Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика рецидивов язвенной болезни после ваготомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВССХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ 5Щ2РАШ

московский мщщиксш стоматологический институт

им. К.А.СЕМАШКО

.-,3 од

я п ДВГ 1303

На правах рукописи

УДК 616.342-СС2.44-036.65-;84-С5: 616.833.1314:89.85

КАЛАЕНИК Сергей Владимирович

ПРСЖАКГ,КА РЕЩ1ДИЗСЗ ЯЗВ2НКОЙ ВСЛ23КИ ПОСЛЕ ВАГСТСМуШ

' , 14.00.2? - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученоЯ степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993'

f>

Работа выполнена ь Тернопзльскзм государственном медицинском ннститу-ге и Московском медицинском стоматологическом институте км. Н.А.Семалко

Каучнге руководители: доктор медицинских наук, профессор Ковальчук Л.А.

доктор медицинских наук, лрофессор Ярема И.В.

Официальные ог.поненГь': доктор медицинских наук, профессор Брискин B.C.

доктор медицинских наук, профессор Кубызкин В.А.

Вгдупее учреждение - Российский Гогударствешь-Я медицинский университет

Защита диссертации состоится "-f^" . г

р _____ часов "на заседании Специализированного Ученого совета Д.0Б4.С8-СЗ при Московском медицинском стоматологическом институте tat. Н.А.Семашко.(Ю3473, Москва, ул. Делегатская, д. 2C/I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Вучетича, д. 9е).

Автореферат разослан '1933 г.

УчекыП секретарь. Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор И.В.Ярема

СНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ I/

Актуальность проблемы. В последнее время общепризнано применение различных видов ваготомии при хирургическом лечении дуоденальной язвы. 3 пользу этого вмешательства при данной патологии накоплено значительное количество материала, подтзерядагще-го его патогенетическую обоснованность (В.М.Нечипорук, 3.3.Возник, 1979; Э.В.Луцевич, И.3.Ярема, 1991; В.С.Брискин и соавт., 1988; C.S.von Holstein et al . , 1987). Однако отдаленнее результаты этой операции не всегда удовлетворительные. Ведущее значение среди постваготомических расстройств, несомненно, принадлежит репидиву язвенной болезни. По данным ряда авторов частота возвратного ульиерогенеза может достигать 20 и даже 44 % (В.М.Ситенко, А.З.Карачунов, ISS7; J.Hollinahead et al. , 1=62; Y.H.Hooks ГЦ,1983).

Высокий процент этого осложнения является стимулом к дальнейшему поиску путей^улучшения результатов операции (С.Ц.Панпк-рев и соавт., I9S3).

Многие исследователи превалирующей причиной возврата болезни считают сохранение пептического фактора, как следствие неполной ваготомии (Б.В.Вахидов и соавт., 1985; К.И.Цеткин и соавт., 1987; С.Lazar et al. , 1984; G.Galuppl et al. , 1385).

Наряду с этим все больше появляется работ о возможности ' других причин и даже комплекса их в развитии реиидива язвенной болезни. В связи с этим весьма перспективней предстазля-стся сообщения о связи состояния регионарного гастродуоденального кровотока и ульцерогенеза (Ю.СЛчлов, 1980; Л.В.Потазоз и соавт., 1980; В.Т.Коморовский, И.Я.Дзюбановский, 1991).

Использование нозых неинвазивных методов определения скорости кровотока по водородному клиренсу позволил вкяеить неодина-

?

ковое распределение его в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки (Д.А.Ковальчук, 1984; K.K.Motonoby et al., 1982). После ваготомии наблюдается достоверное перераспределение регионарного гастродуоденального кровотока из кислородпро-дупирующих отделов в антродусденальнутз область, способствующего поддержании должного уровня цитопротекции и продолжительной ремиссии болезни (Е.Б.Мартов, С.Г.Подолинский, 1936; J.Lens et al. , 1983; Е.Meissner, G.Keiaer , 1934).

Однако, значение дисбаланса регионарного гастродуоденаль-ного кровотока в развитии рецидивов язвенной болезни до настоящего времени не изучено. Актуальными остаятся вопросы прогнозирования адекватности ваготомии. Состояние дооперашюнннх показателей кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки как фактора риска рецидива, еозыэхности теста медикаментозной ваготомии ранее не исследовались. Между тем, разработка этих вопросов представляется весьма перспективной, так как может способствовать повышенно эффективности органощадящих операций, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Цель. Используя критерии прогнозирования рецидиЕа язвенной болезни после ваготомии разработать меры предупреждения развития этого осложнения путем выбора оптимальных методов оперативного лечения.

Задачи:

1. Исследовать регионарнь-й кровоток слизистой "оболочки желудка и двенадцатиперстной кивки, секреторную функций желудка, pH гастродуоденальной области у больных с рецидивом язЕенной болезни после различных видов ваготомий.

2. Выяснить роль дооперационного состояния гастродуоденального кровотока в рецидивном язвообразовании после вагото-ккй.

3. Разработать критерии прогнозирования риска рас.:ития рэ-(ивов язвенной болезни после ваготомий.

4. Предложить рекомендации по оптимальному выбору метода фативного вмешательства у больных язвенной болезнью двенад-•иперстной кипжи.

Научная новизна. Впервые проведено исследование регионар-'О кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной :ки у больных с рецидивом язвенной болезни после различных loa аготомиЯ. Выяснено, что у больных с возвратом болезни не ¡лидается положительного внутриорганного перераспределения ¡встока из слизистой оболочки кислотопродуцируюпих отделов тудка з дуоденальную слизистую. Показатели кроЕэтока я сек-1ии у данной категории пациентов сопоставимы с аналогичными Зольных язЕенной болезнью в фазе обострения.

Тестами медикаментозной ваготомии, моделирующими постваго-.язе перераспределение внутриорганного крозотока, устанопле-, что не во всех случаях ликвидируется ягемня дуоденальной язистоЯ оболочки. Отсутствие эффекта ваготомии у таких 5оль-s весьма Еэроятно.

На основании комплексного обследования и с учетом данных зтояния гастродуоденального кровотока выделены факторы риска готомии, разработан« критерии прогнозирования отдаленных :леопераиионнкх результатов, схемы выбора объема оперзтивко-

змезательства.

Практическое значение габотк. Разработаны критерии прогно-ровакия неудовлетворительных результатов ваготомии,на основе горых выделено, три степени риска образования рецидивов лз-нной Оолезни с учетом состояния локального кровотока, секре-и и других прогностически важных клинических признаков. Сос-влена блок-схема (алгоритм) принятия решения хирургом в зк-

боре метода оперативного лечения у Сольных язвенной иолезньв двенадцатиперстной кишки, согласно которой осльякм с I степенью риска показана СПВ, со П степенью риска - в зависимости от эффекта предоперационного лечения необходимо выполнять СПВ или вяготомию с экономной резекцией," при В степени риска оправданы резекционные методы.

Внедрение в практику. Разработанные методики выбора оптимального оперативного вмешательства на основе прогнозирования

риска ваготомии внедрены в практическую деятельность отделена

/

хирургической гастроэнтерологии Тернопольской областной клини ческой больницы, хирургическом отделении Тернопольской городской клинической больницы £ 3. Материалы диссертации использу птся в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Тер-нопэльского мединститута.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В патогенезе рецидивной язвы г.ослс органосохраняодих хирургических методов лечения значительная роль принадлежит нарушениям локального кровотока слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной юшки.

2. Выраженная доопераыионкая дуоденальная ишемия, сохраш кцаяся после теста медикаментозной ваготомии, является одним из Еажнейаих факторов риска возврата язвенной болезни после операции.

3. Показатели локального гастродуоденального кровотока в комплексе с другими клиническими признаками позволяет прогнозировать отдаленные исходы вагртомии, подобрать оптимальный метод оперативного лечения, что предупреждает развитие рецид вов язвенной болезни.

Апробация -работы. Основные положения диссертационной раб| ты доложены на:

1. ХУГ сьазде хирургов Украинской ССР (Одесса, 1988).

2. Всесоюзном сьезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1968).

3. Областных научных конференциях по новкм методам диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения (Тернополь, 1989, 1990).

4. Совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии и кафедры факультета усовершенствования врачей Терно-польского медицинского института им. И.Я.Горбачевского, кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н.АгСемаджо, ординаторов ТернопольсхоЯ областной клинической большей, Борцовской, Подгаепкой ЦРЗ (Тернополь, 21.04.1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ, из них 2 в центральной печати.

Обьем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 119 страницах мапинописи. Диссертация состоит из аоч-денил, обзора литературы, четырех глав, заклсчения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 127 отечественных и 121 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе клинических наблюдений 106 больных, которке з основном были отобраны на основе анкетного опроса 243 человек, перенеспих ранее различные виды заготомий а клиниках госпитальной хирургии Тернопольского медицинского института и Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко за период с 1983 по 19Э1 годы.

Б целях реализации поставленных задач мы использовали крс анкетирования и обаеклинических методов, специальные исследо! ник, включающие изучение регионарного гастродуоденального крс тока по кодифицированному методу очкшения ткани слизистой об! лочки от ионов водорода. Данный способ дает возможность неин! зивно исследовать скорость локального кровотока слизистой обе лэчкк желудка и двенадцатиперстной ккики, обеспечивает стаби. нке результаты к безвреден для больного. Локальный кровоток вычисляли по формуле:

0,693 • ICO

РК ----■--мл/мин х 100 г ,

Т 1/2

где Т 1/2 - период полувыведения водорода.

Возраст больных сформированных групп колебался в сироком апазоне, в связи с чем возрастные особенности регионарного к вотока слизистой оболочки гастродуоденальной зоны могли оказ вать негативное влияние на конечный результат статистической работки полученных данных. С целью исключения такового рассч вались должные величины' физиологической нормы регионарного в вотока желудка и двенадцатиперстной кклки для каждого отдел! пациента по формуле, разработанной Л.А.Ковальчуком и соавт. £.1963, 1984):

V с 2406

" t+ 12,5 ' ^

где v — возрастная норма скорости регионарного гастродуодеш кого кровотока; г - возраст пациента;

£ - коэффициент, характеризующий отношение средних знач< скорости кровотока в каждой из условных точек к кро; ку в области средней трети больпой кривизны тела же.

Для исследуемых нами точек К составил 1,0 для зла желудка и 0,8 для двенадцатиперстной кишки. 24С6 и 12,5 - постоянные 'величины, выведенные математическим путем.

В дальнейшем рассчитывали процент отклонений скорости кровотока нормы. Полученные результаты подвергались статистической обработке. Такой вариант расчетов более точно отражает наступившие изменений регионарного кровотока с учетом Еозрастных особенностей, что особенно важно для групп с небольшим числом обследуемых.

Синхронно регистрировались показатели рН гастродуоденаль-ного содержимого в импульсном режиме, что делало графику 5ол-.5е наглядной. Желудочную секреи'ию изучали с помозью гистамикозсго теста Кея.

3 процессе исследований выделены 3 основные группы больных. (4С больных - с эндоскопически подтвержденным рецидизсм язвенной болезни после органотшдя'дих операций, 38 пациентеэ - с отличными и хорошими результатами в отдаленном периоде после ва-готомий, 23 больных - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения). Мужчин было 92 человека, женаин - 14.

У больных с постваготсмным рецидивом язвенной болезни желудочный анамнез до первичной операции значительно превышал по длительности контрольные группы. Рецидивы возникали в сооки от 5 месяцев до 7 лет после ваготомии. Максимальное количество рецидивов отмечалось в перзые три года после операции.

Анализ результатов исследований регионарного гастродуоде-нального кровотока показал значительные отличия средних значений его по группам обследуемых. У всех больных с дуоденальной язвой скорость кровотока кислотопродуиируащей зоны желудка была близкой и незначительно превышала должные величины физиологической нормы, составив 103,85+3,8т %. 3 области две-

надоатилерстной шаки отмечалась ииемия слизистой оболочки, б среднем редукция кровотока на 24,62 % от долгнкх величин розрастной корми.

У пациентов с хороиими постваготомныш результатами гаст-ральнке значения были значительно нижэ как границ нормы," так и в сравнении с соответствующими показателями предвдуцей гру! пк, составив в подгруппе после СПВ - 69,58+2,98 % (Р-С,0С1) после СТВ+ДО - 66,02+2,74 % (Р^0,001). В дуоденальной зоне значение скорости кровотока в этой группе приближалось к воз растной норме. Это свидетельствует об адекватном положительном перераспределении органного гастродусдэнального кровотока, обеспечивающего субстрат стойкой ремиссии в отдаленном послеоперационном периоде.

У пациентов с рецидиво« язвенной болезни желудзчнь-е пока затели были несколько сниг.еннкми, хотя и близкими к должнкм величинам нормы (в подгруппе после С® - 94,97+2,88 %, после СТВ+ДО - 96,16+2,49 %), что ниже, чем у обследуемых с хоро-' шими постваготомными результатами (Р¿0,001). В слизистой оболочке двенадцатиперстной кизки скорость кровотока была значительно сниженной, в среднем на 20-25 % ниже доляных величин .

Изучение кислотопродуиирующей функции г.елудка у больньх с язвенной болезнью двенадцатиперстной киаки выявило низкие значения рН. Ацидограымы были преимущественно постоянного т па с колебаниями значений рН у отдельных больных от С,В до 3,5, составив в- среднем 1,76+0,14.

У пациентбв с хорояими результатами после ваготомии показатели апидограмм были Бкзе предьдузих и частично Ьъравни вались лииь после стимуляции гистакиноц. Состояние кислото-продуюлии (2,86+0,35 - у пациентов после СШ, 3,26+0,32 -.

после СТВ+ДО, посла стимуляции гистанкном соответственно -1,90+0,37 и 1,86+0,24).

Дуоденальные ацидограммы по сроднил показателям существенно нз отличались в обследуемых группах, следует липь ответить, что у больных с язвенной болезнью они были преркзи-стого типа с периодами закисленности дуоденальной зоны от 7 до 20 минут.

У обследуемкх с возвратным новообразованием после вагото-мки рН-гра-'жы кисдотопродуцнрущего отдела желудка такта характеризовались низкими значениями (1,97+0,21 - у больных после СШ, .1,92+0,24 - у больных после СПЗ+ДО). Статистических разл1счяй с аналогичтзш показателями неоперированных больных язЕенной болезньа не выявлено (Р>0,1). Ацидограммы двенадцатиперстной кгсзки у пациентов с рецидивом патологии были близки к таков!з-1 у больных с дуоденальной язвой.

Показатели желудочной секреции соответствуют данным ацн-дограмл. Выявлена высокая базальная кислотопродукция у больных с дуоденальной язвой (5,58+0,64 ьоюль/ч) и пациентов с рецидивом отой патологии после операции (у перенесших СПЗ -5,87+1,34, СТВ+ДО - 6,37+1,12 ммоль/ч). У обследованных пациентов с хороши;! постзаготомнкм результатом наблюдалась выраженная кнгибиция секреторной деятельности желудка (после • СПБ - 2,30+0,34, СТВ+ДО - 3,03+0,63 ммоль/ч). Таким образом, исследуемые показатели при рецидиЕной патологии приближаются к аналогичны! у больных с обострением язвенной болезни, что свидетельствует о сохранении всех звеньев цепи рецидивного ульцэрогенеза.

Тестами медикаментозной ваготомии выявлено, что не во всех случаях достигается оптимальное перераспределение ор-

1С

гькного кровотока и связанного с этим достаточного икгибиро-Еания кислотопродукпки. Открылись возможности прогнозирования.

У паииентоцу которых после ваготоыии возник рецидив, до-операционные показатели гастральной скорости кровотока в 54 % случаев Сьда снижены менее чем на 10 % физиологической норму или превышали ее. Наиболее информативным выявились дуоденальные значения атропкнового теста. У больных с возникшим в последующем рецидивом они были в 55 % случаев ниже на 20 и более процентов. В то ке время у пациентов с хорошими результатами эти значения встречались леть в 12 % случаев.

С целью прогнозирования выделены факторы риска возврата язвенной болезни. Аг.горитц информативных признаков составлялся на основе обобщения литературных данных, а такке выявленных закономерностей в процессе собственных исследований. После анализа информационных параметров произвели селскиио, выделив -ге из мга:, ксторуе имели Сольную прогностическую значимость (табл. I).

Квздоцу из выделенных 12 информативных признаков соответствует определенное количество баллов, сумма которых несет прогностическую ценность.

С целью прогнозирования применили последовательный анализ Вальда. Для каждой группы больных устанавливали частоту выяв-' ления информативных признаков, которую принимали как вероятность обнаружения признака не только в данной группе больных, но и у каждого больного этой группы. Диагностический коэффициент каждого признака определяли как десятичный логарифм отношения вероятности у больных с рецидивом язвенной болезни (I группы) (Р0) к частоте этого признака у пациентов с хорошим постваготомным результатом (П группы) (Р|). Для упрощения

п

Таблица I

Карта риска постваготомкого рецидива язвенной болезни (информационные признаки)

Информационные признаки : Баллы

I : 2

I. Возраст: - 21-30 лет I

- другие возрастные категория 0

2. Профессия:- связанная с физическим и психоэмо-

циональным напряжением 2

- не связанная -I

3. Длительность желудочного айамнеза:

- 1-8 лет -2

- 9-16 лет I

-17 и более лет 6

4. Эффект предоперационного противоязвенного

лечения: проводилось с улучшением -I

- без аффекта с кризкаквми ухудшения 4

не~проводилось I

5. Вес больного:

-.похудание в течение последнего

года на 10 и более кг » о А.

- незначительное похудание или вес

стабильный -I

6. Назальное часовое напряжение:

- до 50 мл -2

- 50-200 мл 2

- более 200 мл С

7. Дебит соляной кислоту базальной секреции (ВАО):

- 0-5,5 ммоль/ч -2

- 5,6-9,9 ммоль/ч 2

- более 10 цмоль/ч -2

8. Пристеночная рН тела яелудка:

до 1,5 I

- 1,5 и более -I

Продолхениэ табл. I

_I_ : 2

9. БаэальныЯ кровоток жедудка:

- на 15 % и более вьке физиологической кормы 2

- низе нормы или но болеа чем на

15 % вше ее -I

10. Баззльный дуоденальный кровоток:

- на 30 % и боле© нияэ физиологической нор:£к 4

- менее чем на 30 % ниае физиологической нормн -3

11. Кровоток желудка посла введения атропина:

- на Ю % и менее нихе физиологической нории или превьшаег ее 4

- на 10-50 % нияе нормы -2

12. Дуоденальный хроврток после, введения атропина:

- на 20*55 и более низе физиологической нормы 6

- менее 20 % ниже нормы " -3

расчетов согласно рекомендациям Э.К.Групинского (1975) установили, что 0,05 соответствует I баллу, 1е 0,05-0. Если признак встречается чаще в I группе, его оценивали как положительную величину, если чаще во П, то как отрицательную. Соответственно обозначали логарифмы и баллы.

Для удобства практического применения выделены три степег ни риска ваготомии: I степень, - -2 - -в. и менее баллов, П сте-. пень - от -7 до 5 баллов, Щ степень от б и более баллов,

Проаадена экспериментальная проверка карты риска На основе ретроспективного анализа 167 историй болезни, пациентов хи-

рургического отделения Тернопольской областной болы;:д1ы за 1983-1988 годы. Цроведенньз исследования показали, что у боль-ньх с Ш степенью риска достоверность развития рецидива составила 89,5 %. У пациентов с I степенью риска вероятность благоприятного исхода ваготомии - 97,0 %, со П степенью соответственно - 95,8 %. Последних следует относить к группе риска.

На основании анализа причин возвратного язвообразования и с учетом даннъх прогнозирования составлена блок-схема (алгоритм) принятия решения хирургом при выборе обьема оперативного вмешательства у больных с дуоденальной язвой (табл. 2).

Схемой предусмотрена возможность выполнения у пациентов с неосложненной язвой и I степе^з риска ваготомии - СПЗ а чистом виде. Обследуемым группы ряска (Б степень) рекомендовано предоперационный двухнедельный курс "противоязвенного лечения, в-зависиыости от аффекта 'которого выполняется либо СПЗ, либо, после уточнения возможных осложнений язвенной болезни, дальнейшая Тактика определяется как у больных с пенетрирувзей или стенозирущей язвой. Пациентам с И степенью рекомендована ва-готомия, дополненная антрумзктоыией. •

У больных с пенетрирущей язвой и I степенью считаем возможным выполнение изолированной СПВ с последующи.! противоязвенным лечением в раннем послеоперационном периоде и дальнейших реабилитациощпдс мероприятий. Пациентам с Ш-степенью риска показана ваготомия с ентрумэктомией. Зольным со П степенью перед операцией рекомендовано консервативное противоязвенное лечение. При отсутствии эффзкта или.ухудшении определяется тактика как у пациентов с Ш степенью, а при успешной терапии -как больных с I степенью.

Б случае, когда язвенная болезнь осложняется стенозом вы-

Таблица 2

Блок-схема (алгоритм) принятия решения при выборе обьема оперативного вмешательства у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной лишки

Неосложненная язвенная болезнь

рогнозирование риска рецидива после

ваготомии____

Прогнозирование" риска

рецидива после _ваготомяи_

Прогнозирование риска рецидива после ваготомии

ГОШ в чистом виде

Предопера ционное консервативное лечение

ств + СПВ в

антрум- чистом

зктомия виде

| Улучшение/У

Предопера- :тв +

ционное антруы-

консерва- эктомия

тивное '

лечение

Уточнение диагноза

Отсутствие эффекта

Компенсированный стеноз

Резекция желудка

Суб- и декомпенсированный смнрз

Диагностика осложнений

СПВ в СТВ +

чистом антрум-

виде эктомия

Предоперационное консервативное лечение

Резекция желудка

Противоязвенное лечение в раннам послеоперационном периоде, реабилитационные мероприятия

Улучшен1

АОтсу1

ЭфС"

тствие кта

С Ш ДО

ГПГГ~1

антрум-

зктомия

ходкого отдела желудка и I степенью риска, показана СПЗ+ДО, при Ш степени - резекция г.елудка. Пациентах! группы риска (П степень) диагноз уточняется. При компенсированном стенозе целесообразно предоперационная противоязвенная терапия, улучшение состояния после которой дает возможность применить СПЗ+ДО с обязательны* повторным курсом лечения в ранкеы послеоперационной периоде. Отсутствие эффекта или ухудшение позволяет ставить показания к ваготомии с антруызктомией. При наличии у больного суб- и декостенсированного стсноза и П степени риска выполняем резгкшаз желудка.

На осковагти анализа доспсрациокнкх исследований вычислена сугсла баллов и определена степень риска ватотомии у 54 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной клики. Каждоьту из больных выполнено оперативное вкезательстго согласно предложенной блок-Схегш (алгоритма). Еаблсденяя в сроки от 2 до 5 лет рецидива патологии лв выявили.

Тахкм образом, используя балльное прогнозирование рецидива язвенной болезни после ваготокки, были разработаны меры по

в

профилактике развития этого осложнения путем рекомендаций по выбору оптимальные методов оперативного лечения с учетом степени риска, что позволило предупредить возвратное новообразование у всех больных контрольной группы.

выводы

1. У пациентов с хорошими результатами после ваготомии а отдаленном периода сохраняется положительное перераспределение регионарного гастродуоденального кровотока, которое выражается в увеличении скорости кровотока в двенадцатиперстной клака и уменьшении в ккслотопродуцирующих отделах желудка, что обеспа-чивазт поддержание необходимого уровня цитопротекади и профилактику рецидива язвенной болезни.

2. Важную роль в рецидивном ульцерогеназе после ваготомии играет но только неполная ликвидация кислотного фактора, но и дисбаланс регионарного гастродуоденального кровотока, который проявляется дуоденальной иаемией при сохраненных или превышающих физиологическую норму показателях желудочного кровотока.

3. Тесты мздихамэнтоэной ваготомии позволяют моделировать пдстваготомическое перераспределение внутриоргшегаго кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных, у которых после проведения теста сохраняется дуоденальная ишемия, целесообразно отказаться от ваготомии в пользу резекционных методов.

'4. Прогнозирование возможности рецидивного язвообразова-г ния после ваготомии на основе комплексного доопарациошюго обследования с учетом показателей локального кровотока желудочной секреции позволяет выделить три степени ркска обраг зования рецидивов язвенной болезни после ваготомии.

5. Разработанная блок-схема,(алгоритм) гфинятия роаения врачом в выработке хирургической тактику свидетельствует о том, что больным I степени риска показана СПЗ; у больных П степени риска в зависимости от эффеата предоиетзационного лечения необходимо выполнять СПВ или ваготомию в сочетании с

экономной резекцией желудка; при Ш степени риска оправданы резекционные катоды.

б. Следование согласно разработанной блок-схемы выбора объема оперативного вмешательства у 54 больных позволило предупредить возвратное язво'образование у всех исследуемых в отдаленном 'послеоперационном периоде со сроками наблюдения от . 2-х до 5 лат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При .выборе оперативного катода лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кипгм необходимо комплексное доопераци-енное обследование, вклвчакцее исследование состояния регионарного -гастродуоденального кровотока, pH и секреторной функции желудка.

~"2. Важно использовать тестн медикаментозной гаготокии, что позволяет, свсесремгннэ диагностировать степень дуоденальной гсгемки, являвшейся одним кз Еиенейзкх факторов риска ваго-томии.

»

3. В предоперационном периоде необходимо определение степени риска постваготомного рецидива язвенной болезни, что дает возможность прогнозировать данное осложнение.

4. Для выбора метода оперативного лечения рекомендована блок-схема (алгоритм), следование согласно которой позволяет снизить количество рецидивов язвенной болезни.

список работ, опшиковашых ю тш диссертаций

I. Ковальчук Л.А., Калааник С.В;, Хлопась A.A. Регионарный, кровоток и моторная функция желудка и двенадцатиперстной киски в отдаленном периоде после селективной проксимальной

ваготомии // Клинич. хирургия. - 1988. - № 8. - С. 58-59.

2. Роль гастродуоденального кровотока в рецидива новообразования при хирургическом лечении язвенной болезни / Л.А.Ковальчук, И.Я.Дзвбановский, И.Б.Корчинский, И.И.Басистхж, С.Б.Калачник, В.В.Екробот // ХУ1 сьезд хирургов УССР (Одесса, 23-30 сентября IS88 г.). - Киев, 1988. - С. 156-157.

3. Возрастные изменения кровотока, моторики и рН содержимого желудка / Л.А.Ковальчук, И.Я.Дзюбановский, В.Й.Махсимдюк, А.А.Хлопась, С.В.Калашник // У Всесоюзный сьезд геронтологов

и гериатров. - Тбилиси, 1988. - С. 3II-3I2.

4. Ковальчук Л.А., Каладгаик C.B. Метод анкетного опроса Зольных в оценке отдаленных результатов селективной проксимальной и стволовой ваготомии // Врачебное дело. - 1989. -»1С. - С. 41-43.

5. Калазник C.B. Роль порушень локального кровотоку шлун-ка х дванадцятипало1 ^кизки в патогенез1 рецидиву виразковох хвороби пхсля ïï ххрурпчного лхкування // Hoat методи д:аг-ностики, Л1кування i проф1лактики. - Тернопхль, 1989. -

С. 134-135.

6. Калавник C.B. Значения локального кровотоку слизовох оболонки шлунка та дванадцятипало1 киаки в-попореддвннх рецидив! в виразково: хвороби П1сля xipypri4noro лхкування // Kosi методи дгагностикк, лхкування i профилактики захаорсвань органов травления. - Тернопхль, IS93. - С. 55-56.