Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка различных способов инвазивной профилактики ТЭЛА при эмболоопасных илиокавальных тромбозах у больных хирургического профиля

На правах рукописи

Ппроженко Петр Александрович

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ИНВАЗИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА ПРИ ЭМБОЛООПАСНЫХ ИЛЕОКАВАЛЫ1ЫХ ТРОМБОЗАХ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ

14.01.17-хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

5 ДЕК 2(1

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2013 005542883

005542883

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Зюбина

Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Мозговой

Павел Вячеславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета

Михин Игорь Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1 педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова

Золкин

Владимир Николаевич

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 года, в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Волгоградского государственного медицинского университета» (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1).

Автореферат разослан «_» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Вейсгейм

доктор медицинских наук, профессор Людмила Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью острых венозных тромбозов (ОВТ) среди населения. Эпидемиологические исследования показывают, что частота ОВТ составляет 160 случаев на 100 000 населения, при этом частота фатальных тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) - 60 на 100 000 [Затевахин И.И. с соавт., 2011; Кириенко А.И. 2012; Кунцевич Г.И., 2012; McLoney Е., 2013]. У 35,3 - 41,0 % больных, поступивших в стационар с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены, выявляется эмболоопасный характер тромба [Кунгурцев Е.В., 2009, Кириенко А.И. 2011; Horie К, 2013]. Возможности консервативной терапии в профилактике ТЭЛА при состоявшемся флеботромбозе ограничены. Широко используемая антико агул я нтная терапия может способствовать только ограничению роста тромба, кроме того, в некоторых случаях она приводит к разрушению тромба и тромбоэмболии легочной артерии [Воробьева Н.М., 2010; Явелов И.С., 2010.; Weinberg 1.,2013]. По данным литературы, при проведении изолированной консервативной терапии ОВТ частота нелетальных ТЭЛА составляет 2,0 % случаев, летальных - 1,3% [Затевахин И.И., Золкин В.Н., 2012]. В связи с этим хирургическая профилактика ТЭЛА при лечении ОВТ на протяжении многих лет остается одной из актуальных задач современной хирургии [Владимирский В.В., 2008; Андрияшкин В.В., 2011.; Золкин В.Н., 2012].

В настоящее время методы хирургической профилактики ТЭЛА в основном направлены либо на удаление потенциальных эмболов, либо на создание условий, препятствующих их миграции из вен-источников в проксимальном направлении. С этой целью используется пликация нижней полой вены [Васильев В.Е., 2005; Медведев А.П., 2011]. Рентгенангиографические методы профилактики ТЭЛА (имплантация кава-фильтра и катетерная тромбэктомия) имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение [Шайдаков Е.В.,2010, Weinberg 1,2013]. Во-первых, использовать подобный способ возможно только в

специализированных клиниках, оборудованных рентгеноперащюнными. Во-вторых, стоимость современных кава-фильтров и расходного инструментария для последующего его удаления достаточно высокая. В большинстве лечебных учреждений отсутствует возможность выполнения рентгенангиохирургических вмешательств, при условии того, что пациент с флотирующим тромбозом является нетранспортабельным и должен лечиться в стационаре, где ему был поставлен диагноз ОВТ. В-третьих, используемые современные кава-фильтры несовершенны и их имплантация сопровождается возможностью развития ряда осложнений (перфорация сосуда, тромбоз фильтра, рецидив тромбоэмболии легочной артерии и др.).

Таким образом, в значительном числе наблюдений рациональным представляется использование пликации нижней полой вены в качестве метода профилактики ТЭЛА [Ревякин В.И., 2005; Ивченко А.О., 2009].

Цель исследования: провести оценку различных способов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от гемостазиологического статуса пациента.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости наиболее распространенных тромбофилических состояний у пациентов с илеокавальными тромбозами.

2. Оценить эффективность методов хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных илеокавальных тромбозах у пациентов без выявленных тромбофилических состояний.

3. Выявить оптимальный способ хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с тробофилическими состояниями, осложненными ОВТ.

4. Дать оценку различным доступам, используемым для пликации нижней полой вены.

5. Определить показания к выбору методов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от гемостазиологического и соматического статуса пациентов

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных методов хирургической профилактики ТЭЛА при илеокавальных тромбозах в зависимости от гемостазиологического статуса пациента.

Впервые сформулированы показания к различным методам хирургической профилактики ТЭЛА в зависимости от гемостазиологического статуса.

Впервые предложен и внедрен в клиническую практику позадиободочный доступ к нижней полой вене для выполнения ее пликации с целью профилактики ТЭЛА.

Разработаны оригинальные клипаппликаторы, позволяющие осуществлять наложение клипс на нижнюю полую вену из минидоступа с целью ее пликации при перманентных тромбофилических состояниях.

Практическая значимость работы.

1. Определены показания к различным методам хирургической профилактики ТЭЛА в зависимости от гемостазиологического статуса пациента.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику доступ для выполнения лапароскопической пликации нижней полой вены.

3. Подтверждена более высокая эффективность лапароскопического доступа для пликации нижней полой вены по сравнению с операцией из минидоступа и традиционным открытым вмешательством.

4. Разработаны оригинальные инструменты, позволяющие оптимизировать выполнение пликации нижней полой вены из минидоступа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При отсутствии перманентных тромбофилических состояний оптимальным способом хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных илеокавапьных флеботромбозах является установка временного КФ с последующим его удалением.

2. При наличии тромбофилических состояний при низком и среднем хирургическом риске оптимальным способом хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных илеокавапьных тромбозах является лапароскопическая пликация НПВ.

3. При наличии тромбофилических состояний при высоком хирургическом риске оптимальным способом хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных илеокавапьных тромбозах является инсталляция постоянного кава-фильтра.

4. Предложенный вариант позадиободочного лапароскопического доступа для пликации НПВ при эмболоопасных илеокавальных флеботромбозах позволяет избежать супраренальной пликации НПВ.

5. Разработанные клипаппликаторы оригинальной конструкции позволяют выполнить адекватную пликацшо НПВ из минидоступа и увеличить частоту технического эффекта.

Внедрение в практику.

Тема диссертации входила в план научных исследований ВолгГМУ. Разработанные варианты лапароскопического доступа к нижней полой вене и клипатор оригинальной конструкции внедрены и используются в практической работе хирургического отделения № 2 (сердечно-сосудистой хирургии, 40 коек) Клиники №1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и отделении сосудистой хирургии ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», в хирургических отделениях № 1 и № 3 ГУЗ «Волгоградская клиническая больница № 7».

Апробация работы.

Результаты работы и основные положения доложены на XI Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области 8-10 ноября 2006 г.; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань 14-15 сентября 2006 г.), Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2011 г.), заседании Волгоградского областного общества хирургов (2013г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 рисунками, 30 таблицами. Список литературы включает 226 работ отечественных авторов и 115 иностранных публикаций.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 122 больных с острыми эмболоопасными тромбозами илеокавального сегмента.

Исследование распространенности тромбофилических состояний среди пациентов с острым венозным тромбозом было выполнено у всех 122 пациентов, ' которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа -пациенты, у которых не было выявлено признаков перманентного тромбофилического состояния - 80 (65,6 %) больных. Во вторую группу вошли пациенты, у которых лабораторно или клинически было выявлено

перманентное тромбофилическое состояние - 42 (34,4 %). Внутри каждой из групп проводилось сравнение между двумя методами хирургической профилактики ТЭЛА: инсталляция кава-фильтра - 62 пациента (50,8%) и пликация нижней полой вены, выполненная различными способами — 60 больных (50,2%). Эффективность методов определялась на основании оценки клинического состояния больных, частоте и тяжести развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Группа пациентов без тромбофилических состояний представлена 80 пациентами, среди которых мужчин было 58 (72,72%), женщин - 22 (37,28%). С целью профилактики ТЭЛА этим пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов без

тромбофилических состояний.

Вид вмешательства Абс. %

Изолированная инсталляция кава-фильтра 25 ' 31,25

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента 4 5,00

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента с наложением артериовенозной фистулы 2 2,50

Инсталляция кава-фильтра + пациальная тромбкэмия из подвздошных вен 13 16,25

Открытая пликация НПВ 12 15,00

Минидоступная пликация НПВ 5 6,25

Лапароскопическая пликация НПВ 4 5,00

Открытая пликация НПВ + тромбэктомия из НПВ 6 7,50

Открытая пликация НПВ + кесарево сечение 4 5,09

Минидоступная пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 3 3,75

Лапароскопическая пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 2 2,50

Всего 80 100,0

С целью проведения сравнительного анализа все больные первой группы были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли больные, перенесшие имплантацию кава-фильтра, во вторую - пликацию НПВ. В первой подгруппе всем больным была выполнена инсталляция временного кава-фильтра.

В обеих подгруппах преобладали больные мужского пола (72,72 % в 1-ой подгруппе и 61,11% - во второй).

В первой подгруппе встречались пациенты более старшего возраста, где средний показатель составил 61,51 ± 7,17 лет, в то время как во второй подгруппе - 53,32 ± 8,15 лет (Р>0,05). Данное различие связано с тем, что инсталляция кава-фильтра является менее инвазивным вмешательством, что определяло их применение у более возрастных пациентов, и пациентов с более выраженной сопутствующей патологией. По этой же причине в первой подгруппе чаще встречались случаи перенесенной ТЭЛА (24,95 %, по сравнению с 16,60 % во второй подгруппе). При этом частота случаев ТЭВЛА в подгруппах была сопоставима и достоверно не различалась (в первой - 20,45 %, во второй - 16,60 %, р>0,05). 2 пациента с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии были отнесены к первой подгруппе. Это было сделано по двум причинам: во-первых, тяжесть пациентов не позволила бы им перенести пликацию НПВ, во-вторых, этим больным выполнялась регионарная тромболитическая терапия, что является противопоказанием к хирургическому вмешательству в течение первых 5 суток после данной процедуры.

Группа пациентов с тромбофилическими состояниями состояла из 42 больных (34,4 %). Всем этим пациентам были выполнены вмешательства, ориентированные на необходимость создания пожизненного эффекта профилактики ТЭЛА. С целью сравнения эффективности эндоваскулярных методов с пликацией нижней полой вены все больные были также разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты, перенесшие инсталляцию кава-фильтра (18 больных), во вторую группу - больные,

перенесшие пликацию НПВ (24 пациента). Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов с _тромбофнлическими состояниями__

Вид вмешательства Абс. %

Изолированная инсталляция кава-фильтра 9 21,42

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента 2 4,76

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента с наложением артериовенозной фистулы 3 7,14

Инсталляция кава-фильтра + парциальная тромбэктомия из подвздошных вен 2 4,76

Инсталляция кава-фильтра + вскрытие парапанкреатической кисты 1 2,38

Инсталляция кава-фильтра + экстирпация матки с придатками 1 2,38

Открытая пликация НПВ 3 7,14

Минидоступная пликация НПВ 3 7,14

Лапароскопическая пликация НПВ 4 9,52

Открытая пликация НПВ + тромбэктомия из НПВ 2 4,76

Открытая пликация НПВ + кесарево сечение 4 9,52

Открытая пликация НПВ + удаление опухоли брюшной полости. 1 2,38

Открытая пликация НПВ + удаление опухоли забрюшинного пространства 1 2,38

Минидоступная пликация НПВ + парциальная тромбкэтомия 3 7,14

Лапароскопическая пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 3 7,14

Всего 42 100,0

Значительная часть операций была выполнена симультанно. Все эти операции выполнялись на фоне острого венозного тромбоза. Ввиду крайне высокого риска ТЭЛА основное вмешательство дополнялось пликацией НПВ. Чаще всего подобные операции дополнялись пликацией НПВ из

10

открытого доступа, что вполне естественно, так как данный доступ необходим прежде всего для выполнения основного этапа операции.

Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройкой Megastar for Excel, версия 1,0 beta. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стыодента, Колмогорова-Смирнова. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных или порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряженности с вычислением %2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота встречаемости тромбофилических состояний у пациентов с эмболоопасными илеокавальными тромбозами.

При изучении распространенности тромбофилических состояний у больных с эмболоопасными тромбозами илеокавальной локализации нами были выявлены следующие состояния: антифосфолипидный синдром, эритремия, генетически предрасположенные заболевания и злокачественные новообразования различной локализации.

Перманентные тромбофилические состояния были обнаружены у 42 пациентов (34,4 %). При этом у 5 (11,9 %) больных были выявлено 2 тромбофилических состояния, у 2 (4,8 %) пациентов 3 варианта перманентной тромбофилии.

Исследование наличия АФС позволило выявить волчаночный антикоагулянт у 6 (11,76 %) больных. В одном случае АФС сочетался с полиморфизмом в гене протромбина, во втором — имелось два дополнительных перманентных тромбофилических состояния, а именно

наличие злокачественного новообразования (ЗНО) и полиморфизма в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена.

Гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л), в среднем 21,01 ± 4,34 мкмоль/л, выявлена у 4 (9,90 %) пациентов.

Полиморфизм в гене МТРФ выявлен у 5 (9,80 %) пациентов. При этом гомозиготный характер наследственности отмечался в 3 наблюдениях, гетерозиготный - в 2.

Полиморфизм в гене протромбина был выявлен у 1 (1,96 %) пациента по гетерозиготному типу. Данная аномалия была выявлена у пациента с онкологической патологией.

Полиморфизм ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена обнаружен у 3 (5,88 %) пациентов. В одном случае выявлен гомозиготный тип наследственности, у 2 пациентов - гетерозиготный. У двух пациентов полиморфизм ЬЗЗР в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена сочетался с мутацией Лейдена и онкологическим заболеванием.

Полиморфизм С10967А в гене VII фактора свертывания крови выявлен у 3 (5,88 %) пациентов. У одного пациента тип наследования имел гомозиготный характер, у двух гетерозиготный. У одного пациента при проведении онкопоиска в последующем вьивлена злокачественная опухоль. Мутация Лейдена вьивлена у 5 (9,80 %) пациентов. В 2 случаях обнаружен гомозиготный типа наследования, в 3 - гетерозиготный. В двух наблюдениях выявлено сочетание мутации Лейдена с ЗНО и с полиморфизмом ОЮ967А в гене VII фактора свертывания крови.

Двое пациентов (4,6%) страдали эритремией. Данный диагноз был подтвержден до развития острого венозного тромбоза. До операции пациенты длительно наблюдались и лечились у гематолога.

У 26 (61,9%) больных с острым илеокавальным флеботромобозом были впервые выявлены злокачественные новообразования.

Оценка эффективности хирургической профилактики ТЭЛА у пациентов без выявленных тромбофилических состояний.

К пациентам, у которых не было выявлено перманентных тромбофилических состояний, были отнесены 80 человек (65,6 %). С целью профилактики ТЭЛА были выполнены различные оперативные вмешательства. Пациенты с целью проведения сравнительного анализа, были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли больные, перенесшие имплантацию кава-фильтра, во вторую — пликацию НПВ. В первой подгруппе во всех случаях была выполнена инсталляция временного кава-фильтра. Использовались фильтры различных производителей: «Корона» ООО «Минимальные инвазивные технологии» (N=6); «Зонтик», ООО «Комед» (N=16); «Günther Tulip» «COOK Medical» (N=7), «Opt Easy» «Cordis» (N=15). Последующее удаление кава-фильтра осуществлялось на 21 - 30 сутки с помощью петлевого ретривера или ретривера типа корзинки Дормиа. В 19 случаях (23,7 %) операция дополнялась тромбэктомней из илеофеморалыюго или илеокавапьного сегмента. При тромбозе НПВ в 3 наблюдениях (3,7%) тромбэкгомия выполнялась симультанно с пликацией НПВ из открытого лапаротомного доступа. В остальных случаях тромбэктомия из подвздошных или бедренных сосудов выполнялась из бедренного доступа.

В 4-х наблюдениях (5%) хирургическая профилактика ТЭЛА проводилась одновременно с родоразрешением. В данных наблюдениях всегда использовался лапаротомный вариант пликации НПВ в сочетании с кесаревьм сечением. Виды оперативных вмешательств у пациентов без тромбофилических состояний представлены таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Виды выполненных оперативных вмешательств в сочетании с _имплантацией кава-фильтра._|_

Вид вмешательства Абс. %

Изолированная инсталляция кава-фильтра 25 31,25

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента 4 5,00

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента с наложением артериовенозной фистулы 2 2,50

Инсталляция кава-фильтра + парциальная тромбэктомия из подвздошных вен 13 16,25

Всего 44 100,0

Таблица 4.

Виды выполненных оперативных вмешательств в сочетании с пликацией нижней полой вены.

Вид вмешательства Абс. %

Открытая пликация НПВ 12 15,00

Минидоступная пликация НПВ 5 6,25

Лапароскопическая пликация НПВ 4 5,00

Открытая пликация НПВ + тромбэктомия из НПВ 6 7,50

Открытая пликация НПВ + кесарево сечение 4 5,09

Минидоступная пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 3 3,75

Лапароскопическая пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 2 2,50

Всего 36 100,0

Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали. Рецидив ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде произошел в одном случае после имплантации кава-фильтра, что, очевидно, связано с меньшей эмболоулавливающей способностью кава-фильтров по сравнению с пликацией НПВ. Частота ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Частота ранних послеоперационных осложнений у хирургических _больных без тромбофилических состояний._

Осложнения Больные с кава-фильтром Больные с пликацией полой вены

Абс. % Абс. %

Рецидив ТЭЛА 1 2,27 0 0,00

Тромбоз НПВ 1 2,27 1 2,77

Ретромбоз после тромбэктомии 5/19 26,31 4/11 36,36

Тромбоз с контралатеральной 1 2,27 2 5,55

стороны

Забрюшинная гематома 1 2,27 2 5,55

Нагноение послеоперационной раны 0 0,00 3 8,33

Необходимость повторного вмешательства 2 4,54 2 5,55

Летальность 0 0,00 0 0,00

Всего 44 100,0 36 100,0

Частота тромботических осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде, была сопоставима в обеих группах. Так частота окклюзнонного тромбоза НПВ после имплантации кава-фильтра составила 2,27 %, после пликации НПВ - 2,77 %, (р>0,05); частота ретромбоза после выполненной тромбэктомии в первой подгруппе - 26,31 %, во второй подгруппе - 36,36% (р>0,05); тромбоз с контралатеральной стороны в первой подгруппе - 2,27%, во второй подгруппе - 5,55 % (р>0,05).

Для пликации НПВ были характерны раневые осложнения, которые отсутствовали или были минимальными после инсталляции кава-фильтра. Так, частота нагноения послеоперационной раны после пликации НПВ была выявлена в 3 наблюдениях (8,33 %), формирование забрюшинной гематомы после пликации НПВ отмечалось в 2 (5,55 %) случаях, после инсталляции кава-фильтра - в 1 (2,27 %) наблюдении.

Повторные вмешательства у пациентов с установленным кава-фильтром были предприняты во всех случаях, что обусловлено необходимостью его удаления. Технически успешной процедура была у 35 (79,54 %) пациентов. В 3 случаях удалить кава-фильтр не удалось в связи с отклонением фильтра от центральной оси НПВ. При этом крючок фильтра непосредственно прилежал к одной из стенок НПВ. Попытки накинуть петлю ретривера оказались неудачными. В двух случаях удаление фильтра выполнялось открыто (повторные оперативные вмешательства 4,54 %).

В группе пликации НПВ повторные вмешательства были связаны с необходимостью вскрытия забрюшинной гематомы (1 наблюдение) и санации послеоперационной раны ввиду ее глубокого нагноения.

Отдаленные результаты были оценены у 60 пациентов (75 %) в сроки от 6 месяцев до 5 лет (в среднем период наблюдения составил 2,35 ± 0,32 лет). В первой подгруппе наблюдались 35 (58,3 %) пациентов, во второй - 25 (51,7 %) человек.

Частота тромбоза венозной системы на стороне конечности с исходно интактной венозной системой наблюдалась после установки кава-фильтра в 1 (2,85 %) случае. Данное осложнение развилось у пациента в результате окклюзионного тромбоза в области кава-фильтра, удаление которого было безуспешным.

После пликации НПВ у больных из отдаленных осложнений наблюдался тромбоз венозной системы в исходно интактной конечности в 2 (8,00 %) наблюдениях. Тромбоза НПВ в отдаленном периоде не наблюдали.

Количественная оценка выраженности ХВН в отдаленном послеоперационном периоде выявила наличие достоверной разницы в тяжести венозной недостаточности со стороны интактной до операции конечности. Более выраженная ХВН отмечена у больных после пликации НПВ. По данным анатомической классификации 0,1 балла после КФ против 0,41 балла у больных после пликации НПВ (р<0,05), по данным клинической шкалы 0,03 балла против 0,11 балла, (р<0,05). Относительно тяжести ХВН в

конечности с исходно тромбированной венозной системой достоверной разницы между подгруппами получено не было.

На основании шкалы снижения трудоспособности было установлено, что более выраженная ХВН развивалась после пликации НПВ (1,33 балла), по сравненшо с группой пациентов после инсталляции временного кава-фильтра - (0,91 балл, р<0,05). Распределение степени выраженности ХВН у оперированных пациентов без тромбофилических состояний представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Степень выраженности ХВН в отдаленном послеоперационном периоде

по данным шкал классификации СЕАР

Признак 1 группа 2 группа Р

Конечности с исходно интактной венозной системой

Анатомическая классификация 0,1 0,41 Р<0.05

Клиническая шкала 0,03 0,11 Р<0,05

Конечности с исходно тромбированной венозной системой

Анатомическая классификация 5,11 6,13 р>0,05

Клиническая шкала 5,91 7,14 р>0,05

Шкала снижения трудоспособности 0,91 1,33 Р<0,05

Оценка эффективности хирургической профилактики ТЭЛА у пациентов с тромбофилическими состояниями.

Во время исследования у 42 (34,4 %) больных были диагностированы перманентные тромбофилические состояния. Всем этим пациентам были выполнены вмешательства, ориентированные на пожизненный эффект профилактики ТЭЛА. В случаях, когда до операции было известно о наличии претромботических состояний с неустранимыми факторами риска (злокачественное новообразование, рецидивирующие тромбозы или ТЭЛА, подтвержденные лабораторно критерии тромбофилии), исходно были выполнены инсталляция постоянного кава-фильтра или пликация нижней

полой вены с использованием кава-клипсы. Варианты выполненных оперативных вмешательств у пациентов с тромбофилическими состояниями представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 7.

Виды выполненных оперативных вмешательств в сочетании с инсталляцией кава-фильтра у пациентов с тромбофилическими

состояниями

Вид вмешательства Абс. %

Изолированная инсталляция кава-фильтра 9 21,42

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента 2 4,76

Инсталляция кава-фильтра + тромбэктомия из подвздошно-бедренного венозного сегмента с наложением артериовенозной фистулы 3 7,14

Инсталляция кава-фильтра + парциальная тромбэктомия из подвздошных вен 2 4,76

Инсталляция кава-фильтра + вскрытие парапанкреатической кисты 1 2,38

Инсталляция кава-фильтра + экстирпация матки с придатками 1 2,38

Всего 18 100,0

С целью сравнения эффективности кава-фильтров с пликацией нижней полой вены нами были выделены две группы пациентов. В первую группу вошли пациенты, перенесшие инсталляцию кава-фильтра (18 пациентов), во вторую группу - пациенты, перенесшие пликацию НПВ (24 пациента).

Некоторым пациентам с целью снижения выраженности острой венозной недостаточности или с целью профилактики тромбоэмболии в кава-фильтр или в зону пликации была выполнена тромбэктомия или парциальная тромбэктомия из пораженного венозного сегмента.

Пликация НПВ является более надежным способом профилактики ТЭЛА у пациентов с перманентными тромбофилическими состояниями. В исследуемой группе пациентов после пликации НПВ рецидив ТЭЛА не

наблюдался, тогда как после инсталляции кава-фильтра нами наблюдался случай немассивной ТЭЛА.

Таблица 8.

Виды выполненных оперативных вмешательств в сочетании с пликацией НПВ у пациентов с тромбофнлическими состояниями

Вид вмешательства Абс. %

Открытая пликация НПВ 3 7,14

Минидоступная пликация НПВ 3 7,14

Лапароскопическая пликация НПВ 4 9,52

Открытая пликация НПВ + тромбэктомия из НПВ 2 4,76

Открытая пликация НПВ + кесарево сечение 4 9,52

Открытая пликация НПВ + удаление опухоли брюшной полости. 1 2,38

Открытая пликация НПВ + удаление опухоли забрюшинного пространства 1 2,38

Минидоступная пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 3 7,14

Лапароскопическая пликация НПВ + парциальная тромбэктомия 3 7,14

Всего 24 100,0

Вторым преимуществом пликации НПВ, обнаруженным при сравнении двух групп, было более редкое возникновение тромбоза НПВ. Так, после имплантации кава-фильтра данное осложнение развилось в 11,11 % случаев, тогда как после пликации НПВ - в 4,16%.

Тромбоз венозной системы контралатеральной конечности и частота ретромбоза после выполненной тромбэктомии в обеих группах наблюдались с одинаковой частотой. Обращает на себя высокий процент ретромбозов после выполненной ранее тромбэктомии, который достигает в 1-ой группе 57,14 % и во второй группе - 62,50 %. Столь высокий процент ретромбозов можно объяснить тем, что операция выполнялась на фоне перманентного тромбофилического состояния, которое полностью не удавалось купировать лечебными дозами прямых антикоагулянтов.

Раневые осложнения в основном наблюдались во второй группе. К ним были отнесены гематомы забрюшинного пространства (10,52 %), нагноение послеоперационной раны (10,52 %). После инсталляция кава-фильтра мы также наблюдали в одном случае (5,55 %) забрюшинную гематому, которая очевидно образовалась в результате перфорации НПВ ножками кава-фильтра. Во всех случаях раневые осложнения не требовали повторного вмешательства и были купированы консервативными средствами. Непосредственные результаты хирургической пликации нижней полой вены у пациентов с тромбофилическими состояниями представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Частота ранних послеоперационных осложнений у пациентов с

тромбофилическими состояниями

Осложнения Больные с кава-фильтром Больные после пликации НПВ

Абс. % Абс. %

Рецидив ТЭЛА 1/18 5,55 0/24 0,00

Тромбоз НПВ 2/18 11,11 1/24 4,16

Ретромбоз после тромбэктомии 4/7 57,14 5/8 62,50

Тромбоз с контралатеральной стороны 2/14 14,28 2/19 10,52

Забрюшинная гематома 1/18 5,55 2/19 10,52

Гемоперитонеум 0/18 0,00 1/24 4,16

Нагноение послеоперационной раны 0/18 0,00 2/24 10,52

Необходимость повторного вмешательства 1/18 5,55 1/24 4,16

Летальность 1/18 5,55 0/24 0,00

В одном случае после лапароскопической пликации нижней полой вены, которая выполнялась на фоне выраженной медикаментозной гипокоагуляции (MHO 4), пациент был оперирован повторно в связи с развитием гемоперитонеума.

Единственная повторная операция в группе с кава-фильтрами была выполнена в связи с необходимостью переустановки кава-фильтра в типичную позицию. Пациентка перенесла оба вмешательства без осложнений.

У пациентов после инсталляции кава-фильтра контралатеральный тромбоз встречался в два раза чаще. Характерно, что тромбоз, развивающийся после инсталляции кава-фильтра, протекал с более выраженной венозной недостаточностью. Распределение пациентов в зависимости от степени ХВН в отдаленном периоде представлено в таблице 10.

Таблица 10.

Выраженность ХВН в отдаленном послеоперационном периоде по

Признак 1 группа 2 группа Р

Конечности с исходно интактной венозной системой (№ 22 в первой группе, № 23 во второй группе)

Анатомическая классификация 3,77 0,50 Р<0,05

Клиническая шкала 2,66 0,20 Р<0,05

Конечности с исходно тромбированной венозной системой (№ 10 в первой группе. № 15 во второй группе)

Анатомическая классификация 10,87 7,91 Р<0,05

Клиническая шкала 12,36 8,29 Р<0,05

Шкала снижения трудоспособности 1,86 1,47 Р<0,05

После имплантации постоянного кава-фильтра отмечена более высокая частота развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Частота тромбоза венозной системы контрлатеральной конечности после установки кава-фильтра составила 20,00% против частоты данного осложнения во второй группе - 13,33 %. Оккпюзирующий тромбоз нижней полой вены в отдаленном периоде после имплантации кава-фильтра составил 31,25 %, в группе пациентов после пликации НПВ этого осложнения мы не

наблюдали. Кроме того, у одного больного (6,25 %) после установки кава-фильтра развилась ТЭЛА.

Как для имплантации кава-фильтра, так и для пликации НПВ характерны специфические осложнения. В 1-ой группе мы наблюдали в одном случае миграцию кава-фильтра в проксимальном направлении (в супраренальный отдел НПВ) и смещение оси кава-фильтра по отношению к продольной оси НПВ более 20°. Данные осложнения протекали асимптомно. Во 2-ой группе в области послеоперационного рубца у одного пациента сформировалась вентральная грыжа.

Определение клинической эффективности минидоступных технологий в профилактике ТЭЛА.

Нами проведена сравнительная клиническая оценка пликации НПВ, выполненной из традиционных, мини- и лапароскопического доступов. Длина разреза при традиционном отрытом доступе составила 23,45 ± 4,53 см, что было достоверно больше, чем в группе больных с минидоступом и лапароскопической группе (р<0,001). Длина разреза при лапароскопической операции складывалась из суммы длины троакарных разрезов передней брюшной стенки и составила в среднем 3,75 ± 0,23 см против длины разреза при минидоступной операции, где она составила 6,5 ± 1,57 см (р<0,05).

Освоение лапароскопического доступа в первое время сопровождалось удлинением времени выполнения операции. Однако в последующем, с накоплением опыта, среднее время операции стало меньше по сравнению с традиционным открытым доступом и минидоступом. Среднее время первых трех операций составило 140 минут (95 - 180 минут), в последующем время выполнения хирургического вмешательства составило 42 минуты (30 - 60 минут). Среднее время операции у последних 10 пациентов (42,34 ± 12,05 минут) достоверно ниже, чем в группе пациентов с «открытой» операцией (67, 34 ± 12,45 минут) и в группе пациентов с минидоступом (69,55 ± 10,11

мин), р<0,05. Данный факт мы объясняем отсутствием необходимости выполнения протяженного разреза и ушивания послеоперационной раны.

Несмотря на то, что все операции выполнялись на фоне введения лечебных доз гепарина, значимого кровотечения во время операции из магистральных вен не было. Кровотечение из места пликации НПВ достаточно легко останавливалось методом временного прижатия. Кровопотеря во время традиционной открытой операции составила в среднем 453 ± 245 мл, при операции из минидоступа - 356 ± 156 мл, при лапароскопической операции - 376 ± 243 мл. Значимого различия в данном показателе между группами не было.

Послеоперационный период в большинстве случаев протекал гладко. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали.

Одним из типичных осложнений полостных операций является стойкий парез кишечника. Необходимо отметить, что частота встречаемости данного осложнения при традиционном открытом доступе составила 12,12% наблюдений. У пациентов с миниинвазивными вмешательствами более раннее восстановление моторики кишечника способствовало оптимизации сроков возврата к нормальной диете. Так, возврат к диете жидкой пищей в группе традиционных открытых вмешательств происходил в среднем через 76,6 часов после операции, после минидоступа - через 28,8 часов, после лапароскопического доступа - через 27,4 часа (разница между первой и второй, первой и третьей группами была достоверна, р<0,05). Возврат к обычной диете после 'открытого вмешательства состоялся в среднем через 104,5 часов, после минидоступной операции — через 45,7 часов, после лапароскопии - через 41,9 часов (разница между первой и второй, первой и третьей группами была достоверной, р<0,05).

О более ранней реабилитации пациентов после минвдоступных операций свидетельствовала ранняя активизация пациентов. Способность пациентов активно перемещаться после лапаротомных операций появлялась в среднем через 111,1 часа, после минидоступной - через 41,5 часов, после

лапароскопической методики - через 35,1 часов (разница между первой и второй, первой и третьей группами была достоверной, р<0,05).

Об оптимизации течения послеоперационного периода у пациентов в группе с миниинвазивными технологиями свидетельствует более раннее удаление эпидурального катетера, что было обусловлено менее выраженным болевым синдромом и более ранним восстановлением перистальтической активности кишечника. Среднее время нахождения перидурального катетера у пациентов в группе после традиционного открытого доступа составило 71,6 часа, в группе минидоступа - 25,8 часов, в группе лапароскопической процедуры - 22,1 часа (разница между первой и второй, первой и третьей группами была достоверной, р<0,05).

Гематому послеоперационной раны можно считать неизбежным осложнением после операций, выполненных по поводу острых тромбозов, на фоне лечебных доз антикоагулянтов. Несмотря на тщательный гемостаз, данное осложнение встречалось в группе открытых и минидоступных операций, причем частота его была идентичной (после открытых операций-14,28 %, после минидоступных - 15,15 %). После лапароскопии данного осложнения не было.

Сокращение длины разреза передней брюшной стенки способствовало снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений. Так, при применении традиционных доступов общая частота инфекционных раневых осложнений составила 12,12 %, тогда как в группах с миниинвазивным подходом данных осложнений нам удалось избежать.

Несмотря на проводимую адекватную антикоагулянтную терапию, у 2 пациентов (6,06 %) в послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирование тромботического процесса, что было обусловлено наличием у них той или иной формы перманентной тромбофилии (онкологический процесс, генетически детерминированное претромботическое состояние). После лапароскопической пликации НПВ в одном случае мы наблюдали развитие гемоперитонеума (объемом до 2,0

литров), который был ликвидирован лапароскопически. После внедрения в клинику модифицированного способа пликации нижней полой вены с использованием тефлоновых прокладок данного осложнения в последующем удалось избежать.

Анкетирование посредством БР-Зб опросника проведено во всех трех группах через 2 недели после операции. Качество жизни во всех трех группах достоверно не отличалось, за исключением социального функционирования (р = 0.023). Пациенты через 2 недели после мини-инвазивных методик имели значительно лучшую социальную функцию, чем пациенты после традиционной открытой операции. Отсутствие разницы в параметре «интенсивность боли», очевидно, связано с активным обезболиванием в раннем послеоперационном периоде, включая эпидуральную анестезию.

Исследование среднесрочных и отдаленных результатов в группах не дало значимого различия по основным анализируемым параметрам, за исключением частоты образования послеоперационных грыж в области разрезов. Частота встречаемости этого осложнении в группе открытых операций составила два наблюдения (6,06 %), после минидоступных операций грыжа возникла у одного пациента (7,14 %). У пациентов после лапароскопической пликации нижней полой вены образование грыж в послеоперационном периоде не наблюдалось. Выводы:

1. Наиболее частым претромботическим состоянием, приводящим к формированию эмболоопасного тромбоза илеокавальной локализации является паранеопластический процесс, далее по частоте встречаемости перманентные гиперкоагуляционные состояния распределяются следующим образом: мутация Лейдена, мутация в гене VII фактора свертывания; гипергомоцистенемия, антифосфолипидный синдром, эритремия.

2. Оптимальным способом хирургической профилактики ТЭЛА у пациентов с эмбологенными венозными тромбозами при отсутствии признаков перманентной тромбофилии является установка временного кава-фильтра с последующим его удалением.

3. Пликация НПВ является более эффективным методом хирургической профилактики ТЭЛА у пациентов с перманентными формами тромбофилии.

4. Пликация нижней полой вены из минидоступа имеет минимальное количество послеоперационных осложнений по сравнению с традиционной пликацией нижней полой вены и инсталляцией перманентного КФ. Лапароскопическая пликация нижней полой вены является более эффективным способом по сравнению с пликацией НПВ из минидоступа и операцией, выполненной из традиционного лапаротомного доступа.

5. При наличии эмболоопасного илеокавального флеботромбоза и отсутствии признаков перманентной тромбофилии показана инсталляция временного КВ с последующим его удалением через 3 недели. Пликация НПВ показана при выполнении симультанных операций на органах брюшной полости или при отсутствии в клинике условий для инсталляции кава-фильтра. Пликация НПВ может быть рассмотрена как альтернатива постоянному кава-фильтру у пациентов с низким и средним хирургическим риском при наличии перманентного тромбофилического состояния. Инсталляция постоянного кава-фильтра показана при наличии высокого хирургического риска у пациентов с перманентными тромбофилическими состояниями.

Практические рекомендации:

1. Открытая пликация НПВ показана при необходимости выполнения тромбэктомии из нижней полой вены, необходимости выполнения

симультанного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, удалении тромбированного кава-фильтра.

2. При исходной выраженной медикаментозной гипокоагуляции, обусловленной назначением непрямых антикоагулянтов или фибринолитиков, необходимо прибегнуть к эндоваскулярным методам лечения с целью профилактики развития послеоперационных кровотечений.

3. Необходима диагностика тромбофилических состояний у всех пациентов, так как это позволит выбрать оптимальный метод хирургической профилактики ТЭЛА.

4. Использование методики лапароскопической пликации нижней полой вены с тефлоновыми прокладками позволяет избежать ранних послеоперационных кровотечений из зоны пликации.

Публикации.

1. Акинчиц А.Н., Мозговой П.В., Пироженко П.А., Перина В.А., Моисеев Д.В. «Оценка эффективности эндоскопических методов диагностики и лечения абдоминальных осложнений в сосудистой хирургии» Вестник ВолгГМУ №1, 2013г. С. 43-47.

2. Бебуришвили А.Г., Зюбина E.H., Мозговой П.В., Шукуров Б.М., Пироженко П.А. и др. Место рептгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в клинике хирургического профиля. Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сборник научных трудов. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010 г., С. 332.

3. Бебуришвили А.Г., Мозговой П.В., Зюбина E.H., Михин C.B., Спиридонов Е.Г., Пироженко П.А., Кондаков В.И., Луковскова A.A. «Рентгенэндоваскулярные вмешательства при заболеваниях гепатобилиарной зоны» XI межрегиональная научно-практическая

конференция «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» Владикавказ, 2011г. Издательство «Радиология-пресс». С. 14.

4. Бебуришвили А.Г., Панин СЛ., Пироженко П.А., «Технологическая» классификация минимально инвазивных операций» Хирургия, журнал им. Н.И. Пирогова 2009г., №7. С.15-16.

5. Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Пироженко П.А., Луковскова A.A. «Хирургическая профилактика ТЭЛА при эмболоопасных венозных тромбозах» XI съезд хирургов России 2011. С. — 348.

6. Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Пироженко П.А., Луковскова A.A., Семилетова Г.В., Алейникова Е.С. К вопросу о безопасности интервенционных вмешательств под рентгенологическим контролем. Диагностика и интервенционная радиология, 2010, том 4, № 2. С. 3 -4.

7. Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Пироженко П.А., Ребиков А.Г., Моисеев Д.В. Клиническая оценка эффективности лапароскопической пликации нижней полой вены, Вестник ВолгГМУ, 2013,4. С. 41-43.

Пироженко Петр Александрович

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ИНВАЗИВИОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА ПРИ ЭМБОЛООПАСНЫХ ИЛЕОКАВАЛЬНЫХ ТРОМБОЗАХ У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ

АВТОРЕФЕРАГ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.11.2013 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 300/10 .

Отпечатано с готового оригинал-макета заказчика в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27