Профилактика ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального периода

Ибрагимова, Мукминат Ибрагимовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального периода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ибрагимова, Мукминат Ибрагимовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального периода

На правахрукописи

УДК: 618.1. - 089.87 - 085.357

Ибрагимова Мукминат Ибрагимовна

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ У ЖЕНЩИН ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

Кирющенков Александр Прокофьевич

Минкина Галина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Защита состоится 1^/7» 2004г. в С__У час. на заседании

диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес МГМСУ: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Вучетича д. 10 «А».

Автореферат разослан

2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М.Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из актуальных вопросов современной гинекологии является адаптация женского организма к состоянию хирургической менопаузы, особенно в пременопаузальном периоде, поскольку к моменту операции данные пациентки имеют как высокий профессиональный и социальный статус, так и серьёзную гинекологическую патологию (Краснопольский В.И., 1998; Торчинов А.М., Хашукоева А.3.2001; АккерЛ.В., Гальченко А.И., 2002).

Хирургическая менопауза, в отличие от естественной, приводит к одномоментному выключению функции яичников, к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме и развитию синдрома хирургической менопаузы. Последним обусловлено более быстрое развитие как ранних, так и поздних проявлений климактерических расстройств, более тяжелое их течение (Кулаков В.И., 1995; Макаров О.В., 2000; Хашукоева А.З., 2001; Меркулова А.Ю., 2004).

Вегетоневротические и психоэмоциональные нарушения возникают довольно рано - на 2-Зй день после операции и практически ни у одной больной без лечения не подвергаются обратному развитию, а в четверти случаев приобретают длительное и тяжелое течение и порой требуют наблюдения у психоневрологов (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 2000; Аккер Л.В., Гальченко А.И., 2002).

Самые тяжелые и часто встречаемые проявления вегетоневротического синдрома наблюдаются после гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки. Так, после удаления матки без придатков частота проявления синдрома яичниковой недостаточности варьирует от. 23 до 40%, а при одновременной двусторонней овариоэктомии синдром хирургической менопаузы развивается в 50-100% случаев (Аскольская СИ., 1998; Сущевич Л.В., 2001).

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Наиболее часто встречающимся показанием к гистерэктомии у женщин в пременопаузе является миома матки. У пациенток данной возрастной группы на фоне имеющейся внутрисосудистой активации прокоагулянтного звена системы гемостаза, интенсификации внутрисосудистого тромбино-и плазминообразования, развитие миомы и оперативное вмешательство приводят к значительному повышению тромботической активности и увеличению риска развития тромботических осложнений, что ограничивает проведение заместительной гормональной терапии у пациенток пременопаузального возраста для профилактики синдрома хирургической менопаузы (Макаров О.В., Озолиня Л.А., 1998; Мелкозерова О.А., Башмакова О.А., 2000).

В настоящее время для лечения проявлений синдрома хирургической менопаузы у пациенток пременопаузального возраста предложены физиотерапевтические методы, терапия фитоэстрогенами, психотропная и заместительная гормональная терапия, которая, как правило, назначается через 36 месяцев после операции, когда уже развились симптомы хирургической менопаузы и необходима их коррекция.

Высокая частота развития синдрома хирургической менопаузы, рост числа поздних осложнений при имеющемся риске тромботических осложнений у пациенток пременопаузального возраста диктуют необходимость дополнительного изучения механизмов и особенностей развития данного синдрома, а также поиска эффективных и безопасных методов его профилактики и лечения.

Цель исследования

Разработать и обосновать принципы дифференцированного подхода к назначению заместительной гормональной терапии для профилактики синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального периода.

Задачи исследования

1. Изучить сроки появления, выраженность и развитие клинической картины синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального возраста в раннем послеоперационном периоде и в течение 1 года после операции.

2. Провести анализ нейровегетативного и психоэмоционального статуса в динамике.

3. Обосновать необходимость назначения ЗГТ и разработать её оптимальные сроки применения в раннем послеоперационном периоде для профилактики ранних, а затем и поздних проявлений синдрома хирургической менопаузы.

4. Исследовать особенности показателей липидного спектра, гормонального профиля, свертывающей системы крови на фоне ЗГТ.

5. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности заместительной гормональной терапии. препаратами Ливиал и Овестин для профилактики синдрома хирургической менопаузы.

Научная новизна исследования

В данном исследовании впервые применен комплексный подход к изучению проявлений синдрома хирургической менопаузы в раннем послеоперационном периоде у женщин пременопаузального возраста. Изучена целесообразность и безопасность проведения заместительной гормонотерапии в раннем послеоперационном периоде для профилактики ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы, а также в последующем поздних обменных нарушений. Полученные данные позволили разработать и научно обосновать показания и выработать рекомендации к применению заместительной гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде у женщин пременопаузального возраста.

Практическая значимость работы

Установлено, что заместительная гормональная терапия в раннем

послеоперационном периоде у пациенток пременопаузального периода значительно улучшает общее состояние, уменьшает степень выраженности или предупреждает появление вегетоневротических и психоэмоциональных нарушений. Заместительная гормонотерапия способствует снижению коэффициента атерогенности крови, профилактике метаболических расстройств и улучшению качества жизни пациенток.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ №51, научную и лечебную работы кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертацию доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ 15 июня 2004 года. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы, отражающей собственные исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 18 рисунками. Список литературы содержит 218 источников, из которых 107 отечественных и 111 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-

стоматологического университета (заведующий кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.М.Торчинов).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин пременопаузального возраста отмечается повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений помимо возраста являются инвазивные методы исследования до операции, артериальная гипертензия, хронические инфекции, ожирение, миома матки больших размеров.

2. В 44,1% случаев уже в первые 3-7 дней после операции появляются или усугубляются имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства. Ведущими из них являются «приливы» жара, слабость, потливость, особенно в ночное время, нарушение сна, утомляемость. При отсутствии заместительной гормональной терапии синдром хирургической менопаузы развивается в течение года после операции у 94,7% женщин.

3. У пациенток пременопаузального возраста исходно выявлены гиперхолестеринемия и повышение атерогенной фракции липидов (ХС ЛПНП), что является серьезным фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. В послеоперационном периоде при отсутствии заместительной гормональной терапии отмечено прогрессирование гиперлипидемических изменений, повышение атерогенного потенциала крови, что свидетельствует о необходимости проведения ЗГТ.

4. Терапия препаратами Ливиал и Овестин с раннего послеоперационного периода не вызывает отрицательных изменений в системе гемостаза и прогрессирования гиперпластических процессов в молочных железах, что свидетельствует о безопасности применения ЗГТ у пациенток с хирургической менопаузой.

5. Назначение ЗГТ препаратами Ливиал и Овестин с ранних сроков послеоперационного периода у женщин пременопаузального возраста способствует как профилактике ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы, так и препятствует возникновению поздних обменных нарушений.

Содержание работы.

Клиническая характеристика больных

С учетом поставленных задач нами за период с 2001 по 2004г.г. было обследовано 118 больных в возрасте от 45 до 54 лет, средний возраст составил 48±2,7 года.

Изучение преморбидного фона выявило большое количество перенесенных инфекционных и сопутствующих заболеваний. Из них сердечно сосудистые заболевания встречались в 58,5% случаев, заболевания печеночно-желудочно-кишечного комплекса в - 51,7%, обменно-эндокринные нарушения, среди которых превалировало ожирение - в 40,7% случаев.

При изучении гинекологической заболеваемости выявлена миома матки у 75,4% пациенток, аденомиоз - у 15,3%. В анамнезе у каждой третьей пациентки имелись хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов. У 42,4% женщин имелась патология шейки матки. Сочетанная гинекологическая патология встречалась у 81% женщин.

Показаниями к оперативному вмешательству явились миома матки больших размеров (39%), субмукозная локализация узла (25,4%), менометроррагии, приводящие к анемии (31,4%), сочетанная патология матки и придатков (263%). Сочетание 2 показаний к операции отмечалось у 33,1%, 3 и более - у 23,7% пациенток.

Всем пациенткам выполнена гистерэктомия, из них в 76 (64,4%) случаях -надвлагалищная ампутация матки, в 42 (35,6%) - экстирпация матки. В 103 (87,3%) случаях гистерэктомия производилась с удалением одних или обоих придатков по поводу опухолевых или опухолевидных образований в яичниках.

При гистологическом исследовании удаленных органов у 93,2% была установлена миома матки, миома матки в сочетании с аденомиозом - в 46,6% случаев, с гиперпластическими процессами эндометрия - в 38,1%. В яичниках у 21,2% пациенток выявлены серозные цистаденомы, у 18,6% - эндометриоидные кисты, у 16,1% - эндометриоз, у 11,9% - гнойный оофорит.

Учитывая планируемую ЗГТ, нами были проанализированы факторы риска развития тромбоэмболических осложнений. Наиболее, часто встречающимися факторами риска, помимо возраста, у обследуемых пациенток явились инвазивные методы исследования до операции (гистероскопия, РДВ) (62,7%), артериальная гипертензия (48,1%), хронические инфекции (44,1%), миома матки больших размеров (39,0%), ожирение (33,1%). Следует отметить, что в 87,3% выявлено 3-4 фактора, а в 12,7% случаях - 5 и более факторов одновременно.

В зависимости от проводимого лечения больные были распределены на 3 группы: в I группу вошли 39 пациенток, получавших Ливиал (Тиболон 2,5мг, «Органон»); II группа представлена 41 пациенткой,- получавшей Овестин (Эстриол, «Органон»); а 38 пациенток, которым не проводилась ЗГТ, составили III (контрольную) группу.

Заместительная гормонотерапия - назначалась с 7-8 дня после операции в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Ливиал назначали по 1 тб (2,5мг) в день. Овестин - по 4-8 мг в день однократно в течение 3-4 недель, затем по 2-4 мг в день в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.

Методы исследования

Кроме общепринятых методов обследования, необходимых при выполнении оперативных вмешательств на внутренних половых органах, данных анамнеза, объективного и гинекологического обследования, применялись и специальные методы исследования.

Степень тяжести клинических проявлений эстрогендефицитного состояния оценивалась с помощью модифицированного менопаузального индекса

Куппермана, в модификации Е.В. Уваровой (1983), в котором учитываются вегетоневротические, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения.

Проводилось в динамике определение концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови.

Определялись следующие показатели свертывающей системы крови: концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое времени (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), MHO (Международное нормализованное отношение).

Состояние метаболизма липопротеидов крови оценивали по основным показателям, характеризующим обмен липопротеидов в организме в целом: общий холестерин (ХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА).

Маммографическое исследование проводилось всем пациенткам перед назначением заместительной гормональной терапии и через 12 месяцев.

Оценку качества жизни проводили с использованием вопросника «Качество жизни женщин», разработанного в НЦАГиП РАМН и охватывающего 5 основных категорий качества (физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья).

Опрос проводился до операции, спустя 2-3,6 и 12 месяцев после операции.

Полученные данные были обработаны общепринятыми методами статистического анализа с использованием стандартного пакета программ Window 98, Microsoft Exel. При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Фишера-Стьюдента (±) и степень вероятности (р). Различия между показателями считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе показателей модифицированного менопаузального индекса до операции нами выявлено преобладание климактерического синдрома (КС) легкой

и средней степени тяжести. Тяжелая степень КС не была выявлена ни у одной из пациенток.

У 52 (44,1%) женщин уже в первые 3-7 дней после операции появились или усугубились уже имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства. Ведущими из них явились появление или учащение «приливов», слабость. У 41 (34,7%) больных «приливы» сопровождались выраженной потливостью, особенно в-ночное время. У 36 (30,5%) пациенток отмечалось нарушение сна, у 27 (22,9%) -утомляемость, у 22 (18,6%) - раздражительность.

Из 38 пациенток, которым не проводилась ЗГТ у 9 (23,7%) синдром хирургической менопаузы развился в первые 3-7 дней, у 12 (31,5%) пациенток - в первые 3 месяца, у 15 (39,5%) - в период от 3 до 6 месяцев. У 2 (5,3%) в течение года после операции не отмечалось проявлений синдрома хирургической менопаузы (ХМ).

У пациенток, получавших ЗГТ препаратами Ливиал и Овестин с раннего послеоперационного периода, в основном имелись проявления синдрома хирургической менопаузы легкой степени, 71,8% и 58,1% случаев соответственно. Отсутствие каких либо проявлений эстрогенного дефицита было в 23,1% случаев в I группе и в 31,6% - во П.

В течение 1 года наблюдения после операции мы отметили, что у пациенток, не получавших ЗГТ, одновременно с интенсивным нарастанием нейровегетативных усиливались и психоэмоциональные нарушения, возможно за счет психотравматизации, связанной с потерей органа, страхом перед будущим, появлением возможной социальной дезадаптации в производственной и семейно-бытовой сферах. На фоне ЗГТ уже через три месяца от начала лечения отмечена стабилизация психоэмоционального и нейровегетативного статусов, причем наилучшие результаты выявлены у пациенток, получавших Ливиал (рис. 1.).

Спустя год после операции синдром ХМ не выявлен у 66,7% пациенток 1 группы, 43,9% пациенток 2 группы и лишь у 5,3% пациенток, которым не проводилась заместительная гормональная терапия (ЗГТ), что свидетельствует о высокой эффективности ЗГТ для профилактики синдрома ХМ.

Динамика нейровегетативиых изменений

25 20 3 15' 1 Ю 5 О'

22,1

194

186

Динамика обменно-эндокринных изменений

« 323-4 3,3 3234 3,3 3,234 3

3 2,9:

□Ливиал ИОвесгин ПБеэ ЗГТ

1 - до операции; 2 - 7-й день; 3-1 мес.; 4-3 мес.; 5-6 мес.; 6-12 месяцев Рис. 1. Динамика менопаузальных симптомов у женщин после гистерэктомии

Изучение гемостаза у женщин пременопаузального возраста после гистерэктомии бесспорно актуально, учитывая повышенную у них склонность к тромботическим осложнениям, что наряду с нарушениями липидного обмена является одной из ведущих причин повышенного риска сердечно-сосудистых, заболевания у женщин в менопаузе.. До операции во всех трех группах концентрация фибриногена составляла в среднем 4,0±0,Зг/л (в норме 2-4г/л), что свидетельствует об общей относительной гиперкоагуляции у обследуемых пациенток.

Показатели прокоагулянтного звена - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПВ) до операции были в пределах нормы у пациенток всех трех групп.

На 7-й день после операции, несмотря на традиционную профилактику тромбоэмболических осложнений, отмечались гиперкоагуляционные сдвиги, которые свидетельствовали о сохраняющемся риске возникновения тромбозов. Во всех трех группах было отмечено незначительное снижение уровня АЧТВ на 0,20,7 сек. и повышение концентрации фибриногена на 0,1-0,2 г/л.

На фоне заместительной гормонотерапии нами выявлено постепенное снижение концентрации фибриногена, причем наилучшие показатели отмечались на фоне приема Ливиала. Через год после операции у пациенток, принимавших Ливиал, этот показатель снизился на 7,5% (р>0,05) и составлял 3,7±0,5 г/л., а у пациенток, принимавших Овестин на 5% (р>0,05) и составлял 3,8±0,6 г/л. У пациенток контрольной группы в течение года, наоборот, отмечена тенденция к увеличению концентрации фибриногена и спустя год она была повышена на 9,8% и составляла 4,5±0,6 г/л при норме 2-4 г/л.

Через год после операции у пациенток I и II групп показатель АЧТВ оставался неизменным и составлял 38,1-38,2сек., тогда как у пациенток контрольной группы показатель АЧТВ соответствовал нижней границе нормы (35,7±2,6сек.), что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего прокоагулянтного звена и повышении тромбогенного потенциала.

Показатели ПТИ, MHO и ПВ через год после операции во I и II группах практически не отличались от данных до операции. У пациенток контрольной группы через год после операции установлено некоторое снижение протромбинового индекса на 2,3% (р>0,05). Снижение ПТИ может отмечаться при наличии гипокоагуляции, но в данной ситуации мы связали снижение уровня протромбина с его потреблением, то есть с общей относительной гиперкоагуляцией крови.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у женщин пременопаузального возраста система гемостаза находится в состоянии выраженного функционального напряжения. Сформировавшийся еще до операции гиперкоагуляционный фон данных женщин прогрессирует после оперативного лечения, несмотря на традиционную специфическую профилактику тромбоэмболических осложнений. На фоне заместительной гормональной терапии статистически значимых отрицательных изменений в системе гемостаза не выявлено, даже отмечено*- незначительное снижение концентрации* фибриногена, особенно на фоне приема Ливиала. Полученные нами данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния заместительной гормональной терапии, назначаемой с раннего послеоперационного периода у пациенток пременопаузального возраста на факторы свертывания (табл.1. и 2.).

Таблица 1.

Динамика АЧТВ у женщин с хирургической менопаузой

Группы обсл-х До операции 7-й день после операции 1 мес. п/о 3 мес. п/о 6 мес. п/о 12 мес п/о

Ливиал 38,ша 37,7±2,4 38,Ш,9 38,9±2,б 38,1±1,4 38,1±1,8

Овестин 38,1±2,5 37,5±2,2 38,1±1,9 38,0±2,1 38,1±1,8 38,2±1,4

Без ЗГТ 36,7±2Д Зб,5±1,7 36,4±2Г3 36Д±2,6 35,8±2,1* 35,7±2,6*

* - р<0,05 при сравнении с показателями I и II группы

Таблица 2.

Динамика концентрации фибриногена у женщин с хирургической ___ менопаузой___

Группы обсл-х До операции 7-й день после операции 1 мес. п/о 3 мес. п/о 6 мес. п/о 12 мес. п/о

Ливиал 4,0±0,2 4,1±0,2 3,9±0,3 3,8±0,4 3,7±0,7 3,7±0,5

Овестин 4,0±0,2 4,2±0,3 3,9±0,3 3,8±0,4 3,8±0,4 3,8±0,6

Без ЗГТ 4,1 ±0,3 4,3±0,3 4,3±0,4 4,4±0,3 4,4±0,5 4,5±0,6*

* - р<0,05 при сравнении с показателями I и II группы

Полученные нами результаты исследования гормонального профиля крови у больных миомой матки до операции свидетельствовали о нарушениях в гипофизарно-яичниковой системе: уровень ФСГ и ЛГ, который почти в 2,5 раза превышал возрастные нормы (ФСГ - от 51,4±6,7 МЕ/л в III группе до 52,4±5,8 МЕ/л - во II и ЛГ - от 31,1±7,5 МЕ/л в III группе до 32,4±1,9 МЕ/л в I) и соответствовали постменопаузальному периоду.

Исходные показатели содержания эстрадиола составляли от 64,8±6,9 до 68,4±5,1пг/мл. и соответствовали фолликулярной фазе менструального цикла. Уровень тестостерона находился в пределах нормы.

На 7-й день после операции во всех трех группах отмечено достоверное (р<0,05) повышение уровня ФСГ на 10,7% (до 58,4±4,4 МЕ/л в III группе) и ЛГ на 4,5% (до 33,7±2,5 в I группе) и снижение уровня эстрадиола в среднем на 16,8% (до 53,2±3,3 пг/мл во II группе), что является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами, сопровождающейся повышением секреции гонадотропных гормонов, вплоть до развития синдрома хирургической менопаузы.

Через 3 месяца заместительной гормональной терапии препаратами Ливиал и Овестин отмечено динамическое снижение уровня ФСГ на 10,4% и 9,4% соответственно, ЛГ на 2,8% и 2,5% соответственно, достоверное (р<0,05) повышение уровня эстрадиола на 24,7% и 28,4% соответственно в сравнении дооперационным уровнем. Наряду с этим, у пациенток не получавших ЗГТ, мы* отметили достоверное (р<0,05) прогрессирующее повышение уровня секреции

ФСГ на 57% и ЛГ на 77,8% и снижение уровня эстрадиола на 4,5% по сравнению с уровнем до операции.

Спустя год после операции в I группе пациенток отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровней ФСГ и ЛГ в 2,1 и 2,6 раз, соответственно (ФСГ - с 52,1±6,4 до 23,8±3,2 МЕ/Л и ЛГ - с 32,4±1,9 до 18,2±5,7 МЕ/л), и повышение (р<0,05) уровня эстрадиола в 1,2 раза (с 65,6±5,8 до 125,6+16,4 пг/мл). Во второй-группе уровень ФСГ и ЛГ (р<0,05) снизился в 2,3 и в 2 раза, соответственно (ФСГ - с 52,4+5,8 до 223+4,1 МЕ/л и ЛГ - с 31,7+2,2 до 15,7+6,2 МЕ/л), а уровень эстрадиола (р<0,05) повысился в 1,2 раза (с 64,8+4,9 до 117,6+17,4 пг/мл) в сравнении с уровнем до операции.

У пациенток контрольной группы, спустя год после операции, концентрация ФСГ и ЛГ возросла (р<0,05) в 2,1 и в 2,6 раза, соответственно (ФСГ с 51,4+6,7 до 108,9+17,8 МЕ/л и ЛГ с 31,1+7,5 до 81,1+5,9 МЕ/л), а эстрадиола снизилась в 1,2 раза (с 68,4+5,1 до 56,7+5,6 пг/мл) в сравнении с дооперационным уровнем, что свидетельствует о необходимости начала заместительной гормональной терапии у пациенток пременопаузального возраста в раннем послеоперационном периоде.

В группе пациенток, получавших ЗГТ препаратом Ливиал, отмечено недостоверное (р>0,05) повышение уровня тестостерона с 0,48+0,12 нг/мл до 0,63+0,31 через 12 месяцев. Обращает на себя внимание тенденция к падению (р>0,05) уровня тестостерона у пациенток, не получавших ЗГТ с 0,42+0,11 до 0,38+0,19 нг/мл, что могло объяснять снижение полового влечения и оргастичности у данных больных.

Таким образом, заместительная гормональная терапия, проводимая с 7- го дня послеоперационного периода, приводит к снижению концентрации ЛГ и ФСГ и повышению уровня Е2 уже через 3 месяца от начала лечения. Максимально приближенными возрастным нормам они оказались после 1 года проведения ЗГТ. У пациенток, которым не проводилась ЗГТ, операция как стрессовый фактор явилась пусковым моментом, ускорившим процесс наступления менопаузы. В этой группе пациенток функция гипофизарно-яичниковой системы не

восстановилась: достоверно повысилось содержание гонадотропных гормонов и соответственно снизилась концентрация эстрадиола. Одновременно у них ухудшалось качество жизни вследствие появления вегетососудистых и психоэмоциональных расстройств, прогрессирования метаболических нарушений, вторично обусловленных гипоэстрогенией.

У пациенток пременопаузального возраста еще до операции были выявлены определенные нарушения жирового и липидного обменов (рис. 2). Эти изменения характеризовались повышенными показателями ИМТ, гиперхолестеринемией и повышением атерогенной фракции липидов (ХС ЛПНП), что является серьезным фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гиперхолестеринемия встречалась у 52% женщин. Показатели ХС в среднем составляли 5,9±1,2ммоль/л (достигая в отдельных случаях 10,9ммоль/л при норме до 5,2ммоль/л), ХС ЛПНП - 3,7±0,5ммоль/л при возрастной норме до 3,4ммоль/л.

Нами выявлено позитивное влияние проводимой ЗГТ на показатели липидного спектра крови, заключающееся в снижении уровня общего холестерина, триглицеридов, индекса атерогенности. Через 12 месяцев терапии Ливиалом отмечалось недостоверное (р>0,05) снижение уровня ХС на с 5,9±0,3 до 5,5±0,4 ммоль/л, Овестином с 5,8±0,4 до 5,4±0,4 ммоль/л. У пациенток контрольной группы отмечалось повышение уровня ХС с 5,97±0,3 до 6,2±1,2 ммоль/л.

Содержание ТГ достоверно (р<0,05) снижалось на с 1,9+0,2 до 1,6+0,3 ммоль/л в 1 группе и повышалось с 1,9+0,3 ммоль/л до 2,1+0,3 ммоль/л у пациенток 2 группы, с 2,0+0,3 ммоль/л до 2,3+0,3 ммоль/л - у пациенток 3 группы.

Снижение ХС ЛПНП является важнейшим условием профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку данная фракция является атерогенной. Нами выявлено снижение (р<0,05) ХС ЛПНП через 12 месяцев после операции с 3,65+0,6 до 3,03+0,41 ммоль/л у пациенток 2 группы, повышение (р>0,05) уровня ХС ЛПНП с 3,65+0,4 до 3,7+0,4 ммоль/л у пациенток 1 группы и повышение с 3,8+0,3 до 4,1+0,3 ммоль/л у пациенток 3 группы.

Антиатерогенная фракция ХС ЛПВП снизилась (р<0,05) с 1,3+0,4 до 1,1+0,4 ммоль/л у пациенток 1 группы и с 1,3+0,1 до 1,1 +0,2 ммоль/л - в 3 группе. Повышение (р>0,05) уровня ХС ЛПВП отмечалось в группе пациенток, принимавших препарат Овестин с 1,3+0,3 до 1,4+0,4 ммоль/л.

Анализ изменений коэффициента атерогенности, более значимого, чем абсолютные значения липидов в отдельности выявил, что в контрольной группе пациенток через 6 месяцев после операции он превышал допустимые нормы, а спустя 12 месяцев - повысился на 30% и составил 4,7+0,3 (рис.3.).

7-й день 6 мес. 1 год норма

□Ливиал ИОвестин □БезЗГТ В норма

Рис. 3. Изменения уровня коэффициента атерогенности

Таким образом, наше исследование выявило положительное влияние ЗГТ на показатели липидного обмена, причем наилучший эффект выявлен при терапии

препаратом Овестин. У пациенток, не получавших ЗГТ, с увеличением длительности послеоперационного периода отмечено прогрессирование дислипидемических изменений, повышение атерогенного потенциала крови, что свидетельствует о необходимости проведения ЗГТ или приема гепатопротекторов.

При проведении ЗГТ, особенно в пременопаузальном' периоде, закономерным является вопрос о ее безопасности в плане воздействия на органы-мишени. До операции при маммографии патологии не выявлено у 32,2% пациенток, у 30,5% - отмечались инволютивные изменения в молочных железах, у 21,2% - диффузная и у 16,1% -фиброзно-кистозная мастопатия.

На фоне проводимой ЗГТ жалобы на нагрубание и боли в молочных железах предъявляли 11 (27,6%) пациенток, которые не требовали отмены ЗГТ и дополнительной медикаментозной терапии и проходили в течение 2-3-х месяцев. При контрольном исследовании всех женщин через 12 месяцев отрицательной' динамики не выявлено ни в одном случае, а у 4 (10,3%) пациенток на фоне приема Ливиала-отмечалась положительная динамика рентгенографической:картины в виде уменьшения кистозного компонента.

Таким образом, на фоне проводимой ЗГТ не отмечено прогрессирования гиперпластических процессов или вновь выявленных патологических процессов в молочных железах, что свидетельствует о безопасности проведения ЗГТ в пременопаузе.

Особый интерес представляет оценка качества жизни пациенток после хирургических вмешательств на половых органах.

Большие размеры миомы матки (39%), вызывающие дискомфорт, менометроррагии, приводящие к анемии (31,4%), болевой синдром (38%) обуславливали снижение физической активности, ухудшение здоровья, снижение трудоспособности, нарушение обычного распорядка жизни обследуемых нами пациенток еще до операции.

Уже через 2-3 месяца после оперативного вмешательства физическая активность и выносливость постепенно восстанавливались в группах больных, которым проводилась ЗГТ и более выраженный эффект отмечался в группе

пациенток, получавших препарат Ливиал. Для пациенток контрольной группы уже с 6-го месяца после операции было зафиксировано постепенное ухудшение уровня физической активности по большинству параметров.

Нами выявлено, что гистерэктомия, произведенная в пременопаузальном периоде, когда на фоне возрастной перестройки создаются условия для развития психоэмоциональных нарушений, не приводит к устранению имеющихся астенических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга. Эти расстройства со временем только усиливаются, приобретая невротическую окраску, что свидетельствует о необходимости проведения реабилитационных мероприятий. ЗГТ, назначенная с раннего послеоперационного периода, в обеих группах улучшила психоэмоциональное состояние, особенно на фоне приема Ливиала.

У 57,6% пациенток отсутствовали нарушения в социальном функционировании как до, так и после операции. В группах пациенток, которым проводилась ЗГТ, социальные контакты пациенток улучшались, тогда как в контрольной группе через 1 год после операции было отмечено незначительное усиление признаков социального дискомфорта.

Изменений ролевого функционирования до и после гистерэктомии, по большинству предложенных для оценки изучаемых параметров не было выявлено у 42,4% пациенток. 33,9% женщин до операции отмечали повышенную утомляемость при выполнении работ по дому и уходу за членами семьи. У 22,9% из них эти проявления сохранялись после операции и не исчезали в течение года после операции. Эти пациентки находились, в основном, в группе, не получавшей заместительной гормональной терапии.

После операции на половых органах особую значимость приобретает оценка качества сексуальной жизни пациентки. До оперативного лечения на неудовлетворенность сексуальной жизнью жаловались 28% опрошенных женщин, что было связано, по их мнению, с наличием длительных, обильных маточных кровотечений, сопровождавшихся анемизацией, болевым синдромом, ухудшающих эмоциональное состояние и общее самочувствие.

На фоне ЗГТ Ливиалом, уже к 6 месяцу после оперативного вмешательства был отмечен выраженный либидостимулирующий эффект, заметное улучшение сексуальной жизни, уменьшение явлений диспареунии.

В группе пациенток, получавших ЗГТ препаратом Овестин, существенных изменений в сексуальном поведении как до, так и после операции-не было выявлено. Наряду с этим 42% пациенток контрольной группы указывали.на различные нарушения в сексуальной жизни, проявлявшиеся в заметном снижении сексуального желания; сексуальной удовлетворенности, усилением, чувства дискомфорта во время полового акта, сухости во влагалище, видимо, вследствие усиления процессов, связанных с гипоэстрогенией.

Через год после операции в группе пациенток, принимавших препарат Ливиал, «плохую» оценку качества - жизни не дала, ни одна женщина. Из получавших препарат Овестин, ее дали 1,7%, из пациенток, не получавших ЗГТ -14,7%. Как «хорошее» его оценили 48,5% пациенток в I группе, 32,4% - во П и 11,7% в контрольной группх. -

Заместительная гормональная терапия, назначаемая < с 7-8-го дня после операции,- оказывает- положительное влияние на физическую активность, психоэмоциональную сферу, сексуальное, социальное и ролевое функционирование, значительно улучшает качество жизни пациенток с хирургической менопаузой. Это свидетельствует о высокой эффективности ЗГТ в раннем послеоперационном периоде у пациенток пременопаузального возраста после гистерэктомии.

ВЫВОДЫ:

пременопаузального возраста, которым не проводилась ЗГТ, уже к 6 месяцам отмечается прогрессирующее ухудшение качества жизни, требующее проведения реабилитационных мероприятий.

2. В пременопаузальном возрасте выявлены прогрессирующие гиперхолестеринемия и повышение атерогенной фракции липидов. На фоне заместительной гормональной терапии, назначаемой с раннего послеоперационного периода, отмечается положительное влияние на липидный спектр и снижение атерогенного потенциала крови, тогда как у пациенток с хирургической менопаузой, не получавших ЗГТ, отмечается прогрессирование гиперлипидемических изменений, повышение атерогенного потенциала крови с увеличением длительности послеоперационного периода, что свидетельствует о необходимости ЗГТ или приема гепатопротекторов.

3. У женщин пременопаузального периода установлена повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития которых, помимо возраста, являются инвазивные методы исследования до операции (62,7%), артериальная гипертензия (48,1%), хронические инфекции (44,1%), миома матки больших размеров (39,0%), ожирение (33,1%), а в 12,7% случаев выявлено более 5 факторов одновременно.

4. На фоне ЗГТ отрицательных изменений в системе гемостаза и прогрессирования - гиперпластических процессов в молочных железах не выявлено, что свидетельствует о безопасности применения ЗГТ с раннего (7-8 дня) послеоперационного периода у пациенток с хирургической менопаузой в пременопаузальном возрасте. У пациенток, которым не проводилась ЗГТ, отмечена тенденция к увеличению концентрации фибриногена и снижению уровня АЧТВ, свидетельствующая о повышении тромбогенного потенциала.

5. Назначение ЗГТ с ранних сроков послеоперационного периода у женщин пременопаузального возраста способствует как профилактике ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы, так и препятствует возникновению поздних обменных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным для всех пациенток пременопаузального возраста перед планируемой гистерэктомией является проведение неспецифической, (низкокалорийная диета в течение 3-5 дней перед операцией, седативная терапия, эластическая компрессия нижних конечностей) и специфической (подкожные инъекции нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, назначение дезагрегантов, инфузия реополиглюкина первые 3 дня после операции) профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. В пременопаузальном периоде перед гистерэктомией и в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить психопрофилактическую беседу, особенно' при наличиш факторов, способствующих появлению психовегетативных расстройств: быстрый рост миомы и бессимптомное течение, тотальная гистерэктомия, эпизоды гипофункции яичников в анамнезе.

3. В раннем - послеоперационном периоде (с 7-8 дня) при отсутствии общепринятых противопоказаний целесообразно назначение ЗГТ: Ливиал (2,5 мг. тиболона) по 1 таблетке ежедневно, особенно при наличии сопутствующего эндометриоза, имеющейся доброкачественной патологии молочных желез (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия) или Овестин (1 мг эстриола) по 4-8 мг в день однократно в течение 3-4 недель, затем по 2-4 мг в день в непрерывном • режиме.

4. Пациентки с хирургической менопаузой должны находиться на диспансерном наблюдении, что позволяет своевременно- диагностировать развивающийся синдром хирургической менопузы и проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия, основой которых является дифференцированная заместительная гормонотерапия. Разработанные принципы реабилитации оперированных пациенток существенно повышают качество их жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хашукоева А.З., Ибрагимова М.И., Броженко В.В. Влияние заместительной гормональной терапии на свертывающую систему и липидный спектр крови у пациенток пременопаузального возраста после гистерэктомии 115-ый Российский научный форум «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». Материалы - М., 2003. - С.315.

2. Хашукоева А.З., Торчинов А.М., Броженко В.В., Полухова Е.В., Ибрагимова М.И. Функциональное состояние нервной системы и качество жизни пациенток с постгистерэктомическим синдромом Ш Российский форум «Мать и дитя». Материалы - М., 2003. - С.491.

3. Торчинов АМ., Хашукоева - А.З., Ибрагимова М.И., Броженко В.В., Мовчан СИ. Течение постгистерэктомического синдрома у пациенток с артериальной гипертензией Ш Российский форум «Мать и дитя». Материалы -М..2003.-С.480.

4. Хашукоева А.З., Ибрагимова М.И., Рябышева В.Ю:, Броженко В.В. Влияние ранней ЗГТ на липидный спектр и свертывающую систему крови у женщин пременопаузального периода после гистерэктомии Ш Российский форум «Мать и дитя». Материалы - М., 2003. - С.491.

5. Хашукоева А.З., Торчинов АМ., Ибрагимова М.И., Рябышева В.Ю., Броженко В.В. Профилактика ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы у пациенток пременопаузального периода Ш Российский форум «Мать и дитя». Материалы - М., 2003. - С.492.

6. Хашукоева А.З., Ибрагимова М.И., Броженко В.В., Мазуркевич М.В. Психоэмоциональные расстройства и их коррекция- у женщин с гистерэктомическим синдромом //«Здоровье и образование в XXI веке». Материалы IV международной научно-практической конференции. Москва, май 2003.-С.641.

Заказ №342. Объем 1 пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»13463

Оглавление диссертации Ибрагимова, Мукминат Ибрагимовна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. СИНДРОМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕНОПАУЗЫ В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ (СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ) [ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ].11

1.1 Изменения в организме женщин пременопаузального возраста при хирургической менопаузе.11

1.2 Принципы ЗГТ у женщин с хирургической менопаузой.27

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.34

2.1 Общая характеристика обследованных больных.34

2.2 Методы исследования.45

2.2.1 Общеклинические методы исследования.45

2.2.2 Модифицированный менопаузальный индекс.46

2.2.3 Исследование гормонального спектра крови.

2.2.4 Рентгеномаммографическое исследование.

2.2.5 Исследование липидного спектра крови.47

2.2.6 Исследование системы гемостаза.48

2.2.7 Оценка качества жизни.

2.3 Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.51

3.1 Динамика модифицированного менопаузального индекса у женщин с хирургической менопаузой.53

3.2 Состояние системы гемостаза у женщин после гистерэктомии.60

3.3 Состояние показателей гипофизарно-яичниковых гормонов у женщин с хирургической менопаузой.65

3.4 Состояние липидного обмена у пациенток с ХМ.69

3.5 Результаты исследования молочных желез у женщин с хирургической менопаузой.75

3.6 Оценка качества жизни пациенток до и после гистерэктомии.77

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.93

ВЫВОДЫ.111

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ибрагимова, Мукминат Ибрагимовна, автореферат

В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно и поэтапно, в течение нескольких лет, после хирургического удаления яичников происходит одномоментное выключение их функции, что ведёт к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме и развитию синдрома «хирургической менопаузы». Последним обусловлено более быстрое развитие как ранних, так и поздних (отсроченных) стадий климактерических расстройств, более тяжелое их течение [49, 54, 56, 67].

У женщин в пременопаузе имеет место незначительная внутрисосудистая активация прокоагулянтного звена системы гемостаза, интенсификация внутрисосудистого тромбино- и плазминообразования, что в общем объясняет повышение наклонности к тромботическим осложнениям [60, 65] и затрудняет проведение как с профилактической , так и лечебной целью заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Вегетоневротические и психоэмоциональные нарушения возникают довольно рано - на 2-3-ий день после операции и практически ни у одной больной без лечения не подвергаются обратному развитию, а в четверти случаев - приобретают длительное и тяжелое течение и порой требуют наблюдения у психоневрологов [2, 29, 46, 81, 100].

Самые тяжелые и часто встречаемые проявления вегетоневротического синдрома наблюдаются после гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки. Так, если после удаления матки без придатков частота проявления синдрома яичниковой недостаточности варьирует от 23 до 40%, то при одновременной двусторонней овариоэктомии "синдром хирургической менопаузы" развивается в 50-100% случаев [4, 95].

Принимая во внимание тяжелые последствия, возникающие у женщин после вынужденного удаления матки и яичников, патогенетически обосновано как можно раннее восполнение дефицита эстрогенов путем проведения заместительной гормональной терапии.

Препаратам половых стероидов традиционно приписывается неблагоприятное воздействие на систему гемостаза, в плане развития тромбоэмболических осложнений. Это, в свою очередь обусловливает осторожное или негативное отношение со стороны врачей к назначению заместительной гормонотерапии с профилактической целью, особенно у женщин пременопаузального возраста в раннем послеоперационном периоде после гистерэктомии с придатками и в литературе этот вопрос практически не освещён.

В настоящее время для лечения проявлений синдрома хирургической менопаузы предложены физиотерапевтические методы, психотропная, фитоэстрогенная терапия и заместительная гормонотерапия. Однако до настоящего времени не решен вопрос о выборе препарата для ЗГТ в раннем послеоперационном периоде с учетом возраста, основного заболевания, объема оперативного вмешательства. Нет единой точки зрения о сроках назначения ЗГТ в послеоперационном периоде, учитывая повышенную склонность к тромбоэмболическим осложнениям у пациенток пременопаузального возраста.

Из вышеизложенного становится ясно, что для достижения максимальной эффективности при лечении пациенток с синдромом хирургической менопаузы необходимо применение новых научных подходов.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Провести анализ нейровегетативного и психоэмоционального статуса в динамике.

5. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности заместительной гормональной терапии препаратами Ливиал и Овестин для профилактики синдрома хирургической менопаузы.

Научная новизна исследования

Практическая значимость работы

Установлено, что заместительная гормональная терапия в раннем послеоперационном периоде у пациенток пременопаузального периода значительно улучшает общее состояние, уменьшает степень выраженности или предупреждает появление вегетоневротических и психоэмоциональных нарушений. Заместительная гормонотерапия способствует снижению коэффициента атерогенности крови, профилактике метаболических расстройств и улучшению качества жизни пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин пременопаузального периода отмечается повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития тромбоэмболических осложнений помимо возраста являются инвазивные методы исследования до операции, артериальная гипертензия, хронические инфекции, ожирение, миома матки больших размеров.

3. У пациенток пременопаузального возраста исходно выявлены гиперхолестеринемия и повышение атерогенной фракции липидов (ХС ЛПНП), что является серьезным фактором риска заболеваний сердечнососудистой системы. В послеоперационном периоде при отсутствии ЗГТ отмечено прогрессирование гиперлипидемических изменений, повышение атерогенного потенциала крови, что свидетельствует о необходимости проведения ЗГТ.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологического отделения ГКБ № 51, в научную и лечебную работы кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ 15 июня 2004 года.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы у женщин пременопаузального периода"

ВЫВОДЫ:

1. Синдром хирургической менопаузы развивается в течение года после гистерэктомии у 94,9% пациенток пременопаузального возраста. У 44,1% из них в первые 3-7 дней после операции появляются или усугубляются уже имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства. Несмотря на улучшение показателей качества жизни к 2-3 месяцу после операции, у пациенток пременопаузального возраста, которым не проводилась ЗГТ, уже к 6 месяцам отмечается прогрессирующее ухудшение качества жизни, требующее проведения реабилитационных мероприятий.

2. В пременопаузальном возрасте выявлены прогрессирующие гиперхолестеринемия и повышение атерогенной фракции липидов. При назначении заместительной гормональной терапии с раннего послеоперационного периода, отмечается положительное влияние на липидный спектр и снижение атерогенного потенциала крови, тогда как у пациенток с хирургической менопаузой, не получавших ЗГТ, отмечается прогрессирование гиперлипидемических изменений, повышение атерогенного потенциала крови с увеличением длительности послеоперационного периода, что свидетельствует о необходимости ЗГТ или приема гепатопротекторов.

3. У женщин пременопаузального периода установлена повышенная склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития которых, помимо возраста, являются инвазивные методы исследования до операции (62,7%), артериальная гипертензия (48,1%), хронические инфекции (44,1%), миома матки больших размеров (39,0%), а в 12,7% случаев выявлено более 5 факторов одновременно.

4. На фоне ЗГТ отрицательных изменений в системе гемостаза и прогрессирования гиперпластических процессов в молочных железах не выявлено, что свидетельствует о безопасности применения ЗГТ с раннего (78 дня) послеоперационного периода у пациенток с хирургической менопаузой в пременопаузальном возрасте. У пациенток, которым не проводилась ЗГТ, отмечена тенденция к увеличению концентрации фибриногена и снижению уровня АЧТВ, свидетельствующая о повышении тромбогенного потенциала.

5. Назначение заместительной гормональной терапии с ранних сроков послеоперационного периода у женщин пременопаузального возраста способствует как профилактике ранних проявлений синдрома хирургической менопаузы, так и препятствует возникновению поздних обменных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным для всех пациенток пременопаузального возраста перед планируемой гистерэктомией является проведение неспецифической (низкокалорийная диета в течение 3-5 дней перед операцией, седативная терапия, эластическая компрессия нижних конечностей) и специфической (подкожные инъекции нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, назначение дезагрегантов, инфузия реополиглюкина первые 3 дня после операции) профилактики тромбоэмболических осложнений.

2. В пременопаузальном периоде перед гистерэктомией и в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить психопрофилактическую беседу, особенно при наличии факторов, способствующих появлению психовегетативных расстройств: быстрый рост миомы и бессимптомное течение, тотальная гистерэктомия, эпизоды гипофункции яичников в анамнезе.

3. В раннем послеоперационном периоде (с 7-8 дня) при отсутствии общепринятых противопоказаний целесообразно назначение ЗГТ: Ливиал (2,5 мг. тиболона) по 1 таблетке ежедневно, особенно при наличии сопутствующего эндометриоза, имеющейся доброкачественной патологии молочных желез (диффузная, фиброзно-кистозная мастопатия) или Овестин (1мг эстриола) по 4-8 мг в день однократно в течение 3-4 недель, затем по 24 мг в день в непрерывном режиме.

4. Пациентки с хирургической менопаузой должны находиться на диспансерном наблюдении, что позволяет своевременно диагностировать развивающийся синдром хирургической менопаузы и проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия, основой которых является дифференцированная заместительная гормонотерапия. Разработанные принципы реабилитации оперированных пациенток существенно повышают качество их жизни. i ¿4

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ибрагимова, Мукминат Ибрагимовна

1. Аккер JI.B., Гальченко А.И. Постовариоэктомический синдром. Барнаул, 2002.- 149с.

2. Андреева C.B., Лаздане Г.К., Андреев H.A. Перименопауза: осложнения, клиника, профилактика, лечение //Клиническая фармакология и терапия, 1995. -№3.- С.71-76.

3. Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации //Дисс. докт.мед.наук. - М., 1998., - 217с.

4. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы //Проблемы эндокринологии,-1998.-Т.44. №1. С.3-13.

5. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города //Акушерство и гинекология.- 1995.- №3 С.25-28.

6. Балан В.Е., Муравьева В.В., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика и лечение) //Проблемы репродукции.-1996.- №3.- С.50-54.

7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии //Дисс. докт.мед.наук М. - 1998. - 252с.

8. Беневоленская Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины //Остеопороз и остеопатии. 1998.- С. 4-7.

9. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром //РМЖ. Т.9.- № 2 (121), 2001.- С.67-72

10. Болдырева Н.В. Эффективность заместительной гормональной терапии при постменопаузальном остеопорозе // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. Москва, 1999. - С.52-53.

11. Броженко В.В. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальную гипертензию при лечении климактерического синдрома у женщин после пангистерэктомии //Дисс. канд.мед.наук М., 2001.- 130с.

12. Бутарева Л.Б. Клинико-гормональные особенности климактерического синдрома. М.,1988.- С.23-28.

13. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению //РМЖ. Том 9.- №2.- 2001С.56-62.

14. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки //Дисс. докт.мед. наук.- М.- 1989.-394с.

15. Васильченко Н.П., Фириченко В.И. Лечение больных миомой матки и его эффективность //Акушерство и гинекология, 1990. №2. - С.7-10.

16. Ващук А.К. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца //Дисс. канд.мед.наук.- Москва -2000.- 152с.

17. Виитанен А. Гормональная заместительная терапия и заболевания сердечно-сосудистой системы //Гормональная коррекция системных изменений в менопаузе. Материалы Симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн».- Москва, 1997. -С. 15-22.

18. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки.- Кишинев: Штиинца, 1982. — 300с.

19. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Сметник В.П., Ткаченко Н.М. и соавт. Возрастная патология репродуктивной системы женщины //Акушерство и гинекология. 1994. - №6. - С.41-51.

20. Вихляева Е.М. Стратегия заместительной гормональной терапии при климактерическом синдроме у женщин перименопаузального возраста //Материалы Симпозиума фирмы «Орион Корпорейшн». — Москва, 1997. -С.23-35.

21. Володин С.К. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки //Автореф. дисс. докт.мед.наук. Казань, 1997,-277с.

22. Голова Ю.А., Штыров C.B. Современные аспекты ведения пациенток периода постменопаузы //Проблемы пери- и постменопаузального периода. Материалы симпозиума. Москва, 1996.- С.69.

23. Гудкова М.А., Кулаков В.И., Крымская M.J1. и др. Клинико-физиологическая характеристика и гормонотерапия больных с типичной формой климактерического синдрома//Акушерство и гинекология. — 1994. №2. - С.49-52.

24. Давыдов С.Н. Достижения и перспективы функциональной хирургии в гинекологии //15 Всесоюзный съезд акушеров гинекологов: Тез. докл. -Донецк. - 1989. - С. 175-176.

25. Дикке Г.Б. КВЧ-терапия в комплексном лечении вегетативно-невротических нарушений у женщин после гистерэктомии в репродуктивном возрасте //Дисс. канд.мед.наук. — Томск — 1996. 119с.

26. Доборджгинидзе JI.M., Грацианский H.A. Дислипидемии: липиды и липопротеины, метаболизм и участие в атерогенезе //Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8. - №7.

27. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщин и методы их коррекции) //Дисс. докт.мед.наук,- М., 2000. 327с.1 S 7

28. Довгалюк А.З. Рак молочной железы //Пособие для врачей. СПб., 2001.- 203с.

29. Додонова Г.К., Барбараш O.JI. Атерогенные дислипидемии (диагностика, лечение): Мет.рек. Кемерово, 1998. — С.2-22.

30. Доценко Ю.В., Лякшиев A.A., Гончаренко Н.В., Старостина Т.А. Заместительная гормональная терапия у женщин с сердечно-сосудистой патологией //Акушерство и гинекология. 1999. - №6. -С.6-7.

31. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1980. - 190с.

32. Евсеев Н.Ф., Баканова В.А. Нейросоматические нарушения у женщин после удаления матки //5-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тез. докладов.- М. 1985.- С.41-43.

33. Заволовская М.Ю. Клиническое значение контроля за системой гемостаза при купировании климактерического синдрома с помощью гормонозаместительной терапии //Автореф. дисс. канд.мед.наук. -Москва, 1999.-27с.

34. Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе //Дисс. д-ра.мед.наук. — Москва, 1997.-283с.

35. Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Сметник В.П. Влияние заместительной гормонотерапии на сердечно-сосудистую систему женщин в постменопаузе //Проблемы репродукции. 1996. - №3. - С.59-61.

36. Ишемическая болезнь сердца (вопросы патогенеза, диагностики, лечения) //Под ред. Алмазова В.А., Чирейкина Л.В. 1990.- Л.- С.7-45.

37. Каменецкая Г.Я., Краснов В.Н. Юренева C.B. Психофармакотерапия и ЗГТ при депрессивных нарушениях у пациентов с синдромом постовариоэктомии //Климактерий. 2001.- №3 — С. 10.

38. Кангельдиева A.A. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у женщин репродуктивного возраста после овариоэктомии //Дисс. канд.мед.наук. Москва, 1989. — 106с.

39. Капелюшник H.JI., Володин C.K. Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков //Каз. мед. журнал.-1989.-№2. С. 109-111.

40. Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А., Чазова.Т.Е. Особенности заместительной гормональной терапии у женщин с эндокринными заболеваниями //РМЖ. Т.8.- №18(119)- 2000.- С.764-767.

41. Киласония Л.В. Клинико-гормональная характеристика климактерия после овариэктомии в переходном возрасте //Дисс. канд.мед.наук.-Москва, 1986.- 135с.

42. Кира Е.Ф. Заместительная гормональная терапия постовариоэктомического синдрома //Журнал акушерства и женских болезней,- 1999.-T.XLVIII С.7-11.

43. Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н., Никулина Ж.С. Реакция сердечнососудистой системы у женщин в постменопаузе на заместительную гормональную терапию //Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. Москва, 1999. - С.66-67.

44. Клименченко H.H. Влияние заместительной гормональной терапии на сердечно-сосудистую систему у женщин с климактерическим синдромами в постменопаузе//Дисс. канд.мед.наук. Москва. - 1996.-168с.

45. Костоева Л.Х. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте //Дисс. канд.мед.наук. — Москва, 2000 128с.

46. Краснопольская К.В. Постменопаузальный остеопороз ( переломы костей, гормональная и негормональная терапия) //Автореф. дисс. канд.мед.наук. — Москва, 1993.- 20с.

47. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И. Хирургическая менопауза (клиническая лекция) //Проблемы репродукции.- 1998. №5.- С.76-80.

48. Краснопольский В.И., Рубченко Т.И., Писаревская М.А. Половые стероиды в патогенезе остеопороза у женщин (обзор литературы) //Проблемы репродукции.- 1999.- №3.- С Л 4-20.

49. Крымская M.JI. Климактерический период.- М.: Медицина, 1989. -267с.

50. Крюченкова М.Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода постменопаузы с сердечно-сосудистыми заболеваниями //Дисс. канд.мед.наук. Москва, 1999. — 113с.

51. Кудряшова О.Ю., Затейников Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы //Кардиология 1998. - Т.38, №4 — С.51-59.

52. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. - 312с.

53. Кулаков В.И. Заместительная гормональная терапия у больных с «синдромом хирургической менопаузы» //Материалы симпозиума «Проблемы пери- и постменопаузального периода». — М. — 1996. — С.28-29

54. Липатенкова Ю.И. Вегетативно-невротические нарушения у больных миомой матки после оперативного лечения //Сб.науч.трудов: Новые методы диагностики, терапии и изучение новых лекарственных веществ. -M. 1980.-С.14-16.

55. Макаров О.В., Озолиня J1.A. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. M. — 1998г. - 261 с.

56. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва, 2000. - 267с.

57. Маличенко С.Б., Амальева Е.П., Лазебник Л.Б. Вазоактивные эффекты фемостона у женщин с метаболическим постменопаузальным синдромом //Клиническая медицина. 2000. - №6. - С.48-52.

58. Мануйлова И. А. Посткастрационный синдром //В кн.: Гинекологическая эндокринология. М. -1980. - С.436-459.

59. Меликулов Х.М., Закиров И.З., Шакиров Д.З. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения миомы матки //В кн.:Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. — Самарканд. -1980. -С.95-97.

60. Мелкозерова O.A., Башмакова O.A., Юрченко Л.Н. Изменения некоторых параметров системы гемостаза в зависимости от возраста наступления хирургической менопаузы //Материалы И Российского форума «Мать и дитя». — Москва. 2000. - С.254.

61. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия) /Под ред. Кулакова В.И., Вихляевой Е.М.: Методическое руководство. Москва, 1996. - С.2-64.

62. Меркулова А.Ю. Качество жизни женщин после овариоэктомии //Автореф. дисс. канд.мед.наук. Москва, 2004. - 20с.

63. Оганесян К.О., Никулина Ж.С. Влияние заместительной гормональной терапии на липидный спектр крови //Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы Научного форума — Москва, 1999. С.102-103.

64. Паукер В.А. Здоровье женщины после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки //Дисс. канд.мед.наук. М., -1997. - 132с.

65. Петрова Н.В., Усатенко Н.С. Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз. Москва, 1983. - С.200-212.

66. Попков С.А., Коннова С.Е., Верткин М.А., Волобуева Ю.В., Тарек М.А. Система гемостаза и гормональная терапия. Медицинские и социальные проблемы медицины и биологии //Кафедра философии. Сборник научных трудов. Москва, 1995. - С.86-88.

67. Попков С.А., Авсецин А.И., Ерманюк А.Е., Шлычков A.B. Заместительная гормональная терапия и гемостаз у женщин с климактерическим синдромом //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости (Сборник научных работ). — Москва, 1996. — С.117.

68. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. Влияние депо-провера на состояние молочных желез у женщин позднего репродуктивного периода //Акушерство и гинекология.- 1997.- №6. С.44-46.

69. Прилепская В.Н. Возрастные аспекты контрацепции //Акушерство и гинекология. -1997. №3. - С.50-53.

70. Прилепская В.Н. Патология влагалища и шейки матки в постменопаузе. Возможности ЗГТ // «Гормонозаместительная терапия: за и против». Тезисы 2-го Съезда Всероссийской ассоциации ак.-гинекологов. М., 15 октября 1997. - С.11.

71. Репина М.А. Период менопаузы и перспективы помощи женщине: Лекция для врачей. Санкт-Петербург, 1996. — С. 1 -27.

72. Репина М.А. Возможности климонорма в устранении нарушений, связанных с выпадением функции яичников //Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов - 1998. - №4. - С. 107-111.

73. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство, М.гИздатель Мокеев, 2000. 196с.

74. Рубченко Т.И., Краснопольский В.И., Лукашенко С.Ю., Ларичева И.П., Власова И.С. Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ //Проблемы репродукции. -1999. -№3. —С.59-63.

75. Рубченко Т.И. Клинико-метаболические последствия гистерэктомий и их гормональная коррекция //Дисс. д-ра.мед.наук. — М., 2000. -271с.

76. Руководство по климактерию //Под ред. В.П.Сметник, В.И. Кулакова -М.: ООО «МИА». 2001. - 685с.

77. Руководство по эндокринной гинекологии //Под ред. Е.В.Вихляевой. — М.: ООО «МИА». 2000. - 768с.

78. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Сущевич Л.В., Лактионова O.E. Заместительная гормональная терапия у пациенток групп риска //Материалы Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2000. -С.180-183.

79. Савицкий Г. А. , Савченко О.Н., Секретарева Е.В. локальная гормонемия и рецепторы стероидных гормонов //Акушерство и гинекология. 1985. - №2. - С. 19-20.

80. Серебренникова М.А. Профилактика остеопороза у женщин с миомой матки на фоне медикаментозной и хирургической менопаузы //Автореф. дисс. канд.мед.наук.- М., 2003. 27с.

81. Серов В.Н. Сохранение здоровья женщин в позднем репродуктивном и менопаузальном возрасте //Росс.мед.вести. 1998. - №4 -С.3-5

82. Слепышева Э.И., Лопырина Г.А. Современные особенности климактерия у женщин //Акушерство и гинекология.- 1986. -№5 —С.38-40.

83. Сметник В.П., Балан В.Е., Аметов A.C. О патогенезе приливов при климактерическом синдроме //Акушерство и гинекология. — 1983. №9. — С.8-10.

84. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. М., 1989. 250с.

85. Сметник В.П. Принципы заместительной гормонотерапии при климактерических расстройствах //Акушерство и гинекология. 1995. -№3. - С.15-17.

86. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Посткастрационный синдром //Неоперативная гинекология М.: ООО «МИА»,- 2000. - С.238-240.

87. Сущевич Л.В., Краснова И.А., Лактионова O.E., Кравчук О.С., Бреусенко В.Г. Заместительная гормонотерапия после тотальной овариоэктомии //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов — 2000. №2. - С.55-59.

88. Сущевич Л.В. Корригирующая гормональная терапия у больных после гистерэктомии //Автореф. дисс. канд.мед.наук.- М. 2001. - 34с.

89. Талина И.С., Дондукова Т.М., Афонина З.П. и др. О так называемом менопаузальном индексе после хирургических вмешательств в связи с миомой матки //В кн.: Вопросы хирургического лечения больных миомой матки.-Самарканд 1980. - С.73-75.

90. Талина И.С., Борисова Ю.Ф., Дондукова Т.М. и др. Некоторые аспекты изучения переходного периода у больных миомой матки после абдоминальной гистерэктомии //Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. М. - 1985. - С. 117-122.

91. Татонь Я. Ожирение. Патоморфология, диагностика, лечение. -Варшава. 1999.- 14с.

92. Терешкина Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных миомой матки после гистерэктомии //Автореф. дисс. канд.мед.наук. М.,1999. -23с.

93. Терешкович Г.Ю. Клинико-гемостазиологические аспекты заместительной гормонотерапии у женщин с синдромом постгистерэктомии //Дисс. канд.мед.наук. М., 2001. - 115с.

94. Уварова Е.В. Комплексное поэтапное восстановительное лечение больных миомой матки переходного возраста после удаления матки //Дисс. канд.мед.наук. М. - 1982.- 185с.

95. Ферстате М., Фермилен Ж. Тромбозы. М., 1986. - 333с.

96. Филатова J1.A. Патогенетические аспекты профилактики тромботических осложнений у больных миомой матки //Дисс. канд.мед.наук. М., 2001. - 170с.

97. Франке Юрген, Рурге Ганс. Остеопороз. М., Медицина. - 1995. -300с.

98. Шухов B.C., Лазебник Л.Б., Шухова A.B., Коноплева Г.Е., Ли Е.Д. Терапия гиперлипидемий в амбулаторной практике //Лечащий врач.2000. №5 - 6. -С.4-11.

99. Юренева C.B. Синдром постовариоэктомии //Materia Medica. 1999. -№2 (22).-С.3-10.

100. Archer J.S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman. The millennium review. 2000. Edited by John Studd. P. 127-139.

101. Bak A.A., Witteman J.C.M. Planellas J.et.ai. International Symposium on Atherosclerosis//11-th: Proceeding.-Paris.- 1997. P. 178.

102. Bar J., Tepper R., Fuchs J. et al. The effects of estrogen replacement therapy on platelet aggregation and adenosine triphosphate release in postmenopausal women //Obstet. Gynecol. 1993. - 81; 261 264.

103. Barret-Connor E. Postmenopausal estrogen and the risk of breast cancer //Annals of epidemiology. 1994.-4: 177-180.

104. Bates G.W. Physiology of Ovarian Failure //Care in the menopausal women. The American College of Obstetricans and Gynecologists Postgraduate Course. Las-Vegas. - 1997.

105. Bedston G.T. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the mamma: suggestions for a new method of treatment, with illustrative cases //Lancet. 1996; 2: 104-7.

106. Benazzi F. Female depression before and after menopause. Psychother Psychosom. 2000. Sep-Oct 69:5 280-3.1 15. Bjarnson N.H., Christiansen C. Biochemical markers for monitoring of bone metabolism //J. Maturitas. 2000. - Vol. 35, Suppl. 1, S. 45.

107. Cambaciani M., Spinetti A., Orlandi R., Piaggesi L. Effects of new estrogen/progestin combination in the of postmenopausal syndrome //Maturitas. 1995.-22: 115-120.

108. Castelo-Branco C., Casals E., Sanllehy C. et al. Effects of oophorectomy and hormon replacement therapy on plasma lipids //Maturitas. 1993. - 17: 113-122.

109. Chen K.K., Chang L.S., Chen M.T., Huang J.K., Yuan C.C., Tsai K.H., Chang K.C., Ng H.T. Prospective urodynamic study before and after radical hysterectomy //Chung Hua I Hsueh Tsa Chin. 1988. May; Vol. 41. - P.333-338.

110. Chiriboga D.A. In Howells JC (ed) Modern Perspectives in the Psychiatry of Middle Age, New York: Brunner (Mazel, 1981). p.3-25.

111. Christiansen C., Riis B.J. Postmenopausal Osteoporosis: A Handbook for Medical Profession. Denmark, 1990.

112. Colditz G.A., Willett W.C., Stampfer M.J. Menopause and risk of coronary heart disease in women //N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 316. - P. 1105-1110.

113. Committee on the Relationship between Oral Contraceptives and Breast Cancer, Institute on Medicine, Division of Health Promotion and Disease Prevention //Oral contraceptives and breast cancer .- Washington, DC, National Academy press. -1991.

114. Conrad J., Gompel A., Pelissier C. et al. //Fertilk. and Steril. 1997. - Vol. 68, №3. -P.449-453.

115. Consensus Development Conference, diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis //Amer. J.Med.- 1993. Vol. - 94. - P.646-650.

116. Cooper C., Aihie A. Osteoporosis: recent advances in pathogenesis and treatment //Quart. J. Med. 1994. - Vol. 87. - №4. - P.203-209.

117. Devor M. et al. Estrogen replacement therapy and the risk of venous thrombosis //American journal of medicine. 1992, 92: 275-282.

118. Di Saia P.J. Are estrogens contraindicated in patients with gynecological cancer//Int. J. Gynaec. Obstet. -1991.-1 :l-7.

119. Dickson R.B., Thompson E.W., Lippman M.E. Regulation of proliferation invasion and growth factor synthesis in breast cancer by steroids //Journal of Steroid biochemistry. 1990. - 37: 305-316.

120. Drife J.O. Conserving the cervix at hysterectomy: commentaries //Br J Obstet Gynec. 1994. - Vol. 101. - P.563-564.

121. Eaker E.D., Chesehro J.H., Sacks F.M. Cardiovascular disease in women //Circulation. 1993. - Vol. 88. - P.2009.

122. Egarter C., Huber J., Leikermoser R., Haiddbauer R., Pusch H., Fischl F., Putz M.: Tibolone versus conjugated estogens and sequential progestogen in the treatment of climacteric complaints. Maturitas 1996; 23: 55-62.

123. Eicher W. Zur Frage der sexuellen function und sexueller Störungen nach hysterectomie //Geburtshilfe Frauenheikd. 1993. -V.53 - P.519-524.

124. Eicher W., Muller C., Schmid-Tannwald I. et. al. Hysterectomy and sexuality. Presented at the 4th World Congress on Sexology, Mexico, 1979.

125. Ettinger B. Hormone replacement therapy and coronary heart disease //Obstet. Gynecol. Clin. North Amer. 1990. - V.17- P.741-757.

126. Ettinger B. Prevention of osteoporosis: treatment of estradiol deficiency //Obstet.Gynecol. 1988. - V.72 - P. 12-17.

127. Everson S.A., Matthews K.A., Guzick D.S., Wing R.R., Kuller L.H. Effects of surgical menopause on psychological characteristics and lipid level: the Healthy Woman Study //Health. Psychol. 1995. V.14(5). № 9. - P.435-443.

128. Ewert B., Slangen T., van Herendael B. Sexuality after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy //Am. J. Association of Gynecologic Laparoscopists — 1995 -V.3. №1. - P.27-32.

129. Expert Panel on Detection, Evalution and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) //Circulation. 1994. - P.89.

130. Fowlkes L., Sullivan J.M. Estrogens, blood pressure and cardiovascular diseases //Cardiol.Rev. 1995. - V.32. - P. 106-114.

131. Gath D., Cooper P., Day A. Hysterectomy and psychiatric disorder: Levels of psychiatric morbility before and after hysterectomy //Br. J. Psychiatry. -1982. V.140. - P.335-342.

132. Ginsburg J., Prelevic G., Bulter D., Okolo S. Клинический опыт 8-летнего применения тиболона //Проблемы репродукции. — 1996. №2. -С.71-75.

133. Grady D. et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women.//Annals of international medicine. — 1992, 117: 10161037.

134. Grodstein F., Stampfer M.J. The cardioprotective effect of estrogens //The management of the menopause. Annual Review. Ed. by studd. 1998. -P.211-219.

135. Hartmann B.W., Kirchengast S., Albrechi A., Metka M. Hysterectomy increases the symptomatology of postmenopausal syndrome //Gynecol. Endocrinol. 1995. - V.9. - P.247-252.

136. Hayashi Т., Ito I., Капо H. et al. Estriol (E3) replacement improves endothelial function and bone mineral density in very eldely women //J. Gerontol A Biol Sci MedSci. 2000. - V.55. - P183-190.

137. Heaney R.P. et al. Fluoride therapy for the vertebral crush fracture syndrome. A status report. //Annals of internal medicine. 1989, 111: 678-680.

138. Heckbert S., Atkins D., Siscovick D et al. A review of the association of estrogens with cardiovascular disease in postmenopausal women // Arch .Intern.Med. 1992. - V. 153. - P. 1421-1427.

139. Heersche J.N., Bellows C.G., Ishida Y. The decrease in bone mass associated with aging and menopause //J. Prosthet Dent. 1998. - V.79(l). — P.14-26.

140. Henderson B.E. et al. Do regular ovulatori cycles increase breast cancer risk //Cancer.- 1985.-56: 1206-1208.

141. Hirvonen E., Elliesen J., Schmidt Gollwitzer K. Comparison of two hormone replacement regiments — influence on lipoproteins and bone mineral contents //Maturitas. - 1990. - V. 12 - P. 127-136.

142. Huffman J.W. The effect of gynecologic surgery on sexual relation //Am. J. Obstet. Gynecol. -1950. V.59. - P.915-917.

143. Hulka B.S. Steroid hormone replacement risk of breast cancer //Cancer. — 1994.-74 (Suppl.3): 1111-1124.

144. Humphries P.T. Sexual adjusment after hysterectomy //Issnes Health Care Women. 1980. - №3. - P. 1 -14.

145. Hunter M.S., Battersby R., Whitehead M. Relationships between psychological symptoms somatic complaints and menopausal status //Maturitas. 1986.-N.8.-P.217-228.

146. Kaiser R., Kusche M., Wurz H. Hormone levels in women after hysterectomy //Arch. Gynecol. 1989. - V.244. - N3. -P. 169-173.

147. Khastgir V., Studd M. Hysterectomy, ovarian failure and depression //Menopause. 1998. V.2, Summer 5. p. 147-154.

148. Kikku P. Supravaginal uterine amputation vs.hysterectomy. Effects on Coital Frequency and Dyspareunia//Ada Obstet. Gynecol. Scand., 1983. V.62. -pp. 141-145.

149. Kloosterboer H.J. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action //J. Steroid Biochem mol Biol 2001; 76: 231-238.

150. Koh K.K., Mincemoyer R., Bin M.N. Effects of hormone replacement therapy of fibrinolysis in postmenopausal women //N.Engl.J.Med - 1997. -V.87. - P.676-680.

151. Korsan-Bensten K., Larsson B. Effect on blood coagulation and fibrinolysis in women using norethisterone or a combination of ethinyloestradiol and quingestanol //Gynec.Obstet.Invest. 1978. - V.9, 6. - P.312-318.

152. Koster A, Garde K. //Maturitas, 1993. V. 16. - P.49-60.

153. Kupperman H., Wetchler B., Blatt M. Contemporary therapy of the menopausal syndrome //J. Amer. Med. Ass. 1959. - V.171, N.12. -P. 103/1627- 112/1636.

154. Lewis T. The rationale of operative removal of the ovaries at hysterectomy //The Management of the Menopause. Lancaster, 1976. - P.3 69-3 76.

155. Lindsay R., Tohme J.F. Estrogen Treatment of Patients with Established Postmenopausal Osteoporosis //Obstet.Ginecol.- 1990. V.76. -P.290-295.

156. Lindsay R. The menopausal: sex steroids and osteoporosis //Clin.Obstet.gynecol. 1987. - V.30(5). - P.847-853.

157. Lobo R.A. Clinical review 27. Effects of hormonal replacement on lipids and lipoproteins in postmenopausal women //Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1991, 73: 925-930.

158. Lupulescu A. Estrogen use and cancer incidence: a review //Cancer Invest. -1995. №13. - P.1584-1590.

159. Massler D.J., Devanesan M.M. Sexual consequences of gynecologic operations, In: Comfort and Sexual Consequences of Disability //Philadelphia: George F. Stickley. 1978.- P. 153-181.

160. Matthews K.A., Meilahn E., Kuller L.H. Menopause and risk factors for coronary heart disease //N.Engl.J. Med., 1989. V.321. - P.641-646.

161. Mc Kinlay S.M. The menopausal syndrome //Maturitas, 1992. Vol.14. P. 103-115.

162. Mecide T.W., Browvic M., Chukrabati R.R. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the North — wick Park heart study //Lancet. 1986. - V.2. - P.533-537.

163. Metcalf M.G., Braiden V., Livesey J.H. Retention of normal ovarian function after hysterectomy //J. Endocrinol. 1992. - V.135. - P.597-602.

164. Moore H.C. Managing menopause after breast cancer: balancing risk and benefits//Cleve.Clin.J.Med. -2001, Mar; 68(3): 243-8.

165. Nathan L., Chaudhuri G. Estrogens and atherosclerosis //Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1997. - V.37. - P.477-515.

166. Nilos L., Christiansen C. The pathophisiology of peri- and postmenopausal bone loss //Brit. Obst. and Gynecol. 1989. - V.96. - P.580-583.

167. O'Brien Т., Nguen T.T. Lipids and lipoproteins in women //Mayo Clin. Proc. 1997. - V.72. - P.235-244.

168. Palmer J.R., Rosenberg L., Clarke E.A. et al. Breast cancer risk after estrogen replacement therapy: results from the Toronto Breast Cancer Study //Am. J. Epidemiol. 1991. - V. 134. - P. 1386-1395.

169. Pansini F., Bonaccorsi G., Calisesi M., Campobasso C., Franze G.P., Gilli G., Influence of spontaneous and surgical menopause on atherogenic metabolic risk //Maturitas. 1993. - V. 17(3). - N11. - P. 181 -190.

170. Parker M., Bosscher J., Barnhill D. //Obstet. and Gynecol. 1993 - Vol.82, № 2. - P. 187-190

171. Pasqualini J.R., Chetrite G. Контроль активности эстронсульфатазы в клетках рака молочной железы человека: влияние тиболона и его метаболитов //Акушерство и гинекология. — 1998.- №6. — С.34-37.

172. Peterson Н.В. Menopause, Psychology and Pharmacology //Ed. D.R. Mishell. Chicago, 1987. - P.275-300.

173. Ploch E. Hormonal replacement therapy in patients after cervical cancer treatment //Gynec.Oncol, 1987.-26: 169-177.

174. Raphael B. The crisis of hysterectomy //Austr NZJ Psychiatry.-1982.-№6. -P.106.

175. Razau G., Heaton K.W., Bolton C.H. Coronary heart disease risk factors in relation to menopause //Q. J. Med. 1992. - V.85. -P.307-308.

176. Reginster J.Y., Deroisy R., Lecart M.P. Calcium and postmenopausal bone loss //Menopausal Digest. 1991. - №3. - P.5-6.

177. Richards D.H. Depression after hysterectomy //Lancet. -1973. Aug., №2.-P.430-432.

178. Riedel H.H., Lehmann Willenbrock E., Semm K. Ovarian failure phenomena after hysterectomy //J. Reprod. Med. - 1986. - V.31. - N7.-.P.597-600.

179. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Concensus Group. BMJ. 1992. -305:567-74

180. Rosenberg L., Palmer J.R., Shapiro S. A case control study of myocardial infarction in relation to use of estrogen supplements //American journal of epidemiology. - 1993. - V.137. - P.54-63.

181. Rubin L. In Kirkpatrich M (ed) Women's Sexual Experiences: Expirationsjf Dark Continents, New York: Plenum, 1982. P.61-82.

182. Samaan S.A., Crawford M.H. Estrogen and cardiovascular function after menopause //J.Am.Coll.Cardiol. 1995. - V.26. - P. 1403-1410.

183. Sarrel P. Ovarian hormones and circulation //Maturitas. 1990. - V.590. -P.287-298.

184. Scheele F., Burger C.W., Kenemans P. Postmenopausal hormone replacement therapy in the women with a reproductive risk factor for breast cancer//Maturitas. 1999. - Dec., 15; 33(3): 191-6.

185. Seed M. Sex hormones, lipoproteins and cardiovascular risk //Atherosclerosis. 1991. -V.90. - P. 1-7.

186. Sherwin B.B. Estrogen and/or androgen replacement therapy and cognitive functioning in surgically menopausal women //Psychhoneuroendocrinol. -1988. N. 13. - P.345-357.

187. Siddle N., Sarrel P., Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure of women with premature losse of ovarian function and literature review //Fertill. Steril.- 1986 V.47. - P.94-100.

188. Sievers S., Kohler. O. Die vaginale uterusextirpation als methode definitiven. Schwangerschaftsverhütung //Geburtshilfe Frauenheilkd. 1977. -Bd. 37. S.115.

189. Staffa J.A., Newschaffer C.J., Jones J.K. et al. Progestins and breast cancer: an epidemiologic review. //Fertil. Steril. 1992. - V.57. - P.473-491.

190. Stampfer M.J., Colditz G.A. Estrogen replacement therapy and coronary heast disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence //Preventive medicine. 1991. - V.20. - P.47-63.

191. Studd J., Khastgir G. Hormone replacement therapy after hysterectomy //The management of the menopause. Annal Review. Ed.by Studd. 1998. -P.257-270.

192. Sullivan J.M., El-Zeky F., Zwaag R.W., Ramanathan K. Effect on survival of estrogen replacement therapy after coronary bypass drafting //Am.J.Cardiol. 1997.- V.79.-P.847 -850.

193. Susan R. Davis. The effects of tibolone on mood and libido //J. Menopause 2002. V.9. - № 3. - P.162-170.

194. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women //JAMA. 1995; 273:.199-208.

195. Theriault Rl. Hormone replacement therapy and breast cancer: an overview //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996 - 103(Suppl.l3): 87-91.

196. Thompson G.R. Lipoprotein and apolipoprotein phenotypes //A handbook of hyperlipidaemia. - 1990. - London. - P.59-66.

197. Tolino A., Lombardi G., Panza N. et al. Hormone changes after the menopause //Minerva Gynecol. 1981, V.33. - № 9. - P.747-756.

198. Toniolo P., Levitz M., Zeleniuch-Jacquotte, et all. A prospective study of endogenous estrogens breast cancer in postmenopausal women //J.Nat.Cancer.Inst. 1995, 87: 190-7.

199. Utian W.H. Overview on menopause //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1987. -V.156. - № 5. - P.1280-1283.

200. Walsh B.W. et al. Effects of postmenopausal estrogen replacement on the concentrations and metabolism of plasma lipoproteins //New England journal of medicine. 1991, 325: 1196-1204.

201. Walsh B.W., Sacks F. Estrogen treatment raises plasms HDL concentration by increasing HDL production //Arterioscler. Thromb. (Abstr.). 1991. - V. 11. -P. 1400.

202. Whitelaw J.M. Hysterectomy: a medical legal per 1975 to 1985 //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - V. 162. - P. 1451-1458.

203. Wingo P.A., Layde P.M., Lee N.C. et al. The risk of breast cancer in postmenopausal women who have used estrogen replacement therapy //J. Am. Med. Assoc. 1987. - V. 257. - P.209-215.

204. Winkler U.H. Menopausal, hormone replacement therapy and cardiovascular findings. Fibrinolysis. 1992. - V.6. - P.5-10.

205. Yu D., Hamada J., Zhang H. et al. Mechanisms of the c-erb B 2/neu oncogene - induced metastasis and repression of metastatic properties by adenovirus 5 El A gene products //Oncogene. - 1992. - №7. - P.2263-2270.