Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка ближайших результатов операции формирования "малого желудочка" у больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения

О 9 0'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР 1 МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616-056.52:616.33-089.844

БРИМАС Гинтаутас Эдуардович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ 'МАЛОГО ЖЕЛУДОЧКА" У БОЛЬНЫХ С КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

Хирургия—14. 00. 27

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990

^ к,/

работа выполнена в I Московском ордена Ленину и ордена Трудозогр Красного Значена медицинском института им„И.М.Сеченова

Е^учный руководитель ; академик АМН СССР, профессор М.И.КУЗШ,

Официальные оппоненты ; ДОКТОР ЫвДШИНСКИХ наук

0. П. Богатырёв,

доктор медицинских наук,доцент И.Н.Белов

Вадущеа учреждение : Институт хирургии им.'А.В.Вишневского,

Защита диссертации состоится » 18 н ИЮНЯ_1990 г

в 14. 00 час°Э на заседании специализированного Учёного Совета Д,074.05.09 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им.И.М,Сеченова / г.Москв ул. Б.Пироговская, дом 2 /,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института / Зу бовская пл., дом I /,•

Автореферат разослан "Т7 " _У1ЯЯ_1990 г.

Учёный секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук , профессор

О.П.КУРГУЗОВ

"Дел ртдций

ОВЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Исключительная значимость проблемы отирв-1Я в настоящее время считается общепризнанной, т.к. алнкентарно-шституциональпое ожирение занимает одно из первых мест в струк-гре зе-болеваний обмена веществ. В экономически развитых странах 'им недугом страдает от 20 до 5055 населения, а у 6-8/С . имеет ¡сто патологическое /или морбидное/ ожирение, характеризующееся »лее чем двойным превышением должной массы тела, стойким . про-©сслрующим течением я резистентностью к консервативному лечению асюкова Е.А. и соавт., 1981; Щурыгнн Д.Я. и соавт., 1980; Ееюл Л. и соавт., 1386; Scott H.w. et al. 1970, 1977/. Данное радание характеризуется развитием различных сопутствующих эабо-ваний /сердечно-легочной недостаточности, артериальной гяпорто-я, синдрома Пиквика, сахарного двабота н др./, что увеличивает зк смертности у таких больных в €-12 раз / iirenick E.I. et al. 30/. •

Наиболее распространенным методом хирургического лечения алн-[тарно-конституционального сгшрэгош в СССР является операция юилеошунтированля, привлекающая неплохими результатами в плане псения тассы тела /Лебедев Л.В. н соавт., 1987/. В то же время :ная операция ведет к развитию значительного числа осложнений в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и высокой альности - в среднем от 6 до / НасЫ.аз м.м. et al., 1980; MajLter I. et al., 1980; Griffen W. et al., 1933} ТгаЪиссМ В.,

9/. В отдаленные сроки после операции развиваются тяжелые рас-ойства функции желудочно-кишечного тракта и деятельности жиз-ю важных органов и систем, обусловленные развитием патологи-гого синдрома мальабсорбции. Выраженная диарея, нарушения стролитного и витаминного обмена, развитие уролитиаза,артритов,

деминерализации костей, энтерита выключенной части тонкой кишки, печеночной недостаточности приводит к стойкоцу снижению трудоспособности, а в ряде случаев /в среднем до 11%/ требует выполнения повторного оперативного вмешательства, направленного на включение Шунтированного участка кишки в пшцеток / Daño о. et ai., 1974, 1975; Uangla I.e. et al., 1974; Savitch M. et al., 1979; Linner J.H., 1934/.

Среди новых типов операций, предложенных для лечения ожиреши наибольшее внимание, привлекают гастропластическке методы, в том числе операция формирования "малого желудочка", предложенная шведским хирургом Wilkinson l.h. в 1981 году. Данный вид хирургического вмешательства применяется несколькими группами исследователей в Швеции, Норвегии, Польше и США. Однако оценка результатов операции далеко не однозначна. Так, наряду с обнадеживающими результатами в"плане снижений массы тела существует сообщение

• Granatrom ь. /1987 г./, который отметил, что около 2%

больных после операции формирования "малого желудочка" подверга-' ются повторноцу хирургическому вмешательству из-за неукротимой рвоты. Таким образом, мнения авторов по вопросу применения операции формирования "малого желудочка" разноречивы. В то же время нет работ, в которых на достаточном клиническом материале приводилась бы комплексная'оценка результатов данной операции, без чего нельзя делать заключение о преимуществах одного хирургического метода лечения перед другим.

Даль работы.Дать' клиническую оценку эффективности применения операции формирования "малого желудочка" у больных алиментарно-койституцяоналышм ожирением крайних степеней на основами

шлексного обследования пациентов в сроки до 3 лет посла опера-и и сформулировать рекомендации к выполнению данной операции.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие пя-

чи:

1. Провести апализ Ензпосредствекпых результатов и ослсшюпяй слз операции формирования "малого желудочка" у больных алимен-рпо-копституциоиальпым старанием крайних степеней.

2. Изучить дккаг.гтау изменения массы тела и состояния функции зтшно ваяншс органов п систем до и после операции в сроки до пет.

3. На основании полученных данных разработать показания п этпвопоказанля к операции, г.гэтода профилактики й лечения ослож-1ив, дать рекомендации по послеоперационной реабилитация боль-с.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом натериале и основании комплексного кллнико-инструмэнтального обследования :роки до 3 лет после операции дана оценка эффективности лечения ментарно-копстятуциональпого ожирения крайних степеней при нога операции формирования "палого желудочка". Доказано,что опеля является эффективным вмешательством, в то же время не ведет рубым изменениям деятельности жизненно важных органов и систем, азана относительная безопасность и целесообразность выполнения рации формирования "малого желудочка" у больных о крайними сте-ями алиментарно-конституционального ожирения по сравнению с рацией еюноилеошунтирования.

Практическая значимость. На основании изучения результатов рации формирования "малого желудочка", показавших ее несомнеп-преикущество перед другими методами хирургического лечения рения' вследствие более низкого числа послеоперационных

осложнений и функциональных нарушений жизненно важных органов, да ны обоснованные' показания к выполнению операции формирования "малого желудочка" у больных с крайними степенями алиментарно-коксти туциопального ожирения. На фоне значительного и стабилыюго снижения массы тела после операции уменьшается инвалидность и времен ные трудопотери.

Предложены принципы отбора и подготовки больных к операции, усовершенствован сам метод хирургического вмешательства. Это позволит работникам практического здравоохранения эффективней проводить хирургическое лечение больных алиментарно-конституциональным смирением. Дифференцированный выбор метода операции позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического Л8Ч6НИЯ этих больных.

Внедрение в йрактику. Основные положения диссертации внедреш в клинике хирургических болезней № 1 1-го лечебного факультета 1 ШИ им.И.Ц.Сеченова и хирургическом отделении медико-санитарной части автозавода Кутаиского горздравотдела.

Материалы диссертации используются для проведения занятий сс студентами У-У1 курсов и слушателями ФПК на кафедре хирургических болезней № 1 1-го'лечебного факультета 1 ИИ им.И.М.Сечеиова.

Апробация работы. Основные результаты работы по материалам на стоящей диссертации доложены и обсузденн на годичной конференции кафедры хирургических болезней № 1 1-го лечебного факультета 1 И им.И.М.Сечеиова /Москва, 1989/, заседании хирургического общества Ыосквы и Московской области /Москва, 1989/, научной конференции кафедры хирургических болезней № 1 1-го лечебного факультета 1 ММ им.И.М.Сечеиова /Москва, 19Э0 г./.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 *

страницах ыашинолисн'ого текста, состоит из введения, обзора

гературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, штических рекомендаций и- указателя литературы. Содержит 2.7 $лиц и э рисунков. Список литератур« включает 241 источ-

с, из них 55 советских и 186 зарубежных.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научные рабов центрально1! медицинской печати.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены данные о 146 больных, пе-есшях операцию фор.'.тарования "малого желудочка" по поводу алн-тарно-конституцпонального ожирэкпя 3-4 степени в факультетской ургической клинике пм.II.Н. Бурденко 1 МШ им.И.М.Сеченова о

5 по 1Э89 гг.

Результаты после операции изучены через 6 месяцев у 45 боль, через 12 - у 1(77, через 24 - у 50 п через 36 месяцев - у 18

е.ных.

Из 146 больных было 90 жегецпя /61,6$/ п 56 мужчин /38,4£/. щяя статистическая масса тела больных была 147,8 ± 2,2 кг я ¡балась от 100 до 243 кг. Относительная масса тела больных в даем составила 222,S ± 3,3$ /с колебанием от 162 до 333,3/ п !читнвалась по формуле Брока:

Относительная масса тела = JS2S9L3mJ&¿ х 100 /%/.

рост /см/ - 100

Средний возраст больных составил 38,3 ± 0,8 лет и колебался

6 до 57 лет, а средний рост - 166,4 ± 0,7 см /колебался от цо 202 см/.

- и —

Подавляющее большинство больных было в возрасте до 50 лет /90,45?/, т.е. люди молодого и зрелого возраста, принадлежащие к наиболее трудоспособной и социально активной части населения.

У большинства больных /95,2%/ длительность анамнеза ожирения была более 5 лет, а основную группу /52,7$/ составили больные, страдающие этим заболеванием от 16 до 30 лет.

125 больных /85,6%/ ранее лечились по поводу алиментарно-кон ституционального ожирения и его осложнений консервативно в услови ях стационара,, остальные - амбулаторно под наблюдением врача. Пр средней продолжительности заболевания 23±1,4 года, каждый больной р среднем 2,2 раза лечился консервативно в стационаре /средняя продолжительность одного курса лечения 23,8 дня/, а средняя време ная нетрудоспособность в течении последних 5 лет до операции фог мировання "малого желудочка" составила 57,3 ± 5,1 дня/год.

Таким образом, больные действительно могут быть отнесены к группе патологического /морСидного/ ожирения, что при безуспешное Консервативном лечении, неуклонном увеличении массы тела, ухудшении клинического течения сопутствующих заболеваний явилось основным показанием к хирургическому лечению.

Все больные как до, так и после операции формирования "мало] . желудочка" в сроки до 3 лет обследовались в условиях стационара. Состояние больных оценивалось с помощью общепринятых клинических методов /объективного исследования,общего и биохимическогоанализ! крови.данных кислотно-основного и электролитного состава крови, гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования желудка,сш рографии/ и специальных методов исследования. 96 больным во врем операции формирования "малого желудочка" и 13 в разные сроки после нее выполнена биопсия печени с последующим морфологическим из; чением бмоптатов методом световод микроскопии.Степень жировой

зтрофии, воспалительных изменений в паренхиме и портальной стро-, частота некрозов гепатоцитов, а также выраженность портального Зроза оценивали в баллах от 0 до 3 по методике, предложенной rabucchl Е. и соавт. /1989 г./. С целью оценки белкового и

'ментного обмена в гепатоцитах 96 больным произведено радиоизо-гное исследование гепатобилиарной система с использованием мети-ma - se до и через 2-3 года после операции формирования итого желудочка".

Операция формирования "малого желудочка" применяется в кли-:е хирургических болезней В 1 с декабря. 1984 года. Она внполня-ь по методике, описанной в литературе Wilkinson Ь.Н. /1981/, .cknan Ь. et al. /1984/, Kolle К. et al. /1932/, 0. /1983/.

Смысл операции заклйчается в формировании резервуара объемом 70 до 100 мл в проксимальной части желудка путем наложения ли-ного синтетического сосудистого протеза № 12 и циркулярного ения желудка до соприкосновения стенок его с толстым желудоч-зондом, ранее введенным в просвет желудка. Таким образом,фор-рется соустье между проксимальной, т.е. "малым желудочком", и гальной частями желудка диаметром 11-12 мм.

Операция выгодно отличается от других методов хирургического зния алиментарно-конституционального ожирения малой травматич-гью и простото?. технического исполнения. Наиболее ценным пре-1еством данного хирургического вмешательства является с охран е- . физиологического пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, позволяет предотвратить тяжелые нарушения жизненно важных ор->в и систем.

. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучение непосредственных результатов операции формирования "малого желудочка"

Из 145 больных, которым была выполнена операция формирована "малого желудочка", 45 /30,8$/ производились сочетанные хирургические вмешательства. Повреждение селезенки во время операции у : больных потребовало выполнения спленэктомии. 35 больным /23,9$/ до поводу желчнокаменной болезни выполнялась холецистэктомия, з

2 случаях дополненная холедохолитотомией. 8 больным /5,5$/ выполнена грыжесечения с пластикой брюшной стенки местными тканями, больной /0,1%/ - селективная проксимальная ваготомия по поводу я ценной болезни двенадцатиперстной кишки.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 4 больного /28$/. Развитие перитонита у 3 больных /2,06$/ привело летальным исходам, , несмотря на проведение этапного промывания •брюшной полости и адекватной интенсивной терапии. Других осложле ннй, приведших к смерти больных, не было. Наиболее частым ослолн нием раннего послеоперационного периода явилось нагноение поел операционной раны - у 14 больных /9,6$/. Звентрация, возникшая

3 больных /2,06$/, потребовала повторного ушивания раны -передне брюшной стенки. Стойкий отек слизистой желудка в области сформщ ванного соустья отмечен у 9 /6,2$/ больных, у 7 из них потребова лась эндоскопическая установка дистальнее соустья нозогастральнс .го зонда для проведения 'энтерального питания. Ни у одного больнс го это осложнение не. потребовало повторного хирургического вмешг тельства.

В позднем послеоперационном периоде /более 1 месяца после операции формирования "малого желудочка"/ осложнения отмочены 49 /33,6$/ больных. Наиболее частым осложнением были

эслеоперационные грыжи - у 30 /20,5V больных, что связано со гремительным снижением массы тела в течении первого года после 1ерации. У 4 больных /2,1%/ возникли лигатурные свищи, у 2 /1,4%/ эриферические невриты /лучевого и лицевого нервов/, у 1 /0,7$/ -энкскишечная спаечная непроходимость. У 8 /5,5$/ больных при щоскопическом исследовании обнаружена пенетрацля сосудистого эотеэа в просвет желудка. Причины этого осложнения до конца не-;ни, однако безусловное значение имеют частые рвоты у этих больше, связанные с нарушением диеты и режима питания, рекомендуемы-I в послеоперационном периоде.

Частота осложнений, связанных с характером выполненной опе-шпи /перитонит, отек слизистой желудка в области соустья,пвнвт-щия протеза/ составляет 13,7$ /20 больных/.

В то же время.понятно, что выбор в качества метода лечения »нее инвазивного и травматичного оперативного вмешательства бу-;т иметь смысл только в том случае, есля эффективность его в пла-i снижения массы тела не будет уступать эффективности другим ятмэняемым операциям, в частности, операции еюноалвошуитироваппя.

2. Изучение динамики массы тела больных после операции формирования "малого желудочка"

Изменение кассы тела больных и некоторых ее показателей пос-> операции формирования "малого желудочка" представлено в табли-! 1..

После операции отмечено значительное снижение массы тела у )лышх алиментарно-конституциональным ожирением крайних степеней ■абл.1/. Наибольшая скорость снижения относительной массы тела •мечена в течении первых 6 месяцев после операции - на 44,4$ составила 19,9$ к средней исходной относительной массе тела

Таблица I

. Изменение масса тела и некоторых ее показателей у больных алиментарно-конституциональным ожирением после хпеоацни

I

см

Сроки обследования

До операции

б месяцев после операции

12 месяцев после операции

24 месяца после операции

36 месяцев после операции

Число больных

116 45 107 50 18

;

¡Фактическая ¡масса тела ! М±м. кг

Снижение массы! !

тела по сравне-!Относительная\% к исходной нив с исходной, ¡масса тела,% ¡относит.массе кг ! ! тела

147,8*2,2 . 113,2-3,7 104,8~1,9 102,3*2,4

0 ■ ' 34,6*3

43*2,1 45,5±2,3

222,6*3,3

100

Г78,2*5,9 80,1*2,7

161,2*3,3 72,4-1,5

159,9±4,5 71,8±2

109,2*5,4 38,614.1 168.627,9 75,7+3,6

больных. В течении второго полугодия темп похудания несколько уменьшился. Снижение относительной массы тела через 12 месяцев после операции составило 61,4%, что составило 27,6$ от исходного показателя относительной массы тела.

В течении второго года после.операции отмечена стабилизация массы тела. Она снизилась на 62,6$, что соответственно составляет 28,1$ от исходной.

Некоторое увеличение массы тела в течении третьего года после операции до 169,6$, т.е. на 8,7$ или 6,8 кг по сравнению с минимальными показателями массы тела через 24 месяца после операции не являлись статистически достоверными.

Основным критерием оценки эффективности хирургического метода лечения алиментарно-конституционального ожирения является про-' цент снижения относительной массы тела по сравнению с исходной. Данный показатель снижения массы тела после операции формирования "галого желудочка" достигает максимума через 2 года и составляет в среднем 28,1$. Снижение массы тела у мужчин и женщин было одинаковым, статистически достоверных различий не выявлено.

Для оценки результатов операции формирования "малого желудочка" мы использовали критерии, предложенные Лебедевым Л.В. и Сед-лецким Ю.И. /1987 г./: отличным результатом считалось снижение процента относительной массы тела к исходной более чем на 305?,хорошим - от 21 до 30$, удовлетворительным - от 15 до 20$ и неудовлетворительным - менее чем на-15$. Данные распределения больных в разные сроки после операции по этим критериям представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по снижению процента относительной массы тела к исходной

Сроки обследования . после операции, мес.

12 47 43,9 . 38 35,5 14 13,1 8 7,!

24 26 52 16 32 ' 4 . 8 4 8

36 9 . 50 3 16,7 4 22,2 2 И,

Как видно из таблицы 2, плохие результаты снижения массы г ла через 12 месяцев после операции отмечены только у 7,95 больны черев 24 месяца - у Й и через 36 месяцев - у 11,1$ больных. 0 личные и хоропив результата соответственно отмечены у 79,4$,84$ 66,7$ больных. Некоторое увеличение числа неудовлетворительных результатов на 3 год после операции можно объяснить и тем, что вту группу входят больные, которым на этапе освоения техники оп рации формировалось более широкое соустье /от 15 до 20 мм/.

3. Динамика сопутствующих заболеваний и осложнений ожирения. Социальная и трудовая реабилитация. •

На фона значительного и стабильного снижения маеси тела < мечена положительная динамика жалоб больных /табл.3/.

.Так, жалобы на одышку пра незначительной физической натру: ке череа 12-36 месяцев после операции уменьшились в среднем 4,7 -раза, боли в области сердца. - в 4,8, сердцебиение - в 13, отеки нижних конечностей - в 2,8, боли в суставах - в 4,3, бол]

Снижение процента относительной массы тела к исходной, $

болёё~30$ Г 21-30$ 15-20$ 7мёпёё~Щ

_I_____;_____!___

абс. ! а 1 абс. ! * ! абс. Г * !абс.! * число ! " ! число! " !число! ^ ¡число! *

области позвоночника - в 3,9, общую слабость - в 3,9, Головина ли - в 3,2 раза. Жалобы на сонливость, засыпания днем исчезли лностью.

Таблица 3

Динамика жалоб болышх до и после операции

! Жалобы | ■ | 'Через 12-36 меся-До операции, ко- !цев после опера-личество больных,%!ции, количество ! больных, %

ышка при физической на-узке 89,7 18,9

ли в области сердца 32,2 6,7

рдцебиение, нарушение тма 17Д 1,3

еки нижних конечностей 34,3 12,5

ли в суставах 69,9 16,3

ли в области позвоночни- 42,5 10,8

щая слабость 18,5 4,8

ловные боли 54,1 16,9

Динамика.жалоб отражает также и положительные изменения в иническом течении сопутствующих заболеваний /табл.4/.

Как видно пз табл.4, уменьшение частоты артериальной гипер-нии отмечено в 4,6 раза, стенокардии напряжения - в 7,4,дефо;р-рующего остеоартроза - в 3,4, деформирующего остеохондроза - в 8, сахарного диабета - в 7,4, нарушения толерантности к угле-дам - в 2,1 раз. Ни у одного из больных после операции не на-юдались гипертонические кризы, артериальная гипертония не пре-шала 1-П А стадии, а стенокардия напряжения - Т-П функциональ-

- и -

ного класса. Сахарный диабет легкой степени ко. второму году после операции наблюдался только у 1 из 25 больных, у которых он был выявлен до операции. Отмёчено полное исчезновение клинических признаков синдрома Пиквика, хронического бронхита, бронхиальной астмы, недостаточности кровообращения.

Все эти положительные сдвиги привели к социальной и трудовой реабилитации значительной части больных, снижению частоты инвалидности. Общее количество больных, имеющих инвалидность или временно не работающих по состоянию здоровья, уменьшилось с 20,5$ до 18,5$. Сама операция не приводит к инвалидизации пациентов. После операции больничным листом пациенты пользовались в среднем 14,2 ^ 3,2 дня в год, что статистически достоверно отличается от дооперацион-ного показателя /57,3 ± 5,1 дня в год/. Это свидетельствует о высокой экономической.эффективности операции, учитывая тот факт, что подавляющее большинство больных были трудоспособного возраста.

Таблица 4

Частота сопутствующих заболеваний у больных до и после операции

Г ГЧерез 12-36 меся-Чяйпляппнип ' операции, ко-!цев после операцт ¿аоолевание ¡личество больных,'количество больны: __.______!_ _$___ _Г__ $__

Артериальная гипертония 72,6 15,6

Стенокардия напряжения' ' 31,5 4,2

Деформирующий остеоартроз . 66,4 19,4

Деформирующий остеохондроз 45,2 11,8

Сахарный диабет 2,2 Нарушение толерантности к

углеводам 6,9 3,3

4. Изучение изменений гомеостаза у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после операции

Изучение данных общеклинического анализа крови, а также пока-ателей' минерального обмена /натрия, калия, железа крови/ не вывило патологических изменений, требующих проведения специальной ерапии как до, так и после операции.

Значительно улучшились показатели кислотно-основного состоя-ия крови. До операции нарушения кислотно-основного состояния ре-истрировались у 54 /37$/ больных, в том числе у 9 /6,2$/ деком-енсированного характера. Через 2 года после операции компенсиро-анные изменения кислотно-основного состояния отмечены у 3 /6$/ ольннх, через 3 года - отклонений от нормы не выявлено ни у одно-о больного.

При изучении динамики показателей функции внешнего дыхания тмечено достоверное увеличение жизненной емкости легких /ЗЕЕЛ/. оторая у мужчин увеличилась с 73 ± 1,7$ до 97,9 ± 4,2$,а у женин с 68,7 ± 1,6$ до 79,4 ± 2,9$ должного объема.

Гистологическое исследование биоптатов печени, взятых во ремя операции формирования "малого желудочка", выявило морфоло-ические изменения у всех 96 больных. Наиболее часто патологичес-ие изменения были представлены в виде стеатогепатита - у 70,8$ ольных. Стеатоз печени выявлен у 15,6$ больных, стеатоз с- пор-альным фиброзом - у 8,3$, цирроз - у 2,1$, склероз портальной тромы - у 3,1$ больных.

Жировая дистрофия гепатоцитов была отмечена у 96,9$ больных, том числе /по методике тгаЪиссШ Б. и соавт./ до 1 балла 27,1$ больных, 2 баллов - у 24$ и 3 баллов - у 45,8$ больных, ризнаки воспаления портальной стромы отсутствовали только у 52$

больных. У остальных 94,8$ больных эти изменения до 1 балла отмечены у 38,5$, до 2 баллов - у 30,2$ и до 3 баллов - у 26$ больных Воспалительные изменения' в паренхиме присутствовали у 42,8$ больных и были до 1 балла у 17,7$, до 2 - у 11,5$ и до 3 баллов - у 13,5$ больных. Некрозы гепатоцитов обнаружены у 46,9$ больных, в том числе до 1 балла - у 27,1$, до 2 баллов - У 6,3$ и до 3 бал. лов - у 13,5$ больных. Портальный фиброз не выявлен только у 4,2$ больных, среди остальных 95,8$ выявлен до 1 балла у 23,9$, до 2 баллов --'у 43,8$ и до 3 баллов - у 28,1$ больных.

V ■. 1

Изучение биохимических анализов крови до операции показало незначительное превышение нормы среднестатистических показателей тряглицеридов, р -липопротеидов, глюкозы крови, аланинамино-трансферазы. Однако, ни один из нами использованных биохимических показателей не поаволил до операции дать оценку степени и характера морфологических изменений в печени, т.е.. у большинства больных эти показатели были в пределах нормы.

После операции формирования "малого желудочка" на фоне сниже-.' ния массы тела отмечена положительная динамика изменений биохимических параметров крови.'Статистически достоверно изменялись средние показатели р -липопротеидов, тряглицеридов, аспартатамино-трансферазы, аламинамивотрансферазы, тимоловой пробы и глюкозы крови. Статистически достоверных изменений общего бежа, альбумина, общего и прямого билирубина щелочной фосфатазы и лвктатдегид-рогеназы не отмечено. Все средние биохимические показатели после операции были в пределах нормы.

Исследование гепатобилиарной системы с использованием метио-75

нииа - до выявило до операции значительный гепатоцитарный /Вп « 15,1 л 1,6$/ и умеренный внепеченочный /В = 12,9 ± 1,1$/ хо-лестаз. Статистически достоверные различия в скорости выведения

дионуклида по нелчевыводящим путям выявлены у больных со стеато-

•л и со стеатогепатитом.

Динамическое исследование скорости выведения метионипа -

Зе как из гепатоцитов, так и по желчевнводящим путям в сроки

блюдекия до 3 лет после операции не выявило статистически до-

зверних изменений, следовательно пигментный обмен в печени не

зтерпэвает существенных изменений.

При комплексном исследовании гепатобилиарной системы с метио-7'5

юм - зе , выраженные дистрофические изменения во всей кассе

гатоцгттов до операции выявлены у 79 /82,3%/ больных, средние или

!репные — у 17 /17,7^/ больных. Через 2-3 года после операции вы-

сенныо дистрофические изменения гепатоцитов отмечались только у

\% больных, средние или умеренные - у 52,ГЙ. У остальных 39,6е?

[иентов включение радионуклида в гепатоцятах соответствовало нор-

Таким образом, отмечено явное улучпение белкового обмена во

й масса гепатоцитов на фоне значительного снижения массы тела

ле операции формирования "малого келуцочка".

Надо отметить, что исследование гепатобилиарной-системы с 75

иошшом — Зе явилось единственным [Методом дооперациопного ледования, который позволял оценить у больных алиментарно-ституциснальным ожирением крайних степеней состояние белкового игментного обмена непосредственно в' гепатоцлтах. Важным являет-и тот факт, что другие метода обследований у отйх больных нало-ормативны из-эа чрезмерно'* толщины подкожно-жировой клетчатки, яопоия печени пе дает представления о функциональном состоянии * массы гепатоцитов и не может быть использована для динамичес-■) контроля за больными из-за травматичности.

Данные биохимических и радиоизотошшх методов исследований 'вертдает изучение 13 биоптатов печени, полученных при'

Повторных вмешательствах в отдаленные сроки после операции формирования "малого желудочка" по поводу грыж и желчнокаменной болезни. Отмечено достоверное снижение частоты жировой дистрофии, воспалительных изменений в паренхиме и некрозов гепатоцитов. Степень портального фиброза и воспаления портальной стромы осталась на дооперационном уровне.

Суммируя полученные данные, можно утверждать, что операция формирования "малого желудочка" приводит к значительному и стабильному снижению кассы тела больных и не вызывает тяжелых наруше кий функции жизненно важных органов и систем. Это позволяет рекомендовать данный вид хирургического вмешательства как эффективный метод хирургического лечения алиментарно-конституционального ожи-реняя крайних степеней.

выводи

1. Операция формирования "малого желудочка" является эффективным методом хирургического лечения алимептарно-конституциональ ного ожирения крайних степеней, приводящим к значительному и сто? кому снижению массы тела, не вызывая при этом нарушений функции жизненно важных органов и систем.

. 2. После операции формирования "малого желудочка" отмечается существенное снижение частоты сопутствующих заболеваний /сердечнс легочной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диа бета, синдрома Пиквика/ и степени выраженности Функциональных рас стройств жизненно, важных органов и систем /функции йнешнего дыхания, кислотно-основного состояния крови/.

3. 7 всех больных /100$/ алиментарно-конституциональным ожр рением крайних степеней наблюдаются выраженные изменения

морфологического и функционального состояния печени, наиболее чао- ! го проявляющиеся в виде стеатоэа и стеатогепатита. После операции формирования "малого желудочка" происходит значительное удучше-1яе морфологического и функционального состояния печени.

4. Операция формирования "малого желудочка" является эффектной не только в медицинском, но и в социальном плане, способ-:твуя возвращению к труду и полноценной жизни в обществе боль-ганства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ непосредственных и отдаленных /в сроки до 3 лет/ езультатов хирургического лечения 146 больных алшентарно-конс-итуциональным ожирением крайних степеней с помощью операции ормирования "малого желудочка" позволяет предложить данный тип перации в качестве эффективного метода снижения массы тела, что озволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, сущест-энно уменьшить частоту сопутствующих заболеваний, повысить со-зальную и трудовую активность большинства оперированных больных.

2. Результаты настоящего исследования могут быть широко ис-элъзованн в практике специализированных хирургических стациона-ув и поликлиник при отборе больных для оперативного лечения, юфил&ктики и лечения-послеоперационных осложнений, что позво-1т свести к минимуму риск само? операции и связанных с ней ¡ложнени'1.

3. Операция формирования "малого желудочка" может быть вы-лнена у больных о исходно сниженными компенсаторными возможнос-ми печени,- т.к. она приводит к улучшению ее мор;.о-функциональ-го состояния, в отличие от еюноилеошунтирования, после которой

наблюдаются выраженные нарушения, в структуре и функциональной деятельности печени.

4.Полученные в работе, результаты рекомендуется использовать при чтении лекций и проведении практических занятий для студентс У курса и слушателей ФПК при изучении проблемы хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения крайних степей«

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ЕО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

I» Оперативное лечение больных с крайней степенью алиментарнс конституционного ожирения // Хирургия. - 1988. -Кб.- С.89-95 / совместно с М.ЩКузиным^В.К.Марковым,Н.М.Кузиным,М.М.Романовым

2.Поражение печени у больных алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени // Клиническая медицина, -1989. - .

* II. - С.14-20 / совместно с М.М.Романовым,Н.М.Кузиным,С.П.Лебедевым, В.К.Марковым,Л.Ф.Родиной /»

3. Результаты операции формирования "малого желудочка" в лечении алиментарно-конституциональногр ожирения // Хирургия. -1990. - № 2. ■!- С.104-108 / совместно с Н.МДузиньм.В.К.Марковым, М.М.Романовым,М.С.Леонтьевой /.