Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменение функционального состояния внутренних органов у больных с алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени после операции формирования малого желудочка

МИНИСГЕРСТ-ВО^ЗДрАвбЪ^АЙЕНИЯ'РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616. 1/. 4-08:613. 24

РОМАНОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВНУТРЕННИХ РГАНОВУ БОЛЬНЫХ С АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ КРАЙНЕЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛОГО ЖЕЛУДОЧКА

Специальность 14. 00. 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.СеченоЕа

Научные консультанты: профессор В.И.Маколкпн

профессор Н.М.Кузин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Н.Бокарег доктор медицинских наук профессор I.Д.Орлов доктор медицинских наук профессор А.В.ДреЕаль Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет им. Н.И.ПирогоЕа -

Защита диссертации состоится " " .1992 г. в часс

на заседании специализированного Совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г. Москва, ул. Б.ПирогоЕская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (ЗубоЕская пл., дом I)

Автореферат разослан " " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук доцент

В.И.ПОДЗОЛКОЕ

темы. Алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) -чрезвычайно распространенное явление среди населения индустриально развитых стран. Б нашей стране насчитывается 4-6 млн человек, страдающих ожирением крайних степеней (III и 1У ст. по классификации М.Н.Егорова и Л.М.Левитского,1964),при котором масса тела в два и даже в три раза выше идеального уровня (Е.А.Беюл,1986). АКО такой выраженности представляет собой истинную болезнь,сопровождающуюся высокой инвалвдизацией и большим числом сопутствующих осложнений (сахарный диабет,артериальная гипертония,деформирующий остеоартроз и др.). Смертность у лиц страдающих ожирением крайней степени в 6-12 раз выше,чем у обычного населения( Drenick E.J. efc al. ,1980). За рубежом это состояние обозначается как "морбидно ожирение ("болезнетворное" и одновременно "представляющее собой болезнь"). Термин.широко принят и служит указанием большой опасности состояния для здоровья человека,а так же его рефрактерности к традиционному лечению. Показано,что "морбидное" ожирение склонно к прогрессированию,резко снижает качество жизни больных и представляет актуальную медицинскую и социальную проблему. В этой связи создаются программы по изучению ожирения,выпускается международный журнал ожирения,собираются научные конгрессы по борьбе с заболеванием , организована работа специализированных клиник,отделений и палат,занятых исключительно лечением данного состояния.

Традиционное лечение больных с крайней степенью АКО не создает постоянных условий для ограничения приема пищи и с течением времен: неизбежно терпит неудачу (Л.В.Лебедев и Ю.И.Седлецкий,1Э87; И.И.Де-ДОВ и соавт.,1.988; Johnson D.G. а. Drenick E.J. ,1977).

В этой связи получили развитие хирургические способы лечения,Koiopi уменьшают уровень энергетического баланса либо путем малабсорбции за счет еюноилеального шунтирования,либо ограничением объёма принимаемой пищи за счет рестриктивной операции на желудке. Операции, направленные на создание синдрома малабсорбции.в настоящее время

применяются редко,т.к. приводят к выраженным метаболическим нарушениям и необратимому поражению внутренних органов. Рестриктивные one рации на желудке,напротив,успешно развиваются последние 25 лет,поскольку сопровождаются заметным похуданием и устранением осложнение ожирения без неприятных последствий. Наиболее распространенные операции этого рода - гастрошунтирование и вертикальная гастроиластикг ежегодно выполняются в США у 2500 больных.

Объективная необходимость развития оперативного лечения лиц с АКО крайних степеней в нашей стране была главным побуждением для выполнения настоящей работы. Учитывая давность развития рестриктив-ных операций на желудке,представлялась широкая возможность выбора собственного направления. В качестве прообраза операции была избра* техника Wilkinson 1.Н. а. Pelozo O.A. ,1981,предложивших накладывать вокруг желудка и фиксировать синтетическую ленту,создавая подобие "песочных часов". При этом проксимальный отдел или "малый желудочек" вмещает 50-100 мл пищи,а между ним и дистальной частью органа создается соустье диаметром не более 12-15 мм. Эти изменения желудка составляет непременные стандартные условия любой рестриктивной операции,направленной на похудание. Такой тип вмешательства обладает явными потенциальными преимуществами перед друга» сохраняется нормальный путь пищи и анатомия желудка,остутствует необходимость во вскрытии органа и наложения скрепочного металличес кого шва,что уменьшает опасность гнойных осложнений и прорезывания швов (М.И.Кузин и соавт.,1988).

Развитие оперативных пособий направленных на похудание сопровождалось плодотворными клиническими изысканиями и выделением ранее не известной патологии,специфической для ожирения крайних степеней. Эта патология включает развитие кардиомиопатии ожирения и,как следствие , застойную недостаточность кровообращения,дыхательных нарушений в виде синдрома обструктивного апноэ во время сна и синдрома альвеолярной гиповентиляции.а так же морфологических изменений в

печени в виде стеатоза,стеатогепатита,стеатофиброза и стеатоциррозг органа. Кардиальные и легочные расстройства(обусловленные окирением являются главным препятствием в выполнении операций направленных на похудание,но остаются совершенно не изученными в нашей стране. Развитие нового направления в лечении (Зольных с АКО крайних степеней требует совместных усилий хирургов,терапевтов и психиатров ( Mason Е. ,1981). Цель настоящего исследования:

- изучить изменения со стороны внутренних органов у больных с крайними степенями АКО под влиянием консервативного и оперативного мете дов лечения для улучшения результатов операции формирования малого желудочка (ФМЖ).

В этой связи были поставлены следующие задачи:

1)разрабогать критерии отбора больных с АКО Щ-1У ст.для операции ФМЖ, определить наиболее оптимальные сроки ее выполнения и оценить эффективность алгоритма терапевтического отбора пациентов для данно го хирургического вмешательства;

2)разработать методику терапевтической подготовки больных к операцк ФМЖ и послеоперационного ведения,разработать меры профилактики осло жнений и борьбы с ними;

3)изучить летальность и ее причины,характер осложнений,причины временной и стойкой утраты трудоспособности у больных с АКО III—1У ст. подвергшихся традиционному консервативному лечению,а так же с помощью операции ФМЖ;

4)изучить влияние операции <ШК на состояние сердечно-сосудистой системы,функцию внешнего дыхания и морфофункциональное состояние печени у лиц с АКО Щ-1У ст.;

5)изучить влияние операции ФМЖ.на динамику массы тела,течение сахарного диабета,артериальной гипертонии,гиперлиаопротеидемип и нарушения обмена мочевой кислоты как важнейших осложнений АКО П1-1У ст.;

6)изучить возможности реабилитации больных АКО 1П-1У ст. с помощью операции ФМЖ,используя определение толерантности к физической нагрузке и др. показатели. Научная новизна

Внедрение и развитие операции формирования малого желудочка представляет собой принципиально новый метод радикального лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения. Разработана методика терапевтического отбора и подготовки пациентов к данному вмешательству.изучено влияние операции на состояние внутренних органов и закономерности снижения массы тела. По этому показателю операция ФМЖ сравнима с наиболее распростране] ннми вмешательствами такого рода (гастрошунтированием и вертикалы гастропластикой). Важнейшим отличием операции ФМЖ от других рестр] тивных пособий на желудке является свойство максимального сниженш массы тела при наибольшей исходной выраженности ожирения. Благодаря этому,в результате операции ФМЖ почти 1/3 - 1/2 пациентов достигает нормальной массы тела,что не было получено при вмешательствах другого типа. Нормализация веса в результате операции ФМЖ достижима даже при наличии "сверхожирения".Возможность нормализац] массы тела при максимальном нарушении жирового обмена у лиц со "сверхожирением" ранее не была показана. При выполнении операции ФМЖ существенно уменьшается риск смерти,уменьшается частота и выраженность заболеваний сопутствующих ожирению,что не может быть достигнуто при консервативном лечении. Риск смерти и развития осл< нений в результате операции ФМЖ не выше,чем при любых других вмешательствах подобного рода. Летальность и частота осложнений посш операции ФМЖ могут быть значительно снижены за счет улучшения отб( ра пациентов,использования мер профилактики и устранения осложнен] Выявлена также возможность полного исключения смертельных исходов в результате операции ФМЖ.

Впервые в нашей стране показано,что традиционное консервативно!

лечение больных АКО 1П-1У ст. не сопровождается выраженным и долговременным снижением массы тела,уменьшением числа и тяжести осложнений заболевания,улучшением показателей трудоспособности,а смертность при этом существенно превышает аналогичный показатель у населения.

Впервые в нашей стране использованы новые клинические подходы к диагностике АКО крайних степеней. В частности,впервые как осложнение ожирения диагностирована дилятационная кардиомиопатия ожирения и ее максимальное проявление - застойная недостаточность кровообращения,обусловленная прогрессированием основного заболевания.Накоплен наибольший в мире опыт личного наблюдения больных с застойной недостаточностью кровообращения на почве ожирения,систематизирована симптоматика этого нарушения.разработан алгоритм его диагностики,разработаны меры подготовки подобных больных к операции. Показано,что кардиальная недостаточность в результате ожирения - жизнеугрожающее состояние и требует выполнения операции ФМЖ по жизненным показаниям. Выполнение операции подобным больным препятствует рецидиву кардиальной недостаточности.

Впервые в нашей стране дыхательные нарушения специфичные для ожирения диагностированы раздельно и подверглись раздельному исследованию. Отдельно изучены синдром обсгруктивного.апноэ во время сна и синдром альвеолярной гиповентиляции. Разработана методика предоперационной подготовки больных с данным состоянием. Показано так же,что при значительном снижении массы тела в результате операции ФМЖ дыхательные расстройства полностью устраняются. Накоплен наибольший в мире опыт выполнения хирургического вмешательства с целью похудания у лиц с наиболее грубыми дыхательными нарушениями, обусловленными ожирением. Впервые в нашей стране показано,что дыхательные отклонения при ожирении никогда не сопровождаются развитием легочного сердца,как это полагалось ранее. Впервые доказана клиническая целесообразность выделения "сверхожире-

ния" как особой формы АКО,при которой закономерно развивается застойная недостаточность кровообращения,синдром альвеолярной гипо-вентиляции и подагра с висцеральными повреждениями.

Впервые в мире доказана необходимость проведения операции ФМЖ или аналогичного хирургического пособия по жизненным показаниям, ввделены состояния,патогенетически связанные с ожирением и: представляющие угрозу жизни больных в ближайшем обозримом будущем. Накоплен наибольший в мире опыт полуколичественного морфологическо го исследования печени у больных АКО крайней степени.

Достоверно доказано,что снижение массы тела под влиянием операции ФМЖ приводит к улучшению функционального состояния многих органов и систем:устраняется возможность рецидива застойной недостаточности кровообращения,дыхательных расстройств.улучшается морфологическая структура печени.

В результате операции ФМЖ устраняются осложнения АКО крайних степеней или значительно уменьшается их тяжесть (артериальная гипертония,сахарный диабет и подагра). Параллельно с этими изменениями происходит увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшается качество жизни больных и возрастает трудоспособность.

Впервые проведена оценка эффективности терапевтического отбора больных к рестриктивной операции на желудке и оценка его влияния на частоту неудач и осложнений вмешательства. Убедительно показано,что переедание играет важную роль в патогенезе АКО. Операция ФМЖ влияет на патогенез болезни,перестраивает характер питания приводит к значительному снижению массы тела и к практически полной медицинской и социальной реабилитации больных. Практическая значимость

В данной работе обоснована методика терапевтического отбора больных с АКО Ш-1У ст. для выполнения операции ФМЖ по жизненным показаниям и в плановом порядке. В ней приведена методика клиничес кой диагностики и диагностические критерии наиболее серьезных ос-

ложнений ояирения:застойной недостаточности кровообращения на почве своеобразной дилятационной кардиомиопатии ожирения,синдрома обструктивного апноэ во время сна и синдрома альвеолярной гиповентиляции. Большое внимание уделено практическому использованию ЭКГ,ЭХО КГ и данных спирометрии в подборе больных для выполнения хирургического вмешательства. Разработана и приведена методика подготовки к операции больных с застойной недостаточностью кровообращения и синдромом альвеолярной гиповентиляции,обоснована методика предупреждения послеоперационных осложнений. Особое внимание при этом уделено профилактике тромбоэмболических осложнений, нагноений и предупреждению развития полинейропатии на фоне резкого похудания.

Основные положения подлежащие защите

1.Алиментарно-конституциональное ожирение Ш-1У ст. является тяжелым заболеванием,склонным к прогрессированию и сопровождающимся серьезными изменениями внутренних органов (недостаточность кро-' вообращения на почве дилятационной кардиомиопатии ожирения,дыхательные нарушения,сахарный диабет,артериальная гипертония,подагра, деформирующий остеоартроз и др.снижением трудоспособности, а

так же повышенной смертностью. АКО крайних степеней рефрактерно.к традиционному консервативному лечению,которое не приводит к стойкому снижению массы тела и не влияет на течение сопутствующих заболеваний.

2. При отсутствии стойкого эффекта от консервативного лечения больные с АКО П1-1У ст. подлежат операции ФМЖ.если не обнаружи--ваются необратимые изменения внутренних органов и психические заболевания .препятствующие хирургическому вмешательству.

3.Хирургическому лечению по жизненным показаниям подлежат лица, имеющие застойную недостаточность кровообращения в результате . дилятационной кардиомиопатии ожирения,синдром обструктивного апноэ во время сна,синдром гиповентиляции и их сочетание,подагру

с висцеральными поражениями,а так же больные со "сверхожирением",пр1 котором и наблюдаются все вышеперечисленные осложнения,угрожающие смертью в ближайшем обозримом будущем.

4.Больные АКО Ш-1У ст. .рефрактерные к консервативной терапии и с осложнениями основного состояния,приводящими к инвалидизации или влекущими к потере здоровья (сахарный диабет,артериальная гипертония, обструктивный бронхит,грудная жаба и др. варианты ИБС.гипер-липопротеидемия,гиперурикемия,сгеатоз печени,стеатогепатит и сте-атофиброз печени) подлежат оперативному лечению в плановом порядке. Особое предпочтение следует отдавать лицам с предстоящей и неизбежной симультанной операцией (холецистэктомия,грыжесечение,гинекологические и др. операции).

5.После выполнения операции <ШЖ достигается выраженное снижение . массы тела.устранение дыхательных нарушений и улучшение функции внешнего дыхания,устранение сахарного диабета и артериальной гипертонии или уменьшение их тяжести,восстанавливается нормальная структура печени,нормализуется обмен пуриновых оснований и липидов крови, возрастает толерантность к физической нагрузке по данным велоэрго-метрии.

6. Терапевтический отбор больных к операции подготовка больных к оперативному лечению и выполнение профилактических мероприятий,наряду с мерами хирургического воздействия,уменьшают риск серьезных осложнений вмешательства:нагноения раны и тромбоэмболии легочной артерии - главных причин смерти в результате данной хирургической операции.

7.Терапевтический отбор больных для операции ФМЖ показал свою эффективность в распознавании осложнений ожирения,исключения скрытой патологии сердечно-сосудистой системы,легких,почек,самостоятельной эндокринной патологии,общих скрытых заболеваний,злокачественных новообразований,которые являются противопоказанием для данной хирургической процедуры. Однако диффузная патология печени -сопровож-

дающая АКО Ш-1У ст. не может быть окончательно распознана без морфологического исследования органа. В частности,стеатоцирроз печени служит противопоказанием к операции ¿ШЖ,но не может быть достоверно диагностирован без проведения диагностической лапаратомии и биопсии печени.

8.Хирургическое лечение больных с крайними степенями АКО требует тесного взаимодействия хирургов,терапевтов и психиатров. Такая организация работы необходима для совместного уточнения показаний и противопоказаний к операции с целью уменьшения риска смерти больных и числа серьезных осложнений в послеоперационном периоде. Внедрение

Основные положения диссертации внедрены в клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И.М.Сеченова Апробация работы

Основные положения работы доложены на Бюро Президиума УМС МЗ СССР 28 декабря 1985 г. и 23 марта 1987 г..Пленуме проблемной комиссии по абдоминальной хирургии АМН СССР II июня 1987 г.¡межобластной научно-практической конференции хирургов,терапевтов и эндокринологов в гор. Новомосковске в декабре 1986 г»,межкафедральной научно-практической конференции "Лечение ожирения'' в июне 1989 г. (ММА игл. И.М.Сеченова).Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в г.Ленинграде в 1990 г..научной конференции "Психолого-деонтоло-гические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии" в мае 1991 г0 (г.Смоленск) и межкафедральной научной конференции в ММА им. И.М.Сеченова 6 мая 1991 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ,из них 8 в центральной медицинской печати. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения,обзора литературы,6 глав,отражающих собственные исследования,заключения,выводов,практических реко-

мендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 274 страницах машинописи,содержит 27 таблиц,а так же II рисунков. Указатель литературы включает 49 отечественных и 283 зарубежных источников. Материалы и методы исследования

Основу данной работы составил анализ результатов операции ФМЖ,выполненной у 310 больных АКО Ш-1У ст. в период с ноября 1984 г. по декабрь 1990 г.

Для сравнения оценивались результаты Традиционного консервативного лечения АКО Ш-1У ст. у 125 больных (89 женщин и 36 мужчин).наблюдавшихся непрерывно с ноября 1984 г. по ноябрь 1990 г.(средняя продолжительность наблюдения 5,3 + 0,6 лет). Консервативное лечение включало назначение гипокалорийной диеты.разгру-зочных дней.аноректических средств и салуретиков. Это воздействие не сопровождалось существенным и долгосрочным эффектом по снижению массы тела и преодолению осложнений ожирения. В рассматриваемой группе было 7 больных с застойной недостаточностью кровообращения (5,6$).обусловленной поражением сердца в результате самого ожирения. Это нарушение явилось главной причиной смерти в данной группе. Показатель смертности в группе больных,леченных традиционным путем,при пересчете на 1000 человек,составил 12,8 в год,что на 1/4 выше,чем у населения (показатель смертности населения СССР на 1000 жителей в год - 10,1). Показатели временной нетрудоспособности у больных АКО III-1У ст. при оценке за год оказались 17,0 + 1,2 дня,что превысило аналогичный показатель у населения, примерно, в два раза. Стойкая утрата трудоспособности в изученном контингенте в 30 раз превысила уровень инвалидизации прочих граждан. Неосложненное течение АКО П1-1У ст. редко наблюдалось у пациентов старше 30 лет и практически не обнаруживалось после 40 лет. Резкое снижение физических возможностей больных, вплоть до полной неподвижности,неспособности самообслуживания и

выполнения элементарных гигиенических мероприятий оказалось важно", клинической чертой непомерного ожирения,непосредственно связанной с избытком массы тела.

Таким образом,консервативное лечение АКО крайних степеней не сопровождается значительным и стойким снижением массы тела,устранением осложнений болезни. В целом, ожирение Ш-1У ст. может рассматриваться как инвалидизирующее состояние с повышенным риском смерти.

Среди оперированных 310 больных было 103 мужчин и 207 женщин. Возраст больных колебался от 16 до 61 года.составляя в среднем 36,8 + 5,6 лет. Подавляющее число больных было моложе 50 лет (291 пациент или 93,9$ оперированных). Масса тела больных составляла от 102 до 273 кг,а средний ее показатель - 148 +12,4 кг. Избыток массы тела над идеальным уровнем,как главный показатель степени ожирения,колебался от 62 до 263 %. Среднее значение этого параметра было 125,4 + 9,5 %. В ином выражении,обычным правилом было двойное превышение массы тела над идеальным ее значением.

Среди больных 71 человек имел инвалидность I-III группы и еще 19 лиц были фактическими инвалидами и числились "временно не работающий" .

Ранние осложнения после операции ФМЖ (табл. I) целесообразно оценивать за 3 отдельных периода внедрения оперативного пособия. Эти периоды выделены в связи с серьезной модификацией хирургического вмешательства и постепенным внедрением мер по профилактике осложнений. В 1-м периоде использовалась методика Wilkinson Ь.н. а> Pelozo o.a. Д981,а во 2-м и 3-м периодах собственная модификация операции. Все периоды отличались методами профилактики нагноений,а в заключительном периоде,"кроме того,активно использовался опыт по подготовке к операции лиц с застойной недостаточностью кровообращения и дыхательными нарушениями,использовалась помощь психиатров по отбору больных.

Табл. I Ранние послеоперационные осложнения в результате ШЖ

( в раздельные периоды внедрения операции)

Осложнения Период 1984-1987 гг Период 1988-1989 гг Период 1989- 1990 гг Обобщенные данные

Число о 95 перированных п 79 зциентов: 136 310

Нагноение раны 9(9,4$) 7(8,8$) 4(2,9$) ' 20(6,5$)

Сепсис КЗ*) 1(1,2%) - 2(0,6$)

Эвентрация 2(2,1%) 2(2,5%) 1(0,7$). 5(1,6$)

Перитонит 3(3,15$) - - 3(1$)

Тромбоэмболия легочной артерии - 1(1,2%) 1(0,7$) 2(0,6$)

Отек соустья и гастростаз 4(4,2$) 3(3,7%) 3(2,2$) 10(3,2$)

Прочие: пневмония, тромбофлебит ,серома раны 6(6,30 4(5,1%) 4(2,9$) 14(4,5$)

Летальность 4(4,2$) 1(1,2$) 1(0,7$) 6(1,9$)

В начальном периоде (с ноября 1984 г. по декабрь 1987 г..оперировано 95 больных)наблюдалось три случая микроперфорации желудка и развития перитонита со смертельным исходом. В последующем после модификации операции подобные осложнения были исключены. Летальность за все периоды внедрения операции <ШК составила последовательно 4,2$,1,2$ и 0,1%. В течение 1990 г. и 1991 г.(анализ осложнений за 1991 г. целиком не входит в рассматриваемую статистику)вообще не наблюдалось смертельных исходов операции.

Важной причиной гибели больных в раннем послеоперационном периоде является тромбоэмболия легочной артерии,наклонность к которой

значительно вше у лиц с легочными нарушениями,которые закономерно сопровождают АКО П1-1У ст. Однако риск смерти в результате операции $МЖ оказался более низким,чем при традиционном лечении заболевания, и не выше,чем при выполнении любых других рестриктивных пособий на желудке. Кроме того,риск смерти при выполнении операции ФМЖ может быть сведен к минимуму за счет профилактики ранних осложнений.

Другие осложнения,в виде пролежней стенки желудка синтетической лентой (2,6% оперированных) и чрезмерное стойкое похудание (0,6% больных).ухудшают результаты вмешательства,но тесно связаны с психоэмоциональными нарушениями и вероятно могут быть предупреждены путем улучшения психиатрического отбора пациентов. Эти осложнения,а так же отек желудочного соустья и рецидивирующие рвоты не являются опасными осложнениями операции. После вмешательства наблюдается интенсивное похудание больных,которое может осложниться развитием периферического неврита (0,6/5 больных) и крайне опасным неврологическим расстройством - энцефалопатией Корсакова-Вернике. Во всех примерах неврологических нарушений больные пренебрегли профилактическим приемом витаминов группы В. Развитие энцефалопатии Корсакова-Вернике (у I больной) было спровоцировано чрезвычайно быстрым и интенсивным похуданием,но существенно отличалось от приводимых в литературе описаний. Оно потребовало удаления синтетической ленты с желудка.

Неудовлетворительное снижение массы тела после операции ФМЖ наблюдалось при формировании хирургом чересчур широкого соустья (18.20 мм),при развитии пролежня желудка протезом,неспособности больного перестроить питание за счет психических нарушений и злоупотребления алкоголем. Частота неудовлетворительных результатов данного оперативного пособия не выше,чем в аналогичных исследованиях по применению такого рода операций.

Снижение массы тела в результате лечебного воздействия служит важной мерой его эффективности. Выполнение операции ®ЛЯ сопровождалось значительным похуданием. Первые полгода наблюдалось интенсивное снижение веса тела,составляющее около 35 кг ( 20 % исходного уровня). Через год абсолютная потеря массы тела достигает 43 кг или, примерно, 1/3 исходного веса,а избыток массы тела снижается почти на 60/£. В течение второго года происходит небольшое дополнительное снижение массы тела. К этому времени она уменьшается максимально, в среднем,на 45,5 кг. В течение третьего года наблюдается некоторое увеличение массы тела,но оказывающееся статистически недостоверным.

Данная оценка результатов операции ®Ж значительно нивелирует индивидуальные достижения. Последние,как оказалось,сильно зависят от исходной выраженности ожирения. При относительно умеренном ожирении с избытком массы тела 99% наблюдается потеря 37,6 кг или 49% избытка массы тела. Похудание этих лиц занимает не более года. При избытке массы тела 100-149/2 теряется в среднем 50,1 кг или 74 % избытка массы тела. При самом массивном ожирении и избытке массы тела более 150% абсолютная потеря веса составляет уже 64,5 кг,что представляет 105,4 % исходного избытка массы тела. Длительность похудания в таких обстоятельствах занимает 2 года. Эта отчетливая закономерность характерна только для операции <МЖ и не отмечена при других рестриктивных операциях на желудке. Она позволяла сделать определенный прогноз похудания при планировании оперативного вмешательства.

Эффективность оперативного пособия направленного на похудание дополнительно проверяется у больных с,так называемым "сверхожирением", имеющих 126% и более избытка массы тела (относительная масса тела 226/ь и более). После выполнения операции ФМЖ больным со "сверхожирением" (19 лиц с избытком массы тела от 126 до 226%) снижение массы тела составило от 37 до 149 кг ( в среднем 62,9 +5,7 кг). Среднее

уменьшение избытка массы тела достигало 99,4 + У 9 лиц с

ожирением этого вида (почти 1/2 группы больных со "сверхожирением") достигнута нормализация массы тела. В результате выполнения операции <ЙЛЖ одному из больных со "сверхожирением" вероятно достигнут абсолютный рекорд снижения массы тела хирургическим путем. Этот пациент первоначально весил 253 кг,а спустя 3 года после вмешательства его масса достигла 85 кг. В ином выражении,без отрицательных последствий для здоровья он похудел на 168 кг.

Изучение функции внешнего дыхания у 129 больных с АКО Ы1-1Уст. до операции выявило наличие хронической дыхательной недостаточности рестриктивного типа. Главными чертами этого нарушения было снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ),выраженных в процентах к предсказанному уровню,а также уменьшение резервного объемы выдоха (РО выд.). Эти изменения носили умеренный характер. После выполнения операции ФМЖ и по мере похудания больных,спустя I год после вмешательства,обнаруживается достоверное повышение рассматриваемых!показателей. ЖЕЯ (в процентном выражении)увеличилась с 62,3 + 3 до 74 + 3 (р<0,01); МВЛ(в процентном выражении) - с 61 + 3 до 75 + 2 (р< 0,001),а РО выд. возрос с 204 + 10 до 284 + 49 мл ( р< 0,01). При этом рост РО выд. расценивался как важный признак увеличения резервов вентиляции за счет восстановления эластических свойств грудной клетки при похудании.

Отдельно изучены лица со спцифическими для ожирения дыхательными расстройствами:синдромом обструктивного апноэ во время сна (CAG) и синдромом альвеолярной гиповентиляции (СГ). У этих больных оценивалась глубина дыхательных нарушений,риск проведения операции и возможность их устранения при похудании. Операция ФМЖ выполнена у 38 больных САС и у 27 больных с СГ (всего 65 больных с выраженными дыхательными нарушениями). Оба отклонения рассматривались как жизнеугрожающие и связанные с прогрессированием ожирения или до-

сттазнием уровня "сверхожирения". Было выявлено,что дыхательные расстройства в виде САС и СГ приводят к инвалидизации больных. Кроме того,выполнение-пособия направленного на похудание у этих пациентов сопровождается повышенным риском смерти,в частности,от тромбоэмболии в легочную артерию.

С формированием САС обнаруживается снижение легочных объемов и резервов дыхания подобное тому,что выявляется при массивном ожирении. После выполнения операции ®Ж симптомы САС полностью ликвидируются уже через 6 месяцев.Через год у этих лиц отмечается достоверное увеличение ЖЕЛ и МВД в процентном их выражении. В частности, ЖЕЛ с 59,3 + 3,4$ увеличилась до 74,7 + 3,6$ (р< 0,05),а ГШ - с 62,6 + 4,3 % до 77,9 + 5,5 $ (р< 0,05).

У больных с СГ дыхательные нарушения достигают самого критического уровня и заключаются в одышке в покое,гиперкапнии,дыхательном ацидозе,резком снижении МВЛ в абсолютном и процентном выражении. Нами обнаружена у этих больных достоверная отрицательная корреляционная зависимость мевду избытком массы тела и отдельными показателями функции внешнего дыхания (ЖЕЛ,резервный объем вдоха и МШ). Коэффициент корреляции составил в той же последовательности: г = - 0,75 ; -Ю,65 и - 0,68.

В послеоперационном периоде возникают обстоятельства,способные ухудшить показатели спирометрии у лиц с САС и СГ. При исследовании 23 больных с данными нарушениями в первую декаду после операции показано достоверное снижение ЗЕЛ.МВЛ и их процентного выражения на 3-4 сутки. Это усухубление нарушений дыхательных функций может быть основой неоправданного риска хирургического вмешательства, особенно у лиц с СГ. В этой связи.разработаны мероприятия,устраняющие наиболее грубые нарушения при СГ до операции (одышку в покое, гиперкапнию,дыхательный ацидоз). Основу этих мер составляет снижение консервативным путем исходной массы тела приблизительно на 10$.

Через год после выполнения операции ШЕ у лиц с СГ исчезают

клинические проявления дыхательных нарушений,достоверно возрастает МВД,выраженная в процентах к предсказанному уровню ( с 48,2 + 4,2 до 65,7 + 3,6./5 /р <£ 0,01/). В целом.улучшение показателей функции внешнего дыхания на фоне похудания у лиц с АКО Ш-1У ст. .устранение симптомокомплексов дыхательных расстройств (САС и СГ),составляет важную часть процесса реабилитации оольных с помощью операции ФМЖ.

В процессе выполнения данной работы изучена клиническая картина и прослежена судьба 13 больных с застойной недостаточностью кровообращения, обусловленной АКО крайней выраженности. Показано,что в основе этого явления находится своеобразная дилятационная кардиомио-патия,вызванная самим ожирением. 5 больным из этой группы успешно выполнена операция ФЮ и достигнута физическая реабилитация. Из оставшихся 8 пациентов,категорически отказавшихся от проведения вмешательства, 6 человек погибло в результате рецидива кардиальной недостаточности. Это осложнение явилось главной причиной смерти больных ожирением,леченных консервативным путем. Все пациенты с кардиальной недостаточностью такого вида имели "сверхожирение".сопровождаемое физической инвалидизацией и дыхательными нарушениями в виде САС и СГ. По данным ЭХО КГ у этих лиц обнаруживалось утолщение задней стенки левого желудочка сердца,межжелудочковой перегородки,а самое главное,выраженная дилятация левого желудочка и левого предсердия. Клинические проявления застойной недостаточности кровообращения в этих обстоятельствах имеют тотальный характер, отличаются крайней выраженностью,склонны к рецидивированию и угрожают смертью. Показано,что при снижении массы тела консервативным путем на 20-35 кг в предоперационном периоде явления недостаточности кровообращения полностью устраняются .и исчезают сопутствующие дыхательные расстройства. Выполнение таким пациентам операции ФМЖ по жизненным показаниям сопровождается выраженным похуданием,отчетливой физической реабилитацией и отсутствием рецидивов сердечной

недостаточности в период наблюдения от I до 3 лет.

У 55 больных с АКО П1-1У ст. до проведения операции исследованы ЭХО КГ и ДОПШЕЕР - ЭХО КГ с оценкой толщины миокарда левого же-дочка сердца (JIS).межжелудочковой перегородки (МЯЛ).размеров полостей сердца и величины восходящего потока в аорте с последующим рас-счетом показателей центральной гемодинамики. Эти исследования показали наклонность больных к умеренной гипертрофии ЛЖ и росту его массы. Обнаружено увеличение размеров полостей ЛЖ,правого желудочка и левого предсердия. Это увеличение полостей носило умеренный характер,но достигало у ряда больных размеров отчетливой дилятации. Показатели ЭХО КГ не коррелировали с возрастом больных,длительностью ожирения,массой тела,избытком массы тела над идеальным уровнем, длительностью артериальной гипертонии и средним уровнем давления крови. Нами обнаружена достоверная положительная корреляция между массой миокарда ЛЖ и площадью поверхности тела ( г = + 0,42).

Показано,что в группе больных 30-39 лет диастолический и систолический размеры ЛЖ составляли в среднем 5,7 + 0,1 и 4,2 + 0,2 см соответственно,а в группе больных 40-49 лет те же параметры достоверно увеличились до 6,2 + 0,1 и 4,8 + 0,2 см (последовательность та же,р< 0,001 и р< 0,05). Достоверная наклонность к дилятации ЛЖ у больных АКО III и 1У ст. после 40 лет является дополнительным показанием к выполнению операции ФМЖ у лиц более молодого возраста с целью предупреждения нарушения.

Исследование центральной гемодинамики у лиц с АКО Ш-1У ст. показало,что ударный и минутный объем сердца имеют тенденцию к повышению,но сердечный индекс не отличается от нормального. Общее периферическое сопротивление,в целом и в отдельных примерах,находится в нормальных пределах,но достоверно выше среднего нормального показателя. Наклонность к некоторому увеличению периферического сопротивления, даже в нормальных пределах,может быть важным фактором формирования артериальной гипертонии при наклонности к росту удар-

ного и минутного объемов сердца.

У всех 55 лиц,подвергшихся исследованию с помощью ЭХО КГ,операция ФМЖ прошла без каких-либо осложнений. 3 этом отношении исследование не обладает прогностическим значением,но остается необходимым для исключения сопутствующей патологии сердца.

Артериальная гипертония выявлена у 182 из 257 оперированных (примерно у 2/3 подвергшихся лечению /70,8$/). Средний уровень систолического давления крови до вмешательства составлял 177,4 + 3,5 мм рт.ст. и диастолического - 106,9 + 1,9 мм рт.ст. Через год после операции на фоне уменьшения массы тела эти показатели достоверно снизились и составили в прежней последовательности: 137 ± 2,9 мм рт.ст. и 86,7 + 1,6 мм рт. ст. (р <г 0,001). Спустя 2 и 3 года эти показатели достоверно не изменились.

Влияние операции ФМЖ на состояние толерантности к физической нагрузке у больных АКО Ш-1У ст. исследовано с помощью велоэрго-метрии. Исходно средний показатель физической работоспособности составил 127 + 4,9 вт. Спустя полгода и далее весь период наблюдения он не претерпел достоверных перемен.

В подгруппе больных с невысоким исходным уровнем толерантности (менее 75 вт).составлявшей 1/4 всех исследованных,средний показатель работоспособности был 58,9 + I вт. По прошествии 1,2 и 3 лет он последовательно достигал 91 + 8,9 вт;93,1 + 3 вт и 112,2 + 18,3 вт. Рост работоспособности через 2 и 3 года после вмешательства был достоверным (р< 0,001 и р< 0,01). Улучшение физической работоспособности при исходно низких ее значениях расценено как признак устранения кардиореспираторных расстройств после операции.

АКО крайних степеней часто сопровождается триадой метаболических нарушений:сахарным диабетом (нарушением толерантности к углеводам) ,гиперлипидемией и гиперурикемией. Устранение этих'нарушений служит важной целью мероприятий,направленных на снижение веса.

Сахарный диабет был выявлен у 42 лиц из 310 (13,5%) подвергшихся операции. Почти половина из них (19 человек) получала противодиа-бетические препараты. На фоне снижения массы тела наблюдалось быстрое исчезновение сахарного диабета. Это осложнение полностью ликвидировано у всех оперированных,за исключением 2. Последние сохраняли еще значительный избыток массы тела. Исследование 29 больных с исходно нарушенной толерантностью к углеводам показало ее быстрое восстановление в течение первого полугодия после выполнения операции ФМЖ.

Изменение липопротеидного спектра крови после операции ФМЖ изучено у 38 больных с исходно нормальными липидами крови и у 31 больного с 1У типом гиперлипопротеидемии (по классификации экспертов ВОЗ). При нормальном исходном уровне холестерина крови,три-глицеридов и í> -лшопротеидов похудание не сопровождалось изменением холестерина. Однако уровень триглицеридов (исходно 1,4 + 0,04 ммоль/л) заметно уменьшился уже через полгода (1,2 + 0,1 ммоль/л; р 0,05).достигая через 1-2 года еще меньших значений (1,1 + 0,1 ммоль/л;р 0,01). Особенно заметно при похудании понизился уровень £-липопротеидов (с 53 + 1,8 ед до 36 + 3 ед;р< 0,001). Снижение триглицеридов и >липопротеидов в данной ситуации вероятно обусловлено диетическими изменениями в результате операции.

Исследование 31 больного с 1У типом гиперлипопротеидемии (повышение уровня триглицеридов в сочетании с нормальной концентрацией холестерина) после операции ФМЖ показало быстрое и достоверное, снижение уровня триглицеридов. Так же достоверно уменьшалось содеракение в крови jb -липопротеидов. Холестерин плазмы и холестерин р-липопротеидов заметно не менялись. Однако концентрация в крови пре Р -липопротеидов (холестерина липопротеидов очень низкой плотности) достоверно и отчетливо понизилась с 1,05 + 0,03 ммоль/л до. ..0,7 + 0,06 ммоль/л,а затем и до 0,6 + 0,08 ммоль/л ( р •<- 0,001 и р < 0,001). Холестерин липопротеидов высокой плот-

ности ( d -холестерин) не подвергся существенным переменам» В целом,изменения липидного спектра после операции <ШЖ можно рассматривать как благоприятные в плане профилактики развития атеросклероза.

Содержание мочевой кислоты в крови изучено у 94 больных (36 мужчин и 58 женщин). Концентрация мочевой кислоты в крови этих лиц не коррелировала с длительностью заболевания,избытком массы тела, уровнем гликемии натощак и содержанием триглицеридов в крови. Однако выявлена достоверная положительная корреляционная связь между массой тела и уровнем мочевой кислоты крови ( г = + 0,62). Это указывает на прямую зависимость продукции пуриновых оснований от выраженности ожирения. Справедливость данного заключения подтверждается фактом обнаружения гиперурикемии у всех пациентов со "сверхожирением" ,

Исходно уровень мочевой кислоты в крови был достоверно выше у мужчин,чем у женщин и составлял соответственно 0,43 + 0,01 ммоль/л и 0,37 + 0,01 ммоль/л (р< 0,001). Эта закономерность отражает хорошо известный факт о большей частоте нарушений пуринового обмена у мужчин. После операции ФМЖ и снижения массы тела через 2-3 года происходит достоверное уменьшение содержания мочевой кислоты в крови. Ее концентрация снизилась у мужчин до 0,36 + 0,009 ммоль/л (р< 0,001),а у женщин до 0,29 + 0,008 ммоль/л (р< 0,001).

Операция ФМЖ выполнена 4 больным с подагрой. Все пациенты страдали "сверхожирением"»хроническим подагрическим полиартритом и подагрическим поражением почек. Развитие подагрической почки у этих лиц рассматривалось как жизненное показание для выполнения операции. После выполнения хирургического вмешательства получен хороший и отличный эффект по снижению массы тела и наблюдалось снижение урикемии,регрессирование полиартрита,а так же поражения почек. После выраженного похудания появилась дальнейшая возможность сни-

кения урикемии с помощью аллопуринола. Данный путь лечения представлял единственный шанс для больных предотвращения развития хронической почечной недостаточности в результате подагры .

Морфологическое состояние печени*, изучено у 96 больных с АКО III-1У ст..подвергшихся операции ФМЖ. Морфологические отклонения исследовались по методике ТгаЬиссМ в. еЪ а1. ,1989, с оценкой выраженности основных гистологических нарушений от 0 до 3 баллов. В результате этого исследования морфологические диагнозы были следующими:"стеатоз печени" - у 15 больных (15,6$),"стеатоз печени с фиброзом портальной стромы"- у 8 (8,3$)."стеатогепатит" -у 68 (70,8$)."склероз портальной стромы"- у 3 (3,1$)-и "микроно-дулярный цирроз печени" - у 2 (2,1$). Таким образом,у всех исследованных выявлены отчетливые гистологические изменения в печени. Превалирующее морфологическое нарушение имело признаки стеатоге- ; патита и обнаруживалось у 2/3 больных. Жировая дистрофия была глав; ным фоновым отклонением и выявлена у 93 больных,при этом жировая дистрофия гепатоцитов имела преимущественно крупнокапельный характер и достигала выраженности 2-3 балла.

Воспалительные изменения выявлялись так же весьма часто. Например, воспалительные изменения портальных трактов обнаружены у 91 больного (94,8$),а воспалительные изменения паренхимы органа -у 41 (42,7$). При этом выраженное воспаление портальных трактов найдено более,чем у половины исследованных,а у 1/4 изученного контингента имела место активная воспалительная инфильтра:до1 паренхимы.

Тельца Мэллори как маркер "гепатита алкогольного типа" выявлялись редко. Однако в наиболее многочисленных морфологических поражениях.обозначаемых как "стеатогепатит" и,равнозначно, как "гепатит алкогольного типа" обнаруживался характерный набор гистологических отклонений:крупнокапельная жировая дистрофия печени,отек печеночных клеток.нейтрофильная или смешанная нейтрофиль-

ная -мононуклеарная инфильтрация,окружающая поврежденные гепато-циты.перисинусоидальный склероз,а так же перицентральное и пери-целлшярное распространение фиброза.

В двух примерах обнаруженного цирроза . печени и еще одном дополнительном наблюдении,не входившим в данную группу исследованных, выявлялись признаки характерные именно для "стеагоцирроза" как осложнения непомерного ожирения. В частности,общим фоном служила крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов и наличие жировых кист. В узлах регенерации печеночные клетки так же были подвержены жировой дистрофии. Сами узлы регенерации были окружены толстыми фиброзными септами,выступавшими из портальных трактов и проникавшими в центральную область долек или смыкающимися с другими портальными зонами. Во всех наблюдениях обнаруживался ми-кронодулярный цирроз печени. В двух из них цирротические изменения сочетались с выраженной воспалительной инфильтрацией паренхимы печени.

Попытки выявления корреляционной связи между гистологическими нарушениями в печени и возрастом больных,полом,длительностью ожирения,массой тела,избытком массы тела над идеальным уровнем,длительностью сахарного диабета успеха не имели.

При анализе лабораторных отклонений было невозможно выделить единый показатель или комплекс показателей.являющихся отражением характера или глубины морфологических изменений в печени у лиц с АКО Ш-1У ст. В частности,повышение АЛТ,ACT,щелочной фосфатазы, гамма-глютамиламинотранспептидазы не соответствовало данным ги- • отологических отклонений,а главное,не свидетельствовало о наличии или выраженности некрозов гепатоцитов или воспаления.

Повышение АЛТ отмечено у 35 больных из 96 исследованных с помощью биопсии печени,а у 9 пациентов концентрация фермента в крови в два и более раза превышала норму (свыше 40 MS). При анализе морфологических сдвигов у этих лиц выявлено статистически достовер-

ное превалирование жировой дистрофии. В ином выражении,даже заметное повышение трансаминаз сыворотки не отражало некрозов гепатоци-тов и выраженность воспаления. Уровень ACT и АЛТ сыворотки достоверно коррелировал со степенью жировой дистрофии гепатоцитов ( г=+0,4и г= + 0,44 соответственно). Обнаружена слабая корреляционная зависимость между выраженностью воспалительного инфильтрата и тимоловой пробой ( г=+ 0,35). Однако тимоловая проба у всех исследованных не превышала нормальный уровень.

При сравнении подгрупп больных с однотипными и выраженными морфологическими отклонениями в печени выявлен ряд закономерностей. В частности,при выраженной жировой дистрофии гепатоцитов в 2 и 3 балла достоверно увеличивался уровень ACT и АЛТ крови. При отчетливых некрозах печеночных клеток в 2 и 3 балла найдено достоверное увеличение массы тела больных по сравнению со средними величинами. Портальный фиброз выраженностью 2 и 3 балла наблюдался у лиц достоверно старше прочих исследованных. Выраженная воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождалась достоверно большим уровнем триглицеридов крови и тимоловой пробы. Однако общее несоответствие гистологических изменений в печени и лабораторных показателей затрудняет дооперационную диагностику поражений органа у рассматриваемых больных. К примеру,окончательная диагностика стеа-тоцирроза печени стала возможной только благодаря лапаратомии и биопсии органа.

Учитывая трудности диагностики поражения печени у больных АКО III-IУ ст. нами проведена проверка методики Oharuzi I. et al. , 1987,предложенной для распознавания такой патологии. По этой методике полагается подсчитывать сумму баллов назначаемых в соответствии с отдельными клинико-лабораторными данными ( в зависимости от пола,возраста,длительности ожирения»избытка массы тела,уровня АЛТ и триглицеридов крови). Рекомендуемый способ,по данным авторов, позволяет распознать выраженный стеатогепатит и стеатофиброз в 70$

случаев. Использование этой системы подсчета у наших больных не принесло желаемых результатов,что заставляет повторно обратить внимание на отсутствие универсальной корреляционной зависимости важнейших гистологических изменений в печени и лабораторных,а так же клинических данных. В ином выражении,только морфологическое исследование печени является единственным способом распознавания поражений органа при АКО III-П" ст.

После операции ФМЖ снижение массы тела у больных,подвергшихся морфологическому исследованию печени,происходило обычным порядком. На фоне значительного похудания и весь период наблюдения (до 3 лет)

важные биохимические константы крови не претерпели достоверных из*

менений:общий белок,альбумины,холестерин,билирубин. Однако уже через 6 месяцев у этих лиц достоверно снизился уровень триглицеридов плазмы, р -липопротеидов,глюкозы крови натощак,ACT и АЛТ. Нормализация этих показателей расценивалась как благоприятная,учитывая направленность изменений липидов и глюкозы крови. Снижение ACT и АЛТ вероятно указывало на увеличение стабильности мембран гепатоцитов и их митохондрий.

После операции ФМЖ и на фоне снижения массы тела повторная биопсия печени выполнена у 13 больных ( в среднем через 23,8 + 2,4 месяца). К этому времени масса тела больных этой подгруппы уменьшилась в среднем на 56,5 + 9,4 кг,что составило 32,4+ 3,7$ от исходной ее величины. Выраженность жировой дистрофии гепатоцитов за это время достоверно снизилась с 2,2 + 0,3 баллов до 1,23 + 0,3 балла (р<0,05), Уменьшилась так же выраженность некрозов печеночных клеток с 1,7 +' 0,4 балла до 0,23 + 0,2 балла (р -с 0,001) и воспаления паренхимы с 1,6 + 0,4 балла до 0,15 + 0,1 балла (р<. 0,001). Воспаление портальных трактов,выраженность портального фиброза не подверглись существенным изменениям. В целом,снижение массы тела в результате операции ФМЖ сопровождалось достоверным улучшением гистологического строения печени параллельно с благоприятными изменениями липидов крови,со сни-

жением ACT и AJIT крови,а так же глюкозы крови натощак.

Одновременно с проведением морфологического исследования печени

57 лицам выполнено комплексное исследование гепатобшшарной систе-74

мы с метионином - Se. Данный метод исследования предложен Д.Г. Палинкаши и хорошо зарекомендовал себя как интегральный функциональный тест при разнообразной патологии печени (1978,1984). Исходно у больных АКО крайней степени отмечено снижение выделения радионуклида из гепатоцитов (показатель Вп), в среднем до 15,1 + 1,6% ( в норме 25-35 %)из желчевыводящих путей (показатель В ) до 13 + 1,1 % ( в норме 15-20 %). Это свидетельствовало о значительной ретенции метионина в гепатоцитах и небольшой задержке его--выведения из желчных путей. Выявлены так же достоверные статистические различия обмена метионина в печени среди больных с жировой дистрофией и стеатогепатитом. Однако в процессе наблюдения за больными до 3 лет после операции не найдено динамики показателей Вп и В,несмотря на отчетливые лабораторные признаки улучшения функции печени и положительные гистологические изменения в органе. Это отражало недостаточную чувствительность метода при рассматриваемой патологии. Кроме того данный метод оказался недееспособным и как интегральный тест печеночных функций,т.'к. не показал скачкообразного изменения параметров при различных морфологических вариантах патологии.

До операции ШК 71 больной имел признаки стойкой утраты трудоспособности (22,9$). Кроме того,еще 19 человек были фактическими инвалидами и числились "временно не работающими". После хирургического вмешательства 9 пациентов возобновили работу,а из временно не работавших - 8 вернулись к производственной деятельности. Два пациента, признанные ранее непригодными для службы,были призваны после операции в армию и успешно отслужили свой срок.

При АКО 1П-1У ст. осложненного течения среднегодовой показатель пребывания на больничном листе составил 57,1 + 4,9 дней. Основными причинами временной нетрудоспособности были артериальная гипертония,

сахарный диабет,деформирующий остеоартроз с болями в суставах и пояснице,хронический, бронхит и т.п. На этот показатель повлияла ежегодная госпитализация многих больных с целью похудания и лечения осложнений ожирения. Через 2 года после выполнения операции ФМК число ежегодных потерь дней по временной нетрудоспособности составило 13,9 + 2,8 (р-< 0,001). - '

До проведения хирургического вмешательства пациенты могли подняться без остановки по лестнице-на 2,3 этажа в среднем,а спустя 2 года после операции - на 7,3 этажа.Улучшение физического состояния сопровождалось восстановлением способности самостоятельно надевать носки,обувь,нижнее белье,выполнять личные гигиенические мероприятия. II оперированных вступили в брак. Три пациентки,подвергшиеся операции ®Ж, родили нормальных детей.

Принято считать,что для успешного выполнения операции,направленной на лечение АКО крайних степеней,необходимы совместные усилия хирургов,терапевтов и психиатров. Однако ранее не проводилось анализа неудач такого лечения,обусловленных неверными действиями специалистов по внутренним болезням. Операция ®Ж,как и любое полостное хирургическое вмешательство,является чрезвычайным стрессом для больного и может сопровождаться сердечными и сосудистыми катастрофами, нарушениями ритма,проявлением нераспознанных заболеваний. Похудание как • естественное следствие операции <ШЖ могло бы способствовать проявлению скрытой прогрессирующей патологии внутренних органов. Анализ осложнений после операции показал,что дооперацион-ная диагностика сердечной и сосудистой патологии находится на удовлетворительном уровне. После выполнения хирургической процедуры не зарегистрировано ни одного примера инфаркта миокарда,церебрального инсульта,внезапной смерти,желудочковых нарушений ритма,недостаточности кровообращения. ЭДинственным осложнением было появление мерцательной аритмии,быстро купированной кордароном. Ни у одного из оперированных не проявилась нераспознанная патология органов дыха-

ния,почек,эндокринной системы,системы кроветворения. Злокачественные новообразования и скрытые прогрессирующие заболевания так же не проявились ни у одного из пациентов. Явные неудачи диагностики- проявились в распознавании диффузной патологии печени,являющейся осложнением непомерного ожирения. Эти поражения печени не отражаются в отклонении лабораторных показателей и требуют морфологического исследования органа.Выполнение биопсии печени подобным больным является необходимой и этически оправданной мерой диагностики. Вероятно, что в ближайшее время биопсия печени останется единственным методом точной диагностики стеатоцирроза печени.

Таким образом,операция ФМЖ,выполненная у больных АКО 1П-1У ст, сопровождается меньшим риском гибели больных,чем консервативное лечение. Снижение массы тела в результате данного хирургического вмешательства происходит пропорционально исходной выраженности ожирения. В процессе нормализации массы тела наблвдается улучшение показателей вентиляции,деятельности сердечно-сосудистой системы,морфологического строения печени,липидного профиля крови,углеводного обмена и обмена пуриновых оснований,а так же определяется улучшение физического состояния и повышение работоспособности больных.

ВЫВОДЫ

1.Алиментарно-конституциональное ожирение Ш-1У ст. (АКО) представляет собой заболевание склонное к прогрессированию,развитию многочисленных осложнений,выраженным потерям дней временной нетрудоспособности, повышенной инвалидизации и преждевременной смерти,

а так же рефрактерное к традиционному консервативному лечению.

2.Больные с АКО 1П-1У ст. .осложненным синдромом обструктивного апноэ во время сна,синдромом альвеолярной гиповентиляции,застойной

недостаточностью кровообращения на почве дилятационной кардиомио-патии ожирения,подагрой с поражением почек нуждаются в проведении операции формирования малого желудочка (ФМЖ) по жизненным показаниям.

З.Больные с АКО Ш-1У ст. .осложненным синдромом альвеолярной гиповентиляции и застойной недостаточностью кровообращения,представляют контингент с резко повышенным риском смерти и нуждаются в специальной предоперационной.подготовке.

. 4. С помощью ЭХО КГ и ДОППЛЕР-ЭХО КГ у лиц с АКО Ш-1У ст. выявляются характерные признаки дилятационной кардиомиопатии ожиренш и отклонения центральной гемодинамики в виде повышения ударного и минутного объемов сердца,а так же умеренного повышения общего периферического сопротивления. Эти изменения не обладают прогностическим значением при проведении операции ФМЖ,но требуют оценки для исключения самостоятельной патологии сердца. 5.Операция ФМЖ сопровождается выраженным снижением массы тела, вплоть до полной ее нормализации,без отрицательного влияния на здоровье человека. Снижение массы тела в результате операции íMI пропорционально исходному ее избытку над идеальным уровнем.

6.Серьезные осложнения в результате операции ФМЖ (тромбоэмболия легочной артерии,чрезмерное похудание,энцефалопатия Корсакова -Вернике)являются редкими,а летальность в результате данного хирургического вмешательства ниже,чем смертность у леченных консервативным путем и ниже,чем у населения.

7.АКО Ш-1У ст. закономерно осложняется развитием стеатоза,стеа-тогепатита.стеатофиброза и стеатоцирроза печени. Под влиянием операции ФМЖ и в процессе снижения массы тела наблюдается достоверное уменьшение жировой дистрофии гепатоцитов,числа их некрозов и воспалительной инфильтрации паренхимы печени.

8.Операция ШЖ оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние внутренних органов (легкие,сердце.печень) и способствует устранению сопутствующих заболеваний и осложнений АКО Ш-1У ст. (сахарного диабета,артериальной гипертонии,гипер-липопротеидемии.гиперурикемии и подагры с поражением почек),а так же способствует физической реабилитации больных. 9.В результате.-.проведения операции ФМЖ уменьшается число лиц со стойкой утратой трудоспособности,а так же сокращаются потери дней в году по временной нетрудоспособности больных АКО Ш-1У ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алиментарно-конституциональное ожирение крайних степеней склонно к прогрессированшэ.не поддается консервативной терапии, склонно к многочисленным осложнениям,сопровождается повышенным уровнем инвалидизации и высоким риском смерти. Больных с ожирением крайних степеней,упорно не поддающихся консервативной терапии, следует направлять для хирургического лечения основного заболевания. Риск смерти в результате хирургического лечения ниже,чем при традиционной консервативной терапии.

2. Отбор больных для проведения операции с целью лечения ожирения должен осуществляться терапевтом,хирургом и психиатром для строгого определения показаний и противопоказаний,определения риска хирургического вмешательства,прогноза его эффективности и оценки способности больного выполнять рекомендации врачей. Согласие больного на выполнение операции должно обязательно поддерживаться его ближайшими родственниками (супругами,родителями).

3. Больные с ожирением крайней степени,осложненным синдромом обструктивного'. апноэ во время сна,синдромом альвеолярной ги-повентиляции,застойной недостаточностью кровообращения на почве

основного заболевания и подагрой с поражением почек.нуждаются в хирургическом лечении с целью снижения массы тела по жизненным показаниям. Лица.достигшие уровня "сверхожирения "(избыток массы тела над идеальным уровнем 126$ и более ) так же относятся к к этому контингенту.поскольку обязательно страдают от вышеперечисленных осложнений.

4. Пациенты с синдромом обструктивного апноэ во время сна,синдромом альвеолярной гиповентиляций,недостаточностью кровообращения и получающие салуретики,составляют группу с повышенным риском тромб-эмболии в легочную артерию. Салуретики должны быть отменены не менее, чем за 7-10 дней до хирургической операции,

5. Пациенты с синдромом альвеолярной гиповентиляции и застойной недостаточностью кровообращения на почве ожирения находятся в критическом состоянии и нуждаются в подготовке к оперативному лечению, направленному на похудание. Предоперационная подготовка этих больных заключается в снижении массы тела консервативным путем,примерно,на 10 % от исходного уровня. При лечении кардиаль-ной недостаточности нет необходимости в использовании сердечных гликозидов. Прочие пациенты не нуждаются в снижении массы тела

до операции,т.к. диетические ограничения приводят к развитию метаболического ацидоза,кетоза,ацетонурии и др. нарушений,препятствующих хирургическому вмешательству.

6. Артериальная гипертония у больных с алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени обладает рядом клинических особенностей (не сопровождается выраженной гипертрофией левого желудочка сердца по ЭКГ -данным и данным ЭХО КГ,не склонна к формированию гипертонической ретинопатии и первичному сморщиванию почек) и служит дополнительным показанием к хирургическому лечению основного заболевания. В предоперационном периоде артериальная гипертония может быть уменьшена за счет кратковременного

постельного режима,седативных средств и непродолжительного лечения обычными дозами салуретиков.

7. После выполнения хирургического вмешательства не имеется необходимости в ускоренном снижении массы тела. Напротив,в раннем послеоперационном периоде необходимо питание через микрозонд, а затем и пероральное питание,поставляющее 1500-2000 ккал в сутки и снабжающее достаточным количеством жидкости,электролитов и микроэлементов,что способствует полноценному заживлению раны и ускорению реабилитации. С момента разрешения употребления твердой пищи и весь период снижения массы тела пациент должен постоянно употреблять витамины группы В.предпочтительно с добавлением биологически активных микроэлементов (витамин В^»железо, кобальт,медь).Перенесшим операцию формирования малого желудочка надо рекомендовать пятиразовое питание. В диете- этих больных должны преобладать продукты из высших сортов мяса,блюда из птицы и рыбы.

8. После выполнения хирургического вмешательства пациент должен получить на руки подробные печатные инструкции о рациональном питании,борьбе с тошнотой и рвотой в результате переедания.порядке выполнения мероприятий по физической реабилитации (сроки-физических ограничений,рекомендации по применению ЛФК,водных процедур и т.п.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уменьшение размеров желудка при хирургическом лечении алиментарно-конституционального ожирения.- Клиническая медицина,1987, № 8,c.I08-III. (совместно с М.И.Кузиным,Н.М.Кузиным,В.К.Марковым и А.Л.Бирюковым)

2. Возможности применения интрагастрального баллона в лечении экзогенного ожирения.-Хирургия,1987,В9,с.153 (совместно с В.Я. Заводновым,С.Б.Кашеваровьм,В.К.Марковым)

3. Оперативное лечение больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения.-Хирургия,1988,té 6,с.89-95.(совместно с М.И.Кузиным,Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,Г.Э.Бримас и А.Л.Бирюковым).

4.Алиментарно-конституциональное ожирение и его лечение.-Клиническая медицина,1988,iè 3,с.74-78. (совместно с И.И.Дедовым,Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,Н.А.Федосовой и М.Н.Сиворакша).

5.Лечение больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения операцией формирования малого желудочка. Методические рекомендации. Москва,1988,с.I-I7 (совместно с М.И.Кузиным,Н.М. Кузиным,В.К.Марковым,В.И.Добровольским и Л.В.Рыбаковой).

6.Поражение печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени.- Клиническая медицина,1989,MI,с.14-20. (совместно с Г.Э.Бримас,Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,С.П.Лебедевым и Л.Ф.Родиной).

7. Гематологические показатели у больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения после операции формирования малого желудочка.-Клиническая медицина,1989,Я 8,с.67-70.(совместно с В.К.Марковым,Н.М.Кузиным и А.В.Андреевым).

8. Результаты лечения больных алиментарно-конституциональным ожирением. Материалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. Москва-Ленинград,1990,том 2,с.668-669.(совместно с Н.М.Кузиным, В.К.Марковым и М.С.Леонтьевой)

9. Результаты операции формирования малого желудочка в лечении алиментарно-конституционального ожирения.-Хирургия,1990,Ш2,с.104 -107.(совместно с Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,Г.Э.Бримас и М.С. Леонтьевой).

10. Результаты операции формирования малого желудочка у больных сосверхожирением.-Хирургия,19915,с.35-38.(совместно с Н.М.Кузиным, В.К.Марковым и М.С.Леонтьевой).

II.Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения методом формирования малого желудка.-Хирургия,1991,Ш 10,с.64-69.(совместно с Н.М.Кузиным ,В.К.Марковым,М.С.Леонтьевой и Н.М.Окоемовым)

12.Профилактика раневой инфекции у больных,оперированных по поводу крайних степеней алиментарно-конституционального ожирения. -Ма-' териалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции",19-20 сентября 1991 г..Семипалатинск,с.76-77.(совместно с Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,Р.В.Макаренковой.М.Н. Окоемовым,М.С.Леонтьевой,Н.Д.Вышелесской,И.Г.Семеновой и И.Г.-^зновым).

13. Кислотопродуцирующая функция желудка у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции формирования малого желудочка. Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии.Поиски и решения. Материалы конференции 16-18 мая 1991 г..Смоленск-Москва,с.241-242.(совместно с Н.М.Кузиным,В.К.Марковым,О.В.Роик.Е.П.Гитель и И.Г.Гузновым). '14. Об осложнениях после операции формирования малого желудочка

у больных с крайней степенью алиментарно-конституционального

онирения в психиатрическом аспекте. -Психолого - деонтологичес-кие аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски и решения. Материалы конференции 16-18 мая 1991 г..Смоленск - Москва,с.6-8. (совместно с Л.В.Герус,И.С.Козыревой,Н.М.Кузиным, В.К.Марковым.М.С.Леонтьевой и И.Г.Гузновым).