Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика тромбоэмболий легочной артерии при тромбозах в системе нижней полой вены у геронтологических больных

50

На правах рукописи

Г

ииао58241

МУТАЕВ ШАХМАР МАГОМЕДОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003058241

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дибиров

Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Леменев

Владимир Леонович

Доктор медицинских наук, профессор

Яковснко Игорь Юрьевич

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им Л Н Бакулева РАМН

Г

ШОКА. 2007 г в 14 часов на заседа-

Защита состоится «_ нии диссертационного Совета Д 208.041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Рос-здрава по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу 125206,1 Москва, ул Вучетича, 10а

Автореферат разослан

¿в

о</

2007 г

Ученый секретарь диссертаций доктор медицинских наук, профессор

го совета,

Уртаев Б М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (НПВ) - одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода (Савельев В С и совт , 2000, Кириенко А И и соавт., 2001, Europ Heart J., 2000)

В течение последних десятилетий увеличение количества ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено в значительной степени с ростом больных ишемическим инсультом, инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, переломом шейки бедренной кости и др , способствующих тромбозу глубоких вен (ТГВ) и связанной с ним ТЭЛА (Яковлев В Б и соавт, 2002)

При жизни правильный диагноз ТЭЛА ставится примерно у 70% наблюдений Летальность среди пациентов с ТЭЛА без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40%, а при массивной - достигает 70%, а при своевременно начатой тромболити-ческой терапии колеблется от 2 до 8% (Савельев В С. и совт, 2000, Kaboli Р et al, 2003).

По данным Фремингемског о исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией (Котельников М В, 2002)

В России ежегодно по данным МЗ РФ регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, и треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% умерших после операции, причиной смерти послужила ТЭЛА (Савельев В.С и совт,2000)

Факторами риска для возникновения ТЭЛА у геронтологиче-ских больных являются преклонный возраст, длительный постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, варикозная болезнь, ожирение, злокачественные опухоли, повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии), тромбоцитоз после спленэктомии, тромбоэмболические заболевания в анамнезе (Баешко А А, 2000, Шулутко А М , и соавт, 2002, Яковлев В Б. и соавт, 2002)

В 90% причиной ТЭЛА у хирургических больных - тромбоз НПВ, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней. Примерно 75%

случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. (Кириенко А И и соавт., 2001, Котельников М В., 2002, Яковлев В Б и соавт, 2002) Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены осложняется ТЭЛА от 1 до 5% До 510% случаев ТЭЛА обусловлена тромбами правых отделов сердца. (Савельев В С и соавт., 2000, Котельников М В 2002)

В настоящее время нет единого мнения о необходимости проведения комплексных мероприятий по профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе НПВ, не определена группа пациентов с повышенным риском развития флебот-ромбозов, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики (Richardson J D et al, 2004) He обработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем флеботромбозе Существуют различные мнения о дозировке, сроках, методах контроля эффективности медикаментозной терапии тромбозов в системе НПВ и хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста (Aronow W.S at al, 2004).

Применение в лечебных учреждениях хирургического профиля профилактической антикоагулянтной терапии гепарином, особенно у геронтологических больных, снижают опасность развития тромбозов в системе НПВ и ТЭЛА, но из-за развития повышенной кровоточивости, особенно после больших операций, и наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем представляет большой риск для данной категории больных Из-за этого отсутствует единый подход к методике проведения профилактической антикоагулянтной терапии гепарином и не нашла повсеместного применения в хирургии В этом плане большие надежды возлагают на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в виду высокой биодоступно-сти(90%), и незначительного процента осложнений, что делает предпочтительным их применение у геронтологических больных При воспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньше связываются с "острофазовыми" белками, что не требует увеличения дозы препарата Кратность введения НМГ и переносимость больными, низкие локальные реакции в местах инъекций, неоспоримые преимущества по сравнению с гепарином

Особое значение сегодня придается комплексу мероприятий, в том числе инвазивным, для предупреждения ТЭЛА. Широкое распространение в зарубежных и некоторых отечественных клиниках полу-

чила имплантация кава-фильтров различных модификаций при эмбо-лоопасных (флотирующих) тромбозах в системе НПВ

Специфическая и неспецифическая профилактика, ранняя диагностика и адекватное лечение тромбозов в системе НПВ у лиц пожилого и старческого возраста, являются основой снижения количества ТЭЛА и летальности.

Цель исследования.

Цель исследования - разработка адекватного алгоритма профилактики при венозных тромбозах тромбоэмболий легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста

Задачи исследования.

1. Изучить частоту флеботромбозов и тромбоэмболий у лиц пожилого и старческого возраста

2 Оценить информативность различных методов диагностики при тромбозах в системе нижней полой вены

3 Оценить эффективность различных схем медикаментозной профилактики в качестве основного вида лечения и в сочетании с оперативными вмешательствами

4 Уточнить показания и определить оптимальные варианты оперативных вмешательств, сроки их выполнения.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения тромбоза вен нижних конечностей

Научная новизна.

В работе детально изучена и систематизирована симптоматика тромбоза в бассейне НПВ у больных пожилого и старческого возраста Изучены возможности различных методов диагностики флеботромбозов, анализ возможностей ультразвуковой диагностики, РКТ и МРТ. Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканиро-вание позволяет провести эффективный мониторинг тромботического процесса и своевременно определить показания к проведению консервативной терапии и оперативных вмешательств для профилактики ТЭЛА Наряду с рентгеноконтрастной илеокаваграфией ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) позволяет выявить эмболоопасный тромб и выставить показания к хирургической профилактике ТЭЛА (перевязке магистральной вены, установке кава-фильтра и др ).

Возможности ультразвуковой флебографии в контроле эффективности лечения флеботромбозов обоснованы результатами динамического и клинического наблюдения Модифицирован подход к консервативному лечению флеботромбозов и проведению хирургической профилактики ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики тромбозов в системе НПВ. Уточнены показания к различным вариантам оперативного лечения при флеботромбозах. Разработаны рекомендации по проведению консервативного лечения и мониторинга тромбозов бассейна НПВ, профилактики ТЭЛА

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Частота тромбозов в системе НПВ и их клиническая вероятность у больных пожилого и старческого возраста определяется многообразием факторов риска и клинических признаков

2 Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) системы НПВ позволяет с высокой точностью определить наличие и динамику тром-ботического процесса и выбрать оптимальную тактику в хирургической профилактике ТЭЛА

3. Целенаправленные лечебные и профилактические мероприятия, проводимые больным с тромбозом в системе НПВ, приводят к улучшению результатов лечения, снижению частоты ТЭЛА и по-стгромбофлебитического синдрома (ПТФС)

Внедрение в практику.

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в госпитале ветеранов войн №1 и ГКБ № 50, ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы изложены на Всероссийской конференции хирургов (Москва, 2003), на V ежегодной конференции «Флебология» (Москва, 2004), на Выездном пленуме по неот-

ложной хирургии (Ярославль, 2004), на Материалах III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2005), на Международной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005), 7-ой Всероссийской конференции с международным участием (Москва, 2006)

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа изложена на 121 листах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 30 рисунков Указатель литературы содержит 220 источников (94 отечественных и 126 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических исследований.

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 190 больных пожилого и старческого возраста с диагностированным тромбозом в системе НПВ, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (на базе ГВВ №1 и ГКГ МВД РФ) за период с 2002 по 2005 год.

Контрольная группа состояла из 70 больных, которым проводилось лечение антибиотиками, с нерегулярным и хаотическим назначением антикоагулянтов и эластической компрессии

В основную группу вошли 120 больных с тромбозом в системе НПВ, которым проводились целенаправленная комплексная профилактика и лечение флеботромбоза по разработанной нами схеме, направленной на улучшение реканализации тромба и профилактики ТЭЛА.

Статистическая обработка проведена по программе 81а1^иса 6 0.

Распределение больных по возрастным категориям произведено в соответствии с классификацией предложенной Б Ц Урланис (1994г) (таб №1)

Таблица №1 Распределение больных по полу и возрастным категориям___

Возраст Основная гр уппа Контрольная группа Всего

муж жен всего муж жен всего

1 60-69 лет 21 29 50(41 5%) 12 15 27(38 5%) 77(40,5%)

2 70-79 лет 21 24 45(37 5%) 16 17 33(47%) 78(41%)

3. 80 и старше 10 15 25(21%) 4 6 10(14.5%) 35(18,5)%

Итого 52 68 120(100%) 32 38 70(100%) 190(100%)

Как видно в таблице 1, значительное количество больных в обеих группах были в возрасте 60-79 лет. Мужчин было 84(44%), а женщин - 106(56%)

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало: осмотр, клинические, лабораторные исследования, лучевые методы исследований (ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), прямая ретроградная илиокаваграфия и РКТ-илиокаваграфия)

Лабораторные методы исследований Всем больным проводились общеклинические анализы крови и мочи (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ и т д) и коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, протромбино-вый индекс, MHO)

Лучевые методы исследований. Методы исследований проведенные больным из основной и контрольной групп представлены в таблице №2.

Таблица №2 Методы исследований проведенные больным основной и контрольной группы._

Исследование Основная группа Контрольная группа Всего

Ультразвуковое ангиосканирование 120 70 190(100%)

Прямая ретроградная илиокаваграфия 15 1 16(8,5%)

РКТ -илиокаваграфия 2 1 3(1.5%)

Ультразвуковое ангиосканирование ("УЗЛС) было проведено всем больным, с подозрением на наличие флеботромбоза. Исследования выполнялись на ультразвуковом сканере «Acusón - Sequoia 512» (США)

Диагностическая ценность ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) тромбоза в системе НПВ по сравнению с рентгенконтраст-ными исследованиями в нашем исследовании составила1 чувствительность -100%, специфичность-97 5%

Для ангиосканирования различных отделов вен нижних конечностей использовали стандартные зоны исследования НПВ визуализировалась в параумбиликальной области, подвздошные вены - в подвздошных областях; общая бедренная вена и устье большой подкожной вены - на уровне паховой складки, бифуркация ОБВ, ГВБ, ПБВ в начальных отделах - на границе верхней и средней трети бедра, подколенная вена, устье малой подкожной вены; суральные вены - в подколенной ямке, ЗББВ (задние большеберцовые вены), подлодыжеч-ные вены, перфорантные вены - в медиальной подлодыжечной ямке, перфорантные вены - по медиальной и задней поверхности голени, ПББВ (передние большеберцовые вены) - но передней латеральной поверхности голени

Во всех случаях при проведении УЗАС была визуализирована пораженная тромботическим процессом часть вены, проксимальная граница тромба, длина и локализация эмболоопасной части, площадь поперечного сечения тромба и свободные от тромботических масс сегменты

Динамическое УЗАС проводилось с интервалом 12-24 часов в первые дни и на 5 и 7 сутки стационарного пребывания больного, что позволяло оценить динамику тромботического процесса и вовремя выставить показания к оперативному лечению. Отрицательные результаты УЗАС, полученные на 2, 5 и 7 сутки, позволяли исключить прогрессирование тромбоза

Противопоказаний к применению метода УЗАС, как неинвазив-ного метода диагностики нет.

Прямая ретроградная илиокаваграфия была выполнена в 16 случаях. Исследование производилось на ангиографической установке INTEGRIS V5000 Контрастирование проводилось препаратом Омни-пак 350 В процессе ретроградной илиокаваграфии визуализировались наружная подвздошная вена, общая подвздошная вена, нижняя полая вена В 14 случаях была произведена установка кава-фильтра

РКТ-илиокаваграфия Исследование выполнялось в 3 случаях, когда тяжесть состояния пациентов не позволяла выполнить ретроградную флебографию, а достоверность ультразвуковой диагностики была низка из-за конституциональных особенностей (ожирение), метеоризма и др факторов РКТ-илиокаваграфия выполнялась на спиральном односрезовом рентгеновском компьютерном томографе модели AVPS фирмы «PHILIPS» (Голландия) и спиральном односрезовом рентгеновском компьютерном томографе модели PQ -2000 фирмы «PICKER» (США)

В результате проведенных исследований с внутривенным введением контрастного препарата Омнипак 350, визуализировались наружные подвздошные вены, общие подвздошные вены, как на стороне поражения, так и на непораженной стороне, и НПВ При проведении компьютерной реконструкции удавалось получить достоверную картину состояния тромба в подвздошных венах и НПВ, оценить протяженность и тип тромбоза, оценить состояние проксимальной его части

Клинико-лабораторные и лучевые методы исследования проводили для определения состояния системы НПВ, определения выраженности воспаления, изменений в системе гемостаза и выбора оптимального метода лечения

2. Частота и факторы риска флеботромбозов, особенности клинической картины тромбоза в системе НПВ.

Ретроспективно изучено 1000 историй болезней геронтологиче-ских больных с диагностированным тромбозом в системе НПВ и 100 патологоанатомических вскрытий умерших от ТЭЛА.

При ретроспективном анализе 1000 историй у 128(12,8%) больных развилась ТЭЛА. Доминирующими факторами (у 89%) в развитии флеботромбозов являются сочетание операционной травмы с гиперкоагуляцией и нормокоагуляцией, травма нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность и онкологическая патология У 11% больных фактор риска флеботромбоза не удалось установить

Ретроспективный анализ историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 100 пациентов пожилого и старческого возраста, умерших от ТЭЛА показал, что ТЭЛА у хирургических больных составила 28%, терапевтического профиля в 72% случаях. Возраст большинства больных был более 70 лет (67%).

Кроме этого факторы риска проанализированы у 190 пациентов с тромбозом в системе НПВ, которые находились под нашим наблюдением, им проводилось полное обследование Во внимание принимались жалобы больных, их возраст, тяжесть основного заболевания и наличие сопутствующих заболеваний (таб №3)

Таблица №3 Сочетание факторов, предрасполагающих к возникновению тромбозов.____

Фактор Осн. гр. Копт. гр. Абс. %

Оперативное лечение 42 26 68(36%)

Травма нижней конечности 18 13 31(16%)

ХВН, ПТФС 21 15 36(19%)

Онколог, заболевания 19 11 30(16%)

Фактор не установлен 20 5 25(13%)

Всего 120 70 190(100%)

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза заболевания, а также объективное обследование общего и локального статуса больного Соотношение частоты различных клинических признаков тромботического поражении вен системы НПВ в контрольной и основной группах не отличались и представлены в таблице №4

Таблица №4 Соотношение симптомов отмеченных пациентами при тромботическом поражении системы НПВ

Жалобы Осн. гр. Конт. гр. Абс. % Р

Отек 116 67 183(96%) *

Боль 107 62 169(89%) *

Тяжесть в конечностях 101 59 160(84%) *

Локальное повышение температуры 47 50 97(51%) *

Повышение температуры тела 50 30 80(42%) *

Изменение цвета кожного покрова 49 29 78(41%) *

Нет жалоб 5 3 8(4%) -

Е римечание. *р<0,05

Как видно в таблице №4, у подавляющего большинства больных были выявлены различные клинические признаки флеботромбоза, проявляющиеся в той или иной степени Абсолютное отсутствие клинических признаков и жалоб было отмечено лишь у 4 % больных, что существенно отличается от литературных данных. Этот факт свидетельствует о том, что объективный клинический осмотр не только не утратил своей актуальности, но напротив, требует более тщательного подхода.

Соотношение частоты различных клинических признаков, значение различных факторов риска тромботического поражения системы НПВ при ретроспективном анализе и анализе собственного материала, позволило нам модифицировать правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза для геронтологических больных (P.S.Wells at al., 2000)(таб. №5)

Таблица №5. Модифицированное правило Уэллса по клинической вероятности тромбоза для геронтологических больных (P.S.Wells at al., 2000).

Возраст более 60 лет +1 балл

Онкопроцесс(получающий лечение, либо паллиативно леченный) +2 балла

Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности +1 балл

Хирургическое вмешательство в течение последних 4-х недель (продолжительностью более 1 часа) +2 балла

Травма (нижних конечностей в течение предшествующего месяца). +1 балл

ХВН +1 балл

Болезненность по ходу глубоких вен нижней конечности +2 балла

Односторонний отек всей нижней конечности +2 балла

Увеличение окружности голени >3 см в сравнении со здоровой конечностью +1 балл

Адекватная неспецифическая и специфическая профилактика флеботромбоза -2 балла

Учитывая эти данные, мы выделили 3 группы риска клинической вероятности тромбоза у геронтологических больных, на что нужно ориентироваться при клиническом осмотре больного:

I группа (при сумме 0-2 баллов)- низкий риск вероятности

II группа (при сумме 3-4 балла)- промежуточный риск вероятности.

III группа (при сумме 5 баллов и более) - высокий риск вероятности.

Точность данного правила составила 86%

3. Диагностика, лечение тромбоза системы НПВ и профилактика ТЭЛА у геронтологических больных.

С момента поступления в стационар всем больным основной и контрольной группы, проводились диагностика и лечение по разработанному нами алгоритму (рис. 1):

Рисунок 1. Алгоритм лечебно-диагностической тактики при тромбозе в системе НПВ.

Наличие тромботического процесса в системе НПВ было подтверждено во всех случаях. У 171 пациента было выявлено тромботи-ческое поражение глубоких вен, в 19 случаях был установлен тромбоз подкожных вен У 4 больных было сочетанное поражение под-

кожных и глубоких вен голени, что является незначительным процентом, и отдельно эта группа не рассматривалась.

По локализации и типу флеботромбоза пациенты были разделены на несколько групп. Распределение больных по локализации тромботического процесса представлено в таблице №6.

Из 190 больных, тромбоз нижней полой вены был у 6 (3%), илиофеморальный - 53(28%), бедренно-подколенный - 34(18%), глубокие вены голени -78(41%), подкожные вены -19(10%). Проксимальная граница локализовалась до уровня почечных вен.

Таблица№6. Локализация т ромботического процесса.

Локализация Всего Осн. гр. Контр.гр.

1. Подкожные вены с переходом на бедро 19(10%) 14 5

Глубокие вены голени 78(41%) 42 36

2. Бедренно- подколенный тромбоз 34(18%) 22 12

3. Ил иофе моральный тромбоз 53(28%) 38 15

4, Нижняя полая вена 6(3%) 4 2

ВСЕГО 190(100%) 120 70

Эмболоопасные флеботромбозы выявлены в 25% случаев среди общего числа больных с тромботическим поражением в системе НПВ (рис. 2).

¡В Эмболоопасный Я Неэмболоопасный

Рисунок 2. Доля эмболоопасных флеботромбозон среди общего числа тромбозов в системе НПВ.

и

В результате проведенного исследования было установлено, что наиболее частой локализацией тромботического процесса являлся бедренный сегмент глубоких вен нижних конечностей (илиофемо-ральный + бедренно-подколенный) - 87 случаев (46%)

Всем больным из основной группы проводили целенаправленную антикоагулянтную терапию с адекватной реологической терапией и эластической компрессией по разработанному нами алгоритму.

Алгоритм лечебной тактики при неэмболоопасном тромбозе в системе нижней полой вены и в послеоперационном периоде

Основными методами консервагивной терапии флеботромбозов в системе нижней полой вены у больных пожилого и старческого возраста являлись-

1 Больные с острым тромбозом вен должны быть госпитализированы в специализированный стационар.

2. Длительная эластическая компрессия нижних конечностей эластическими бинтами или лечебным трикотажем соответствующего класса компрессии.

3 Антикоагулянтная терапия - низкомолекулярные гепарины (НМГ). фраксипарин 0,6 мл (0,008 мл/кг) 2 раза или клексан по 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7-10 суток, с переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин) под контролем показателей свертываемости крови в течение 6-12 месяцев.

4. Флеботоники, ангиопротекторы (детралекс, антистакс, трентал и

др)-

5. Реологическая терапия (в/в реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота № 12-15).

6. Антибиотики по показаниям.

7. Лечебный охранительный режим для больных включает в себя ограничения физической нагрузки, горизонтальное положение пораженной конечности выше уровня таза (угол 5°) в течение 3-7 суток Оперированные больные активизировались в максимально короткие сроки.

При проведении консервативной терапии у больных основной группы оценивались лабораторные показатели общего анализа крови и коагулограммы. Наиболее часто применяемым НМГ (68%) являлся клексан, расчитанный по массе тела. Показатели коагулограммы в большинстве случаев исходно свидетельствовали о наличии гиперкоагуляции. В результате лечения у всех пациентов была достигнута

гипокоагуляция с показателями АЧТВ до 58 сек. на прямых антикоагулянтах и MHO до 3,2 на непрямых антикоагулянтах Значения MHO 2,0-2,2 принимались в качестве оптимальных При поддержании свертывающей системы в указанном состоянии отмечались процессы реканализации, не было тромбоэмболических осложнений и не возникало угрозы геморрагий. Этот факт еще раз подтверждает возможность и необходимость ведения пациентов с флеботромбозами в состоянии управляемой гипокоагуляции (табл. №7).

У пациентов мужского пола степень выраженности гиперкоагуляции превосходила таковую у женщин в 1 Vi раза

Таблица №7 Показатели коагулограммы и общего анализа крови больных с флеботромбозами до и после лечения НМГ в основной группе (клексан)

Показатель До лечения После лечения Р

М±о М± о

АЧТВ 36±9 52±6 **

MHO 0,98±0,4 2,28±1,2 **

ПТИ 0,99±0,11 0,72±0,12 *

Фибриноген 4,5±2,0 3,5±1,5 *

Гемоглобин 151±22 139±18 -

Лейкоциты 10,9±4,4 8,6±3,8 *

соэ 46±19 18±10 -

Примечание. *р<0,05 **р<0,01

Больным в контрольной группе проводилось лечение антибиотиками, с нерегулярным и хаотическим назначением антикоагулянтов и эластической компрессии.

При эмболоопасном характере и прогрессировании флеботром-боза хирургическая тактика зависела от локализации тромба. Оперативные вмешательства для профилактики ТЭЛА. Показания-

1. Восходящий острый тромбофлебит большой подкожной вены, когда тромботический процесс («головки» тромба) перешел через щель коленного сустава на н/з бедра. Оперировано 8 больных. Выполнены- операция кроссэктомия - 6, комбинированная флебэктомия -2

2. Эмболоопасные бедренно-подколенные флеботромбозы (п-12)

Выполнены, перевязка поверхностной бедренной вены - 8 и перевязка наружной подвздошной вены - 4 (при непроходимости глубокой бедренной вены)

3 Эмболоопасные илиофеморальные флеботромбозы (общей бедренной и наружной подвздошной вены) - 10 Выполнена перевязка наружной подвздошной вены -10.

4. Эмболоопасные тромбозы общей подвздошной и нижней полой вены - 17. Выполнены - 16 имплантаций кава-фильтра. Один больной с эмболоопасным илиофеморальным флеботромбозом от предложенной операции отказался, и у него наступила ТЭЛА со смертельным исходом (таб №8)

Таблица № 8 Непосредственные результаты оперативного лечения

в основной группе

Хор. Удовл. (ПТФС) Нагноение Смерть

1.Кроссэктомия п-8 5 3 0 0

2 Перевязка поверхностной бедренной 7 1 0 0

вены п-8

3 Перевязка наруж- 11 2 1 0

ной подвздошной ве-

ны п-14

4. Имплантация кава- 10 6 0 0

фильтра п-16

Всего - 46 33 12 1 0

Таким образом, при эмболоопасных флеботромбозах оперативные пособия выполнены у 46 (38%) из 120 больных основной группы Хороший непосредственный эффект до 30 суток отмечен у 33 (71%), удовлетворительный с сохранением отека и болевого синдрома у 12(26%), нагноение операционной раны у тучного больного с сахарным диабетом, что составило 2%

Из основной группы 74 больных пролечены консервативно В эту группу вошли все 42(100%) больных с тромбозом глубоких вен голени, 6(43%) из 14 больных тромбозом подкожных вен н/конечностей, 11(48%) из 23 больных с бедренно-подколенным флеботромбозом, 14(38%) из 37 - больных с илиофеморальным флеботромбозом, 1(25%) из 4 больных с тромбозом НПВ

Осложнения в виде тромбоэмболии легочной артерии отмечены у 2(2,5%) больных.

Из 72 больных основной группы, которые были выписаны из стационара, хороший эффект был у 48, удовлетворительный - 24.

Реканализация наступила через 3-6 месяцев у 42(57%), через ]-3 года у 22(29,5%) обследованных больных. Посттромбофлебитиче-ский синдром развился у 8(11%) больных.

Из 70 больных контрольной группы с флеботромбозами в системе НПВ, которым проводилось лечение антибиотиками, с нерегулярным и хаотическим назначением антикоа[улянтов и эластической компрессии, отмечены следующие осложнения:

1. ТЭЛА -5(7%).

2. Реканализация через 3-6 месяцев - у 30 (43%) больных.

3. Реканализация через 1-3 года-у 12(17%) больных.

4. Посттромбофлебитический синдром через 1 год - у 23

(33%)больных.

Рисунок 3. Сравнительная характеристика консервативного лечения неэмболоопасного тромбоза в системе НПВ.

ТЕЛА Реклхялизацнл Рсканализация рвпиигие ПТФС

через 3-е месяцев через 1-3 годя

■ Оснонман Группа

а КОНТрОЛ L.H3H ГруПП»

На рисунке 3 видно, что непрерывная, целенаправленная, комплексная, патогенетически обоснованная терапия позволяет значительно с 7% до 2,5% (р<0,05) снизить ТЭЛЛ, увеличить количество больных с реканализацией участка тромбоза с 43% в контрольной группе до 57% в основной группе (р<0,05) через 3-6 месяцев, с 17%

до 29,5%(р<0,05) через 1-3 года, уменьшить развитие посттромбоф-лебитического синдрома с 33% до 11% (р<0,05)

ВЫВОДЫ.

1 Установлено, что тромбоэмболия легочной артерии отмечается у 13% больных с тромбозом в системе НПВ и наиболее частыми причинами являются злокачественные опухоли, операционная травма на фоне гиперкоагуляции, травмы нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, острые хирургические заболевания органов брюшной полости

2 Наиболее информативным и неинвазивным методом диагностики флеботромбоза является динамическая ультразвуковая флебография (УЗАС), которая позволяет у 100% больных выявить тромбоз вен.

3 Для прослеживания динамики прогрессирования флеботромбоза и своевременного выбора тактики лечения необходимы повторные ультразвуковые ангиосканирования через 12-24 часа в зависимости от места локализации тромбоза. Чем проксимальнее локализация тромба, тем чаще необходимо выполнять исследование

4 Показаниями к оперативному лечению являются эмболо-опасные восходящие и быстропрогрессирующие в проксимальном направлении флеботромбозы.

5 При локализации эмболоопасного тромба на бедре с ва-рикотромбофлебитом показана кроссэктомия. При эмболоопасном флеботромбозе бедренной и наружной подвздошной вен - перевязка поверхностной бедренной или наружной подвздошной вены Показанием к имплантации кава-фильтра является эмболоопасньш тромб общей подвздошной вены и НПВ, а также рецидивы ТЭЛА

6 Препаратами выбора при лечении геронтологических больных с флеботромбозами являются низкомолекулярные гепарины на фоне реологической терапии и адекватной компрессионной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Всем больным с подозрением на тромботическое поражение венозной системы показано динамическое ультразвуковое ангио-сканирование.

2 В случаях, когда возникают трудности в диагностике эмбо-лоопасных флеботромбозов, УЗАС целесообразно дополнить компь-

ютерной, магниторезонансной или рентгеноконтрастной илиокава-графией

3 Отрицательные результаты УЗАС, полученные на 2, 5 и 7 сутки, позволяют исключить прогрессирование флеботромбоза

4. При установлении диагноза восходящего тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей на уровне бедра с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений рекомендуется выполнить кроссэктомию в экстренном порядке. При наличии эмбо-лоопасного тромбоза в бедренной вене с проксимальной границей ниже паховой складки наиболее оптимальным является перевязка поверхностной бедренной вены При тромбозе наружной подвздошной вены - показана перевязка последней под местной анестезией.

5 При выявлении эмболоопасного тромба в общей подвздошной вене или НПВ по жизненным показаниям следует установить кава-фильтр При рецидивирующих ТЭЛА, когда неясен источник эмболии также показана имплантация кава-фильтра

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Дибиров М Д , Рамазанова Ю Н , Мутаев Ш М. Пред-, ин-тра- и послеоперационная профилактика острых венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холеци-стэктомиии// Спец выпуск Здравоохранение Башкортостана «Новые технологии в хирургии». Уфа - №3 - 2004. Стр. 63-64

2 Дибиров М Д , Шиманко А И , Мутаев Ш М Комплексное лечение трофических язв голени у больных старческого возраста. // Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М, - 2004 Стр 141

3. Дибиров М Д. Шиманко А И., Васильев А Ю , Мутаев Ш М Диагностика и лечебная тактика при флеботромбозах системы нижней полой вены // Мат У-ой Всероссийской конференции фле-бологов.-М -2004 - Стр 30-31

4 Дибиров М Д , Шиманко А И , Васильева А.Ю , Мутаев Ш М , Волкова А С Склеротерапия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Мат У-ой Всероссийской конференции флебологов - М - 2004 - Стр 30- 31

5 Шиманко А И., Дибиров МД, Васильев А Ю., Мутаев Ш.М. Применение лазера в флебологической практике // Мат У-ой Всероссийской конференции флебологов - М. - 2004 - Стр. 30-31

б. Дибиров М.Д , Мутаев Ш М Меры профилактики тромбо-эмболических осложнений у лиц пожилого возраста. // Материалы Выездного пленума по неотложной хирургии - Ярославль - 2004 -Стр 84-85.

7 Дибиров М.Д , Мутаев Ш М Метод ликвидации патологического рефлюкса при тяжелых формах венозной недостаточности. // Материалы Выездного пленума по неотложной хирургии - Ярославль. - 2004. - Стр. 254-255

8 Дибиров М Д., Мутаев Ш М Хирургическое лечение патологического рефлюкса при тяжелой форме венозной недостаточности. // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов -Ростов-на-Дону -2005 - Стр. 270-271.

9 Дибиров М Д , Терещенко С.А., Мутаев Ш М Профилактика острых венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Материалы Международной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии» - Махачкала - 2005 - Стр 86-87

10 Дибиров М Д , Мутаев Ш.М. Диагностика и хирургическое лечение осложнений при аневризме брюшной аорты у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию ГКБ №50. - М - 2005 - Стр 4-5

11 Дибиров М Д , Мутаев Ш М Профилактика острых венозных тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста // Материалы научно-практической конференции посвященной 50-летию ГКБ №50 -М -2005 - Стр 42-44

12 Шиманко А.И, Дибиров МД, Васильев АЮ, Мутаев Ш.М. Пятилетний опыт применения ЭХО-флебосклерооблитерации в комплексном лечении хронической венозной недостаточности // Медицинский вестник МВД -М №6(25)- 2006 - Стр 8-12

13 Дибиров МД, Мутаев ШМ Миниинвазивная хирургия перфорантных вен при лечении трофических язв // Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием - М - 2006 Стр 113-115.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ л 0,7 Тираж ЮОэкз. Заказ № 30

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04 06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Актуальность проблемы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза вен системы нижней полой вены (H1JLB) - одно из тяжелейших и драматически протекающих осложнений с высоким риском смертельного исхода [3, 7, 37, 42, 72-78, 94, 102, 105, 109, 134, 158 172, 177, 200].

При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается примерно у 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [8, 51, 78, 93,95, 139, 153, 158, 156].

По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [48, 64, 172].

В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с этим диагнозом погибает. Согласно патологоанатомическим отчетам, на секции у 20% больных умерших после операций, причиной смерти послужила ТЭЛА [78-81, 90]. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год [158]. Частота выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) в США ежегодно составляет приблизительно 84 на 100000 населения [104, 158, 172].

Факторами риска для возникновения тромбоэмболии у геронтологических больных являются все состояния, предрасполагающие к тромбозу вен: преклонный возраст, длительный постельный режим; послеоперационный период; сердечная недостаточность; варикозная болезнь; ожирение; злокачественные опухоли; повышенная свертываемость крови (дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S, эритремия, дисфибриногенемии); тромбоцитоз после спленэктомии; тромбоэмболические заболевания в анамнезе [1, 7, 13, 43, 51, 56, 90, 101, 105, 142, 156, 176, 198].

В 90 % причиной ТЭЛА у хирургических больных - тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен, бедренных вен и вен голеней [7, 36-38^ 42, 109, 175, 177, 188, 200]. Примерно 75% случаев ТГВ непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Венозный тромбоз с локализацией в системе верхней полой вены (ВПВ) осложняется ТЭЛА от 1 до 5% [42, 78-79, 102]. До 10% случаев ТЭЛА обусловлены тромбами правых, отделов сердца [170].

В настоящее время- нет единого мнения о необходимости проведения комплексных мероприятий по профилактике ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста с тромбозом в системе H1JLB, не определена группа пациентов с повышенным риском развития флеботромбозов, окончательно не установлены сроки и дозы проведения специфической профилактики [198]. Не обработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем флеботромбозе. Существуют различные мнения о дозировке, сроках, методах контроля эффективности медикаментозной терапии тромбозов в системе НПВ и хирургической профилактики ТЭЛА у больных пожилого и старческого возраста [65, 70, 90, 108, 132].

Применение в лечебных учреждениях хирургического профиля профилактической антикоагулянтной терапии гепарином, особенно у геронтологиче-ских больных, снижают опасность развития тромбозов в системе НПВ и ТЭЛА, но из-за развития повышенной кровоточивости, особенно после больших операций, и наличия сопутствующей патологии со стороны других органов и систем представляет большой риск для данной категории больных. Из-за этого отсутствует единый подход к методике проведения профилактической антикоагулянтной терапии гепарином и не нашла повсеместного применения в хирургии. В этом плане большие надежды возлагают на применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), в виду высокой биодоступности(90%), и незначительного процента осложнений, что делает предпочтительным их применение у геронто-логических больных. При воспалительных и онкологических процессах НМГ существенно меньше связываются с "острофазовыми" белками, что не требует увеличения.дозы препарата. Кратность введения НМГ и переносимость больными; низкие локальные реакции в местах инъекций, неоспоримые преимущества по сравнению с гепарином.

Особое значение сегодня придается комплексу мероприятий, в. том-числе инвазивным, для предупреждения ТЭЛА. Широкое распространение в зарубежных и некоторых отечественных клиниках получила имплантация кава-фильтров различных модификаций при флотирующих эмбологенных тромбозах нижней полой вены и ее притоков. Однако анализ отдаленных результатов имплантации кава-фильтров позволяет утверждать, что в определенных случаях, несмотря, на постоянный прием антикоагулянтов и дезагрегантов наступает тромбоз ЫШ'и самого фильтра с развитием синдрома НПВ, что приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Специфическая и неспецифическая, профилактика, ранняя* диагностика и адекватное лечение тромбозов в системе НПВ у лиц пожилого и4 старческого возраста, являются основой снижения количества'ТЭЛА и летальности.

Цель исследования

Разработать адекватный алгоритм профилактики тромбоэмболий легочной артерии.при венозных тромбозах у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить частоту флеботромбозов и тромбоэмболий у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Оценить информативность различных методов диагностики при тромбозах в системе нижней полой вены:

3. Оценить эффективность различных схем медикаментозной профилактики в качестве основного вида лечения и в сочетании с оперативными вмешательствами.

4. Уточнить показания*и определить оптимальные варианты оперативных вмешательств, сроки их выполнения.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения тромбоза вен нижних конечностей.

Научная новизна

В работе детально изучена и систематизирована симптоматика тромбоза в бассейне HI IB у больных пожилого и старческого возраста. Изучены возможности различных методов диагностики флеботромбозов, анализ возможностей ультразвуковой диагностики, РКТ и МРТ. Установлено, что динамическое ультразвуковое ангиосканирование позволяет провести эффективный мониторинг тромботического процесса и своевременно определить показания к проведению консервативной терапии и оперативных вмешательств для профилактики ТЭЛА. Наряду с рентгеноконтрастной илеокаваграфией, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) позволяет выявить эмболоопасный тромб и выставить показания к хирургической профилактике ТЭЛА (перевязке магистральной вены, установке кава-фильтра и др.).

Возможности ультразвуковой флебографии в контроле эффективности лечения флеботромбозов обоснованы результатами динамического и клинического наблюдения. Модифицирован подход к консервативному лечению флеботромбозов и проведению хирургической профилактики ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики тромбозов в системе НПВ. Уточнены показания к различным вариантам оперативного лечения при флеботромбозах. Разработаны рекомендации по проведению консервативного лечения и мониторинга тромбозов бассейна НПВ, профилактики ТЭЛА.

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении больных в госпитале ветеранов войн №1 и ГКБ № 50, ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы изложены на Всероссийской конференции хирургов (Москва, 2003), на V ежегодной конференции «Флебология» (Москва, 2004), на Выездном пленуме по неотложной хирургии (Ярославль, 2004), на Материалах III Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2005), на Международной конференции хирургов «Малоинвазив-ные технологии в хирургии» (Махачкала, 2005), на 7-ой Всероссийской конференции с международным участием (Москва, 2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 121 листах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 30 рисунков. Указатель литературы содержит 220 источников (94 отечественных и 126 зарубежных).

выводы

1. Установлено, что тромбоэмболия легочной артерии отмечается у 13% больных с тромбозом системы нижней полой вены и наиболее частыми причинами являются злокачественные опухоли, операционная травма на фоне гиперкоагуляции, травма нижних конечностей, хроническоая венозная недостаточность, острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

2. Наиболее информативным и неинвазивным методом диагностики флеботромбоза является динамическая ультразвуковая флебография (УЗАС), которая позволяет у 100% больных выявить тромбоз вен.

3. Для прослеживания динамики прогрессирования тромбоза и своевременного выбора тактики лечения необходимы повторные ультразвуковые ангиосканирования через 12-24 часа в зависимости от места локализации тромбоза. Чем проксимальнее локализация тромба, тем чаще необходимо выполнять исследование.

4. Показаниями к оперативному лечению являются эмболоопасные восходящие и быстропрогрессирующие в проксимальном направлении флебот-ромбозы.

5. При локализации эмболоопасного тромба на бедре с варикотром-бофлебитом показана-кроссэктомия. При флеботромбозе бедренной и наружной подвздошной вен - перевязка поверхностной бедренной или наружной подвздошной вены. Показанием к имплантации кава-фильтра является эмболо-опасный тромб общей подвздошной вены и нижней полой вены, а также рецидивы ТЭЛА.

6. Препаратами выбора при лечении геронтологических больных с флеботромбозами являются низкомолекулярные гепарины на фоне реологической терапии и адекватной компрессионной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на тромботическое поражение венозной системы показано динамическое ультразвуковое ангиосканирование.

2. В случаях, когда возникают трудности в диагностике эмболоопас-ных флеботромбозов УЗАС целесообразно дополнить компьютерной, магнито-резонансной или рентгеноконтрастной илиокаваграфией.

3. Отрицательные результаты УЗАС, полученные на 2, 5, 7 сутки, позволяют исключить прогрессирование тромбоза.

4. При установлении диагноза восходящего тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей на уровне бедра, с целью предупреждения тром-боэмболических осложнений, рекомендуется выполнить кроссэктомию в экстренном порядке. При наличии эмболоопасного тромбоза в бедренной вене с проксимальной границей ниже паховой складки наиболее оптимальным является перевязка поверхностной бедренной вены. При тромбозе наружной подвздошной вены - показана перевязка последней под местной анестезией.

5. При выявлении эмболоопасного тромба в общей подвздошной или нижней полой вене по жизненным показаниям следует установить кава-фильтр. При рецидивирующих ТЭЛА, когда неясен источник эмболии также показана имплантация кава-фильтра.