Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика и лечение послеоперационных инфекций после расширенных операций у онкогинекологических больных

РГБ ОД

11ДПР2С02

На правах рукописи

Нуммаев Батыр Гульмурадович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

14.00.14 - Онкологня

14.00.31 - Химиотерапия и антибиотики

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РАМН.

Научные руководители:

\

доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузнецов доктор медицинских наук Н.В.Дмитриева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Ашрафян Доктор медицинских наук, профессор E.H. Падейская

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена n

Защита состоится « /7~» _2002 г. в / ¿, часов

На заседании Диссертационного совета К. 001.17.01. Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук Ю.А. Барсуков

о

Актуальность проблемы

В онкогинекологии хирургические вмешательства являются ведущим этапом лечения у подавляющего большинства больных. В свою очередь, в структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50% (Бохмаи Я.В., 1989). Подобные операции (расширенная экстирпация матки с придатками, а также расширенная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией, выполняемые при раке шейки матки и раке вульвы, соответственно) сопровождаются массивным повреждением тканей и большой кровопотерей и, как следствие, приводят к 5ольшому числу послеоперационных осложнений ^'мпу в. е{ а1., 1997).

Исходный риск развития раневой инфекции у больных местнораспространенными формами рака вульвы и шейки матки в связи с изначальным инфицированием распадающихся опухолей дополняется длительностью операций и исходным иммунодефнцитным состоянием онкологических больных, а часто и осложнениями, связанными с предоперационной химио- и лучевой терапией (Дмитриева Н.В. 1995; Ьопс1е А, 1993; УекБсо Е, 1998).

В научных публикациях практически нет работ, посвященных изучению факторов риска развития инфекции у онкогинекологических больных, в том числе у больных с расширенными оперативными вмешательствами.

Послеоперационные инфекции не только отягощают течение послеоперационного периода, что требует больших материальных затрат, но гакже препятствуют своевременному проведению дальнейшего специального печения (лучевой и химиотерапии), что в конечном итоге ухудшает отдаленные эезультаты лечения онкогинекологических больных.

Частота послеоперационных инфекционных осложнений у ■инекологических больных колеблется от 46 до 77,5% в различных популяциях СготЫеИо1те \V.R-, 1988).

Наиболее частыми инфекционными осложнениями после расширенных :ирургических вмешательств в онкогинекологии являются раневые инфекции и

инфекции мочевых путей (ИМП), которые, как правило, связаны с длительно] катетеризацией мочевых путей (Kemodle D.S., Kaiser A.B., 1995).

Наиболее эффективным методом предупреждения гнойно-воспалительны: осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика (АБП), направленна: на те микроорганизмы, которые с наибольшей степенью вероятности могу инфицировать зону операции и вызывать послеоперационные осложнения Важнейшее значение имеет принцип периоперационного введения антибиотиков который предусматривает проведение профилактики таким образом, чтобы : период максимального риска инфицирования в крови и тканях был; максимальная концентрация антибиотика (Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999).

Так как развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций н; гениталиях у женщин обусловлено вегетнрованием смешанной аэробно анаэробной микрофлоры в зоне операции, то предпочтительным являете: использование антибиотиков, активных в отношении тех и други: микроорганизмов. Этим требованиям отвечает препарат из группъ «защищенных» аминопенициллинов - амоксициллин/клавуланат (Аугментин®) либо комбинации цефалоспоринов второго-третьего поколения ' антианаэробными препаратами (например, метронидазолом).

Таким образом, выявление факторов риска послеоперационной инфекции которые позволят выделить группы риска развития инфекции, а также разработк; рациональных режимов антибиотикопрофилактики и лечения послеоперационны: инфекционных осложнений у онкогинекологических больных являете: актуальной проблемой современной клинической онкогинекологии.

Цель исследования:

Выявление факторов и формировании групп риска развита: послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологически: больных, а также разработка рациональных режимов антибиотикопрофилактики : лечения инфекционных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить микробный "пейзаж" возбудителей, вызывающих инфекции у онкогинекологических больных.

2. Исследовать структуру и частоту послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных (ретроспективный анализ).

3. Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкогинекологических больных и определить группы риска.

4. Разработать режимы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у онкогинекологических больных.

5. Провести микробиологический мониторинг микрофлоры у исследуемых больных до и после операции.

5. Проанализировать эффективность различных режимов антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений после расширенных хирургических вмешательств у онкогинекологических больных.

Научная новизна:

Впервые проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей тослеоперационной инфекции у онкогинекологических больных. Разработана и шробирована схема микробиологического мониторинга у онкогинекологических зольных до и после операции.

Впервые проведен многофакторный анализ факторов риска развития 1нфекции.

Разработаны и внедрены схемы рациональной антибиотико-профилактики юслеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических зольных на основе изучения факторов риска.

Впервые проведен тщательный анализ причин и сроков возникновения юслеоперационных инфекций и проанализирована эффективность различных зежимов антибиотикотерапии.

Практическая значимость:

Разработанные режимы антибиотикопрофнлактики внедрены в практику хирургического отделения онкогинекологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и могут быть использованы в практике онкогинекологических стационаров.

Использование рациональных схем у онкогинекологических больных после расширенных операций позволит уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на лечение больных.

Выявление факторов риска и формирование групп высокого и низкого риска по развитию послеоперационных инфекционных осложнений позволит с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие послеоперационных инфекционных осложнений и обеспечить адекватную антибиотикопрофилактику.

Использование разработанных режимов антибиотикопрофнлактики, способствуя гладкому течению послеоперационного периода, позволит своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге позволит улучшить качество жизни онкогинекологических больных.

Апробация диссертации и публикации:

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН: хирургического отделения онкогинекологии, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения амбулаторных методов лечения, состоявшейся 27 декабря 2001 г.

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем н структура диссептаннн;

Диссертация изложена на * страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, и cnncoi литературы, включающий 61 отечественных и 99 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ

Настоящая работа является клиническим исследованием и осуществлена на 41 больной с 1996 по 2001 гг, которым были выполнены расширенные операции ¡о поводу верифицированного рака шейки матки, рака яичников и рака вульвы. !озраст больных колебался от 19 до 77 лет. Средний возраст составлял 46,4 ± 1,2 лет. 157 (65,1%) больных были моложе 50 лет, 52 (21,6%) больные - в юзрасте от 50 до 60 лет и 32 (13,3%) больные - старше 60 лет. Больным раком шейки матки (РШМ) (п=201) была выполнена расширенная кстирпация матки с придатками (РЭМП). 14 из 18 больных раком яичников (РЯ) 1Ьшолнены комбинированные операции (надвлагалнщиая ампутация матки с фидатками или экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника ши рецидивной опухоли с резекцией мочевого пузыря, толстой или тонкой :ишки), 4 из 18 больных РЯ- расширенные операции (расширенная экстирпация 1атки с придатками и удаление большого сальника) и всем больным раком |ульвы (РВ) (п=22) - расширенная вульвэктомия с двухсторонней пахово-¡едренной лимфаденэктомией.

С целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений 101 юльной, проведена рациональная периоперационная АБП. Первая группа - (51 ¡ольная), получала амоксициллин/ клавуланат («Аугментии»), который вводился I дозе 1,8-2,4 г в\в (за 15 - 30 мин. до операции): 42 больных РШМ, 5 больных РВ, [ больных РЯ. Второй группе (50 больных) проводилась АБП цефотаксимом Клафораном) в дозе 1 - 2 г в\в (за 15 - 30 мин. до операции): 48 больных РШМ и ! больные РВ.

Третья группа (140 больных) являлась группой ретроспективного контроля, из 1их 111 больных РШМ, 15 больных РВ, 14 больных РЯ. В эту группу включены 5ольные, которым в 1996 - 99 гг. выполнены расширенные операции, однако, они [е получали периоперационной АБП. В послеоперационном периоде этим ольным в течение 5-7 суток после операции назначались различные антибиотики цефазолин, гентамицин, ампиокс и др.).

Эффективность АБП оценивали в отношении различных видов раневых инфекций: поверхностной инцизионной (ПИРИ), глубокой инцизионной (ГИРИ) и органо-пространственной (ОПРИ) отдельно и в отношении всех инфекционных послеоперационных осложнений (раневые инфекции, мочевые инфекции и др.) е совокупности.

Под поверхностной инцизионной раневой инфекцией понимали нагноение раны по ходу разреза, вовлекающую кожу или подкожно-жировую клетчатку. По; глубокой инцизионной раневой инфекцией подразумевали нагноение раны пс ходу разреза, вовлекающую апоневроз или мышечный слой. Органо пространственные раневые инфекции включали нагноение лимфатических кист гематом с последующим образованием абцесса (NN18, 1999).

Наличие инфекционных осложнений отслеживали через 3 суток (первична) оценка), через 5 суток (вторичная оценка) и через 30 суток (окончательна: оценка).

При отсутствии послеоперационной лихорадки АБП отменяли через 3 су то: после операции. Если через 3 суток у больной сохранялась субфебрильна: температура, АБП продлевали еще на 2 суток (до 5 суток).

Развитие раневой инфекции на фоне АБП считали ее неэффективностью.

В целях своевременного выявления послеоперационных инфекционны. осложнений, нами была разработана схема клинико-лабораторного микробиологического мониторинга инфекционных осложнений, включающа исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, анализ мочи п Нечипоренко, биохимического анализа крови и УЗИ органов малого таза брюшной полости до и после расширенных операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Стру|стура и частота послеоперационных осложнений при расширенных операциях у онкогинекологических больных

Среди послеоперационных хирургических осложнений диагностированны по данным клинического обследования, ультразвуковой диагностики компьютерной томографии, были выявлены: лимфатические кисты/гематомы 79/241 (32,8%), расхождение краев послеоперационной раны у 19/241 больнь

(7,9%), длительной лимфореи в зоне операции у 9/241 (3,7%) больных, внутрибрюшное кровотечение у 4/24, (1,7%) больных. Кроме того, наблюдались проходящие гипо- или атония мочевого пузыря у 66/24, (27,4%) больных, мочеточниково-влагалшциые свищи у 21щ (0,8%) больных, илеофеморальпый фомбоз у 1/241 (0,4%) больной и лимфостаз нижней конечности у 1/24| (0,4%) Зольной.

Структура послеоперационных инфекционных осложнений в контрольной группе (п=140) была следующей: у 111 больных РШМ наблюдались ПИРИ у 15/,,, (13,5%) больных, ОПРИ у 18/,,, (16,2%) больных, ИМП у 80/,,, (72%) зольных, прочие осложнения у 2/,,, (1,8%) больных.

У больных РЯ после расширенных или комбинированных операций встречались: ПИРИ у 4/и (28,6%) больных, ОПРИ у 3/,4 (21,4%) больных, ИМП у 5/,4 (42,9%>) больных и прочие осложнения были выявлены у 1/|4 (7,1%) больной.

У больных РВ, перенесших расширенную вульвэктомию, ИМП встречалась у 12/,5 (80%) и ПИРИ у 11/,5 (73,3%) больных.

Н.Антибиотикопрофнлактнка инфекиноиных осложнений после расширенных операций

Нами были изучены 2 группы больных (101больная), которые получали эациональную АБП. Амоксициллин/клавуланат получала 51 больная (1 группа) и ^ефотаксим был назначен 50 больным (2 группа). Третья группа больных ретроспективный контроль) получала антибиотики только после операции в течение 5-7 суток, единой схемы введения антибиотиков не было. Среди 1репаратов, которые использовались в этой группе больных, были юлусинтетические пенициллины (ампиокс) цефалоспорины различных юколений (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (пефлоксацин) ) сочетании с метронидазолом или без него

Для того, чтобы произвести сравнительный анализ эффективности двух режимов \БП: амоксициллин\клавуланатом и цефотаксимом, мы сопоставили клинические Характеристики больных в двух исследуемых группах (таблица 1). Сравнительный анализ клинических характеристик показал, что достоверно чаще

в первой группе больные получали предоперационную лучевую терапию и неоадъювантную химиотерапию (39,2% против 20%, 25,5% против 8% соответственно). Таким образом, первая группа больных находилась в более неблагоприятных условиях в отношении развития послеоперационных инфекций, так как цитостатическая и лучевая терапия являлись факторами повышающими риск развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Раневая инфекция (таблица 2) в послеоперационном периоде (как поверхностная инцизионная раневая инфекция, так и органо-пространственная раневая инфекция) чаще (р< 0,05) встречалась во второй группе больных по сравнению с первой группой больных.

Таким образом, частота раневых инфекций была достоверно ниже в группе больных, получавших периоперационную АБП амоксициллин/клавуланат по сравнению с цефатоксимом.

Учитывая, одинаково длительное стояние мочевых катетеров (в среднем 10-12 дней), применение АБП в двух сравниваемых группах незначительно повлияло на развитие мочевой инфекции.

Анализ инфекционных осложнений в трех группах показал, что частота ПИРИ составила 63,6% (14 больных) после расширенной вульвэктомии с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии (п=22) и 11,4% (23 больных) после РЭМП (п=201). ОПРИ отмечена у 30 (15%) больных после РЭМП и у 3 (16,6%) больных после расширенных и комбинированных операций по поводу РЯ. Среди больных первой группы ОПРИ встречалась у 5 (9,8%) больных (все больные РШМ). ПИРИ была выявлена у 3 (5,9%) больных (у 1 больной РШМ, 1 больной РВ и 1 больной РЯ). Во второй группе больных послеоперационные инфекционные осложнения были следующими; ОПРИ у 7 (14%) больных (все больные РШМ), ПИРИ- у 9 (18%) больных (7 больных РШМ и 2 больные РВ). Частота ИМП достоверно не отличалась у больных после РЭМП и расширенной вульвэктомии (72% против 72,7%), при этом у больных РЯ после расширенных и комбинированных операций ИМП встречалась в 33% наблюдений.

Сопоставимость клинических характеристик в двух группах больных, получавших АБП амоксициллин/клавуланатом (группа 1) и цефотаксимом (группа 2)

Клинические характеристики Группа 1 (»"51) Группа 2 (п=50) Р

абс. % абс. %

Средний возраст (годы) 48,8 48,4 Ы.Б.

Кол-во больных, получивших предоперационную ЛТ 20 39,2 10 20,0 р< 0,05

Кол-во больных, получивших нео-адыовантную ХТ 13 25,5 4 8,0 Р<0,05

Кол-во операций (всего): РЭМП Комб. или расш. операции Расширенная вульвэктомия 51 42 4 5 100 82,4 7,8 9,8 50 48 2 100 96 4,0 N.8. N.8. Р<0,05 Р<0,05

Диагнозы: РШМ РВ РЯ 42 5 4 82,4 9,8 7,8 48 2 96,0 4,0 Ы.Э. Р<0,05 р<0,05

Ы.Б,- не достоверно.

Таблица 2

Сравнительный анализ частоты инфскцнонных осложнений у больных в двух __исследуемых группах__

Инфекционные осложнения Группа 1 Кол-во больных Группа 2 Кол-во больных Р

Абс. % Абс. %

ОПРИ 5 9,8% 7 14% Р<0,05

ПИРИ 3 5,9% 9 18% р<0,05

ИМП 32 62,7% 37 74% N.8.

N.8,- не достоверно

III. Леченне инфекционных осложнений после расширенных операций

Лечение послеоперационной органо-пространственной раневой инфекции проводилась в основном эмпирически. В первую линию антибиотикотерапии включали полусинтетические пенициллины (в том числе «защищенный» пенициллин амоксициллин/клавуланат в дозе 1,2-1,8 г в сутки) либо

цефалоспорины 1-И поколения (цефазолин 4 г/сутки, цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки) в комбинации с аминогликозидами (амикацин 15 мг/кг/сут) и метронидазолом в дозе 500 мг 2 раза в сутки, либо сочетание линкозамидов (клиндамицин в дозе 600 мг 3 раза в сутки в/м) в комбинации с аминогликозидами. В отдельных случаях неэффективности первой линии антибиотикотерапии схемы второй линии включали ванкомицин, имипенем/циластатин.

В первой группе больных, получавших АБП препаратом «Аугментин», лечение первой линии антибиотикотерапии ОПРИ проведено 5 больным РШМ, при этом у 4 больных антибиотикотерапия первой линии была эффективной, а у 1 больной эффект наступил после второй линии терапии.

Во второй группе больных, получавших АБП цефотаксимом, лечение ОПРИ проведено 7 больным РШМ. Первая линия антибиотикотерапии была эффективна у 6 больных, а у одной больной эффект наступил после второй линии антибиотикотерапии.

В третьей, ретроспективной группе больных, антибиотикотерапия ОПРИ проведена 18 больным РШМ и 3 больным РЯ. При этом антибиотикотерапия первой линии была эффективна у 13/|8 (72%) больных РШМ и у 2/3 (66,6%) больных РЯ. Антибиотикотерапия второй линии с эффектом проведена 5 больным (из них 3 больным выполнили операцию вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы) и 1 больной РЯ.

Лечение ПИРИ во всех группах включало в себя также местное лечение (мази на полиэтиленгликолевой основе "Левомиколь", "Левосин" и др.) у антибиотикотерапию.

Антибиотикотерапия ПИРИ в первой группе проведена 1 больной РШМ, 1 больной РЯ и 1 больной РВ. Первая линия антибиотикотерапии был; эффективной в 100% случаев.

Во второй группе антибиотикотерапия ПИРИ проведена 7больным РШМ ] 2 больным РВ. Первая линия антибиотикотерапии была эффективной в 100°/ случаев.

В третьей (контрольной) группе антибиотикотерапия с эффектом проведена 15/ц| (13,5%) больным РШМ, 4/,4 (28,5%) больным РЯ и 11/,5 (73,3%) больным РВ.

Лечение ИМП проводили препаратами хинолового ряда в зависимости от показателей бактериологического анализа мочи, взятого на 3-4 сутки после операции. Продолжительность лечения колебалось от 5 до 15 дней и достоверно не отличалось в трех группах больных. Положительный эффект отмечался во всех наблюдениях.

Таким образом, при лечении раневых инфекций у онкогинекологических больных после расширенных операций антибиотиками широкого спектра действия на фоне дренирования гнойных очагов инфекций клинический эффект был достигнут в 100% случаев при ОПРИ и 100% при ПИРИ. Антибиотики цефалоспоринового ряда II-III поколения в комбиниацин с антианаэробными препаратами или препараты с антианаэробной активностью являются препаратами выбора при лечении раневых инфекций у больных РШМ, РВ и РЯ после расширенных операций.

IV. Результаты микробиологического мониторинга у онкогннекологнческнх

больных, перенесших расширенные и комбинированные операции 4.1. Таксономическая структура возбудителен инфекционных осложнений у онкогинекологических больных в 1996-2001 гг.

Нами был проведен анализ таксономической структуры микроорганизмов -возбудителей инфекционных осложнений у онкогинекологических больных. С ноября 1996 по октябрь 2001 гг. было проанализировано 786 различных патологических материалов. Всего было выделено 852 штамма аэробных микроорганизмов.

Анализ микроорганизмов, выделяемых из мочи, был проведен на 360 штаммах аэробных микроорганизмов. Наиболее часто из мочи выделялись кишечные микроорганизмы - Enterococcus spp. (24,4%) и Escherichia coli ( 19,2%).

На третьем месте по частоте из мочи выделялись дрожжеподобные грибы рода Candida (15,3%), что может быть результатом грибковой суперинфекции у больных, получавших антибактериальную терапию.

В раневом отделяемом также широко были представлены кишечные микроорганизмы: Enterococcus spp. (25,0%) и Escherichia coli (8,3%), однако заметно чаще, чем в моче выявлялись такие грамположительные микроорганизмы, как золотистые и коагулазонегативные стафилококки (вместе 16,7%) и стрептококки (13,1%). В 9,5% из раневого отделяемого выделялись дрожжеподобные грибы рода Candida (в 3/4 наблюдений - в ассоциации с другими микроорганизмами).

В материале из влагалища высевалась полимикробная микрофлора, в том числе в 14,7% случаев - лактобациллы, являющиеся нормальной микрофлорой влагалища, в 12,6% случаев - зеленящие и другие стрептококки, в 10,4% случаев - энтерококки. В 23,4% наблюдений из влагалища выделялись дрожжеподобные грибы рода Candida, свидетельствующие о дисбиотических нарушениях в виде кандидоза влагалища и могущие отражать как наличие в анамнезе предшествующей антибактериальной терапии, так и снижение иммунитета у онкологических больных.

Амоксициллин/клавуланат был активен в отношении 100% стафилококков (метициллин-чувствительных) и 100% стрептококков. Активность амоксициллина/клавуланата в отношении энтерококков, кишечной палочки, клебсиелл была высокой и составляла 86,2%, 94,7% и 75,0%, соответственно, что вместе с известной антианаэробной активностью, делает этот препарат антибиотиком «выбора» для использования в режимах антибиотикопрофилактики.

Цефотаксим был активен в отношении 79,0% стафилококков, 100% стрептококков и 80-100% грамотрицательных кишечных микроорганизмов. Чувствительность большинства микроорганизмов кишечной группы к данному препарату также позволила использовать его в качестве препарата сравнения при проведении антибиотикопрофилактики.

Очень высокой была чувствительность выделенных штаммов, в том числе инегнойной палочки и неферментнрующпх грамотрицательных шкроорганизмов, к цефтазидиму и амикацину (80-100%). Именно эти препараты ъши предложены для использования в качестве препаратов первой линии ерапии возникших инфекционных осложнений.

Микробиологический мониторинг, заключавшийся в исследовании актериологического посева мочи до операции, повторного бактериологического юсевамочи через 3 суток после операции, а также посевов мочи и отделяемого из аны при развившихся осложнениях в динамике, был проведен у 26 больных ервой группы.

В моче, взятой до операции у 27 больных, в 10 случаях (37%) был получен ост различных микроорганизмов(14 штаммов), в частности Escherichia coli - 4 ггамма (28,7%), Enterococcus spp. - 3 штамма (21,4%), Streptococcus spp. - 3 ггамма (21,4%). Грамотрицательная неферментирующая палочка - 1 штамм 7,1%), Staphylococcus aureus - 1 штамм (7,1%), Pseudomonas aeruginosa - 1 штамм 7,1%), Serratia marscescens - 1 штамм (7,1%). В 10 случаях из мочи была ыделена монокультура, в двух случаях - ассоциации из 2 микроорганизмов, в 1 лучае - ассоциация из 3 микроорганизмов. Лечение проводилось в зависимости т наличия клинических симптомов ИМП.

Учитывалось также количество и клиническая значимость выделенного икроорганизма. Во всех случаях был достигнут клинический эффект.

Следует отметить, что несмотря на проводимую с эффектом терапию, эти ольные все равно оставались контингентом риска в плане развития мочевой нфекции в послеоперационном периоде. Анализ показал, что у всех этих ольных в различные периоды времени после операции развились мочевые нфекции. В бактериологических посевах мочи, произведенных на 3-4 сутки осле операции у 10 из 17 больных были выделены 14 микроорганизмов, в т.ч. scherichia coli - 3 штамма (21,5%), Candida spp. - 3 штамма (21,5%), Pseudomonas eruginosa - 2 штамма (14,3%), Грамотрицательные неферментирующие палочки 2 штамма (14,3%), Stenotrophomonas maltophilia - 1 штамм (7,1%), Enterobacter асае - 1 штамм (7,1%), Streptococcus faecalis - 1 штамм (7,1%), Geotrichum - 1

штамм (7,1%). В 4 случаях наблюдались ассоциации микроорганизмов -Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus faecalis, Escherichia coli + Geotrichum Enterobacter cloacae + Candida spp., грамотрицательная неферментирующа; палочка + грамотрицательная неферментирующая палочка. Во всех случая: выявление микроорганизмов из мочи сопровождалось клиникой мочсво! инфекции. Интересно, что позднее - на 12 и 15 сутки после операции у 2 больных у которых до и после операции роста микроорганизмов из мочи выявлено и< было, развились поздние мочевые инфекции, связанные с длительным стояние( мочевого катетера (> 10 суток). При этом из мочи высевались Streptococcu faecalis в 1 случае и ассоциация Streptococcus viridans + Corynebacterium spp. ; другом.

Среди 10 больных, у которых до операции из мочи выделялись различны* микроорганизмы, в раннем послеоперационном периоде (на 3-4 сутки) рост микроорганизмов из мочи получено не было у 4 больных. В 6 случаях на 3-сутки после операции по данным бактериологического посева мочи отмечалас суперинфекция Candida albicans (4 больных), Geotrichum spp. (1 больная), F maltophilia + Candida albicans (1 больная).

В 2 случаях, когда на 3-4 сутки роста микроорганизмов получено не былс позднее на 7 и 16 сутки из мочи были выделены Streptococus faecalis (1 больная) i Enterobacter cloacae (1 больная), что сопровождалось развитием симптомо мочевой инфекции.

Среди 26 больных, которым проводился микробиологический мониториш нагноений поверхностной раны не отмечалось ни у одной больной, нагноени гематомы имело место у 3 больных. При посеве пунктата из нагноившейс гематомы роста аэробных микроорганизмов не было получено ни в одном случае

Нами была обнаружена высокая степень обсеменения тканей в зон операции анаэробными микроорганизмами. Анаэробы были выделены у 18 из 2 (64,3%) больных (всего 25 штаммов): Bacteroides fragilis - 2 штамма, Bacteroide melaninogenicus - 2 штамма, Bacteroides ruminicola - 1 штамм, Bacteroide corrodens - 1 штамм, Bacteroides urealyticus - 2 штамма и Bacteroides spp. (н идентифицированы до вида) - 3 штамма; Veilonella - 3 штамма, Megasphei

еЫепи - 1 штамм, Рер1ососсиз - 8 штаммов, Рери^герШсоссиБ - 2 штамма. В 7 случаях были получены ассоциации из 2 анаэробных бактерий и в 9 - ассоциации с аэробами. При исследовании мазков-отпечатков с разрезов лимфатических узлов микрофлоры обнаружено не было.

Таким образом, органы и ткани в зоне операции у онкогинекологических больных обсеменены как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами, которые могут являться причиной послеоперационных раневых инфекций.

Кроме того, микробиологический мониторинг у онкогинекологических больных после расширенных операций показал, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационные мочевые инфекции, отличны от микроорганизмов, выделяемых из мочи или в отделяемого влагалища до операции. В 60% случаев у больных, у которых мочевая инфекция была выявлена до операции и проводилось ее лечение, в раннем послеоперационном периоде отмечалась суперинфекция дрожжеподобнымн грибами рода СапсМаЛЗеоЫсЬит, в то время как среди больных, у которых до операции из мочи выделения микроорганизмов не отмечалось, подобная суперинфекция отмечалась лишь в 21,4% случаев. Возможно, при обнаружении возбудителя мочевой инфекции в моче до операции следует проводить кратковременный курс лечения антибиотиками, строго направленными в отношении данного микроорганизма, чтобы уменьшить частоту послеоперационных кандидурий.

V. Факторы риска инфекционных осложнении у онкогинскологичеекнх

больных

На первом этапе работы проводился сравнительный анализ показателей, характеризующих анамнез, данные клинико-лабораторпых и инструментальных методов исследования и лечения, у онкогинекологических больных с осложнениями и без осложнений после расширенных операций. При проведении оценки значимости признаков для прогноза развития инфекционных осложнений, больные (п=241) были разделены на следующие группы:

1 группа - больные без инфекционных осложнений (167 чел.);

2 группа - больные с инфекционными осложнениями (74 чел).

Частоты встречаемости признаков (в процентах) и достоверности различий сравниваемых групп приведены в таблицах.

Таблица 3 демонстрирует различия групп в распределениях по признакам, характеризующим анамнестические данные.

Из таблицы 3 видно, что в группе больных с инфекционными осложнениями чаще (р<0,05) встречался отягощенный анамнез. Это свидетельствует в пользу того, что степень риска инфекционных осложнений у онкогинекологических больных во многом определяется нозологической формой заболевания и выраженностью функциональных нарушений.

По признакам, характеризующим, сопутствующую патологию,в группе больных имевших инфекционные осложнения, чаще (р<0,05) встречались: сахарный диабет, почечная недостаточность, хронический бронхит, сердечнососудистая недостаточность (10% против 27%), 0% против 3%, 20% против 28%, 5 % против 12% соответственно).

По признакам характеризующим, средний возраст и вес больных, в группе пациентов, имеющих инфекционные осложнения преобладали больные старше 50 лет и с ожирением 3 степени (44,3 ±10,4 против 51,7 ±11,8 и 2% против 12%, соответственно).

Таблица 3

Достоверности различия сравниваемых групп: 1 группа - больные без инфекционных осложнений, 2 группа - больные с инфекционными осложнениями по данным анамнеза

№ п/п Название признака Группы Достоверность различий 1-2 х

1 01=167) 2 01=74)

1. Возраст 44,3 + 10,4 51,7 ± 11,8 ***

2. Степень ожирения: 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 54% 32% **

16% 11% *

27% 45% **

2% 12% ***

3. Фоновые заболевания вульвы 4% 19% ***

4. Фоновые заболевания шейки матки 43% 26% **

5. Длительность фонового заболевания (годы) 3,2 ± 0,6 10,3 ± 5,6 *

6. Гинекологические операции в анамнезе 22% 24% ЫЭ

7. Мочевые инфекции в анамнезе 20% 24% N5

Сопутствующая патология

8. Сахарный диабет 10% 27% ***

9. Почечная недостаточность 0% 3% *

10. Хронический бронхит 20% 28% *

11. Сердечно-сосудистая недостаточность 5% 12% ♦

12. Анемия 42% 50% N8

х) достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера (ТМФ) н (-критерия Стыодента; уровни значимости различий р<0.05, р<0.01 и р<0.001 обозначены *, ** и *** соответственно; ЫБ-не достоверно.

Таблица 4 демонстрирует различия сравниваемых групп по распределениям признаков, характеризующих данные клшшко-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из таблицы 4 следует что, достоверно чаще инфекционные осложнения возникали на фоне острых или хронических инфекционных процессов.

Анализ результатов сравнения на основании данных инструментальных методов, приведенных в таблице 4, позволил выявить некоторые характерные особенности свойственные больным в сравниваемых группах.

В группе больных, где отмечены инфекционные осложнения (2 группа) преобладали больные РШМ (68%).

Таблица 4

Достоверности различии сравниваемых групп: 1 группа - больные без инфекционных осложнений, 2 группа - больные с инфекционными осложнешшмп по данным клшшко-

лабораторных и инструментальных методов исследовании

I

№ п/п Название признака Группы Достоверность различий 1-2 х)

1 (п=167) 2 (п=74 )

1. Диагноз: Рак вульвы 5% 19% ***

Рак шейки матки 90% 68% »*

Рак яичников 5% 14% ***

2. Наличие изъязвленной опухоли 67% 87% »

3. Пиелоэктазия 30% 57% ***

4. Уретероэктазия 2% 3% N8

5. Нарушение функции почек 1% 0% №

Клинический анализ крови

6. Гемоглобин 120,1± 14,9 106,9± 21,4 *

7. Лейкоциты 5,6 ± 1.9 5,5 ± 2,2 №

8. Лейкопения 37% 42% N8

Биохимический анализ крови

9. Гипергликимия 10% 26% **

10. Сахар крови 5,6 ± 0.5 7,1 ± 0,6 **

11. Гипопротешшемия 1% 5% *

12. Общий белок 76,6 ± 2,8 75,1 ± 4,6 N8

13. Альбуминемия 2% 9% **

14. Альбумин 58,5 ± 2,5 57,1 ± 4,3 N8

15. Повышение креатинина 1% 3% N8

16. Повышение мочевины 0% 1% N8

17. Повышение бнллирубнна 1% 1% N8

18. Повышение ферментов печени 7% 7% N8

Анализы мочи

19. Общий анализ мочи (лейкоцитурия) 16% 22% *

20. Анализ мочи по Нечнпоренко (лейкоциты > 2000) 18% 25% *

21. Бактериурия 31% 50% #

х) достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера (ТМФ) и I -критерия Стыодента; уровни значимости различий р<0.05, р<0.01 и р<0.001 обозначены *, ** и * » * соответственно; КБ-не достоверно.

Группы больных, имевшие послеоперационные осложнения достоверно различалась по признакам, характеризующим макроскопическую форму опухоли и функциональное состояние мочевыделительной системы, а именно: наличие изъязвленной опухоли (р<0,05) и пиелоэктазии (р<0,001).

Другими важными признаками, способствующими развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и характеризующими клинико-лабораторные данные крови и мочи до операции являются: гемоглобин ниже 100 г/л (р<0,05), гипергликемия (р<0,01), сахар крови (р<0,01), альбуминемия (р<0,01), гипопротеинемия (р<0,05). Кроме того, чаще (р<0,05) встречались

инфекционные осложнения при наличии лейкоцитурии (лейкоциты в моче > 2000 з мл), бактерурии (16% против 22%, 18% против 25%, 31% против 50% гоответственно).

В таблице 5 приведены данные о послеоперационных инфекционных осложнениях в сравниваемых группах больных в зависимости от методов печения.

Таблица 5

Достоверности различия сравниваемых групп: 1 группа - больные без инфекционных осложнении, 2 группа - больные с инфекционными осложпсншшн но данным, характеризующим методы лечении

№ п/п Название признака Группы Достоверность различий 1-2 х)

1 (п=1б7) 2 (п=74)

Лучевая терапия

]. Проведена 26% 24%

2. Осложнения (радиодерматит) 5% 12% ффф

3. Осложнения (лейкопения) 21% 23% N8

Химиотерапия

4. Проведена 15% 23% ф

5. Количество курсов 1,2 ± 0,8 4,9 ± 2.3 фф*

6. Осложнения (лейкопения) 14% 20% фф

7. Осложнения (тромбоцитопения) 8% 8% N5

Хирургическое лечение

8. Кровопотеря (мл) 655 + 308 1292 ± 330 ***

9. Продолжительность операции (мин) 167 ± 27 206 ± 50 ***

10. Интраоперационное введение а/б 73% 54% ***

11. Антибиотикопрофилактнка: Аугментин 25% 14% **

Клафоран 23% 16% фф

«Ретроспективный контроль» 53% 70% ф*

12. Длительность стояния дренажей (дни) 4,1 ± 0,7 5,3 ± 0,9 ф*

13. Длительность стояния мочевого катетера (дни) 6,1 ± 1,9 10,7 ± 2,9 **

х) достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера ТМФ) и I - критерия Стыодента; уровни значимости различий р<0.05, р<0.01 и р<0.001 збозначены *, ** и *** соответственно; N8- не достоверно.

Чаще (р<0,001) инфекционные осложнения возникали у больных с радиодерматитами (5% против 12%). В 1,5 раза чаще (р<.0,01) наблюдались инфекционные осложнения у больных, которым проводили неоадъювантную химиотерапию. В 3,5 раза чаще (р<0,001) инфекционные осложнения встречались у больных, которым проведено более 5 курсов химиотерапии. У больных с инфекционными осложнениями чаще (р<0,01) наблюдалась лейкопения (14% против 20%).

Имелись также достоверные отличия по признакам, характеризующим интраоперационное состояние больных. Так в группе больных без инфекционных осложнений продолжительность операции была менее 3 часов и объем кровопотери во время операции не превышал 950 мл (655±308 мл против 1292±330 мл и 1б7±27 мин против 20б±50 мин., соответственно).

Также были выявлены достоверные различия в изучаемых группах по признакам, характеризующим длительность стояния дренажей и мочевых катетеров в послеоперационном периоде. Достоверно чаще (р<0,01) в группе больных с инфекционными осложнениями длительность стояния дренажей превышала 5 дней (5,3±0,9 дней против 4,1+0,7 дней), а длительность стояния мочевых катетеров превышала 10 дней (10,7±2,9 дней против 6,1±1,9дней).

Таким образом, в результате исследования выявлено 28 информативны}! признаков, достоверно (р<0.05) различающих группу больных без инфекционны> осложнений и группу больных с инфекционными осложнениями. Среди ни> наибольший интерес представляют показатели, характеризующие: возраст степень ожирения, сахарный диабет, фоновые заболевания вульвы и шейки матки Кроме того, информативными являются признаки, характеризующш сопутствующую патологию: хронический бронхит, сердечно-сосудистая I почечная недостаточность.

Для прогноза возникновения инфекционных осложнений онкогинекологических больных так же важны признаки, характеризующи клинико-лабораторные данные. Информативными явились следующие признак! клинический диагноз, наличие изъязвленной опухоли, наличие пиелоэктазш

фовень гемоглобина ниже 100 г/л, гипергликемия, уровень сахара выше 7,1 лмоль/л, гипопротеинемия, альбуминемия, лейкоцитурия, число лейкоцитов в шализе мочи по Нечипоренко более 2000, бактерурия.

По данным, характеризующим методы лечения наибольший интерес 1редставляют такие признаки как: осложнения лучевой терапии (радиодерматит), (еоадъюнантная химиотерапия, количество курсов и ее осложнения.

Информативность установленного ряда признаков оценивалась с помощью щагностической байесовской процедуры. При проведении скользящего экзамена 'очиость диагностики группы больных без инфекционных осложнений '.оставила 94% и для группы больных с инфекционными осложнениями - 98%.

Дальнейшее уточнение полученного прогноза возможно на пути ^пользования большей выборки для анализа или на пути включения в анализ ювых признаков, отражающих более точные и специфические методы щагностики.

Полученные результаты позволяют надеяться на успешное решение фоблемы прогнозирования развития инфекционных осложнений у шкогинекологических больных, что представляет интерес на этапе выбора >ациональной тактики ведения больных и назначения комплекса лечебных мероприятий.

Для списка наиболее информативных признаков, были получены (иагностические коэффициенты, отражающие их вклад в различие сравниваемых рупп (больных с инфекционными осложнениями и без них). Диагностические юэффициенты для наиболее информативных признаков приведены в таблице 6. Триведенные в таблице коэффициенты могут быть интерпретированы, как голоса, оторые каждый из выявленных симптомов подает в пользу одного (или ескольких) диагнозов.

Более детально алгоритм диагностики с использованием полученной иагностической таблицы состоит в следующем:

- у пациента последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в аблицу, и по таблице находятся диагностические коэффициенты,

соответствующие каждому из состояний (другими словами, определяется сколько "голосов" подал этот признак в пользу каждого из состояний);

- накапливается сумма диагностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы;

- если по завершении обследования хотя бы в одном столбце (для одного состояния) эта сумма превышает порог равный 17 единицам, то наиболее вероятным (с точность р<0,05) считается диагноз, набравший наибольшую сумму баллов;

- если ни один диагноз не накопил требуемую сумму свидетельств, то это означает, что, либо исследование проведено не полностью и его необходимо продолжить с целью получения дополнительной информации, либо слабо выраженная симптоматика (при полном проведении всех исследований, включенных в таблицу) не позволяет придти к диагностическому заключению (отказ от диагностики).

На каждом этапе диагностической процедуры решается задача дифференциальной диагностики между двумя состояниями (бинарная задача). Поэтому коэффициенты имеют симметричные значения: если признак подает в пользу одного из диагнозов "к" баллов, то в "пользу" второго (противоположного) диагноза он подает"- к" баллов.

Таблица 6

Диагностические коэффициенты для прогноза развития инфекционных осложнении у _онкогннекологических больных после расширенных операции_

№ п/п Признаки Инфекционные осложнения

+

Признаки, характеризующие анамнез

1. Возраст до 50 лет 7

50 лет и старше - 9

2. Степень ожирения 0 степень 2 -

1 степень 1 -

2 степень 2

3 степень - б

3. Фоновые заболевания вульвы Да - б

Нет 0 -

4. Фоновые заболевания шейки матки Да 2 -

Нет - 1

5. Длительность фонового заболевания до 10 лет 3 -

10 лет и более - 5

6. Сахарный диабет Да - 4

Нет 1 -

7. Почечная недостаточность Да - 1

Нет 0 -

8. Хронический бронхит Да - 1

Нет 0 -

9. Сердечно-сосудистая недостаточность Да - 3

Нет 1 -

Признаки, характеризующие данные клннпко-лабораторпых и инструментальных методов исследовании

10. Наличие изъязвленной опухоли Да - 1

Нет 0 0

11. Пиелоэктазия Да - 2

Нет 2 -

12. Гемоглобин менее 100 г/л - 2

100 г/л н более 0 -

13. Гипергликемия (> 6.1 ммоль/л) Да - 3

Нет 1 -

14. Гипопротеинемия (< 70 г/л) Да - 5

Нет 2 -

15. Альбуминемия (< 56,5 мг/л) Да - 5

Пет 2 -

16. Лейкоцитурия Да - 1

Нет 1 -

17. Моча по Нечипоренко Лейкоциты > 2000 Да - 1

Нет 1 -

8. Бактериурия Да - 4

Нет 2 -

19. Бактериологический анализ отделяемого влагалища + - 2

- 0 -

Признак», характеризующие методы лечения

20. Радиодерматит Да - 3

Нет 3 -

21. Проведение химиотерапии до операции Да - 1

Нет 0 -

22. Количество курсов химиотерапии менее 5 - 6

5 и более 2 -

23. Лейкопения после химиотерапии Да - 1

Нет 0 -

23. Кровопотеря менее 900 мл 4 -

900 мл и более - 7

1 24. Продолжительность операции менее 3 часов 11 -

3 часа и более - 14

25. Инраоперационное введение антибиотиков Да 1 -

Нет - 2

26. Антибиотикопрофилактика Аугментин 3

Клафоран 1

"Ретроспекти вная группа" - 1

27. Длительность стояния дренажей менее 5 дней 7 -

5 дней и более - 14

28. Длительность стояния мочевого катетера менее 10 дней 6 .

10 дней и более - 15

ВЫВОДЫ

1. Многофакторный анализ различных клинических, эпидемиологических и микробиологических факторов, влияющих на развитие послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных позволил выявить 28 наиболее информативных признаков, из которых наиболее важными являются следующие: возраст старше 50 лет, наличие сахарного диабета, продолжительность операции более 3-х часов, кровопотеря свыше 900 мл, отсутствие антибиотикопрофилактики, длительность стояния мочевого катетера более 10 дней и стояния дренажей более 5 дней.

2. Вероятность прогнозирования возможных инфекций у онкогинекологических больных по разработанным таблицам прогноза инфекционных осложнений составляет 94% для больных с низким и 98% для пациенток с высоким риском развития различных послеоперационных инфекционных осложнений.

3. По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных за изученный период времени из патологических материалов больных РШМ, РВ и РЯ наиболее часто (р< 0,05) выделялись следующие микроорганизмы: в бактериологическом анализе мочи - Enterococcus spp. (24,4%), Streptococcus spp. (5%), Esherichia coli (19,2%), грибы рода Candida (15,3%), в раневом отделяемом Staphylococcus spp. (16,7%) и Enterococcus spp. (25,0%). При исследовании операционного материала анаэробы были выявлены в 64,3% наблюдений.

4. Частота и структура осложнений хирургического лечения зависят от объему хирургического вмешательства и составляют:

- у больных PLUM после расширенной экстирпации матки с придатками гипо- и атония мочевого пузыря - 30%, образование лимфатических кист - 26%, образование гематом - 12%;

у больных РВ после расширенной вульвэктомпи расхождение краев послеоперационной раны - 36%, лимфорея - 23%;

у больных РЯ после комбинированных и расширенных операций расхождение краев послеоперационной раны - 27,7%, образование лимфатических кист -11%.

5. Периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет более, чем вдвое снизить частоту возникновения инфекционных послеоперационных осложнений по сравнению с группой ретроспективного контроля (30% против 70%, р< 0,05). Сравнительный анализ периоперационной антибиотикопрофилактики амоксициллин/клавуланатом и цефотаксимом выявил преимущество амоксицнллин/клавулаиата в отношении частоты развития раневой инфекции: 15,6% против 32% (р< 0,05), что может быть связано с антианаэробным эффектом амоксициллин/клавуланата. Вместе с тем, достоверной разницы в эффективности этих режимов антибиотикопрофилактики в отношении инфекций мочевых путей не выявлено.

6. При лечении послеоперационных инфекционных осложнений эффективны комбинации цефалоспоринов II-III поколений с антианаэробными препаратами (метронидазол) или амоксициллин/клавулунат, карбапенемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексные клинико-микробиологические исследования инфекционных эсложнений у онкогинекологических больных выявили необходимость шдивидуального подхода к лечению этих осложнений в зависимости от аксономической структуры возбудителей и их чувствительности к нтибиотикам. В каждом стационаре формируется своя экосистема, арактеризующаяся преобладанием тех или иных микроорганизмов.

Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам со временем претерпевает изменения, чтс обусловливает необходимость применения клинико-лабораторного у микробиологического мониторинга, который предотвращает развитие возможны? инфекционных послеоперационных осложнений и позволяет выработал рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию ) онкогинекологических больных.

Таким образом, необходимо проводить тщательный микробиологически! мониторинг.

В предоперационном периоде следует оценивать степень риска развита: послеоперационных инфекционных осложнений, так как нами были выявлены 2! наиболее информативных признаков, влияющих на развитие послеоперационны инфекционных осложнений. Из них наиболее важными являютс интраоперационные факторы (отсутствие антибиотикопрофилактикк продолжительность хирургического вмешательства более 3-х часов, объе( кровопотери более 900 мл). Следует учитывать тот факт, что наиболее значимым факторами риска возникновения послеоперационных инфекций онкогинекологических больных в ближайшем послеоперационном период являются длительность стояния дренажей и мочевых катетеров.

Следует иметь ввиду, что анаэробы играют важную роль в развити послеоперационных инфекций, поэтому необходимо применение препаратов антианаэробной активностью. Антибиотики предназначенные для профилактик инфекционных осложнений у онкогинекологических больных должны вводите периоперационно (первая доза за 20-60 минут до начала операции) и обладат широким спектром действия, включая анаэробы. Амоксициллин/клавуланг является эффективным препаратам, так как обладает широким спектром действг с антианаэробной активностью и отличается низкой токсичностью и мож> применятся для лечении раневых инфекций.

При развитии инфекционных осложнений следует применять комбинащ цефалоспоринов И-Ш поколения с метронидазолом, или применение препарат

или их комбинации активные в отношении как аэробов так и анаэробов 'амоксициллин/клавуланат и карбапенемы).

Список научных трудов по теме диссертации 1.Антибиотикопрофилактнка послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных с использованием «Аугментнна» Журнал «Здравохранение Туркменистана» № 3, Ашгабат, 2001 г, с 13-16. I. Опыт периоперационной профилактики инфекций у онкогинекологических больных. Материалы IV ежегодной Российской Онкологической конференции, Москва 2000 г, с 27- 28. Соавт. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Кузнецов В.В., Соколова Е.Н. Î. «Аугментин» в антибиотикопрофилактике послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных. Журнал «Вестник Российской Академии медицинских наук» №1 с 49-52, Москва 2002г, Соавт. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Кузнецов В.В.

Актуальность проблемы

В онкогинекологии хирургические вмешательства являются ведущим этапом лечения у подавляющего большинства больных. В свою очередь, в структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50% (3). Подобные операции (расширенная экстирпация матки с придатками, а также расширенная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией, выполняемые при раке шейки матки и раке вульвы, соответственно) сопровождаются массивным повреждением тканей и большой кровопотерей и , как следствие этого, приводят к большому числу послеоперационных осложнений (161).

Исходный риск развития раневой инфекции у больных местнораспространенными формами рака вульвы и шейки матки в связи с изначальным инфицированием распадающихся опухолей дополняется длительностью операций и исходным иммунодефицитным состоянием онкологических больных, а часто и осложнениями, связанными с предоперационной химио- и лучевой терапией (15; 111; 155).

В литературе практически нет работ, посвященных изучению факторов риска развития инфекций у онкогинекологических больных, в том числе у больных с расширенными оперативными вмешательствами.

Послеоперационные инфекции не только отягощают течение послеоперационного периода и требуют больших материальных издержек, но также препятствуют своевременному проведению дальнейшего специального лечёния (лучевой и химиотерапии), что в конечном итоге ухудшает отдаленные результаты лечения онкогинекологических больных.

По данным ряда авторов у гинекологических больных частота послеоперационных инфекционных осложнений колеблется от 46 до 77,5% в различных популяциях (76).

Наиболее частыми инфекционными осложнениями после расширенных хирургических вмешательств в онкогинекологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции, а также инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которые, как правило, связанны с длительной катетеризацией мочевых путей (105).

Наиболее эффективным методом предупреждения гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика, направленная на те микроорганизмы, которые с наибольшей степенью вероятности могут инфицировать зону операции и вызывать послеоперационные осложнения. Важнейшее значение имеет принцип периоперационного введения антибиотиков, который предусматривает проведение профилактики таким образом, чтобы в период максимального риска инфицирования в крови и тканях была максимальная концентрация антибиотика (5;6;7;25;59).

Так как развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций на гениталиях у женщин обусловлено вегетированием смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры в зоне операции, то предпочтительным является использование антибиотиков, активных в отношении тех и других микроорганизмов. Этим требованиям отвечает препарат из группы «защищенных» аминопенициллинов -амоксициллин/клавуланат (Аугментин®), либо комбинации цефалоспоринов второго-третьего поколения с антианаэробными препаратами (например, метронидазол).

Таким образом, выявление факторов риска послеоперационной инфекции, которое позволит выделить группы риска развития инфекции, а также разработка рациональных режимов антибиотикопрофилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных являются актуальной проблемой современной клинической онкогинекологии.

Цель исследования

Выявление факторов и формирование групп риска развития послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных, а также разработка рациональных режимов их антибиотикопрофилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить микробный "пейзаж" возбудителей, вызывающих инфекции у онкогинекологических больных.

2. Исследовать структуру и частоту послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных (ретроспективный анализ).

3. Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкогинекологических больных и определить группы риска.

4. Разработать режимы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у онкогинекологических больных.

5. Провести микробиологический мониторинг микрофлоры у исследуемых больных до и после операции.

6. Проанализировать эффективность различных режимов антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений после расширенных хирургических вмешательств у онкогинекологических больных.

Научная новизна

Впервые проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей послеоперационной инфекции у онкогинекологических больных. Разработана и апробирована схема микробиологического мониторинга у онкогинекологических больных до и после операции.

Впервые проведен многофакторный анализ факторов риска развития инфекции.

Разработаны и внедрены схемы рациональной АБП послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных на основе изучения факторов риска.

Впервые проведен тщательный анализ причин и сроков возникновения послеоперационных инфекций, и проанализирована эффективность различных режимов антибиотикотерапии.

Практическая значимость

Разработанные режимы антибиотикопрофилактики внедрены в практик) хирургического отделения онкогинекологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и могут быть использованы в практике онкогинекологических стационаров.

Использование рациональных схем антибиотикопрофилактики у онкогинекологических больных после расширенных операций позволит уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на лечение больных.

Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений позволит своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге сможет улучшить результаты специальной терапии онкогинекологических больных.

Выявление факторов риска и формирование групп высокого и низкого риска по развитию послеоперационных инфекционных осложнений позволит с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие послеоперационных инфекционных осложнений и обеспечить адекватную антибиотикопрофилактику.

Разработанные режимы АБП позволят своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге улучшит качество жизни онкогинекологических больных.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 62 отечественных и 99 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Многофакторный анализ различных клинических, эпидемиологических и микробиологических факторов, влияющих на развитие послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных позволил выявить 28 наиболее информативных признаков, из которых наиболее важными являются следующие: возраст старше 50 лет, наличие сахарного диабета, продолжительность операции более 3-х *Йсов, кровопотеря свыше 900 мл, отсутствие антибиотикопрофилактики, длительность стояния мочевого катетера более 10 дней и стояния дренажей более 5 дней.

2. Вероятность прогнозирования возможных инфекций у онкогинекологических больных по разработанным таблицам прогноза инфекционных осложнений составляет 94% для больных с низким и 98% для пациенток с высоким риском развития различных послеоперационных инфекционных осложнений.

3. По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных за изученный период времени из патологических материалов больных РШМ, РВ и РЯ наиболее часто (р<0,05) выделялись следующие микроорганизмы: в бактериологическом анализе мочи Enterococcus spp.(24,4%),Esherichia coli (19,2%), грибы рода Candida (15,3%), Streptococcus spp. (5%), в раневом отделяемом Staphylococcus spp. (16,7%) и Enterococcus spp. (25,0%). При исследовании операционного материала анаэробы были выявлены в 64,3% наблюдений.

4. Частота и структура осложнений хирургического лечения у онкогинекологических больных зависят от объема хирургического вмешательства и составляют:

- у больных РШМ после расширенной экстирпации матки с придатками гипо- и атония мочевого пузыря - 30%, образование лимфатических кист - 26%, образование гематом - 12%; у больных РВ после расширенной вульвэктомии расхождение краев послеоперационной раны - 36%, лимфорея - 23%; у больных РЯ после комбинированных и расширенных операций расхождение краев послеоперационной раны - 27,7%, образование лимфатических кист -11%.

5. Периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет более, чем вдвое снизить частоту возникновения инфекционных послеоперационных осложнений по сравнению с группой ретроспективного контроля (30% против70%, р< 0,05). Сравнительный анализ периоперационной антибиотикопрофилактики амоксициллин/клавуланатом и цефотаксимом выявил, что преимущество амоксициллин/клавуланата в отношении частоты развития раневой инфекции: 15,6% против 32% (р<0,05), что может быть связано с антианаэробным эффектом амоксициллин/клавуланата. Вместе с тем, достоверной разницы в эффективности этих режимов антибиотикопрофилактики в отношении инфекций мочевых путей не выявлено.

6. При лечении инфекционных осложнений эффективны комбинации цефалоспоринов II-III поколений с антианаэробными препаратами (метронидазол) или амоксициллин/клавулунат, имипенем/циластатин препараты с антианаэробной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексные клинико-микробиологические исследования инфекционных осложнений у онкогинекологических больных выявили необходимость индивидуального подхода к лечению этих осложнений в зависимости от таксономической структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. В каждом стационаре формируется своя экосистема, характеризующаяся преобладанием тех или иных микроорганизмов. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам со временем претерпевают изменения, что обусловливает необходимость применения клинико-лабораторного и микробиологического мониторинга, который предотвращает развитие возможных инфекционных послеоперационных осложнений и позволить выработать рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию у онкогинекологических больных.

По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных за изученный период времени из патологических материалов у больных РШМ, РВ и РЯ наиболее частыми возбудителями инфекционных осложнений являются энтерококки, стрептококки и кишечные палочки.

Нами были выявлены 28 наиболее информативных признаков, влияющие на развитие послеоперационных инфекционных осложнений. Из них наиболее важными являются интраоперационные факторы (отсутствие антибиотикопрофилактики, продолжительность хирургического вмешательства более 3-х часов, объем кровопотери более 900 мл). Кроме того, наиболее значимые факторы риска возникновения послеоперационных инфекций у онкогинекологических больных в ближайшем послеоперационном периоде являются длительность стояния дренажей и мочевых катетеров. Следует иметь ввиду, что анаэробы играют важную роль в развитии послеоперационных инфекций, поэтому необходими применение препаратов с антианаэробной активностью. Антибиотики предназначенные для профилактики инфекционных осложнений у онкогинекологических больных должны вводится периоперационно (первая доза за 20-60 минут до начала операции) и обладать широким спектром действия с антианаэробной активностью и отличается низкой токсичностью и может применятся для лечении раневых инфекций.

При развитии инфекционных осложнений следует применять комбинации цефалоспоринов II-III поколения с метронидазолом, или применение препаратов или их комбинации активные в отношении как аэробов так анаэробов (амоксициллин/клавуланат и карбапенемы).