Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика байпас–энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно–конституционального ожирения по методу Е.В. Николаева

ГБОУ ВПО ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

04201356748

УБИЕННЫХ НИКОЛАЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА БАЙПАС-ЭНТЕРИТА ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ ПО МЕТОДУ Е.В. НИКОЛАЕВА

14.01.17 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Бояринцев

г. Хабаровск 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ 3

ВВЕДЕНИЕ: АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОЖИРЕНИЯ 4

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ 12

1.1. ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ 12

1.2.КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ 18

1.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 20

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ

НАБЛЮДЕНИЯ 43

2.1. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА 43

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46

2.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ОБРАБОТКА 49 ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ ПО Е.В.НИКОЛАЕВУ 50

3.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ ПО Е.В.НИКОЛАЕВУ 50

3.2. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО Е.В.НИКОЛАЕВУ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ 51

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ СТАНДАРТНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО

Е.В.НИКОЛАЕВУ И ЕЕ МОДИФИКАЦИИ 73

ВЫВОДЫ 80

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 81

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

A) РУССКИХ АВТОРОВ 82

B) ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ 96

СОКРАЩЕНИЯ

БПШ - билиопанкреатическое шунтирование БПЭ - байпас - энтерит

ВБГ - вертикальная бандажированная гастропластика

ГП - гастропластика

ГШ - гастрошунтирование

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

ЕИШ - еюноилеошунтирование

ЖБ - желудочное бандажирование

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ЛБЖ - лапароскопическое бандажирование желудка

МТ - масса тела

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

СД - сахарный диабет

ТТТТТТ — тоще-подвздошное шунтирование

ЭКО - экзогенно-конституциональное ожирение

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОЖИРЕНИЯ

В настоящее время эпидемия избыточного веса и ожирения является одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всем мире (World Health Organisation, 2004). По данным Глобальной базы данных индекса массы тела (ИМТ) (Global Database on Body Mass Index) доступной на базе ВОЗ, распространенность избыточной массы тела у взрослых в развитых странах мира составляет: от 23 % в Японии, до 64 % - в США, а в развивающихся странах от 14 % в Индонезии и до 73 % в Саудовской Аравии (Дэниел Г., Бессесен, Роберт Кушнер , 2006; Sandeep S., et al., 2010).

В России количество лиц, страдающих избыточной массой тела (более 5% от нормы), достигает 40 - 53 %, а ожирение встречается в 23 - 37% случаев и имеется тенденция к ее увеличению (Барановский А. Ю., Ворохобина Н. В., 2007; Лебедев Л.В., 1999; Бутрова С.А., 2000, 2001, 2005; Николаев Е.В., 2011).

По данным Савельевой Л.Л. (2000), в 1998 году во всем мире было около 250 миллионов больных ожирением, а к 2025 году, по подсчетам экспертов ВОЗ, число их будет около 300 миллионов.

Алиментарное ожирение представляет серьезную угрозу состоянию общественного здоровья, из-за высокого риска развития сопутствующей патологии (Аметов Ф.С., 2002; Балкаров И.А.,2003). По данным многих авторов (Хатьков И.Е.,2003, 2004, Alexander I., 1998; Bray G.,1988, 2002; Stunkard A., 1988) при увеличении массы тела более чем на 25 % от нормы статистически достоверно происходит увеличение показателей смертности от сопутствующих заболеваний, по сравнению с людьми с нормальной массой тела.

Избыточное накопление жира, особенно висцерального, является составной частью кардиометаболического риска, увеличивающего вероятность развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, лидирующих среди причин смертности во многих странах.

Проблемы, вызванные ожирением, имеют не только неблагоприятные последствия для здоровья человека, но и связаны с дополнительными экономическими расходами здравоохранения. По информационно-аналитическим отчетам, общие затраты в данном направлении составляют от 2 до 7% общих затрат здравоохранения (Аметов A.C.,2000; Демидова Т.Ю.,2006; See R. et al., 2007)

Учитывая вышесказанное, чрезвычайно важным является эффективное лечение ожирения и, несомненно, снижение заболеваемости и летальности от различных сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-ого типа и их осложнений. Мероприятия, направленные на снижение массы тела и особенно массы висцерального жира, оказывают благоприятное влияние на большинство метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением. Даже умеренное снижение массы тела на 5 - 10% от исходной уже сопровождается выраженным уменьшением частоты сопутствующих заболеваний (Беляков H.A., 1999, 2003; Martin L.F., Robinson A., Moore В.J., 2000).

Применяемое при легких степенях алиментарного ожирения консервативное лечение, как правило, неэффективно при его тяжелых стадиях (Николаев Е.В., 1997, 2000, 2004, Седлецкий Ю.И, 1996, 1997; Яшков Ю.И.и соавт., 1999, 2004). Это обстоятельство, заставляет врачей искать другие, более эффективные способы лечения алиментарного ожирения, в том числе и хирургические (Горбунов A.C., Кузин Н.М., 1997; Кузин М.И. и соавт., 1988; Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., 1987; Яшков Ю.И. и соавт., 2003; Fisher В. L., Schauer Р., 2002; Mason Е., 1987). В настоящее время предложено несколько методов хирургического лечения ожирения, которые делятся на три основные группы (Бажов Ю.С., Попов В.О., Яшков Ю.И., 2007):

•S шунтирующие операции, цель которых, это уменьшение протяжённости функционирующего участка тонкой кишки (ТПШ),

рестриктивные операции, при которых происходит уменьшение объема желудка (различные виды гастропластик и бандажирования желудка),

^ комбинированные операции, включающие в себя шунтирующий и рестриктивный компонент (билиопанкреатическое шунтирование, желудочное шунтирование в сочетании с илеошунтированием).

При шунтирующих операциях происходят многочисленные осложнения (метаболические расстройства), а так же высокая частота рецидивов ожирения в отдаленном периоде (Аутлев К. М., Кутергин А. В., Борщев С. В.2007; Вис11\уаШ Н., 1974, 1982, 1985).

Отрицательным моментом рестриктивных операций на желудке в отдаленном послеоперационном периоде относят растяжимость сформированного «малого желудочка», что приводит к рецидиву заболевания, а в некоторых случаях может происходить миграция бандажа, формироваться пролежни стенки желудка или эррозивные кровотечения (Евдошенко В. В., Феденко В. В., Стойко Ю. М., 2006; 1лппег 1, 1984, 1992).

При выполнении комбинированных операций значительно улучшаются отдаленные результаты лечения алиментарного ожирения тяжелой степени (Николаев Е.В., 2010; Бсортаго N. & а1, 1992, 1998).

В 1988 профессор Николаев Е.В. разработал и внедрил в клиническую практику комбинированную операцию для лечения алиментарного ожирения тяжелой степени. У данной операции имеется сочетание

еюноилеошунтирования и гастропластики (патент № 2138201 от 27 сентября 1999 г.) Суть ее заключается в выполнении гастропластики путем мобилизации и инвагинирования большой кривизны желудка при помощи гофрирующих швов. При этом формируется малый желудочек объемом от 50 до 60 мл. ЕИШ аналогична методике Пейн - Де Винд, но с оставлением функционирующего участка тощей кишки протяженностью 60 см и подвздошной кишки - 20 см (Николаев Е.В., 1997).

Несмотря на отчетливые показатели снижения массы тела, при данном методе отключается из гепатоэнтерального круга значительный участок тонкой кишки с возникновением в нём БПЭ, вследствие рефлюкса в отключенный участок - тонкокишечного содержимого, с развитием избыточного количества неклостридиальной анаэробной микрофлоры, продуцирующей гепатотоксины, что приводит к развитию печеночной недостаточности и цирроза печени (Седлецкий Ю.И., Лебедев Л. В., Мирчук К. К., 1999; Николаев Е.В., 2010; Brannon Hubbard Т., 1978).

Известно, что желчь, орошая слизистую тонкой кишки, активизирует моторику кишечных ворсинок, стимулирует пролиферацию энтероцитов, обладает бактериостатическим и бактерицидным свойством, угнетает развитие патогенной кишечной микрофлоры и предотвращает гнилостные процессы в отключенном отрезке тонкой кишки (Коротько Г.Ф. 2009). Однако ранее не было предложено способов использовать это положительное влияние желчи на микрофлору кишки с целью профилактики БПЭ при ЕИШ.

Несмотря на имеющиеся работы по диагностике и лечению БПЭ, который встречается при выполнении бариатрических операций от 10 до 25 %, до настоящего времени нет чётких критериев его диагностики и нет эффективных методов его профилактики. Всё это обусловливает актуальность рассматриваемой проблемы.

Для решения данной проблемы в клинике госпитальной хирургии с курсом пластической и эндоскопической хирургии ФПК и ППС на базе 11 гор. больницы решено запатентованную стандартную методику комбинированного хирургического лечения дополнять наложением ХЕА. При данной методике происходит постоянное поступление желчи в отключенный участок тонкой кишки, что предупреждает возникновение БПЭ.

В связи с этим, нам представляется важным как с практической, так и с научной точек зрения, более глубокое изучение проблемы развития БПЭ после

выполнения еюноилеошунтирующих операций и разработки способов профилактики данного осложнения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты комбинированного хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения тяжелой степени по методу Е.В. Николаева.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Систематизировать критерии диагностики байпас-энтерита.

2. Разработать метод профилактики байпас-энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно-конституционального ожирения по Е.В. Николаеву и оценить его эффективность.

3. Изучить влияние предложенного метода профилактики байпас-энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно-конституционального ожирения по Е.В. Николаеву на функциональное состояние печени.

4. Провести сравнительную оценку динамики массы тела после применения модифицированного и стандартного комбинированного хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения по Е.В. Николаеву.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики байпас-энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно-конституционального ожирения по Е.В. Николаеву и доказано положительное влияние данной модификации на функциональное состояние печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: комбинированное хирургическое лечение экзогенно-конституционального ожирения по Е.В. Николаеву, дополненное наложением холецистоеюноанастомоза с отключенным участком

тонкой кишки, позволяет избежать такого нежелательного осложнения, как байпас-энтерит, что, в конечном итоге, позволяет улучшить отдаленные результаты данного вмешательства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Комбинация гастропластики и еюноилеошунтирования, дополненная наложением холецистоеюноанатомоза с выключенной петлей тонкой кишки, эффективно снижает избыточную массу тела и показана для лечения больных экзогенно-конституциональным ожирением тяжелой степени с ИМТ > 40 кГ/м и пациентов с ИМТ от 35 до 40 кг/м с прогрессированием гипертонической болезни, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, хронической сердечной недостаточности и остеоартроза.

2. Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной петлей тонкой кишки в дополнение к гастропластике и еюноилеошунтированию, является эффективным методом профилактики байпас-энтерита.

3. Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной петлей тонкой кишки в дополнение к гастропластике и еюноилеошунтированию, позволяет избежать развития тяжелых нарушений функции печени.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на Итоговой научной конференции ДВГМУ (Хабаровск, 2010 год) и на VI Российском симпозиуме Общества бариатрических хирургов России (Калининград, 2011 год).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в научно-практической литературе, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получена приоритетная справка на

патент № 2012130977/14(048716) от 17.07.2012 г. «Способ профилактики байпас - энтерита при хирургическом комбинированном лечении больных алиментарным ожирением тяжелой степени».

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: комбинированный метод хирургического лечения больных экзогенно-конституциональным ожирением с профилактикой байпас-энтерита внедрен в клиническую практику хирургических отделений КГБУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска, Хабаровской больницы ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России, МБУЗ городской больницы № 7 гор. Комсомольска-на-Амуре, областной больницы гор. Петропавловска-на-Камчатке и используется в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФГЖ и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор самостоятельно планировал и проводил исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цель и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до - и послеоперационном ведении больных с экзогенно-конституциональным ожирением, осуществлялся анализ данных литературы и проводилась статистическая обработка полученных результатов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 142 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 22 рисунком, 1 схемой и 1 диаграммой.

Автор выражает глубочайшую признательность и благодарность научному руководителю, профессору кафедры хирургии ФПК и ППС Николаю Ивановичу Бояринцеву, заведующему кафедрой хирургии ФПК и ППС, профессору Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь в работе. Сердечная благодарность и вечная память моему глубокоуважаемому учителю, профессору Евгению Витальевичу Николаеву, под руководством которого начиналась эта работа. Его идеи я разрабатывал и внедрял в процессе выполнения данного исследования. Выражаю искреннюю благодарность заведующему кафедрой гистологии, профессору Борису Яковлевичу Рыжавскому за помощь в интерпретации и создании электронного вида гистологического материала, а также ассистенту кафедры патологической анатомии Дмитрию Анатольевичу Цекатунову за помощь при изготовлении гистологического материала. Я очень благодарен врачам-хирургам хирургических отделений № 1 и № 2 городской клинической больницы № 11, за большую помощь в послеоперационном ведении оперированных больных.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ АЛИМЕНТАРНОГО ОЖИРЕНИЯ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).

1.1. Проблема ожирения

Ожирение - это опасное для жизни многофакторное, хроническое, пожизненное, генетическое заболевание, вызванное большим скоплением жировой массы в организме человека, которое приводит к серьезным социальным, медицинским и экономическим последствиям (Международная федерация бариатрических хирургов, 1997).

Ожирение остается одной из важнейших проблем современной медицины. Его частота в популяции постоянно увеличивается, превращаясь в эпидемию в большинстве стран мира, ЭКО обретает социально значимые масштабы. И неуклонно все больше проявляется интерес к изучению разных аспектов этой патологии, привлекая внимание терапевтов, эндокринологов, диетологов, патофизиологов, гигиенистов, хирургов и представителей других медицинских специальностей. Главные задачи, стоящие перед специалистами, занимающихся проблемой ожирения, это как поиск эффективных методов профилактики, так и лечения этого заболевания, включая и хирургические методы (Маколкин В. И., 2010; Михайлова Н., Первухова Н., Федорова Н., 2011).

По мнению многих авторов (Бутрова С.А., 2001; Bray G., 2002) хирургическое лечение ожирения эффективно при тяжелых формах алиментарного ожирения или морбидного, частота которого во всем мире составляет порядка 75%.

В настоящее время предложено большое количество классификаций ожирения. Например, Егоров М.Н., Левитский М.М., 1964 разделяют ожирение по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, Баранов В.Г., Тушинская М.М., 1977 предлагают подразделять ожирение на первичное и вторичное.

При этом во всех классификациях понятие алиментарное ожирение не всегда совпадает. Некоторые исследователи (Беюл Е.А., Попова Ю.И.,1984; Беюл Е.А., Оленева В.А., 1986; Покровский A.A., 1974; Bray G., 1988; Brüse В., Wilfley D., 1996; Foreyt J., Gooddrick G., 1994) подразумевают под этим понятием дисбаланс между поступлением и расходом энергии.

Термин алиментарное ожирение подчеркивает тот факт, что ведущий пусковой экзогенный момент - избыточная энергетическая ценность потребляемой пищи - может