Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ортодонтическое лечение зубо-челюстных аномалий и деформаций у больных с расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба в период сменного и постоянного прикуса

о „

^ На правах рукописи

О!

со ^

чг-«м

ЗЕРНОВ Александр Викторович

ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЗУБО-ЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАСЩЕЛИНАМИ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НЕБА В ПЕРИОД СМЕННОГО И ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1997

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Давыдов Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор А.С.Щербаков Канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник

АО "Стоматология" Г.Б.Оспанова Ведущая организация

Московский медицинский институт стоматологии им. H.A. Семашко

Защита состоится 16.12.1997 г. в 12 часов на заседании специализированного ученого совета (К 084.38.01) Тверской государственной медицинской академии по адресу: г. Тверь, ул. Советская,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 10.11.97 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

A.A. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Знакомство с литературой, посвященной проблеме врожденных пороков лица, показало, что вопросам клиники, диагностики, лечения аномалий развития и деформаций лицевого скелета, сопутствующих этой патологии, уделяют большое внимание исследователи всех стоматологических специальностей. Многие работы посвящены изучению деформаций челюстей у детей старшего возраста и у взрослых с законченным хирургическим лечением (Л.В.Ильина-Маркосян, 1964; А.И.Губская, 1964-1975; Г.И.Семенченко, 1971; И.И.Ермолаев и соавторы, 1967-1970 ; В.М.Безруков, 1980 ; Б.Н.Давыдов, 1967, 1984; Г.Б.Останова, П.И.Корпюшип 1993; Ф.Я.Хорошилкина,1995). Опыт ряда клиник убеждает в актуальности этих исследований, т.к. количество больных с тяжелыми трудноисправимыми деформациями все еще остается значительным (В.М.Безруков, 1991).

Механизм роста лицевого скелета человека генетически детерминирован. Гармоничный рост лицевого скелета зависит от структуры наследственного генома, своевременности и правильности закладки мезен-химных зачатков тканей эмбриона, нормального течения ростковых зон, синхондрозов и надкостницы.

Важную роль играет функция жевательных и мимических мышц и мышц языка, воздействие на челюстные кости которых проявляется уже во внутриутробном периоде. При врожденных расщелинах многие звенья этого сложного механизма роста лицевого скелета нарушаются (Б.Н.Давыдов, 1984).

Ортодонтическое лечение больных с врожденными расщелинами -трудная задача, особенно после уранопластики. Не случайно в литературе имеется ряд научных работ, рекомендующих проведение ортодон-тического лечения в сочетании с хирургическими вмешательствами: кор-тикотомией, остеотомией скуловых дуг, фрагментарной остеотомией, костно-надкостничной алло-аутопластикой альвеолярного отростка, лазерной хирургией (З.И.Часовская, 1970; Г.И.Семенченко с соавторами, 1978; В.М.Безруков, 1976; Б.Н.Давыдов, 1984 ).

Трудность лечения обусловлена тем, что расширение верхней челюсти, которое происходит обычно за счет раскрытия небного шва и восстановления костной ткани, у больных со сквозными расщелинами

происходит в неблагоприятных условиях: в области небного шва нет костной основы, которая могла бы удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти и, кроме того, рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение, что съемные ортодонтпческие аппараты не эффективны, быстро приходят в негодность, и ортодонти-ческое лечение сопровождается рецидивами. В связи с этим сроки лечения удлиняются и больные зачастую теряют терпение, отказываются от дальнейшего ортодонтического лечения или проводят его с большими перерывами (В.Г.Лаериков, А.В.Зернов, 1992).

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимают рациональные ортодонтпческие и ортопедические методы лечения деформаций и дефектов зубных рядов, направленные на восстановление нарушенных функций жевания, дыхания, речи, улучшение внешнего вида больного (Л.П.Зубков, Ф.Я.Хорошилкииа, 1993; Л.С.Персии, 1995; И.С.Рубежова, 1972).

Анализ результатов ортодонтического устранения зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными расщелинами по литературным данным показал, что необходим особый подход в их лечении: индивидуальное планирование поэтапного ортодонтического лечения, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода хейло-, уранопластики, состояния зубов, вида расщелины, выраженности зубо-челюстных деформаций. Особенно сложно исправлять аномалии положения зубов, прилежащих к расщелине, и деформации переднего отдела верхней челюсти (Л.С.Персии, 1990; Г.Б.Оспаиова, 1993). Авторы едины в мнении, что лечение на этапе сменного и постоянного прикуса наиболее сложно, что делает исследования по ортодонтическому лечению больных в этот период актуальными.

В последние несколько лет в России для исправления зубо-челюстных аномалий и деформаций применяется несъемная ортодонти-ческая эджуайз-техника. В связи с этим появились большие возможности для успешного лечения больных. Однако в отечественной литературе недостаточно данных для использования этой техники у больных с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью дальнейшего изучения анатомо-морфологических особенностей расщепленной верхней челюсти, выбора оптимальных сроков и рациональных методов и средств ортодонтического устранения аномалий положения зубов и деформаций прикуса, сопутствующих врожденным расщелинам верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Цель исследования

Совершенствование методов аппаратурного лечения зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба на этапах сменного и постоянного прикуса с целью их максимального устранения и восстановления жевательного аппарата больного до морфо-фушсционально-эстетической нормы.

Задачи исследования

1- Изучить анатомо-морфологические особенности переднего отдела расщепленной верхней челюсти, положения зубов в этой области.

2. Изучить рост и развитие верхней челюсти после пластики губы и неба и определить оптимальные объемы ортодонтических вмешательств в зависимости от возраста больных и проведенного хирургического лечения.

3. Изучить эффективность поэтапного ортодонтического лечения больных с врожденными расщелинами, учитывающего вид расщелины, возраст больного и особенности формирования верхней челюсти после проведенного хирургического вмешательства.

4. Обосновать применение временной гиперкоррекщш размера верхней челюсти перед уранопластикой с целыо профилактики послеоперационных деформаций.

5. Обосновать применение брекет-техники при устранении зубо-ЧСЛЮСТНЫХ аМОМРЛИН и деформаций у больных С РрожДрННЬ1М1т тV!с-щелинами лица, изучить клиническую эффективность лечения.

6. Для определения критерия законченности ортодонтического лечения больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба разработать клинико-морфо-функционалыю-эстетические требования.

7. На основании полученных данных выработать рекомендации для практического здравоохранения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

При одно- и двусторонних расщелинах верхней губы значительно недоразвит альвеолярный отросток в области расщелины, имеется дефект треугольной формы его базального отдела, что является ведущей причиной неустойчивости результатов ортодонтического лечения переднего отдела верхней челюсти.

Наиболее тяжелое сужение зубного ряда верхней челюсти наблюдается у больных, оперированных в 7-9 лег. Сужение верхнего зубного ряда происходит в результате небного прорезывания премоляров, как ответ на операционную травму небной поверхности альвеолярного отростка.

У больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба до уранопластики целесообразно проводить гиперкоррекцию размера верхней челюсти, как одного из важных этапов ортодонтического лечения, предупреждающих рубцовое сужение верхней челюсти в послеоперационном периоде.

Для устранения аномалий положения зубов и патологического смыкания зубных рядов у больных с врожденными расщелинами в сменном и постоянном прикусе обосновано применение эджуайз-техники. Определены критерии законченности ортодонтического лечения, ориентирующие врача-ортодонта на достижение результатов, приводящих к восстановлению зубо-челюстной системы до морфо-функционально-эстетической нормы, что в комплексе лечебных мероприятий значительно приближает больного к полной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предлагается обоснованная схема устранения зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба, включающая в себя пять последовательно сменяющих друг друга этапов. Содержание каждого этапа рекомендует необходимые манипуляции с применением наиболее рациональных оргодонтических приемов и средств, адекватных возрасту ребенка.

2. Даются критерии оценки законченности ортодонтического устранения зубо-челюстных деформаций (не только вызванных врожденными расщелинами) с четким указанием ортодонтических средств (разновидности ортодонтической аппаратуры) и их возможностей в получении положительных результатов, что открывает перед ортодонтом перспективы безошибочного прогноза ортодонтического пособия.

3. Доказана целесообразность на заключительном этапе активного периода ортодонтического устранения зубо-челюстных деформаций, вызванных врожденными расщелинами лица, применения эджуайз-техники, что в большинстве случаев позволяет избежать применения дополнительных хирзфгических вмешательств (кортикотомия, фрагментарная остеотомия и т.д.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты научной работы предложены для практических и теоретических занятий студентов старших курсов стоматологических факультетов и врачей, обучающихся на факультете усовершенствования, а также внедрены в практическую работу ортодонтического отделения детской городской больницы №1, в ортодонтические кабинеты районных стоматологических поликлиник Тверской области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определение оптимальных объемов ортодонтических вмешательств на различных этапах лечения больных с врожденными расщелинами.

2. Клиническое обоснование применения временной гиперкоррекции размеров расщепленной верхней челюсти до уранопластики, как метода профилактики ее сужения после уранопластики.

3. Возможность устранения аномалий положения постоянных .чубов верхней челюсти с использованием эджуайз-техники, как одного из этапов ортодонтического лечения больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на ортодонтических семинарах врачей ортодонтов Тверского региона в 1991-1995 гг. На областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей 1992 г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры стоматологии детского возраста, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии Тверской государственной медицинской академии в 1997 г. На областном научном обществе ассоциации стоматологов Тверского региона в 1997 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 статей в медицинских научных сборниках, из них 3 в центральной печати, оформлено 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 136 страницах, иллюстрирован 24 ри-

сунками, 8 таблицами. Указатель литературы содержит 143 источника, из них 92 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Размеры альвеолярного отростка и его апикального базиса при врожденных расщелинах изучали на 10 трупах, имевших различные виды расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Проведено препарирование со скелетированием всех анатомических образований переднего отдела верхней челюсти. О степени недоразвития судили по разнице размеров расщепленной и здоровой стороны.

Хирургическая анатомия расщелин альвеолярного отростка изучена у 78 больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. На операции оценивалось состояние альвеолярного отростка, проводилось измерение ширины расщелины на уровне гребня альвеолярного отростка и на уровне апикального базиса. По величине этих размеров судили о наличии дефекта кости в области расщелины альвеолярного отростка и ее базиса.

Клиническое обследование проведено в двух группах пациентов. Первую группу составили 82 больных с одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба до уранопластики. Возраст больных от 2 до 6 лет.

Вторую группу составили 53 больных с одно и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба после уранопластики. Возраст больных от 6 до 28 лет.

Из 37 больных с односторонней расщелиной 10 обследованы до и после уранопластики. До и после уранопластики обследовано также 6 больных с двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Клиническое обследование больных обеих групп проводилось по общепринятой в ортодонтии методике.

Из числа нами обследованных больных взято на ортодонтическое лечение 59 больных в возрасте от 3,5 до 24 лет, 19 мужского и 30 женского пола. С односторонними сквозными расщелинами губы и неба было 39 больных, а 19 - с двусторонними сквозными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба, 1 больной имел песквозную полную расщелину неба. Эти больные составили основную группу.

Из общего количества больных основной группы, взятых на ортодонтическое лечение, 18 больных лечились до уранопластики, 41 - после уранопластики.

Для диагностики и планирования ортодонтического лечения больным снимали оттиски и отливали из гипса контрольно-диагностические модели, на которых проводили измерения ширины и длины зубных рядов, положения зубов в зубных рядах, изучали нарушения прикуса. Фотографировали больных в фас и профиль. По фотографии определяли отклонения от нормы в расположении губ и подбородка по методике М. Шварца (1994).

С целыо выявления аномалий закладки и расположения зачатков постоянных зубов в области расщелины, нарушения осевого расположения передней группы зубов проводили ортопанто мографичеслсое исследование.

Перемещение аномалийно расположенных зубов осуществлялось под контролем электроодонтодиагностики (при лечении на эджуайз-технике).

До уранопластики у 18 больных лечение осуществляли с помощью съемной ортодонтической аппаратуры механического типа действия. После уранопластики лечение с использованием традиционной съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры проводилось у 20 больных, 21 больной лечился с использованием эджуайз-техники.

В работе с брекет-техникой мы учитывали ранее проведенное ор-тодонтическое лечение с использованием съемных конструкций ортодон-тических аппаратов. В связи с этим после перехода на брекет-технику использовали стандартные небные бюгели с целью стабилизации положения первых постоянных моляров, а также их мезиодистального перемещения.

Контрольной группой в работе явился архивный материал центра диспансеризации, клиническая документация 60 больных в возрасте от 4 до 14 лег. 45 больных мужского пола, 1.5 женского. Из них с односторонней сквозной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба 42 пациента и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба 18 пациентов. Из них 23 пациента лечились до уранопластики, 37 -после уранопластики. Больные вызывались на осмотр, на котором оценивались итоги ортодонтического лечения с использованием традиционной аппаратуры.

Для оценки результатов лечения больных до и после уранопластики мы составили 16 критериев морфо-функционально-эстетического оптимума в контрольной и основной группе исходя из общепринятых критериев, характеризующих ортодонтическую норму. В зависимости от сложности выполнения мы распределили их в определенной последовательности.

1. Форма верхней зубной дуги - полуэллипс, нижней - парабола. Для сформированного молочного прикуса характерны дуги полукруглой формы.

2. На верхней челюсти зубная дуга больше альвеолярной, альвеолярная больше базальной. На нижнем зубном ряду отношения обратные.

3. Коронки верхних зубов наклонены кнаружи, корни кнутри. На нижнем зубном ряду соотношения обратные.

4. Высота зубных коронок уменьшается от резцов к молярам.

5. Щечные бугры боковых зубов верхней челюсти перекрывают щечные бугры боковых зубов нижней челюсти.

6. Мезиально щечный бугор верхнего первого постоянного моляра лежит в бороздке между щечными буграми одноименного нижнего моляра.

7. 1-ключ по Эндрюсу (несоответствие в расположении и соотношении в прикусе первых постоянных моляров с их вестибулярной поверхностью в мм с учетом класса по Энглю. При наличии нарушений (II, III класс по Энглю) уточняют степень их выраженности в мм).

8. В положении центральной окклюзии линия между центральными резцами совпадает.

9. Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3.

1Ü. Ii-ключ по Эндрюсу (неправильное расположение продольных осей зубов в мезиодистальном направлении - ангуляция).

11. Ш-ключ по Эндрюсу (неправильный наклон осей зубов в вестибу-лооральном направлении - инклинация).

12. IV-ключ по Эндрюсу (поворот зубов вокруг вертикальной оси -тортопозиция).

13. V-ключ по Эндрюсу (наличие промежутков в зубной дуге между определенными зубами без учета пространств, обусловленных индивидуальной микродентией).

14. Наличие сагиттальных и трансверзальных компенсаторных кривых.

15. VI-ключ по Эндрюсу (выраженность кривой Шнее, если она больше 2,5 мм).

16. Каждый зуб имеет 2-х антагонистов, за исключением вторых нижних резцов и вторых верхних моляров.

Результаты морфологических исследований

На 10 изученных черепах (анатомические препараты музея кафедры стоматологии детского возраста) выявлено разной степени недоразвитие в длину альвеолярного гребня и апикального базиса. При односторонних расщелинах альвеолярный отросток в области резцов большого фрагмента выступает вперед и повернут в здоровую сторону, на стороне расщелины альвеолярный отросток недоразвит, истончен, смещен кзади и кнутри.

По имеющимся в литературе данным (Р.Д.Новоселов, 1972), альвеолярный отросток расщепляется аналогично расщелине верхней губы от гребня альвеолярного отростка к резцовому отверстию. По данным проведенного нами исследования наибольшая ширина расщелины альвеолярного отростка, имеющая форму треугольника или трапеции, приходится на уровень подносового края и апикального базиса места соединения верхнечелюстной кости с резцовой костыо. Расщелина альвеолярного отростка имеет форму, диаметрально противоположную форме расщелины верхней губы. Полученные данные соответствуют результатам исследования, проведенного проф. Б.Н.Давыдовым в 1984 г.

Аналогичные результаты получены при изучении расщелин в момент обследования больных на операции расщелины губы. Мы обнаружили дефект подносового края, сужающийся к гребню альвеолярного отростка. При расщелине альвеолярного отростка у 12 больных было наличие сверхкомплектных боковых резцов. У остальных боковые резцы имели нарушенную форму, чаще шиловидную. Как правило, такие зубы располагались по краю расщелины и были развернуты по оси, у 1/3 от общего числа больных боковые резцы находились в расщелине. Учитывая полученные данные о преимущественном недоразвитии 6а-зального отдела альвеолярного отростка, выделили 3 степени тяжести расщепления альвеолярного отростка. Считаем целесообразным определять степень расщепления альвеолярного отростка и неба по величине этого дефекта. 1 степень до 4 мм; 2 степень от 4 до 7 мм; 3 степень более 7 мм. При двусторонних расщелинах альвеолярного отростка и неба размер дефекта при определении степени расщепления удваивается.

По данным проведенного исследования при односторонних расщелинах альвеолярного отростка и неба выявлено следующее:

1 степень - 28,6% больных

2 степень - 50,8% больных

3 степень - 20,6% больных

При двусторонних расщелинах:

1 степень - 23,5% больных

2 степень - 47,1% больных

3 степень - 29,4% больных

Лишь у 28,6 % больных с односторонними и 22,6 % с двусторонними расщелинами верхней губы и неба после хирургического восстановления верхней губы и смыкания концов альвеолярного отростка размеры верхней челюсти могут соответствовать средней возрастной норме. У 50 % больных с односторонними расщелинами губы и неба может быть укорочение альвеолярного отростка.

Результаты клинического исследования

Полученные данные о врожденных деформациях лицевого скелета больных с пороками лица, размеры апикального базиса, дефекта костной ткани альвеолярных отростков и небных отростков, положения верхней челюсти по отношению к основанию черепа показали, что после хейлопластики возможность правильного после операционного развития верхней челюсти и ее переднего отдела у большей части больных сомнительна или неблагоприятна. При обследовании 135 больных выявлено, что восстановленная губа влияет на послеоперационную перестройку альвеолярного гребня в области расщелины. Расщелина альвеолярного отростка на уровне подносового края после хейлопластики уменьшается незначительно, что не способствует правильному прорезыванию передних зубов. Недоразвитие небных отростков по ширине способствует после уранопластики резкому сужению верхней челюсти. После хейлопластики у 19% больных определяется верхняя микрогнатия, у 29,7% - обратное резцовое перекрытие, у 63,5% - обратное перекрытие в области клыка на стороне расщелины. Наиболее тяжелые деформации возникали в тех случаях, когда первично или вторично отсутствовали зубы прилежащие к расщелине. Участки альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов атрофируются, фрагменты верхней челюсти сближаются, вызывая при этом укорочение зубной дуги и скученному положению передних зубов. При двусторонней расщелине после хейлопластики межчелюстная кость смещается кзади, а боковые фрагменты кнутри. Положение межчелюстной кости является основным определяющим моментом при нарушении прикуса на этапе сменного и постоянного прикуса. Резцы на межчелюстной кости наблюдаются с признаками врожденной неполно ценности: аномалийны по форме, размеру, положению, часто поражаются кариесом. Зубы на боковых фрагментах стоят плотно, нередко задерживая смену зубов. При этом четко прослеживается выраженное сужение верхней челюсти в области клыков и умеренное асимметричное уменьшение ширины альвеолярной дуги в области моляров. Нарушение прорезывания и положения постоянных

передних и боковых зубов вызывает деформацию окклюзионной плоскости. При односторонних сквозных расщелинах возникают типичные деформации: односторонний перекрестный буккальный прикус на стороне малого фрагмента расщепленной верхней челюсти, тортоаномалии и скученное положение передней группы зубов. При двусторонних сквозных расщелинах: двусторонний перекрестный буккальный прикус, суженный У-образной формы верхний зубной ряд. На этапе сформированного молочного прикуса межчелюстная кость значительно выступает вперед и вниз, что вызывает чрезмерно перекрывающий глубокий прикус. На этапе сменного прикуса, после уранопластики появляется резкая деформация верхнего зубного ряда, скученное положение зубов, резкое нарушение осевого положения зубов, небное прорезывание клыков. У больных с врожденными одно- и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба до уранопластики целесообразно проводить гиперкоррекцию фрагментов верхней челюсти (чрезмерное расширение), как один из важных этапов лечения, предупреждающий рубцовое сужение верхней челюсти в послеоперационном периоде.

Анализ частоты зубо-челюстиых деформаций в зависимости от срока проведения уранопластики выявил неописанную в литературе закономерность, показывающую, что операция, проведенная у 68 больных с одно- и двусторонними расщелинами в возрасте 7-9 лет, во всех случаях приводила к послеоперационному резкому сужению верхнего зубного ряда за счет небного прорезывания премоляров. Механизм возникновения этой патологии, по нашему мнению, связан с активизацией прорезывания премоляров в место раздражения, вызванного операционной травмой небной поверхности альвеолярного отростка. Выявленная закономерность еще раз подтверждает оптимальность сроков уранопластики принятых в нашей клинике 4 - 6 лет, а также проведение щадящей отслойки слизисто-надкостничных лоскутов с альвеолярных отростков при проведении пластики неба.

Результаты устранения аномалий и деформаций у больных контрольной группы с врожденными сквозными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба были следующими.

Анализ законченного ортодонтического лечения больных в контрольной группе показал, что при использовании традиционных методов и средств (съемные и несъемные аппараты механического типа действия) у всех больных данной группы выявили значительные нарушения положения зубов и соотношения зубных дуг: наличие тортоанома-лий, несоответствие норме угла инклинации и ангуляции зубов, смещение передних зубов в мезиодистальном направлении, нарушение поло-

жения зубов в вертикальной плоскости. В боковых фрагментах наиболее часто нарушено смыкание зубных рядов в области премоляров. При двусторонней расщелине смыкание зубных рядов было по буккальному типу двустороннего перекрестного прикуса, при односторонней расщелине эти нарушения соответствовали малому фрагменту расщепленной верхней челюсти. Наблюдалась патологическая инклинация первых постоянных моляров после расширения верхнего зубного ряда. Окклюзи-онная кривая Шпее не соответствовала норме. По отношению к 16 критериям морфо-функционально-эстетической нормы из общего числа больных (60) у 23 выполнены 1 и 2 пункт, у 19 с 1 по 5, у 11 с 1 по 7, у 7 с 1 по 9. Выполнение 9 из 16 критериев у наименьшего количества больных показывает, что ортодонтическое лечение не закончено. Продолжительность ортодонтического лечения у 27 пациентов составило 2 года, у 21 - 3,5 года, у 12 - 4,5 года. При сравнении со сроками ортодонтического лечения в основной группе время лечения в контрольной более продолжительное. (Рис. 1,2).

Результаты устранения аномалий и деформаций у больных основной группы с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба были следующими.

За 6 месяцев до планируемой уранопластики в течение 2-3 месяцев проводили расширение верхнего зубного ряда с гиперкоррекцией. После достигнутого результата оставшееся время до уранопластики этот же аппарат переводили в режим ретенции. Непосредственно после уранопластики новый аппарат больному не фиксировался в течении 1-1,5 месяцев, что, по нашему мнению, способствовало заживлению операционного места без осложнений.

На этапе сменного прикуса этой группе больных, а также больным, лечившимся с использованием традиционной ортодонтической аппаратуры, продолжали стимулировать рост, развитие и восстанавливать форму верхней зубной дуги с использованием расширяющих аппаратов, сдерживали рост нижней челюсти с помощью подбородочной пращи и съемного ортодонтического аппарата с вестибулярной дугой на нижнюю челюсть. Особое внимание при лечении уделяли первым постоянным молярам, добиваясь правильного их положения во всех плоскостях. Ограниченные возможности съемной ортодонтической аппаратуры не позволяют в этот возрастной период достигнуть в лечении ортодонтической нормы с учетом 16 критериев.

21 больному с врожденными одно- и двусторонними расщелинами после 11-12 лет была зафиксирована брекет-техника.

Кол-во больных

23

19 19

11

¿а

14

Ш.

□ контроль

□ основная

7 9

критерии нормы

12

15

Рис 1. Выполнение критериев нормы в основной и контрольной группах

Кол-во больных

30 25

15 10 5 0

18

27

20

т

21 21

□ контроль Росновная

12

О

Ж,

0,5 года 2 года 3,5 года 4,5 года продолжительность лечения

Рис. 2. Сроки ортодонтического лечения в контрольной и основной группах

Л

Предварительно, с целью стабилизации первых постоянных моляров, больным был зафиксирован небный бюгель. В течение 3-х месяцев добивались правильного осевого расположения первых постоянных моляров путем активации бюгеля. По результатам лечения 15 больных с односторонними и 6 больных с двусторонними расщелинами большинство пунктов, характеризующих морфо-функционалыю-эстетическую норму, удалось выполнить с использованием брекет-техники: восстановлена эстетическая линия между верхними и нижними центральными резцами, изменено перекрытие в области передних зубов до 1/3 или 1/2 с сохранением режущебугоркового контакта, в области боковых зубов перекрытие соответствует норме, форма зубных рядов нормализована, высота коронок зубов уменьшается от резцов к молярам, восстановлена правильная ангуляция и ишслинация зубов, устранены тортоа-номалии, тремы и диастемы, нормализована кривая Шпее.

По критериям морфо-функционально-эстетического оптимума у 19 больных выполнены с 1 по 5 пункт, у 16 больных - с 1 по 7 пункт, у 14 больных - с 1 по 9 пункт, у 8 больных - с 1 по 12 пункт, у 2 больных -с 1 по 15 пункт. Продолжительность ортодоптического лечения составила у 18 больных 6 месяцев, у 27 - 2 года, у 21 - 3,5 года. (Рис. 1,2).

В ретенционный период использовали съемные ортодонтические аппараты в сочетании с протетическими конструкциями.

В своей работе мы попытались обосновать применение новой несъемной ортодонтической эджуайз-техники. Клиническая апробация этой техники у больных с врожденными расщелинами позволила нам сделать вывод, что в отличие от традиционной съемной и несъемной ортодонтической аппаратуры эта техника, являясь назубной, не оказывает негативного действия на слизистую оболочку полости рта при условии гигиенического ухода не только за зубами, но и за техникой, а также дает возможность беспрепятственно осуществлять санацию полости рта.

Эджуайз-техника позволяет корпусно перемещать аномалийно расположенные зубы на довольно значительное расстояние при условии применения малых ортодонтических сил. Аппаратура оказывает действие в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, тем самым сокращает сроки активного ортодонтического лечения в 2-2,5 раза. Учитывая трудности, с которыми сталкивается врач-ортодонт при лечении больных с врожденных расщелинами, это имеет огромное значение на этапе выполнения программы по реабилитации больных с врожденными расщелинами.

Статистический анализ полученных данных показывает, что сроки ортодонтического лечения больных в основной группе значительно меньше, чем в контрольной (25,02±1,99 мес. против 36,84±1,59 мес.), что статистически достоверно (р<0,05). Анализ законченности ортодонтического лечения в сравниваемых группах с учетом 16 критериев нормы показал, что первый критерий выполнен у всех больных основной (59) и контрольной (60) групп. Второй критерий выполнен у всех больных основной группы, а в контрольной - у 38,3 на 100 человек (разница показателей статистически достоверна р<0,05).

С 3-го по 9-й критерий разница в показателях в обеих группах статистически недостоверна (р>0,05). Выполнение критериев с 10-го по 15-й наблюдалось только в основной группе больных. Шестнадцатый критерий не выполнен ни в одной группе больных. Следовательно, в основной группе выполнение критериев доходило до 15-го, тогда как в контрольной группе только до 9-го. (Рис. 1,2).

ВЫВОДЫ

1. Все виды одно- и двусторонних расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба сопровождаются дефектами костной ткани по краям расщелины, при этом наиболее выражен дефект кости на уровне базиса верхней челюсти. Недоразвитие костной ткани пропорционально тяжести расщелины.

2. Аномалии передней группы зубов, деформации альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с расщелинами носят врожденный и вюричньш характер. Врожденная адентил, расщепление зачатков оу--бов, аномалии величины и формы зубов возникают в антенатальном периоде. Скученное положение передней группы зубов, тортоанома-лии, транспозиции, про- и ретроположения зубов, деформации альвеолярного отростка являются следствием негативного влияния хей-ло- и уранопластики, а также отсутствия четко разработанных методик и средств их поэтапного устранения.

3. В патогенезе послеоперационных деформаций расщепленной верхней челюсти одним из ведущих моментов является уранопластика, проведенная в возрасте 7-9 лет, способствующая небному прорезыванию премоляров и У-образному сужению зубного ряда.

А. До уранопластики ортодонтическое лечение необходимо начинать с расширения верхнего зубного ряда, это способствует правильному прорезыванию постоянных зубов переднего отдела верхней челюсти. Непосредственно перед уранопластикой показано избыточное расширение расщепленной верхней челюсти, что нейтрализует в нослеопе-

рационном периоде сужение верхнего зубного ряда за счет рубцевания слизисто-надкостничных лоскутов.

5. Вид ортодонтического лечения, его активность зависят от возраста больного и этапа хирургического лечения. В период молочного и раннего сменного прикуса эффективнее использовать традиционную съемную ортодонтическую аппаратуру, направленную на стимулирование трансверзального, сагиттального роста расщепленной верхней челюсти и создание условий для правильного прорезывания постоянных зубов. В период позднего сменного и постоянного прикуса высокоэффективна эджуайз-техника для исправления аномалий положения зубов, формы зубных рядов и прикуса. При тяжелых зубо-челюстных деформациях ортодоптическое лечение рационально сочетать с хирургическими способами лечения.

6. Ортодонгическое лечение зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба следует считать законченным при достижении наибольшего числа (из 16) критериев морфо-функционалыго-эстетического оптимума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ортодоптическое устранение зубо-челюстных аномалий и деформаций у больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно проводить в 5 этапов.

1. С целью предупреждения рубцовой деформации верхней челюсти и ее сужения после уранопластики необходимо перед пластикой неба проводить расширение и удлинение верхнего зубного ряда с гиперкоррекцией, используя для этого съемную ортодонтическую аппаратуру.

2. Подготовка к уранопластике требует изготовления рациональной небной защитной пластинки, которая среди известных задач, выполняет роль временного ретенционного аппарата.

3. Непосредственно после уранопластики продолжение ортодонтического лечения, направленного на расширение и удлинение верхнего зубного ряда традиционной съемной ортодонтической аппаратурой, для достижения соразмерности зубных рядов. Считаем целесообразным для стабилизации положения первых постоянных моляров использовать стандартный небный бюгель.

4. Для достижения морфо-функционально-эстетического оптимума на завершающем этапе ортодонтического лечения больных с врожденными расщелинами необходимо использование эджуайз-техники с учетом 16 критериев нормы.

5. Ретенционный период: обеспечение стойких результатов лечения комбинацией ортодонтических ретенционных аппаратов и протетиче-ских конструкций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Лавриков В.Г., Борисов И.А., Зернов A.B., и соавт. Ортодонтическая помощь детям с врожденной расщелиной неба на этапе подготовки и проведения уранопластики // Распространенность основных стоматологических заболеваний населения Калининской области: Тез. докл. XII обл. науч.-практ. конф. стоматологов. - Калинин, 1989. - С.58-62.

2. Чумаков А.Н., Лавриков В.Г., Зернов A.B. Структура зубо-челюстной патологии у часто болеющих детей /'/ Актуальные вопросы стоматологии: Тез. докл. конф., ггасвящ. 70-летаю института. - Полтава, 1991,- С. 246-247.

3. Лавриков В.Г., Чумаков А.IL, Зернов A.B. Меезиальное перемещение нижней челюсти с применением ультразвука // Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития: Тез. I Всесоюзной конф. - Полтава, 1990. - С.49.

4. Зернов A.B., Лавриков В.Г., Виноградова С.А., Чумаков А.Н. Устранение зубо-челюстных аномалий эджуайс-техникой /'/Актуальные вопросы стоматологии: Тез. докл. XII обл. науч.-практ. конф. стоматологов. - Тверь, 1992. - С. 17.

5. Зернов A.B., Лавриков В.Г., Чумаков А.Н. Устранение зубо-челюстных деформаций у детей перенесших уранопластику, брекет-техникой // Ученые института - практическому здравоохранению. - Том 1 (Медико-биологические проблемы стоматологии). - Тверь, 1992. - С.42.

6. Зернов A.B., Лавриков В.Г., Чумаков А.Н. Устранение аномалийного положения передних зубов у детей после уранопластики / /' Актуальные вопросы стоматологии: Тез. докл. XII обл. науч.-практ. конф. стоматологов. Тверь, 1992,- С. 13.

7. Зернов A.B., Лавриков В.Г. Устранение зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба брекет-техникой // Современные вопросы диагностики и лечения: Материалы науч. конф. - Тверь, 1994,- С.31.

8. Зернов A.B., Лавриков В.Г., Чумаков А.Н. Обоснование применения бре-кет-техники при устранении зубо-челюстных деформаций у больных с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. - Тверь, 1995.-С. 99-102.

9. Лавриков В.Г., Бобров Д.В., Зернов A.B., соавт. Сравнительная характеристика композиционных материалов, применяемых для фиксации брекег-системы //'Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. - Тверь, 1995. - С. 102-105.