Paul L. Marino. Интенсивная терапия. Пер. с англ. М. 1998, 223.
127. Perez-Encinas М., Bello J.L., Perez-Crespo S., De-Miquel R., Tome S. Familial myeloproliferative syndrome. // Am-J-Hematol. — 1994. — JuL-46(3):225-9.
128. Piccioli A. Prandoni P., Ewenstein B.M., Goldhaber S.Z. Cancer and venous thromboembolism // Am Heart J. 1996. Vol. 132 N 4. P. 850-855.
129. Prandoni P., Lensing AW A, Buller H., Cogo A., Prins M., Cattelan A., Cup-pini S., Noventa F., Ten Gate J. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer // New Engl. J. Med. 1992 Vol.327. P.1128-33.
130. Prandoni P., Piccioli A., Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview // Haematologica 1999; 84: 437-445.
131. Prins M.N., Intenational VTE Experts, Meeting, 1999.
132. Pritchard KI, Paterson AHG et al. Increased thromboembolic complications with concurrent tamoxifen and chemotherapy in a randomized trial of adjuvant therapy for women with breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14: 2731-7.
133. Rajan R, Gafni A, Levine M, Hirsh J. Very low-dose warfarin prophylaxis to prevent thromboembolism in women with metastatic breast cancer receiving chemotherapy: an economic evaluation. J Clin Oncol 1995; 13: 42-6.
134. Ramaswami G., Nicolaides A., Natural history of vein thrombosis // Prevention of venous thromboembolism. Eds. D. Begquist, A.J. Cometota, A.N. Nicolaides et al. — Med-Orton, 1994. — P. 109-119.
135. Rappjrt S.I. // Tromb. Haemost. — 1991. Vol. 66, N1. — P. 6 — 15.
136. Rickles F.R., Levine M., Edwards R.L., Moritz Т.Е. and Zacharski L.R. Abnormalities of blood coagulation in patients with cancer // Scientific Press, 1992, pp. 241-260.
137. Samama M.M., Conard J. et al. Ch. 4. Coagulation abnormalities predisposing to the development of deep vein thrombosis // Prevention of venous thromboembolism. Eds. D. Begquist, A. J. Cometota, A. N. Nicolaides et al. — Med-Orton, 1994.
138. Samama Cb.M. Samama M.M. // Prevention of venous thromboembolism. // Congress of European Society of Anesthesiology // Amsterdam, 1999, p 3943.
139. Samama M.M, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793-800.
140. Saphner T, Tormey DC, Gray R. Venous and arterial thrombosis in patients who received adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1991; 9: 286-94.
141. Siragusa S., Cosmi В., Piovella F., Hirsh J. and Ginsburg J.S. Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of a meta-analysis // Amer. J. Med. 100(1996), 269-277.
142. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism //N.Engl.J. Med 1997; 337: 663-9.
143. Schulman, S., Lindmarker, P., The Duration of Anticoagulation Trial, (2000). Incidence of Cancer after Prophylaxis with Warfarin against Recurrent Venous Thromboembolism // N Engl J Med 342: 1953-1958.
144. Solal-Celigny P., Fernandez H., Tertian G. Grossesse chez les maladies atteintes de thrombocytemie essentielle. trois observations. // Presse Med.-1992.-Dec.-12- 21(43): 2085-8.
145. Sorensen H.T., Mellemkjaer L., Steffencen F.H. et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism // N Engl J Med. 1998. Vol. 338-Ns. 17. P. 1169-1173.
146. Tempelhoff GF, Dietrich M, Hommel G, Heilmann L. Blood coagulation during adjuvant epirubicin/ cyclophosphamide chemotherapy in patients with primary operable breast cancer J Clin Oncol 1996; 14: 2560-8.
147. Tempelhoff G.F., Dietrich M., Niemann F., Schneider D., Hommel G. and Heilmann L. Blood coagulation and thrombosis in patients with ovarian malignancy, Thromb. Haemost. 77 (1997), 456-461.
148. Tempelhoff G.-F., Heilmann L., Hommel G., Schneider D. Hyperviscosity syndrome in ovarian malignancy // Cancer 82 (1998), 1104-11 И.
149. Tempelhoff G.F., Niemann F., Schneider D., Kirkpatrick C.P., Hommel G. and Heilmann L. Blood rheology during chemotherapy in patients with ovarian cancer // Thromb. Res. 90 (1998), 73-82.
150. Tempelhoff G.F., Changes of hemorheology and clotting in different gynecological malignancies // Clin. Hemorheol.15 (1995), 261-262.
151. Tempelhoff G.-F., Dietrich M., Hommel G. and Heilmann L. Blood coagulation during adjuvant epirubicin / cyclophosphamide chemotherapy in patients with primary operable breast cancer // J. Clin. Oncol. 14 (1996), 2560-2568.
152. Tempelhoff G.F.and Heilmann L., Thrombosis and hemorheology in patients with breast cancer and adjuvant chemotherapy // Clin. Hemorheol. 15 (1995), 311-323.
153. Tinmouth AH, Morrow BH, Cruickshank MK, Moore PM, Kovacs MJ. Dal-teparin as periprocedure anticoagulation for patients on warfarin and at high risk of thrombosis // Ann Pharmacother 2001 Jun; 35(6):669-74.
154. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. In: Clinique Medicale de I'Hotel-dieu de Paris, 5th ed. JB Baillere et Fits, Paris 1865:639—654.
155. Uozaki Y, Watanabe G, Kotou K, Ueyama K, Doi Y, Misaki T. Effect of tranexamic acid on blood loss reduction after cardiopulmonary bypass // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2001 May;49(5):273-8.
156. Vasigara-Singh W., Subramaniam S., Jagade Esan M. and Shyamala-Devi C.S. Changes in erythrocyte membrane lipids in breast cancer patients after radiotherapy and chemotherapy // Chemotherapy 42 (1996), 65-70.
157. Virchow R. Neuer fall von tondlicher emboli der lungenarterie // Arch.Pathol. Anat. — 1856. — Vol. 10. — P. 225-228.
158. Weir N.U., Snowden J.A., Greaves M., Davies-Jones G.A. Livedo reticularis associated with hereditary protein С deficiency and recurrent thromboembolism.// Br-J-Dermatol- 1995.- Feb.- 132(2): 283-5.
159. Weitz, J. I. (1997) Low-Molecular-Weight Heparins // N Engl J Med 337: 688-699.
160. Wellington K, McClellan K, and Jarvis B. Reviparin: a review of its efficacy in the prevention and treatment of venous thromboembolism // Drugs 2001; 61 (8): 1185-209.
161. Zacharski L.R. and Ornstein D.L., Heparin and cancer // Thrombos. haemost. 80(1998), 10-23.