Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения после операции формирования малого желудка

и ^

1НИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616-056.52:616.3

ЛЕОНТЬЕВА Марина Сергеевна

ОФИЛЛКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЛОШНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ

АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ШИРЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛОГО ЖЕЛУДКА

Специальность 14.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. П. Сытник, доктор медицинских наук О. П. Богатырев

Ведущее учреждение: Институт хирургии АМН Российской Федерации им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится « »_ 1992 г.

в _часов на заседании специализированного Ученого

Совета Д.074.05.02. при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, ул. Б. Пироговская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., 1).

Автореферат разослан « »_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета,

доктор медицинских наук, профессор

А. М. ШУЛУТКО

> 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-Yen ' !

ртр^иД I Актуальность те.-лн. Широкое распространение смирения в индустриально развитых странах, порагение лиц наиболее трудоспособного возраста, безуспешность консервативных методов лечения привела s разработке и внедрений в последние года хирургических способов лечения больных огиреикеь«. Больные, страдасцие крайними степенями алиментарно-конституционального сгирения /АКО/, язляотся глу- • боками инвалидами. Смертнссть среди таких больных в 2 раза вызз, -чем среди людеЯ с нормальной массой тела /Фурыгин Д.Я- н соавт., 1980, Ян Татокь 1981/. Кроме укорочения продолжительностз гизна, АКО приводит к развитии атеросклероза, кардиосклероза, ипеаичес-кой болезни сердца, гипертонической болезни. сопутствуя? Tasse заболевания дыхательной систеж, печек», костно-суставного аппарата, сахарный диабе-г, аелчно-каменная болезнь, йункциональнкз расстройства полосой сферы. В 1970-1980-е годы АЖ) стали выявлять у лиц в расцвете творческих сил /30-50 лет/, увеличилось число больных сзсирениеи среди детей и подростков. В хирургические клиники этих тяжелейпих больных призодит состожиз отчаяния, безвыходность положения, потеря но только трудоспособности, но и часто возможности обслуживать са.мх себя, соблюдать зле.-.егпгарныо гнгиз-нические процедуры по уходу за телом, потеря илг. снижение у кен-еуш репродуктивной функции, частые сеиеЯша трагедии, иногда окзй-чивапщиеся суицидальными попытками.

Развиващкеся в оргашзле болыгых краПшыи степеням; АШ функциональные и wopÇc огнческие изменения з органах и системах, их усугубление при проведении лэбого опзративного вмешательства с обил:-! обезболиванием явллэтся причиной развития тязелых осложнений рэннего посгеоперацасякого периода. По дз?шкп многих зарубзашх .

авторов /&• Schwartz et. al,,1973,E.Strauss, L. TKLze , 1978, S.Moorthy , 1983/,.частота послеоперационных осложнений в раннем периоде после еиноилеального шунтирования /ШШ/ колеблется от . 29 до 32%. По данныкК.н. GOUSXAY и с.' еешшб /1978/ на

261 операция еюноилзального шунтирования /ЕИШ/ у 0,76% больных в раннем периоде развилась эвентрация, у I,15? больных - массивные интраопзрацконкыз крозотечения, у 0,76% пациентов кровотечения была связаны с сочетаниой холецистэктомией, у I больного релапато-иу.я была Епзвака внутркбршиым послеоперационным кровотечением. Летальность составила 2,6% и была вызвана тромбоэмболией легочной артерии /0,4%./, аспирационкой пнев-юнией /0,4%/, гнойным перитонитов, возникаем в результате перфорации толстой кишки /0,4%/, и печеночной недостаточностью /0,76%/.

По данным Т.В.Вавиловой /1986/, в ранней периоде после опера-«

ции ЕИШ у 121 больного оякрением наиболее частим л осложнениями бплк раневая инфекция /48,3%/, парез желудочно-кишечного тракта /22,2%/, дыхательные осложнения /13,9%/, тромбоэмболия легочной артерии и флеботроабозы - 6,7%.

Наиболее распространенная в мире операция вертикальная гаст-ронластика /ВГП/ по е.'Паз on , позволяющая добиться значительного и стойкого снижения массы тела у оперированных больных без грубых нарушений гоиеостаза, сопряаена с риском развития осложнений, сея-заяных с использованием во. время оперативного вмелательст-ва механического скрепочного шва. Кроме того, после гастрспластическкх операций, когда' вскрывается просвет келудка, увеличивается частота развития в послеоперационном периоде раневой инфекции. Наиболее частыми и опасными осложнениями раннего послеоперационного периода после гастропластических операций /ЕГО' и гастроеинального иунтирования - ГШ/ многие зарубежные автор! называют нагноение

С

послеоперационной ращ /10% - Щ?/, послеоперационные ателектазы легких /13?/, перитонит /1,6$/, эвентрация /1,7«/, сепсис /1,7%/ и тромбоэмболия легочной артерии /от 3,2% до 6^/, явившаяся причинами смерти у всех больных, несмотря на дооперацискнсо и послеоперационное введение ¡.;алых доз гепарина /Й.Ммоа , К„Рг1айеа, 1973,1.Н.гизегпап , ДеЭ^.Н.С.С.Отгга, 1289/.

Одкы из наиболее перспективных направлений в хирургическом лечении больных огирением является операция формирования ыалого г.елудка /ШЦ/ е поао^ьп синтетической ленты, обладавшая, по сравнению с другими ыетодакн, большей ф1зиологичностью и приводящая к значительному сппаснко лассы тела оперированных пациентов. Тем не ыенее, сохраняется повышенный риск развития у ояерирова1:кых больных после £.13 осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленный наличием больного числа сопутстзугщих заболеваний /сахарного диабета, синдрома Пиквика, гипертонической болезни, дыхательной, сердечной' недостаточности/.

Поэтому наряду с совершенствованием технических подходов операции СП, Еирохям висдрзнпе:; с? з клиш'.чзсхул практику, актуально!! является проблема изучения частоты, характера рашгих послеоперационных ослоглениЯ после а такке разработка профилактических мероприягиЭ по их предупреждения.

Цель настоящей. работы. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных ¡3 и' 1У степеней алиментарно-конституционального сглрення после операции формирования ¡малого желудка на основания разработки научно обоснованных методов профилактики тро:. 6сэ:.;болпческпх осложнения, послеоперационной диха-тельной недостаточности и гнойно-септических ссложеннй.

В соответствии с указанной целью в работе планировалось разрешить следующие задачи:

1. Изучить частоту и виды развивапцихся в раннем пер;!оде посте операции формирования малого келудка /ШН/ осложнений у больных крайними степенями ожирения.

2. Выяснить характер расстройств функции внешнего дыхания у больных крайними степенями АНО до операции и в раннем периоде после ЕЕ; ка этой основе разработать меры профилактики послеоперационной дыхательной недостаточности.

3. Изучить особенности состояния всех звеньев системы ге;/о -стаза при крайних степенях АКО до операции н в течение раннего периода после ЗШЕ; разработать кетоды профилактики троибоэмболичес-ких осложнений в комплексной терапии послеоперационного периода.

4. Определить оптимальные способы профилактики гнойно-септических ослогнений у больных смирением в раннем периоде после ШЖ.

Научная новизна. Впервые изучены особенности течения раннего послеоперационного периода у больных крайними степенями АЮ после -операции ШЖ, проведен анализ наиболее часто встречающихся ранних осложнений после данного оперативного вмешательства»

Епервые в нашей стране с помацью Еысокоинфор-'.ативных методов исследования проведено изучение влияния оперативного вмешательства на состояние системы гемостаза и функции внешнего дыхания у больных крайними степенями АКО после операции 2Ш. Разработан комплекс профилактических мероприятий по предуцреждению развития в раннем

е.,

по слеоперационном йериоде тромбоэмболических осложнений и послеоперационной дыхательной недостаточности.

Изучена частота развития нагноения послеоперационной раны в зависимости от периодов освоения техники оперативного вмешательства и способов проводимых мероприятий по предупреждению этого ослокнения. Показана патогенетическая обоснованность и клиничес-

кая целесообразность применения комплексных прочла птичасдих ма-г ропрзятий, вмзчащиг подготовку операционного поля я аптибастя-копрофзлактику багь™:;:.д дозами цефзлоспоринов I и Я позолеипя.

Установлена корреляционная связь пегиггпггм пенцентрг-

ции продуктов деградация ^ибряногенз в era-ms и еысозоЯ трокбофя-лней у больных.

Проведенные исследования дополнили современнее представления о состоянии системы гемостаза и функция внешнего дыхания у больных крайними степенями АШ до операции а уточняли характер их изменений в ранние сроки после 5Ш.

Практическая значимость. Установлено, что отбор больных смирением для оперативного лечения долаен быть проведен при помехи детального общеклинлческсго обследования, применения гематологических исследования, изучения состояния системы гемостаза, функция внешнего дыхания, электрокардиографического исследования, проведения эндоскопического исследования келудка и 12-перстной кишки. Подобная тактика позволит выявить функциональные и морфологические изменения з органах и системах пациентов, своевременно и правильно провести их лечение.

С цельэ профилактики троыбссбразования в раннем периоде после ©13 больным АКО показано проведение комплекса специфических и нсспецифических мероприятий, зклэчакцих введение гепарина с перовых часов послеоперационного периода /подкозло в суточной ^озэ 30 С00 - 50 ООО ЕД под контролен времена свертывания дровя/. Янь— екции гепарина следует продолжать в течение 6-7 суток после операции с постепенным уменьшением дозы вводимого гепарина до 5 ООО - 7 5С00 ЕД в сутки а его псоледущеЯ отменой.

Предложено, наряду с методами специфической профилактики трскбообразования, применять больным крайними степенями АКО б раннем периоде после ШЖ оластическуп компрессии голеней, введение» дезагрегактов /курантила, трэнтала, высокомолекулярных дек-странов/, лечебную физкультуру в сочетании с режимом ранней активизации.

Для предуцрендешш развития б раннем периоде после £МВ легочной недостаточности предложено переводить больных на самостоятельное дыхание после окончания операции еще в операционной. В палате интенсивной терапии для пациентов, особенно при наличии у них синдрома Пиквика, рекомендовано применять лолусидячее положение. 3 комплексе профилактических мероприятий необходима ранняя активизация больных, введение ненаркотических анальгетиков, профилактика послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта, использование специальных бандажей, поддеркпвасцих переднюй брэ- -шую стенку, лечебной физкультуры к дцхателькой гижастики. По показаниям следует назначать терапий бронхолитикаки, отхаркивающими препаратами, своевременно проводить коррекцию метаболических нарушений.

Показано, что только сочетание мер по подготовке операционно го поля растворами антисептиков /40$ растворов этилового спирта, ]% спиртовым раствором йодоната, 0,02$ раствором хлоргексидина/, шроральное введение трихотсла в течение 48-72 часов до операции с суточной дозе 1,5 грамма и анткбиотикопрофилаг.тика с использованием больших доз цефалоспоринов I и Ш поколения позволяют значительно снизить частоту развития нагноения раны после Ш& /с 9,42 Д<? 1,5%/.

Предложено использование ультразвукового исследования после-

операционной раны при .сохранении у оперированных пациентов более 3-х суток фебрильной температура тела для своевременной диагностики нагноения раны и проведения адекватных лечебных мероприятий.

Вьедрение. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику работы сбчехирургического и реанимационного отделений Факультетской хирургической клиники км.Н.Н.Бурденко 1Г1А им. И.М.Сеченова.

Апробация работа. Основные положения рабсты долегека я обсуждены на :<:езхафедральной научно-практической конференция "Лечение алиментарно-конституционального старения крайних степеней" 15 мая 1939г. /Уоскез/, 1.:ез2афедральноЯ научной конференции LJMA im. И.М.Сеченова 4 октября IS9lr. и нз семинаре, посвященном вопросам применения з клинической практике низкомолекулярного гепарина НАЕИ 2165 "Spar-isra" 19 ноября 1991г.

Структура и объе..: диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литература, 5 глав собствимого исследования, заклз-чения, выводов, практических рекомендаций и указателя литература. Текст диссертации изложен на IVO страницах машинописи, иллюстрирован 12 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы вкличает 73 отечественных и 137, зарубе:чагх источников.

Дубликатам. По теме работа опубликовано 7 научных рабог.

ХАРАКГЖШШ. ШШШ.К И МЕТОДОВ ИССВДрВАНИЯ

Основу работы составляет данное обследования 311 больнзе-: Ш и 1У степени:!:: АКО, которым в клинике факультетской хирург«:-: 1-го лечебного факультета !£-!А им. И.М.Сеченова была прс/. заедена операция формирования аалего жедудяа /2'Л/.

Эти бол*нле были оперированы с декабря lSL"t года пс декабрь I9SO года. Муэтин было 103, зеэдкн - 208. Возраст пациентов кслэ-

- ю -

бался от 16 до 61 года, составив в среднем 35,62 - 0,В2 года. Средняя масса тела больных была 151,28 - 1,68 кг и колебалась от 97 до 270 кг. Средний рост оперированных - 167,04 - 0,76 см.

Среднее значение избытка массы тела /ИМТ/ над "идеальным", рассчитанное по формуле Брока, составило 124,04 - 2,4%.

■Среди оперированных больных 109 /35,0%/ имели ШТ в пределах от 125 до 218£ /среднее значение ШТ в данной группе составило 176,07 - 9,4%/ Эти пациенты были выделены нами в отдельную группу больных с так называемым "сверхокирениеы". В раннем послеоперационном периоде у таких больных чаще возникают осложнения, а в отдаленные сроки у них массу тела не удается приблизить к "идеальной" АМааоа , 1587/.

У большинства пациентов в дооперационном периоде были выявлены тккелие сопутствующие заболевания, которые могли усугубить тягесть течения послеоперационного периода и увеличить риск развития ранних осложнений. У 70,8% больных нами была выявлена артериальная гипертония, у 50,9% - деформирующий остеоартроз, у 20,6% - синдром Пиквика, у 19,4% - келчно-каыенная болезнь, у 13,2% - сахарный диабет, у 11,6% - варикозное расширение вен ник-них конечностей, у 3,9% - лимфостаз нигних конечностей, у 36,7% -кенчин кнтраоперационно обнаружено наличие миом матки и кист яичников.

Операция формирования малого таелудка выполнялась' по методике, описанной в литературе Ь.Е.таДкШвоа /19Э1/, К.КоИв и

соавт. /1982/, О.Во /1983/. Методика операции была усовершенствована коллективом клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко

Д.И.Кузин и соавт., 1988/.

Беем больным в дооперационном периоде, наряду с общеклини-ческюе обследованием, гематологическим,' биохимическим иссдедова-

ниями, изучением гликемичесяого профиля, были проведены- исследования состояния системы гемо става, функции внешнего дыхания, электрокардиографическое исследование, гастродуодексскопп.т.

При исследовании состояния системы гемостаза у больных. АЮ в дооперационном и раннем послеоперационном периоде пссле ■ 23' бы- • ли оценены следующие параметры: активированное время- рекальци$ает~ ции /АБР/, актавированное частичное трсмбопяастшовсе время" /АЧТБ/, протроьбиновый индекс /Ш/, концентрация фибриногена, врэ- ■ кя лизиса эутлсбулкнового сгустка /^ибринолиза/, тромбинсвое время /ТВ/, тромбоэластограмыа с определением времени реакция /"1"/, времени образования сгустка /"к "/ и значения максимальной-амплитуды /"тй."/. Была изучена коагуляциошая активность антитромбина-Ш /АТ-Ш/ и антишизминовая активность плазмы с определением- кон центра!"-!!! анткплазминоз /АЛ/. При помощи стафилококкового клам-шшг-теста у больных была определена концентрация в крови продуктов деградации фнбржа /фкбриысгенз/ - ЦЦЗ.

•Те ге геыостазаологические показатели были исследованы у 50 здоровых доноров, составивших контрольную группу для неоперирсван-ных больных АЮ и у 50 больных с нормальней массой тела /по формуле Брока/, оперированных в клинике по поводу неослоякенной язвенной болезни яэлудка и 32-перстной кишки, вентральных грыи и желчно-казенной болезни, составивших контрольную группу больным АКО в первые 1-2 суток после операции 2И.

Для анализа изменений системы гемостаза у больных АКО в тз-чекиэ раннего послеоперационного периода пссле £ЦЗ /10-11 дней/ была проведено изучение динамики изменения гемостаапологических показателей у оперированных тучных пациентов в I, 6-7 и Ю-П сутки после ЗЛЯ, по сравнению с дооперационными показателями.

У двух групп больыш: АКО. /1-ая группа - из 12 человек и ' 2-ая группа - из 7 чздовек/ было црозздено исследование состояния системы гемостаза в раннем периоде поело ШЗ. на соке профилактического применения низко^олзкуляркого гепарина - КЛЕЙ 2165 "Фраг-кика" /Швеция/.

3 1-сй группе пациентов АКО грагеин бил применен по рекомендованной фнр:.-оГ1 'схехз для больных с повизеныъм риском тромбосбра-зсааиия /в суточной дозе 5 ООО 1Д с однократны;,5 подкохааы введением за I час до качала операции и последующими икъекция,,;л в течение 5 суток после операции/. Во 2-ой группе больных фрагмш бал применен с учетов фактической кассы тела пациентов /100 ЕД/кг кассы тела/ с шраялозыза! иссяздовакием активности фрагьас-;а в плазме при налог;;! пептидных хроь-.огешплх субстратов ■ £ -2222. В обеих группах больных, получпг-цпх с профилактической целью фраг-мнн были оценка; показатели систе.лы гекостаза на I, 3, 7 и 10 день после операции в момент максимальной активности препарата /через 3 часа после еодкс~:юГ: инъекции/. Кроме того, во второй группе исследования были проведены в течение оперативного г"еша-ссльства: через I, 2, 3, 4 и 6 .часов поело однократного доопэрз~ цпопного введения фрагмика.

Дйя поучения состояния <£лжции внешнего дакання У больных АКО в дооперацион;-:ом и в раннем послеоперационном периоде было проведено исследование вентиляционных показателей с определение;.; частоту, глубина дыхания, минутного объема дыхания /¿ОД/, жизненной' емкости легких /НЕЛ/, максимальной вентиляции легких Д'.ВЛ/, резервного объема вдоха /Ро вд./ и резервного объема выдоха /Ро ЕЦЦ./.

Был проведен анализ частоты развития нагноения послеоперационной раны у больных АКО после 5ЫК в различные годы освоения тех-

кики операгашого Екгазтсльстза и- устакоглоца ез- сагясиьгость от-способов пгобллакти:::: с использованном ракггтаия алтисагетчесипх срздств и аптлйхтллзз разгкчпЕХ групп. Кзучеяз лскцзнграцлл ке£>~ зола з сазсреткв бслыщ: Д1Г пссгз сдцо^рзтисго пщтричсгачаого даспсрсплсклого введения препарата в дозе 2 грамма га I час до катала огерзг??:!. В тоЛ ~з группа пац;:г::тоз Л1Ю сила определена кем- -центрацил нецела в педкехю:! клзтчатлг з кзгааз; спзрацки при • ее с:со:гкл":л. - ■

ССЯОЕНЬ'З РЕЗУ.ТоТАТН КХЩфЕАПЩ

Х.Характерпстлпа ранпзго псслссперацлснлсго пгрлсда псслэ спзрзцтш ¿ормлрсЕанля малого г.элудла /Г.-'Н/.

Характеристика сслстае:2:~ раннего'периода.

Ракплй период после характеризуется всеми особенности*:?, которлз могу; &ггз отазченя после оперативного вмешательства на 'сргг:-:з:с г.елудочно-кнпигкого тракта. Лечебно-профилактические мероприятия з перзнз 2-3-дня после СЗ были направлены па предупреждение развития гастростаза и нарушения эвакуации из .-/алого г.злу-дка, пареза Еедудочно-киЕзчного тракта, на профилактику нагноения послеоперационной рани, развития флеботрембозоз и легочных оелсд-н-зниЗ.

С

Из 311 оперированных больных крайними степенями АКО сслозкз-нпя в ранние сроки после ©13 развились у 64 /20,6%/.

В зависимости от периодов освоения техники оперативного вмешательства в различные годы и применения методик ведения больках в послеоперационном периоде, ш условно подразделила всех оперированных больных с осложнения:.® в раннем послеоперационном периоде на 4 группы /табл.I/.

Таблица I

Характер и частота ранних послеоперационных осложнений после ©Ж ъ% = 311/

Год ^¿984-1987г.г.: 1988г. : 1989г. : 1930г. : Всего

Осложнения ; ь. = 95 ! = 79 : п = 72 : п- =65 ! = 311

Нагноение раны 9,47 8,8 5,5 1,5 6.7

Перитонит 3,15 0 0 1,5 1,3

Эвентрация 2,1 2,5 1.4 0 1.6

Серова гематома 5,26 3,7 4,1 4,2 4.5

Отек соустья, гаетростаз 4,2 3,7 2,7 3,0 3,5

Тромбоэ.мб. лег. арт. 0 1,2 1,4 0 0,64

Сепсис 1,05 ' 1,2 0 0 0,64

Пневмония 0 . 1,2 0 3,0 0,96

Желудочное кровотеч 0 0 0 3,0 0,64

ВСЕГО 25,2 22,8 15,3 16,9 20,6

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 4,2 1,2 1,4 1.5 2,25

Изучение закономерностей течения раннего периода после ШХ,. разработка и внедрение в практику в последние года.работы с больными АКО кокллексных мероприятий по предупреждению1 развития • ранних послеоперационных осложнений позволили значительно снизить частоту всех осложнений в третьей и четвертой группах.

Общая частота развития нагноения послеоперационной рана у нахих пациентов составила 6,7%. Разработанные в клинике способы профилактики нагноения в сочетании с дооперациснной подготовкой кожных покровов передней бряшноЯ стенки и использование современных антисептиков привели к снижению частоты развития данного с па г, -ного осложнения к 1990 году /у 4-ой группы пациентов/ более, чей в 6 раз.

У 4-х больных после <ЕШ возник перитонит, повлекший во всех-случаях летальные исходы. Причинами развития перитонита в одно« случае была интраоперационная перфорация декодированной части малой кривизны желудка и у 3-х пациентов - '.-икроперфорация малого нелудка после налояения серозно-кызечных швов во время инвагинации сосудистого протеза. К этому приводил захват слизистой и под-слизистой оболочек желудочной стенки. Всем больным оперативное шеиательство было выполнено по методике Ь.Ш.Пг1паоп п

0.' Peloso . в последующем при модифицированной нами технике операции о сложений такого рода не отмечалось.

Эвентрация наблэдалась нами у 5 больных /1,6%/.. Ведущими npi-чинами ее развития были нагноение послеоперационной раш, повыэе-ние внутрибршио£о давления, увеличение массы передней брашной стенки, повышающей нагрузку на швы. Исходя, из этого, кроме профилактики послеоперационного нагноения раны, больнее внимание ьзг уделяли дооперзционному лечении заболеваний трзхеобронхиальногс дерева. Использование специально спитых бандажей такте споссбстчо-

вало уменьшении частоты-развития эвентрации после ШШ. В 1939 году /у больных 3-й группы/ она составила 1,4$, т.е. почти в 2 раза меньше, чем в первые годы применения операции. В 1990 году эвек-трация в ранние сроки после 23.12 не откечена.

Частота развития тромб оо:.:б одни легочной артерии на 311 операций ШЖ составила 0,64$. Всего от данного осложнения, явившегося смертельные, в ранне:.! послеоперационном периоде погибли двое больных. Проведение с первых операций <КЕ комплексных прсфилакти ческих мероприятий по предупреждению троибообразования у больных АКО явилось ведущей причиной наблюдаемой нами достаточно низкой, по сравнения с данными литературы, частоты этого грозного осложнения.

Отек соустья ыееду проксимальной и детальней частями келуд-ка в раннем послеоперационном периоде развился у II больных /3,Ь%/. Степень его была тем менее выражена, чем меньше времени . стенка келудка находилась в сдавленном состоянии между синтетическим протезом к Еелудочкы?.' зондом в ходе операции. Продолжительность коксэрБаткЕной терапии при. развиваемся стеке соустья и гае-тростазз с наруЕзггием осакуацпн из малого келудка составила в средне:'. 7-10 дней. Лись у одной пациентки лечение продолжалось 40 дней.

Кэ 211 оперированных бс-льных АКО в ранне« периоде после <С,3 умерли 7 больных .'¿Летальность составила 2,25%. Причинам летальных исходов были перитонит /у 4-х пациентов/, сепсис /у 1-Я больно;"'/ как результат тотального нагноения раны после проведения сочетанием операции ЕЛл и дер«атолнпэкто.>..ии на передней бренной стенке, и тромбоэмболия легочной артерии /у 2-х больных/.

- Г7 -

2.Состояние систем! гемостаза у больных крайними степенями АКО. Профилактика тромбозмболическах ослсянзкиЗ з раннем периоде псслз СП.

При геыостазиодогичесном обследовании белька АКО в дсспзрз-цпэкном периоде с пемецьп сб^епринятых иетсдсз исследования ка:/з била получены данные, подтзерддаггцио кногочислэнинэ евзденая литература о инещеЯся у больные крайзжа степенями АКО гиперзоагу-■ дяцяи и крайне еысоком риске трокбообраэозания в parajes пераодз после любого вида оперативного вмешательства. До операция у боль-пых АКО отмечено наличие г:шер&браноггнек:-:;-1 на фене сиазежл брлнолитическсй активности плаегы /угнетения ёибркнолаза и увеличения ясацэнтрацла йнтиплазиккев/, рост концентрации раствсра^их комплексов мастеров фибрина . PK3L!/ и продуктов деградации фабрз-нэгена /ЦЦ'5/, а также скпЕена-э ксагуллааоанс:! активности аататрсм-бина-Ш /АТ-Д/.

Колебания ког-ягентрацаи ДДЗ при деоперзциеггюм сбследсгва.'лк! у больных АКО составили от 0,25 до 2,0 нкг/мл. Среднее значение концентрации Д53 было Q,42-0,С5 миг/мл. >

ЕагкеДлза значеказ в уменьшении су:,маркой фибргжолитичоскоЯ активности плазмы у тучных больных до операции имело еннггняв активности антатромбанов и увеличение антагепарлнозой активности. Колебания уровня АТ-Ш у 83 больных АКО составила от 43 до 2262, з среднее значение АТ-Ш - 116,QÍ4,122 оказалось достоверно вниз, чек средний уровень АТ-Ш контрольной группа. У 3-х пациентов АКО /3,6'^ при дсоперацаонном обследования было выявлено ски-зние уровня АТ-Ш до 40-60£, что свидетельствует о высокой вероятности троыбо-образования.

При изучении антиплазь;иновоЯ активности до спграцап у больлих АКО среднее значение концентрации епткплазминоэ /ЛЗ/ ссстаакло 165,78^16,14%, что является неблагоприятным прогностическим зраз-

•■ каком, присучим лицам с угнетением фибряколитичаской системы и склонным к троыбообразованша.

В первые сутки посла ЗМЖ.нами отмочено дальнейшее сниаение общей фибринолитической активности крови /фибринолиза/, нарастание гилерфибриногенемии, увеличение концентрации РКШ, рост содержания в крови продуктов деградации фибриногена /ЦЦФ/, снижение коагуляционной активности антитромбина-Ш /АТ-Ш/, что свойственно всем пациентам с повышенным тромбогенным потенциалом крови. Эти изменения, выявленные на фоне проведения специфических и неспецифических мероприятий по предупрегдениэ развития трокбаэмболичес-г:;:х ослоензний, свидетельствует о зависимости гиперкоагуляции у тучных бельках от снижения антикоагуляциокней активности крови, развивающейся при гиперфибркногенемии, снижении активности анти-тромбинов и угнетения неферментативного фибринолиза.

Средний уровень концентрации ЦЦФ у больних огиреняеы в пар-' вые сутки после Ей составил 1,55%),84 мкг/кл и превысил концентрацию ВД5 контрольной группы /0,445^0,125 мкг/кл/, хотя разница оказалось статистически недостоверной. У 3-х пациентов в первые сутки после операции /12&/ концентрация ЛДШ была повышена до 4,0 мкг/мл, а у одного больного /4%/ - до 16 ккг/мл, превысив более, чей в 10 раз уровень предельно допустимого, значения 1Щ5. Пациент, погибший на 9-е сутки после 5МЖ, имел уровень ЦДФ равный 40 ккг/мл, что допазьгаает наличие прямой корреляционной связи ме-сду росток концентрами в крови ЦЦФ и гиперкоагуляцией.

Изменения б системе гемостаза в первые сутки после у туп-•ных больных свидетельствуют о развитии процесса внутрисссудисто-го свертывания крови, являющегося основой возникновения макротромбозов.

Средний уровень АТ-Ш в первые сутки после ©Ж составил у

больных АЖ) 100,7^,04%, что достоверно кше его средней концентрации у тех ке больных до операции /Пб,0±4,К&/. У 8-ми больных /72,7%/ обнаружено снижение уровня ДТ-Ш до 20-40^. Такое падение АТ-Ш подтверждает наличие крайне высокого риска развития трокбозкболичэских осложнений после

При изучении параметров систе:щ гемостаза на протяжении 10 -II дней после ЕЯ отмечено укорочение активированного времени ре-^альцнфикеция /АБР/, нарастание гиперфибряногенемии до 19,08^ 1,15 г/л к 6-7 дна после 5МЖ и содержания в крови РМаксимальная концентрация РКЕМ у больных АКО после операции отмечена на 6-7 день, она составила 0,780^0,035. Ускорение времени образования сгустка /к/ на тромбозластограмме отмечено с б-го до 10-11 дня послеоперационного периода. Этот период соответствует увеличении двигательной активности оперированных пациентов и постепенному снкяенкэ доз вводимого гепарина.

Все псрчиеленные изменения параметров систетлы гемостаза у тучных оолькых на протяжении раннего периода после ЕШ свидетельствуй? о сохранении тенденции к гиперкоагуляции, несмотря на профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития тромооз!.:болическкх осложнений. Оки была начаты с первых операций Е£Я и вклвчали как нзспецифзческие метода /эластическуэ компрессии голеней, рзхнм ранней активизация больных, начиная с первых часов послеоперационного периода,энятия лечебной ^¡зкуль-турой, послеоперационное введение дезагрзгантоз: высокомолекулярных декстраноз, трентала по 100 мг в сутки, курантила - 4 мл 0,5% раствора в сутки/, так инъекции калых доз гепарина в суточной дозе 30 000 - 50 000 ЕЩ под контролем времени свертывания крови, продсдгавпшеся в течение 5-6 суток после 5МЖ с последущии

сникением дозы гепарина и постепенной его отменой.

Проведение комплекса таких мероприятий у всех пациентов на протяжении сести лет работа оказалось оправданным. На 311 операций Ш2 отмечено лишь два случая /0,64%/ тромбоэмболии легочной артерии, оба - с летальным исходом. У одной больной тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии произошла на фоне тотального нагноения раны и сепсиса, она не была фатальной и смерть больной наступила от осложнений септического процесса. Второй больной во время предоперационной подготовки получил большое количество са-луретических препаратов, следствием чего явились гкповолемия и гемоконцентрация. На 2-е сутки после операции ШЖ у него наступила тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на назначение аытико-агулянтной и дезагрегантной терапии, смерть больного наступила от повторной тромбоэмболии легочной артерии. По данным аутопсии, источником ее явились флотирующие тромбы глубоких вен голеней. Поэтому при проведении предоперационной подготовки больных АКО мы не рекомендуем резко ограничивать прием еидкости, назначать мочегонные препараты. Если же прием салуретиков пациенту необходим, курс лечения целесообразно закончить за 10-14 дней до назначенной операции.

При применении больными АКО с целью профилактики послеоперационного тромбообразования 1шэкомолекулярного.гепарина КАШ 2165 "йрагмина" /Шзеция/ по обычной, рекомендованной схеме /5 ООО ЕД подкожнсу за I час до начала операции и затем в послеоперационном периоде ежедневно утром по 5 ООО £Щ в течение 5 дней/ были отмечена аналогичные изменения в системе гемостаза, наблюдаемые у оперированных больных АКО на фоне введения малых доз гепарина;гиперфи-бриногенемия, рост концентрации в крови РКЗ! и ЦДФ и снижение фиб-ринолитической и антиплазминовой активности плазмы. Однако наря-

ду с этим выявлено достоверное увеличение среднего уровня анти-тромбика-Щ /АТ-И/, по сравнение с дооперационным значением.

При исследовании активности фрагмина в плазме плазменной анти-Ха уровень был блнсск :: нуля. В отдельных порциях крови он достигал значения 0,01 ЕД/мл, что значительно нияе предельно допустимого терапевтического уровня. У больных с избытком массы тела, провыланцкм 2.00% от "идеального" следсв фрагмина в плазме отмечено не было. Таким образом, возникла необходимость в создании другой группы больных АКО, которым низкомолекулярный гепарин прибегали в дозах с учетом фактической массы тела пациентов /для этого памп била взята лечебная доза - 100 £Д/кг массы тела/. Зраг-г мин вводили подко^-ю sa I час до начала операции и з послеоперационном периоде з течение 5 сутск. Плазменный анти-Ха уровень исследовали при помощи пептидных хромсгенных субстратов <S -2222 е;-,едноЕКо через 2-2,5 часа поело введения препарата. Кроме того, основные гемсетазнслогическне параметры и активность фрагмина в плазме изучены у этой группы пациентов з ходе оперативного вмешательства, ка соке введения фрагмина в дезе 100 ЗД/кг массы тела.

У больных П- группы, так э;:;е как и у пациентов 1-й группы, Е&явяевд кяюрфабриногене? юя, снижягео фнбркиодитическсЯ активности nxasua, увеличение концентрации FKEI и сникенке антиплазмино-есй активности на основе достоверного уменьшения концентрации ан- . гкплззмииоз /АЛ/. Уровень активности AT-II найден увеличенным, по грззнеккэ с дооперационным значение;/.. Наибольшее, статистически достоверное, увеличение уровня АТ-Ш отмечено на I0-II сутки пссле 2S. Средний уровень активности фрагмина в плаз;/е у больных П-й группы з день операции через час после введения фрагмина'■составил 3,29 - 0,042 ЫЕ/уя, варьируя от 0,15 до 0,435 МЕ/мл. Через 2 часа юсле введения препарата средний уровень анти-Ха составил

0,243 - 0,034 ЖЕ/мл. Наибольший уровень активности фрагмина был через 6 часов после инъекции /0,318 - 0,075 МЕЛ'л/. На фоне послеоперационного ежедневного введения препарата больным АШ фраг-ыина в дозе 100 ВД/кг массы тела активность фрагмина в плазме сохраняется на протяжении всего раннего периода после ЁШ, достигая улксимадьного значения на 2е сутки после операции.

Таким образом, изучение возможности применения низкомолекулярного гепарина КАШ 2165 "фрагмина" у больных крайними степенями Ш> для профилактики послеоперационного тромбообразовашш

показало, что использование фра гмина в ранние сроки после ШЖ не менее эффективно, чем использование калах доз гепарина. Ни у одного из пациентов на фоне профилактического применения фрагми-на тромбоэмболических осложнений отмечено не было. Геморрагических осложнений, связанных с применением препарата также не выявлено. Для достижения уровня терапевтической активности фрагшна в плазме пациентам крайними степенями АЮ целесообразно вводить фрагмш с учетом их фактической кассы тела, используя лечеонув для лицснор-ыальноЯ массой тела дозу /100 ВД/кг/.

З.Сункция внешнего дыхания у больных крайними степеням AK0 и ее изменение в ранние сроки после ШЖ. Профилактика послеоперационных легочных осложнений у больных AKD- после ШЖ.

Результаты, полученные нами при исследовании функции внешнего дыхания у больных AKQ в дооперационном периоде, подтвердили многочисленные . данные отечественной и зарубежной литературы о том, что при ожирении крайними степенями функция внешнего дыхания резко снижается. о

Дооперационное обследование тучных пациентов выявило у нчх снижение дыхательных объемов и резервов дыхания не только в абсо-

латных величинах, но и в процентном отношении к долзнкм показателям. Среднее значение гизненной емкости легких /НЕЛ/ составило 2516,5^128,5 мл или 61,6^2,35%. Среднее значение максимальной вентиляции легких /МВЛ/ составило 40936 - 2978 мл или 52,7 £ 2,9735. 'АинутнцЯ объем дыхания /ЙОД/, частота и глубина дыхания были у них в пределах нормы.

вреднее значение резервного объема Ендоха /Ро еыд./ составило 160,0 - 23,8 мл, что значительно ниге величина Ро еыд. здорового человека /1200 мл/. Сниженной оказалась и средняя величина резервного объема вдоха /Ро вд./: 1929,6 - 103,6 мл. Предельно допустимое значение Ро вд. здорового человека составляет 3000 ил /В.А.НеговскнЯ,1977/. У 30,4% больных АК0 при дсоперационном обследовании клинически был выявлен синдром Пиквика.

При изучении состояния вентиляционных показателей в ранние сроки после СМЖ у той ке группы больных АК0 найдены еще более сниженными. К 3-4 дню после операции среднее значение НЕД составило 1918,0 ± 168,4 мл' или 46,7 - 2,72% от долиной величины, Среднее ■ значение МВЛ на 3-4 день после было 33069,0 ± 3550 мл или 42,2 - 3,79%'йт долгного значения. Средняя величина Ро в'д. таксе оказалась сниженной до 1460,0 - 130,0 мл.

На 5-6 день после ЕШ все вышеперечисленные вентиляционные показатели остается синенными и липь к 7-9 днв послеоперационно- -го периода достигают дсоперационных показателей.

Из 311 оперированных больных у 3-х /0,96%/ выявлена послеоперационная очаговая пневмония. У всех пациентов данное ослогне-ние протекало без дыхательной недостаточности и было излечено в 7-10-ти дневные сроки с применением антибиотиков иирокого спектра действия, аэрозольной терапии, дыхательной гимнастики и отхаркивающих средств. Ни у одного оперированного больного, в том .-числе

страдаЕзах синдромом Шквика, в ранном послеоперационном периода но отмечено развитие дыхательной недостаточности, а так^З' грубых метаболических расстройств» Детальны:!-исходов, обусловленных прзг— рессырукдзй дыхательной недостаточностью, посл-з «красии ьз отмечено.

На основании имевшегося у нас ошта для профилактики развития в раннем послеоперационном периоде у больных АКО осложнений со стороны дыхательной састсиц кц считаем целзсйо5раз1гл.; доопграцлен— нос выявление хронических воспалительных. заболевал;!:: трахеи, бронхов и легких и их обязательное лечглло в условиях1 стацлзлара /проведение дыхательной гимнастики, аэрозольной терапии, физлотз-' рапии, ■ введение брс:1холптт;оз и стхаркшаЕ^л:: средств, антибактериальная терапия/, доолерзцлонисе изучено валттаях^сиьих показателей и газового состава крови у каздого вацлопта с цольа своевременной диагностики дыхательных нарушений к проведения коррзги-рущеЯ терапии, перевод больна: цра&аыи -степеклг.а1. АШ на самостоятельное дыхание с окончанием ойзрации или вскоре посла нее, восстановление сознания до перзвода бодьшх- в отдедзилз интенсивной «орапаа, проведение рзгима ранней'активизации /вставание с крова-, ти с применением специальных бандакей' в аерзие «псы послеоперационного периода/. Пациентам с Еырашзнинм .сэддрс^ом цгеюз во время сна показано нахождение в палате в полусидящем положении в течение первой недели послеоперационного периода. Начатая в дооперациоином периоде, "лечебная физкультура и дыхательная гимнастика долана быть ■ продолжена с первых cyToi; послеоперационного периода под наблюдением врача и методистов Л5К. По показания:.! целесообразно вводить бронхолитики /парентерально или ь аэрозолях/, препараты калия, па-нангин, % раствор гидрокарбаната натрия для коррекции метаболических нарушений.

4. Напгозыпе посязспзра^кокяоЗ раны у больных АЫ) и методы профилактики

Анализируя частоту нагноениЯ послзсперацнснисЯ раны в зависимости от использованных -способов профилактики ранзвоЯ инфекции,

i

лестилгтниЛ опыт работы по разработке а внедрения операций КЗ У 211 больных паталогичзскнм ог";ренг:ем моено условно разделить на гр*л ос овпнх этапа:

1-й гтап с декабря 1384г. по 1937г. /операровзко £5 больных АН)/. Нзгпоенпз гены возникло у 9 /3,4;?/, Антг-биотикопрогдлактика заключалась во внутримышечном введение больным. за S0 кинут до опе-рш! 0.5 г аькногйякозида канзмицика и 0,5 г пслуспнтеткческого лечицилина а^пицилина. 3 этот период отсутствовал системный характер в проведении зт::х мероприятия. Из 9 пациентов с нагноением по-олзоперацискнсЗ рзкы двук /22,2^/ антибиотики кз вводились.

И-'.': 217П - I3S3 год, з течение которого было спзриросако 7Э бель:-:;;;: А1С0. Нагноение соелеспзрзцкоипсЯ раш развилось у 7 /9,Су/ Все'.: болы пл.: за 30 ¡лсту? до операция внутри: тлпзчно однократно сводили 0,5 г какамицлка и 0,5 г или 1,0 г амлкцплпна. Учитывай кое прж'гнзнкз з последние ггда цо£олоспсрп::ов, обладегцкх сгугжа спектром антимикробного действия и низкой токсичность!^ в ггеггцэ 1933 г. начато деоперзцнонкоз однократное внутримышечное введегзз 1,0 г к=5зола /цефазоллна/.•

¡3-й этап - 1933-Т390Г.Г. 3 этот период в клинике палата разработка комплекса мер профилактики гнойно-септическлх осЛОзнаний у больных АКО, который включал обработку кок-пй покровов Передней брзыноЯ стенки растворами антисептиков /4.С% раствором стй-лозого спирта, 1% спиртовым раствором Яодоната, 0,02* райсорзм хлоргексидика/, пероральныЯ прием больными метроняйадола /трахс-пола/ в суточной дозе 1,5 г в течение 1-2 днгЯ.до саераячи. Ое;;оау

комплекса профилактических мер составляет• однократное дооперацн-онное введение цефалоспорина I поколения кефзола /цефазолана/ в дозе 2 грамма внутримышечно за I час до начала операция с последующим его введением после операции в течение 48-72 часов в суточной дозе 6 грамм.

В 1989г. операция £113 была выполнена 72. больным, нагноение раны развилось у 4 /5,552/. В 1990г. из 65 оперированных о о льнах AKD нагноение послеоперационной раны возникло у I /1,5$/. Частота нагноения послеоперационной раны у Солыпах ожирением после олгра— цан ffiJS в различные годы приыецеигя оперативного икепатеяьгава в ххшшке отражена в таблице ¡L

Всего из ЭП оперированшх больных Й и 1У степенями АКО наг— ноеше раш развилось у 21 больного /6,72/.

Следует отметить, что частота развитая нагноения послеоперационной раны у больных АКО после опзрации ШЖ зависела от степени ожирения больных. Среди оперированных 109 пациентов /35%/ страдали так называемым "сверхоЕирениеы". Средний избыток массы тела /ИМТ/ этой группы составил 176,07 - 9,4%. Из 109 больных "сверхожирением" нагноение раны после ШН развилось у 14 /12,8£/. Частота развития раневой инфекции у остальных пациентов составили 3,47^.

Таблица 2

Частота нагноения послеоперационной раны у больных АКО после ЕЩ в различные годы /п. я 311/

1984-1987г.г 1988г. 1989г. 1990г. ВСЕГО

а - 95 п =, 79 - 72 п- = 65 п. = 311

абс. абс. % абс. % абс. ' % абс. %

9 9,4 7 8,8 4 5,5 I 1,5 21 6,7

При изучении концентрации кефзола в сыворотке больных АШ после однократного дооперациснного внутримыаечного введения препарата в дозе 2 грамма /л. = 25/ к моменту начала оперативного вмешательства, через I час после введения кефзола концентрация его в сыворотке колебалась от 0,9 до 45 мкг/мл, составив в среднем 15,9 мкг/мл. Максимальная средняя концентрация кефзола в сыворотке была отмечена через 2 часа после Енутримьшечного введения антибиотика. Колебания концентрации были от 3,0 до 47,5 мкг/мл, а средний уровень - 21,7 мкг/мл. Через час после окончания операции среднее зкзчение концентрации кефзола в сыворотке составило 12,I мкг/мл.

При исследовании концентрации кефзола в подкожной клетчатке у той т.з группы больных ожирением в начале оперативного вмешательства /при вскрытии бргсной полости/ колебания концентрации кефзола были от 0,0 до 6,6 мкг/г, среднее значение концентрации составило 1,73 мкг/г. При ушивании раны передней брппнсй стенки /через • 2,5-3 часа после введения кефзола/ средний уровень концентрации кефзола в подкокной клетчатке составил 3,55 мкг/мл. Известно, что уровень минимальной подавляпцей концентрации /ШЖ/ кефзола для грамполсштельной флоры долзен быть не менее 2 мкг/г для грамотри-цательных микроорганизмов ИПК кефзола должна быть не менее 4мкг/мл

Таким образом, сопоставление показателей концентрации кефзола в подкопной клетчатке больных крайними степенями АКО в начале операции ШЖ и при ее окончании с МПК кефзола в отношении грампо-ложительной и грамотрицаительной микробной флоры показало, что при однократном дооперационном внутримьпечном введении препарата в

к*

дозе 2 грамма достигается концентрация, достаточная для подавления роста чувствительных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Проведение у больных Ш-1У степенями АКО комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития раневой инфекции, включая антибиотикопрофилактику большими дозами цефалоспоринов, позволило снизить частоту развития нагноения послеоперационной хины после ШН с 9,5 до 1,5%.

ВЫВОДЫ

I. Алиментарно-конституциональное озсирение /АКО/ сопровождается рядом функциональных и морфологических изменений в организме, существенно увеличивающих риск развития ослоннений в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми осложнениями после операции ШЖ являвтся нагноение раны /6,7%/, перитонит /1,4%/, эвентрация /1,6/5/, отек соустья с нарушением эвакуации из малого келудка /3,Ь%/, тромбоэмболия легочной артерии /0,64%/, послеоперационная пневмония /0,96%/. Летальность после операции составила 2,255ъ.

Z. У пациентов с Ш и 1У .степенями АКО значительно повышен риск тромбообразования в сеязи с имеющейся у них гиперкоагуляцией. Об этом свидетельствует наличие гкпорфибрпногенемии на фоне • снижения фибринолигическоЛ активности крови /удлинения фибриноли-за, повыаешш концентрации в плазме антиилазминов/, рост концентрации в плазме PIvK, 1Щ5 и снижения уровня ант ит ромб ина-Ш. Склонность к тромбообразованяю усугубляется у больных АКО после операции £¡,15, что подтверждает сохранение всех имевшихся до операции изменений в системе гемостаза, несмотря на проведение в pj ние сроки после С,ЕЕ комплекса неспецифпчесхоЯ и спецкфпчэсксй профилактики тромбообразования.

3. Применение методов неспецифической /эластической компрессии' голеней, реглма ранней активизации пациентов, введения деза-грегантов/ и специфической профилактики тромбосбразования, при-меняе:.их у болыалс с высоким риском развития тромбоэмболических сслсгленнй, позволило добиться достаточно низкой /0,64$/ частоты тромбозмболических осложнений в раннем периоде после ЕЯ.

А Профилактическое применение низксмолекулярного гепарина КАБИ 2155 "5рагмина" у больных АКО достоверно увеличивает фибри-нолитическуи активность плазмы в раннем периоде после 2£3, о чем свидетельствует увеличение уровня активности антитромбина-И и снижение содержания в плазме антиплззминов. Дозу для профилактического использования фрагмина у больных ожирением целесообразно рассчитывать с учетом их фактической *.:ассы /60-100 ВД/кг кассы в сутки/. Только такие дозы фрагмина позволяют добиться сохранения уровня активности фрагмина в плазме на протязенки раннего послеоперационного периода.

5. У пациентов с Й-1У степенями АЮ выявлено снижение легочных обгемсз и резерзов дыхания. Эти признаки дыхательной недостаточности усугубляются у больных в раннем периоде после СИ, вызывая риск развития легочных осложнений. Лкиь к 7-10 дна послеоперационного периода параметры внешнего дыхания достигают доопера-ционных значений. Проведение комплекса профилактических кероприя- ^ тий позволяет эффективно предотвратить возможные ослоягения. '

6. С цельо профилактики послеоперационных инфекционных осло-янений после ИЗ, наряду с соблюдением асептики и цадяцей ткани оперативкой техники, целесообразно проведение антибиотикопро^лак-тики большими дозами антибиотиков пирокого спектра действия, что позволит•поддержать концентрации антибиотика в сыворотке'и подкожной клетчатке, достаточную для подавления роста грампологительных

и'грамотрицательных микроорганизмов, на протяжении оперативного вмешательства.

7. Тщательная предоперационная подготовка больных и проведение комплекса профилактических мероприятий по предупреждении послеоперационных ослознений позволили снизить частоту развития нагноения раны с 9,5% до 1,556, добиться достаточно низкой частоты легочных /0,9б%/ и трсшбоэмболических ослознений /0,64%/ после 2МН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных АКО для оперативного лечения должен быть проведен с применением детального общеклинического обследования, гематологического обследования, изучения состояния всех кигненко ваших органов в систем. Необходимо проведение эндоскопического исследования желудка к 12-перстной кишки, электрокардиографическое исследование, исследование функции внешнего дыхания, геу.аста-зиологическое обследование. Подобная тактика позволит выявить фун ; циональные и морфологические изыенонкя егце в дооперациошюм периоде, своевременно в правильно провести их дзчение.

2. Для профилактики троыбообразования в раннем послеоперационном периоде у оольных АКО неоОходимо проведение комплексных профилактических мероприятий, вкличапдих введение гепарина с первых часов послеоперационного периода /подкожно в суточной дозе

30 ООО - 50 000 ЕД под контролем определения времени свертывания крови/. Введение гепарина следует продолжать в течение 6-7 дней после операции с постепенным уменьшением дозы вводимого гепарина до 5 000'- 7 500. ЕД в сутки и его последующей отменой.

3. Для неспецифической профилактики тромбообразования больным АКО после Ш2 необходимо применять эластическое бинтование

голеней, дезагреганты /высокомолекулярные декстраны, курантил, грентал/, лечебную физкультуру, режим ранней активизации. При снижении уровня антитромбина-Ш /АТ-Ш/ в ко:.ллекс противотромбп-<еской терапии следует включить переливание нативной ила сзе-е-замороженной плазмы.

4. Для предупреждения развития в раннем периоде после ИЗ мслегчерационной легочной недостаточности больных необходимо переводить на самостоятельное дыхание после окончания операции еще

з операционной. В палате интенсивной терапии оперированные больше Ай), особенно при наличии у гея синдрома Пиквика, должны находиться в полусидячем положении; целесообразно проведение рэн-¡ей активизации пациентов, использование специальных бандажей, кчебнсй йтзкультуры, дыхательной гимнастики.

По показаниям следует назначать терапию брснхолитиками, отхаркивающими препаратам, своевременно коррегировать метаболичес-;ие нарупения.

5. Для профилактики- развития раневой инфекции после ИЗ больше АКО показана тщательная санация кожных покровов. При наличии участков пиодермии - лечение под наблюдением дерматолога. Обра- . ютка кожных покровов передней брпшой стенки в дооперационном [ериоде включает мытье кожи дважды в сутки с мылом с последующим [ротиранием раствором этилового спирта - в течение 7-10 дней

;о операции. За 1-2 дня до операции кожные покровы должны быть |брзботаны дважды в сутки Т% спиртовым растеором йодоната. В те-;ение 1-3 дней до операции больным назначают трихопол в суточной ,озе 3 грамма. Антибиотикопро^илактика заключается в однократном нутримыгечнсм дооперационнпм введении кефзола в дозе 2 г^ап-а а I час до начала операции и последующее его введение внутри;, ы-:ечно в течение 48-72 часов послеоперационного периода в суточной ,озе 6 грамм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика троыбоэмболических ослокнений у больных, оперированных по поводу алиментарно-конституционального ояшрс.'шя. В сб..'Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. Материалы Всесоюзной научной конференции, февраль 1987г., Москва,

с.107-108 /совм. с В.И.Добровольским, А.М.Дрейэиной, А.Я.Смоляниц-ким, Н.М.Нузиным, В.К.Марковы;.:/.

2. Результаты лечения больных алиментарно-конституциональным ошрением. 1У Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. Материалы съезда /17 - 20 октября/. Москва-Ленинград, 1990, том 2, с.668-669 /совместно с Н.М.Кузиным, В.К.Марковым, М.М.Романовым, Г.Э.Брима-сом/.

3. Результаты операции формирования малого желудочка в лечении алиментарно-конституционального ожирения. - Хирургия, 1990,

Я 2, с.104г107 /совместно с Н.М.Кузины., В.К.Марковым, М.М.Романовым, Г.Э.Бримасом/.

4. Результаты операции формирования малого нелудочка у больных со сверхо:кирспие::. - Хирургия, 1991, 5, с.Зо - 33 /совместно с В.К.Маркосым, Н.М.Кузшгы.•, М.М.Романовы:.:, Г.Э.Бркмассм/.

5. Антибистикопрофилактика у больных, оперированных по поводу крайних степеней алиментарно-конституционального ожирения. -

В сб. .'Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. Материалы Есесопзнсй научной конференции, 22 - 24 октября 1991г., Москва, с.313-315 /совместно с НЛ.Цуошя«, В.К.Марковым, Р.В.Ма-кароыковой, М.Н.Окоемовым/.

6. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алим.ентарно-конституциснального о:кирения методом формирования малого келудка. - Хирургия, 1991, Р 10, с.64-69 /совместно с Н.М.Кузины:, В.К.Марковым, М.М.Романовым, М.Н.Окоемовым,

З.Б.Кашеваровым, Г.П.Силиконовым, Е.С.Белышевсй/.

7. Профилактика раневой инфекции у больных, оперирова1!ных по поводу кра&шх степеней алиментарно-конституционального оглрения. Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции", 19-20 сентября 1991г., Семипалатинск, с.76-77 /совместно с Н.М.Кузккьк, В.Н.Марковы:.:, Р.В.МаклренкоЕОЙ, Я.Н.Окоеиовыи, Н.Д.Вышелесской, И.Г.Семеновой, М.М.РоманоЕгМ, Й.Г.Гузновым/.