Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация комплексной профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей

Направгк руюпим

АЛЬ-ХАЙМУНИ НИ ДА ЛЬ ФАРИ Д

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.14-онюлогия 14.00.27-хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау к

Уфа-2005

Работа выполнена в Южно-Уральском научном центре РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ%г. Челябинск

Научные руководители: Член-корр. РАМН, профессор

доктор медицинских наук Андрей Владимирович Важенин доктор медицинских наук, профессор Алексей Анатольевич Фокин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ринат Закирович Латыпов доктор медицинских наук Александр Григорьевич Пухов

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФЛ>, г. Екатеринбург

Защита состоится " " 2005 г. в (-) часов

На заседание диссертационного совета К.208.006.01 Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (480000, г Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ "

Автореферат разослан " " 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р. Рахматуллина

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВРВНК- варикозное расширение вен нижних конечностей.

ГБ - Гипертоническая болезнь

ЗНО - злокачественные новообразования

ОПН - острая почечная недостаточность

РКФМ- растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседание эритроцитов

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УГМАДО - Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

ЧГМА - Челябинская государственная медицинская академия ЧООД- Челябинский областной онкологический диспансер СЕАР- Clinical, Ethiological, Anatomical, Paihophysb logical

Актуальность проблема

Тромбоэмболия легочной артерии, является одной из наиболее частых причин гибели пациентов с онтологическими заболеваниями (ВЛ. Балудаи др., 2000). Осложнение встречается на аутопсии у больных с онтологическими заболеваниямидо50%(ФокинАА.соавт2002,МаджугаА.В. и соавт. 1997,RD. Bonaeal.1997).

Особую актуальность приобретает данный вопрос у болшьк со злокачественными ноюобразованиями вследствие тяжести перенесенных оперативные вмешательств, изменениями свертывающей системы крови, обездвиженности пациентов и проводимых химиолучевых методов лечения (Важенин А Б. со авт 2003, Ганцев Ш X и со авт. 2003 ,К akkar A. et al 2002).

Основным источником тромбоэмболии легочной артерии у больных с онкологической патологией является системанижней полой вены (Савельев И JB. и соавт. 2000]. В 1956 г. Felsenreich назвал устье большой подюжной вены «инкубатором смертельных эмболий»(СавельевВ.Си соавт. 1972г.).У больных с варикозным расширением системы подкожных вен нижних конечностей уровень фатальной тромбоэмболии легочной артерии достигает 8-12%% (Савельев B.C. и соавт, 1972). Флеботромбозы при злокачественных новообразованиях имеют ряд особенностей: процесс склонен к мигрированию и рецидивированию, заболевание протекает со слабо выраженной воспалительной реакцией, эффект от применения антикоанулянтов минимален, часто происходит эмболизация (Bkimenberg R.M 1998).

Недостатки эффективности консервативных мероприятий медикаментозной (гепарин и его производные), механической (эластическое бинтование нижних конечностей) профилактики привели к появлению хирургических методов предупреждения тромбоэмболия легочной артерии при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей. Одномоментное выполнение онкологической операции и венэктомии при вариюзной болезни нецелесообразно, так как подобная ко мбинацияотягощает со сто яниебольного в поел еоперационном пфиоде.

Учитывая выше сказанное, мырешили отступить от традиционного подхода и выполнить кроссэктомию (высокая приустьевая перевязка и резекция большой подюжной вены со всеми притоками) пациентам с варикозным расширением системы большой подкожной вены выше коленного сустава еще до развития у них клинических признаков острого венозного тромбоза или легочной эмболии. Подобную операцию назвали "опережающей".

С нашей точки зрения, проблема оптимизации комплексной профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с варикозным расширением поверхностных вен недостаточно изучена и освещена Публикации поданной теме единичны.

Цепь исследования

Оценить эффективность опережающей кроссэктомии (высокая приустьевая перевязка и резекция большой подкожной вены со всеми притоками) в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерииу

больных со злокачественными новообразованиями и с расширением под южных вен нижних юнечностей без очевидных признаю в острого венозного тромбозаи тромбоэмболии легочной артерии, но с высоюй угрозой их возникновения.

Задачи исследования:

1) Определитьчастоту и место вариюзного расширения под южных вен нижних конечностей в структуре тромбо эмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями.

2) Оценить эффективность опережающей кроссэкгомии для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у больных со злокачественными новообразованиями.

3) Установить показания и противопоказания к выполнению опережающей кроссэкгомии у больньк со злокачественными новообразованиями.

4) Провести анализ осложнений и причин отрицательных исходов применения кроссэкгомии.

Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале доказана эффективность и безопасность опережающей кроссэктомии у больных со злокачественными новообразованиями и вариюзным расширением большой под южной вены выше уровня коленного сустава без признаков острого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Определены конкретныепоказанияи противопоказания к операции

Практическая значимость

Внедрен в клиническую практику рациональный и эффективный метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии у лиц со злокачественными новообразованиями и вариюзным расширением большой под южной вены выше уровня юленного сустава без признаков острого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Статистическая обработка анализируемых данных выполнялась .с использованием Т - критерия Стьюдента. Достоверными считали при Р- равно или меньше 0/)5. Все расчеты произведены на персональном компьютере с помощью программы Micro soft ExceL

Основное положение диссертации, выносимые на защиту.

Кроссэктомия является эффективным и достаточно безопасным методом предупреждения фатальной тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с вариюзным расширением поверхностных вен нижней конечности выше уровня коленного сустава.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности отдел ени я Челябинске го областного онкологического диспансера.

Доложены на кафедрах неотложной медицины и сердечно-со суди стой хирургии УГМАДО и онкологии ЧГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации бьпи изложены на международной конференции 'Тромбозы в кпиничесюй пр акти ке: профилактика, диагностика, лечение" (27-28 мая 2004, Киев,) 14-й (XVIII) международной юнффенции Российсюго общества ангиологов и шсудисгьк хирургов (Ростов- на- Дэну 17-20 сентября 2003), V юнффенции ассоциации флебологов России (Москва9-11 декабря 2004). Основные положения доложены и обсуждены на заседаниж ассоциации онюлого в Челябинской области (2002,2003,2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научньк работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-и глав, (обзор литературы, описание материалов и методов исследований, собственные исследований, посвященньк изучению эффективности опережающей кроссэкгомии в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больньк, страдающих варикозным расширением подюжньк вен нижних конечностей, а также обсуждения полученньк результатов), заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, включающего 108 отечественньк и 99 иностранные источников. Работа иллюстрирована20 рисунками, оодержит28 таблиц.

Основное сод ержание работы

Исследование проводилось на базе Челябинского областного онкологического диспансера с 1992г. по 2003г. в различных отделениях: торакальной, абдоминальной хирургии, маммарном, урологическом, гинекологическом отделениж, отделении хирургии головы и шеи, отделении химио-и лучевой терапии. В основу работы положен анааизрезультатовюмплексногои комбинированного лечения болшьк с сочетанием злокачественные опухолей и варикозного расширения подюжньк вен нижних конечностей (различной степени), а также положеныданные вскрытий умерших набазе Челябинской областной прозектуры с 1992г.по 1997г.

Все болшые, согласно цели исследования, бьпи разделены на три группы. Основная группа - пациенты, получившие комплексные методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии с дополнением в виде опережающей кроссэкгомии (при варикозном расширении поверхностных вен нижних юнечностей выше колена). Группа сравнения идентична первой, хирургические методы профилактики ТЭЛА не применялись. Контрольная группа - больные, умершие от тромбоэмболии легочной артерии со злокачественными новообразованиями и не получившие специфические методыпрофилакшки ТЭЛА.Эти З группы сравнимы по харакгфистикам больных

Методы исследования

Таблица 1

Методы обследования больных_

Опрос Жалобы, анамнез

Физикальные Осмотр, пальпация, перкуссия, ау сальтация

Инструментальные Гематологичские, реологические, биохимические, коагулографические показали,исследование мочи и других сред

Эндоскопические Фибро гастроскопия, фибробронхоскопия, фибро ¡соло но скоп и я, ректоскопия, ларингоскопия, кольпоскопия, лапароскопия, торакоскопия,

Рен тгеноло гические Рентгеноскопия, рентгенография, контрастная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. -

Функциональные Ультразвуковое исследование, УЗДГ сосудов, электрокардиография, эхо кардиография

Па то морфологические Биопсия, аутопсия, гистологическое исследование микропрепаратов.

Характеристика больных основной и контрольной групп Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений

Все больные контрольной и основной групп относятся к высокой степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. Тщательный анализ клинической документации и патологоанатомических данных (таблица 13) показал, что у 91,1 % умерших ТЭЛА развилась на фоне тех или иных факторов риска. Только у 8,9% больных не было других факторов риска, за исключением самого онкологического процесса, которые предрасполагали бы к развитию фатальной ТЭЛА. Наиболее значимые из них: длительный постельный режим, прежде всего у лиц старше 40 лет, сердечная недостаточность, сахарный диабет ожирение, гипертоническая болезнь, дыхательная недостаточность, пожилой возраст также является отягощающим фактором для гормональной регуляции процессов свертывания крови (таблица2).

Таблица2

Виды и частота сопутствующей патологии у больных в контрольной и основной группах.__

Па юл огня Контрольная гр. Основная ГР- " Р

Кол-во % Кол-во %

ИБС 21 29 р 24 21 fi 0296

Гипертоническая болезнь 16 22$ 19 17,1 0,478

Инсульт 2 п 2 13 0i>45

Сахарный диабет 5 23 7 6? 0^04

Ожирение 8 12/> 12 103 0394

ВРВНК 19 26,7 111 100 0061

Бронхит 19 26,7 20 20 0226

Пневмония 17 23$ 5 4,5 0020

Дыхатеяшая недостаточность 5 7 6 5* 0902

ОПН 5 7 2 13 0J65

Анемия 3 42 4 30 0349

Ожирение

У людей, страдающих ожирением, часто развиваются тромбоэмболические осложнения. Особенно возрастает опасность развития ТЭЛА у тучных больных в случае перенесенной операции. Присущая этим больным гипокинезия увеличивает вероятность возникновения тромбоза из-за застоя крови в венах нижних конечностей

На основе аутопсийных данных доказано, что риск развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии увеличивается экспоненциально возрасту. Это тенденция начинает проявляется с 40 лет при наличии у больного тяжелой болезни либо проведении агрессивного лечения или длительной иммобилизации. В основной и контрольной группе возраст больных представлен втаблицеЗ.

Сравнение возраста больных в контрольной исследуемой группах.

ТаблищЗ

Возрастая Контрольная % Осяовна % Р

группа гр. я гр.

30-39 2 23 9 84 ОД 1

4049 8 1U 23 20,7 одз

50-59 16 222 25 22/5 0724

60-69 25 34,7 41 36? 0711

70-79 21 292 12 103 0041

80-89 0 0 1 о? 0316

Распределение больных в зависимости от стадии злокачественного новообразования

Для оценки распространенности процесса нами была использована международная классификация злокачественньк опухолей TNM1998 года(табД).

Таблица4

Сравнительный анализ стадий развития злокачественного новообразования

Стадия онколе гич ееко го процесса Контрольная ip. Основная ф. Р

Кол-во % % Кол-во

I 4 5ß 23 '20,7 0038

II 19 26,4 38 343 0091

III 20 273 40 360 0083

IV 29 40 ß 10 90 001

Всего 72 100 111 100

Локализация злокачественного новообразования

В обеих группах частота развития тромботаческих осложнений различаются в зависимости от локализации злокачественного новообразования. Наиболеечасто эти изменения развиваются у пациентов со злокачественными новообразованиями, локализующимися в малом тазу (матка, яичники), желудочно-кишечном тракте (желудок, поджелудочная железа, толстая кишка), легких. Реже такие нарушения отмечаются при раке других локализации (таблицаб).

Таблица 5

Сравнительный анализ локализации злокачественного новообразования в контрольной и основной группах

Локализация злокачественной опухоли Контрольная гр. Основная гр. Р

Кол-во % Кол-во %

Пищевод, желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, желчный пузьрь 18 290 11 9$ 0003

Легкие 6 V 12 103 0958

Женски е поло вые орган ы 18 290 51 46 £ 0036

Молочная железа 3 43 13 117 ОД 19

Предстательная железа 6 9,7 6 5,4 0,45

Почки 2 п 7 63 0ß

Мочевой пузьрь 2 зг 3 2,7 0?1

Другиелокализация 7 113 8 72 0^21

Всего 62 100 111 100 -------

Виды проводимого хирургического лечения

Чаще всего выполнялось радикальное хирургачесюе вмешательство. Распределение наблюдений в зависимости от вид а хирургического вмешательства, способствовавшего развитию эмболии с летальным исходом показало, что

последняя возможна в случаях как радикальной, так и паллиативной операции. Наиболее значительную группу умерших составили перенесшие различные хирургаческие вмешательства на органах малого таза, брюшной полости, прежде всего на желудочно-кишечном тракте, а также вмешательства на грудной клетке, прежде всего резекция легкого. Это объясняется не только большим числом таких оп фации в общей структуре хирургических вмешательств, производимых в лечебных учреждениях, но и высокой частотой развития тромбоза вен нижних конечностей как источника эмболии при некоторых из них, а также в связи с нарушением свертываемости крови и венозной гемодинамики у этой категории больных.

Из таблицы 6 видно, что чаще всего выполняются радикальные хирургические вмешательства, по продолжительности более 1,5 часов, а паллиативные вмешательства, проводимые у тяжелых больных IV стадии злокачественных новообразований приводят к значительной активации системы свертывания крови. 9-ти (12£%) больным из-за тяжести своего состояния и распространенности процесса про водилось только симптоматическое лечение

Таблицаб

Сравнительная характеристика контрольной н основной группы в зависимости от вида проводимого хирургического лечения

Вид оперативного вмешательства Основная п». Контрольная П» Р

Радикальные Кол-го % Кол-во %

Экстирпация желудка, резекция кишки, холецистэкгомия 11 10£ 14 22 0057

Лоб-билобэкгомия, пневмонэктамия 12 11^5 6 0£79

Экстирпация матки с Придатками, о варэкгомия 40 380 18 28 Э 0/521

Мастэктомия 13 12,5 3 43 0099

Простагэкгомия, Чрезпузьрная аденомэктомия 3 3 53 6 9Д 0£04

Нефрэкгомия 7 6,7 2 32 0,423

Резекция мочевого пузьря 3 27 2? 0 0318

Удаление опухоли другой локализация 10 8 127 0£3

В 6- ти случаях контрольной и в 2-х основной групп выполнено паллиативное вмешательство в связи с осложнением опухоли IV стадии

злокачественного новообразования таблица7.

_Таблица7

Паллиативные вмешательства

Межкишечный ан асто моз 1 0,9 4 6,4 0,172

Эпицистостомия 1 0,9 2 3,2 0,42

Характеристика гистологического строения опухолей в основной и контрольной группах

Наиболеечасто тромбоэмболическиеосложненияразвивалисьу пациентов с муцинопродуцирующими аденокарциномами и плоскоклеточным раком. Реже такиенарушенияотмеченыпри раке другого строения (таблица 8)

Таблица 8

Сравнительная характеристика частоты гистологического строения опухолей в контрольной и основной группах

Гистологический вариантопухоли Контрольная гр. Основная группа Р

Кол-во % Кол-во %

Ад ено карцинома 58 80^5 96 86,5 0389

Плосюютегочный рак 8 8,4 12 10£ 0,781

Другие варианты 5 7 А 3 2,7 0309

Всего 72 100 111 100 -------

Нельзя не считаться также с возможностью активации -свертывающих механизмов крови и угнетения компонентов фибринолитичесюй системы, возникающих при проведении предоперационной лучевой и химиотерапии. В проведенном нами исследовании большинство больных получали предоперационную химио и радиотерапию (таблица 9).

Таблица9

Распределение больных в зависимости от вида проводимого лечения

Вид лечения

Контрольная группа_

Основная группа

Кол-во

%

Кол-во %

Комбинированное

28

30,8

43

22 £

0,182

Хирургическое

49

53,8

101

т.

0,973

Лучевая терапия

зо

Ш-

0А5

Химиотерапия Гормональная терапия_

11

12,1 2,2

13

6у8

0305 0£

Хирургическое вмешательство

Опережающая кроссэктомия выполнена у 111 онтологических больных. Среди них было 90 женщин и 21 мужчина. Возраст больных варьировал от 32 до 88 (в среднем 62+-63) л ет.

Распределение пациентов в зависимости от распространенности варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей.

Для определения анатомической локализации и распространенности варикозного синдрома поверхностных вен нижних конечностей нами был а использован а международная классификация хронических заболеваний вен нижних

конечностей (система СЕАР)

Рис 1 .Анатомическая классификация варикозного расширенияповерхностных вен нижних конечностей (СЕАР)

У всех больных со злокачественными новообразованиями варикозное расширение было выше у ровня ко лен но го сустава.

У всех прооперированных нами больных глубокие вены нижних конечностей на момент исследовани я по результатам УЗДГ были проходимы.

Хирургическое вмешательство (Кроссэктомия)

Доступы: косо-продольный (ИВЛервякова 1962),паховый,надпаховый. Методы обезболивания

1. Под интубационным ' наркозом перед основным хирургическим вмешательством

2. Местная анестезия. При проведение химио - и радиотерапии хирургическое вмешательство производилось под местной анестезией.

Техника хирургического вмешательства (кроссэктомия) - разрез кожи, под южной клетчатки и поверхностной фасции соответственно биссектрисе угла, образованного пупартовой связкой и бедренной артерией. Проекция этого разреза соответствует ходу терминального отдела большой подкожной вены, которую без особого трудаудаетсяобнаружитьвподкожной клетчатке(Рис2).

Операция - опережающая кроссэктомия (приустьевая перевязка и резекция большой подкожной вевы со всеми притоками).

Рис. 2 Большая подкожная вена (2) рассечена у места впадения ее в бедренную (1). Рассечены и перевязаны ее притоки: наружная срамная вена (5),поверхностная вена, огибающая подвздошную кость (4), поверхностная надчревная вена(З). (из кн. Клемента АЛ., 1976 г.).

Осложнения во время операции и ближайшем после операционном

периоде вследствие кроссэктомии.

Интраоперационныеосложнения

Интраоперанионных осложнений при выполнении процедуры нами отмечено не было.

Осложнения в послеоперационном периоде.

В ближайшем послеоперационном периоде возникло несколько не представляющих опасности осложнений (таблица 10). В 4-х случаях на 6-е сутки после операции в раны пахоюй области развилась лимфорея, которая консервативно была купирована в течение 10 дней. У двух пациентов на 5-й деньпослеоперации развился краевой некроз раны пахоюй области.

Таблица 10

Поен итерационные осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Вид Лимфо Краевой Нагноение Подюжная Всего

осложнсяия рея нецзоз после гематома

поспеопергц операцион

ионной раны ной раны

Количество 4 2 1 2 9

Указанные осложнения не имели значительных клинических последствий, не превышали данных литературы, не ограничивали активизацию бол ьньк и были ликвидированы консервативным путем.Ранызажили втечение 10-14 дней.

Сама процедура опережающей кроссэкгомии хорошо п ереносилась больным и ни разу не стал а причиной тяжелых осложнений или смерти.

Результаты комплексной профилактики тромбоэмболии легочной артерии прослежены до выписки больных из стационара в сроки от 7 до 40 дней. В 7-ми(63%) случаях развился тромбофлебит по ходу большой подкожной вены, который был купирован консервативно. Вероятно это связано с влиянием опухолевой субстанции на сосудистую стенку.

Особенности ведения больных со злокачественными новообразованиями с варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей после операции

Благополучный исход оперативного вмешательства во многом зависит от грамотного ведения болшых в послеоперационном периоде. У болшых ВРВНК, где воспаление и тромбообраэование наиболее вероятно, плавное внимание должно быть направлено на предупреждение инфицирования операционной раны для предотвращения послеоперационных тромбозов и эмболии. Имеет значение комплекс мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дькания и желудочно-кишечного тракта.

Для профилактики ТЭЛА и тромбофлебита производили раннюю активизацию пациента в постели и, если возможно, раннее вставание и ходьбу в первые 6-12 часов после операции. Если это (по состоянию здоровья) невозможно, то назначали лечебную физкультуру в кровати в виде 5-10 сгибаний - разгибаний в суставах нижних конечностей, раннее подсаживание и вставание больного по еле операции.

Назначение наркотических и ненаркотических анальгетиков в первые 2-3 дня после операции уменьшает болевые ощущения, позволяет постепенно увеличивать объем движений.

Назначение антибиотиков в течение первых суток после операции предотвращает инфекционные осложнений.

Нами назначаются антибиотики из ряда полу синтетических пенициллинов в терапевтических дозах внутримышечно в течение 5-10 дней для профилактики возникновения инфекционного осложнения (бактериальная пневмония, и тл.) вводятся антибиотики внутривенно. А при возникновении инфекционного

осложнения данные препараты вводятся с учетом чу ветви тел шости к микрофлоре.Пфевязкапослеопфационной раны производится на2-5-7 день, швы (при нео ело именном течении) снимаем на 7-9 день.

Поспеоперации использовали следующую схему лечения:

прямые антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний) - гепарин в терапевтических дозировках (или его производные) в течение 10 дней; Венопротекторы

Возвышенное положение нижних конечностей,лечебная физкультура, ранняя активизация пациента

При поялвении признаков флеботромбоза курс гепаринотерапии продлевалсядо 14д дополнителню назначали аспирин вчутрь по 100 мг вдень, препараты ниютиноюй ж слоты, спазмолитим!, зластичесюебинтовэшенижнихюнечносгей

После вытисни из стационара, пациентам реюмендовзти продолжение курса антатромботичесюй терапии не реже 2 раз в год. В случае проявления флебо-лимфосгаза обязагепшым считаем применениезластичесюго юмЛессионногочулиили бинта

Частота ВРВНК и тромбоэмболии легочной артерии в ЧООДза пфиод 1998-2003, коща проводилась комплексная профилактика ТЗЛА при варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, представлена в таблице 11

Таблица 11

Частот

ВРВНК и ТЭЛА ЧООДза период 1998-2003(6сновная группа)

Год Опер Умер ВРВН Кроссэктом ТЭЛА ТЭЛА

ирова ло к ия источник

но тромбоза ВРВНК

1998 2006 53 290 13 8 0

1999 2205 67 300 - 16 11 0

2000 1451 67 373 27 4 0

2001 1233 77 412 20 12 0

2002 2674 77 354 23 10 0

2003 2799 98 398 24 13 0

Всего 12359 439 2127 123 58(133%) 0

Из таблицы видно, что частота варикозного расширения под южных вен нижних конечностей в онтологической клинике составляет 172%. Каждый шестой оперированный по поводу злокачественного новообразования страдает варикозной болезнью различной степени. Каждый 100-й онкологический больной нуждается в опережающей кроссэктомии.

В интервале 1998-2003 гг. частота смертельной тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов Челябинского областного онкологического диспансера при применении комплексной профилактике, при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей составляет58 случаев(133%)-

Сравнительная группа

Исследование проводилось на базе отделений Челябинского областного онкологического диспансера с 1992г. по 1997г. . В основу работы положен анализ результатов комплексного, комбинированного лечения онкологических больных и комбинированной профилактики тромбоэмболии легочной артерии (хирургическая профилактика не применялась) (таблица12). За период пребывания в ЧООД им про годилось обследование, консервативное и хирургическое лечение (радикальное или паллиативное) в зависимости от стадии онкологического заболевания и от общего состояния. Все без исключения онкологические пациенты имели серьезные факторы риска в виде различных сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Наиболее часто встречались: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, сердечная и/или легочная недостаточность, сахарный диабет, ожирение, анемия

Методы консервативной профилактики включали в себя:

1) Эластическое бинтование нижних конечностей.

2) Прямые антикоагулянты в тер ал евтических дозировках

3) Раннее вставание в после операционном периоде. Хирургические методы профилактики ТЭЛА неиспользовались

Таблица 12

Результаты комбинированной профилактики тромбоэмболия легочной

артерии Год : (сравнительна Оперированн я группа) Умершие от Умершие Смертельная ТЭЛА

ые различных отТЭЛА источник, которой

причин ВРВНК

1992 2100 67 13 2

1993 2040 58 11 1

1994 1909 50 9 1

1995 2047 55 8 0

1996 2047 42 10 1

1997 1936 ' 54 8 0

Всего 12079 326 59(18,1%) 5(8,5%)

При патологе анатомическом исследовании умерших пациентов от ТЭЛА, источником последней бьп тромбоз в системе большой под южной вены с уровнем выше коленного сустава в 5-и(8,5%)случаев. На основании нашего исследования считает, что во первых можно формировать группу больных с высокой у грозой развития о строго венозного тромбозаповерхностньк вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Во вторьк консервативные методы профилактики ТЭЛА у больньк со злокачественными новообразованиями и варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей не достаточно эффективны. Это делает.нанаш взгляд, оправданным хирургический метод профилактики у онюлогических больньк со злокачественными

новообразованиями и варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей.

Контрольная группа

В основу работы положены данные вскрытий умершихнабазе Челябинсюй областной прозектуры. В нашем исследовании учитывали возраст, пол умерших, виды операций и факторы риска, способствующие развитию эмболии, частоту, стадии, источники ТЭЛА, танатогенез. В течение 6 лет, с 1 января 1992г. по 31 декабря 1997г. центральной областной прозектурой было произведено 2607 вскрытий трупов в возрасте старше 16 лет, умерших в различных больницах Челябинсюй области. ТЭЛА обнаружена у 174 (6/6%) умерших. В 167 (6,4%) случаях ТЭЛА признана единственной, либо главной причиной смерти; в 7 (0£6%) случаях- как сопутствующая патология.

Характеристика онкологических больных умерших от тромбоэмболии легочной артерии.

Источниюм ТЭЛА (проанализированы данные 174-х не выборочные целенаправленных вскрытий)у 160 (93/5%)умерших явились тромбозы системы нижней полой вены. Только у 11 (6,4%) больных эмболия исходил а из тромбозов, зародившихся в системе верхней полой вены (связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены) (таблица!3).

Таблица 13

Источник тромбоэмболии легочной артерии в патологоанатомической контрольной группе (контрольная группа) __

Локализация тро мбоза Количество <%)

1. Тромбоз системы нижней полой вены 153 87?%

Тромбоз вен малого таза 8 4£%

Тромбоз глубоких вен голени 120 689%

Тромбоз бедренной вены 3 1,7%

Тромбоз ВРВНК выше колена 19 10,9%

Тромэознижней полой вены 3 1,7%

2 Тромбоз системы верхней попой вены 11 6,1%

Тромбозподключичной вены 9 52%

Тромбоз вен верхних конечностей 2 1,1%

3 ТЭЛА с не выявленным источником 2 1,1%

Фатальная ТЭЛА на фоне имплдатации КФ 2 1Д%

4 . Тромбоз правого желудочка сердца 5 2,9%

Всего 174 100%

Характеристика контрольной группы онкобольных умерших от Т3и1А с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей

Таблицам

Больные с новообразованиями, умершие от ТЭЛА с ВРВНК (контрольной группа)п=13.

Вариаитопухолн Локализация опухоли ВРВНК Тромбофлебит ВРВНК

Злокачественные новообразования (п=10) Рак матки 3 2

Ракяичниюв 2 0

Рак желудка - 1

Раклегюго - 1

Рак желчного пузыря - 1

Дрброка честв енные Новообразования (п=3) Полип эндометрия - 1

Фибромиома матки - 2

При злокачественном образовании фатальная тромбоэмболия л «очной артерии бьиау 10-ти (13£%) умерших. У 5-ти больных признаюв воспаления тромбированньк вен клинический гистологически выявлено небыло.

Тромбоэмболия легочной артерии в контрольной группе при наличии разных заболеваний представлено в таблице 15

Таблица15

Умершие от тромбоэмболии легочной артерии при отсутствии новообразования = 6

Патология ВРВН к Тромбофлебит

Кесарево сечение I -

Эндопротезированиетазобедренного сустава 1 -

Пупочная грыжа 1 -

Острый гнойньй пдахреатит - 1

Рассп аи ваощая ан евризма аорты - 1

Острый инфаркт миокарда - I

УЗ больных воспаления тромбированньк вен небыло

Обращает на себя внимание достаточно большое количество ТЭЛА у больных со то качественными опухолями и вариюзным расширением поверхностных вен нижних конечностей в контрольной группе(10 случаев) (табл. 13). При отсутствии у больного злокачественного новообразования вероятность развития ТЭЛА при ВРВНК достоверно снижается (ТЭЛА развилась толыю у 6 пациентов) (табл. 14). Следовательно, ВРВНК способствует развитию фатальной ТЭЛА у больных сЗНО в1,5 разачаще,чемдругаепатологии,что связано,по всей видимости, с проявлениями паранеопластичесюго процесса. Кроме того, при анализе таблиц 7 и 8 видно ,что развитие ТЭЛА нафонеВРВНКу больных сЗНО нередко возникает и при отсутствии тромбофлебита.

Сравнительная характеристика частоты фатальной ТЭЛА в контрольной, сравнительной и основной, группах за период наблюдения.

Рис.3 Сравнительнаяоценкарезультатовпрофилактики ТЭЛА у больных со злокачественными новообразованиями.

1) Без профилактики тромбоэмболии легочной артерии (контрольная группа)

2) Комбинированная профилактика тромбоэмболиялегочной артерии, без хирургической профилактики (сравнительная группа)

3) Комплексная профилактика ТЭЛА с опережающей кроссэктомией (основная группа).

Из анализа полученных данных следует, что опережающая кроссэктомия в комплексной профилактике уменьшает частоту тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных с варикозным расширением большой подножной вены выше коленного сустава в 3 раза. Подобная разница в результатах объясняется, на наш взгляд, тем, что кроссэктомия надежно прикрывает пути возможной миграции венозного тромбозаиз большой под южной вены в легочную артерию.

Выводы

1) У онкологических больных умерших от тромбоэмболии легочной артерии, каждый десятый случай обусловлен тромбозом варикозно расширенных поверхностных вен нижних юнечностей.

2) Опережающая кроссэктомия является эффективным способом снижения уровня фатальной тромбоэмболии легочной артерии у онюлогических больньк с варикозным расширением поверхностных вен нижних юнечностей выше колена Он а легко выполнима, малотравматична и безопасна Выполнение опережающей кроссэктомии в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артерии у больньк со злокачественными новообразованиями приюдит к достоверному снижению фатальной тромбоэмболии легочной артерии от41 Д% до 133 % (более чемвЗраза).Р=О05

3) Показаниями к опережающей кроссэктомии у лиц со злокачественными новообразованиями является вариюзное расширение поверхностных вен системы большой под южной вены выше уровня моленного сустава при проходимости глубоких вен гол ен ей, перед проведением хирургического лечения,химиотерапии, лучевой терапии и при длительной иммобилизации. Противопоказаниями к опережающей кроссэктомии являются тромбоз глубоких вен нижних юнечностей и отказ больного от операции.

4) У 9 (84%) больных в раннем послеоперационном периоде развились послеоперационные осложнения - под южная гематома (2), краевой некроз послеоперационной раны (4), нагноение послеоперационной раны (1), лимфорея (2),-указанныеосложнениянеимели значительных клинических последствий, не ограничивали активизацию больньк и были ликвидированы консервативным путем, раны зажили вторичным натяжением. Двое больньк умерло через 5 и 7 дней после проведения основной операции по поводу фатальной ТЭЛА, источником которой явился тромбоз глубоких вен нижних юнечностей, не связанных с поверхностными, где выполнялась кроссэктомия.

Практическиерекомендации

1) Пациенты с варикозным расширением под южных вен нижних юнечностей и онкологической патологией подлежат осмотру ангиохирурга для решения юпросао выполнении кроссэктомии.

2) Опережающая кроссэктомия может быть выполнена онкологом, если он знаком с особенностями выполнения этой операции.

3) Кроссэктомия может быть выполнена до операции или одновременно с ней при варикозном расширении системы большой под южной вены выше коленного сустава.

4) Наиболее целесообразным для выделения сафено-феморального соустья является использование пахового доступа у онюлогаческих больньк, что снижает вероятностьразвитиялимфореи впослеоперационномпериоде.

5) Для выполнения этой интфвенции не требуется общего обезболивания и широюго доступа, поэтому ее можно произвести тяжелым болшым совместно схимио-,рациотфалией и при длительной иммобилизации

Список работ,опублиюванньк по теме диссертации:

1) Фокин А. А. Превентишая кроссэктомия, как хирургический метод профилактики тромбоэмболии легочной артфии в онкологии /А А.Фокин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборникнаучнькработ-Челябинск"Ифоглиф"-2002 С. 444 8.

2) Фокин А. А Превентивная кроссэктомия, как хирургический метод профилактики тромбоэмболии легочной артфии в онкологии/ А А.Фоки ДЛОБарыкин// Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборни к научных трудов. -Челябинск -2002 С.23-24

3) Фокин АА Превентишая кроссэктомия в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артфии (ТЭЛА) у онюлогаческих больных / АА.Фокин, АВ.Важенин//Ангиология и сосудистая хирургия (приложение)-Москва-2003 С. 322-323.

4) Фокин АА. Превентишая кроссэктомия в комплексной профилактике тромбоэмболии легочной артфии (ТЭЛА) у онкологических больньк./АА. Фокин, АВ. Важенин //Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии. Матфиапы 14-й (XVIII) международной юнффенции Российского общества ангиологови сосудистых хирургов- г.Ростов- на- Дэну сентябрь-2003г.322-323.

5) Фокин А. А Сравнительная оценка эффективности превентивной кроссэктомии в комплексной профилактике тромбоэмболияеских осложнений у больньк онкологического профиля. /АА.Фокин // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: сборник научньк трудов Челябинск 2002 // Сборник научньк работ.- Челябинск "Ифоглиф" -2004 С. 215-217.

6) Фокин А. А Превентишая кроссэктомия как метод профилактики тромбоэмболических осложнений в онкологии /АА.Фокин, ОС. Тфешин) // Научно-практический журнал.-Ифоглиф.- 2004 Том7,№25.-С887-888.

7) Fokh A A Preventive crossectomy as part of integrated prophylaxis of puknonaty Ihromboembolism h on со bgic patients. /AA.Fokh,A.V.Vazenh .//Приложение кжурналу "Кровообращениеи гемостаз"-Украина,Киев-2004 С.210.

8) Фокин АА Основания для выполнения и эффективность кроссэктомии у онкологических больньк/А А. Фокин, АВ. Важенин// труды V юнффенции ассоциации флеболого в России .- Москва,-2004 г. С. 107-108.

А ЛЬ-ХАЙМУНИ НИ Д\ ЛЕГФАРИ Д

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙАРТЕРИИУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

автореферат диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских нау к

Подписано в печать 11042005 г. Формат60х90Л6.Объем 10уч.-изд.л. Тираж 100 экз. 3 аказ №. 1681. Бумага офсетная. Отпечатано наризо графе в типографии ЧГПУ. 454080,г. Челябинск, пр. Ленина, 69. Лицензия Ш{0-£р Т .Т-.Ъ.^ • Мг.

2 2 ДПР 2005