Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности профилактики послеоперационных осложнений в онкогинекологической практике

На правахрукописи

ГРИЦАИ Анатолий Николаевич

ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИСТИТУТЕ МЗ РФ ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный консультант: - академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Сидоренко

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук,

профессор Л. Ю. Голотина

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор В Л. Юровская

Ведущая организация: - НИИ Онкологии Томского научного

Центра Сибирского отделения РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, проф ессор

Г.А. Неродо

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургический метод на протяжении последних десятилетий остается ведущим в лечении онкогинекологических больных (Кузнецов В.В. и соавт., 2001, 2004; (Вишневская Е.Е. и соавт., 2004; Bristow R.E. et al., 1999).

Сдерживающим фактором оперативной онкогинекологии является проблема различных послеоперационных осложнений, требующая дополнительного пересмотра и определения спектральных, специфических особенностей возможной их профилактики (Долгов Т.В., 2001; Литвинова Т.М. и соавт., 2004; Джилавян ГА, 2004).

Успех хирургического лечения во многом зависит как от степени выраженности перечисленных выше факторов, так и от выполнения правил асептики и антисептики, длительности операции, тщательности выполнения гемостаза, адекватности дренирования, приемов контаминации операционной раны.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения гинекологического рака видится на пути устранения ведущих послеоперационных осложнений, отчасти обусловленных техническими операционными погрешностями и недостаточной квалификацией хирурга (Косенко ИА и соавт., 2004; Левченко Н.Е. и соавт., 2004; Дрыжак В.И. и соавт., 2004).

Инфекционные осложнения остаются наиболее частыми и тяжелыми среди прочих возникающих у онкологических больных в процессе лечения и являются частой причиной их смерти после операции. В зависимости от локализации основного процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных (Дмитриева Н.В. и соавт., 2001; Авдиенко Е.Н., 2002).

Важную роль при профилактике гнойно-септических осложнений играет адекватная и своевременная антимикробная терапия, соблюдение современных принципов которой позволяет снизить частоту этих осложнений (Гончаров И.В., 2004; Wong E.S., 1997).

Г?ПС. ЫЛЦИОНАЛиИА* 2 снышотькд

Ведущиеся в последние годы фундаментальные и прикладные исследования с интегральным многоуровнем анализом позволяют поднять эффективность лечения на новый уровень. На этом фоне, наряду с обеспечением методологической базы за счет компьютерных технологий, мониторинга сформировались объективные предпосылки для индивидуализации хирургической тактики, этиопатогенеза структуры ранних послеоперационных осложнений при радикальных оперативных вмешательствах.

Современная медицинская доктрина позволяет выделить наиболее частые ошибки, основанные на неадекватных хирургических и биологических позициях без учета патогенеза осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде. В целом обозначена актуальная хирургическая, онкологическая, анестезиологическая и биосоциальная проблема онкогинекологической патологии, которую следует решать при координации усилий на разных этапах лечения: формировании групп риска в предоперационном периоде, щадящей технике хирургического вмешательства с интраоперационными профилактическими мероприятиями, адекватным послеоперационным ведением с включением рациональной антибиотикотерапии. Опираясь на положительный многолетний опыт лечения онкологических больных с применением различных методов введения препаратов на аутосредах, академиком РАМН Ю.С. Сидоренко предложена схема соче-танной антибактериальной терапии.

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте используется универсальная организационная лечебная система профилактики послеоперационных осложнений, основанная на четком разделении ее этапов и индивидуальном выборе объемов оперативных вмешательств.

Однако обобщающего исследования, позволяющего определить возможности прогнозирования осложнений послеоперационного периода, функцио-сохраняю-щих этапов оперативного вмешательства, нетрадиционных подходов в оперативной онкогинекологии до сих пор проведено не было. Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы:

Повышение эффективности хирургического этапа комбинированного и комплексного лечения онкогинекологических больных на основе улучшения непосредственных его результатов путем применения прогностических критериев и новых методологических подходов в профилактике и лечении послеоперационных осложнений.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1. Провести ретроспективный анализ исходов оперативного лечения больных раком шейки, тела матки и яичников, определить комплекс факторов риска самого хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.

2. На основе многоуровневого системного анализа сформировать группы риска по значимым угрозометрическим факторам, где и осуществлять лечение с применением функцио-щадящих методик хирургии и адекватного дренирования.

3. Разработать нетрадиционные методики дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объема оперативного вмешательства у онкогинекологических больных.

4. Изучить клиническую эффективность сочетанной профилактической антибиотикотерапии (интраоперационной на аутокрови и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической) у больных с угрозой возникновения гнойно-септических осложнений.

5. Изучить влияние сочетанной антибиотикотерапии на ряд гематологических показателей, статус гидролитической системы больных на этапах лечения и различном прогнозе.

6. Оценить качество жизни в изучаемых группах при комплексной профилактике после хирургического этапа лечения и оригинальных способов длительного дренирования брюшной полости.

Научная новизна и значимость полученных результатов

• Впервые осуществлена объективизация степени операционного риска для больных с онкогинекологическими заболеваниями на основе применения математического прогнозирования.

• Впервые апробированы нетрадиционные дренажные системы и определены показания их использования в комбинированном и комплексном лечении онкогинекологических больных.

• Впервые аргументирована индивидуализация применения различных дренажных систем в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.

• Впервые апробированы методики укрепления тазового дна как основной этап профилактики специфических осложнений у больных раком тела матки.

• Впервые у онкогинекологических больных при расширенных и комбинированных операциях применена сочетанная антибиотикотерапия как метод профилактики гнойно-септических осложнений, основанный на интраопераци-онном введении антибиотиков на аутокрови и послеоперационную пролонгированную эндолимфатическую антибиотикотерапию; определена ее клиническая, микробиологическая, биохимическая целесообразность.

• Впервые предложен комплекс мероприятий для предотвращения возможных интра-, послеоперационных осложнений на основе усовершенствованной системы комплексной профилактики.

• Предложены научно-обоснованные рекомендации и показания к выполнению новых хирургических вмешательств согласно основным особенностям больных и предполагаемым осложнениям.

Практическая значимость работы

• Обоснованы преимущества диагностических возможностей выявления групп риска и планирования последующего адекватного лечения больным раком шейки матки, тела матки, раком яичников проводимого в высококвалифицированном профильном онкологическом учреждении, позволяющие инди-

видуализировать хирургический этап и прогнозировать возможные его осложнения.

• Четко обозначено значение хирургического этапа лечения онкогинеко-логических больных на современном этапе в профилактике его осложнений, предложена эмпирическая схема хирургических ошибок и конкретные варианты их профилактики.

• Все апробированные дренажные системы многофункциональны и адекватны локализации, распространенности опухолевого процесса, объему оперативного вмешательства.

• Определены показания и разработаны условия применения уникальных оперативных пособий для различных возрастных групп больных раком тела матки, что существенно уменьшает возможные функционально-технические осложнения и позволяет применить их в онкологических учреждениях. Апробированная оперативная методика укрепления тазового дна позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства и связанный с этим риск интраоперацион-ных осложнений, сводя к минимуму комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий и сроки лечения больных.

• Применение сочетанной антибиотикотерапии существенно уменьшает частоту гнойных осложнений после расширенных и комбинированных оперативных вмешательств.

• Предложен индивидуальный подход к выбору различных объемов хирургического вмешательства больных в пределах одной локализации, стадии опухолевого процесса, улучшающий уровень жизни больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических учреждений: отделения онкогинекологии РНИОИ, кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону, Таганрога, Шахты, Новочеркасска, Волгодонска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность хирургического лечения основывается на тщательном учете индивидуальных особенностей организма (возраст, выраженность соматической патологии), опухоли (ее локализации и распространенности), их взаимосвязях и формировании 4 групп факторов операционного риска и прогноза послеоперационных осложнений;

2. Профилактика послеоперационных осложнений основана на определении угрозометрических особенностей хирургического этапа лечения;

3. Адекватность хирургического этапа у онкогинекологических больных определяется не только индивидуальным его объемом, но соответствующим методом дренирования с многофункциональным его использованием в комплексном и комбинированном лечении.

Апробация диссертации состоялась 1 июня 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Результаты исследования доложены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века» (Москва, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), IV Съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), научно-практических конференциях «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 25 печатных работах.

Структура. Диссертационная работа изложена на 326 страницах машинописного текста. Состоит введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методик обследования и лечения, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 123 отечественных и 264 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 таблицей, 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

В настоящем исследовании на первый план выдвигаются хирургические аспекты проблемы лечения онкогинекологического рака. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка хирургической тактики при лечении рака шейки, тела матки и яичников с анализом вопросов, касающихся ошибок и опасностей при выполнении органосохраняющих и радикальных операций, а также меры прогнозирования, профилактики и лечения развивающихся осложнений.

Работа основана на данных 10-летнего опыта гинекологической клиники на двух временных периодах (1981-1985 и 1991-1995 гг.), ретроспективной оценки результатов хирургического лечения рака шейки (РШМ), тела матки (РТМ), рака яичников (РЯ) у 2 550 женщин (рак шейки матки - 605; рак тела матки - 1040; рак яичников - 860 пациенток).

Возраст пациенток колебался от 20 до 79 лет, из них 823 (35%) были старше 60 лет.

Следуя классификации по системе ТОМ, почти равное количество (п=1289) оперировано в —II стадиях заболевания, а в Ш—IV стадиях — 1217 больных. При местно-распространенном РШМ, РТМ, РЯ, где врастание опухоли в смежные органы подтверждено гистологически, были выполнены комбинированные операции.

Больные были представлены основной и контрольной группами, включающими специфические особенности хирургического этапа лечения и ведения послеоперационного периода.

Основную группу исследования составляли 1367 больных 3-х онкогине-кологических локализаций лечившихся в период с 1991 по 1995 гг.: 367 женщин РШМ в Ш стадиях, которым были проведены различные варианты хирургического лечения. В случаях расширенных операций (233 наблюдения) были применены некоторые оригинальные методики и дренажные системы, профилакти-рующие возникновение возможных специфических осложнений. Больных раком

яичников было 460 и хирургическое вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками было закончено дренированием брюшной полости через цервикальный канал (305 больных) и выведением микроирригаторов во время других объемов хирургического вмешательства. Следующий контингент основной группы был представлен 540 больными раком тела матки, которым в ранних стадиях заболевания хирургический этап включал субтотальную экстирпацию матки с придатками или фиксацию культи влагалища к круглым маточным связкам (205 больных); в запущенных случаях (20) при кровотечении из распадающейся опухоли была произведена перевязка подвздошных артерий с дренированием маточной полости через круглые маточные связки.

В послеоперационном периоде у больных основной группы всех локализаций с учетом прогнозируемого риска возможных гнойно-септических осложнений, наличию угрозометрических факторов, проводились курсы альтернативной антибиотикопрофилактики по сочетанной методике (493 больных). Эта терапия проводилась с индивидуальным подбором антибиотиков по результатам чувствительности выделенной микрофлоры из влагалища. Интраоперационно антибиотики вводились внутривенно капельно на собственной крови больных в максимальных суточных дозах, а в 1-е, 3-й и 5-е сутки после операции путем пролонгированной эндолимфатической инфузии таких же доз препаратов в соответствии с методикой, предложенной академиком РАМН Ю.С. Сидоренко.

В контрольную группу вошли 1138 больных: из них при РТТТМ (238) в различных стадиях выполнялось профилактическое дренирование забрюшинно-го пространства по Брауде. Традиционное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку проводилось после радикальных вмешательств у больных раком тела матки (500) и яичников (400 случаев). В послеоперационном периоде при расширенных и комбинированных операциях в этой группе пациенток осуществлялось системное введение антибактериальных препаратов внутримышечно, внутривенно или комбинированном режиме без учета индивидуальных угрозометрических факторов (444 больных). На клиническом материале

в данной группе наблюдения проведена оценка прогностически неблагоприятных факторов риска возможных осложнений с реальным их количеством.

Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам. Главное отличие контрольной группы от основной сводилось к индивидуальной системе профилактики послеоперационных осложнений с рациональным использованием объема хирургического этапа и прогноза послеоперационного периода с учетом ранее выявленных вероятных неблагоприятных факторов (рис. 1-3).

Рис. 2. Клиническая характеристика больных раком тела матки.

Состояние больных раком яичников

серозный

12 3 4

Рис. 3. Клиническая характеристика больных раком яичников.

Для обозначения степени опасности возникновения осложнений мы пользовались понятием «операционный риск», который складывается из следующих составляющих: тяжести состояния больных из-за основного заболевания, сопутствующего соматического статуса, сложности операционной ситуации, травматич-ности вмешательства, адекватности анестезиологического пособия, квалификации хирурга.

Нами использованы разработки, материализованные в виде математического программного обеспечения ЭВМ. Методическая направленность их основывается на принципах алгоритмической универсальности:

- с формализацией и составлением матрицы возможных решений с использованием Байесовой стратегии, вычислением информационной ценности признаков;

- с усилением «дерева» решений, выделением для последующей оптимизации их конкурирующих вариантов.

Обозначены параметрическая оценка, минимальный объем признаков, которые необходимы и достаточны для планирования по факторам, характеризующим компенсаторные возможности организма, вида лечения по признакам ожидаемого послеоперационного течения, а также прогнозирования по параметрам, имеющих наибольшую информативность.

В качестве информативных прогностических показателей нами выделено 36 параметров, по которым и составлена формализованная история болезни. При помощи разработанного пакета компьютерных программ с использованием методов вероятностной статистики, матричного подхода с ранжированием параметров и созданием систем индивидуальной количественной оценки риска возникновения послеоперационных осложнений, определен процент достоверности прогноза и определение информационной количественной ценности признаков.

Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки — один из аспектов в прогнозировании послеоперационных осложнений, требующих от врача принятия решения на основании закона развития неопределенности для определенности:

Система профилактики послеоперационных осложнений была предложена акад. РАМН Ю.С. Сидоренко и включает выполнение некоторых специфических моментов, апробированных в данной работе: отдельных этапов операций, методов дренирования, введения антибактериальных препаратов на аутокрови и эн-долимфатическим способом. В период сравнения (1981-1985 гг.) хирургический этап лечения онкогинекологических больных и ведение послеоперационного периода проводились традиционно с выполнением общелечебных и хирургических правил того времени.

В группе больных РШМ (605 чел.) мы применяли самые различные оперативные вмешательства — от хирургической конизации шейки матки до расширенной экстирпации матки с придатками. Большой диапазон оперативных вмешательств определяется индивидуализацией каждого случая с учетом возраста, степени распространения процесса, гистологической структуры опухоли, эффективности воздействия предоперационной химиотерапии, а также с учетом психологического фактора, т.е. согласия или несогласия на тот или иной объем оперативного вмешательства (табл. 1.). Учитывая, что 49,6% больных РШМ составляли женщины репродуктивного возраста, выполняемые хирургические методи-

ки были направлены на сохранение основных физиологических констант (чрезв-лагалищная экстирпация шейки матки с экстраперитонеальным удалением тазовых лимфатических узлов; методика расширенной экстирпации матки с оригинальным способом фиксации яичников).

Таблица 1

Оперативные вмешательства, выполненные больным РШМ

Методики операции абс. ч. %

Хирургическая конизация шейки матки 80 13

Чрезвлагалшцная экстирпация шейки матки с экстраперитонеальным удалением тазовых лимфатических узлов 60 10

Расширенная экстирпация матки с придатками 268 44

Расширенная экстирпация матки с сохранением яичников 132 22

Экстирпация матки с придатками 65 и

Всего 605 100,0

При операции Вертгейма и ее модификации использовали 2 способа профилактики образования лимфокист (рис. 4-5).

Первый способ дренирования применялся у больных репродук-

тивного возраста, где гормональный фон поддерживает эластичность тканей, с учетом предварительно исследованной флоры влагалища в обязательной порядке как с профилактической, так и с лечебной целью следует использовать весь известный на сегодняшний день арсенал антибактериальных препаратов в пре- и в послеоперационном периодах (рис. 4).

Рис. 4. Схема формирования воронкообразного дренажного стока по этапам операции (боковая проекция).

Второй способ дренирования был выполнен в группе больных (п=160) после органосохранного объема операций, а так же в группе больных радикально оперированных, основной особенностью которых было наличие вторичных воспалительных изменений со стороны придатков матки или региональных лимфатических узлов вне зависимости от возраста пациенток (рис. 5).

Рис. 5. Дренирование забрюшинных пространств через круглые маточные связки.

Весь комплекс новых устройств, методов, оригинальных методик отдельно применяемых на этапе хирургического лечения выгодно дополняют традиционно принятые пути профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

После экстирпации матки при раке эндометрия возникают такие анатомические взаимоотношения, которые в ряде случаев способствуют провисанию или выпадению культи влагалища. Ю.С. Сидоренко разработана новая оригинальная методика формирования влагалищного свода и фиксации культи влагалища круглыми маточными связками после пангистерэктомии. Хирургический аспект этой модификации операции выглядит следующим образом (рис. 6).

Данная методика была применима 60 больным РТМ климактерического возраста в ранних проявлениях опухолевого болезни, где можно было ограничится проведением только гистерэктомии независимо от гистологической характеристики опухоли и вида послеоперационной лучевой терапии.

Рис. 6. Фиксация сформированного влагалищного свода дубликатурами круглых маточных связок (схема операции).

Для снижения доли функциональных нарушений, связанных с атонией мочевого пузыря, проявляющейся как следствие хирургического этапа в нарушении топографоанатомических соотношений в малом тазу, увеличение которых отмечено только с увеличением объема оперативного вмешательства, использован разработанный и апробированный академиком РАМН Ю.С. Сидоренко метод субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна.

Рис. 7. Схема выполнения субтотальной экстирпации матки у больных РТМ.

Актуальным остается поиск эффективных дренажных систем, применение которых обусловливает не только адекватное ведение послеоперационного периода, но и возможность проведения химиотерапии и цитологического контроля в процессе этого лечения. Метод пролонгированного дренирования брюшной полости применен в лечении 560 больных распространенным раком яичников. Дренаж представлял собой П-образную трубку переменного диаметра, изготов-

ленную из полиуретана, имеющую затупленные в виде полусферы концы, предназначенную для чрезкожной пункции, часть которой имела внутренний диаметр 5 мм, длину — 5 см, внутрибрюшинные ветви катетера были внутренним диаметром 3 мм и имели длину, устанавливаемую врачом в зависимости от места разметки в брюшной полости.

В некоторых случаях для более надежного фиксирования микроирригаторов в толще передней стенки, когда брюшная стенка тонкая, а поверхностное сопротивление тканей было незначительным, было применено оригинальное устройство для введения дренажа (рис. 8,9).

Рис. 8. Устройство для введения микроирригаторов.

Рис. 9. Общий вид полной дренажной системы для контроля за течением послеоперационного периода и проведения химиотерапии.

Результаты исследования и их обсуждение

В качестве информативных прогностических показателей нами из 100 значений взято 36 параметров, по которым составлена формализованная история болезни. При помощи разработанного пакета компьютерных программ, с использованием методов вероятностной статистики, матричного подхода с ранжированием параметров и созданием систем индивидуальной количественной оценки риска возникновения послеоперационных осложнений определен высокий процент достоверности прогноза - 90,8% с последующим осуществлением этапа определения информационной количественной ценности признаков. В таблице информативной ценности ведущих прогностически значимых факторов риска при радикальных операциях выделены 4 группы факторов, являющиеся необходимыми и достаточными для ретроспективного анализа непосредственных исходов операций: 1-я группа факторов риска связана с общим состоянием больного (табл. 2), 2-я - с характеристикой опухоли (табл. 3), 3-я -с особенностью операции (табл. 4), 4-я - с течением послеоперационного периода (табл. 5).

Таблица 2

Оценка информативности факторов риска в зависимости от общего состояния больного

Название признака Градации признака Прогностический коэффициент

1 Частота обращения за любой врачебной помощью в год 4 0,586

2 Анамнестические указания на умеренное проявление вредных привычек 3 0,586

3 Сопутствующая соматическая патология 16 0,435

4 ИБС: Гипертоническая болезнь II степени 4 0,431

5 Ожирение Н-Ш степени 2 0,98

6 Нарушение сердечного ритма . 2 0,98

7 Хр. холецистит, хр. пиелонефрит 2 0,69

8 Лабильность нервной системы 3 0,433

Таблица 3

Оценка информативности факторов риска в зависимости от характеристики опухоли -

Название признака Градации признака Прогностический коэффициент

9 Анатомическая форма опухоли 3 0,422

10 Распространенность опухоли 13 0,611

11 Ультразвуковое семиотическое заключение 7 0,388

12 Эндоскопические, рентгенологические семиотические заключения 7 0,524

13 Интраоперацинное заключение прорастания опухали в соседние органы 7 0,458

14 Послеоперационный диагноз по международной классификации 10 0,536

Таблица 4

Оценка информативности факторов риска в зависимости от особенностей операции

Наименование признака Градации признака Прогностический коэффициент

15 Срок от установки диагноза до операции 4 0,643

16 Объем оперативного вмешательства 8 0,396

17 Модифицированные альтернативные гистерэктомии 3 0,411

18 Длительность операции 7 0,652

19 Операционный риск (виды неоадъювантной терапии) 7 0,523

Таблица5

Оценка информативности факторов риска в зависимости от течения послеоперационного периода

Название признака Градации признака Прогностический коэффициент

20 Сроки функционирования уретрального катетера 3 0,423

21 Характер отделяемого из дренажных систем. 9 0,551

22 Количество отделяемого из дренажных систем 5 0,8

23 Неспецифические хирургические осложнения 14 0,698

24 Сроки послеоперационной летальности 8 0,516

25 Исходы послеоперационных осложнений 8 0,524

26 Причины послеоперационной летальности 11 0,976

27 Результаты паталогоанатомических вскрытий 19 0,716

С учетом вышеизложенного составлены угрозометрические таблицы (табл. 6-7) для онкогинекологических операций, где информативные шкалы факторов риска колеблются от 0,3 до 0,98 и более. Нами проанализированы расширенные оперативные вмешательства, после которых частота возникновения послеопера-

19

ционных осложнений наиболее вероятна, хотя и более ограниченные оперативные пособия имеют свой спектр осложнений, но он не неспецифичен, более отражает технические хирургические ошибки. Таким образом, на наш взгляд - это два вмешательства: расширенная гистерэктомия (РШМ, РТМ), пангистерэкто-мия с удалением большого сальника, в том числе и комбинированные вмешательства (больные раком яичников).

Важными по степени влияния являются признаки информативной ценности свыше 0,9 бит. Это подчеркивает их значительную роль в формулировании исхода 1,3,6,7 признаков (табл. 6.) и 4,7,8 признаков (табл. 7.).

Таблица6

Угрозометрическая оценка факторов риска, сопряженных с расширенной экстирпацией матки

Название признака Градации признака Прогностический коэффициент

1 Расположение опухоли 4 0,998

2 Анатомическая форма опухоли 3 0,533

3 Степень прорастания опухоли 3 0,953

4 Степень лабильности нервной системы 3 0,513

5 Гипертоническая болезнь II ст. 2 0,394

6 Сахарный диабет II типа 2 0,98

7 Ожирение П-Ш ст. 2 0,98

8 Хр. холецистит Без градации 0,616

9 Продолжительность операции 3 0,572

Таблица 7

Угрозометрическая оценка факторов риска, сопряженных с операцией по поводу РЯ (в полном объеме с включением комбинированных вмешательств)

Название признака Градация признака Прогностический коэффициент

1 Размеры опухоли 3 0,508

2 Стадии заболевания 4 0,3

3 Анатомические формы опухоли 3 0,681

4 Степень врастания опухоли 3 1,121

5 Степень потери массы тела 3 0,489

6 Сахарный диабет II типа 2 0,666

7 Ожирение II-III ст. 2 0,98

8 Продолжительность операции 4 1,096

Интересно отметить, что такие на первый взгляд важные критерии как возраст, стадии заболевания (1-111), местно-распространенный процесс имеют низкую чувствительность (К - 0,1-0,3), в то время как распространение (по протяженности) опухоли, ее анатомическая форма, степень прорастания опухоли (К - 0,4-0,8) имеют высокую информативность.

Возраст старше 60 лет, распространенность опухолевого процесса не заключены в угрозометрической зоне и не являются противопоказанием к операции: лишь Ш—IV стадии опухолевого поражения заключены в чувствительной зоне.

Чем ближе расположена опухоль к соседним органом и главным кровеносным магистралям, тем больше (по признаку 5/31) опасность возникновения послеоперационных осложнений, коэффициент информативности — 1,084. При рассмотрении сочетания факторов риска опасность ранних послеоперационных осложнений повышается.

Особенно опасным представляется сочетание угрозометрической «тройки»: расположение опухоли в сочетании с ожирением и хроническим холециститом для расширенной гистерэктомии, и «двойки»: степени прорастания опухоли, ожирения для комбинированных операций при РЯ.

В структуре послеоперационных осложнений в среднем коэффициент информативности хирургических осложнений и осложнений из-за сопутствующих соматической патологии был высокий (0,61-1). Ранние хирургические осложнения детерминируются в группе больных РТМ, РШМ (К=1,379) и при распространенных формах РЯ (К=0,794).

Непосредственные исходы в зависимости от варианта оперативного вмешательства, степени прорастания опухоли обозначены с очень высокой информативностью. Предвидение результатов оперативного лечения с индексом риска 0,947, 0,953 свидетельствует о том, что методология вероятностно-статистического анализа оказалась достаточно эффективной для решения задач прогнозирования дальнейшей судьбы больных с радикальными операциями на органах малого таза. Влияние сердечно-сосудистой, выделительной систем на опе-

рационный риск реализуется главным образом через развитие хирургических и «собственно терапевтических» послеоперационных осложнений.

Сопутствующие хронические заболевания системы выделения в сопряжении с обменно-эндокринной патологией - наиболее частое сочетание в соматическом спектре заболеваний у больных онкогинекологической патологией. По нашему материалу, высокоинформативными в прогнозе осложнений явились: хронический холецистит, пиелонефрит - с коэффициентом 0,957, а также сахарный диабет с ожирением - с коэффициентом 0,98.

Одним из важных вопросов, который надлежит выяснить, за счет каких компонентов показатель прогноза осложнений оказывается высоким (табл. 8,9).

Таблица 8

Прогностические критерии в структуре послеоперационных осложнений

Причины послеоперационных осложнений Частота Совпало %

наблюдений прогноза

1 Кровотечение после операции 9 8 88,9

2 Длительная лимфорея, л/кисты 50 52 100

3 Перитонит, спаечная кишечная непроходимость 5 6 100

4 Культит - параметрит 50 55 100

5 Вторичное заживление послеоперационной раны 26 30 -

6 Стенокардия, нарушение ритма 27 30 100

7 Атония мочевого пузыря, дизурические явления, свищи 43 50 100

8 Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 6 5 100

9 Обострение тромбофлебита нижних конечностей 10 12 100

10 Обострение другой хронической сопутствующей патологии 189 200 100

Правильных прогнозов всего: 95,2%

Ошибок в сторону увеличения ранга; 4,8%

Таблица 9

Этиопатогенетические факторы в структуре послеоперационных осложнений

Таблица информативности (в битах). Признак 65/43

Причины послеоперационных осложнений Осложнения в раннем п/о периоде В среднем

Хирургические осложнений Осложнения сопутствующей соматической п/о патологии

Атония мочевого пузыря, свищи 1,209 2,469 - 1,984

Перитонит, спаечная кишечная непроходимость 0,200 - 0,431

Кровотечения после операции 0,200 - 0,431

Абсцесс малого таза, параметриты, культшы 1379 - 0,530

Лимфокисты 1,379 - 0,530

Пневмония - 0,7 0,431

Острая сердечная недостаточность. - 0,7 0,431

Инфаркт миокарда - 0,7 0,431

Эмболия легочной артерии 0,7 0,431

Острая надпочечниковая недостаточность - 0,7 0,431

В среднем 1,242 0,811 0,976

Это необходимо для проведения целенаправленных корригирующих мероприятий. Прогностическая неопределенность часто является вторичной и зависит от существенных факторов функциональной технической операбельности больного. Приведенный выше анализ с высоким коэффициентом детерминации осложнений (в среднем 0,976), свидетельствует об эффективности предлагаемой модели осложнений (рис. 10.).

Рис. 10. Рабочая классификация блоков ранних послеоперационных осложнений у больных с онкогинекологической патологией.

Опасность операционного этапа повышается пропорционально возрасту больного, стадии заболевания, сложности операции, выраженности функциональных нарушений из-за наличной соматической патологии.

Послеоперационные осложнения в ряде случаев могут ухудшить исход достаточно простых хирургических вмешательств.

Так при хирургической конизации шейки матки значительные технические трудности нередко обусловлены деформацией и укорочением шейки. В этих условиях иссечь конус необходимой формы вручную нелегко. В нашем исследовании при 80 конизациях шейки матки подобная ситуация встретилась в 21 случае, что продиктовало разработку новой оригинальной методики, которая бы позволила в любом случае легко и четко выполнить иссечение конуса соответствующих размеров. При этом нами использован специальный хирургический инструмент, что позволяет фиксировать шейку и проводить конизацию на любую заданную глубину и получать при этом различные размеры иссеченного конуса в соответствии с выявленной патологической зоной (рис. 11.).

Комплексный подход к профилактике возможных урологических и уро-динамических осложнений с учетом конкретной клинической ситуации позволяет индивидуализировать хирургическое лечения и эффективно использовать весь известный на сегодняшний день арсенал технических методик. Академиком Ю.С. Сидоренко предложен метод катетеризации мочеточников токопро-водящими катетерами (рис. 12.).

Рис 11. Обший вид устройства для конизации шейки матки.

Рис. 12.1,5- токопроводящие проводки, 2 - световой индикатор I, 3 — световой индикатор II, 4 — генератор тока.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения. Из общего числа больных раком шейки матки (605) операция Вертгейма или ее модификация выполнена 400 (66,3%) пациенткам. Возникновение лимфатических кист в контрольной группе (168) было отмечено у 25 (15%) больных против 5 (2,2%) в основной группе (232), лимфостазы нижних конечностей отмечены у 10 (6,0%), против 7 (3,0%), образование мочеточнико-влагалищных свищей наблюдалось у 2 (1,2%) против 1 (0,4%) больных соответственно; 12 (7,1%) был поставлен диагноз параметрита-против 4 (1,7%) соответственно, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением было у 7 (4,2%) против 2 (0,8%) случаев; спаечная тонкокишечная непроходимость, вторичные кровотечения, перитонит - по 1 наблюдению в каждой группе (табл. 10).

Таблица 10

Частота возникновения осложнений после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки матки

Осложнения ЮМ сП РЭМ безП % (по нашим данным) % (по литературным данным)

Лимфатические кисты 5 3 2,0 5-15

Лимфостазы нижних конечностей 10 2 3,0 5,9

Параметрит 6 2 2,0 7-5,6

Нагноения послеоперационной раны 4 6 2,5 3,7

Мочеточнико-влагалищные свищи 2 2 1,0 1,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 2 - 0,5 1,0

Вторичные кровотечения 1 1 0,5 0,4

Перитонит 1 - : 0,25 0,3

Без осложнений 237 116 88 69,9

Всего 268 132 100,0 100,0

Примечание. РЭМ с П - расширенная экстирпация матки с придатками;

РЭМ без П - расширенная экстирпация матки без придатков.

По сравнению с другими послеоперационными осложнениями лимфатические кисты в основной группе встречаются редко. Во многом снижение числа этого осложнения мы объясняем установкой различных дренирующих систем, модифицированных и дифференциально-подобранных для конкретных клинических ситуаций.

Первый способ дренирования (132 наблюдения) связан с формированием естественного воронкообразного стока и показан у больных репродуктивного возраста, где гормональный фон «поддерживает» эластичность тканей.

Второй способ дренирования (160 наблюдений) через круглые маточные связки — выполнялся в группе больных после органосохранного объема и радикально оперированных, он показан при обнаруженных вторичных воспалительных изменениях в придатках матки или региональных лимфатических узлах вне зависимости от возраста пациенток.

Эффективность апробированных методик дренирования оценивалась по интраоперационным и послеоперационным признакам, выделенными нами как факторы риска развития послеоперационных осложнений и сравнивалась с традиционно принятым методом дренирования по Брауде (контрольная группа -168). При этом учитывались: среднее время проведения операции (1-й способ дренирования - 60,8±13 мин, 2-й способ - 55,7+13,0, контроль - 90,6+11,3 мин), средние значения общей кровопотери (для 1-го способа - 200 мл, 2-го - 350 мл, контроль - 500 мл), общие клинические послеоперационные проявления (1-й способ дренирования - от 6 до 0, 2-й способ - от 6 до 2, контроль - от 8 до 5 баллов), среднее время функционирования дренажных систем (1-й способ дренирования - 11,5 сут., 2-й способ - 11,5 сут., контроль - 15,6 сут.), длительность госпитализации (1-й способ дренирования - 12 дн., 2-й способ - 13,5 дн., контроль - 20,5 дн.). Все исследованные признаки указывают о существенном преимуществе в использовании профилактирующих лимфокисты дренажных систем (табл. 11).

Таблица 11

Интраоперационные признаки эффективности хирургического метода

Операции Общая длительность операции (ср. значения) Общий объем кровопотери (ср.значения) Стадия опухолевого процесса

ЧЭш/м 60,8±13,2 200,7±50,8 1А-1В1

РЭМсП 90,б± 11,3 500,5±67,2 НА

РЭМ без П 55,7±13,2 350,8±48,2 1А-1В1 ПА

Примечание. ЧЭ пук - чрезвлагалилщая экстирпация шейки матки с лимфаденэктоми-ей, РЭМ с П - расширенная экстирпация матки с придатками, РЭМ без П - без придатков.

Послеоперационные исходы операции при РШМ подразделялись на признаки с субклинической выраженностью и собственно осложнения (табл. 12).

Таблица 12

Основные клинические признаки, характеризующие течение послеоперационного периода

Признаки Выраженность Балл

Удовлетворительное 1

Общее состояние Относительно удовлетворительное 2

Средней тяжести 3

Тяжёлое 4

<37°С 0

Температура тела 37,1-38 °С I

>38°С 2

Ознобы• Нет 0

Есть 1

Пульс Норма 0

Тахикардия 1

Чистая 1

Состояние послеоперационной раны Признаки воспаления 1

Воспаление+гнойное отделяемое 2

Нет 1

Выделения из влагалища (характер) Сукровичные 1

Кровянистые 2

Нет 0

Выделения из влагалища Скудные 1

(выраженность) Умеренные 2

Обильные 3

В целом по оценке общего клинического счета (ОКС) на протяжении 1114 суток субклиническим течением считалось сочетание баллов от 6 баллов до 0. В группе больных перенесших расширенные хирургические вмешательства по традиционной методике оценка ОКС составляла в начале 8 баллов и находилась на уровне 5 баллов в течение 7 послеоперационных суток. Сумма баллов всех признаков представлена на рис. 13.

12345678 Сутки после операции

I ВЧЭш/мсЛЭ ■ РЭМ без П □ РЭМсП [

Рис. 13. Динамика состояния пациенток в послеоперационном периоде (оценка в баллах).

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных, которым проводились апробированные хирургические методики, составила 7,7±0,6 суток, а при традиционных расширенных операций - 11,9±1,3 суток (табл. 13). Различия между группами достоверны (р<0,05).

Таблица 13

Сравнительный анализ длительности послеоперационного периода у исследуемого контингента больных

Группа Длительность послеоперационного периода, сутки

7-8 9-10 11-14 15 и более Среднее

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

ЧЭиЛмсЛЭ 51 85 7 12,5 2 2,5 - - 7,7±0,6

РЭМсП 40 15 8 25 100 37,5 60 22,5 11,9±1,3

РЭМ без П 33 25 46 35 33 25 20 15 9,7+0,6

Значимость различия р<0,001 р<0,01 р<0,001 р<0,001 р<0,01

По результатам хирургического лечения 1040 больных раком тела матки изучен спектр осложнений в основной и контрольной группах, кроме того нами были сформированы подгруппы для апробации хирургических методик профи-лактирующих осложнения в связи с разрушением тазовой диафрагмы: 145 больных с субтотальной экстирпацией матки (1-я методика), 60 больных с фиксацией культи влагалища круглыми маточными связками (2-я методика) и группа сравнения (контроль)- 120 пациенток с радикальной пангистерэктомией.

Течение послеоперационного периода и частота осложнений операции совпали с ожидаемыми нами результатами. На характер послеоперационных осложнений оказывали влияние возрастные и сопутствующие экстрагениталь-ные заболевания, характер неоадъювантной терапии в случаях распространенного РТМ.

Гладкий послеоперационный период отмечен у 784 больных (75%), что для пожилых женщин, обремененных выраженной сопутствующей патологией, является скорее исключением, чем закономерностью. Наибольшее число возникших осложнений (256) мы относим за счет расширения объема операции, проводимой неоадъювантной ПХТ, а также характером и степенью распространения опухолевого процесса, хотя частота осложнений, вызванных хирургическими причинами у 135 (13%) больных незначительно (р>0,1) опережает осложнения соматического характера- 124 (12%) (табл. 14).

Таблица 14

Характер и частота послеоперационных осложнений у больных РТМ

Характер осложнений Число осложнений, абс. ч (%) Объем операции

ГЭ ГЭ/СЛЭ ПГЭ/СЛЭ ПГЭ/РЛЭ пгэюэ

Хирургические

Кровотечение после операции 4(1,6%) 3 1

Длительная лимфорея 30(11,7% 2 7 21

Перитонит 2(0,8%) 1 1

Культит 42(16,4% 3 4 12 12 11

Вторичное заживление послеоперационной раны 16(6,2%) 2 3 4 5 2

Соматические

Атония мочевого пузыря, дизуриче-ские явления 39(153%) 3 3 12 И 10

ИБС стенокардия, нарушение ритма 27(10,5%) 5 6 4 6 6

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 3(1,2%) 1 2 _

Обострение тромбофлебита нижних конечностей 4(1,6%) 1 3 _

Обострение другой хронической сопутствующей патологии 89(34,7%) 12 13 21 25 18

Всего больных с осложнениями 256(100%) 25 31 62 89 49

Примечание ГЭ - гистерэктомия, ПГЭ -пангистерэктомия, СЛЭ - селективная тазовая лимфаденэктомия, РЛЭ - регионарная тазовая лимфаденэктомия, ОЭ - оментэктомия

Послеоперационные осложнения повлияли на продолжительность восстановительного периода и в 200 из 256 случаев послужили причиной отсрочки начала адьювантной терапии.

В послеоперационном периоде у больных раком яичников проводился сравнительный анализ функционирования двух дренажных систем: традиционной, с выведением дренажной трубки через переднюю брюшную стенку в нижний угол раны (400 больных, контроль), и апробированной нами, названной «полной дренажной системой» (305 наблюдений в основной группе). Операции закончились частичным дренированием брюшной полости только микроиррги-гаторами в 155 случаях.

Эффективность полной дренажной системы (через цервикальный канал + 2 микроирригатора) определялась по количеству отделяемой ежесуточно асци-тической жидкости, наличию остаточного экссудата в брюшной полости, клиническому течению послеоперационного периода (раневыми осложнениями, длительностью заживления раны в месте установления дренажной трубки).

Субъективных негативных реакций больных на наличие полной дренажной системы не отмечалось. Количество жидкости по дренажу, установленному в цервикальном канале, было ежесуточно в среднем на 30-50 мл больше, чем через традиционный дренаж. С 5-го по 14 дни по дренажу из цервикального канала продолжала отделяться асцитическая жидкость, тогда как в эти сроки традиционный дренаж уже не функционировал. В наших наблюдениях дренаж, выведенный через цервикальный канал, функционировал до 25 дней в соответствии со схемами и сроками начала послеоперационной химиотерапии. Воспалительных осложнений со стороны раны и в месте стояния дренажа не отмечено. В контрольной группе с традиционным дренированием через переднюю брюшную стенку у 65 больных течение послеоперационного периода осложнилось местной инфильтрацией или нагноением раны в месте стояния дренажа, по этой причине он был удален на 5-6 сутки, из-за чего внутрибрюшинное введение ци-тостатиков было однократным. Частичная эвентерация отмечена (на 10 сутки) у 4 из этих пациенток, а у 1-й - полная.

В связи с наличием разнообразных осложнений у больных контрольной группы с традиционным методом дренирования брюшной полости через переднюю брюшную стенку средняя продолжительность пребывания пациенток контрольной группы была на 10 дней больше.

В основной группе было проведено от 3 до 8 циклов внутрибрюшинной химиотерапии, в среднем завершено 6 курсов. В ряде случаев для более надежного фиксирования микроирригаторов в толще передней брюшной стенки у истощенных пациенток было применено оригинальное устройство для установления катетеров. Надежность фиксации микроирригатора достигается за счет увеличения площади соприкосновения его наружной поверхности с тканями передней брюшной стенки, а также за счет увеличения сопротивления поступательному движению катетера (при случайном самоизвлечении).

Использовался также предложенный академиком РАМН Ю.С. Сидоренко и апробированный нами в клинике способ дренирования брюшной полости через имплантированный в подкожную клетчатку трубчатый катетер. Последний представлял собой «П-образную» трубку переменного диаметра, изготовленную из полиуретана, имеющую затупленные в виде полусферы концы. Это устройство применено в 30 случаях.

Анализ полученных нами результатов позволил отметить преимущества этой методики длительного дренирования брюшной полости:

1. Максимальное время работы имплантированного под кожу катетера было достоверно больше и составило 36 мес. (р<0,001). Средний срок эксплуатации имплантированного под кожу дренажа у больных с ранними стадиями злокачественного процесса был 16 мес, у больных с III и IV стадиями -22 мес;

2. Инфицирование тканей передней брюшной стенки при использовании апробированного нами способа наблюдалось значительно реже (у 3,3 против 57,5% больных; р<0,001);

3. Гематомы передней брюшной стенки в месте нахождения катетера не возникали;

4. Не отмечено тромбирования катетера, тогда как в контрольной группе окклюзия дренажа встречалась в 10% случаев;

5. У больных основной группы интенсивных болей не наблюдалось. В контроле с традиционным дренажом в месте его локализации у 6,3% больных возникали интенсивные боли, а у 3% они стали причиной его досрочного извлечения;

6. Важным преимуществом апробированного нами катетера является его минимальное влияние на физическую активность пациентки. Полностью скрытый под кожей, он практически не ограничивал подвижность, позволяя больным заниматься домашними делами. У пациенток, имеющих наружный дренаж (контрольная группа) он в 100% случаев мешал выполнять физическую работу;

7. При имплантации катетера под кожу отсутствует необходимость перевязок и ухода за ним после выписки больной из стационара, тогда как в контрольной группе это требовалось в 100% случаев;

8. При использовании имплантированного под кожу катетера не было необходимости скрывать его под одеждой.

Наряду с более длительным функционированием имплантированного под кожу передней брюшной стенки дренажа, больные эти группы имели возможность получить большее число циклов адьювантной внутрибрюшинной химиотерапии. После извлечения через небольшой разрез дренажной трубки осложнений, связанных с ее местонахождением, не отмечено, отсутствовали наружные свищи, на заживление которых требуется обычно немало времени, что всегда ухудшает качество жизни больных. Использованная дренажная система способствует адекватному ведению послеоперационного периода с контролем за характером и количеством раневого отделяемого, цитологическим качеством его и коррекцией схемы внутрибрюшинной полихимиотерапии.

Из числа хирургических осложнений чаще встречаются гнойно-септические раневые процессы (22,6%), соматические осложнения представлены обострениями хронической патологии (34,7%) и функциональной атонией моче-

вого пузыря (15,3%). В общем, в сравнении двух групп наблюдения большее число осложнений приходится на период 1981-1985 гг. (контингент контроля).

Здесь нами отмечено значительное количество функциональных нарушений, связанных с атонией мочевого пузыря вследствие нарушения топографо-анатомического соотношения в малом тазу. Из 39 случаев данного осложнения 37 приходится на контрольную группу. Для профилактики стойкой атонии мочевого пузыря в нашей работе выполнялась модифицированная субтотальная экстирпация матки с формированием тазового дна из тканей оставшейся шейки матки (1-я методика). Из общего числа 176 гистерэктомий выполненных при I стадии рака тела матки, модифицированный вариант операции имел место в 25 наблюдениях.

Методика с фиксацией культи влагалища круглыми маточными связками была применена у 60 больных РТМ климактерического возраста в ранних стадиях, где допустимо ограничится проведением только гистерэктомии независимо от гистологической характеристики опухоли и метода послеоперационной лучевой терапии.

Эффективность методик укрепления тазового дна проводилась по следующим параметрам: продолжительность операции (1-я методика - 40+7,0 мин., 2-я методика - 50+7,0 мин., контроль - 60+7,0 мин); кровопотеря (1-я методика-76+2,4 мл, 2-я методика - 100+2,3 мл, контроль 142+2,1 мл), частота послеоперационных осложнений (1-я методика - 2,8%, 2-я методика - 11,6%, контроль -33,2%), количество остаточной мочи (1-я методика - 10+1,0 мл, 2-я методика -20+1,0 мл, контроль - 50+2,0 мл).

Во всех наблюдениях не отмечено увеличения среднего времени проведения операции, среднего койко-дня или каких-либо специфических особенностей послеоперационного периода.

Нами не выявлено функциональных изменений со стороны нижних отделов мочевыводящей системы. Кратковременные эпизоды (2-3 дня) атонии мочевого пузыря или дизурические явления были купированы традиционно.

После применения обеих методик укрепления тазового дна имело место резкое снижение доли дисфункции мочевого пузыря: таковая отмечена у пациентов с 1-й методикой в 2,8%, 2-й - в 11,6% против 32% - в контроле, т.е. после стандартной пангистерэктомии.

Это обстоятельство благоприятно сказывается на ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде снижая длительность пребывания больных в стационаре (р<0,05). Апробируемые методики позволяют сохранить анатомическую целостность тазового дна, профилактируя образование проляпса различной степени выраженности.

При расширенных и комбинированных операциях (937, 37,4%) нами применялись методы сочетанной антибиотикопрофилактики. В основной группе метод основан на интраоперационном введении индивидуально подобранного антибиотика на аутокрови и пролонгированной эндолимфатической инфузии его в раннем послеоперационном периоде.

В основу этого раздела работы легли данные сравнительного анализа результатов послеоперационного периода и профилактики гнойных осложнений в зависимости от примененного метода антибиотикотерапии среди 444 больных контрольной группы — с традиционной антибактериальной терапией и 493 больных основной группы с сочетанной антибиотикотерапией. При ретроспективном математическом анализе 1 138 больных контрольной группы нами выделены основные факторы риска, влияющие на возникновение гнойно-септических осложнений: расположение опухоли, ее размеры, анатомическая форма роста, степень потери массы тела, лабильность нервной системы, наличие ИБС, гипертонической болезни (II степени и выше), сахарного диабета II типа, ожирения II-III ст., продолжительности операции.

Первым этапом предоперационного изучения симбионтной микрофлоры женщин было микробиологическое исследование влагалищного секрета и получение качественной и количественной характеристики микрофлоры. Для увеличения эффективности антибиотикотерапии нами определялась чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Оценка непосредственных результатов сочетанной аутогемоэндолимфоан-тибиотикотерапии была напрямую связана с изучением субъективных и объективных проявлений течения послеоперационного периода: сроков нормализации показателей крови, степени и продолжительности температурной реакции, характера местных воспалительных осложнений, сроков клинического выздоровления. Эффект лечения субъективно оценивался в улучшении общего состояния больных, нормализации температуры тела, пульса, а также оценки послеоперационной раны, выделений из влагалища и их характера посредством метода бальных оценок. Сумма баллов всех вышеперечисленных признаков представлена в виде общего клинического счета (ОКС).

В контрольной группе ОКС составлял в начале 8 баллов и находился на уровне 5 баллов в течении 7 суток после операции. В основной группе больных перенесших расширенные хирургические вмешательства по традиционной методике оценка ОКС составляла до вмешательства 8 баллов и постепенно снижалась в течении недели. Анализ отдельных клинических признаков выявил субфебрилитет на 1-3 сутки у 200 больных в основной и у 423 контрольной группы. Значительное количество гнойно-септических осложнений у больных контрольной группы после хирургических вмешательств отмечено у 19,4%, тогда как в основной группе - лишь у 1,6% пациенток.

Следует отметить, что применение сочетанной аутогемоэндолимфоанти-биотикотерапии существенно снизило проявление этого вида осложнений при расширенных и комбинированных хирургических вмешательствах: при РШМ -с 11,7 до 3,1%, при РЯ - с 36,4 до 4,1%, при РТМ - с 20,1 до 0,4%. Однако этот метод профилактики относится исключительно к частоте гнойных послеоперационных осложнений.

Лабораторные данные свидетельствовали, что наибольшие изменения коснулись уровней гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов. Сочетанная аутогемо-эндолимфоантибиотикотерапия не усугубляла исходную анемию, а приводила к повышению уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Реинфузированные эритроциты выполняли свою функцию в полном объеме; кроме того стимулиро-

вали иммунные процессы, что положительно сказывалось на течении послеоперационного периода.

При рассмотрении действия сочетанной антибиотикотерапии необходимо учитывать, что эта методика слагается из 3 различных по своему характеру манипуляций - кровопускания, реинфузии аутокрови и эндолимфатического введения антибиотиков. Каждое из них в отдельности оказывает терапевтическое воздействие на организм, как стимулирующее действие на кроветворную систему, так и положительное воздействие на физиологические механизмы, регулирующие циркуляцию крови в организме.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных, которым антибактериальная терапия проводилась методом аутогемоантибиотико-терапии, составила 7,7±0,6, а при традиционной методике введения - 12,3±1,3 дней (р<0,05).

Нами установлено, что в группе пациентов, с осложнениями гнойно-септического характера не наблюдалось значительных изменений в функционировании гидролитической системы крови по сравнению с ее параметрами до лечения, лишь в ряде случаев усугублялся дисбаланс в системе «протеиназа-ингибитор». Вместе с тем, эффективно проведенная профилактическая противовоспалительная терапия вызывала нормализацию протеолитической активности лимфоцитов и нейтрофилов крови, при этом восстанавливались нормальные значения соотношений «протеиназа/ингибитор».

Очевидно после сочетанного использования антибиотиков в лимфоцитах и нейтрофилах больных с осложнениями протекали такие биохимические процессы, которые исключали возможность «активного» иммунного ответа, что выражалось в усугублении дисбаланса в соотношении «протеиназа/ингибитор» и нарушении коэффициента КФ/ЩФ, характеризующего энергетическое состояние клеток.

В лимфоцитах и нейтрофилах крови больных без осложнений, напротив, проведенное лечение вызвало изменение гидролитической и протеолитической активности, обеспечивающее их активное участие в повышении защитных сил

организма. Это выразилось в нормализации активности катепсина Д, который, как известно, усиливает спонтанную трансформацию лимфоцитов, т.е. обладает митогенным действием (Орехович В.Н. и соавт., 1984). Нормализация соотношения катепсин Д/АТА в лимфоцитах и нейтрофилах крови этих больных указывала на готовность их к адекватному кооперативному реагированию.

В нашей работе качество жизни (КЖ) у онкогинекологических больных оценивалось в баллах по четырем шкалам опросника FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General). Были изучены следующие показатели: физическое состояние, социальное/семейное благополучие, эмоциональное состояние и благополучие в повседневной жизни. Проанализировав качество жизни больных, мы пришли к выводу, что после комбинированных и расширенных хирургических операций КЖ составляет 60 баллов без применения сочетанной ан-тибиотикотерапии и 38 баллов с сочетанной антибиотикотерапии (у здоровых — 40 баллов), т.е. наилучшие показатели общего качества жизни оказались у больных с применением сочетанной антибиотикотерапии (р<0,05).

Использование сочетанной антибиотикотерапии улучшает качество жизни больных за счет уменьшения осложнений гнойно-септического характера в послеоперационном периоде, что положительно сказывается на эмоциональном и физическом состоянии, а также благополучии в повседневной жизни.

Таким образом, детальное изучение особенностей комплексной системы профилактики во взаимосвязи с особенностями течения опухолевого процесса у больных раком шейки, тела матки, яичников позволяет индивидуализировать лечебную тактику, в первую очередь хирургическую.

Подводя итог по вопросам, который рассматриваются в данной работе, следует отметить постановку, обоснование, методику решения задач, посвященных профилактике, лечению ранних послеоперационных осложнений при РШМ, РТМ, РЯ своевременной и научно-обоснованной. Разработан оптиматизирован-ный универсальный лечебно-диагностический прогностический комплекс (ОЛДПК), позволяющий по-новому оценить известные факторы и предположить группу риска послеоперационных осложнений (рис. 14).

Рис. 14. Тактика и стратегия лечения болдьных онкогииекологической патологией на основе лечебно-диагностического прогностического комплекса (ОЛДПК).

На основе детального клинического изучения возможных специфических осложнений хирургического этапа у онкогинекологических больных апробированы хирургические методики конкретно для каждого вида патологии, определены рациональные показания к их использованию, доказаны преимущества и практическая значимость. Систему профилактики существенно дополняют метод сочетанной аутогемо- и эндолимфатической антибиотикотерапии. Таким образом на современном этапе профилактика послеоперационных осложнений представляет унифицированную систему мероприятий, адекватно используемую при хирургическом вмешательстве и ближайшем после него времени.

ВЫВОДЫ:

1. С помощью экспертно-информационной системы разработан прогностический алгоритм с обобщением объективных признаков и угрозомет-рической оценкой операционного риска для расширенных и комбинированных вмешательств при раке шейки, тела матки и яичников. Верное прогнозирование исходов оперативного лечения на уровне 90% свидетельствует о практической ценности данной математической методики.

2. Программа хирургического лечения онкогинекологических больных на органах малого таза должна основываться на дифференцированном подходе с учетом локализации опухолевого процесса, протяженности его, а также степени выраженности сопутствующей интеркуррентной патологии, особенностями операции и прогноза течения послеоперационного периода.

3. Использование индивидуально модифицированных дренажных методик при раке шейки матки после расширенных и комбинированных операций снижают процент послеоперационных осложнений с 35,5 до 9,5%, а частоту образования лимфатических кист - с 15 до 2,2%, что позволяет безотлагательно продолжить комбинированное или комплексное лечение.

4. Использование многофункциональной дренажной системы брюшной полости (цервикальный канал + микроирригаторы) в 100% случаях обеспечивает отток выпота и позволяет осуществлять многокурсовую внутрибрюшную адъювантную полихимиотерапию.

5. Способ укрепления тазового дна у больных раком тела матки приводит к существенному сокращению осложнений со стороны мочевыводящих путей (в основной группе - 2,8 против 32% в контроле).

6. Метод сочетанной антибиотикопрофилактики (аутогемоэндолимфати-ческое введение) при выполнении комбинированных и расширенных вмешательств с учетом основных факторов риска снижает частоту гнойно- септических осложнений с 19,4% (контроль) до 1,6% в основной группе: при раке шейки матки - 11,7 против 3,1%, при раке яичников - 36,4 против 4,1%, при раке тела матки - 20,1 против 0,4%.

7. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений представляет многоуровневую систему последовательных этапов учета индивидуальных особенностей в трех основных направлениях: определение групп риска, рациональном проведении хирургического и послеоперационного этапа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При завершении операции Вертгейма целесообразно выполнение специфических методик дренирования для профилактики образования послеоперационных лимфокист. Применение воронкообразного способа дренирования показано больным репродуктивного возраста, у которых гормональный фон поддерживает эластичность тканей. Дренирование через круглые маточные связки показано после органосохраняющего объема операций, а также у радикально оперированных больных с наличием вторичных воспалительных изменений в придатках матки или региональных лимфатических узлах независимо от возраста больных.

2. После надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпации большого сальника целесообразно использовать многофункциональную дренажную систему: в раннем послеоперационном периоде микроирригаторы блокируются, адекватный отток раневой и асцитической жидкости происходит через нижний дренаж. На 4-5 сутки дренажная система начинает работать как лечебно-диагностическая: в микроирригаторы вводятся растворы цитостатиков. а дренаж в цервикальном канале используется для цитологического контроля за эффективностью проводимого лечения.

3. После пангистерэктомии у больных раком тела матки действенным способом профилактики послеоперационных осложнений выступают методики формирования тазового дна, что исключает проляпсы внутренних органов и дисфункцию мочевого пузыря.

Методиками, сохраняющими функцию тазовой диафрагмы служат: оригинальная операция - субтотальная экстирпация матки при локализации опухоли в дне ее, пластика тазового дна круглыми маточными связками.

4. Профилактика и купирование послеоперационных гнойно-септических осложнений достигается использованием сочетанной антибиотикотерапии: ин-траоперационной на аутокрови пациентки и пролонгированным эндолимфатиче-ским введением антибиотиков в 1-3-5 дни после операции. Аутогемоэндолимфо-антибиотикотерапия является методом выбора у больных имеющих высокий риск развития осложнений.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные тенденции в эпидемиологии рака яичников // Новые методы интенсивной терапии онкологических больных. М., 1998. С. 73-79. (соавт. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю.)

2. Методы и принципы эпидемиологических исследований в онкологии // Пути повышения качества жизни онкологических больных. М., 1999. С. 198-205.

3. Хирургия инвазивного рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. Т.З. №3. С. 179-182. (соавт. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю.)

4. Ранняя протеомика рака яичников. Миф или реальность? // Биомедицинская химия. 2003. Т.49. №1. С.2-7. (соавт. Макаров О.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю.).

5. Новые направления в диагностике рака яичников // Акушерство и гинекология. 2003. №4. С. 23-25. (соавт. Арчакова А.И., Макаров О.В., Говорун В.М., Таранец И.Н.).

6. Рак шейки матки // Клиническая энциклопедия онкологии / Под ред. академика РАН, РАМН М.И. Давыдова, раздел «Онкогинекология». М., 2004. (соавт. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю,).

7. Хирургия инвазивного рака шейки матки // Практическая онкология: избранные лекции по онкологии / Под ред. проф. СА Тюляндина. Ч. VIII. Рак шейки матки. СПб., 2004. С. 650-655. (соавт. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю.).

8. Значение организации «Открытого приема» в профилактике психогенных осложнений у больных групп риска» // Известие высших учебных заведений Северно-Кавказского региона». Естественные науки. Ростов н/Д, 2004. (соавт. Ващенко Л.Н., Левченко Н.В.)

9. Организационные особенности «Открытого приема» как I этапа профилактики послеоперационных осложнений // Известия высших учебных заведений Северно-Кавказского региона». Естественные науки. Ростов н/Д, 2004. (соавт. Ващенко Л.Н., Левченко Н.В.).

10. Индивидуализация профилактического дренирования малого таза при выполнении операции Вертгейма по материалам Ростовского научно-исследовательского онкологического института // Известие высших учебных заведений Северно-Кавказского региона». Естественные науки. Ростов н/Д, 2004. (соавт. Левченко Н.В.)

11. Анализ особенностей клинического течения послеоперационных лимфа-

тических кист// Сб. Ростовского медицинского университета. Ростов н/Д, 2004.

12. Виды хирургических вмешательств при раке шейки матки // Сб. Ростовского медицинского университета. Ростов н/Д, 2004.

13.Опыт органосохранного хирургического лечения у больных РТМ I ст. (методическое использование субтотальной экстирпации матки с сохранением тазового дна) // Тез. докл. научно-практ. конф. «Научное студенческое сообщество и современность» 18-25 мая 2004. Турция (Анталия). Академия естествознания. С. 24-26.

14. Новая методика органосохранного хирургического лечения у больных РТМ I ст. // Тез. докл. научно-практ. конф. Академия естествознания. Кисловодск, 2004. С. 18-19.

15.Современные подходы к организации специализированного поликлинического приема - первый этап в профилактике основных осложнений лечения у онкологических больных // Тез. докл. научно-практ. конф. Академия естествознания. Кисловодск, 2004. С. 52-54.

16. Опыт органосохраняющего хирургического лечения в комбинированном лечении больных раком шейки матки IB1 стадии // Тез. докл. на III съезде онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Беларусь. Минск. 25-28 мая 2004 г. (соавт. Сидоренко Ю.С., Левченко Н.В.).

17. Показания к выполнению органосохраняющего хирургического метода в лечении больных раком шейки матки IA-IB стадии // Тез. докл. на Российской научно-практической конференции.

18. «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» // тез. конф. посвященной 25-летию ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. г. Томск, 24-25 июня 2004 г.

19. Результаты лечения больных раком эндометрия // Тез. докл. на III съезде онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Беларусь. Минск. 25-28 мая 2004 г. (соавт. Погосян Н.Е., Жордания К.И.).

20. Результаты лечения больных раком шейки матки пожилого и старческо-

43

го возраста // Тез. докл. на III съезде онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Беларусь. Минск. 25-28 мая 2004 г. (соавт. Мамедова Л.Т., Кузнецов В.В.).

21. Комбинированное и комплексное лечение больных раком шейки матки 1В2-11В стадии // Тез. докл. на Российской научно-практической конференции. Томск, 11-12 сентября 2003. С. 126-127. (соавт. Кузнецов В.В., Лебедев А.И., Морхов К.Ю.).

22. Место органосохраняющего хирургического метода в лечении больных РШМ 1А1-1В стадии // Тез. докл. на III съезде онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда. Беларусь. Минск. 25-28 мая 2004 г. С. 195-196. (соавт. Левченко Н.В.).

23.Результаты хирургического лечения больных раком шейки матки (по материалам Ростовского НИИ онкологии) // «Известия высших учебных заведений. Северно-Кавказского региона». Естественные науки приложение. Ростов н/Д 2004. №4. С. 74-78.

Условные обозначения:

ГЭ............................- гистерэктомия;

ДЛТ............................- дистанционная лучевая терапия;

ЖКБ............................- желчекаменная болезнь;

МКБ............................- мочекаменная болезнь;

ОЛДПК..........................- оптимизационный лечебно-диагностический прогностиче-

скийкомплекс;

ОР............................- операционный риск;

ОЭ............................- оментэктомия;

РГЭ............................- радикальная гистерэктомия;

РТМ............................- рак тела матки;

РШМ............................- рак шейки матки;

РЭ............................- рак эндометрия;

РЯ............................- рак яичников;

СПХТ............................- системная полихимиотерапия;

ЭПХТ............................- эндолимфатическая полихимиотерапия;

ЯМР............................- ядерно-магнитный резонанс.

ЧЭш\м с ЭЛЭ - чрезвлагалищная экстирпация шейки матки с экстрапери-

тонеальным удалением тазовых лимфатических узлов

РЭМсП............................- Расширенная экстирпация матки с придатками

РЭМ без П.......................- Расширенная экстирпация матки с сохранением яичников

ЭМ с П............................- Экстирпация матки с придатками

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,9уч.-изд.-л. Заказ № 232 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГУ/ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

• 1 524 tí