Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Функциональные нарушения щитовидной железы и её влияние на организм женщины предменопаузного возраста в адаптивном периоде после радикальной свариоэктомии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Сімонова Наталя Володимирівна

УДК 616.444-008.6-02:618.173-02:618.1-089.87.]-07

Функціональні порушення щитовидної залози та їх вплив на організм у жінок пременопаузального віку в адаптаційному періоді після радикальної оваріоектомії.

14.01.01- акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Татарчук Тетяна Фсофанівна, завідуюча відділом ендокринної гінекології інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України;

доктор медичних наук, професор Рожковська Наталя Миколаївна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри . акушерства та гінекології №1.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м.Київ.

Захист відбудеться ” ЛМСІЛ._________________2004 р. о____________ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д41.600.02 при Одеському державному медичному університеті (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3)

Автореферат розісланий 'ьіМ" -£^2--- 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед. н., ст. наук. сп.

Соболев Р.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки намітилася тенденція до омолодження контингенту прооперованих жінок на загальному фоні збільшення кількості жінок з гінекологічними захворюваннями. Різновид операцій, які призводять до втрати синтезу статевих гормонів, є достатньо великим, що супроводжується порушеннями гормонального гомеостазу і, як наслідок, змінами якості життя. Двостороннє видалення яєчників у жінок репродуктивного і пременопаузального віку викликає появу симптомокомплексу, що включає аменорею і вегето-судинні,

нейропсихологічні, обмінно-ендокринні порушення. Цей симптомокомплекс прийнято називати постоваріоектомічним синдромом (ПОЕС)

(В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 2001). Розвиток синдрому спостерігається у 60-80% жінок після повного видалення яєчників (Г.В.Дзяк,

Н.К.Крижановська,2000), із них у 70-75% жінок репродуктивного віку зворотний розвиток ПОЕС відбувається в перший рік після операції, але у 25% жінок ПОЕС має важкий перебіг, з клінікою, обтяженою різною соматичною патологією, що проявляється на ускладненому преморбідному фоні та у зв’язку зі змінами гормонального статусу гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (В.П.Сметник, Т.Н.Колесникова, 2001). Подібність клінічних симптомів, що розвиваються у жінок після кастрації, та симптомів, які формуються у клімактеричному періоді, призвело до ототожнення цих понять окремими авторами і призначення аналогічних методів діагностики та лікування. Однак, генез цих синдромів не однотипний, незважаючи на подібність патофізіологічних механізмів, що становлять основу їхнього прояву (Т.І. Рубченко, В.И. Краснопольский, 1999). В основі патології, яка виникає після білатеральної оваріоектомії, знаходиться одночасне і повне припинення функції обох яєчників, що означає різке переривання синтезу гонадних гормонів і відсутність періоду для формування адаптаційних механізмів до їхнього дефіциту (В.П.Сметник, Л.В.Килажсония, 1986). Природний клімактеричний синдром розвивається поступово, у тривалому періоді часу, на фоні вікової перебудови гіпоталамічних центрів і поступового угасання функції яєчників, з частковим її збереженням, навіть у період менопаузи (Е.МВихляева, 1998).

За даними Т.Ф. Татарчук (1998), клімактеричний синдром -мультифакторіапьне захворювання, у генезі якого відіграють роль спадкові, зовнішні фактори, що виявляються у пацієнток з несприятливим преморбідним фоном, у період вікової перебудови гормональної системи.

У 94,7% хворих, що перенесли хірургічну менопаузу, спостерігаються розлади тиреоїдної системи, що пояснюється порушенням взаємозв'язку між тиреоїдною і репродуктивною системами з розбалвисуванням їхньої спільної

діяльності (С.В.Руднев, А.И.Волобуев, 2000). На фоні дефіциту естрогенів і функціональних порушень тиреоїдної системи розвивається метаболічний менопаузальний синдром (ММС), розвиток якого сприяє загостренню екстрагенітальної патології і формуванню порушень урогенітальної системи, що значно погіршують якість життя жінок (Я.З. Зайдиева, СХ.Ушкалова, 2003). На сьогодні не має єдиної думки щодо залежності активності щитовидної залози від гормональної функції яєчників. У доступній літературі відсутні дані про алгоритм комплексного обстеження та особливості лікування жінок перименопаузального віку з клінічними проявами порушень тиреоїдного статусу і наявністю клімактеричного синдрому. Не визначені фактори ризику виникнення цих патологічних станів, не розроблені принципи проведення профілактичних та лікувальних заходів для запобігання виникнення ускладнень клімактеричного синдрому. .

• Мета і задачі дослідження. Зменшити важкість перебігу клімактеричних розладів у жінок з менопаузою хірургічного генезу шляхом вдосконалення методів патогенетичної терапії з урахуванням особливостей функціонального стану щитовидної залози.

Для досягнення цієї мети вирішувалися наступні задачі:

1.Визначити функціональні особливості тиреоїдного статусу у жінок із природною й хірургічною менопаузою.

2.Дати порівняльну характеристику перебігу клімактеричного синдрому у жінок із природною і хірургічною менопаузою, в залежності від особливостей тиреоїдного статусу.

3.Дати клінічну оцінку метаболічним і урогенітальним клімактеричним ускладненням, з урахуванням функціонального стану щитовидної залози і генезу менопаузи.

4.Встановити можливі фактори ризику розвитку функціональних порушень щитовидної залози у період менопаузи.

5.0бґрунтувати диференційовані принципи і методи лікування ускладнень хірургічної менопаузи у жінок з функціональними порушеннями тиреоїдного статусу в загальному комплексі лікувально-реабілітаційних заходів.

Об’єкт дослідження - клімактеричний синдром, радикальна оваріоектомія, тиреоїдний статус.

, Предмет дослідження - замісна гормонотерапія клімактеричного синдрому у жінок пременопаузального віку після радикальної оваіоектомії з урахуванням функціональної активності щитовидної залози.

Методи дослідження - загально-клінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна. Вперше проведено порівняльна клініко-

з

лабораторна оцінка перебігу , клімактеричного синдрому в жінок з менопаузою хірургічного і природного генезу в залежності від функціональної активності щитовидної залози; встановлені особливості вегето-судинних, психоемоційних та обмінно-ендокринних порушень. Виявлений вплив хірургічної менопаузи на функціональну активність щитовидної залози, що проявляється розвитком субклінічного гіпотиреозу (СГ) вже протягом першого року менопаузи. Виділені основні фактори ризику, що вказують на можливість розвитку СГ, до яких відносяться спадкова схильність, ЗСР, абдомінальне ожиріння Визначено особливості розвитку та клінічного перебігу метаболічного менопаузального синдрому на фоні менопаузи різної етіології і зниженої функції щитовидної залози. Встановлено, що абдомінального ожиріння, надлишкової маса тіла, порушень ліпідного обміну мають прогностичне значення у формуванні соматичної патології. Вивчена динаміка урогенітальних порушень у жінок з менопаузою хірургічного і природного генезу у залежності від функціональної активності щитовидної залози. Доведено, що урогенггальні порушення на фоні СГ мають стрімку клініку через гострий дефіцит естрогенів і виявляються вираженими апрофічшіми процесами піхвової стінки.

Досліджено порівняльну ефективність застосування загальноприйнятої замісної гормонотерапії (ЗГТ) і сполучення замісної гормонотерапії і Ь-тироксину в групі жінок із субклінічним гіпотиреозом і хірургічною менопаузою. Доведено використання сполучення замісної гормонотерапії і Ь- тироксину в лікуванні клімактеричного синдрому в жінок із субклінічним гіпотиреозом, незалежно від рівня повышения концентрации ТТГ, що забезпечує зниження частоти та ступеня вираженості клімактеричних ускладнень.

Практичне значення роботи. Визначено особливості формування і перебігу постоваріоектомічного синдрому в жінок пременопаузального віку, з урахуванням функціонального стану щитовидної залози. Проведена клінічна оцінка метаболічних і урогенітальних ускладнень періоду менопаузи у відповідь на дефіцит естрогенів, з урахуванням функціонального стану щитовидної залози і генезу менопаузи. Доведено необхідність включення Ь -тироксину в комплексне лікування клімактеричного синдрому в жінок із субклінічним гіпотиреозом, незалежно від етіології менопаузи. Клінічна цінність дослідження обумовлена підвищенням ефективності замісної гормонотерапії у жінок із субклінічним гіпотиреозом, що сприяє зниженню частоти ускладнень, покрашенню найближчих та віддалених результатів.

Особистий внесок: здобувача. Автор самостійно зробила

інформаційний пошук, розробила тактику клінічного обстеження і формування досліджуваних груп. Самостійно здійснила загальний і

гінекологічний огляд 170 жінок, визначивши індекс вагінального здоров'я (ЮЗ), при цьому використовувала методики простої та розширеної кольпоскопії, здійснювала підбір матеріалу для клініко-лабораторних досліджень. У дослідженні брали участь лабораторія радіоімунного аналізу і клінічна лабораторія лікарні ім. І.І. Мечнікова Автор самостійно провела дослідження ефективності Ь-тироксину в комплексному лікуванні менопаузального синдрому у жінок із субклінічним гіпотиреозом, незалежно від етіології менопаузи. Зробила детальний аналіз отриманих даних, сформулювала висновки і основні положення дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення і результати дослідження обговорювалися на засіданнях кафедри акушерства і гінекології ДДМА і доповідалися на IV Міжнародній науковій медичній конференції молодих учених « Медицина - здоров'я - XXI сторіччя » (м. Дніпропетровськ, 2003) і науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів «Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги і реабілітації в акушерстві та гінекології» (м. Очаків, 2003).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 6 статтях, у тому числі 4 у наукових журналах, 2 у збірниках наукових праць, акредитованих ВАК України.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 24 таблицями і 11 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, висновків та списку літератури, що нараховує 233 джерела, з яких 156 вітчизняних та російськомовних і 91 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Обстежено 170 жінок. На першому етапі дослідження для вивчення функціонального стану тиреоїдного статусу були обстежені дві групи жінок. Основну групу склали 100 жінок пременопаузального віку, які перенесли радикальну оваріоектомію, і не мають в анамнезі даних щодо тиреоїдної патології протягом життя. Контрольну групу склали 40 жінок менопаузального віку з природною мснопаузою, що також не мають в анамнезі даних про захворювання щитовидної залози протягом життя і не одержували адекватну замісну гормонотерапію з приводу клімактеричного синдрому або порушень, пов'язаних з ним.

Далі для можливості порівняння ступеня виразності симптомів клімактеричного синдрому, розладів періоду менопаузи і клініко-лабораторних показників метаболічного синдрому у залежності від стану щитовидної залози основна група була розподілена на дві групи: 1- основна

група - складалася з 36 жінок після радикальної оваріоектомії, які мають нормальний тиреоїДний статус; 2- основна група — складалася з 64 жінок після радикальної оваріоектомії, які мають достовірно діагностований субклінічний гіпотиреоз.

Групи порівняння склали: 1 група - 40 жінок з природною менопаузою, що не мали даних щодо захворювань щитовидної залози протягом життя і періоду менопаузи не одержували адекватну замісну гормонотерапію з приводу клімактеричного синдрому, або порушень, пов'язаних з ним;

2 група - 30 жінок у стані природної менопаузи, що не мають в анамнезі даних щодо наявності тиреоїдної патології протягом життя, але з діагностованим СГ у період менопаузи, що не одержували замісну гормонотерапію з приводу клімактеричного синдрому.

Порівняння лікувального ефекту, від комбінованої і загальноприйнятої схеми замісної гормонотерапії, проводилось у жінок після радикальної оваріоектомії, що мають достовірно діагностований субклінічний гіпотиреоз. Жінки, які входили у 2 - основну групу дослідження, були поділені на дві підгрупи по 30 жінок у кожній. До І -підгрупи увійшли жінки, які мають середній нормальний рівень ТТГ (7,58 ±

0,6 мЕд/л). Жінки, які увійшли до II- підгрупи, мали більш високий середній рівень ТТГ - 9,24 + 0,4 мЕд/л, що потребувало корекції функціональної активності щитовидної залози Ь-тироксином).

Основними критеріями вибору пацієнток були:

1. Вік пацієнтки з хірургічною менопаузою на момент здійснення операції не більш 49 років, відсутність тиреоїдної патології в анамнезі, можливість динамічного спостереження з моменту операції.

2. Для жінок з хірургічною менопаузою відсутність тривалих і постійних курсів замісної гормонотерапії, тривалість післяопераційного періоду від одного до двох років.

3.Для жінок із природною менопаузою обмеженням служив вік 47-55 років і тривалість менопаузального періоду від одного до двох років.

Для вирішення поставлених завдань проводилися дослідження в таких напрямках:

1.Вивчення загально-клінічного статусу жінок з хірургічною і

природною менопаузою з урахуванням скарг і симптомів, характерних для менопаузального періоду, й оцінка їх за допомогою стандартного менопаузального індексу (МПІ). .

2.Дослідження особливостей трофічних змін епітелію піхви, відповідно до індексу вагінального здоров'я (ЮЗ) з проведенням кольпоцитологічного дослідження.

3.Визначеній рівнів концентрації гормонів у крові: ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4, Т3, ПГС, ПРЛ, Т, естрадіолу.

4.Діагностика структурно-функціонального стану щитовидної залози з обліхом даних ультразвукового дослідження .

5. Визначення загальної концентрації в крозі натрію, калію, кальцію.

6. Визначення коагулограми і біохімічних хюказникіз крові: різня глюкози, холестерину, ЛПІІЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів.

7. Вивчення вагінального мікроценозу шляхом мікробіологічного дослідження.

8. Статистичні розрахунки отриманих результатів на персональному комп’ютері за допомогою стандартного пакета програм EXCEL для WINDOWS.

Результати досліджень та їх обгоБоріння. Вивчення тиреоїдього статусу в жінок досліджуваних груп у періоді менопаузи показало, що в групі жінок ■ з хірургічною менопаузою зниження функціональної активності щитовидної залози більш виражено і складає 64%, у порівнянні з жінками з менопаузою природного генезу, де цей показник дорівнює 7,5%.

У результаті активного опитування пацієнте.-: обстежених грз'їі, виявлений виражений поліморфізм скарг, у жінок із субклінічішм гіпотиреозом незалежно від етіології менопаузи. При порівняльній оціни,' клінічних особливостей перебігу клімактеричного синдрому в жінок досліджуваних груп виявлена суттєва різниця між хрупами, які мають різний тиреоздшш статус. Так, у жінок з СГ незалежно від генезу менопаузи переважали нейровегетативні ( у жінок з ХМП - 64,1%, у жінок з природною менопаузою - 66,7%) та психоемоційні розлади ( у жінок з ХМП - 66,2%, у жінок з природною менопаузою - 66,7%). Ці зрушення проявлялися здебільшого в середньому ступені виразності у жінок з ХМП (нейро-вегетативні зрушення-29,7%, психоемоційні розлади - 31,9%). У жінок, з природною менопаузою та СГ, нейро-вегетатйвні (66,7%) та психоемоційні (66,7%) розлади розподілилися з рівною частотою між зрушеннями середнього (по 33,4% ) та легкого (по 33,4% ) ступеня виразності. У їх структурі переважали ’’приливи”, зниження працездатності, порушення лібідо, струси, мерзлякуватість, порушення сну. Визначивши показник МШ обмінно-ендокринних порушень для основних груп ( у жінок із СГ - 67,2%, у жінок без СГ - 49,1%) і груп порівняння ( у жінок із СГ - 63,4%, у жінок без СГ - 34,3%) встановлено, що кількісний рівень був достовірно високий у жінок, які мали в анамнезі радикальну оваріоектомію (12,3 + 0,6 балів і 9,7+

0,3 бали проти 7,6+0,3 і 4,2+0,8) (р<0,05).

Загальне значення менопаузального індексу в жінок із субклінічним гіпотиреозом, на фоні хірургічної менопаузи (48,85+ 1,3), достовірно вище в

порівнянні з жінками інших досліджуваних груп (31,7+0,9 ; 18,7+1,3 ; 46,05+0,9).

Таким чином, менопауза хірургічного генезу є стресовою ситуацією для організму, яка призводить на фоні функціональної недостатності щитовидної залози до розвитку клімактеричного синдрому середнього і важкого ступеня тяжкості за короткий період часу.

Однією з основних ознак метаболічного синдрому є порушення карбогідратного метаболізму. Тенденція до підвищення рівня глюкози, натще виявлена серед жінок зі СГ, незалежно від генезу менопаузи (8,56 + 0,24 ммоль/л і 7,43 + 0,19 ммоль/л), але при порівнянні показника рівня глюкози в жінок основної групи (5,74+0,35 ммоль/л) і групи порівняння (5,43+0,23 ммоль/л) без СГ достовірних відмінностей не виявлено.

Підвищення маси тіла, протягом року, відзначено у 85% жінок, які перенесли оперативне лікування, і в 10 % жінок із природною менопаузою. У той же час у групі порівняння с СГ підвищення маси тіла в період менопаузи спостерігалося у 9 жінок, що становить 30%, тобто схильність до ожиріння спостерігалося рідше, ніж у жінок з хірургічною менопаузою. Середнє значення ГМТ для жінок основної групи зі СГ, за даними антропометрії становить 34,8+0,8 кг/м2, у жінок з відсутністю порушень функції щитовидної залози основної групи середнє значення ІМТ дорівнює 26,8+0,6 кг/м1, а в групі порівняння в жінок з гіпотиреозом ІМТ 32,7±0,4 кг/м2 і в жінок з нормальною щитовидною залозою ІМТ 23,7+1,4 кг/м2.

Такі дані свідчать про формування ожиріння в жінок зі зниженою функцією щитовидної залози незалежно від генезу менопаузи, що є маркером ММС. Була виявлена пряма кореляційна залежність між ІМТ і показником ТТГ( г=0,61).

Показник ОТ/ОС складав 0, 92+0,02 м в основній групі зі СГ, у 2-й групі порівняння 0,87+0,02 м, у групі порівняння без СГ 0,73+0,02 м, що свідчить про формування в жінок основної групи ожиріння абдомінального типу.

У ході подальшого дослідження факторів ризику формування метаболічного синдрому в усіх жінок оцінювалися клшіко-лабораторні показники ліпідного обміну (ІА, ЛПНЩ, ТГ).

Під час аналізу показників рівня ЛПНЩ (у жінок з ХМП 64,5+1,1 од., у жінок з природною менопаузою - 59,6+ 2,7 од.), ТГ (у жінок з ХМП 267,2+ 6,1 мг, у жінок з природною менопаузою - 234,1+8,5 мг), ІА (у жінок з ХМП 2,96+0,2, у жінок з природною менопаузою - 2,85+0,1) було виявлено їх підвищення у жінок з гіпотиреозом незалежно від генезу менопаузи, достовірних відмінностей між показниками ЛПНЩ , ТГ, ІА в інших досліджуваних груп жінок встановлено не було.

З'ясувалося, що в жінок, які перенесли радикальну оваріоектомію, з нормальною функцією щитовидної залози показник ІА був нижче, ніж у жінок основної групи і групи порівняння з порушеною функцією щитовидної залози (р<0,05). .

Рівень ЛПНЩ не мав достовірних відмінностей у жінок основної групи і жінок групи порівняння без патології щитовидної залози (р>0,05). При аналізу структури та частоти порушень ліпідного обміну дисліпопротеїдемія зустрічалась найчастіше у жінок, які мали СГ, незалежно від генезу менопаузи (у жінок з ХМП - у 65,6% випадків, у жінок з природною менопаузою -у 60%). Абдомінальне ожиріння і гіперглікемія у жінок з хірургічною менопаузою зустрічались відповідно в 67% і 32% випадків.

Вивчення факторів ризику розвитку метаболічного синдрому в жінок у період менопаузи дозволило встановити, що наявність субклінічного зниження функціональної активності щитовидної залози призводить до розвитку і посилення всіх маркерів метаболічного синдрому. Це виражається: у більш високому показнику ІМТ, у формуванні абдомінального ожиріння незалежно від генезу менопаузи, у розвитку в жінок зі СГ дисліпидемії (достовірне підвищення рівня ТГ відзначено, незалежно від генезу Менбйаузи, у жінок зі СГ; частота підвищення 1Г у жінок з хірургічною менопаузою набагато вище, ніж у жінок із природною менопаузою), у формуванні порушень карбогідратного метаболізму на фоні СГ незалежно від генезу менопаузи.

З огляду на клінічну картину, було запропоновано провести порівняльне дослідження з вивчення ефективності довгострокової гормонозамісної корекції з урахуванням стану функіцї щитовидної залози у жінок, що перенесли хірургічну менопаузу і мають діагностований субклінічний гіпотиреоз.

Для оцінки ефективності запропонованої комбінації препаратів основна група жінок з хірургічним генезом менопаузи і діагностованим СГ (60 жінок) була розділена на дві підгрупи 1- підгрупа (ЗО жінок) продовжила традиційну ЗГТ, у 2- підгрупі (30 жінок) була призначена комбінація ЗТГ разом із прийомом Ь-тироксшіу. .

- Порівнюючи динаміку симптомів складових МЛІ на фоні проведеної терапії, було достовірно встановлене їх кількісне і якісне зменшення в 2-й обстежуваній підгрупі жінок. Усі жінки відзначили зниження частоти і виразності Иприпливів"(13,3% проти 80,0%), знизилась частота проявів гіпергідрозу (20,0% проти 80,0%). Такі симптоми як, мерзлякуватість, сухість шкіри, схильність до набряків, сонливість, цефалгія, біль у м'язах і суглобах, випадання волосся, ламкість нігтів значно знизилися у жінок 2 - ї

підгрупи. Таким чином, психоемоційні розлади, які діагностовано в 80% жінок 2-ї підгрупи й у 73,3% 1-ї підгрупи жінок до початку ЗГТ, на фон проведеного лікування зменшилися тільки в жінок 2-ї підгрупи, у жінок 1-підгрупи значних змін не виявлено. У жінок 1-й підгрупи на фон проведеної терапії збереглися і залишилися без змін підвищена стомлюваність (53,3% і 56,7%), депресія і дратівливість (80% і 80%), продовжив турбувати біль в м'язах і суглобах (26,7% і 18,9%). Спостерігалося посилення розладів когнітивиої функції - практично 100% мали певрівноважений настрій.

За ступенем виразності в 2-й підгрупі переважали нейро-вегетативні і психоемоційні порушення легкого ступеня, але констатовано 2 випадки обмінно- ендокринних порушень середнього ступеня ваги, що складає 6,7%.

Загальний показник МПІ на фоні проведеної ЗГТ вірогідно знизився більше у жінок 2-ї підгрупи, у порівнянні з жінками 1-ї підгрупи (табл.1).

Таблиця 1

Показники 1 -а підгрупа 2-а підгрупа Ьа підгрупа, эдер 6 міс. 2?а підгрупа дрця 6 міс.

1 Іейро-вегетатітні порушення 26,4+1,2 22,5±1,3 14,8±1,2* 12,6±1,6

Психо-емоційні порушення 19,8+0,1 18,0+0,4 14,1+0,1* 8,2+2,4*

Обмінно- ендокринні порушення 8,25+0,6 12,7+0,3 6,0+0,5* 3,1 ±0,7*

МІ 11 44,85±1,3 48,4+2,1 34,8+3,1 * 23,2±2,7*

Примітка: * - р < 0,05 у порівнянні з показником до лікування

Вивчення динаміки метаболічного синдрому показало зниження ІМТ, що спостерігали у жінок 2-ї підгрупи через 6 місяців після початку проведення комбінованої схеми ЗГТ. Зменшення індексу з 34,6 до 31,5 не слід розглядати як явний успіх, але для жінок це означає втрату багатьох кілограмів надлишкової маси тіла. Однак, у той же час у жінок 1-ї підгрупи на фоні проведення ЗГТ достовірні зміни ІМТ були відсутні й антропометричні показники практично не мали динаміки

Зменьшенпя маси тіла п жінок 2-ї підгрупи відбувалася за рахунок зменшення кількості абдомінального жиру, про що свідчили значні зміни ОТ (на 0,08±0,01) і відношення ОТ/ ОС (з 0,92 до 0,84) через 6 місяців після проведення ЗГТ . .

При дослідженні ліпідного спектру крові, у середньому в усіх

досліджуваних груп виявлені помірні порушення у виді гіперхолестеріпемії, гіпертригліцеридемії, підвищення рівня ЛПНЩ і зниження вмісту ЛПВЩ.

Застосування препарату “Фемостон” викликало односпрямовані позитивні зміни в показниках ліпідного спектру, як у жінок 2-ї, так і в ланок 1-ї підгрупи. Згідно з отриманими даними, спостерігається поступове зниження показників загального холестерину, зниження концентрації ЛПНЩ (17,1%) і підвищення ЛПВЩ (6,9%) (табл.2).

Таблиця 2

Зміна рівня ліпідів і ліпопротеїдів у сироватці крові обстежених

пацієнток на фоні лікування (М+пі)

Показники 1-а підгрупа 1 -а підгрупа після 6 міс. ЗГТ 2-а підгрупа 2-а підгрупа після 6 міс. ЗГТ

ХС 218,2+15,1 173,8+14,3 224,1+16,7 181,5+13,8

ЛПНЩ,од. 59,6+1,7 52,1+2,1* 64,5+2,1 50,7+1,7*

ТГ,мг% 254,2+ 32,5 206,3+16,5 267,1+14,1 198,7+14,7

ІА 2,9+ 0,01 2,7+0,02* 2,9+0,03 2;б+0,01*

Примітка.*- р<0,05 у порівнянні з вихідним показником.

Порівняння тиреоїдного статусу показало, що в жінок 2-й підгрупи достовірно підвищився в плазмі крові рівень Т4, у жінок 1-й підгрупи відбулося зниження рівня Т4, у порівнянні з вихідними значеннями, і рівень цього значення наблизився до нижньої межі, а в абсолютних цифрах показник Т4 знизився па фоні ЗГТ нижче припустимих меж у 1-й підгрупі у двох жінок. Показник ТТГ у жінок 2-ї підгрупи знаходився у верхніх межах норми і становив 3,78+1,08 мМЕ/л, нижче вихідного значення, а в жінок 1-й підгрупи відзначене збільшення рівня ТТГ 8,35+0,01 мМЕ/л, у порівнянні з початковими даними 7,58+0,06 мМЕ/л.

Прогресуюче підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т4 пояснюється збільшенням у плазмі крові рівня П2, що приводить до збільшення синтезу СЗГ. Підвищена концентрація СЗГ приводить до ще більшого зниження рівня Т4, у результаті, за принципом зворотного зв'язку, підвищується рівень ТТГ(рис.І).

Відзначалася достовірна кореляція між показниками психоемоційних порушень і рівнем ТТГ у плазмі кроні в жінок груп порівняння й основної груп (г=0,57). Рівень ТТГ в основній групі знаходиться в прямій кореляційній залежності з 1МТ (г=0,62).

Примітка:* р<0,05 при порівнянні з показником до лікування

Рис.1 Динаміка рівнії ТТГ на фоні лікування у жінок з СГ

1 - перша підгрупа ( для ЗГТ використовується тільїсі „ Фемостон”)

2 - друга підгрупа ( використовується сполучення препаратів „ Фсмостон” і Ь-тнрокснн)

У ході дослідження взаємозв'язку рівня концентрації ТТГ’ з іншими показниками виявлена пряма кореляційна залежність з ІА (г=0,60), а також відзначена тенденція до збільшення ЛПВІЦ при зниженні показника ТТГ.

У жінок 1-ї і 2-ї підгруп вірогідно достовірно встановлено зниження рівнів гонадотропних гормонів: середній показник ФСГ в 2-ї підгрупі склав 41,9 мМЕ/л, а в жінок 1-ї підгрупи 48,3 мМЕ/л, що також знаходиться в межах вікової норми. Рівень ЛГ у жінок 1-ї підгрупи склав 46,8 мМЕ/л, у жінок 2-ї підгрупи 44,6 мМЕ/л.

Рівень Е2 достовірно не відрізнявся в обох групах і знаходився в межах вікової норми протягом усіх 6 місяців проведення ЗГТ, але в жінок із природною меноиаузою був дещо вищим. Кореляційний аналіз виявив зворотну залежність між рівнями Е2 і показниками ЛГ.

Рівень Т, що до початку лікування діагностований як підвищений, на фоні ЗГТ став нижчим, але все рівно перевищував фізіологічну норму і знаходився у зворотному кореляційному взаємозв'язку з Е2. Рівень Е2 перебував у зворотному кореляційному зв'язку з показниками нейро-вегетативних і обмінно-ендокринних порушень, а також із загальним показником МПІ.

Підвищення рівня Е2 на фоні застосування ЗГТ компенсувало клінічні прояви аїрофїї епітелію піхви, що особливо стрімко прогресувала в жінок з хірургічною мепопаузою. У жінок 1-й і 2-й підгрупи скарги на сухість у піхві, диспарсунію, рециднвуючі кошакші виділення практично були відсутні. При проведенні кольпоскопії діагностовано значне зниження ознак розвитку

атрофічних змін. Проявів виразної урогенітальної атрофії на фоні ЗГТ не діагностовано.

Відзначено достовірне зниження pH епітелію піхви (у 0,8 і 1,4 рази) у , збільшувався КІП (у 2 і 1,2 рази відповідно), ІВЗ збільшився в 4-5 разів і дорівнював 4,2 балів. Така швидка динаміка зворотного розвитку атрофічних процесів може бути пояснена швидкою та ефективною корекцією постменопаузальних розладів у жінок з хірургічною і природною менопаузою.

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішено актуальне завдання сучасної гінекології -підвищення ефективності патогенетичної терапії иостоваріоектомічних розладів у жінок з менопаузою хірургічного гспсзу в залежності від функціонального стану щитовидної залози

1 .Встановлено, що менопаузальний період у жінок, які перенесли радикальну оваріоектомію, характеризується розвитком функціональних розладів ендокринної системи, одним із клінічних проявів яких с субкліиічний гіпотиреоз, який відзначаєтьсяв64%випадав.

2. У жінок із хіруріічною менопаузою гепезу і СГ спостерігається ранній розвиток метаболічного синдрому, що характеризується підвищенням ІМТ, абдомінальним типом ожирінітя і лшопроте'щемії, а також прогресуванням атрофічних процесів урогенггапыюго тракту і нейро-вегеташвшіх порушень (припливи, цсфалга і і іорушеі н ія сі іу).

3. Порушення сгерощогенезу у пацієнток з хірургічною менопаузою та субклінічним гіпотиреозом супроводжується більш виразним зниженням рівня естрадіолу, відношення естрадіол/тестостерон (відносна гіпертестостеронемія) у порівнянні з пацієнтками з природною менопаузою.

4.Гшергесгостеропемія є прогностичним маркером метаболічного менопаузального синдрому в жінок з хірургічною менопаузою і СГ через його прямий вплив на показники іццексу маси тіла, абдомінального ожиріння, а також разом з основними факторами ризику розвитку субклінічного гіпотиреозу (спадкова схильність, ЗСР, абдомінальне ожиріння).

5. Для зниження ризику розвитку ускладнень клімактеричного синдрому у жінок із двостороннім видаленням яєчників і гіпошрєшом патогенетично виправданим є призначення тривалої ЗГТ в комплексі з тиратронною терапією.

6. Для зниження ризику розвитку ускладнень клімактеричного синдрому у жінок із двостороннім видаленням яєчників і діагностованим гіпотиреозом необхідно поряд з призначенням тривалої ЗГТ статевими гормонами проведення, також, обов'язкової

терапії, що компенсує недопік тиреоїдпих гормонів, незалежно від підвищення рівня концентрації 'ПІ у плазмі кропі, що профілакшку розвитку метаболічних і урогетггальних порушень, гов'язанихз менопаузою. ' ' *

ПРОПОЗИЦІЇ ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ ОХОРОНИ

ЗДОРОВ’Я

1.Виділяти жінок з хірургічною менопаузою як групу підвищеного ризику розвитку недостатності функції щитовидної залози, і разом з ендокринологами розробляти план лікувально-діагностичних заходів для можливого її попередження, своєчасної діагностики і лікування порушень у взаємовідношеннях в ендокринній системі.

2.Жінкам, які перенесли радикальну оваріоектомію в репродуктивному віці,

перед призначенням замісної гормонотерапії проводити скринінгове визначення рівня тиреоїдних гормонів для виявлення стану субклінічного гіпотиреозу. •" ' II , .

3. Жінкам з виявленим СГ рекомендується включати в комплексну терапію клімактеричного синдрому препарати, що компенсують недолік гормонів щитовидної залози, незалежно від підвищення концентрації в плазі крові ТТГ.

4.Жінкам, які перенесли радикальну оваріоектомію в репродуктивному віці,

проводити скринінг рівня стероїдних гормонів яєчників для визначення відносної гіпертестостеронемії, як фактора, що сприяє . розвитку метаболічного синдрому. .

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Симонова Н.В., Воронин КВ. Тиреоидный статус женщин с

естественной и хирургической менопаузой // Збірник наукових праць Актуальні проблеми акушерства і гінекології, кліпічноі іммунології та медичної генетики. -Київ - Луганськ, 2003: -С. 147-153. (особистий внесок: розробка методики обстеження хворих, аналіз результатів дослідження, висновки. 80%). .

2. Симонова Н.В., Воронин КВ. Профилактика метаболических расстройств и урогенитальных ’нарушений у женщин с естественной и хирургической менопаузой с учетом тиреоидного статуса //Дерматология, косметология, сексопатология. -2002.- №3-4. -С.115-129. (особистий внесок: аналіз літератури, висновки. 70%).

3. Симонова Н.В. Особенности урогенитальных нарушений у женщин с естественной и хирургической менопаузой //Дерматология, косметология, сексопатология. -2003,- №1-2. -С. 145-149.

4. Воронин К.В., Симонова Н.В. Клиническое течение менопаузального периода у женщин с естественной и хирургической менопаузой // Збірник наукових праць Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічноі іммунологі! та медичної генетика- Київ - Луганськ, 2004. -С.95-101. (розробка клінічної методики обстеження хворих, проведення клінічних досліджень, аналіз результатів дослідження, висновки. 80%).

5. Симонова ИВ., Воронин КВ. Эффективность заместительной гормонотерапии у женщин с хирургической менопаузой с учетом тиреоидного статуса //Медико - соціальні проблеми сім’ї. - 2003 .-№8.3 .-С. 52-57.( розробка клінічної методики лікування хворих, проведення клінічних досліджень, аналіз результатів дослідження, висновки, оформлення тезової доповіді, виступ на конференції. 80%)

6. Вороній К.В., Крижановська Н.К., Сімонова Н.В. Формування метаболічного синдрому в жінок із природною і хірургічною менопаузою // Медичні перспектива- 2003.- №4. - С.34-39. ( проведення клінічних досліджень, аналіз результатів дослідження, висновки, оформлення тезової доповіді, виступ на конференції. 60%)

АНОТАЦІЯ

Сімонова Н.В. Функціональні порушення щитовидної залози та їх вплив на організм у жінок премснопаузального віку в адаптаційному періоді після радикальної оваріоектомії. - Рукопись

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний унівесигет МОЗ України, Одеса, 2004.

У роботі визначені особливості перебігу постменопаузального синдрому у жінок з природною та хірургічною менопаузою з урахуванням тиреоідного статусу. Проведений порівняльний аналіз розвитку урогенітальних та метаболічних порушень у залежності від етіології менопаузи і функціональної активності щитовидної залози.

Здіснено комплексне обстеження 170 жінок. Основну групу склали 100 пацієнток з хірургічною менопаузою, до груп порівняння увійшли 70 жінки з природною менопаузою, з яких 40 склали групу з нормальним тиреоїдним статусом, 30 - групу з діагностованим субклінічним гіпотиреозом у період менопаузи. Встановлено, що у жінок з менопаузою хірургічного генезу і субклінічним гіпотиреозом спостерігається розвиток метаболічного синдрому, який характеризується раннім формуванням асоціації метаболічних порушень, зв'язаних з підвищенням ІМТ, розвитком абдомінального типу ожиріння та ліпопротеїдемії, прогресуванням атрофічних процесів урогенітальногу тракту.

З ыетсю зниження тжіжості перебігу клімактеричного синдрому в жінок з мечспаузого хірургічного генезу рсвроблено комплексне ліхуваїшя шллгхм удосконалення методу ЗГТ, в обов'язкові умови якого ВХОДИТ призначення тривалої ЗГТ в сполученні з препаратами ( Ь- тироксин), які компенсують недолік тиреоїдину, гормонів, незалежно від ііідвіпдегжя рівня концентрації ТТГ у плазмі іфові.

Ключові слова: клімактеричний синдром, хірургічна менопауза, метаболічний сяідрсм, субклінічшш гіпотиреоз, замісна гормонотерапія, урогенітальні порушення.

АННОТАЦИИ

Слг.їслопа Н.В. Фумкцизналшые нарушения щитовидной железы її сё влйяіз;;<ї на организм жен ш;: ни нремепояаузального возраста з адаптационном яепяоде после радикальной евармозктомин.- Рукоїшсь

Диссертация па соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология.- Одесский государственный медицинский унизерситет М3 Україшьі, Одесса, 2004.

Диссертация посвящена изучению взаимосвязи между функциональной активностью щитовидной железы и развитием климактерического синдрома у женщин с менопаузой хирургического генеза.

В работе определены особенносги течения климактерического синдрома у женщин с естественной и хирургической менопаузой с учетом тиреоидного статуса. Проведен сравнительный анализ урогенитальных и метаболических нарушений в зависимости от этнологии менопаузы и функциональной активности щитовидной железы.

В работе проанализированы результаты клинико-лзборнсго обследования 170 пациенток. Основную группу составили 100 женщин с менопаузой хирургического генеза. В процессе исследования основная группа быда разделена на 1- основную группу, которая состояла из 36 женщин, имеющих нормальный тиреоидный статус, и 2- основную группу, в состав которой вошли 64 женщины с достоверно диагностированным субклиническим гипотиреозом. В группы сравнения вошли 70 женщин, из которых 40 женщин с нормальным тиреоидным статусом составили 1-группу сравнения , 30 женщин с достоверно диагностированным

субклиническим гипотиреозом составили 2- группу сравнения.

При изучении частоты выявляемости гипотиреоза была установлена его повышенная распространенность в группе женщин с хирургическим генезом менопаузы (64%) по сравнению с женщинами с естественной менопаузой (7,5%).

Исследование климактерического синдрома проводилось с помощью стандартного, менопаузального индекса (МПИ). Все показатели МПИ в группах женщин с диагностированным субклиническим гипотиреозом независимо от генеза менопаузы достоверно превышали аналогичные данные при сравнении с группами женщин с нормальным тиреоидным статусом. Уровень показателя обменно-эндокринных нарушений был достоверно более высокий у женщин, перенесших радикальную овариоэктомию. У них преобладают и количественные значения нейро-вегетативных и психоэмоциональных нарушений по сравнению с показателями ММИ у женщин с естественной менопаузой.

Изучение факторов риска развития метаболического синдрома, у женщин в период менопаузы, позволило установить, что наличие субклинического снижения активности щитовидной железы приводит к развитию и усилению всех маркеров метаболического синдрома. Это выражается в следующем: более высоком показателе ИМТ, в формировании абдоминального ожирения независимо от генеза менопаузы, в развитии у женщин с СГ дислшщцемии (достоверное повышение уровня ТГ отмечено, независимо от генеза менопаузы, у женщин с СГ; частота повышения ТГ у женщин с хирургической менопаузой гораздо выше, чем у женщин с естественной менопаузой), в формировании нарушений карбогидратного метаболизма на фоне СГ независимо от генеза менопаузы.

Учитывая исходную клиническую картину было предложено провести сравнительное исследование по изучению эффективности долговременной, гормонозаместительной коррекции с учетом функции щитовидной железы и без него среди женщин, которые перенесли хирургическую менопаузу и имеют диагностированный, субклинический гипотиреоз.

Для оценки эффективности предложенной комбинации препаратов основная группа женщин с хирургическим генезом менопаузы и диагностированным СГ (60 женщин) была разделена на две подгруппы:

1- подгруппа продолжила традиционную ЗГТ, во 2 - подгруппе была назначена комбинация ЗТГ совместно с приемом Ь -тироксина.

При сравнении динамики симптомов составляющих ММИ на фоне проводимой терапии было достоверно отмечено их количественное и качественное уменьшение во 2-й обследуемой подгруппе женщин. Все женщины отметили снижение частоты и выраженности "приливов", снизилась частота проявлений гипергидроза. Такие симптомы, как, зябкость, сухость кожи, склонность к отекам, сонливость, цефалгия, боли в, мышцах и суставах, выпадение волос, ломкость ногтей в процентном соотношении значительно снизились у женщин 2-й подгруппы. У женщин 1-й подгруппы, на фоне проводимой терапии, сохранились и остались

практически без динамики: повышенная утомляемость, депрессия и

раздражительность, продолжили беспокоить боли в мыщцах и суставах. Отмечается усиление когнитивных симптомов — практически 100% имели неуравновешенное настроение. ,

Изучение в динамике маркеров метаболического синдрома показало снижение ИМТ, которое наблюдали у женщин 2-й подгруппы, но в то же время у женщин 1-й подгруппы на фоне проведения ЗГТ достоверные изменения ИМТ отсутствовали и антропометрические показатели практически не имели динамики. При исследовании липидного спектра крови на фоне лечения позитивные изменения наблюдались у женщин 2-й подгруппы, согласно полученным данным отмечено выраженное снижение показателей общего холестерина, снижение уровня ЛПНП и тенденция к снижению содержания ТГ и ИА

Гормональный мониторинг проведенный на фоне приема ЗГТ через 3 и 6 месяцев показал практически стабильные показатели полых гормонов всех уровней.

Показатель ТТГ у женщин, 2-й подгруппы находился в пределах верхних границ нормы и составил 3,78+1,08, что гораздо ниже исходного значения, а у женщин 1-й подгруппы отмечено увеличение уровня ТТГ 8,4+0,4 по сравнению с начальными данными 7,6+0,6. Повышение уровня ТТГ объясняется увеличением в плазме крови уровня Ег, что приводит к увеличению синтеза ССГ. Повышенная конце1гграция ССГ приводит к еще большему снижению уровня Т4, в результате по принципу обратной связи повышается уровень ТТГ.

Таким образом, течение гипотиреоза на фоне ЗГТ ухудшается, если не проводить одномоментную заместительную коррекцию недостаточности функции щитовидной железы, независимо от снижения уровня концентрации ТТГ в плазме крови.

Ключевые слова: климактерический синдром, хирургическая

менопауза, метаболический синдром, субклинический гипотиреоз, заместительная гормонотерапия, урогенитальные нарушения.

SUMMARY

Simonova N. V. Functional disturbances of thyroid gland and its influence on pre-menopausal woman organism during adaptation period following the radical ovariectomy.

Thesis for the degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01. 01 -Obstetrics and Gynecology. - Odessa State Medical University of the Ministry of Health Care of Ukraine, Odessa, 2004.

The work is devoted to defining the peculiarities of climacteric syndrome course in women with natural and surgical menopause, accounting their thyroid status. Comparative analysis of urogenital and metabolic disturbances depending on menopause etiology and functional activity of the thyroid gland was performed.

Complex investigation of 170 women was carried out; the main group was made of 100 patients with surgical menopause; groups of comparison included 70 women with natural menopause: the 1-st group comprised 40 women with normal thyroid status and the 2-nd - 30 women with trustworthily diagnosed subclinical hypothyrosis during menopause. Women with surgical climacterium and diagnosed subclinical hypothyrosis were found to develop metabolic syndrome characterized with early formation of metabolic disturbances associated with increased body mass index, development of obesity of abdominal type, lipoproteidemia and progressing atrophic changes of the urogenital tract.

Complex treatment of climacteric syndrome was developed to decrease the severity of the course of urogenital and metabolic complications in women with surgical menopause. The indispensible condition of the improved method of HRT was administration of long-term HRT in combination with preparations compensating thyroid hormones deficit (L-thyroxine) independently of the TSH concentration increase.

Key words: climacteric syndrome, surgical menopause, metabolic syndrome, subclinical hypothyrosis, hormone replacement therapy urogenital and metabolic disturbances.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ У ТЕКСТІ АВТОРЕФЕРАТУ:

АГ - артеріальна гіпертензія

АТ - артеріальний тиск

АКТГ - адренокортикотропний гормон

АО - абдомінальне ожиріння

БВ - бактеріальний вагіноз

Г - гардерелез

ГРГ - гіпофізотропні рилізинг-гормони

ДМК - дисфункціональні маткові кровотечі

ДТЗ - дифузійний токсичний зоб

ЖК - жирні кислоти

ЗГТ - замісна гормонотерапія

ЗСР - затримка статевого розвитку

Е - естрон

Е, - естріол

Е: - естрадіол

ІА - івдекс атерогенності

ІВЗ - індекс вагінального здоров'я

ІНЦД - інсуліннезалежний цукровий діабет

ІХС - ішемічна хвороба серця

ІМТ - індекс маси тіла

ід - індекс дозрівання

КІП - каріопікнотичний індекс

КС - клімактеричний синдром

пгс - прогестерон

ПРЛ - пролактин

ЛГ - лютеїнізуючий гормон

лпвщ - ліпопротеїди високої щільності

лпнщ - ліпопротеїди низької щільності

ЛІІДШ ц - ліпопротеїди дуже низької щільності

М11І - менопаузальний індекс

ммс - метаболічний менопаузальний синдром

мц - менструальний цикл

НОЕС - постоваріоекгомічний синдром

птг - порушена толерантність до глюкози

ОС - окружність стегон

он - остеопороз

от - окружність талії

зх - загальний холестерин

псд - пізнє статеве дозрівання

САТ - систолічний артеріальний тиск

СГ - субклінічішй гіпотиреоз

СЗГ - стероїд озв’язувальний глобулін

ССЗ - серцево-судинні захворювання

СТГ - соматотропний гормон

т - тестостерон

тг - тригліцериди

ттг - тиреотропний гормон

Тэ - трийодтиронін

т4 - тироксин

УТР - урогенітальні розлади

ФСГ - фолікулостимулюючий гормон

X- Л1ІВЩ - холестерин, зв'язаний із ЛПВЩ

хмп - хірургічна менопауза

хс - холестерин

щз - щитовидна залоза

ЦАМФ - циклічний аденозинмонофосфаг

цд - цукровий діабет