Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика редукции альвеолярного отростка челюсти после операции удаления зуба

На правах рукописи

ГРИГОРЬЯНЦ Артем Артурович

ПРОФИЛАКТИКА РЕДУКЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566577

^ 2015

Санкт-Петербург — 2015

005566577

Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Антонова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, доцент.

Официальные оппоненты:

Арутюнов Сергей Дарчоевич — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения РФ

Иорданишвили Андрей Константинович - доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства Обороны РФ.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения РФ

Защита состоится "23" апреля 2015 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6-8, телефон: (812) 4997104; e-mail: usovet@spb-gmu.ru') в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ и на сайте: http://spb-gmu.ru

Автореферат разослан "_"_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Ткаченко Татьяна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Удаление зубов является самой распространённой операцией, выполняемой в амбулаторных условиях после которой часто возникают качественные и количественные изменения в зубочелюстной системе, затрудняющие зубное протезирование возникших дефектов у пациентов (Соловьев М.М. с соавт.,1996; Трезубое В.Н. с соавт., 2001; Садыков М.И., 2002). Данные исследований подтверждают, что потеря костной ткани в большей степени определяется травматичностью операции удаления зуба (Верлоцкий А.Е. 1950 , Ребров В. В., Вайнштейн Е. А., Шилова М. Е., 1996 Бондаренко О.В. 2010). Поэтому важным направлением в системе мероприятий по профилактике осложнений является усовершенствование методики ее проведения.

В ряде исследований были испытаны различные способы сохранения костной ткани челюсти при одномоментной дентальной имплантации (Oikarinen K.S., 2003; Жук А.О., 2007). Есть данные, что эффективность хирургических методов лечения, включая дентальную имплантацию, существенно ограничивают осложнения инфекционно-воспалительного характера, в том числе, ассоциированные с дрожжеподобными грибами рода Candida (Ушаков Р.В., ЦаревВ.Н.,1998).

Наиболее частым возбудителями грибковых инфекций являются оппортунистические грибы родов Aspergillus и Candida. Ведущая роль в формировании воспалительного процесса в полости рта принадлежит резидентной облигатной анаэробной и микроаэрофильной микрофлоре. (Николаева Е.Н., 2008).

Как отмечает в своих исследованиях Носик А.С. (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.

Грибы рода Aspergillus представляют собой широко распространенный сапрофит. Попадание возбудителя в организм при травме или хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов с предрасполагающими факторами, может приводить к остеомиелиту (David A. Stevens, 2000; Блинов Н.П., Митрофанов B.C., 2002). Рост числа заболеваний, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus, приобретает все большее значение (Рунке М., 2000). Влияние грибов рода Aspergillus на развитие патологических процессов в полости рта, в том числе при хирургической санации, практически не изучено. Данный вопрос вызывает большой интерес, остается нерешенным и весьма актуальным для стоматологии и медицины в целом.

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель исследования.

Цель исследования

Оптимизация мероприятий по предупреждению редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов.

Задачи исследования

1) Изучить частоту и интенсивность редукции альвеолярной части челюстей, основные механизмы её развития и факторы, влияющие на ее выраженность.

2) Сравнить влияние двух методик удаления многокорневых зубов на развитие редукции альвеолярной части челюстей.

3) Оценить эффективность применения метода непосредственной дентальной имплантации для сохранения объема и формы альвеолярной челюсти челюстей.

4) Уточнить роль пародонтопатогенной микрофлоры полости рта и грибов рода Aspergillus, в развитии редукции альвеолярной части челюстей.

Научная новизна

1) Разработан дифференцированный подход к выбору методики операции удаления отдельных групп зубов, позволяющий уменьшить повреждение тканевых структур альвеолярной части челюстей.

2) Разработан научно обоснованный и апробированный в клинике комплекс лечебно-профилактических мероприятий, реализация которого в послеоперационном периоде позволяет уменьшить редукцию альвеолярной части челюстей, сократить сроки и повысить качество реабилитации больных.

3) Доказано участие грибов Aspergillus в развитии воспалительного процесса после зуба, приводящего к редукции альвеолярной части челюстей.

Практическая значимость

1) Комплекс мероприятий, направленных на уменьшение редукции альвеолярной части челюстей, включает:

•отказ от использования щипцов для удаления многокорневых зубов с

разрушенной коронковой частью;

•отказ от отслойки слизисто-надкостничного лоскута;

•установка дентальных имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зуба;

•максимально ранняя дозированная функциональная нагрузка на имплантат; •контроль микрофлоры в зоне оперативного вмешательства (в частности наличия Aspergillus, как фактора, поддерживающего воспалительный процесс, участвующего в повреждении тканевых структур и способствующего редукции альвеолярной части челюстей).

Основные положения, выносимые на защиту

1) Разработанный комплекс мероприятий по снижению травматичности операции удаления зуба способствует сохранению тканевых структур,

благоприятно отражается на течении послеоперационного периода, уменьшает редукцию альвеолярной части челюстей.

2) Установка дентальных имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зуба; максимально ранняя дозированная функциональная нагрузка на имплантат через временную ортопедическую конструкцию позволяют уменьшить редукцию альвеолярной части челюстей, сократить сроки и повысить качество реабилитации больных.

3) Грибы Aspergillus, как наиболее резистентные патогены полости рта, поддерживают воспалительный процесс, который ведёт к повреждению тканевых структур и способствует развитию редукции альвеолярной части челюстей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую работу на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, СПбГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №29».

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Непосредственно автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, разработан дизайн исследования. Автором лично проведена работа с документацией, медицинское анкетирование, клиническое обследование и лечение больных, забор микробиологического материала, статистическая обработка результатов исследования, анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации. Доля участия автора — в сборе информации — 100%, в проведении клинических исследований - 100%, в проведении лабораторных исследований -80%, в формулировании выводов и практических рекомендаций - 95%. В целом личный вклад автора превышает 95%.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции «Февральские встречи» (2012, 2014 гг.); международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (2014); основные положения проведенного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний (2012, 2013 гг.), проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012,2013 гг.).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК Минобразования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 56 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 154 источника: 68 отечественных и 86 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая часть исследования по изучению распространенности, выраженности, возрастной структуры редукции альвеолярной части челюстей после удаления зубов и механизмов ее развития включала обследование 150 больных, обратившихся за стоматологической помошью на клиническую базу кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 2011 по 2014 гт. Среди обследованных было 71 мужчина и 79 женщин, в возрасте от 20 до 70 лет.

На основании анализа анамнестических данных уточняли причины обращений и выявляли характер той патологии, по поводу которой проводилось удаление зубов: осложненный кариозный процесс, воспалительные заболевания пародонта, острый периостит, плановая санация для рационального протезирования.

На следующем этапе была проведена работа с медицинской документацией пациентов, обратившихся за амбулаторной хирургической помощью в период с 2011 по 2014 гт. (проанализировано свыше 3000 историй болезни). Изучались причины обращаемости; анализировали зубные формулы; пол и возраст; наличие сопутствующей патологии; диагноз, по поводу которого производилось удаление; стоматологический статус; структуру дефектов зубных рядов. Также обращали внимание на записи протокола операции, какими инструментами и методиками было проведено удаление, по записям осмотров динамического наблюдения оценивали послеоперационное клиническое течение, наличие инфекционно-воспалительных осложнений после удаления.

Вторая часть исследования посвящена изучению влияния двух методик удаления многокорневых зубов на развитие редукции альвеолярной части челюстей. Были сформированы две группы 2 группы по 30 человек в каждой. В основную группу вошли пациенты, удаление многокорневых зубов у которых осуществлялось традиционно щипцами. Группу контроля составили пациенты, удаление многокорневых зубов у которых осуществлялось после предварительной комиссуротомии (разъединение корней шаровидным или фиссурным бором), с последующим

использованием элеваторов и микрохирургического инструментария, без выкраивания слизисто-надкостничного лоскута.

На основании анамнестических данных и результатов предоперационного обследования (визуального, инструментального) были определены общие критерии исключения больных для всех групп:

1. Наличие сахарного диабета I типа;

2. Аллергические и острые инфекционные заболевания;

3. Беременность и период лактации;

4. Пациенты с новообразованиями в анамнезе;

5. Прием антибактериальных, противогрибковых, гормональных препаратов в момент обращения;

6. Наличие ортодонтической аппаратуры в полости рта;

Это объясняется существенным влиянием перечисленных заболеваний на процессы репаративного остеогенеза.

Клиническое течение послеоперационного периода оценивалось на 3; 5 и 7 сутки после операции. Изучение течения послеоперационного периода осуществлялось по основным критериям: температурная реакция, отек мягких тканей, болевой синдром в послеоперационной области, гиперемия слизистой оболочки, реакция со стороны лимфатической системы.

При планировании удаления выполняли рентгенологическое обследование (прицельные внутриротовые снимки, ортопантомография, радиовизиография) на аппарате «Planmeca Intra» («Planmeca Оу» -Финляндия). Учитывали анатомические особенности строения зуба, расположение корней, отношение близлежащих анатомических образований: верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала.

Методика определения выраженности редукции альвеолярного отростка по результатам морфометрии гипсовых моделей челюстей

Перед удалением зуба и спустя шесть месяцев после снимали оттиск и отливали модель из гипса. Измерения (высоту и ширину альвеолярного гребня) проводили с помощью специального устройства (Шпынова A.M., 2004) (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Устройство для измерения параметров альвеолярного гребня по гипсовой модели челюсти.

В третьей части исследования оценивали эффективность метода непосредственной имплантации для сохранения объема и формы альвеолярной части челюстей. При отборе пациентов для немедленной имплантации мы руководствовались теми же критериями, что и при отсроченной имплантации. Критериями отбора пациентов были:

> отсутствие острого воспалительного процесса в зоне планируемого вмешательства;

> максимально атравматичное удаление! (сохранение объема твердых и мягких тканей);

> отсутствие заболеваний в декомпенсированной форме (так например диабет I типа влияет на заживление раны из-за ухудшения сосудистой проницаемости, что может негативно отразиться на микроциркуляции в зоне имплантации);

> курильщики более 10 сигарет в день;

> мотивация пациента, психологический настрой.

На этапе планирования имплантации, обязательно проводилась консультация стоматолога-ортопеда. Всем пациентам до удаления и спустя шесть месяцев после операции проводилась компьютерная томография (томограф Galileos — Sirona, Германия), изготавливались диагностические модели. Для непосредственной имплантации использовали систему имплантатов «Ankylos» (Dentsply - Германия).

Методика определения выраженности редукции альвеолярной части челюсти по результатам измерения компьютерных томограмм

Данные компьютерной томографии конвертировали в специальный формат DICOM (сокращенное название Digital Imaging and Communications in Medicine - формирование, передача и хранение медицинских изображений, является наиболее распространенным стандартом данных медицинских сканирований). После чего, конвертированные файлы импортировали в компьютерную программу 3D моделирования Avantis3D, где с помощью предустановленных модулей проводили дальнейшую обработку и анализ томограмм. По компьютерной томограмме создавали трехмерные модели челюстей, после чего в программе производили сопоставление двух трехмерных моделей челюстей (Рисунок 2.) (до удаления и через 6 мес. после имплантации) по анатомическим ориентирам. Измерения проводили по высоте и ширине альвеолярного гребня.

Рисунок 2 - Трехмерные модели челюстей после сопоставления.

Четвертая часть характеризует методы лабораторного обследования. Для определения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Бумажные штифты с пробами переносили в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf (1,5 мл), содержащую 100 мкл ОД М раствора ЭДТА и замораживали при -20°С до накопления партии образцов. Выделение ДНК из образцов зубного налета проводили с помощью коммерческих наборов «ДНК-Сорб» производства «Интерлабсервис». Выявляли 3 вида пародонтопатогенов, а именно: A. actinomycetemcomitans, P.gingivalis и T.forsythensis, а также грибы Candida alb. и Aspergillus spp.

Все полученные данные подвергались статистической обработке, применяли t-критерий Стьюдента, критерий Макнамара и непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частоты величин - %2-критерий Пирсона. Статистический анализ данных выполнен с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0; MS Excel 2007; PAST).

Результаты исследований

В результате работы с медицинской документацией и их анализа установлено, что среди пациентов, обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью на клинические базы кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за период 2011-2013 гг. (Таблица 1), наибольшее число обращений зарегистрировано по поводу острой зубной боли - 96 (64%), из них пациентов до 30 лет - 31,3%. По поводу протезирования зубов обратились 42 (28%) пациента: 28 из них - с целью первичного протезирования зубов и 12 (8%) с целью плановой санации. На основании данных анамнеза выявляли причины возникновения и характер патологии, явившихся поводом удаления зубов.

Таблица 1 - Распределение удаленных зубов по диагнозу

Причины обращений 2011 2012 2013

Воспалительные заболевания пародонта 12,97% (349 зубов) 19,12% (777 зубов) 20,14% (654 зубов)

Обострение хр. периодонтита; острый одонтогенный периостит 42,76% (1150 зубов) 34,94% (1420 зубов) 36,29% (1178 зубов)

Хронический периодонтит 44,25% (1190 зубов) 45,92% (1866 зубов) 43,56% (1414 зубов)

Итого (удалено зубов) 100% (2689 зубов) 100% (4063 зубов) 100% (3246 зубов)

Установлено, что операция удаления зуба в большинстве случаев, проводится по срочным показаниям (острая зубная боль), когда вопрос о плане ортопедического лечения не решен. Только в 28% случаев удаление зуба проводится в плановом порядке при подготовке к протезированию. При этом 19 % из них пациенты преимущественно зрелого и пожилого возраста. Процесс редукции альвеолярной части челюсти у них выражен на 25% и более. Сопутствующая хроническая соматическая патология (сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма) имела место у 47 мужчин (66,1%) и 46 (58,2%), женщин обратившихся за хирургической стоматологической помощью. У 29 мужчин из 47 (61,7%) и у 23 женщин из 46 (50%), сопутствующая патология имела сочетанный характер в виде нескольких заболеваний. Помимо сердечно-сосудистой патологии, пациенты также были отягощены сахарным диабетом II типа, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмой. Вредные привычки (курение) - 69 пациентов (46,0%).

Группы сравнения:

I группа - удаление зубов щипцами;

II группа - удаление зубов посредством комиссуротомии;

Во время фиксации щипцов, накладываемых на края лунки, и люксации зуба (корня) возникает компрессия костных структур, приводящая к нарушению микроциркуляции. Осложнения послеоперационного периода могут быть спровоцированы разнообразной микрофлорой, из очага инфекции в пародонте удаляемого зуба. Сочетание этих двух факторов приводит к частому развитию инфекционно-воспалительного процесса в пародонте,

сопровождающегося болевым синдромом и приводящим к потере объема и деформации альвеолярного края челюсти, что создает трудности при дальнейшем протезировании. Клиническое течение послеоперационного периода у пациентов оценивалось на 3; 5 и 7 сутки после операции. На третьи сутки, послеоперационный период в I группе протекал с подъемом температуры тела (17 человек - 56,66%), отеком мягких тканей (11 человек -36,66%), болевой синдром выражен у 21(70%) пациента, 15 из которых отмечали необходимость приема обезболивающих препаратов. На 5-7 сутки отмечается ослабление болевого синдрома, слабовыраженный отек мягких тканей и незначительная гиперемия слизистой в области удаленного зуба.

На третьи сутки после оперативного вмешательства 7 больных (23,33%) II группы отмечали незначительное повышение температуры тела, 10 человек (33,33%) болевой синдром. Объективно: отек мягких тканей выражен у 4 (13,33%) больных, незначительная гиперемия слизистой у 2 (6,66%) пациентов. Необходимость приема обезболивающих препаратов отметили 2 (6,66%) пациента.

На 5 сутки после операции больные основной группы отмечали ослабление болевого синдрома, а уже на 7 сутки отсутствие температурной и болевой реакций.

Наиболее достоверно качество кости может быть оценено по РКТ, а также хирургом при оперативном вмешательстве и визуальном осмотре, Максимальная точность диагностики состояния кости играет важнейшую роль при выборе оптимальной методики оперативного вмешательства.

Результаты определения редукции альвеолярной части челюсти по результатам измерения гипсовых моделей челюстей отображены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты измерений гипсовых моделей челюстей

Переменные Меап 1 аг

Группа I -Ширина гребня (щипцы) до удаления 11,94 0,96 3,13** 29

через 6 месяцев 8,80 0,96

Группа I -Высота гребня (щипцы) до удаления 0,61 0,71 -20,95** 29

через 6 месяцев 3,56 0,94

Группа II -Ширина гребня (комиссуротомия) до удаления 11,50 0,80 21,97** 29

через 6 месяцев 9,30 0,94

Группа II -Высота гребня (комиссуротомия) до удаления 0,64 0,53 -31,48** 29

через 6 месяцев 2,65 0,49

Примечание: **р<0,01

Показанием к удалению зуба и одномоментной имплантации было значительное разрушение коронковой части зуба в результате травмы или осложненного кариозного процесса без острого воспаления. Следует учитывать, что немедленная имплантация возможна только после завершения роста кости - в возрасте старше 18—20 лет. При анализе результатов немедленной имплантации — установлен 31 имплантат системы «Ankylos» в области переднего и бокового отдела, наибольшему числу пациентов немедленная имплантация проводилась при удалении передней группы зубов. В переднем отделе всего установлено 18 имплантатов, из них 10 у мужчин и 8 - у женщин, немедленная имплантация проводилась на верхней и нижней челюстях. В боковых участках челюстей установлено 18 имплантатов.

На трехмерной модели, воссозданной по компьютерной томограмме Galileos (Sirona, Германия) проводили измерения интересующих областей. С помощью инструмента линейка в модуле «Информация» отмечали прямой линией наиболее корональную часть гребня, от нее проводили две перпендикулярные линии в вестибулярно-небном и вестибулярно-язычном направлении (на верхней и нижней челюстях соответственно) до дна полости носа и/или верхнечелюстной пазухи — на верхней челюсти, и до нижнего альвеолярного нерва или подбородочного отверстия — на нижней челюсти. Данные расстояния считали высотой гребня. Ширину гребня замеряли на трех уровнях: корональная часть (в области шейки), в области середины и в апикальной части (верхушки). В этих зонах проводили три параллельные между собой линии на одинаковом расстоянии друг от друга (4-5 мм в зависимости от параметров альвеолярного гребня и длины имплантата) (Таблица 3). Оценивались изменения альвеолярного гребня по высоте и ширине до удаления и после имплантации. Полученные данные подвергались статистическому анализу.

Таблица 3 - Результаты измерения альвеолярного гребня челюстей у пациентов с непосредственной дентальной имплантацией при сопоставлении 3D — моделей_

Переменные Mean Std.Dv. t df P

Ышир. верш.гребня до 9,26 1,40 -2,66* 29 0,0126

после 9,92 1,47

Ь2шир. Середина гребня до 9,74 1,82 -2,76** 29 0,0098

после 10,42 1,58

ЬЗширина апикальн. часть до 10,07 2,38 -3,11** 29 0,0042

после 10,95 2,11

Н1выс. гребня вестиб. до 15,35 3,92 -1,04 29 0,3076

после 15,59 3,98

Н2выс. гребня язычно/небно ДО 15,29 4,27 -1,34 29 0,1899

после 15,60 4,12

Примечание: * р<0,05; **р<0,01

Данный способ оптимизирует условия для течения восстановительных процессов и сохранения анатомической формы альвеолярного отростка. Особенно, это касается проекции передних и боковых зубов верхней челюсти и передней группы зубов нижней челюсти, которые с вестибулярной стороны покрыты тонкой, быстро резорбируемой кортикальной пластинкой. Анализ полученных данных позволил установить, что для создания оптимальных условий и достижения эстетического результата во фронтальном отделе зубного ряда чаще использовались имплантаты диаметром 3,5 и 4,5 мм - 19 (61,3%) установленных имплантатов из 31. При замещении дефектов жевательной группы зубов имплантаты диаметром 4,5 и 5,5 мм - 12 имплантатов (38,7%) из 31 Тщательное планирование последовательности хирургических вмешательств создает условия для благоприятного выполнения лабораторных и клинических этапов ортопедического лечения.

К агентам, индуцирующим длительное воспаление и разрушение тканей десны и альвеолярного отростка, обычно относят экзо- и эндотоксины пародонтопато-генных бактерий Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actino-mycetemcomitans), Tannerella forsythia (Tannerella forsythia, Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и др.

В таблице 4 представлены результаты собственного исследования по исходной частоте встречаемости 3 маркерных пародонтопатогенов P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans, T.forsythensis, а также грибов C.albicans и Aspergillus spp. .в полости рта (таблица 4).

Таблица 4 - Общая встречаемость маркерных микроорганизмов по всей выборке клинических образцов____

Микроорганиз C.albi Aspergill P.gingivali A.actino T.forsythens

мы cans us spp. s mycetem- is

comitans

До удаления 8,3% 38,9% 66,7 % 11,1% 36,1%

(3/36) (14/36) (24/36) (4/36) (13/36)

После 12,5% 12,5% 4,2 0 20,8

удаления (3/24) (3/24) (1/24) (0/24) (5/24)

Контроль 5,0% 15,0 5,0 10,0 45,0

(1/20) (3/20) (1/20) (2/20) (9/20)

Уровни 0,67 0,04 <0,00001 0,25 0,22

достоверности Р

Всего проб п=80

При анализе частот маркерных микроорганизмов было показано, что выявляемость P.gingivalis была максимальной до лечения, а после проведенных лечебных мероприятий она снижалась до уровней контрольной группы, в равной мере для проб, взятых из пародонтальных карманов, налета зубов и ретромолярных участков.

Анализ данных выявил также определенную возрастную динамику, что установлено при обследовании пациентов разных возрастов со сходной патологией пародонта. В частности, частота ПЦР-позитивности по Aspergillus spp. была относительно невысокой в группах до 50 лет и резко возрастала у пациентов от 51 до 70 лет (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Частота выявления Aspergillus spp. у пациентов различных возрастных групп.

Следует отметить влияние вредных привычек, а именно, курения на микрофлору полости рта. Так, выявляемость T.forsythensis в ретромолярной области у лиц, выкуривающих более 10 сигарет в день, была значительно выше по сравнению с некурящими или больными, выкуривающими 5 и менее сигарет в день. У пациентов старше 70 лет, а также у бывших курильщиков частота выявления данного микроорганизма не отличалась от уровней контроля. Общая доля выявления данного пародонтопатогена в полости рта составила 33,75%. Это говорит об очевидной связи между курением и колонизацией T.forsythensis в полости рта.

Выявляемость Aspergillus spp.после проведенной терапии резко снижалась в ретромолярных образцах, в то время как частота ее выявления из зубного налета была сходной в пробах до и после лечения. Частота обнаружения С.albicans, T.forsythensis и A.actinomycetemcomitans после хирургического лечения пациентов достоверно не изменялась (р=0,02).

Также по результатам исследования у некоторых пациентов была выявлена смешанная микрофлора, в ассоциациях с грибами и другими пародонтопатогенами (Рисунок 4).

18,00% -/у 16,00% Уу 14,00% УУ 12,00% Уу 10,00% Уу 8,00% Уу 6,00% Уу 4,00% Уу 2,00% X/ 0,00%

Рисунок 4 - Частота встречаемости микроорганизмов в ассоциациях с другими видами.

К методике профилактики редукции альвеолярной части челюстей после удаления зуба, можно отнести отсутствие необходимости выкраивания и откидывания слизисто-надкостничного лоскута и ушивания лунки зуба «наглухо», что в ряде случаев позволяет сократить время вмешательства. Исследование показало, что в большинстве случаев хирурги-стоматологи не пользуются приемами профилактики редукции по следующим причинам: дополнительные временные затраты, техническая сложность манипуляции, неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, привычка работать традиционными методиками (щипцами). Микробиологическая диагностика перед началом хирургической санации практически не используется даже в случаях плановой санации и наличия воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести. Как правило, не рекомендуется профессиональная гигиена полости рта перед хирургической санацией.

выводы

1) Установлено, что механизм редукции альвеолярной части челюстей в 64% случаев был связан с повреждением тканевых структур во время операции удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита, 31,3% из них составили лица в возрасте до 49 лет.

2) Операция удаления зуба в большинстве случаев проводится как вынужденная мера ( причина обращения - острая зубная боль). В 28% случаев удаление зуба проводится в плановом порядке при подготовке к протезированию. При этом 19 % из них пациенты преимущественно зрелого и пожилого возраста, у которых процесс редукции альвеолярной части челюсти выражен на 25% и более в связи с наличием воспалительных заболеваний пародонта.

3) Удаление многокорневых зубов элеватором или корневыми щипцами после разъединения корней (комиссуротомии), снижает травматичность оперативного вмешательства, способствует максимальному сохранению тканевых структур, в частности стенок альвеолы, минимизирует редукцию альвеолярной части челюсти до 30% по сравнению с той, которая наблюдается после удаления зубов щипцами.

4) Проведение непосредственной дентальной имплантации способствует сохранению объема и формы альвеолярной части челюстей. Ширина альвеолярного отростка на уровне вершины и середины гребня соответственно равны: до удаления 9,79±2,47 и 10,65±3,58; через 6 месяцев после непосредственной имплантации 10,12±3,64 и 10,61±3,44. Параметры альвеолярного гребня по высоте 14,98±6,77 на этапе до удаления, и 15,46±6,8 спустя 6 месяцев после операции.

5) Частота выявления Aspergillus spp методом полимеразной цепной реакции возрастает по мере увеличения возраста обследованных пациентов. У пациентов возрастной группы от 51 до 70 лет корреляция между частотой выявления Aspergillus spp и возрастом наиболее выражена (р=0,02). Показатель редукции альвеолярной части челюстей у пациентов этой группы достигает 60%.

6) Выявление грибов Aspergillus с P.Gingivalis повышает риск развития редукции челюстей и составляет 13,8% от общего числа наблюдении (р<0,00001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проведение комплекса мероприятий, направленного на уменьшение редукции альвеолярной части челюстей, который включает:

> отказ от использования щипцов для удаления многокорневых зубов с разрушенной коронковой частью в пользу применения элеваторов и корневых щипцов после предварительного разъединения корней - комиссуротомии.

> отказ от отслойки слизисто-надкостничного лоскута альвеолярной части челюсти в области удаляемого зуба.

2. Рекомендуется проведение непосредственной дентальной имплантации после атравматичного удаления зуба и максимально ранняя дозированная функциональная нагрузка на имплантат через временную ортопедическую конструкцию.

3. Условия проведения непосредственной дентальной имплантации после удаления зуба: отсутствие воспаления в лунке удалённого зуба, наличии сохранённой вестибулярной стенки альвеолы толщиной 2 мм и слизистой оболочки десны минимум 1,5-2 мм толщины.

4. Проведение профессиональной гигиены полости рта перед плановой хирургической санацией.

5. Рекомендуется проведение микробиологического исследования полости рта на наличие Aspergillus, у пациентов старше 50 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(жирным шрифтом выделены публикации, рекомендованные ВАК)

1. Антонова, И.Н. Профилактика редукции альвеолярной части челюсти после операции удаления зуба / И.Н. Антонова, А.П. Григорьянц, A.A. Григорьянц // Научно-практический журнал Институт Стоматологии. - 2013. - № 3. - С. 52-53.

2. Григорьянц. A.A. Профилактика редукции альвеолярного гребня -задача хирурга-стоматолога / A.A. Григорьянц, И.Н. Антонова, А.П. Григорьянц // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. — 2013. - №4(44). - С. 41-45.

3. Антонова, И.Н. Сохранение объема и формы костной ткани альвеолярного отростка челюсти путем установки имплантата в зубную лунку непосредственно после удаления зуба / И.Н. Антонова, А.П. Григорьянц, A.A. Григорьянц // Научно-практический журнал Институт Стоматологии. - 2014. - № 3(64). - С. 76-77.

4. Григорьянц. A.A. Сохранение объема и формы альвеолярного отростка челюсти после операции удаления зуба. / A.A. Григорьянц, А.П. Григорьянц, И.Н. Антонова // Матер. VI Международной конференции «Стоматология Славянских Государств» - Белгород, 2013 - С.94-96.

5. Григорьянц A.A. Роль пародонтопатогенной микрофлоры полости рта и грибов рода Aspergillus в развитии редукции альвеолярной части челюстей / A.A. Григорьянц, А.Б. Чухловин, А.П. Григорьянц // Журнал Клиническая Стоматология. - 2015. - № 1/(73). - С. 44-47.

6. Григорьянц A.A. Редукция альвеолярного отростка челюсти на фоне пародонтопатогенной микрофлоры и грибов Aspergillus / A.A. Григорьянц // Журнал Пародонтология - 2015. - №1/(74). (отдана в печать).

Подписано в печать 12.02.2015 Формат 60x84 1/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 12/03 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)