Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности патогенеза эмболоопасного венозного тромбоза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ШУЛЬГИНА ЛЮДМИЛА ЭДУАРДОВНА

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ЭМБОЛООПАСНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА

14.00.lii - «патологическая физиоло! Ц№

Автореферат диссертации ну соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научиь1е консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Куликов Владимир 11авлович

доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатолиевич

РЩРЩ

иоэ1Бвгэг

|. Новосибирск, 21)07

Работа выполнена в Ал тайском государственном медицинском университете, в Алтайском филиале НИИ физиологии СО РАМН. г. Барнаул

Научные консультанты;

доктор медицинских наук, профессор Куликов Владимир 11ащЬвич доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зыков Алнберт Андреевич доктор медицинских наук, профессор Сафонов Виталий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Хореи Николай I "ермапоаич

Ведущий организация:

I [о носи бирс кий научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкнна Росздрава

'Защита состоится " ¿Р " ОПтз$р* 2007г. в ^ .

часов на заседании д и ссертаця он но го совета Д 208,062,04 при Новосибирском государственном медицинском университете (6Л009 ?, г. Новосибирск. 91. Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирскою государственного медицинского университета.

Автореферат разослан" 4Г " сенг/морл 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зубахли А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность как потенциальный источник одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА) [Балуда В П , Балуда M В , Гольдберг П Л с соавт, 1999, Российский консенсус , 2000, Тромбоэмболия малого круга . , 2003] Массивная ТЭЛА, которая развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен, занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [Флебология , 2001, Тромбоэмболия малого круга , 2003, Eftychiou V, 1996, Metgnan M, Rosso J , Gauthier H et al, 2000] Венозные тромбозы системы нижней полой вены играют ключевую роль при тромбоэмболической болезни, так как в 90% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены [Флебология , 2001, Choen А Т, Edmondson R А , Phillips M J et al, 1996, Ferrari E, Baudouy M , Cerbony P et al, 1997, Goldhaber S Z, 1998]

Вместе с тем известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией В связи с этим возникает вопрос, почему в одном случае венозный тромбоз приводит к ТЭЛА, а в другом случае при той же локализации патологического процесса нет9 Понятие эмболоопасного тромбоза в настоящее время достаточно противоречиво По мнению одних авторов, [Флебология, 2001] эмболоопасным следует считать, так называемый, флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно, не связана со стенками вены и находится в интенсивном токе крови Однако, по данным многих зарубежных авторов, [Pacouret G , Alison D , Pottiei J M et al, 1997, Rauiin S , Raulin С , Greve В , 2001, Patel RK, Ramasamy K., Goss D, Deane С et al. 2005] наличие флотир>ющего тромба даже в проксимальных отделах системы нижней

полой вены не приводит к повышенному риску эмболии и не требует проведения дополнительных процедур для профилактики тромбоэмболии легочной артерии Некоторые исследователи [Patel R К , Ramasamy К , Goss D, Deane С et al, 2005] считают, что пациенты с проксимальными флотирующими тромбами могут получать амбулаторное лечение, также как и пациенты с окклюзивными тромбозами Как следует из изложенного выше, проблема эмболоопасного тромбоза требует дальнейшего исследования, так как в клинической практике важно знать, когда тромбоз угрожает эмболией, а когда эта опасность отсутствует

Основные патогенетические факторы формирования венозного тромбоза, сформулированные Р Вирховым около 150 лет назад [Virchov R, 1856], сегодня акшвно изучаются [Ьалуда В Г1, Балуда М В , Гольдберг А П и др, 1999, Флебология, 2001, Ageno W, Squizzato A, Garcia D et а!, 2006, Prandoni P ,2006]] Однако факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмбологенных форм тромбоза, до настоящего времени не установлены Кроме того. дискутируется возможность надежной диагностики флотирующих форм тромбоза

В настоящее время лидирующее место в диагностике тромбозов системы нижней полой вены занимают ультразвуковые технологии [Зубарев А Р , Богачев В Ю , Митьков В В , 1999, Константинова Г Д , Зубарев А Р , Градусов Е Г , 2000, Andrews Е J Jr, Fleischer А С, 2005] Чувствительность ультразвуковых методов в диагностике венозного тромбоза с использованием современных цифровых систем экспертного класса составляет 97-99% [Харченко В П , Зубарев А Р, Котляров П М , 2005, Pedersen ОМ, Aslaksen А . Vik М Н et al , 1991, Mostbeck GH, 2003] Ультразвуковые признаки острого венозного тромбоза хорошо известны и изложены в специальной литературе по флебологии и сосудистому ультразвуку [Флебология 2001, Клиническая ангиология, 2004, Zwiebel W J 1992, Mostbeck GH 2003] Вместе с тем не существует общепризнанных ультразвуковых критериев эмбологенных и неэмбологенных венозных

тромбозов Существуют лишь единичные работы, где рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики флотирующих тромбов [Харченко В П , Зубарев А Р , Котляров П М, 2005, Моэ&еск в Н , 2003] Требуется дальнейшее изучение различных этапов течения эмболоопасных тромбозов глубоких вен для выбора оптимальной тактики профилактики легочной эмболии и лечения тромботического поражения глубоких вен.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сформулировать проблему «Несмотря на успехи современной медицины, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, число эмболических осложнений при острых венозных тромбозах не уменьшается Отсутствие единого мнения относительно понятия эмболоопасного тромбоза и существующие противоречия в определении этиологических и патогенетических факторов, влияющих на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, не позволяют с достаточной эффективностью прогнозировать и предупреждать развитие тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбозом вен нижних конечностей»

Решение указанной проблемы строилось на основании гипотезы о том, что флотирующий характер проксимальной границы тромба приводит к повышенному риску тромбоэмболических осложнений При этом факторы, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, могут быть установлены методом ультразвукового ангиосканирования при исследовании локализации проксимальной границы тромбоза, степени подвижности тромбомасс, эхогенности и характера внешнего контура тромба

Цель исследования

Изучить условия формирования и структурно-функциональные особенности эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены и

выявить на этой основе патогенетические факторы, влияющие на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии

Задачи исследования

1 Оценить частоту тромбоэмболических осложнений у больных с различным типом проксимальной границы тромбоза в системе нижней полой вены

2 Определить частоту встречаемости, факторы риска, клинико-анамнестические особенности и варианты течения различных типов тромбоза системы нижней полой вены

3 Изучить особенности гемодинамики в системе нижней полой вены при различных типах венозного тромбоза

4 Установить эхографические особенности тромбозов системы нижней полой вены, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграцию в легочные артерии

5 Сопоставить эхографические и морфологические характеристики флотирующих тромбов и установить факторы, повышающие эмболоопасность тромба

6 Разработать алгоритм оценки риска эмболических осложнений у больных с тромбозом в системе нижней полой вены с учетом наиболее значимых показателей, влияющих на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии

7 Изучить особенности нарушений в системе гемостаза у лиц с различными вариантами течения тромбоза в системе нижней полой вены

Научная новизна

Впервые сформулированы ключевые ультразвуковые критерии эмболоопасного тромбоза Показано, что эхографическое обнаружение в области проксимальной границы тромбоза нефиксированного подвижного

фрагмента с наличием циркулярного пристеночного кровотока сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования

Впервые установлено, что внутрисосудистое тромбообразование при травмах нижних конечностей чаще, чем другие факторы риска, приводит к формированию эмбологенных (флотирующих) форм тромбоза При возникновении венозного тромбоза на фоне беременности, послеродового периода более высока вероятность (90% случаев) возникновения окклюзивной проксимальной границы При всех остальных факторах риска (операции, злокачественные новообразования, хронические заболевания артерий и вен нижних конечностей, прием гормональных препаратов, прочие заболевания терапевтическою профиля (ИБС, ОНМК, ожирение и т п )) частота формирования различных типов тромбоза одинакова

Установлено, что течение венозного тромбоза на фоне длительной иммобилизации приводит к большему количеству эмболических осложнений по сравнению с больными, у которых заболевание протекает при обычном режиме двигательной активности

Впервые показано, что вероятность фрагментации и миграции тромба увеличивается при проксимальном расположении (ОБВ и выше) тромба, выраженной подвижности тромбомасс, гетерогенной эхоструктуре и наличии неровного внешнего контура тромба

Выявлены особенности локальной флебогемодинамики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей Обнаружено, что тромботическая окклюзия на уровне поверхностной бедренной вены сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети

Получены новые научные данные о соответствии ультразвуковых и морфологических характеристик флотирующих тромбов Установлено, что различная степень зрелости фибрина, формирующего фпотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом

исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации, ограничивающим вероятность отрыва тромбомасс

Практическая значимость

Показана высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования в дифференциальной диагностике острого венозного тромбоза Установлено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной острого асимметричного отека не более чем в половине случаев В остальных случаях отечный синдром связан с другими причинами, наиболее частые из которых — остеоартикулярная патология, вторичная лимфэдемд гематомы, синдром длительного сдавления, отеки при недостаточности кровообращения заболеваниях почек и печени

Разработана и внедрена комплексная ультразвуковая технология исследования проксимальной границы венозного тромбоза, установлены эхографические критерии эмболоопасного тромбоза

Разработан алгоритм оценки вероятности эмболических осложнений при наличии венозного тромбоза с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза

Внедрена методика динамического ультразвукового мониторижа за течением венозного тромбоза, позволившая повысить эффективность лечения острого тромбоза глубоких вен в связи со своевременным выявлением прогрессирования патологического процесса и коррекцией проводимой терапии

Разработан оптимальный период временной эндоваскулярной профилактики 1ЭЛА с учетом установленных сроков фиксации флотирующих тромбов Разрабо1аны ультразвуковые критерии тромбоза и эмболии в области кава-фильтра

Положения, выносимые на защиту

1 Количество эмболических осложнений при тромбозе системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза Тромбоз с флотирующей верхушкой сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутри сосудистого тромбообразования

2 Венозный тромбоз на фоне длительной иммобилизации чаще приводит к неокклюзивному и флотирующему характеру внутрисосудистого тромбообразования по сравнению с другими факторами риска, что сопровождается более высокой частотой эмболических осложнений

3 Эхографическими критериями повышенного риска эмболических осложнений являются расположение тромба проксимальнее собственно бедренной вены, гетерогенная структура, неровный внешний контур, выраженная подвижность тромбомасс

4 Различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации и ограничивает вероятность отрыва тромбомасс

Апробация результатов исследования

Результаты исследования представлены и доложены на симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (г Москва, 22 октября 1999), IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные меюды диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (г Новосибирск, 27 мая 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (г Барнаул 26 сентября 2002), на V Межре! иональной

научно-практической конференции, посвященной 10-летию

Диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (г Барнаул, 11 июля 2003), на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Москва, октябрь 2003), на расширенной научной конференции СО РАМН, посвященной открытию Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (г Барнаул, 31 октября 2003), на 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (г Петрозаводск, 1-4 июля), 111 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Барнаул, 5-7 октября 2005 г ), на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии Алтайского государственного медицинскою университета (г Барнаул, 21-22 сентября 2006), IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Томск, 25-27 апреля 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флеболо! ии Распространенный перитонит (г Барнаул, 30-31 мая. 2007)

Внедрение результатов

Результаты выполненных исследований используются в комплексной диагностике острых тромбозов глубоких вен и оценке проводимого лечения этой патологии в отделении функциональной диагностики ГУЗ Краевая клиническая больница, г Барнаул, в городской больнице №1, г Барнаул

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, на кафедре госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского университета

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методик и материалов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (83 отечественных и 250 иностранных работ) Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 36 рисунками

Личный вклад автора в получении новых научных результатов исследования

Автор лично разработала принципы ультразвукового мониторинга тромбозов системы нижней полой вены, выполнила все ультразвуковые исследования, включенные в настоящее исследование, самостоятельно обработала и проанализировала весь материал, написала и опубликовала 19 печатных работ, в которых отражены полученные новые научные результаты

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В основу научной работы легли результаты обследования и лечения двух групп пациентов Первую группу составили 110 больных (63 женщины, 47 мужчин), в возрасте от 19 до 81 года (средний возраст 51,2±13,0), направленных на ультразвуковое исследование с подозрением на острый венозный тромбоз В исследование были включены амбулаторные пациенты, направленные хирургом Краевой поликлиники, и пациенты хирургических и терапевтических отделений Краевой клинической больницы, проходившие лечение в период с января по май 2006 г Всем больным проводилось комплексное обследование сердечно-сосудистой, мочеполовой, пищеварительной и костно-суставной систем с целью уточнения основного диагноза и выявления причины острого венозною тромбоза или другой

причины отечного синдрома Вторую группу составили 243 пациента (117 женщин и 126 мужчин) в возрасте от 18 до 83 лет (средний возраст 48,6±14,5) с подтвержденным диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей

С целью сравнительного анализа состояния гемодинамики были сопоставлены результаты ультразвукового исследования 32 больных с острым флеботромбозом и 23 волонтеров, из числа сотрудников ГУЗ «Краевая клиническая больница», проходивших профилактический осмотр, составивших группу сравнения Условием включения в группу сравнения было отсутствие жалоб, клинических и ультразвуковых признаков поражения вен нижних конечностей, а также отсутствие других серьезных заболеваний, которые могли бы повлиять на состояние гемодинамики в нижних конечностях

При определении типа венозного тромбоза основывались на классификации В С Савельева [Флебология, 2001], согласно которой выделяют эмболоопасный (флотирующий) тромбоз, неэмболоопасный окклюзивный тромбоз, неэмболоопасный пристеночный (неокклюзивный) тромбоз Эмболоопасный тромбоз, характеризующийся единственной точкой фиксации тромба в дистапьном отделе, был обнаружен у 97 пациентов (39,9%) Окклюзивный тромбоз с полной фиксацией тромбомасс к венозной стенке был выявлен у 102 больных (41,9%) Неокклюзивный (пристеночный) тромбоз, который сопровождался частичной фиксацией тромбомасс к стенкам вены, определялся у 44 пациентов, что составило 18,2% от общего количества пациентов этой группы

С учетом накопленного опыта по исследованию вен нижних конечностей, мы использовали несколько приемов, которые значительно улучшали визуализацию проксимальной границы тромбоза

« исследование проксимальной границы в положении полусидя с опорой на локти, что приводило к некоторому расширению просвета вен и улучшению визуализации нефиксированных тромбомасс

• проведение кашлевой пробы при наличии флотирующего тромба во всех случаях сопровождалось значительным увеличением подвижности тромбомасс и облегчало определение типа проксимальной границы и протяженности флотирующего фрагмента тромба

Принципиально важным для заключения о наличии флотирующего тромба мы считали визуализацию циркулярного потока крови в режиме ЦДК при поперечном сканировании Исследование проксимальной границы тромбоза только в продольной плоскости в некоторых случаях приводило к ложноположительной диагностике эмболоопасного тромбоза, особенно когда участки фиксации тромбомасс занимали небольшую площадь

Основными факторами риска заболевания были операции и травмы, беременность и роды, злокачественные новообразования, тромбофилии, прием гормональных препаратов, заболевания, связанные с длительной иммобилизацией и др

У 62 пациентов (25,6%) при поступлении в стационар были обнаружены признаки тромбоэмболии легочных артерий Клинический диагноз тромбоэмболии легочной артерии основывался на характерных симптомах заболевания внезапный коллапс, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища, тахикардии, появлении болей за грудиной [Савельев В С , Яблоков Е Г, Кириенко А И , 1979, Hirsh J , Genton Е, Hull R , 1981] При подозрении на ТЭЛА всем больным проводилась обзорная рентгенография грудной клетки, электрокардиография и эходопплеркардиография 18 больным с предварительным диагнозом тромбоэмболии легочной артерии было выполнено перфузионное сканирование чегких, в 7 случаях была проведена ангиопульмонография Перфузионное сканирование легких, выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99т, выполнялось в случаях недостаточной информативности или противоречивых данных рутинных методов диагностики ТЭЛА (ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки) и эходопплеркардиографии Показаниями к

ангиопульмонографии считали [Шиффман Ф Д, 2000, Guidelines on diagnosis, 2000] подозрение на массивное эмболическое поражение сосудов легких и необходимость решения вопроса о выборе метода лечения, сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазивных методов исследования Во всех случаях предварительный диагноз ТЭЛА был подтвержден инструментально

Инструментальное исследование состояния периферического венозного русла включало ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов и рентгеноконтрастную ангиографию

Ультразвуковое исследование выполнялось как минимум трижды во время нахождения в стационаре, а также спустя 2, 3 и 6 мес после выписки из стационара по общепринятой методике [Флебология, 2001, Харченко В П Зубарев АР, Котляров ПМ, 2005, Zwiebel W J, 1992] Систему НПВ исследовали на всем протяжении от дистальных отделов берцовых вен до впадения НПВ в правое предсердие с применением режимов цветового и энергетического допплеровского картирования независимо от клиники и предполагаемого уровня тромбоза Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось на УЗ-сканерах Sonohne Elegra (Siemens) и Acuson Sequoia (Siemens&Acuson) с использованием конвексных датчиков 3,5-6,5 МГц и линейных датчиков с частотой 5-9 МГц

Для уточнения характера и протяженности флеботромбоза, а также в ряде случаев для контроля за проводимым лечением, проводилась восходящая чрезбедренная и чрезподколенная флебография [Введенский А Н , 1986, Савельев В С , Думпе Э П , Яблоков Е Г , 1972, Манат G , Brum Т, 1980] С целью подтверждения типа проксимальной границы илиокавального тромбоза, выявления его флотирующих форм некоторым пациентам выполнялась регрофадная илиокаваграфия из подключичного или яремного доступов [Илиокаваграфия при острых , 1978]

137 больным второй группы с целью первичной и вторичной профилактики ТЭЛА был имплантирован кава-фильтр «Волан» [ Гервазиев

В Б, Карпенко А А , 1995] Показаниями для имплантации кава-фильтра считали [Флебология, 2001]

• Эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней полой вены, подвздошной и бедренной вен, осложененные или неосложненные ТЭЛА

• Массивная тромбоэмболия легочной артерии

• Повторные ТЭЛА, источник которых не установлен

Более детальная характеристика больных, подвергнутых флебографическим исследованиям и эндоваскулярной профилактике ТЭЛА, представлена в таблице 1

Таблица 1

Рентгеноконстрастная флебография и эндоваскулярная профилактика ТЭЛА у больных с различным типом острого венозного тромбоза

Тромбоз с Окклюзивный Неокклюзивный

флотирующ тромбоз тромбоз

ей

верхушкой (п-102) (п=44)

(п-97)

Чрезбедренная 67 33 18

восходящая

илиокаваграфия

Чрезподколенная 1 1 0

восходящая флебография

Ретроградная 8 3 2

илиокаваграфия

А нгиопульмонография 3 1 3

Имплантация кава-фильтра под ангиографи ческим контролем 76 36 20

Имплантация кава- 1 4 0

фильтра под

ультразвуковым

контролем

Примечание п- общее количество больных в группе

Было проведено морфологическое исследование 7 флотирующих тромбов, удаленных хирургическим путем из общей бедренной вены Материал, полученный интраоперационно фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающих концентраций и заливали в парафин Парафиновые срезы тромбов окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону [Микроскопическая техника, 1996] Светооптическое исследование было проведено с учетом ультразвуковых характеристик тромба

Систему гемостаза исследовали коагуляционными тестами (протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген) и определением маркеров внутрисосудистого свертывания крови (растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)) Анализировали показатели, полученные при поступлении пациента в стационар, на 3-5, 7-10 сутки антитромботической терапии и перед выпиской из стационара на 13-15 день лечения

Консервативное лечение больных проводилось по общепринятой схеме [Флебология, 2001] и включало последовательное применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, а также дезагреганты (трентал, реополиглюкин), непрямые активаторы фибринолиза (препараты никотиновой кислоты), нестероидные противовоспалительные препараты В

течение 7-10 дней антикоагулянтная терапия осуществлялась подкожным дробным введением нефракционированного гепарина под контролем АПТВ с постепенным переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) с коррекцией дозы по результатам международного нормализованного отношения (MHO) Длительность терапии непрямыми антикоагулянтами составляла 5-6 месяцев

Статистические расчеты производили с помощью пакета программ Statistica 6 0 (StatSoft, USA) При нормальном распределении для каждой выборки вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (s) При несимметричном распределении вычисляли медиану и интерпроцентильный размах с указанием значений 10-го и 90-го процентилей

При нормальном (симметричном) распределении количественного признака оценка достоверности различий между двумя группами производилась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t-критерий) с указанием значения вероятности (р) При несимметричном распределении количественных признаков для оценки значимости различий использовали непараметрический Т-критерий Вилкоксона с указанием значения вероятности (р) Сравнение групп по качественным признакам осуществляли с использованием U-критерия Манна-Уитни [ГланцС , 1999]

При сравнении групп по качественному бинарному признаку применяли метод проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях [Реброва О Ю , 2006]

При сравнении 2 групп статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых был р<0,05 При сравнении трех и более групп порог статистической значимости устанавливали на уровне р<0,01 [Реброва О Ю , 2006]

Для прогнозирования риска эмболических осложнений при наличии флотирующего тромба применяли метод нелинейного регрессионного анализа - «логит-регрессия»

Результаты исследования и их обсуждение

С целью разрешения существующих противоречий в определении эмболоопасного венозного тромбоза было исследовано количество легочных эмболий, имевших место у пациентов с ТГВ к моменту поступления в стационар, а также число эмболических осложнений в виде эмболии в кава-фильтр и ТЭЛА в течение б месяцев последующего динамического наблюдения Данные о количестве эмболических осложнений в группах с различным типом проксимальной границы тромбоза представлены в таблице 2

Максимальное количество ТЭЛА при поступлении в стационар отмечалось у пациентов с неокклюзивным характером тромбоза, что вполне объяснимо Можно предположить, что эти пациенты до эпизода эмболии имели тромбоз с флотирующей верхушкой, тогда как на момент исследования подвижный фрагмент тромба уже, вероятно, находился в легочных артериях В результате при ультразвуковом исследовании в области проксимальной границы мы визуализировали частично фиксированные участки тромба, отрыв которых был невозможен В тоже время количество легочных эмболий у больных с окклюзивной и флотирующей формой тромбоза было значительно меньше и существенно не различалось между собой (таблица 2)

Однако при анализе уже состоявших эмболических осложнений мы можем только предполагать, какой тип тромбоза предшествовал эмболии Например, в случаях, когда после эпизода ТЭЛА выявлялась окклюзивная проксимальная граница, нельзя исключить, что до эмболии тромб имел нефиксированную часть, которая мигрировала в легочные артерии Лишь в случаях наличия флотирующего характера тромбоза после эпизода ТЭЛА, можно утверждать, чго произошла фрагментация имеющегося подвижного фрагмента Следовательно, для сравнения частоты эмболических осложнении при различных типах тромбоза более целесообразно анализировать количество эмболий, имевших место в период после поступления больного в стационар и установления клинического диагноза

При динамическом наблюдении в течение 6 месяцев оказалось, что число эмболических осложнений у больных с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза значительно превышает частоту подобных осложнений при других типах тромбоза (таблица 2) Эти данные подтверждают, что флотирующий тромб является эмболоопасным и диктует необходимость выделения флотирующих тромбов в отдельную группу, что имеет большое практическое значение для разработки показаний к хирургической профилактике легочной эмболии

Таблица 2

Тромбоэмболические осложнения у больных с различным типом _проксимальной границы тромбоза _

Тип тромбоза Вид осложнениям^ Флотирующий (п=97) Окклюзионный (п=102) Неокклюзионный (п=44)

Число больных % Число больных % Число больных %

ТЭЛА на догоспитальном этапе 25 25,8 16 15,7 21 47,7

Р1 0,08 0,014

Р2 0,0001

Эмболия в кава фильтр в течение 6 месяцев после имплантации кава-фильтра 14 14,4 2 2,0 2 4,5

Р1 0,0019 0,0312

Р2 0,99

ТЭЛА во время и после госпитализации 0 0 1 1,96 1 2,3

Всего эмболических осложнений 39 40,2 19 18,6 24 54,5

Р1 0,0013 0,123

Р2 <0,00001

Примечание Анализ статистической значимости различий проведен с помощью и-критерия Манна-Уитни

Р1 - статистическая значимость различий группы больных с флотирующими тромбами по сравнению с группами окклюзивных и неокклюзивных тромбозов Р2- статистическая значимость различий групп окклюзивных и неокклюзивных тромбозов Жирным шрифтом обозначено существование различий групп с уровнем статистической значимости Р<0,01

Изучение клинико-анамнестических данных показало, что период между возникновением первых признаков тромбоза и поступлением пациента в специализированное отделение был более длительным у больных с флотирующими тромбами (р<0,01), по сравнению с пациентами, имеющими окклюзивную проксимальную границу 17,0 (от 3 до 46) суток и 4,0 (от 1 до 15) суток, соответственно

При анализе факторов риска у больных с различным типом тромбоза были выявлены некоторые особенности возникновения флеботромбоза во время беременности и в послеродовом периоде В подавляющем большинстве случаев (90%) имела место окклюзивная форма заболевания У этих пациенток зоной первичного тромбообразования чаще всего являются вены таза, в которых на фоне беременности развивается эндофлебит, вызванный измененной реактивностью вегетативной нервной системы, иммунопатологическими реакциями и венозным застоем, что способствует ранней фиксации тромбомасс к сосудистой стенке и относительно небольшому количеству эмболических осложнений В нашем исследовании вовлечение подвздошного сегмента в патологический процесс наблюдалось у всех пациенток Кроме того, у большей части больных этой группы (84,2%) мы наблюдали левостороннюю локализацию тромбоза Постоянная компрессия артериями (подвздошной, средней крестцовой и подчревной) левой общей подвздошной вены, в сочетании со сдавлением тазовых вен беременной маткой приводят к значительному замедлению венозного оттока из этой области, что также создает дополнительные условия для формирования окклюзивного характера проксимальной границы тромбоза

Напротив, у больных с травмами костей и мягких тканей в 75% случаев наблюдались неооклюзивные формы тромбоза (в том числе с флотирующей верхушкой 58,3%) Известно, что у этой группы больных происходит быстрое распространение тромбоза в проксимальном направлении, связанное с длительной иммобилизацией Возможно, что при этом тромбомассы быстро достигают участков венозного русла с интактными стенками и наличие

неизмененного эндотелия с локальным фибринолизом препятствует фиксации тромбомасс к стенке вены

Последующий анализ количества эмболических осложнений у пациентов с флеботромбозом, на фоне иммобилизации (операции, травмы, острые нарушения мозгового кровообращения и т п), и у больных с тромбозом глубоких вен фоне обычной двигательной активности, показал, что тромбоэмболические эпизоды отмечались достоверно чаще в группе больных, вынужденных соблюдать постельный режим - 43,6%, по сравнению с теми, чей двигательный режим не был нарушен - 29,6% (р=0,036)

В своем исследовании мы исходили из предположения, что основные факторы, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, могут быть установлены методом ультразвукового ангиосканирования, который в настоящее время является «методом золотого стандарта» в диагностике венозных тромбозов

Чувствительность ультразвуковых методов в диагностике венозного тромбоза с использованием современных цифровых систем экспертного класса составляет 97-99% [Харченко В П , Зубарев А Р, Котляров П М , 2005, Реаегееп О М , Авккаеп А , У|к М Н й а!, 1991; МойЬеск в Н , 2003] Однако врачу ультразвуковой диагностики часто приходится иметь дело и с другой патоло(ией, приводящей к клинической картине, напоминающий острый венозный тромбоз

В нашем исследовании диа(ноз острого тромбоза глубоких вен был подтвержден у 49,1% больных, направленных на ультразвуковое исследование с подозрением на ТГВ, в остальных случаях приходилось искать другие причины отечного синдрома (таблица 3)

Наиболее частой причиной отека было накопление избыточной жидкости в тканях, наблюдавшееся при остеоартикулярной патологии, вторичной лимфедеме. недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и печени В других случаях (гематома, синдром длительного

сдавления) отек был связан с увеличением объема других компонентов конечности (мышцы, жир, кровь и т п) Например, при синдроме • длительного сдавления (СДС) нар\шалась целостность мышц и других мжких шанеи При СДС нследс1вис равномерною форсированного сдавления и длительной блокады регионарною кровоюка на первый план Bbic.iyna.jo ишемическое поражение больших мышечных массивов с. развшием их (.убфасциально! о отека

Таблица 3

Причины острого о гечного синдрома у пациентов без флеботромбоза

Абсолютное Относительное

Причина отека количество количество

пациентов пациентов, %

Остеоартикулярная патология 27 48,2

Вторичная лимфедема, в том числе вызванная 13 23,2

остеоартикулярной патологией

Недостаточность кровообращения, заболевания почек, печени 6 10,7

Гематомы 4 7,1

Синдром позиционного сдавления 3 5,4

Идиолатические отеки 2 3,6

Хроническая венозная недостаточность 1 1,8

Всего 56 100

Необходимо отметить, что более чем в 70% случаев при отсутствии признаков венозного тромбоза, были обнаружены специфические ультразвуковые особенности, позволяющие определить причину острого

отека Это позволило нам рассматривать ультразвуковое исследование как решающий метод в диагностике острого венозного тромбоза, позволяющий в подавляющем большинстве случаев не только подтвердить или отвер(нуть данный диагноз, но и выявить основную причину отека и других клинических проявлений, не связанных с патологией венозной системы

К сожалению, очень часто венозный тромбоз протекает бессимптомно [Российский консенсус, 2000, Савельев В С , Яблоков Е Г. Кириенко А И . 1990] Наши исследования показали, что лишь у 51,9% пациентов с тромбозом глубоких вен имела место типичная клиника заболевания В остальных случаях симптоматика была минимальной или отсутствовала, а у 14,8% пациентов первым и единственным проявлением ТГВ была тромбоэмболия легочных артерий В отличие от других работ, мы сопоставили данные клинической картины и типом венозного тромбоза, установленного ультразвуковым методом Оказалось, что среди больных с типичной клиникой преобладали пациенты с окклюзивной формой тромбоза (89,3%), тогда как при стертом или асимптомном течении заболевания более чем в 80% случаев наблюдались неокклюзивные (в том числе флотирующие) формы Это согласуется с данными В С Савельева с соавторами, которые утверждают, что отсутствие клинических признаков является наиболее частым вариантом течения эмбологенного венозного тромбоза Кроме того, необходимо отметить, что среди больных со слабовыраженной или отсутствующей симптоматикой в 88,8% случаев тромбозы были выявлены в раннем послеоперационном периоде или после травм Это свидетельствует о целесообразности ультразвукового мониторинга у пациентов с высоким риском развития эмболоопасного венозного тромбоза в послеоперационном периоде и в случаях тяжелой и сочетанной травмы для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений

Тщательный анализ клинической картины, ультразвуковых и морфологических особенностей флотирующих тромбов позволил прийти к выводу, что существует ряд признаков, которые могут свидетельствовать о

повышенной эмболоопасности венозного тромбоза с флотирующей верхушкой

Известно, что наибольшую угрозу для жизни больного представляют проксимально расположенные тромбы [Gorman W Р , Davis К R „ Donnelly R, 2000] Наиболее типичным местом расположения флотирующего тромба у наших больных была общая бедренная вена (ОБВ) (таблица 4) Столь часто встречающаяся локализация флотирующих тромбов в ОБВ, вероятно, связана с тем, что, в нее впадают глубокая вена бедра и большая подкожная вена, которые при бедренно-подколенном флеботромбозе выполняют роль основных коллатеральных путей Интенсивный поток крови из этих вен, видимо, препятствует фиксации тромбомасс к стенкам вены Эмболические осложнения наблюдались значительно чаще при расположении флотирующей части тромба в общей бедренной вене и выше (таблица 5) Таким образом, одним из условий эмболических осложнений является интенсивный поток крови, который имеет место в проксимальных отделах системы нижней полой вены

Протяженность флотирующей части тромба варьировала от 1,45 до 20 см У 24% больных основание флотирующего тромба было меньше по диаметру, чем его средняя часть и верхушка Мы не получили статистически значимой зависимости количества эмболических осложнений от длины флотирующей части, процента площади, занятой тромбомассами и наличия узкого основания тромба Обращает на себя внимание лишь факт, что в группе пациентов с эмболией в кава-фильтр протяженность подвижного участка тромба была не менее 2,0 см

Таблица 4

Локализация флотирующих тромбов

Количество больных

Локализация абсолютное %

Нижняя полая вена 15 15,5

Общая подвздошная вена 6 6,2

Наружная подвздошная вена 13 13,4

Общая бедренная вена 41 42,3

Поверхностная бедренная вена 11 11,3

Подколенная вена 11 11,3

Всего 97 100,0

Таблица 5

Частота эмбогий в кава-фильтр при различной локализации тромбоза

Локализация флотирующего тромба Количество эмболии в кава-

фильтр

Число %

больных

Нижняя полая вена 4 28,4

Общая подвздошная вена 1 7,2

Наружная подвздошная вена 1 7,2

Общая бедренная вена 7 50,0

Поверхностная бедренная вена - -

Подколенная вена 1 7,2

Всего. 14 100

Логично предположить, что вероятность отрыва тромбомасс и их миграция в легочные артерии тем больше, чем больше выражены колебательные движения тромба Степень флотации тромбомасс,

действительно, различалась, что позволило нам выделить дна уровня подвижности тромба;

• выраженная подвижность характеризовалась спонтанным движением тромба при задержке дыхания и спокойном дыхании,

• умеренная степень подвижности устанавливалась при обнаружении колебательных движений в ходе проведения функциональных проб (компрессия датчиком, покашливание, форсированное дыхание) Корреляционный анализ показал, что степень подвижности тромб о масс

взаимосвязана с длиной флотирующего тромба, наличием узкого основания и характером внешнего контура тромба и усиливается при увеличении длины, уменьшении ширины основания тромба, наличии неровной внешней границы тромба.

Значимыми эхогграфическими критериями пмболоопасности венозного тромбоза оказался характер внешней границы тромба и структура тромба. Тромбоамболические осложнения наблюдались достоверно чаще при наличии ге] ерогеиного флотирующего 1 ромба с неровным гипо- и изоэхо! енным контуром н отличие от тромбов, имеющих гомогенную структуру м гнпер^хогенный контур (таблица 6).

44,4%

Вырази НЙИ пад* 1ПЛЮС Г>н Уийррннав ХЮ .Тк

Рисунок I. Кол и чес то эмболических осложнений при различной степени подвижности громбомаес. Число эмболических осложнений при выраженной подвижности достоверно пыше: р<0.()1 (анализ статистической значимости различий Приведен с помощью I..-критерия Манна-Уитии).

Таблица 6

Эхоструктура тромба и частота эмболических осложнений

Осложненное течение тромбоза Неосложненное течение тромбоза

Число наблюдений Относительное количество, % Число наблюдений Относительное количество, %

Гомогенная структура 4 12,5* 29 44,6

Гетерогенная структура 28 87,5 36 55,4

Примечание знаком * обозначено статистически значимое различие относительной частоты встречаемости гомогенной структуры тромба при осложненном и неосложненном течении тромбоза (р=0,022)

Мы попытались проанализировать ультразвуковые и морфологические особенности тромбов различной эмболоопасности

Особенно интересными оказались результаты исследования внешнего контура тромба Гиперэхогенная структура по периферии тромба, выявленная эхографически (рисунок 2), при морфологическом исследовании выглядела как «покрышка», состоящая из продольных наслоений «зрелого» и «старого» фибрина с признаками организации Такая гомогенная структура, покрывающая поверхность тромбомасс, ограничивала возможность их фрагментации и приводила к небольшому количеству тромбоэмболических осложнений у пациентов этой группы (5,4%) При эхографически неровном изо- или гипоэхогенном внешнем контуре, морфологические структуры, расположенные в центре тромба и по периферии не различались и имели ячеистую или хаотическую структуру Такая картина сопровождалась значительно большим количеством эмболических осложнений в этой группе - 22% (< 0,05)

Рисунок 2. Флотирующий 1ромб с однородным гипсртхогениым висншим контуром. Курсорами пин им» и протяжен nocv> тромба

Результаты ли нам и чес кого наблюдения пациентов с змболоОпасным тромбозом ползали, чго сроки фиксации флотирующей часта тромба варьируют в широком диапазоне; Минимальный период флотации составил 6 суток, максимальный 6 месяцев Фиксация тромбомаес в течение 4 недель отмечалась у 28.7%. от 4 до 8 недель у 64.4%, свыше 8 недель - у 6,9% больных. Полученные данные позволили выбрать оптимальный срок удаления временного кава-фильтра индивидуально у каждого больного.

(Три наблюдении группы пациентов с подтвержденным диагнозом "[ I 'В в течение госпитального периода лечения и па протяжении (> месяцев после стш (ион арного лечении у большей чисти гшиченюв отмечцлпеь неослож пенное течение тромбоза. 11р и знаки начальной реКЙКаДИзапйи тромбон без распространения тромбоза в ирвксимальийм иди д И стальном направлении мы наблюдали \ 43 (91.1 %) больных с окключнвным тйймбОЗОм. 35 (79.5%) пациентов с неокклюзивным (пристеночным! тромбозом и 69 (71,1%) человек с флотируют ей проксимальной границей. Все пациенты с неосложненным течением тромбоза отмечали улучшение в виде уменьшения отёка и болевого синдрома не позднее, чем на 3 сутки о; начала лечения. Тогда как Появление отчетливых признаков ре канализации но данным ультразвукового исследования мы отмечали не ранее чем на 10

сутки У 9 человек (3,7%) мы наблюдали распространение тромбоза в проксимальном и/или дистальном направлениях, несмотря на проводимое лечение на 4-15 сутки от момента госпитализации При этом достоверных различий АПТВ у больных с распространением тромбоза и неосложненным течением заболевания получено не было Больные также не отмечали ухудшения со стороны пораженной конечности, а продолжение тромбообразования было выявлено при плановом ультразвуковом исследовании Таким образом, применение динамического ультразвукового мониторинга позволило своевременно обнаружить прогрессирование патологического процесса и осуществить коррекцию проводимой терапии

Особое внимание было уделено пациентам с имплантированным кава-фильтром в связи с опасностью таких осложнений, как тромбоз нижней полой вены, перфорация ее стенок, повреждение внутренних органов фрагментация кава-фильтра и т п [Millward S F , Grassi С J , Kinney Т В , Kundu S et al, 2005, Rutherford R В , 2005]

В норме при продольном сканировании кава-фильтр визуализируется в просвете нижней полой вене в виде гиперэхогенной структуры, форма которой зависит от модификации фильтра [Куликов В П , Гервазиев В Б , Карпенко А А , Устьянцева, 1996]

Ультразуковое ангиосканирование позволяло выявить эмболию в кава-фильтр, а также провести дифференциальную диагностику тромбоза на фильтре и эмболии в кава-фильтр

При эмболии в область кава-фильтра визуализировались гетерогенные структуры вытянутой формы с отчетливым внешним контуром, наблюдались дефекты окрашивания при исследовании в режиме цветового доплеровского картирования Эмбол чаще был расположен в центральной части кава-фильтра на уровне или ниже его ножек Кроме того, в случаях эмболии мы отмечали отсутствие ранее выявленного флотирующего тромба с формированием «плоской» проксимальной границы тромбоза в области отрыва тромбомасс У 2 больных наряду с признаками эмболии отмечалось

смещение кава-фильтра из продольной в поперечную позицию Следует отметить, что у 40% пациентов эпизод эмболии сопровождался отчетливыми клиническими проявлениями в виде болей в пояснице, правом подреберье Кроме того, больные отмечали появление или усиление одышки, слабости, у одной из них отмечался эпизод головокружения Этим больным проводилось дополнительное ультразвуковое исследование в связи с вышеперечисленными жалобами, подтвердившее предположительный диагноз эмболии Остальные пациенты (60%) не предъявляли каких-либо жалоб, и наличие тромбомасс в области фильтра было выявлено при плановом ультразвуковом исследовании

Тромбоз в области кава-фильтра был выявлен в 11 случаях, что составило 8,0% ог общего количества имплантированных кава-фильтров Развитие тромбообразования в области фильтра характеризовалось преимущественно пристеночным расположением, гомогенной структурой патологических включений При расположении патологических струкутр выше кава-фильтра считали, что имеет место тромбоз, а не эмболия в фильтр

У 13 больных (9,4%) была выявлена дислокация кава-фильтра в дистальном направлении в область бифуркации нижней полой вены или в общую подвздошную вену У большей части пациентов выявленное осложнение не повлияло на течение и исход заболевания Однако у 2 больных смещение кава-фильтра сопровождалось тромбообразованием выше фильтра, что потребовало повторной имплантации кава-фильтра выше уровня тромбоза для предотвращения тромбоэмболии лег очной артерии

Мы наблюдали значительное повышение постокклюзионного давления и артериовенозного индекса на стороне тромботической окклюзии глубоких вен как в юризонтальном, так и в вертикальном положениях (Таблица 7) Увеличение этих показателей характеризует наличие флебогипертензии и нарушения тканевой перфузии на пораженной конечности При этом следует отметить, что сохранение адекватной дилатации БПВ при переходе в вертикальное положение при значительном увеличении давления в

подкожной венозной сети при остром венозном тромбозе свидетельствует о значительных возможностях упруго-эластических свойств венозной стенки и высоком дренажном резерве подкожной венозной сети На нетромбированной конечности значения ПОВД и АВИ не имели достоверных различий с группой здоровых

Таблица 7

Венозное давление и артериовенозный индекс (АВИ) в дистальных отделах большой подкожной вены у больных острым флеботромбозом Ме (10-90-й

процентиль), п=32

Горизонтальная позиция Вертикальная позиция

Непораженная конечность Пораженная конечность Непораженная конечность Пораженная конечность

Венозное давление, мм рт ст 27,0(7,0-38,2) 40,0 (29,064,8) 75,0 (39,0100,0) 91,0 (69,5140,0)

Р1 <0,0005 <0,002

Р2 <0,0001 <0,0001

АВИ 20,0 (5,1-26,2) 29,4 (17,644,0) 51,6 (23,1-78,2) 72,8 (47,298,1)

Р1 <0,002 <0,009

Р2 <0,0001 <0,0001

Примечание р1- достоверность различий на здоровой и пораженной конечности, р2 - достоверность различий в горизонтальном и вертикальном положениях

Объемная и линейная скорость кровотока в большой подкожной вене на пораженной конечности была в 3-4 раза больше таковой на контрлатеральной непораженной конечности (таблица 8) и по сравнению со здоровыми Выраженное увеличение скорости кровотока в БПВ при

флеботромбозе глубоких вен связано с тем, что в этих условиях подкожная система становится основным дренажем для оттока крови от конечности за счет ее многочисленных анастомозов с глубокими венами голени, особенно в области медиальной лодыжки Сохранение нормальных значений линейных скоростей кровотока и увеличение объемной скорости кровотока (за счет увеличения диаметра вен) сразу выше проксимальной границы тромботической окклюзии свидетельствует о наличии хорошо развитой и обладающей высокими коменсаторными возможностями коллатеральной сети, которая при тромбозах этой локализации быстро нивелирует нарушения флебогемодинамики

Таблица 8

Характеристики кровотока в большой подкожной вене в группе больных в вертикальном положении тела (п=32)

V max, см/с TAV max, см/с TAV mean, см/с Vvol.

Непораженная конечность

Пораженная конечность

Медиана 10-й 90-й Медиана 10-й 90-й

процентиль процентиль процентиль процентиль

3,5 2,1 7,1 6,3* 3,2 13,6

1,6

0,5

9,1

0,7

0,1

1,5

4,1

3,4*

3,1 2,7*

32,5 31.9*

1,6

0,7

10,0

7,3

118,3

мл/мин

Примечание Статистическая значимость различий (р<0,01) на пораженной и здоровой конечностях обозначена *

Всесторонний анализ гемодинамических параметров и показателей состояния системы гемостаза не выявил каких-либо особенностей у пациентов с различным типом проксимальной границы тромбоза Это подтверждает предположение В С Савельева с соавторами [Савельев В С , Яблоков ЕГ, Кириенко А И, 1979], что склонность венозного тромбоза к эмболизации определяется скорее местными, чем общими причинами

С учетом эхографических характеристик флотирующего тромба методом нелинейного регрессионного анализа «логит-регрессия», была построена статистическая модель прогнозирования риска эмболических осложнений при наличии венозного тромбоза с флотирующим характером его проксимальной границы Результатом логистического регрессионного анализа стал расчет оценок регрессионных коэффициентов, представленных в таблице 9 Логит-преобразование на обучающей выборке позволило получить значения функции от -2,54 до 1,53 При значении функции менее -1,07, частота эмболических событий в обучающей выборке составила 11,8%, что позволило предполагать низкую вероятность возникновения эпизода эмболии при значении индекса в пределах указанного диапазона При величине функции от -1,08 до -0,2 количество эмболий было 20%, что с нашей точки зрения свидетельствовало об умеренном риске тромбоэмболий При значениях индекса более -0,2 число эмболических событий было максимальным и составило 63,6% Таким образом, при величине индекса более -0,2 мы констатировали высокую вероятность наступления эмболического события

Таблица 9

Коэффициенты и константа нелинейной регрессионной модели «логит-регрессия» для прогнозирования риска эмболических осложнений

Показатель Коэффициент

1 Локализация тромба 0,1361782

2 Длина подвижной части 0,1628479

3 Отношение основания и наиболее широкой части тромба 0,2418782

4 Ровность контура тромба -1,157967

5 Эхогенность контура тромба 0,08133728

6 Эхогенность тромба -1,235244

7 Степень подвижности тромбомасс 1,03009

8 Константа -3,00008

ВЫВОДЫ

1 Количество эмболических осложнений при тромбозах системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза Тромбоз с флотирующей верхушкой в 40,2% случаев сопровождается ТЭЛА или эмболией в кава-фильтр, что значительно превышает частоту тромбоэмболий у пациентов с окклюзивным и неокклюзивным типом тромбоза

2 Длительная иммобилизация создает предпосылки для неокклюзивного типа внутрисосудистого тромбообразования, что сопровождается более частым формированием эмболоопасных форм тромбоза по сравнению с другими факторами риска

3 Локальные особенности гемодинамики в проксимальных отделах системы нижней полой вены препятствуют фиксации тромбомасс, что приводит к большему числу эмболических осложнений при расположении флотирующего тромба в общей бедренной, подвздошных и нижней полой венах

4 Тромботическая окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента при проходимой глубокой вене бедра и большой подкожной вене сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети Большая подкожная вена, являясь основной поверхностной коллатералыо при тромбозах бедренно-подколенно-берцового сегмента, обладает значительными резервами своих упруго-эластических свойств, что обеспечивает высокий дренажный резерв подкожной венозной сети

5 Степень подвижности тромбомасс влияет на частоту тромбоэмболических осложнений Эмболические осложнения при выраженной подвижности флотирующего фрагмента тромба наблюдаются в 44,4% случаев, что значительно превышает частоту

подобных осложнений при умеренно выраженных колебательных движениях тромбов Степень подвижности тромбомасс возрастает при увеличении длины, уменьшении ширины основания тромба, при наличии неровного внешнего контура тромбомасс

6 Гетерогенная эхографическая картина флотирующего тромба при ультразвуковом исследовании является отражением различной степени зрелости фибрина, образующего тромб, и сопровождается повышенным риском его фрагментации

7 Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации Число эмболических осложнений при наличии ровного гиперэхогенного внешнего контура, значительно ниже по сравнению с тромбами, имеющими неровную гипо- и изоэхогенную внешнюю границу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ультразвуковое ангиосканирование является основным методом, позволяющим подтвердить наличие венозного тромбоза или выявить другую причину отека Дифференциальный диагноз острого венозного тромбоза прежде всего следует проводить с остеоартикулярной патологией, вторичной лимфедемой. гематомой, синдромом длительного сдавления, отеками при недостаточности кровообращения заболеваниях почек и печени

2 Типичная клиника острого флеботромбоза, включающая напряженный отек, боль, чувство тяжести раснирания, напряжения в конечности повышение кожной температуры расширение подкожных вен наблюдается чишь) 51 9% больных Несмотря на то что отек является наиболее наглядным признаком острого венозного тромбоза, его наличие или отсутствие не может быть решающим фактором в

определении лечебной тактики без применения инструментальных методов диагностики

3 Следует считать целесообразным динамический ультразвуковой мониторинг у пациентов, госпитализированных по поводу травм нижних конечностей в связи с высоким риском развития неокклюзивных (эмболоопасных) форм тромбоза, имеющих асимптомное или малосимптомное течение более чем в 80% случаев

4 Ультразвуковое заключение о наличии эмболоопасного тромба может быть сделано при сканировании проксимальной границы тромбоза в продольной и поперечной плоскости в случае получения циркулярного кровотока вокруг громба и обнаружении его колебательных движений при функциональных пробах

5 Расположение флотирующего тромба в общей бедренной вене и выше, наличие его выраженной подвижности, гетерогенной структуры и неровного внешнего контура следует считать факторами риска фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии

6 Период временной кава-фильтрации у пациентов с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза устанавливают индивидуально в зависимости от срока фиксации тромбомасс, варьирующих от 6 суток до 6 месяцев

7 Ультразуковое ангиосканирование позволяет выявить бессимптомно протекающую эмболию, а также провести дифференциальную диагностику тромбоза и эмболии в кава-фильтр Эхографическими признаками эмболии в кава-фильтр являются визуализация в области фильтра структуры вытянутой формы с отчетливым внешним контуром, имеющим гетерогенную структуру Эмбол чаще расположен в центральной части кава-фильтра на уровне или ниже его ножек Тромбоз в области кава-фильтра характеризуется преимущественно пристеночным расположением, гомогенной структурой патологических включений При расположении патологических

струкутр выше кава-фильтра следует считать, что имеет место тромбоз, а не эмболия в фильтр Косвенным признаком эмболии является отсутствие ранее обнаруженного флотирующего тромба при условии визуализации патологических структур в нижней полой вене на уровне кава-фильтра

8 Бессимптомный характер эмболии в кава-фильтр имеет место в 60% случаев, что позволяет считать целесообразным динамическое ультразвуковое наблюдение за течением тромбоза у всех пациентов после имплантации кава-фильтра для подтверждения эффективности профилактики ТЭЛА и выявления осложнений в постимплантационном периоде

9 Эхографическис характеристики тромба обладают наибольшей информативностью для прогнозирования вероятности эмболических событий при венозном тромбозе по сравнению со скрининговыми показателями состояния системы гемостаза, параметрами гемодинамики и клинико-анамнестическими данными

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Безматерных (Шульгина) JIЭ , Субботин Ю Г , Кондрашова JI А , Князева Т М, Косых М М , Соломаха К П Значение дуплексного сканирования для выбора тактики хирургического лечения при заболеваниях вен нижних конечностей - Тезисы докладов международного симпозиума «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии», - г Москва, 1999 г -С 115

2 Безматерных Л Э (Шульгина), Субботин Ю Г , Кондрашова Л А , Косых М М , Соломаха К П Дуплексное сканирование - метод выбора в диагностике заболеваний вен нижних конечностей - Сборник научных трудов, посвященный 50-летнему юбилею АККБ, Барнаул, 2000-С 241-243

3 Карпенко А А, Безматерных (Шульгина) Л Э , Субботин Ю Г, Кантеева Ю Л, Марченко С В Особенности ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены// Сборник статей и тезисов 4 -ой Всероссийской научно-практическая конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» - НИИ патологии кровообращения им акад Мешалкина, Новосибирск, 2001 - С 12-13

4 Карпенко А А, Субботин Ю Г, Безматерных Л Э (Шульгина) Имплантация кава-фильтра под ультразвуковым контролем //Материалы третьей конференции Ассоциации флебологов России, Ростов-на-Дону, 2001-С 169

5 Кантеева Ю Л , Шульгина Л Э , Карпенко А А , Субботин Ю Г Особенности ЭКГ при тромбоэмболии легочных артерий Сборник тезисов III научных чтений, посвященных памяти академика ЕН Мешалкина, Новосибирск, 2002 - С 59

6 Шульгина Л Э, Карпенко А А, Субботин Ю Г Динамический ультразвуковой контроль течения эмболоопасных венозных тромбозов// Сборник тезисов 111 научных чтений, посвященных памяти академика Е Н Мешалкина, Новосибирск, 2002 - С 60

7 Шульгина Л Э , Карпенко А А , Субботин Ю Г Особенности клинической и ультразвуковой картины течения эмболоопасных венозных тромбозов //Сборник тезисов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине -Москва, 2003 - С 127-128

В Карпенко А А , Шульгина Л Э , Субботин Ю Г , Кантеева Ю Л Ультразвуковой мониторинг проксимальной границы острых венозных тромбозов при их консервативной терапии // Труды Конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии, Москва, 2003 - С 183

9 Шульгина Л Э, Карпенко А А , Субботин Ю Г, Кантеева Ю Л Ультразвуковой мониторинг течения тромбозов системы нижней полой вены // Материалы 5-й межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию ДЦАК, Барнаул, 2003 - С 199200

10 Карпенко А А, Шадеева ЮА, Шульгина ЛЭ, Молчанова ИВ, Слухай Е Ю Ультразвуковая оценка эффективности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений фрагмином у больных высокой и умеренной категории риска// Ангиология и сосудистая хирургия 2004 № 2 Приложение (материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов) - С 124-125

11 Шульгина Л Э , Карпенко А А , Куликов В П , Субботин Ю Г Оценка эмбологенности венозного тромбоза по данным ультразвукового ангиосканирования //Ангиология и сосудистая хирургия 2004 № 2 Приложение (материалы 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов) - С 321-322

12 Шульгина Л Э . Куликов В П , Карпенко А А , Субботин Ю Г Эхографические характеристики эмболоопасного венозного тромбоза// Ультразвуковая и функциональная диагностика -2004 -№1 - С 145

13 Карпенко А А, Шульгина ЛЭ Результаты эндоваскулярной профилактики тромбоэмболии легочных артерий кава-фильтром «волан» у больных гематогенными тромбофилиями

//Флеболимфология Специальный Выпуск Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 2006 - С 35

14 Шульгина Л Э , Карпенко А А , Куликов В П , Субботин Ю Г Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза И Ангиология и сосудистая хирургия - 2005 - № 1 - С 43-51

15 Шульгина Л Э , Костина Ю П , Решетникова Е А Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей //Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006 №5 С 76-83

16 Шульгина ЛЭ, Куликов В П, Карпенко А А, Субботин ЮГ Эхографические особенности эмболоопасного венозного тромбоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №6 - С 58-64

17 Шульгина Л Э , Карпенко А А , Куликов В П , Лепилов А В , Субботин Ю Г Особенности патогенеза эмболоопасного венозного тромбоза //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2006 - №6 - С 18-23

18 Шульгина ЛЭ, Куликов ВП, Карпенко А А, Субботин ЮГ Особенности флебогемодинамики при бедренно-подколенно-берцовом тромбозе глубоких вен // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2007 - Т 6 №2 (22) - С 63-68

19 Шульгина Л Э , Куликов В П , Карпенко А А , Лепилов А В , Субботин Ю Г Ультразвуковые и морфологические особенности эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены //Проблемы клинической медицины -2007 Приложение Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит - С 126

Соискатель

А

Шульгина Л Э

Список сокращений

АВИ артерио-венозный индекс

АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время

БПВ Большая подкожная вена

ГБВ Глубокая бедренная вена

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИОД Индекс ортостати ческой дилатации

MHO международное нормализованное отношение

НПВ Нижняя полая вена

ОБВ Общая бедренная вена

ОИМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ОТГВ Острый тромбоз глубоких вен

ПВ Протромбиновое время

ПТИ Протромбиновый индекс

ШФС Посттромбофлебитический синдром

ПОВД Постокклюзионное венозное давление

РСД Регионарное систолическое давление

РФМК Растворимые фибрин-мономерные комплексы

СДС Синдром длительного сдавления

ТГВ Тромбоз глубоких вен

ТЭЛА Тромбоэмболия легочных артерий

ХВН Хроническая венозная недостаточность

ЦДК Цветовое доплеровское картирование

TAV Усредненная по времени максимальная скорость

шах кровотока

TAV Усредненная по времени средняя скорость кровотока mean

V max Максимальная скорость кровотока

V vol Объемная скорость кровотока

Подписано и печать 20.06.2007 Печать ри «нрафнческаи

Объем 2 п.л. Бумага офсетная

Бесплатно Тираж 100 эт.

Отпечатан^: РА «ПЛPÁJTAФ», г. Барнаул, пр. Деннна 40, каб- -334, тел. (385-2)366-143 Лицензия h;i полиграфическую дея гельнос 11. ИД 12-061 от 04,01.2002 г.

Актуальность проблемы

Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность как потенциальный источник одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА) [Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг П.Л. и др., 1999; Российский консенсус., 2000; Тромбоэмболия малого круга., 2003]. Массивная ТЭЛА, которая развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен, занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [Флебология., 2001, Тромбоэмболия малого круга., 2003; Eftychiou V., 1996; Meignan M., Rosso J., Gauthier H. et al., 2000]. Венозные тромбозы системы нижней полой вены играют ключевую роль при тромбоэмболической болезни, так как в 90% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены [Флебология., 2001; Choen А.Т., Edmondson R.A., Phillips M.J. et al., 1996; Ferrari E., Baudouy M., Cerbony P. et al., 1997; Goldhaber S.Z., 1998].

Вместе с тем известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией. В связи с этим возникает вопрос, почему в одном случае венозный тромбоз приводит к ТЭЛА, а в другом случае при той же локализации патологического процесса нет? Понятие эмболоопасного тромбоза в настоящее время достаточно противоречиво. По мнению одних авторов, [Флебология, 2001] эмболоопасным следует считать, так называемый, флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно, не связана со стенками вены и находится в интенсивном токе крови. Однако, по данным многих зарубежных авторов, [Pacouret G., Alison D., Pottier J.M.et al., 1997; Raulin S., Raulin C., Greve В., 2001; Patel R.K., Ramasamy K., Goss D., Deane C. et al., 2005] наличие флотирующего тромба даже в проксимальных отделах системы нижней полой вены не приводит к повышенному риску эмболии и не требует проведения дополнительных процедур для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Некоторые исследователи [Patel R.K., Ramasamy К., Goss D., Deane С. et al., 2005] считают, что пациенты с проксимальными флотирующими тромбами могут получать амбулаторное лечение, также как и пациенты с окклюзивными тромбозами. Как следует из изложенного выше, проблема эмболоопасного тромбоза требует дальнейшего исследования, так как в клинической практике важно знать, когда тромбоз угрожает эмболией, а когда эта опасность отсутствует.

Основные патогенетические факторы формирования венозного тромбоза, сформулированные Р. Вирховым около 150 лет назад [Virchov R, 1856], сегодня активно изучаются [Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. и др., 1999; Флебология, 2001; Ageno W, Squizzato A, Garcia D. et al., 2006; Prandoni P.,2006]. Однако факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмбологенных форм тромбоза, до настоящего времени не установлены. Кроме того, дискутируется возможность надежной диагностики флотирующих форм тромбоза.

В настоящее время лидирующее место в диагностике тромбозов системы нижней полой вены занимают ультразвуковые технологии [Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В., 1999; Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г., 2000; Andrews E.J.Jr., Fleischer А.С., 2005]. Чувствительность ультразвуковых методов в диагностике венозного тромбоза с использованием современных цифровых систем экспертного класса составляет 97-99% [Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005; Pedersen О.М., Aslaksen A., Vik М.Н. et al., 1991; Mostbeck G.H., 2003]. Ультразвуковые признаки острого венозного тромбоза хорошо известны и изложены в специальной литературе по флебологии и сосудистому ультразвуку [Флебология, 2001; Клиническая ангиология, 2004; Zwiebel W.J., 1992; Mostbeck G.H., 2003]. Вместе с тем не существует общепризнанных ультразвуковых критериев эмбологенных и неэмбологенных венозных тромбозов. Существуют лишь единичные работы, где рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики флотирующих тромбов [Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005; МоБШеск О.Н., 2003]. Требуется дальнейшее изучение различных этапов течения эмболоопасных тромбозов глубоких вен для выбора оптимальной тактики профилактики легочной эмболии и лечения тромботического поражения глубоких вен.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сформулировать проблему: «Несмотря на успехи современной медицины, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, число эмболических осложнений при острых венозных тромбозах не уменьшается. Отсутствие единого мнения относительно понятия эмболоопасного тромбоза и существующие противоречия в определении этиологических и патогенетических факторов, влияющих на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, не позволяют с достаточной эффективностью прогнозировать и предупреждать развитие тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбозом вен нижних конечностей».

Решение указанной проблемы строилось на основании гипотезы о том, что флотирующий характер проксимальной границы тромба приводит к повышенному риску тромбоэмболических осложнений. При этом факторы, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, могут быть установлены методом ультразвукового ангиосканирования при исследовании локализации проксимальной границы тромбоза, степени подвижности тромбомасс, эхогенности и характера внешнего контура тромба.

Цель исследования

Изучить условия формирования и структурно-функциональные особенности эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены и выявить на этой основе патогенетические факторы, влияющие на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту тромбоэмболических осложнений у больных с различным типом проксимальной границы тромбоза в системе нижней полой вены.

2. Определить частоту встречаемости, факторы риска, клинико-анамнестические особенности и варианты течения различных типов тромбоза системы нижней полой вены.

3. Изучить особенности гемодинамики в системе нижней полой вены при различных типах венозного тромбоза.

4. Установить эхографические особенности тромбозов системы нижней полой вены, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграцию в легочные артерии.

5. Сопоставить эхографические и морфологические характеристики флотирующих тромбов и установить факторы, повышающие эмболоопасность тромба.

6. Разработать алгоритм оценки риска эмболических осложнений у больных с тромбозом в системе нижней полой вены с учетом наиболее значимых показателей, влияющих на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

7. Изучить особенности нарушений в системе гемостаза у лиц с различными вариантами течения тромбоза в системе нижней полой вены.

Научная новизна

Впервые сформулированы ключевые ультразвуковые критерии эмболоопасного тромбоза. Показано, что эхографическое обнаружение в области проксимальной границы тромбоза нефиксированного подвижного фрагмента с наличием циркулярного пристеночного кровотока сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования.

Впервые установлено, что внутрисосудистое тромбообразование при травмах нижних конечностей чаще, чем другие факторы риска, приводит к формированию эмбологенных (флотирующих) форм тромбоза. При возникновении венозного тромбоза на фоне беременности, послеродового периода более высока вероятность (90% случаев) возникновения окклюзивной проксимальной границы. При всех остальных факторах риска (операции, злокачественные новообразования, хронические заболевания артерий и вен нижних конечностей, прием гормональных препаратов, прочие заболевания терапевтического профиля (ИБС, ОНМК, ожирение и т.п.)) частота формирования различных типов тромбоза одинакова.

Установлено, что течение венозного тромбоза на фоне длительной иммобилизации приводит к большему количеству эмболических осложнений по сравнению с больными, у которых заболевание протекает при обычном режиме двигательной активности.

Впервые показано, что вероятность фрагментации и миграции тромба увеличивается при проксимальном расположении (ОБВ и выше) тромба, выраженной подвижности тромбомасс, гетерогенной эхоструктуре и наличии неровного внешнего контура тромба.

Выявлены особенности локальной флебогемодинамики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Обнаружено, что тромботическая окклюзия на уровне поверхностной бедренной вены сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети.

Получены новые научные данные о соответствии ультразвуковых и морфологических характеристик флотирующих тромбов. Установлено, что различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации.

Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации, ограничивающим вероятность отрыва тромбомасс.

Практическая значимость

Показана высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования в дифференциальной диагностике острого венозного тромбоза. Установлено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной острого асимметричного отека не более чем в половине случаев. В остальных случаях отечный синдром связан с другими причинами, наиболее частые из которых - остеоартикулярная патология, вторичная лимфэдема, гематомы, синдром длительного сдавления, отеки при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и печени.

Разработана и внедрена комплексная ультразвуковая технология исследования проксимальной границы венозного тромбоза, установлены эхографические критерии эмболоопасного тромбоза.

Разработан алгоритм оценки вероятности эмболических осложнений при наличии венозного тромбоза с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза.

Внедрена методика динамического ультразвукового мониторинга за течением венозного тромбоза, позволившая повысить эффективность лечения острого тромбоза глубоких вен в связи со своевременным выявлением прогрессирования патологического процесса и коррекцией проводимой терапии.

Разработан оптимальный период временной эндоваскулярной профилактики ТЭЛА с учетом установленных сроков фиксации флотирующих тромбов. Разработаны ультразвуковые критерии тромбоза и эмболии в области кава-фильтра.

Положения, выносимые на защиту

1. Количество эмболических осложнений при тромбозе системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза. Тромбоз с флотирующей верхушкой сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования.

2. Венозный тромбоз на фоне длительной иммобилизации чаще приводит к неокклюзивному и флотирующему характеру внутрисосудистого тромбообразования по сравнению с другими факторами риска, что сопровождается более высокой частотой эмболических осложнений.

3. Эхографическими критериями повышенного риска эмболических осложнений являются расположение тромба проксимальнее собственно бедренной вены, гетерогенная структура, неровный внешний контур, выраженная подвижность тромбомасс.

4. Различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации. Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации и ограничивает вероятность отрыва тромбомасс.

15

ВЫВОДЫ

1. Количество эмболических осложнений при тромбозах системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза. Тромбоз с флотирующей верхушкой в 40,2% случаев сопровождается ТЭЛА или эмболией в кава-фильтр, что значительно превышает частоту тромбоэмболий у пациентов с окклюзивным и неокклюзивным типом тромбоза.

2. Длительная иммобилизация создает предпосылки для неокклюзивного типа внутрисосудистого тромбообразования, что сопровождается более частым формированием эмболоопасных форм тромбоза по сравнению с другими факторами риска.

3. Локальные особенности гемодинамики в проксимальных отделах системы нижней полой вены препятствуют фиксации тромбомасс, что приводит к большему числу эмболических осложнений при расположении флотирующего тромба в общей бедренной, подвздошных и нижней полой венах.

4. Тромботическая окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента при проходимой глубокой вене бедра и большой подкожной вене сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети. Большая подкожная вена, являясь основной поверхностной коллатералью при тромбозах бедренно-подколенно-берцового сегмента, обладает значительными резервами своих упруго-эластических свойств, что обеспечивает высокий дренажный резерв подкожной венозной сети.

5. Степень подвижности тромбомасс влияет на частоту тромбоэмболических осложнений. Эмболические осложнения при выраженной подвижности флотирующего фрагмента тромба наблюдаются в 44,4% случаев, что значительно превышает частоту подобных осложнений при умеренно выраженных колебательных движениях тромбов. Степень подвижности тромбомасс возрастает при увеличении длины, уменьшении ширины основания тромба, при наличии неровного внешнего контура тромбомасс.

6. Гетерогенная эхографическая картина флотирующего тромба при ультразвуковом исследовании является отражением различной степени зрелости фибрина, образующего тромб, и сопровождается повышенным риском его фрагментации.

7. Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации. Число эмболических осложнений при наличии ровного гиперэхогенного внешнего контура, значительно ниже по сравнению с тромбами, имеющими неровную гипо- и изоэхогенную внешнюю границу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое ангиосканирование является основным методом, позволяющим подтвердить наличие венозного тромбоза или выявить другую причину отека. Дифференциальный диагноз острого венозного тромбоза, прежде всего, следует проводить с остеоартикулярной патологией, вторичной лимфедемой, гематомой, синдромом длительного сдавления, отеками при недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и печени.

2. Типичная клиника острого флеботромбоза, включающая напряженный отек, боль, чувство тяжести, распирания, напряжения в конечности, повышение кожной температуры, расширение подкожных вен, наблюдается лишь у 51,9% больных. Несмотря на то, что отек является наиболее наглядным признаком острого венозного тромбоза, его наличие или отсутствие не может быть решающим фактором в определении лечебной тактики без применения инструментальных методов диагностики.

3. Следует считать целесообразным динамический ультразвуковой мониторинг у пациентов, госпитализированных по поводу травм нижних конечностей в связи с высоким риском развития неокклюзивных (эмболоопасных) форм тромбоза, имеющих асимптомное или малосимптомное течение более чем в 80% случаев.

4. Ультразвуковое заключение о наличии эмболоопасного тромба может быть сделано при сканировании проксимальной границы тромбоза в продольной и поперечной плоскости в случае получения циркулярного кровотока вокруг тромба и обнаружении его колебательных движений при функциональных пробах.

5. Расположение флотирующего тромба в общей бедренной вене и выше, наличие его выраженной подвижности, гетерогенной структуры и неровного внешнего контура следует считать факторами риска фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии.

6. Период временной кава-фильтрации у пациентов с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза устанавливают индивидуально в зависимости от срока фиксации тромбомасс, варьирующих от 6 суток до 6 месяцев.

7. Ультразуковое ангиосканирование позволяет выявить бессимптомно протекающую эмболию, а также провести дифференциальную диагностику тромбоза и эмболии в кава-фильтр. Эхографическими признаками эмболии в кава-фильтр являются визуализация в области фильтра структуры вытянутой формы с отчетливым внешним контуром, имеющим гетерогенную структуру. Эмбол чаще расположен в центральной части кава-фильтра на уровне или ниже его ножек. Тромбоз в области кава-фильтра характеризуется преимущественно пристеночным расположением, гомогенной структурой патологических включений. При расположении патологических структур выше кава-фильтра следует считать, что имеет место тромбоз, а не эмболия в фильтр. Косвенным признаком эмболии является отсутствие ранее обнаруженного флотирующего тромба при условии визуализации патологических структур в нижней полой вене на уровне кава-фильтра.

8. Бессимптомный характер эмболии в кава-фильтр имеет место в 60% случаев, что позволяет считать целесообразным динамическое ультразвуковое наблюдение за течением тромбоза у всех пациентов после имплантации кава-фильтра для подтверждения эффективности профилактики ТЭЛА и выявления осложнений в постимплантационном периоде. 9. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет более эффективно прогнозировать вероятность эмболических событий при венозном тромбозе по сравнению со скрининговыми показателями системы гемостаза.

180