Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка хирургического воздействия на фазы желудочной секреции в лечении язвенной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д.И.УЛЬЯНОВА

На правах рукописи УДК 616.33-002.44-089

КОРЫМАСОВ Евгений Анатольевич

ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ФАЗЫ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сшяара - 1993

Работа выполнена в Самарском медицинском институте имени ДоИоУльянова.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г0Л<>Ратнер Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.А0Столяров доктор медицинских наук ВвА.Мазоха Ведущая организация - Пермский медицинский институте

Защита состоится в часов

на заседанш специализированного совета Д. 084.27.01 при Самарском медицинском институте имени Д0'И.Улъянова / адрес: 443021, г.Самара, Московское шоссе, 2 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова / адрес: г.Самара, ул. Ардабушевская, 171 /.

Автореферат разослан С-ЫпЛ^Р$ 19ЭЗ г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Д.'Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ TEIjUí Своеобразна современного этапа хирургического лечения язЕенной болезни заключается в той, что насту*» пил очень ответственный период сравнительной оценки отдаленных результатов различных операций / Агейчев В.А», Чернякевич С.А., 1983 ; Панцырев ЮЛ. и соавт., 1987 ; Мовчап К.Н., 1991 ; Чернышев В.Н. п соавт., 1992 /. Изучение тленно отдаленных результатов имеет первостепенное значение для расширения возможностей хирургического лечения язвенной болезни, определения показаний к раннин вмешательствам, снижения частоты поздних расстройств оперированного желудка / Захарова Г.Н.- и соавт., 1985; Избен-ко Г.С. и соавт., 1988; Doldi S.В., 1989; AlexanSer -тсццатз J.A., 1991 /. Накопленный опыт применения и резекции яелудка, и вагототшт показал,, что калдая из этих операций п?*5вт кап шмкпетолышо , Taie и отрицательные стороны / НечаЗ iolí» п созз?., 1979; Дуяяоз В.1Л» н соавт., 1986; Батвшшов Н.И. л соазт«,. 1389 ; Reinir; L„ ot al., 1985; Rongera Ch. ot al», 1935 /. Неудовлетворенность хирургов результатам супестнутяпих способов операций прп язпснпоЛ болззнп заставляет искать алг— тернатпвпт-о пзгедя Еигпат-зльств»

До сих пор Ензшзазт горя-'шз споры внедрение комбинирован-них операций,, влгошцпх па обе фазы яелудочной секреции, ~ солсктнвной заготовляя с резекцией антрачьного отдела по типу Бзльрот-1 / Snithwlclc П.Н.р Former D.А„, 1963 /о Первшл В стране стали выполнять ез с 1952 года Г.Л.Ратнер я И.М.Бзрозия / 195?, 1969, 1S72 Л Iloica данная операция занимает лгсяь 1 - 6% в структура операций при язвенпой болезни, т0к» припэпяотсл только при очень высокой кислотности / Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Бачев И.И.', 1989; Горбадпсо Д.И.- и соавт., 1389 ; Бзпедшст

В.В», 1991; Мамчич В.И» и соавт., 1992 /. Сроки наблюдения за (Зольными при этом недостаточно велики для вынесения надежных заключений. Сравнительный анализ результатов двух принципиально различных видов хирургического воздействия на фазы желудочной секреции / ваготомия в сочетании с антрумрезекцией и ваготомия в сочетании с дренирующими операциями / в отдаленные сроки после вмешательства при различной локализации язв также пока никто не проводил. В то же время эта проблема крайне актуальна в связи с противоречивыми сведениями об эффективности органо-сохраняющих операций в отдаленные сроки / Teichmann R.K. et al., 1985 ; Clark C.G. et al.f 1986 /.

Таким образом, несмотря на огромное количество работ по хирургическому лечении язвенной болезни, необходимо дальнейшее изучение вопросов выбора способа операции. Свое решение этой проблемы мы попытались дать в настоящем научном исследовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью путем выбора наиболее патогенетически обоснованного способа операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. У больных с дуоденальной язвой и желудочными язвами

2 и 3 типа провести сравнительную комплексную оценку результатов ваготомии в сочетании с резекцией ж ваготомии в сочетании с дренирующими операциями в различные сроки после вмешательства.

2. Проанализировать причины рецидивов язв после операций в сочетании с ваготомией и условия надежного хирургического излечения язвенной болезни.

3. Уточнить особенности функционирования оперированного желудка в отдаленные сроки после различных вмешательств в сочетании с ваготомией.

4. Изучить особенности влияния факторов, характеризующих исходное состояние пациентов с язвенной болезнью, на формирование отдаленных результатов комбинированных операций с ваго-томией для определения показаний к последним.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучены отдаленные результаты экономной резекции желудка с ваготомией в сроки 20 - 25 лет.

Подтверждено на клиническом материале, что вне зависимости от того, за счет какой фазы секреции возникает рецидив, основной причиной его является недостаточное снижение кислотопро-дукции после операции» Уточнен патогенез рецидивных язв после ваготомии. Клинико-лабораторными данными установлен факт рас-тормаживания антрального отдела после органосохранягощих операций с ваготомией, что при определенном исходном морфофункцио-нальнон состоянии антрального отдела может привести к рецвдиву заболевания.

Анализ клинических данных выявил, что заживление язвы было возможно не только при ахлоргидрии, но и при так называемой безопасном уровне остаточной кислотности, обеспечиваюшен наименьшее число рецидивов и нормальное функционирование оперированного желудка. Ахлоргидрия же после операций с ваготомией наступает не всегда, даже при воздействии на обе фазы секреции.

Доказано, что патогенетически обоснованной операцией при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является ваготомия с антрумрезекцией, при которой наблюдается не только наименьшее число рецидивов, но и наилучшие функциональные результаты. При этом подтверждено единство патогенеза дуоденальных язв и желудочных язв 2 и 3 типа, а также целесообразность применения операций в сочетании с ваготомией при язвах этой локализации.

Показано, что наилучшие показатели кислотопродуцируицей и моторно-эвакуаторной функции были получены при сочетании селективной ваготомии с резекцией 1/4 - 1/3 части желудка по типу Еильрот-1.

Получены новые данные по влиянию различных исходных факторов на отдаленные результаты экономной резекции с ваготомией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенная сравнительная оценка отдаленных результатов позволяет выбрать.патогенетически обоснованный способ операции. Применение операции экономной резекции с ваготомией должно улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни. Число рецидивов и необходимость в повторных операциях при этом значительно меньше, чем при органо» сохраняющих операциях.

Дополнение резекции ваготомией позволяет уменьшить объем удаляемой части желудка, что положительно отражается на процессах адаптации пищеварительной системы.

Применение комбинированных операций дает возможность проводить лечение язвенной болезни без учэта исходных особенностей желудочной секреции и других факторов. Сочетание селективной ваготомш с антрумрезекцией по способу Бильрот-1 приводит к уменьшению числа постваготомических и пострезекционных расстройств. Отдаленные результаты / 20 - 25 лет / экономной резекции с ваготошей является подтверждением правильности патогенетического подхода в лечении язвенной болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для надежного излечения язвенной болезни, а также для достижения оптимального функционирования желудка у больных с дуоденальной язвой и желудочными язвами 2 и 3 типа ваготомию необходимо дополнять удалением антрального отдела.

2. Воздействие на обе фазы секреции дает возможность проводить принципиальное лечение язвенной болезни без учета многочисленных факторов исходного состояния пациента.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу хирургических клиник Самарского медицинского института, хирургических отделений медико-санитарной части й 3 г. Самары и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Самарского медицинского института им.Д.И.Ульянова.

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты научных исследований изложены в 5 статьях, 3 из которых вышли в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на 15-й научно-практической конференции хирургов в г. Пензе в 1991 г., на Всесоюзной конференции по неотложной хирургии в г.Ростове-на-Дону в 1991 г., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы торакальной хирургии" в г.Краснодаре в 1992 г., на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" в г.Астрахани в 1992 г., а также на областной научно-практической конференции терапевтов и хирургов в 1992 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии Самарского медицинского института имени Д.И.Ульянова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 222 страницах / из них текста 178 страниц / и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав изложения собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 370 названий, в том числе 93 зарубежных. Диссертация

- е -

иллюстрирована 57 таблицами и 9 рисувкашг.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В клинике факультетской хирургии за период с 1964 по 1989 гг. ваготошя с различными операциями на желудке произведена 516 больным. Отдаленные результата изучены у 403 пациентов.

При этом 1 группу составили пациенты, обследованные поело ваготомии в сочетании с резекцией /п =232 /. Из них к первой подгруппе /п =198 / были отнесены больные, которым одномоментно была выполнена ваготомия с резекцией ; ко второй подгруппе /п =17 / - больные, которым вначале была выполнена резекция желудка, а затем по поводу образовавшейся пептической язвы анастомоза стволовая ваготошя; к третьей подгруппе /п =17 / -больные, которым вначале была выполнена органосохраняшщая операция с ваготомией, а затем резекция желудка по поводу рецидивной язвы.

Во 2 группу вошли пациенты, обследованные после ваготомии с дренирующими операциями /п =171 /. Сюда также были включены и больные третьей подгруппы, поскольку у них первой операцией была ваготомия.

Изучение отдаленных результатов было проведено в течение 1989 - 1992 гг. В 1 группе в срок 1-2 года после операции было обследовано 18 человек / 7,8$ /, в срок 3-5 лот - 18 / 4,8% /, в срок 6-10 лет - 49 /.21,1% /, в срок 11-25 лет - 147 /63,3#/. Во 2 группе в эти же сроки было обследовано 51 / 29,8% Д 59 / 34,5$ /, 56 / 32,8$ /, 5 / 2,9$ / пациентов соответственно. Преобладание в 1 группе больных, оперированных 20-25 лет назад связано с тем, что ваготомия с антруырезекцией была внед-

рзна в клинике раньп:зг чел органосохраняющпо операции.

7 обследованных больных 1 грутшы язва двенадцатиперстной киши до операции била у 161 человека / 69,42 /9 язва желудка 2 л 3 типа по класохфтащшг.н.Ъ.'льпзоп / 1965 / в гдодафшга-цеп В.Ы.Чзрпшгзва п соазт. / 1320 / » у 71 человека / 30,52 /. Во 2 грунта язен данных локализаций бит соответственно у 133 / 80,72 / и у 33 / 19,32 / чедовзк.

У обследованных большие 1 группы на ют.:зпт операции неос-лолшеннач .тзва п ослогшенное течэнпз язвенной болезни были у 92 человек / 39,72 / л 140 человзк / 60,32 / соответствзнно, а зо 2 группо - у вЗ / 36,32 / и 103 / 63,22 / человек соответственно»

В 1 группа после стволовой ваготомии было 4.9 человек 21,12 /, послэ селективной - 177 / 76,32 Л после передней селективной я задпзц стаоловоЗ - 6 / 25б2 / человек. Во 2 группа било соответственно - 123 / 71,92 /, 35 / 20,52 / и 13 / 7,62 / пациентов»

Срздг больных 1 группн послз наложения: гастродуодеиоапг-стокозз по тяцу Бзяьрот-1 било 162 таяовека / 69 ¡,62 /, послз паяпзппя гг.строэнтзроаласто:лоза по типу Гой-оГгетеру ~ &нста-рзра - 70 -злэ^зк / 20.22 /, 7 13Э человек / 59,32 / бнло рз-ззцярезаяо 1/4 - 1/3 часта го.-^зяа, у 33 / 13,'2 / - 1/2 ^зоть органа, у 55 / 23,72 / - 2/3 части чэлудка.

Прч обслздсзаптгп больных крег'з физтжалылк пеггодьзочолп опдосксггтзсктг^, рзптгэнолоттгтзсгггЛ «этодн» Характер "з.гуло^пэ^ КСйТОТОПрОЛТПЦЗ!! ЛО^ЧЯ-ТТ аСШГрЗХТ1Г011110--Г1ХТрЗД*:011ГГ.':' КЗТОДС ! с пр1~:зпзш:зг.1 глстатаясвого п гагсулянового тзсюзг оцопггззлт согласно притерт ОЛУФгкзоп-РИсс / 1972 / и ?/,ПвВзсЬгагЛ / 1562 /„ Инкрэторнуп функцию алтрального отдела изучали дугам

определения концентрации гастрина в сыворотке крови радионук-лидным методом с помощью наборов "Sea Sorin " / CIS Ъ1о international, Франция /¿ в которых использовался гастрин, меченый иод~125. Нормальный уровень гастринемии был определен путем обследования крови 25 здоровых доноров и составил 58,5 + 5,19 пг/мл. Концентрация гастрина крови у больных язвенной болезнью до операции определена у 44 пациентов с дуоденальной язвой и составила 41,7 + 4,SQ пг/ыл. Цифровые материалы обработаны методом вариационной статистики на ЭШ ЕС-1841 и МК-52. Отдаленные результаты операций оценивали по классификации A.H.Visick / 1948 / с учетом методических рекомендаций ЮДЦПан-цырева и соавт. /1987 / и критериев, разработанных А.А.Фишером и О.С.Радбилем / 1985 /.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. После ваготомии в сочетании с резекцией отличные результаты наблюдались чаще, чем после ваготомии с дренирующими операциями / таблица 1 /. Достоверных отличий отдаленных результатов в зависимости от локализации язвы не обнаружено / р>0,05 /. Это подтверздает сходство патогенеза дуоденальных язв и.желудочных язв 2 и 3 типа, а также воэмож-ность применения ваготомии при язвах этой локализации. В связи с этим мы исходили в дальнейшем из суммарных отдаленных результатов в катщой группе.

У болышх 1 группы с увеличением срока после операции отмечен рост числа отличных результатов и уменьшение числа различных поздних постваготомических и пострезекционных расстройств. У пациентов 2 группы, наоборот, число отличных и хороших результатов со временем имело тенденцию к уменьшению, а число удовлетворительных и плохих результатов - к увеличению.

Таблица 1

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ И ЖЕЛУДОЧНЫМИ ЯЗВАМИ 2 И 3 ТИПА

г ~

Груп- Локализация Отдаленный результат по Visick

па язвы -т--------Т- ----------- -T---------

Отличный j Хороший i Удовлетво- T j Плохой

i i i i i i рительный i i 1

1 -ая ДПК 102 35 21 3

/ а=161/ /63,4*/ /21,7*/ /13,0*/ / 1,9*/

Желудок 48 13 8 2

/ а= 71/ /67,6%/ /18,3*/ /11,3*/ / 2,8*/

Всего 150 48 29 5

/ п=232/ /64,7*/ /20,7*/ /12,5*/ / 2,1*/

2 -ая ДПК 35 49 24 30

/ а=138/ /25,4*/ /35,5*/ /17,4*/ /21,7*/

Желудок 8 13 7 5

/ п=33 / /24,2*/ /39,4*/ /21,2*/ /15,2*/

Всего 43 62 31 35

/ п=171/ /25,1*/ /36,3*/ /18,^*/ /20,5*/

В основе хороших, удовлетворительных и плохих результатов после каждой операции лежали различные функциональные и органические расстройства / таблица 2 /.

Эффективность любого хирургического вмешательства определяется стойкостью излечения язвенной болезни. Рецидивы язвы после ваготомии с резекцией возникли у 4 человек /1,7$/, после

Таблица 2

СУЩНОСТЬ ХОРОШИХ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ И ПЛОХИХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Отдаленный результат Поздние послеоперационные расстройства } Группа больных [ 1-ая I 2-ая | |

Отличный » 150/64,7%/ 43/25,1%/

Хороший Дискомфорт легкой степени Демпинг-синдром легкой 30/12,952/ 40/23,4%/

степени 6/ 2,6%/ 8/ 4,7%/

Дисфагия легкой степени 2/ 0,9%/ 4/ 2,3%/

Диарея легкой степени 10/ 4,3%/ 10/ 5,9%/

Удовлетво- Выраженный дискомфорт 26/11,2%/ 26/15,2%/

рительный Демпинг-синдром средней

степени 3/ 1,3%/ 5/ 2,9%/

Плохой Рецидив язвы 1/ 0,4%/ 11/ 6,4%/

демпинг-синдром 3/ 1,3%/ 13/ 7,6%/

Рецидив язвы+стеноз выхода - 7/ 4,1%/

Субкомпенсированный стеноз,

выхода из желудка 1/ 0,4%/ 3/ 1,8%/

Демпинг-синдром тяжелой

степени - 1/ 0,6%/

- и -

ваготомии с дренирующими операциями - у 31 больного / 18,1* /. Причиной возникновения рецидива язвы было недостаточное снижение кислотопродукции после операции. В 1 группе при условии выключения обеих фаз секреции рецидив язвы возник даже на фоне нормального содержания свободной соляной кислоты /это было связано с технической погрешностью - неполной ваготомией /. После операции ЕКП была 2,8 + 0,54 ммоль/ч, МКПг - 3,9 + 0,72 ммоль/ч, МКПи - 6,6 + 1,52 ммоль/ч, инсулиновый тест Холландера положительный. Проведенная у двух из этих пациентов повторная операция - наддиафрагмальная стволовая ваготомия - привела к заживлению язвы.

У всех пациентов с рецидивом во 2 группе кислотопродукция была на уровне гиперхлоргидрии. У четырех из них причиной рецидива явилась неполная ваготомия. ЕКП была на уровне 6,8 + 1,50 ммоль/ч, МКПг - 9,4 + 3,62 ммоль/ч, МКПи - 12,7 + 1,45 ммоль/ч. Все рецидивы при этом возникли через 1 год после операции. Повторная операция - наддиафрагмальная стволовая ваготомия - привела к выздоровлению. У других 27 человек с рецидивом ваготомия была полной и уровень кислотопродукции составил: ЕКП - 3,4 ± 0,35 ммоль/ч, МКПг - 27,1+; 4,84 ммоль/ч, МКПи -4,4 ± 0,57 ммоль/ч. При этом у 7 человек отмечен стеноз выхода из желудка, развившийся после дренирующих операций. Длительный контакт желудочного содержимого со слизистой оболочкой ант-рального отдела привел к гиперсекреции гастрина. Стимулированная такиы образом соляная кислота надолго задерживалась в желудке и оказывала ульцерогенное действие.

У 20 человек стенозирования выявлено не было. Поэтому у них мы проанализировали исходное состояние слизистой антраль-ного отдела на основании данных фиброгастродуоденоскопии.

- 12 -

При этом у 15 человек исходно был гипертрофический гастрит, у 4 - очаговый, у 1 - диффузный ; больных с умеренным и выраженным атрофическим гастритом не было. Среди 117 пациентов без рецидива, взятых для сравнения, вышеуказанные типы гастрита имели место у 35, 8, 18, 9 и 47 пациентов соответственно. Оказалось, что рецидив чаще возникал у пациентов с исходным гипертрофическим гастритом антрального отдела / р<0,05 /. Вместе с тем, у больных без рецидива в равной степени часто исходно встречался и гипертрофический, и атрофический гастрит / р>0,05/.

При этом в случае исходного атрофического гастрита после ваготомии какой-либо значительной динамики в состоянии слизистой не наблюдалось, кроме усугубления дистрофических процессов, что подтверждено гистологически. Если исходный гастрит антрального отдела носил очаговый характер, то после ваготомии слизистая желудка характеризовалась диффузной гиперплазией.

Сопоставление макроскопических данных с уровнем гастрина сыворотки крови и остаточной кислотопродукцией доказало / таблица 3 /, что при отсутствии выраженных исходных изменений антрального отдела или гипертрофическом гастрите органосохраня-щая операция приводила к достоверному повышению концентрации гастрина, по сравнению с дооперационным уровнем, как у больных с рецидивом язвы, так и у больных без рецидива. Да и наибольший уровень кислотопродукцим после операции отмечен у пациентов с исходным гипертрофическим гастритом антрального отдела. В то же время у Сольных с исходным атрофическим антральным гастритом после органосохраняющюс операций уровень гастринемии был достоверно ниже такового у больных с исходным гипертрофическим гастритов.

Таким образом, причины, приводящие к сохранению кислото-

Таблица 3

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Показа- Больные 1 группы Больные 2 группы

тель

_ _ _

Исходный атрофический Исходный гипертрофический

гастрит гастрит

Без рецидива /а =16/ '.С рецидивом | /п =4/ Без рецидива /п =16/ С рецидивом /п=4/ . _ _ _ _ г Без рецидива -С /п =10/ | рецидивом /а =15/

Гастрин пг/мл 42,4+ 4,20 38,4,25 78,5,83 67,3+ 5,74 116,1± 6,70 137,8+ 6,92

БКП ммоль/ч 0,24+0,14 2,8+ 0,54 0,68+ 0,11 6,8+ 1,50 2,3+ 0,14 3,5* 0,35

МКПг шоль/ч 1,17+ 0,37 3,9+ 0,72 7,7+ 0,49 9,4+ 3,62 16,2+ 2,34 27,1+ 4,85

МКПи шоль/ч 1,02+ 0,24 6,6+ 1,52 1,42+ 0,12 12,7+ 1,45 2,81+ 0,12 4,4+ 0,57

- 14 -

продукции послэ операции, будут различны в зависикости от того, на какую фазу секреции воздействует операция. При условии отсутствия технических погрешностей рецидив посла резоищп сзязан с сохранонгеы первой фазы кзлудочной секреции, в *ео время как рещщив послэ ваготодгнп связан с сохранением второй фазы. После органосохраняюпщх операций тормозное влияние блуждающих нервов на секрецию гастрина прекращалось. Выработка гаст-рина усиливалась. Продуцируемый гастрин, вызывая стимуляции об-гладочннх клеток, явился фактором, опрзделящшл уровень остаточной кислотности послэ операции. Развивалась функциональная взаимозаменяемость частей пищеварительной систеш при наруизтши ее целостности о Однако для реализации гуиоральной фазы секре-1щп необходимо было наличие функционально полноценного антраль-ного отдела селудка.

В случае гипертрофического гастрита антрального отдела ваготомия -приводила к пшзргастринзьпш, горкональпой гппзрсог.-рецип и рецидиву язвы. Значит, в данном случаэ нэадокзаткцД еы-бор органосохранявдзй операции связал с недооценкой физиологических особенностей регуляции желудочной секреции»

Исходя из вкзеизлоленного, логично о^пдать наиболее благоприятные результаты при одновременном воздействии па обо фазы секреции, т.е. при выполнении ваготоьзш с резекцией» Эта операция обеспечивает болзз надежное излечение от язвзнкой болезни.

ФУНКЦИИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. Различия в эффективности двух операций в нарсуд очо-родь били связаны с особенностями влияния их на боглюйдшй фактор патогенеза - агрессивное действие соляной кислота» Иглзкпэ от степени подавления кислотопродукции зависели, с одной стороны, выздоровление пациента от язеы, а с другой стороны,

- 15 -

процессы адаптации пищеварительной системы после операции. Послеоперационный уровень кислотопродукции в каждой группе оказался разным / таблица 4 /.

Таблица 4

ОСТАТОЧНАЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИЯ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Группа

Уровень свободной соляной кислоты после операции

Ахлоргид-рия

Гипохлор-гидрия

Нормохлор-гидрия

Гиперхлор-гидрия

1-ая

2-ая

91/39,2$/ 137/59,1$/ 19/11,1$/ 41/24,0$/

4/ 1,7$/

64/37,4$/ 47/27,5$/

Свободная соляная кислота отсутствовала чаще у пациентов 1 группы. В то же время у пациентов 2 группы уровень кислотности был в пределах нормо- и гиперхлоргидрии чаще, чем после ваготомии с резекцией. После ваготомии с резекцией лучшие результаты были отмечены чаще у пациентов с остаточной гипо-хлоргидрией , а после органосохранязопщх операций - чаще у больных с нормохлоргидрией. Различные функциональные расстройства встречались после комбинированных операций чаще на фоне ахлор-гидрии и нормохлоргидрии, после ваготомии - на фоне ахлоргид-рии и гиперхлоргидрии»

После ваготомии с резекцией достоверной разницы в частоте отличных результатов в зависимости от исходного уровня кислотности не выявлено / р>0,05/. Во 2 группа у больных с исходной гиперсекрэцией отмечено наименьшее число отличных результатов / 19,6$ /, а частота плохих результатов росла с увеличением исходной кислотности: при гипосекреции - 13,6$, при нормосекре-

-16 -

ции - 27,3%, при гиперсекреции - 37,3%. Значит, если среди пациентов 2 группы еще до операции были бы исключены лица с исходным гиперантральным и гиперантровагальным тшом секреции, то органосохраняющие вмешательства с ваготомией были бы показаны лишь небольшому числу пациентов с гипервагальным типом кислотности - 20,5%.

Чем больше был объем резецированной части желудка, тем более выраженным было подавление кислотопродукции. Ахлоргидрия чаще была отмечена после резекции 2/3 частей желудка, гипохлор-гидрия - после антрумрезекции.

После ваготомии с резекцией частота случаев гипохлоргид-рии имела тенденцию к повышению с увеличением срока после операции, а число случаев ахлоргидрии и нормохлоргидрии уменьшалось. После ваготомии с дренирующими операциями, наоборот, частота случаев нормохлоргидрии несколько снижалась, но зато увеличивалось число пациентов с гиперхлоргвдрией.

Таким образом, следует говорить о так называемом безопасном уровне остаточной кислотопродукции, при котором рецидив не возникал. У больных 1 группы удалось добиться наибольшего подавления кислотности. У больных 2 группы безопасный уровень остаточной кислотности был выше, и достижение даже такого уровня зависело от многих факторов, связанных с особенностями функционирования антрального отдела после ваготомии.

Вместе с тем, может создаться впечатление, что атрофичес-ки измененный антралышй отдел можно не удалять, т.к. ульцеро-генного действия он не оказывал. Действительно, рецидивов язв на фоне остаточной ахлоргидрии и при исходном атрофическом гастрите мы не отметили. Но как показали исследования В.И.Белоконева / 1989 /, истощение компенсаторных возможностей антрального от-

- 17 -

дела при язвенной болезни еще до операции распространялось и на мышечный слой. Да и парасимпатическая денервация снизала двигательную активность желудка, что в совокупности могло ухудшить моторно-эвакуаторнуто функцию в отдаленные сроки.

Основные типы моторно-эвакуаторной функции встречались после каждой операции с различной частотой / таблица 5 /.

Таблица 5

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

----т--------------г

Тип моторно-эвакуаторной ! 1 группа ! 2 группа

функции ! /п =232/ ! ! I /п =171/

Порционно-ритмичный 153 /65,92/ 20 /11,72/

Порционно-замедленный 38 /16,42/ 80 /46,82/

Порционно-ускоренный 9 / 3,92/ 18 /10,52/

Непрерывно-замедленный 29 /12,52/ 43 /25,22/

Непрерывно-ускоренный 3 / 1,32/ 10 / 5,82/

Порционно-ритмичный тип был наиболее благоприятным типом моторно-эвакуаторной функции. Наибольшее число отличных результатов отмечено именно при этом типе как у больных 1 группы, так и у больных 2 группы: 81,02 и 65,0% соответственно. Однако тот факт, что порционно-ритмичный тип встретился реже во 2 группе, чем в 1 группе, не позволил объяснить благоприятную моторно-эвакуаторную функцию желудка после операции только лишь сохранением антрального отдела.

Сочетание резекции с ваготомией дало возможность ограничить объем удаляемой части органа без ущерба для стойкости излечения язвенной болезни. Более того, чем меньше была резециро-

ванная часть желудка, тем лучше происходила адаптация нарушенных функций после комбинированных операций, а число отличных результатов оказалось наибольшим. Порционно-ритмичный тип после резекции 1/4 - 1/3 части желудка был у 82,1%, после резекции 1/2 части - у 52,6%, после резекции 2/3 части - у 34,5% пациентов. Отличные результаты были соответственно у 79.8%, 34,2% и 47,3% пациентов.

После применения резекции по способу Бильрот-1 преобладали отличные результаты / 75,3% / по сравнению со способом Гофме й с те ра-Фин с те ре ра / 40,0% /.

Столь благоприятные отдаленные функциональные результаты данных вариантов были связаны с тем, что в большинстве случаев при этом глубокое подавление кислотопродукции не развивалось, а моторно-эвакуаторная функция носила чаще порционно-ритмичный характер. Значит, наилучшие функциональные результаты также дает ваготомия в сочетании с резекцией. В случае повышенной исходной кислотопродукции данная операция адекватно влияла на обе фазы секреции и свела риск рецидива к минимуму. В случае пониженной исходной кислотности, несмотря на возможность ахлор-гидрии, улучшалась моторно-эвакуаторная функция в результате резекции денервированного антрального отдела. Вероятно, за счет этого и истинные постваготомические синдромы после комбинированных операций встречались реже, чем после ваготомии.

Таким образом, все это позволяет планировать экономную резекцию с ваготомией независимо от характера исходных морфологических изменений антрального отдела и исходного уровня кислотопродукции. Да и сам по себе многофакторный анализ причин, влияющих на отдаленные результаты этих дпераций, не оказал существенного значения на определение показаний к ним.

- 19 -

ВЫВОДЫ

1» Основной причиной рецидива язвенной болезни после операции является недостаточно снизившийся уровень кислой желудочной секреции.

2. Заживление язвы возможно не только при максимальном подавлении кислотопродукции / ахлоргидрия /, но и при так называемом безопасном уровне свободной соляной кислоты, который после экономных резекций с ваготомией чаще находился в пределах гипохлоргидрии, а после органосохраняющих операций с ваготомией - в пределах нормохлоргидрии.

3. Сохранение антрального отдела после ваготомии, направленной на выключение первой фазы секреции, сопровождается его компенсаторным функциональным растормаживанием с гормональной гиперсекрецией, что при совокупности определенных условий приводит к рециДиву заболевания.

4. Наиболее надежное и стойкое излечение язвенной болезни возможно лишь при воздействии на обе фазы желудочной секреции. Ваготомия в сочетании с антрумрезекцией позволяет значительно сократить объем удаляемой части органа без ущерба для качества лечении.

5. Наилучная адаптация нарушенных операцией функций происходит после комбинированных вмешательств. Нормальное функционирование оперированного желудка обеспечивают порционно-ритмичный тип эвакуации и гипохлоргидрии. функции желудка улучшаются с течением времени после этой операции.

6. Наилучшие функциональные результаты дает селективная ваготомия в сочетании с антрумрезекцией то способу Бильрот-1.

7. Основные показатели, характеризующие исходное состояние пациента / пол, возраст, длительность анамнеза, частота

обострения, осложнения язвенной болезни, исходная кислотность / не влияют на результаты комбинированных операций»

8« Число отличных результатов экономной резекции с вагото-шей при желудочных язвах 2 и 3 типа не отличалось от этого показателя при дуоденальных язвах.

9» Отдаленные результаты / 20 - 25 лет / после экономной резекции с ваготомией являются иодтверкдениеш -правильности патогенетического подхода в лечении язвенной болезни. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экономную резекцию с ваготомией можно рекомендовать

в качестве патогенетически обоснованного вмешательства и метода выбора при язвенной болезни.

2. Предпочтение при этом следует отдавать селективной ваготомии с антрумрезекцией по типу Бильрот- 1.

3» Экономная резекция с ваготомией мокет быть применена при любом исходном типе кислотопродукции.

4. Комбинированная операция мокет быть рекомендована не только при дуоденальных язвах, но и при желудочных язвах

2 и 3 типа.

5. Показания к органосохраняющш операциям с ваготсгагеИ следует ограничить только экстренными ситуациями и исходный гипервагальным типом секреции.

- 21 -

СШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ваготсжшг при гастродуоденальных язвенных кровотечениях'// Острые хирургические заболевания брюшной полости: Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. - Ростов-на-Дону, 1991. -

С. 24&-24Э. / соавт.: В.В„Смирницкий /.

2. Профилактика и лечение тромбогеморрагического синдрома после операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений // Новое в хирургии: Тезисы докладов. - Пенза, 1992. -С.70-71. / соавт.: В.В.Смирницкий /.

3. Профилактика и лечение ранних моторно-эвакуаторных нарушений после операций на желудке // Новое в хирургии: Тезисы докладов. - Пенза, 1992.- С.75-76./ соавт.: В.В.Смирницкий /.

40 Рефлюкс-эзофагит у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тезисы докладов научной конференции,- Москва-Краснодар,1992.- С.50-51. / соавт.: А.Г.1^ббазов /.

50 Двадцатилетние результаты ваготомии с антрумрезекцией и ваготомии с дренирующими операциями при язвенной болезни /./ Актуальные вопросы современной хирургии: Труды Всероссийской научно-практической конференции хирургов.- Астрахань, 1992.-С.72-73. / соавт.: Г.Л.Ратнер, В.В.Смирницкий /.

Институт "Гипровостокнефть" Заказ 'г 17, тираж 100 экз.