Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние слизистой оболочки желудка у больных после хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения

|к.и о 3 з « '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Московская Медицнпская Академия им. И. М. Сеченова

На правах рукописи УДК 016-056.52: 016.33-089.844-072.1

КАШЕВАРОВ Сергей Борисович

СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

(Хирургия — 14.00.27)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Николаев Н. О. доктор медицинских наук Перминова Г. И.

Д.074.05.02 Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться ¡в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (г. Мо-

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН Российской Федерации

Защита диссертации состоится в__1асов на заседании специализированного Совета

сква, Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. М. ШУЛУТКО

UiKlKJflll

шиш • " 1 "

i > ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.{.а.лши

Отдел . актуальность темы. Б последние десятилетия во всех индустри-аль'ни*развитых странах отмечается значительное увеличение числа лиц, страдающих алиментарно-конституциональным ожирением (Васюко-ва Е. А. , Грановская-Цветкова А. Ы. ,1977; Энштейн Е. В. ,1975). В нашей стране ожирением страдает более 26% взрослого населения, а у 6-8% имеет место патологическое ожирение, характеризующееся более чем двойным превышением должной массы тела, упорным прогрессирующим течением, резистентностью к консервативным методам лечения, ранним развитием различных осложнений и сопутствующих заболеваний, т. к. сердечно-легочная недостаточность, артериальная гипер-тензия, синдром Пиквика, сахарный диабет и др. (Беюл К А. с со-авт. ,1986; Клиорин А. И. ,1989; Щурыгин Д. Я с соавт. .1980; Scott г Н. W. et al. ,1977). _ |

Риск смертности у больных с крайними степенями ожирения ; : (III-IY степень) чрезвычайно велик, особенно в молодом возрасте, где он в 12 рез превышает такой показатель у сверстников . с нормальной массой тела (Drenlk Е. ,1980).

Работами последних лет доказано, что лишь хирургическое лечение способно вернуть здоровье больному ожирением крайних степеней (Сазонов A.M., 1974; Лебедев Ю. К. ,1987; Кузин ЕМ. .1990).

В настоящее время большинство хирургов, выполняют операции, направленные на значительное уменьшение объема желудка, этакие как, гастроеюнальное шунтирование, гастропластика, гасгтрсгастрос-томия и др. (Кузин Ы. И. ,1988; Goral V. R. 1984). Среди них заслуживает внимания операция формирования "малого желудка", предложенная Wilkinson и Peloso в 1981 г.. Операция привлекает ^просто-то? технического исполнения, малой травматичностью,'хорошими от-

- г -

даленными результатами.

Актуальность изучения состояния слизистой оболочки желудка у больных ожирением после оперативных вмешательств очевидна Однако, немногочисленные исследования, имеющиеся в литературе, разноречивы, касаются обследования больных разных типов операций. Б большинстве работ проводилась лишь визуальная оценка состояния слизистой оболочки после оперативных вмешательств. Нет исследований, в которых на достаточном клиническом материале проводилось бы комплексное изучение состояния слизистой оболочки у больных ожирением до и после операции формирования "малого желудка", включающее, помимо визуальной оценки и гистологических исследований, изучение функционального состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Цель работы. Оценить эффективность операции формирования "малого желудка" у больных алиментарно-конституциональным ожирением на основании комплексного инструментального исследования морфо-функционзльного состояния слизистой оболочки желудка до -после хирургического вмешательства

Для достижения указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1. йзучить с помощью эндоскопического исследования степень воспалительных и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки

желудка до и пбе'ле оперативного лечения, размеры сформированного

%

соустья между проксимальной и дистальной частями разделенного желудка

2. Оценить функциональное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки на основании изучения уровня оксигенации слизистой и защитного слизистого барьера же-

лудка по данным трансмуральной разности потенциалов.

3. Изучить характер морфологических изменений слизистой обо-лоч;:и в различных отделах желудка у больных ожирением до и после операции.

Научная новизна.' Впервые изучено состояние слизистой оболочки желудка на основании-эндоскопических и морфологических исследований у больных крайними степенями ожирения до и после операции формирования "малого желудка.". Установлено, что у больных ожирением крайних степеней наиболее частыми изменениями слизистой оболочки желудка являются хронический гастрит, острые и хронические эрозии. Показано, что в отдаленные сроки после операции формирования "малого желудка" эрозивные изменения встречаются значительно реле, либо полностью исчезают, а увеличение' числа больных хроническим гастритом связано с поверхностным гастритом, который через 3 года после операции наблюдается практически в 1,5 раза чаще. Впервые применен' эндоскопический метод измерения диаметра соустья между проксимальной и дистальной частями желудка при динамическом обследовании больных в отдаленные сроки после выполнения операции формирования "малого желудка". Убедительно доказано, что для достижения лучших результатов по снижению массы тела наиболее оптимальным диаметром соустья между проксимальной и дистальной частями желудка является диаметр не более 15 мм. Впервые на основании специальных методов исследования изучен уровень оксигенации слизистой оболочки желудка и функциональное состояние защитного слизистого барьера желудка до и после операции формирования "малого желудка". Установлено, что у больных ожирением крайних степеней уровень оксигенации и величина трансмуральной разности потенциалов слизистой оболочки желудка достоверно снижены по срав-

1 - 4 -

рению с контрольной группой здоровых лиц. Через год после операции уровень оксигенации достоверно увеличивается в среднем на 8,732 и в дальнейшем стабилизируется. В послеоперационном периоде ухудшения функционального состояния, защитного слизистого барьера желудка не отмечается.

Практическая значимость. Доказана необходимость выполнения дооперационного эндоскопического исследования больным одаренней крайних степеней. Разработана методика эндоскопического исследования желудка у больных в послеоперационном периоде. На основании результатов, полученных при обследовании, показано, что у больных крайними степенями ожирения до операции частота патологических изменений слизистой ободочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выше по сравнению со здоровыми лицами, а после операции формирования "малого желудка" уменьшается. Разработана методика эндоскопического исследования желудка у больных в послеоперационном периоде. Доказано,что прогностическим критерием операции формирования "малого желудка" по снижению массы т-ела является диаметр сформированного соустья. Достаточный опыт работы врача-эндоскописта с больными ожирением позволяет отказаться от систематического использования инструментального определения диаметра, соустья. Проведение эндоскопического исследования позволяет выявить причину гастростаза в послеоперационном периоде и предпринять меры для его устранения. Разработан способ определения уровня оксигенации слизистой оболочки органа

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных научных конференциях кафедры хирургических болезней N I первого лечебного факультета и лаборатории анестезиологии Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова (Москва

1991).

Публикации: по теме диссертации опублигагано о научных работ з центральной медицинской печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 14S страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выеодов я практических рекомендаций, списка литературы, зключакацего 235 источника, в том числе 175 зарубежных.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ -

Основу работы составляют результаты комплексного обследования 152 больных алиментарно-конституциональным ожирением крайних степеней (III-IY степень), которым з клинике факультетской хирургии им. Е IL Бурденко Московской медицинской академии им. И. Ы Сеченова с 1985 по 1990 гг. выполнены операции формирования "малого "желудка", т.е. создание резервуара объемом 7C-ÎC0 мл в проксимальной части . желудка путем наложения линейного синтетического сосудистого протеза и формирование соустья между дястальной и проксимальной частью желудка диаметром 10-12мм.

Результаты после операции ФМЖ через 5 месяцез изучены у 25 больных, через 12 месяцев - у 82, через £4 месяца - у 71, и через 36 месяцев - у 30 больных.

Из 152 больных было 111 женздн (73%) и 41 мужчина Возраст больных колебался от 17 до 51 года и з среднем составил 27.9+0,8 лет. Рост больных з среднем равнялся 155.8-0,¿3 си .с колебаниями с? 150 до ом).

Масса тела сольных кслобазась от V;8 та 2-12 кг. Стиднг.я массг. т^ла составила 145 99+2 2 rtr. Орелн-зе cinvieni^e ^эйьг^ка мэссн

(ИМТ) над идеальным значением, расчитанного по формуле Брока, составило 123,4+3,15?. (с колебаниями от 60 до 26%).

Потеря массы тела больных и изменения ИЫТ после после операции формирования "малого желудка" представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Потеря массы"тела и изменения ИМТ у больных ожирением после операции по отношению к исходному уровню.

Срок обследования после операции ( месяцы )

6 12 : 24 ': 36

Потеря массы : 38,5+2,2 : 44,8+1,8 : 48,2+2,5 : 50,5+5,0

тела (кг) : : : :

----------------п = 25 : п = 79 : п = 64 : п = 25

Избыток массы : : : :

тела (X) : 81,2+6,1 : 64,5±3,8 : 57,7+4,2 : 55,2+2,7

Наибольшая скорость снижения массы тела 'Отмечена в течение первых 6 месяцев после операции в среднем на 38,5 кг (р<0,001). ИМТ через б месяцев составил в среднем 81,2% . В течение второго полугодия темп похуд^пля несколько уменьшился. ИМТ через 1 год после операции »..среднем составил 64,5% , а потеря массы тела -44,8 кг (р<0,05). ■ В течение второго года после операции отмечена стабилизация массы тела. Следует подчеркнуть, что из исследования исключены больные, у которых развился пролежень стенки желудка в месте наложения синтетической ленты, т. ¡с это могло бы исказить результаты исследований.

Эндоскопическое исследование выполнено до операции 152 больным, в ближайшем послеоперационном периоде - 27 больным, через -6 месяцев после операции - 25 пациентам, через 12 месяцев - 82 больным, через 24 месяца - 71 и через 36 месяцев после операции -30 пациентам.

У оперированных больных во время эндоскопии проводилась визуальная оценка диаметра соустья. Для подтверждения достоверности полученных результатов, 101 больному после операции во время эндоскопии выполнено инструментальное измерение диаметра соустья (с использованием катетера Фогарти).

Изучение кровоснабжения желудка проведено с использованием разработаными наш оригинальных устройства и способа определения уровня оксигенации слизистой оболочки, т. е. определения процента содержания оксигемоглобина в протекающей через слизистую оболочку желудка крови в процентах (Кузин М.И. и соавт., 1989).

Для. измерения трансмуральной разности потенциалов, как ин-тегративного показателя состояния защитного слизистого барьера, использовано устройство, разработанное ранее в клинике факультетской хирургии им. Е а Бурденко ММА им. И. М. Сеченова (Рустамов Г. А.. 1982).

Во время эндоскопии производили биопсию слизистой оболочки желудка. Гистологическое изучение биоптатов проводилось методом световой микроскопии с последующим морфометрическим анализом, при котором измеряли объемную плотность желез (выраженную в процентах).

ОСНОРНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной киики у больных ожирением до после операции формирования "малого желудка".

Выполнение эндоскопии всем без исключения больным до операции свясано с тем, что рентгенологическое исследование у больных крайкимк степенями ожирения в большинстве случаев оказалось некн-гпрмггнодш. Методика ззодюгогастродуоденоскопии у больных ожирением до операции ничем не отличается от обычной. Проведение эндоскопического исследования больным после операции формирования "милого желудка" требует от врача-эндоскописта определенных навыков и технических приемов. В процессе работы нами выделено три типс расположения соустья: эксцентрический - наиболее часто встречаемый вариант, крайне эксцентрический - наиболее "трудный" для проведения эндоскопа через соустье и центральный.

Анализ данных визуальной оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта представлен в таблице 2.

У больных ожирением крайних степеней до операции чаще всего встречается хронический гастрит (81,6%). На втором месте по чае-_ тоте - эрозивные изменения слизистой оболочки (24,3%), затем следуют -усденогасгралькый и гастроззофагеальный рефлюксы (6,6%) л ьгофагит (4,6%).

5 послеоперационном периоде наблюдается тенденция к снижению Чс-ототы ззофагита и рефлюкса, однако яти изменения недостоверны (р>С.05).

Эндоскопические признаки нарушения эвакуации из "малого желудка" через 6*гмес.яцеЕ' после операции обнаружены у 9 (35%) больно: р ферме застоя желудочного содержимого. Через 36 месяцев гас-троотаз Еыявлек у Б (16,7%) пациентов, т.е. частота гастростазь уменьшилась более чем в два раза (р->0,С5). Предположение, что гастростаз связан с небольашм диаметром соустья (менее- 10 мм) не подтвердилось.

Таблица 2.

Данные эндоскопического обследования больных ожирением до и после операции.

: Сроки обследования (месяцев) :

Эндоскопи- : до опер.: 6 : 12 : 24 : 36 : ческий : п-152 : п-25 п-82 : п-71 : п-30 :

диагноз ----------------------------------------------

: абсолютное число больных ( проценты ) :

3

Ззофагит 7( 4,6) 1( 4,0) 2( 2,4) 2( 2,9) 1( 3,3).

Рефлгаксы: дуоде-ногастральный, гастроэзофаге-

альный 10( 6,6) 1( 4,0) 4( 4,8) 3( 4,2) О Признаки • 0

гастростаза 0 9(36,0) 23(28,0) 9(12,7) 5(16,7) Эрозии яелудка

и 12п. кишки 37(24.3) К 4.0) 4( 4,8) 4( 5,6) О Гастрит

(все формы) 124(81.6) 24(96,9) 71(86,6) 63(88,7) 27(90,0)

Наличие большого количества содержимого в просвете "мзлого желудка" в основном связано с перееданием, плохой механической обработкой пищи. При анализе анамнестических данных установлено, что снижение частоты ежедневной рвоты (основной клинический приз-

как нарушения эвакуации из "малого желудка") связано с изменением больными режима питания, употребления пищи в меньших количествах, хорошо механически обработанной.

Эрозивные изменения слизкстои ооолочки желудка у больны;-: ожирением до операции выявлены у 37(24,3%) оольных. Черв? 2 года после операции частота эрозивных изменений слизистой снизилась более чем в 4 раза (р<0,001), черег 3 года - эрозивных изменений слизистой оболочки у больных не выявлено.

5 диагностике гастритов мы пользовались наиболее признанной эндоскопической классификацией, предложенной 5сЬ1с!1ег в 1974 году, в которой разграничены три основные формы заболевания: хронический поверхностный гастрит (ХПГ), хронический атрофический гастрит (ХАГ) и гипертрофический гастрит (является понятием рентге-но-эндоскопическим и по существу собирательным, у больных ожирением, обследованных нами, не выявлен).

Частота хронического гастрита (ХГ) и его форм у больных ожирением представлены е таблице 3.

Хронический гастрит до операции диагностирован у 124 (81,6%) "больных. Через 6 месяцев после операции его частота возросла до 96% (24 больных)(р<0,01). В дальнейшем отмечена тенденция к уменьшению частоты ХГ, которая через 24 и 36 месяцев после операции статистически достоверно не отливается от дооперационнои.

■- Нараетаяк' частоты хронического гастрита связано с хронически поверхностным гастритом. До операдии его частота среди Есех •форм гастрита-"составила 50%. Через 36 месяцев частота ХПГ увели--чилась-почти в 1,5 раза и.составила 74% (р<0,05).

.ХАГ до.операции отмечен у.62 (40,8%) больных, что составило - 50%:Есех-форм, гастрита -В послеоперационном периоде отмечено ски-

Таблица 3.

Частота хронического гастрита у больных онирением до и гтосле операции.

ХГ(все формы) 124(81,6) 24(96,0) 71(86,6) 63(88,7) 27(90,0)

ХПГ 62(40,8) 18(72,0) 39(47,6) 41(57,7) 20(66,7)

( частота ) 50% 75% 55%. . 65,1% 74% :

ХАГ . 62(40,8) 6(24,0) 32(39,0) 22(31,0) 7(23,3)

( частота ) 50% 25% 45% 34,9% 26% :

жение его частоты за счет трансформации в ХПГ. Через 36 месяцев после операции частота ХАГ снизилась почти вдвое, по сравнению с дооперационными данными, и составила 26% (р<0,05).

Пищевые безоары выявлены.у 7 (9,9%) больных через 24 месяца после операции. Всем больным было выполнено эндоскопическое разрушение безоаров. Повторного образования безоаров не было.

Эндоскопическая злектроэксцизия полипов желудка до операции выполнена 2(1,3%) больным. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки диагностирована у 1 больной только до операции.

Пролежень стенки желудка с пенетрацией части сосудистого протеза а просвет аалудка после операции отмечен у 8 (5,3%) боль-

ных. Пенетрация протеза не приводит к каким-либо жизнеутро лающим последствиям и проявляется отсутствием чувства насыщения и нарастанием массы тела.

В ближайшем послеоперационном периоде диаметр соустья составил в среднем 11,3+0,8 мм. Через 12 месяцев после оперативного лечения диаметр соустья увеличился до 13,5+0,3 мм (р<0,05), через 24 месяца - до 14,7+0,3 мм (р<0,01). Дальнейшее увеличение диаметра соустья недостоверно.

Увеличение диаметра соустья после операции связано с регрессом выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки в месте наложения синтетической ленты, некоторым уменьшением толщины стенки желудка на фоне общего похудания. Играет роль и развивающаяся гипотрофия части мышечной стенки желудка, расположенной под лентой.

Дяя подтверждения достоверности результатов визуальной оценки нами проведено инструментальное измерение диаметра соустья с использованием модифицированного нами катетера Фагарти, проведенного через биопсийный канал эндоскопа. При сравнении полученных результатов измерений имеющиеся различия незначительны и недостоверны. Таким образом, врач-эндоскопист при наличии опыта работы -с такими пациентами достаточно точно может визуально измерять диаметр соустья.

В процессе исследования установлено," что степень снижения массы тела больных ожирением в значительной мере обусловлена диаметром соустья между проксимальной и дистадьиой частями оперированного желудка (коэффициент корреляции г - -0,43+0,12; р<0,05).

Для выяснения оптимального размера диаметра соустья, были выделены две группы больных, страдающих ожирением. В первую груп-

_ 1 "5 -

х О .

пу вошли 22 больных, у которых диаметр соустья не превышал 15 мм (в среднем 12,7+0,3 мм), во вторую - 18 больных с диаметром соустья 16 мм и более (в среднем 18,6+0,6 мм). Средняя разница в диаметрах соустья равнялась приблизительно 5,9 мч (р<0,С01), что привело к большей потери массы тела на 15,2 кг или уменьшения избытка массы тела на 28,6% у первой группы пациентов <.р<0,001). Таким образом, для достижения лучших результатов по снижению массы тела наиболее оптимальным диаметром соустья между проксимальной и дистальной частями желудка является диаметр не более 15 мм.

27 больным в ближайшем послеоперационном периоде выполнено 47 экстренных эндоскопических исследований. Пептический ззофагит наблюдался у 4(14,8%) больных, острые эрозии - у 7(25,9%), эндоскопические признаки гастростаза у 13(48,1%) больных. У 19 (70,4%) больных отмечены выраженные воспалительные изменения в области соустья. 24 больным с клиническими признаками нарушения эвакуации из "малого желудка" через соустье в дистальную часть делудка проведены тефлоновыэ катетеры для знтерального питания. На'этом фоне у больных купировались клинические признаки функционального стеноза соустья,уменьшались или практически полностью исчезали воспалительные изменения слизистой соустья.

Установлено что, значительные воспалительные изменения СОК в области соустья, нарушения згакуаторной функции "малого желудка" не являются прогностическими признаками развития пролежня стенки желудка з отдаленные сроки после операции ©СЖ.

2. Функциональное состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у больных ожирением до и после" операции формирования "малого желудка".

Учитывая технические особенности операции (дезаскуляризацмо

"желудка по большой кривизне, сдавление стенок желудка синтетической лентой), изменение размеров и формы желудка, условий его функционирования, представляется весьма актуальным изучение, кровоснабжения слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных ожирением до и после оперативного лечения. Результаты измерения уровня оксиге-нации представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Ееличина уровня оксигенации СОЖ у больных ожирением до и после операции

: Сроки обследования (месяцы) : Контро-

------------------------------------- льная

Область :до опер.: 12 : 24 . : 36 : группа определения : п-60 : п-34 : п-38 : п-20 : п-10

оксигенации ---------------------------------------------

: уровень, оксигенации ( проценты )

В/3 тела желудка (соустье) 49,0+1,4 56,7+1,9 57,9+1,7 56,8+3,0 62,4+1,9 Дно

желудка 46,2+1,3 54,9+1,9 55,9+1,7 55,8±3,3 63,7±1,8 Антральный

отдел (МК) 49,4+1,4 59,2+2,4 59,7±1;8 58,7+3,1 61,3±1,3 _ Антральный

отдел (БК) 49,7+1,3 58,4+2,0 58,5+1,6 57,7+3,2 61,7+2,1

- Еерхняя треть; МК и БК -

малая и большая кривизна

У больных крайними степенями ожирения до операции уровень оксигенации СОЖ в исследуемых регионах желудка достоверно снижен (р <. 0,001) по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Причем уровень оксигенации достоверно не различается (р>0,05) в зависимости от пола и исследуемого отдела желудка. Через 12 месяцев после операции отмечается достоверное увеличение уровня оксигенации во всех исследуемых отделах желудка (р<0,001). В течение последующих 2-го и 3-го годов после операции уровень оксигенации СОЕ стабилизируется и приближается к уровню здоровых лиц. Ваяно отметить, что в области соустья снижения уровня оксигенации не отмечено.

Предположение, что, снижение уровня оксигенации СОЖ у больных ожирением обусловлено только нарушением функций внешнего дыхания не подтвердилось. Прямая корреляционная связь установлена лишь между максимальной вентиляцией легких и уровнем оксигенации СОЖ в сроки обследования 2 года после операции. Уровень оксигенации СОЖ у больных ожирением крайних степеней зависит от совокупности следующих факторов: функционального состояния внешнего дыхания и сопутствующих.ожирению заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, синдром Шквика, приводящих к ухудшению реологических свойств крови и патологическим изменениям микроциркуляторного русла СОЕ

Показатель: величины трансмуральной разности потенциалов-. СОН (ТРП) относится к функциональным параметрам защитного слизистого барьера желудка. Результаты измерений представлены в таблице 5,

До операции у больных крайними степенями ожирения величина ТРП значительно и достоверно снижена по сравнению с контрольной группой. После операции не происходит ухудшения функционального

Таблица 5.

Величина ТРП слизистой оболочки пищевода и желудка у больных ожирением до и после операции.

Сроки обследования (месяцы) : Контро- :

льная : .

: Область : до опер. : 12 : 24 : группа :

: измерения : п-36 : п=26 : п=32 : п-10 :

величина ТРП ( мв )

:£/3 тела желуд

: ка (соустье) 4.9+1,4 - 8,5+2,1 - 8,2+1,1 -15,2+1,4:

: дао

: желудка 5,3+1.7 - 8,6+1,9. - 9.8+1,9 -16,0+2,5: .

: Антральный

: отдел (МК) 6.5+1,5 -10,7+2,2 -11,4+1,5 -14,0+1,8:

: Антральный «

:отдел (БК) 5,8+1,9 - 8,8±1,9 -16,3+1,4 -15,4+2,1:

-•Нижняя треть

: пищевода 9.7+1.5 -12,2+2,5 -12,2+1,8 -14,6+1,9:

В/3 - ве®&кяя треть: ЫК и БК - малая и большая кривизна состояния валютного слизистого барьера желудка, наблюдается «тенденция, хотя и недостоверная, к увеличению значений ТРП во всех исследуемых регионах, даже в наиболее "функционально перегруженной" его части - области соустья.

3. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка у больных алиментарно-институциональным ожирением до и после операции формирования "малого желудка".

Нами обследована группа из 15 пациентов до и через 12 месяце?. после операции и группа из 12 пациентов, обследованных через 12 и 24 месяца после хирургического лечения. Установлено, что поверхностная форма хронического гастрита (ХПГ) наиболее часто локализовалась в теле желудка, в то время как в антральном отделе чаще имела место атрофическая форма хронического гастрита (ХАГ). При сопоставлении эндоскопических и морфологических данных имело место совпадение результатов в установлении самого факта гастрита и в определении ХПГ. Однако в определении ХАГ имеются расхождения, ХАГ при морфологическом исследовании диагностирован в 1,5-2 раза чаще, что связано с субъективной оценкой состояния слизистой оболочки.

ХАГ характеризуется значительным уменьшением количества желез. Для количественной оценки атрофических изменений нами использован морфометрический метод определения объемной плотности желез (ОПЖ) в СОК. С усилением атрофических изменений в СОЖ величина ОШ: уменьшается.

Установлено,что через 12 месяцев после операции отмечена тенденция к увеличению ОПЖ как в слизистой оболочке "малого желудка" (с 44,81% до 49,68%), так и антрального отдела (с 32-,652 до 34,26%),' хотя эти различия и недостоверны (р>0,05)7"~ Подобные изменения (также недостоверные - р>0,05) наблюдаются в СОЙу группы пациентов, обследованных через 12 и 24 месяца после опера- • гибкого лечения (соответственно с 45,94% до 46,72% и с 29,£1% до , 32.86%:. . ■ .

Таким образом, после операции формирования "малого желудка" не происходит усиления атрофических процессов в слизистой оболочке желудка.

выводы

1. Эндоскопическое исследование является единственным информативным методом обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ожирением крайних степеней из-за малоинформативности рентгенологических методов.

2. У больных ожирением крайних степеней наиболее частыми изменениями слизистой оболочки желудка являются хронический гастрит (81,6% больных), острые и хронические эрозии (24,3% больных). В отдаленные сроки после операции формирования "малого желудка" эрозивные изменения встречаются значительно реже, либо полностью исчезает. Увеличение числа больных хроническим гастритом связано с поверхностным гастритом» который через 3 года после операции наблюдается практически в 1,5 раза чаще.

3. После операции отмечается достоверное увеличение диаметра соустья с 11,3+0,а мм в ближайшей отдаленном периоде до 15,8+0,2 мм через 3 года после хирургического лечения. Степень снижения массы тела больных ожирением после операции находится в обратной зависимости от размеров соустья между проксимальной и дистальной частями оперированного желудка.

4. Для достижения лучших результатов по снижению массы тела наиболее оптимальным диаметром соустья между проксимальной и дистальной частями желудка является диаметр не более 15 мм.

, 5. У больных ожирением крайних степеней уровень оксигенации слизистой оболочки желудка и величина трансмуральной разности потенциалов, как интегративного показателя защитного слизистого

барьера желудка, достоверно снижены по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. Через год после операции уровень оксигена-ции достоверно увеличивается в среднем на 8,73% и в дальнейшем стабилизируется. В послеоперационном периоде ухудшения функционального состояния защитного слизистого барьера желудка не отмечается.

6. После операции формирования "малого желудка" усиления ат-рофических изменений слизистой оболочки желудка не происходит. В "малом желудке" отмечается увеличение частоты хронического поверхностного гастрита с 46,6% до операции до 66,7% после хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту эрозивных и воспалительных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки п невозможность качественного рентгенологического обследования больных ожирением крайних степеней, всем пациентам необходимо выполнять доо-перационное эндоскопическое исследование.

2. Лицам со сверхожирением и страдающим синдромом Пиквика эндоскопическое исследование целесообразно проводить в положении сидя, чтобы не вызвать декомпенсацию деятельности сердечно-сосудистой системы в горизонтальном положении больного.

3. Эндоскопическое инструментальное определение диаметра соустья между проксимальной и дистальной частями желудка (с по>ЛЬщыо зонда Фогарти) является важным прогностическим критерием эффективности операции формирования "малого желудка" в плане снижения массы тела.

4. При значительном опыте эндоскописта результаты измерения диаметра соустья между проксимальным и дистальным отделами желуд-

ка совпадает, что позволяет отказаться от систематического использования инструментального определения данного параметра

5. Методику эндоскопического обследования больных ожирением после операции формирования "малого желудка" рекомендуется использовать в практической деятельности врачей эндоскопических отделений.

0. Разработанный нами способ определения уровня оксигенации слизистой оболочки желудка у больных ожирением рекомендуется использовать для изучения кровоснабжения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта после оперативных вмешательств.

ОПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности клинического применения лазерно-эндоскопического спектроанализатора. // В сб. "Применение лазеров в медицине". Материалы Международного симпозиума по лазерной хирургии и медицине. Москва-Самарканд, 1988, ч. I, с. 107 (совместно с Заводновым В. Я., Бабиным А. В., Рустамовым Г. А. , Заировым Д. К., Лощеновым Е Е , Кораблиным С. Е ).

2. Способ определения уровня оксигенации слизистой оболочки органа A.C. N 15006357 // Бшлгагень открытий и изобретений в СССР. -1989. - N 33. (совместно с Кузшшм Ы. И., Заводновым В. Я., Лобановым Е Е , Кузиным Е М., Кораблиным С. Е , Рустамовым Г. А.).

3. Состояние защитного слизистого барьера желудка у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после формирования "малоцо желудка". // Хирургия. - 1990. - N 12. - с. 46-50. (совместно с Кузиным Е М., Марковым Е К., Заводновым R Я. , Заировым Л. К.;.

4. пзшнения уровней оксигенации слизистой желудка до и после :пероц:;и формирования "малого желудка" у больных крайними степе-

нями алиментарно-конституционального ожирения-// Хирургия, 1991, N 10, с. 70-74. (совместно с Кузиным ЕМ., Заводновым В. Я., Лоще-hob-'jm Е R , Кораблиным а Е , Марковым RR). 5. Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции формирования "малого желудка". // П-й Всероссийский съезд эндокринологов. Материалы съезда (22-25 октября). Челябинск, 1991, с. 273-274. (совместно с Кузиным ЕМ., Берестовой A.B., Заводновым R Я. , Заировым Д. R , Марковым RR}.