Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей
003464747 На правах рукописи
МАТВЕЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЫ1ЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТЕЙ
14.00.27-Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ижевск-2009 год
003464747
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарной части №3».
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук, профессор
Кандидат медицинских наук
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «7» апреля 2009г., в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г.Екатеринбург, ул.Репина, 3, Зал Ученого совета)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте академии: www.usma.ru
Автореферат разослан «_~ » /_2009 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций,
доктор медицинских наук, профессор Руднов В.А.
Проничев Вячеслав Викторович
Мотус Игорь Яковлевич Мейлах Борис Львович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В настоящее время выполняется достаточно много операций на органах брюшной и грудной полостей у больных по поводу травматической патологии и хирургических заболеваний. С развитием современных оперативных вмешательств и анестезиологического пособия уменьшение частоты ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде является одной из ведущих проблем в хирургии (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006).
Частота ранних легочно-плевральных осложнений составляла после радикальных операций при раке легкого до 50 % (Горшков В.Ю., 1996; Климов А.Б. 1999; Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006), после лобэктомий 7,2-36,5%, после комбинированных пневмонэктомий достигала 70% (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006; Ginsberg R.J., Rubinstein L.V. 1995).
При сочетанных травмах груди ранние легочно-плевральные осложнения наблюдались у 83 % пострадавших. С сочетанной травмой груди и головного мозга двухсторонняя пневмония развивалась у 57,7%, односторонняя пневмония 42,3% (Шапот Ю.Б., Вашетко Р.В., Новиков A.C. 1986). У больных с проникающим ранением груди после выполнения оперативного вмешательства частота посттравматических пневмоний составляла 15,1% (Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева A.C. 2007), 5-10% (Шинляйкин А.Н., 1984). Из военнослужащих, получивших ранения в живот во время боевых действий в Афганистане, а также в Чеченской республике, острая пневмония имела место у 48% и 26,9%, а у наиболее тяжелых из раненых, поступивших в ОРИТ 73,8% (Пантелеев A.B., 1995).
Так называемая «нозокомиальная пневмония» являлась наиболее частым осложнением у тяжелых больных, существенно влияющим на сроки пребывания в ОРИТ и стоимость лечения. Данные литературы свидетельствовали о развитии нозокомиальной пневмонии у 5-18% госпитализированных больных, а в ОРИТ хирургического профиля частота развития нозокомиальной
пневмонии составляла 25-50% (Белобородов В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др., 2000; Страчунский Л.С., 2002; Ефименко
H.A., Гучев И.А., Сидоренко C.B., 2004; Vincent J.L., Bihari В. J., Suter P.M. et al., 1995).
Другие нозологические варианты ранних легочно-плевральных осложнений встречались несколько реже. Так частота послеоперационных плевритов у хирургических больных составляла
I,8-9,6% (Кутушев Ф.К., Иванов В.И., 1989; Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева A.C., 2007), ателектазов легких до 20 % ( Жебровский В.В., 1987; Стручков В.И., Дубова М.Н., 1979), эмпием плевры от 2,3-15% (Бисенков Л.Н. с соавт., 1988; Колесников И.С., 1988; Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева A.C., 2007).
Для уменьшения частоты ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных применяли различные методы профилактики. Одним из профилактических мероприятий являлась первичная хирургическая обработка раны груди при проникающих ранах грудной клетки (Волков C.B., 1990). Большое значение в профилактике плевритов и эмпием плевры имеет ликвидация гемоторакса, особенно свернувшегося, инфицирование которого может привести к развитию осложнений. В качестве профилактических мероприятий пневмоний имело значение восстановление дренажной функции бронхов, посредством ранних фибробронохоскопий, обезболивание аналгетическими и наркотическими препаратами, межреберной и перидуральной, вагосимпатической шейной новокаиновой блокадой по A.B. Вишневскому.
Проведение комплекса профилактических мероприятий: дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе, дыханием под давлением кислородно-воздушной смесью с фитонцидами, высокочастотной вентиляцией легких, ультразвуковых ингаляций с растворами антибиотиков, ферментов, других лекарственных средств, парокислородных ингаляций, перкуссионного массажа, обезболивания при помощи длительной эпидуральной блокады, позволило уменьшить число случаев пневмонии у раненных в живот на 18,4% (Пантелеев A.B., 1995).
Одним из видов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений являлась аэрозольтерапия. У больных, перенесших резекцию легких по поводу туберкулеза, применение аэрозольтерапии, особенно ультразвуковой, позволило сократить частоту послеоперационных ателектазов с 10% до 3,3 % и пневмоний с 7,5% до 1,6% (Процюк Р.Г., 1983).
Применение электрической стимуляции диафрагмы (ЭСД) в качестве одного из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных является нераспространенным методом. В отношении ценности ЭСД мнения самые разноречивые: от положительных (Приймак A.A., Александров О.В., Бенциалов А.Д., 1988; Садаев A.B., Белиновский Е.М., 1983; Glenn W.W.L., Hogan T.F., Phelps M.L., 1980) до явно скептических [Лескин Г.С., 1987]. Это объясняется не самим методом, а несовершенством аппаратуры и методики электростимуляции.
До настоящего времени не отработана эффективная методика чрескожной ЭСД (ЧЭСД) и непосредственной ЭСД в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с целью облегчения работы дыхательной мускулатуры и снижения частоты послеоперационных легочно-плевральных осложнений. Все это обусловило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: Уменьшение частоты ранних послеоперационных легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей.
Задачи исследования:
1. Провести анализ частоты ранних легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей, с электростимуляцией диафрагмы и без неё.
2. Изучить изменения пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
3. Оценить влияние электростимуляции диафрагмы на параметры пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
4. Изучить влияние электростимуляции диафрагмы на дыхательные показатели, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного обмена у больных в раннем послеоперационном
периоде и на снижение частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Научная новизна.
Нами впервые апробирован метод
пульсомоторографического контроля за моторной функцией диафрагмы в первые четверо суток у больных после операций на органах брюшной и грудной полостей. Для выполнения данного метода нами разработано «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (патент на изобретение № 2344755 зарегистрирован 27.01.2009). Биоэлектрические потенциалы снимались непосредственно с диафрагмы. Впервые определены пульсомотородинамические показатели диафрагмы в послеоперационном периоде и их изменения после ЭСД. Определены параметры ЭСД, характер расположения электродов и укладки пациента, позволяющие проводить эффективную ЭСД у хирургических больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, в раннем послеоперационном периоде. Впервые применили ДЭНС-терапию аппаратами ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург) для непосредственной и чрескожной ЭСД у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики легочно-плевральных осложнений.
Практическая значимость.
Больным, оперированным на органах брюшной и плевральных полостей, в целях профилактики ранних легочно-плевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать в комплекс мероприятий электрическую стимуляцию диафрагмы. Применение ЭСД у хирургических больных позволило снизить частоту ранних легочно-плевральных осложнений в 3 раза. В качестве метода стимуляции рекомендуем непосредственную электрическую стимуляцию диафрагмы посредством разработанного нами устройства, которое фиксируем во время операции на мышечную часть диафрагмы. При отсутствии устройства в качестве альтернативы предлагаем чрескожную электрическую стимуляцию. Для электрической стимуляции диафрагмы можно применять аппараты ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург).
Практическому здравоохранению предложены научно обоснованные методы электрической стимуляции диафрагмы
больным, оперированным на органах брюшной и плевральных полостей, которые позволяют сократить сроки стационарного лечения, уменьшить частоту легочно-плевральных осложнений, тем самым повысить экономический эффект.
Основные положения выносимые на защиту.
1. После оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей у больных наблюдается угнетение моторной функции диафрагмы.
2. Применение ЭСД способствует улучшению моторной функции диафрагмы, параметров внешнего дыхания, газового состава крови у больных в раннем послеоперационном периоде.
3. Включение в комплекс терапии различных методов ЭСД способствует снижению частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической хирургической конференции посвященной 70-летию кафедры общей хирургии 23 декабря 2005 года, . на международном симпозиуме посвященном 9-летию Корпорации ДЭНАС МС 9 февраля 2007 года в г. Екатеринбурге, на конференции, посвященной 20-летию санатория УВА в сентябре 2007 года, на международном симпозиуме «Динамическая электростимуляция - современная технология восстановительной медицины» 14 февраля 2008 года в г. Москве, на XXV симпозиуме «Частные вопросы современной хирургии», который проходил в рамках международного медицинского форума «Индустрия здоровья» 15 февраля 2008 в г. Москве, на межкафедральном заседании Ижевской государственной медицинской академии 12 мая 2008 г., на проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО УГМА 15 октября 2008г.
Реализация результатов исследования. Публикации.
Получен патент на изобретение № 2344755, разработанного нами «Устройства для диагностики состояния органов и тканей» зарегистрирован 27.01.2009.
Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического торакального отделения, хирургического отделения и отделения
анестезиологии и реанимации МУЗ МСЧ №3 г.Ижевска. Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК и ПП и общей хирургии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных и республиканских изданиях.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 108 отечественных и 55 иностранных источников. Диссертация содержит 20 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Для оценки влияния электростимуляции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики ранних легочно-плевральных осложнений была сформирована выборочная совокупность из числа больных путем случайной и типологической выборки.
Для выявления клинического эффекта проведено исследование на 60 пациентах, оперированных на органах грудной и брюшной полостей (2004-2007 годы). Все исследования выполнялись с письменного согласия больных Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО ИГМА, аппликационный номер 131 от 27.05.2008.
Группы наблюдения и сравнения составили по 30 больных. Средний возраст в группе наблюдения 35,5±2,3 года, мужчин - 26 (87,0%), женщин - 4 (13,0%). Средний возраст в группе сравнения 36,5±2,4 года, мужчин - 23 (77,0%), женщин - 7 (23,0%). Основными показаниями к оперативным вмешательствам в обеих группах являлись сочетанная травма с повреждением органов брюшной полости, торакоабдоминальные колото-резаные раны с повреждением органов, проникающие колото-резаные раны передней брюшной
стенки или грудной клетки. Различия больных по полу (х2=1,0, п'=1, р>0,05), возрасту (х2-0,1, п'=3, р>0,05), показаниям к оперативным вмешательствам (%2=4,7, п'=4, р>0,05) в группе наблюдения и сравнения не достоверны. Различия больных в группе наблюдения и сравнения по видам и частоте осложнений выявленные при поступлении: гемоперитонеуму (х2=1,71, п'=1, р>0,05), гемотораксу (х2=2,44, п'=1, р>0,05), пневмотораксу (х2=0,42, п'=1, р>0,05), наружному кровотечению (х2=3,29, п'=1, р>0,05), геморрагическому шоку II (х2=0,3, пЧ, р>0,05) и III степени (х2=0,34, п'=1, р>0,05) не достоверны.
В обеих группах из торакотомного доступа нами выполнялись следующие оперативные вмешательства: ушивание ран легкого у 15 (17,3%) больных, ран сердца у 2 (2,3%), ран диафрагмы у 11 (12,8%), атипичная резекция легкого у 1 (1,2%), лобэктомия легкого у 3 (3,5%), плеврэктомия у 1 (1,2%), бронхотомия у 1 (1,2%) пациента. Из лапаротомного доступа выполняли: ушивание ран желудка у 4 (4,6%) больных, тонкого и толстого кишечника у 8 (9,3%), печени у 9 (10,5%), почек у 1 (1,2%), спленэктомию у 9 (10,5%), холецистэктомию у 2 (2,3%), холецистостомию у 1 (1,2%), нефрэктомия у 1 (1,2%), иссечение перфоративной язвы у 1 (1,2%), операцию Геллера у 1 (1,2%) пациентов. Среди часто выполняемых видов операций у больных в обеих группах являлись ушивание ран легкого - 15 (17,3%), диафрагмы - 11 (12,8%), печени - 9 (10,5%), спленэктомия - 9 (10,5%), ушивание ран тонкого и толстого кишечника - 8 (9,3%). Различия больных по видам доступа (х2=0,019, п'=1, р>0,05) в группе наблюдения и сравнения не достоверны.
Таким образом, при обработке материала нами были использованы традиционные методики, применяемые как в медицине, так и в других отраслях науки. Это позволило сформировать репрезентативную совокупность и статистически обосновать полученные результаты, характеризующие зависимость хирургического лечения от профилактики ранних легочно-плевральных осложнений путем электростимуляции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
При поступлении больного в клинику собирали анамнестические данные. Проводили физикальное общеклиническое
обследование органов и систем пациента. При наличии колото-резаных ран у пациентов в условиях перевязочной проводилась их ревизия с целью уточнения проникающего характера.
Всем больным при поступлении проводили обязательное лабораторное исследование, включающее анализ крови на гемоглобин, эритроциты, гематокрит, анализ мочи. Проводили по показаниям рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, плевральных полостей. При сочетанной травме проводили дополнительные рентгенографические исследования в зависимости от локализации повреждений (рентгенография костей черепа, таза, верхних и нижних конечностей). При необходимости выполняли лапароскопию, после которой переходили на лапаротомию.
Пациентам при выполнении оперативных вмешательств лапаротомным или торакотомным доступом в конце операции с целью дренирования плевральной или брюшной полостей, записи моторной функции диафрагмы и ее стимуляции в послеоперационном периоде на мышечную часть диафрагмы фиксировали кетгутом разработанное нами «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (патент на изобретение № 2344755 зарегистрирован 27.01.2009).
2-перегородка; 5-светодиоды; 8-дренажные отверстия.
3-первая полость; 6-фотодиод;
Рис. 1. Устройство для диагностики состояния внутренних органов и тканей
С помощью данного устройства для диагностики состояния органов и тканей мы в течении 4 дней после операции определяли показатели пульсомоторографии с диафрагмы: амплитуда моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ). При этом у пациентов
в группе наблюдения пульсомоторографию проводили до ЭСД, во время ЭСД и через 15 мин после ЭСД. Всего выполнена запись 171 пульсомоторограмм; из них 19 (63,3%) больным в группе наблюдения и 26 (86,7%) больным в группе сравнения.
После операции всем больным мы назначали комплексную лекарственную терапию: инфузионную, антибактериальную (цефалоспорины 1-го и 3-го поколения в суточной дозе), обезболивающую (кеторол по 1,0 х 2-3 раза в сутки внутримышечно) и другую симптоматическую терапию: спазмолитическую (папаверин 2,0 х 2 раза в сутки внутримышечно), отхаркивающую (амбробене 1,0 х 3 раза в сутки внутримышечно). По показаниям больные получали противошоковую, гемостатическую терапию, переливание препаратов крови (эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму) с заместительной целью. С целью профилактики ранних легочно-плевральных осложнений помимо электростимуляции диафрагмы мы использовали эндоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больных.
В послеоперационном периоде 44 больным проводили по показаниям рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование плевральных полостей - 11, бронхоскопию - 8 больным. У всех больных на 7-9 сутки послеоперационного периода исследовали ФВД методом спирометрии.
Для определения влияния электрической стимуляции диафрагмы на газовый состав крови у больных исследовали уровень кислотности артериальной крови (рН), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (раСОг), парциальное давление кислорода в артериальной крови (ра02), содержание кислорода в гемоглобине крови (80г,%).
Группа наблюдения отличалась тем, что в послеоперационном периоде с 2 суток в комплекс лечения включали сеансы ДЭНС-терапии аппаратами ДЭНАС (регистрационное удостоверение №29/23020701/2051-01 от 06.12.2001 г.) и ДиаДЭНС-ПКМ (регистрационное удостоверение №ФС 022а2005/4249-06 от 05.11.2006 г.) с целью электрической стимуляции диафрагмы. Мы впервые применили ДЭНС-терапию у 30 больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей. Во время сеанса ДЭНС-терапии чрескожно обрабатывались зоны проекции диафрагмы,
переднебоковые стенки грудной клетки с обеих сторон, послеоперационная рана. Сеансы ДЭНС-терапии начинали в режиме «тест» (10 Гц, в течении 5 минут) в зоне проекции диафрагмы (передне-боковая поверхность грудной клетки на уровне У-УП межреберья). Заканчивали в режиме «терапия» (77 Гц, в течении 10 минут). В режиме «терапия» у 22 больных чрескожно обрабатывались зоны проекции диафрагмы, переднебоковые стенки грудной клетки с обеих сторон, задняя поверхность грудной клетки (в зависимости от тяжести состояния пациента), послеоперационная рана, а 8 больным чрескожная стимуляция сочеталась с непосредственной электрической стимуляцией диафрагмы. Непосредственная электрическая стимуляция осуществлялась через разработанное нами устройство. Длительность процедуры не превышала 15 минут. Курсовое воздействие составляло 5-7 процедур. Положение больного во время проведения чрескожной ЭСД, которое зависело от тяжести состояния, лежа на спине, на правом или левом боку. Положение больного для проведения непосредственной ЭСД лежа на спине.
Результаты исследования и их обсуждение.
При анализе выявили, что частота ранних легочно-плевральных осложнений у больных в группе наблюдения составила 13,2%, тогда как в группе сравнения 39,9%. При сравнении результатов выявлена достоверная разница в частоте ранних легочно-плевральных осложнений (х2=4,17, п'=1, р<0,05). Оценив полученные результаты, мы пришли к выводу, что между применением ДЭНС-терапии с комплексным лечением у больных группы наблюдения и снижением легочно-плевральных осложнений до 13,2% выявлена достоверная прямая связь (Скор=0,25).
Мы проследили частоту ранних легочно-плевральных осложнений по нозологическим вариантам (табл. 1).
Таблица 1
Частота нозологических вариантов ранних легочно-плевральных осложнений в группах наблюдения и сравнения (на 100 обследованных)_ _
Легочно-плевральные осложнения Группа наблюдения (п=30) Группа сравнения (п=30) Р
абс.ч. Р абс.ч. Р
Плеврит 2 6,6 7 23,3 >0,05
Сегментарный ателектаз легкого 1 3,3 3 10,0 >0,05
Острый гнойный бронхит 1 3,3 2 6,6 >0,05
Всего 4 13,2 12 39,9 <0,05
Таким образом, у больных группы наблюдения уменьшилась частота встречаемости плеврита в 3,5 раза, сегментарного ателектаза легкого в 3 раза, острого гнойного бронхита в 2 раза по сравнению с группой сравнения. Хотя достоверного результата по нозологическим вариантам ранних легочно-плевральных осложнений между больными группы наблюдения и сравнения мы не получили (р>0,05).
Нами проведен анализ продолжительности стационарного лечения у больных в обеих группах. Средняя продолжительность стационарного лечения больных группы наблюдения составила 14,25±0,69 дня, тогда как у больных группы сравнения 16,59±1,23 дня (р<0,05).
Полученные результаты показателей ФВД у пациентов в послеоперационном периоде отражены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания у больных в группах _ наблюдения и сравнения__
Показатели ФВД, % Группа наблюдения (п=23); М±ш Группа сравнения (п=26); М±ш Р
ЖЕЛ, % 65,00±3,98 50,18±2,62 р<0,05
ФЖЕЛ, % 70,00±3,95 65,60±2,83 р>0,05
ОФВь % 70,59±4,28 64,23±3,04 р>0,05
Тест Тиффно, % 105,29±3,20 104,62±2,30 р>0,05
ПОС, % 66,66±4,92 64,23±3,90 р>0,05
МОС25%, % 66,66±4,92 62,73±3,57 р>0,05
МОС5о%, % 69,41±6,52 63,18±3,96 р>0,05
МОС75%, % 77,77±6,83 73,18±6,20 р>0,05
СОС25.75%, % 76,11 ±5,99 70,00±4,75 р>0,05
Таким образом, в послеоперационном периоде у больных в группе наблюдения определялось увеличение ЖЕЛ до 65,00±3,98% по сравнению с группой сравнения, где ЖЕЛ=50,18±2,62%, что соответствовало значительному нарушению. При этом наблюдалась достоверная разница в группах в показателе ЖЕЛ (р<0,05). Снижение ЖЕЛ характеризовало рестриктивные изменения в легких, которые выявлялись при недостаточном расправлении легочной паренхимы. Причинами рестриктивных расстройств у больных в послеоперационном периоде, вероятнее всего, были: сохраняющийся умеренный болевой синдром, операционная травма, которая нарушила целостность передней брюшной стенки или грудной клетки, в следствии чего страдала моторная функция как основной дыхательной мышцы - диафрагмы, так и вспомогательных мышц, участвующих в процессе дыхания. Следует отметить тенденцию к увеличению и
других показателей функции внешнего дыхания, хотя эти изменения не носили достоверного характера.
Показатели АМВ диафрагмы у больных в группе наблюдения в первые четверо суток после операции до ЭСД и во время ЭСД представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели АМВ диафрагмы до ЭСД и во время ЭСД у больных в
группе наблюдения в первые 4 суток после операции
Параметры АМВ в первые 4 суток АМВ диа( Ьрагмы в группе наблюдения Р
АМВ до ЭСД п АМВ во время ЭСД п
АМВ], мм Ме 6,0 п=19 6,8 п=10 >0,05
Ов 2,5 5,8
Он 10,3 10,5
АМВ2, мм Ме 3,3 п=17 6,6 п=16 <0,05
Ов 2,3 3,0
Он 5,8 11,5
АМВ3, мм Ме 4,1 п=14 5,6 п=14 <0,05
Ов 3,0 3,5
Он 5,0 9,4
АМВ4, мм Ме 6,0 п=19 5,8 п=18 >0,05
Ов 3,5 4,0
Он 10,0 9,3
Таким образом, во время ЭСД наблюдалась тенденция к увеличению показателя АМВ диафрагмы, особенно на вторые и третьи сутки после операции, где различия в результатах были статистически достоверными.
Мы сравнили показатели АМВ диафрагмы до ЭСД и через 15 минут после ЭСД у больных из группы наблюдения в первые четверо суток послеоперационного периода. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели АМВ диафрагмы до ЭСД и после ЭСД у больных в
группе наблюдения в первые 4 суток после операции
Параметры АМВ в первые 4 суток АМВ диафрагмы в группе наблюдения Р
АМВ до ЭСД п АМВ после ЭСД п
АМВЬ мм Ме 6,0 п=19 4,8 п—11 >0,05
Ов 2,5 2,5
Он 10,3 14,0
АМВ2, мм Ме 3,3 п=17 4,0 п=17 <0,05
О* 2,3 3,0
Он 5,8 10,1
АМВз, мм Ме 4,1 п=14 5,0 п=14 <0,05
Ов 3,0 3,4
Он 5,0 10,2
АМВ4, мм Ме 6,0 п=19 8,4 п=19 <0,01
Ов 3,5 6,0
Он 10,0 12,8
Таким образом, наблюдалось достоверное увеличение АМВ после ЭСД на вторые (АМВ2 от 3,0 до 10,1мм при медиане 4,0мм) третьи (АМВз от 3,4 до 10,2мм при медиане 5,0мм) (р<0,05) и четвертые сутки (АМВ4 от 6,0 до 12,8мм при медиане 8,4мм) после операции (р<0,01).
Сравнили показатели АМВ диафрагмы у больных группы наблюдения и сравнения в первые четверо суток после операции. В послеоперационном периоде выявлена динамика изменения АМВ диафрагмы у больных группы наблюдения. АМВ1 в первые сутки находилась в пределах от 2,5 до 10,25мм, при медиане 6,0мм. На вторые и третьи сутки АМВ уменьшалась. На четвертые сутки наблюдалась тенденция увеличения АМВ4 в пределах от 6,0 до 12,8мм, при медиане 8,4мм.
У больных группы сравнения наблюдалась иная динамика изменения АМВ диафрагмы. В первые сутки АМВ] находилась в пределах от 4,9 до 16,4мм, при медиане 11,2мм. На вторые сутки
АМВ2 практически не изменялась и составила в пределах от 5,0 до 13,3мм при медиане 11,3мм. На третьи сутки АМВ3 находилась в пределах от 4,5 до 16,5мм при медиане 8,0мм. На четвертые сутки АМВ4 достигла пределов от 3,3 до 9,8мм при медиане 6,2мм. Таким образом, на третьи и четвертые сутки показатель АМВ диафрагмы у больных группы сравнения уменьшался и не достигал уровня первоначальных значений на первые сутки. При сравнении показателей АМВ диафрагмы у больных группы наблюдения и сравнения между собой в первые четверо суток после операции достоверных различий не выявили (р>0,05).
Учитывая отсутствие достоверных различий, мы решили сравнить показатели АМВ диафрагмы внутри групп на первые и четвертые сутки. Результаты представлены в таблице 5.
Таблица 5
Показатели АМВ диафрагмы у больных группы наблюдения и
Группа больных А VÍB], мм А VIB4, мм Р
Ме Qb Qh Me Qb Qh
Группа наблюдения (п=19) 6,0 2,5 10,3 8,4* 6,0 12,8 р<0,01
Группа сравнения (п=26) 11,2 4,9 16,4 6,2 3,3 9,8 р<0,01
^-показатель АМВ диафрагмы через 15 минут после ЭСД
Превышение АМВ4 над АМВ) диафрагмы у больных группы наблюдения свидетельствовало о достоверном восстановлении и улучшении моторной функции диафрагмы (Т=5<Т01=32, р<0,01) после ЭСД посредством ДЭНС-терапии.
У больных группы сравнения превышение АМВ] над АМВ4 (7-33<Т01=49, р<0,01) указывало на угнетение моторной функции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде вследствие полученной травмы, проведенного оперативного вмешательства, которые нарушили целостность передней брюшной стенки или грудной клетки, и сохраняющегося болевого синдрома.
Достоверных изменений ПМВ диафрагмы у больных в первые четверо суток после операции, как в группе наблюдения (ПМВсред, сек. = 3,7±0,2 сек.), так и в группе сравнения (ПМВсред, сек. = 3,7±0,3 сек.) не выявлено (р>0,05). После наблюдений за результатами ПМВ диафрагмы мы сделали вывод, что ЭСД не влияет на частоту дыхания.
Определение газового состава артериальной крови в группе наблюдения выполняли у 10 (33,3%) больных, в группе сравнения у 6 (20%) больных. Сравнили полученные результаты параметров рН, раС02, ра02, 80г% на 5 сутки после операции у больных в группах наблюдения и сравнения представленные в таблице 6.
Таблица 6
Показатели газового состава артериальной крови у больных в группе наблюдения и сравнения на 5 сутки после операции
Показатели газового состава Группа Группа
артериальной крови у больных наблюдения п=10 сравнения п=6 Р
ра02 мм.рт.ст. (N=83-108) Ме 76,0 71,0
Ов 57,0 68,0 <0,05
Он 93,0 87,0
раС02 Ме 38,6 35,0
мм.рт.ст. Ов 36,0 29,8 >0,05
(N=35-45) Он 41,2 37,3
БОз, % (N=92-100) Ме 95,2 95,6
С}в 91,4 94,5 <0,05
Он 97,8 97,3
рН (N=7,35-7,45) Ме 7,45 7,47
Ов 7,44 7,46 >0,05
Он 7,49 7,50
НСОз, Ме 26,6 25,2
ммоль/л Ов 25,0 23,8 >0,05
(N=24-26) Он 28,1 26,8
У больных в обеих группах на 5 сутки после операции выявлено снижение ра02. При этом показатель ра02 у больных в
группе наблюдения находился в пределах от 57,0 до 93,0 мм.рт.ст, при медиане равной 76,0 мм.рт.ст. У пациентов группы сравнения показатель ра02 находился в пределах от 68,0 до 87,0 мм.рт.ст, при медиане равной 71,0 мм.рт.ст. Параметры 802, раС02, рН, НС03 у пациентов в обеих группах были в пределах нормы. Существенных различий в сравниваемых группах по показателям раС02, рН, НС03 не было установлено. Тогда, как по показателям ра02 и Б02 выявлены достоверные различия (р<0,05). Таким образом, можно утверждать, что электрическая стимуляция диафрагмы, применяемая у больных в послеоперационном периоде, способствовала достоверному улучшению показателей ра02.
Снижение ра02 у больных в обеих группах на вторые и пятые сутки после операции было связано, вероятнее всего, с наличием сохраняющегося болевого синдрома в той или иной степени выраженности, нарушением целостности вспомогательной дыхательной мускулатуры, основной дыхательной мышцы -диафрагмы при ее повреждении, с нарушением кислородного обмена крови при повреждении легкого.
В связи с применения чрескожной и непосредственной ЭСД у больных в группе наблюдения, сократилась длительность пребывания в стационаре на 2 суток с 16,59±1,23 до 14,25±0,69 (р<0,05) по сравнению с группой сравнения. Так как сократилось пребывание пациентов в стационаре, мы рассчитали ориентировочный экономический эффект (табл.7).
Таблица 7
Ориентировочный экономический эффект профилактики ранних послеоперационных легочно-плевральных осложнений путем
использования электрической стимуляции диафрагмы у больных
Группы Ориентировочный экономический эффект, руб.
Затраты на одного больного Затраты на группу
Группа наблюдения; п=30 11257,5 337725,0
Группа сравнения; п=30 13106,1 393183,0
Стоимостная разница 1848,6 55458,0
Ориентировочный экономический эффект на одного больного составил 1848,6 рублей, а на всю группу 55458,0 рублей. Кроме того, нами рассчитан предотвращенный экономический ущерб снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности и стоимости вновь созданной продукции (чистой прибыли). Предотвращенный экономический эффект за счет более раннего выхода на работу, благодаря снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности составил ориентировочно 8190,0 рублей, а на 1 больного 273,0 рублей. Поскольку, в МУЗ «МСЧ №3» в основном лечатся работники ФГУП «Ижевский механический завод», то размер пособия по листкам нетрудоспособности и размер чистой прибыли созданной в день одним рабочим взяты по этому предприятию.
Общий экономический эффект, вследствие сокращения длительности пребывания в стационаре и снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, составил 63648,0 рублей, а на одного больного 2121,6 рублей.
ВЫВОДЫ
1. По данным наших исследований установлено, что ранние послеоперационные легочно-плевральные осложнения у больных встречались в 39,9%. Среди нозологических форм выявлены: плеврит у 7 (23,3%), острый гнойный бронхит у 2 (6,6%), сегментарный ателектаз легкого у 3 (10,0%) пациентов. При использовании электростимуляции диафрагмы в различных модификациях с комплексной терапией частота ранних легочно-плевральных осложнений снизилась до 13,2% (р<0,05). После курса ЭСД: плеврит диагностирован у 2 (6,6%), острый гнойный бронхит у 1 (3,3%), сегментарный ателектаз легкого у 1 (3,3%) больного.
2. У больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей, в первые четверо суток нарушалась моторная функция диафрагмы в сторону уменьшения амплитуды движения (AMBj находилась в пределах от 4,9 до 16,4мм, при медиане 11,2мм, на третьи и четвертые сутки АМВ уменьшается, при этом АМВ4 находилась в пределах от 3,3 до 9,8мм, при медиане 6,2мм (р<0,01), период моторной волны диафрагмы достоверно не изменялся (ПМВсред=3,69±0,25сек.)(р>0,05).
3. Моторная функция диафрагмы после электростимуляции у больных группы наблюдения в раннем послеоперационном периоде выглядела следующим образом: АМВ] в первые сутки колебалась от 2,5 до 10,25мм при медиане 6,0мм, на вторые и третьи сутки АМВ уменьшалась, а на четвертые сутки АМВ4 возрастала от 6,0 до 12,8мм при медиане 8,4мм (р<0,01), период моторной волны диафрагмы достоверно не изменялся (ПМВсред=3,69±0,22сек.) (р>0,05).
4. Применение электростимуляции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде у больных способствовала: увеличению ЖЕЛ с 50,18±2,62% до 65,00±3,98% (р<0,05), улучшению показателей ра02 с 71мм.рт.ст. до 76мм.рт.ст. (р<0,05), снижению ранних легочно-плевральных осложнений с 39,9% до 13,2% (в 3 раза) (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс профилактических мероприятий ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде следует включать непосредственную или чрескожную электростимуляцию диафрагмы.
2. Для оценки восстановления пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем использовать «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (патент на изобретение № 2344755 зарегистрирован 27.01.2009).
3. Наиболее информативными показателями пульсомоторограмм диафрагмы являются амплитуда моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ).
4. Для изучения влияния электростимуляции диафрагмы на показатели функции внешнего дыхания, газового состава крови рекомендуем оценивать ЖЕЛ и ра02.
5. Для электростимуляции диафрагмы следует применять аппараты ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург). Зонами обработки являются - в режиме «тест» (10 Гц, продолжительность - 5 минут) передняя боковая поверхность грудной клетки на уровне У-УП межреберья, в режиме «терапия» (77 Гц, продолжительность - 10 минут) при чрескожной электростимуляции диафрагмы переднебоковые стенки грудной клетки с обеих сторон, задняя
поверхность грудной клетки (в зависимости от тяжести состояния пациента), послеоперационная рана; при непосредственной электростимуляции диафрагмы - место расположения электродов на мышечной части диафрагмы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Щинов, Ю.Н. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой / Ю.Н. Щинов, И.В. Ворончихин, A.A. Матвеев и др. // В сб. материалов конференции «90-летию B.C. Чудновой» - Ассоциация «Научная книга» - Ижевск. - 2005 г. - С.152-157.
2.Матвеев, A.A. Оценка функционального состояния легких и диафрагмы у больных оперированных на органах верхнего этажа брюшной и плевральной полостей / A.A. Матвеев, В.В. Проничев, С.Л. Тарасов // В сб. «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» - 2006 г. - Ижевск. - МУП. - С.68-70.
3.Тарасов, С.Л. Повреждения магистральных сосудов у пострадавших с сочетанной травмой / С.Л. Тарасов, Ю.Н. Щинов, A.A. Матвеев и др. // Журнал «PHLEBOLYMPHOLOGY» специальный выпуск по материалам VI конференции ассоциации флебологов России. -Москва. - 2006 г. - С.86.
4.Тарасов, С.Л. Тактика «DAMAGE CONTROL» при сочетанных повреждениях груди и живота / С.Л. Тарасов, С.С. Сидоров, A.A. Матвеев // В сб. «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» - МУП - Ижевск. - 2006 г. - С.302-305.
5.Тарасов, С.Л. Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки / С.Л. Тарасов, Ю.Н. Щинов, A.A. Матвеев и др. // В сб. «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» -МУП - Ижевск. - 2006 г. - С.97-100.
6.Губер, О.В. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больного с тяжелой политравмой / О.В. Губер, В.В. Проничев, A.A. Матвеев и др. // В сб. «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» -Ижевск. - МУП - 2006 г. - С.48-50.
7. Матвеев, A.A. Динамическая электростимулирующая терапия в лечении больных с травмой груди и живота / A.A. Матвеев, В.В. Проничев, Ю.Н. Щинов и др. // В сб. материалов VI Всеармейской
международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» - Москва - 2006 г. - С.26.
8.Матвеев, A.A. Стимуляция диафрагмы аппаратом ДЭНАС у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полости / A.A. Матвеев, В.В. Проничев, С.Б. Егоркина // В сб. материалов Международного симпозиума, посвященного 9-летию Корпорации ДЭНАС MC «Динамическая электростимуляция: теоретические и практические аспекты диагностики и терапии» - Екатеринбург. - 2007 г. - С.120-123.
9.3амерова, Л.Н. Инфекционные осложнения у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота / JI.H. Замерова, В.В. Проничев, A.A. Матвеев и др. // Труды ИГМА - Ижевск. - 2007. - Т.45 - С.61-64.
10. Матвеев, A.A. ДЭНС - терапия в ранней реабилитации хирургических больных / A.A. Матвеев, В.В. Проничев, С.Б. Егоркина // В сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины» - Ижевск. - 2007. -С.238-239.
11. Матвеев, A.A. Стимуляция аппаратом ДЭНАС диафрагмы у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полости / A.A. Матвеев, В.В. Проничев, С.Б. Егоркина // В сб. материалов международного медицинского симпозиума, посвященного 10-летию корпорации «ДЭНАС MC» «Динамическая электронейростимуляция - современная технология восстановительной медицины» - Екатеринбург. - 2008. - С. 196-199.
12. Матвеев A.A. Стимуляция диафрагмы в комплексном лечении больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей / A.A. Матвеев, В.В. Проничев. // Журнал «Вестник Уральской медицинской академической науки» - Екатеринбург. -2008. -№4(22).- С.З6-40.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
АМВ - амплитуда моторной волны ДиаДЭНС-ПКМ - диагностический динамический электронейростимулятор
ДЭНАС - двухдиапазонный электронейроадаптивный стимулятор ДЭНС - динамическая электронейростимуляция ЖЕЛ - жизненная емкость легких
МОС25% - максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ
МОС5о% - максимальная объемная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ
МОС75% - максимальная объемная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду
ПОС - пиковая объемная скорость выдоха
ПМВ - период моторной волны
СОС25-750/. - средняя объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЭСД - электрическая стимуляция диафрагмы
Отпечатано с оригинал-макета заказчика
Подписано в печать 04.03.2009. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 358.
Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.
Оглавление диссертации Матвеев, Андрей Анатольевич :: 2009 :: Екатеринбург
Введение.
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Частота и виды профилактики ранних легочно-плевральных осложнений после операций на органах грудной и брюшной полостей.
1.2 Электрическая стимуляция диафрагмы как один из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений.
1.3 Патофизиологические аспекты электрической стимуляции диафрагмы.
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика оперированных больных.
2.2 Методы исследования.
2.3. Методы статистической обработки полученных материалов.
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Непосредственные результаты профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей.
3.2. Особенности спирометрии в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и группы наблюдения с применением ДЭНС-терапии.
3.3. Результаты изучения пульсомоторографии диафрагмы в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и группы наблюдения с применением ДЭНС-терапии
3.4. Отличия газового состава крови у больных группы наблюдения и сравнения.
3.5. Экономическая эффективность профилактики ранних легочно-плевральных осложнений путем использования электрической стимуляции диафрагмы у больных.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Матвеев, Андрей Анатольевич, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время выполняется достаточно много операций на органах брюшной и грудной полостей у больных по поводу травматической патологии и хирургических заболеваний. С развитием современных оперативных вмешательств и анестезиологического пособия уменьшение частоты ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде является одной из ведущих проблем в хирургии (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006).
Частота ранних легочно-плевральных осложнений после радикальных операций при раке легкого составляла до 50 % (Горшков В.Ю., 1996; Климов А.Б. 1999; Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006). После лобэктомий частота составляла 7,2-36,5%, после комбинированных пневмонэктомий достигала 70% (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006; Ginsberg R.J., Rubinstein L.V. 1995).
При сочетанных травмах груди ранние легочно-плевральные осложнения наблюдались у 83 % пострадавших. У пострадавших с сочетанной травмой груди и головного мозга двухсторонняя пневмония развивалась у 57,7%, односторонняя пневмония 42,3% (Шапот Ю.Б., Вашетко Р.В., Новиков А.С. 1986). У больных с проникающим ранением груди после выполнения оперативного вмешательства частота посттравматических пневмоний составляла 15,1% (Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С. 2007), 5-10% (Шинляйкин А.Н., 1984). Из военнослужащих, получивших ранения в живот во время боевых действий в Афганистане, а также в Чеченской республике, острая пневмония имела место у 48% и 26,9%, а у наиболее тяжелых из раненых, поступивших в ОРИТ 73,8% (Пантелеев А.В., 1995).
Так называемая «нозокомиальная пневмония» являлась наиболее частым осложнением у тяжелых больных, существенно влияющим на сроки пребывания в ОРИТ и стоимость лечения. Данные литературы свидетельствовали о развитии нозокомиальной пневмонии у 5-18% госпитализированных больных, а в ОРИТ хирургического профиля частота развития нозокомиальной пневмонии составляла 25-50% (Белобородов В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А. и др., 2000; Страну некий Л.С., 2002; Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В., 2004; Vincent J.L., Bihari В. J., Suter P.M. etal., 1995).
Другие нозологические варианты ранних легочно-плевральных осложнений встречались несколько реже. Так частота встречаемости послеоперационных плевритов у хирургических больных составляла 1,89,6% (Кутушев Ф.К., Иванов В.И., 1989; Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С., 2007), ателектазов легких до 20 % ( Жебровский В.В., 1987; Стручков В.И., Дубова М.Н., 1979), эмпием плевры от 2,3-15% (Бисенков Л.Н. с соавт., 1988; Колесников И.С., 1988; Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С., 2007).
Большая частота от 16 до 40% послеоперационных ранних легочно-плевральных осложнений встречалась при торакоабдоминальных ранениях. При этом инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта через поврежденную диафрагму способствовало развитию тяжелых форм плевропневмоний, эмпием плевры у 13-16% пострадавших с торакоабдоминальными повреждениями. Летальность при колото-резаных торакоабдоминальных ранениях находилась в пределах от 2,2 до 14,1% (Авилова О.М., Макаров А.В., Ватлин А.В., 1989).
Для уменьшения ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных применяли различные методы профилактики. Одним из профилактических мероприятий являлась первичная хирургическая обработка раны груди при проникающих ранах грудной клетки (Волков С.В., 1990). Большое значение в профилактике плевритов и эмпием плевры имеет ликвидация гемоторакса, особенно свернувшегося, инфицирование которого может привести к развитию осложнений. В качестве профилактических мероприятий пневмоний имело значение восстановление дренажной функции бронхов, посредством ранних фибробронохоскопий, обезболивание аналгетическими и наркотическими препаратами, межреберной и перидуральной, вагосимпатической шейной новокаиновой блокадой по А.В. Вишневскому.
Проведение комплекса профилактических мероприятий: дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе, дыханием под давлением кислородно-воздушной смесью с фитонцидами, высокочастотной вентиляцией легких, с ультразвуковыми ингаляциями с растворами антибиотиков, ферментов, других лекарственных средств, парокислородных ингаляций, перкуссионного массажа, обезболивания при помощи длительной эпидуральной блокады, позволило уменьшить число случаев пневмонии у раненных в живот на 18,4% (Пантелеев А.В., 1995).
Одним из видов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений являлась аэрозольтерапия. У больных, перенесших резекцию легких по поводу туберкулеза, применение аэрозольтерапии, особенно ультразвуковой, позволило сократить частоту послеоперационных ателектазов с 10% до 3,3 % и пневмоний с 7,5% до 1,6% (Процюк Р.Г., 1983).
Применение электрической стимуляции диафрагмы в качестве одного из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных является нераспространенным. В отношении ценности этого метода мнения самые разноречивые: от положительных (Приймак А.А., Александров О.В., Бенциалов А.Д., 1988; Садаев А.В., Белиновский Е.М., 1983; Glenn W.W.L., Hogan T.F., Phelps M.L., 1980) до явно скептических [Лескин Г.С., 1987]. Это объясняется не самим методом, а несовершенством аппаратуры и методики электростимуляции.
Не отработана эффективная методика чрескожной ЭСД (ЧЭСД), непосредственной ЭСД в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с целью облегчения работы дыхательной мускулатуры и снижения частоты послеоперационных нарушений. Все это обусловило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Уменьшение частоты ранних послеоперационных легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей.
Задачи исследования:
1. Провести анализ частоты ранних легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей, с электростимуляцией диафрагмы и без неё.
2. Изучить изменения пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
3. Оценить влияние электростимуляции диафрагмы на параметры пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
4. Изучить влияние электростимуляции диафрагмы на дыхательные показатели, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного обмена у больных в послеоперационном периоде и на снижение частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Научная новизна. Нами впервые апробирован метод пульсомоторографического контроля за моторной функцией диафрагмы в первые четверо суток у больных после операций на органах брюшной и грудной полостей. Для выполнения данного метода нами разработано «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (решение о выдачи патента на изобретение № 2007119694/14(021472) от 29.05.2008). Биоэлектрические потенциалы снимались непосредственно с диафрагмы. Впервые определены пульсомотородинамические показатели диафрагмы в послеоперационном периоде и их изменения после ЭСД. Определены параметры ЭСД, характер расположения электродов и укладки пациента, позволяющие проводить эффективную ЭСД у хирургических больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, в раннем послеоперационном периоде. Впервые применили ДЭНС-терапию аппаратами ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург) для непосредственной и чрескожной ЭСД у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики легочно-плевральных осложнений.
На защиту выносятся следующие положения:
1. После оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей у больных наблюдается угнетение моторной функции диафрагмы.
2. Применение ЭСД способствует улучшению моторной функции диафрагмы, параметров внешнего дыхания, газового состава крови у больных в раннем послеоперационном периоде.
3. Включение в комплекс терапии различных методов ЭСД способствует к снижению частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Практическая значимость работы. Больным, оперироваиным на органах брюшной и плевральных полостей, в целях профилактики ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде целесообразно включать в комплекс мероприятий электрическую стимуляцию диафрагмы. Применение ЭСД у хирургических больных позволило снизить частоту ранних легочно-плевральных осложнений в 3 раза. В качестве метода стимуляции рекомендуем непосредственную электрическую стимуляцию диафрагмы посредством разработанного нами устройства, которое фиксируем во время операции на мышечную часть диафрагмы. При отсутствии устройства в качестве альтернативы предлагаем чрескожную электрическую стимуляцию. Для электрической стимуляции диафрагмы можно применять аппараты ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург).
Практическому здравоохранению предложены научно обоснованные методы электрической стимуляции диафрагмы больным, оперированным на органах брюшной и плевральных полостей, которые позволяют сократить сроки стационарного лечения, уменьшить частоту ранних легочно-плевральных осложнений, тем самым повысить экономический эффект.
Внедрение в практику:
Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического торакального отделения МСЧ №3 г. Ижевска. Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК и 1111 и общей хирургии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных и республиканских изданиях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической хирургической конференции посвященной 70-летию кафедры общей хирургии 23 декабря 2005 года, на международном симпозиуме посвященном 9-летию Корпорации ДЭНАС МС 9 февраля 2007 года в г. Екатеринбурге, на конференции, посвященной 20-летию санатория УВА в сентябре 2007 года, на международном симпозиуме «Динамическая электростимуляция -современная технология восстановительной медицины» 14 февраля 2008 года в г. Москве, на XXV симпозиуме «Частные вопросы современной хирургии», который проходил в рамках международного медицинского форума «Индустрия здоровья» 15 февраля 2008 в г. Москве.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 108 отечественных и 55 иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей"
Выводы
1. По данным наших исследований установлено, что ранние послеоперационные легочно-плевральные осложнения у больных встречались у 39,9%. Среди нозологических форм выявлены у больных: плеврит у 7 (23,3%), острый гнойный бронхит у 2 (6,6%), сегментарный ателектаз легкого у 3 (10,0%) пациентов. При использовании электростимуляции диафрагмы в различных модификациях с комплексной терапией частота ранних легочно-плевральных осложнений снизилась до 13,2% (р<0,05). После курса ЭСД: плеврит диагностирован у 2 (6,6%), острый гнойный бронхит у 1 (3,3%), сегментарный ателектаз легкого у 1 (3,3%) больного.
2. У больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей, в первые четверо суток нарушалась моторная функция диафрагмы в сторону уменьшения амплитуды движения (АМВ! находилась в пределах от 4,9 до 16,4мм, при медиане 11,2мм, на третьи и четвертые сутки АМВ уменьшалась, при этом АМВ4 находилась в пределах от 3,3 до 9,8мм, при медиане 6,2мм (р<0,01), период моторной волны диафрагмы достоверно не изменялся (ПМВсрод::=3,69±0,25сек.) (р>0,05).
3. Моторная функция диафрагмы после электростимуляции у больных группы наблюдения в раннем послеоперационном периоде выглядела следующим образом: АМВ! в первые сутки колебалась от 2,5 до 10,25мм при медиане 6,0мм, на вторые и третьи сутки АМВ уменьшалась, а на четвертые сутки АМВ4 возрастала от 6,0 до 12,8мм при медиане 8,4мм (р<0,01), период моторной волны диафрагмы достоверно не изменялся (ПМВсред=3,69±0,22сек.) (р>0,05).
4. Применение электростимуляции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде у больных способствовала: увеличению ЖЕЛ с 50,18±2,62% до 65,00±3,98% (р<0,05), улучшению показателей ра02 с 71мм.рт.ст. до 76мм.рт.ст. (р<0,05).
Практические рекомендации
1. В комплекс профилактических мероприятий ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде следует включать непосредственную или чрескожную электростимуляцию диафрагмы.
2. Для оценки восстановления пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем использовать «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (решение о выдачи патента на изобретение № 2007119694/14(021472) от 29.05.2008).
3. Наиболее информативными показателями пульсомоторограмм диафрагмы являются амплитуда моторной волны (АМВ), период моторной волны (ПМВ).
4. Для изучения влияния электростимуляции диафрагмы на показатели функции внешнего дыхания, газового состава крови рекомендуем оценивать ЖЕЛ и раОг.
5. Мы рекомендуем для электростимуляции диафрагмы аппараты ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург). Зонами обработки являются -в режиме «тест» (10 Гц, продолжительность - 5 минут ) передняя боковая поверхность грудной клетки на уровне V-VII межреберья, в режиме «терапия» (77 Гц, продолжительность - 10 минут) при чрескожной электростимуляции диафрагмы переднебоковые стенки грудной клетки с обеих сторон, задняя поверхность грудной клетки (в зависимости от тяжести состояния пациента), послеоперационная рана; при непосредственной электростимуляции диафрагмы - место расположения электродов на мышечной части диафрагмы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Матвеев, Андрей Анатольевич
1. Авилова О.М., Макаров А.В., Ватлин А.В. Торакоабдоминальные ранения мирного времени // Хирургия. 1989. - №8. - С.60-64.
2. Бенциалов А.Д. Электростимуляция дыхания // Автореферат диссертации д-ра мед. наук. 1987. 39 с.
3. Беркович Е.М. Энергетический обмен в норме и патологии. — М.: Мед-на,-1964.-334 с.
4. Бредикис Ю.Ю. Очерки клинической электроники. М.: Мед-на, -1974, -224 с.
5. Бухтанов В.В., Каурова JI.B. Экспериментальное и клиническое обоснование метода электростимуляции при повреждении спинного мозга // Журн. невропатологии и психиатрии. 1998. - Т.88, вып. 12. - С.5-8.
6. Вагнер Е.А., Тавроский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии // Пермское книжное издательство 1977. -С. 139-203.
7. Вальдман А.В., Грантысев А.А, Денисова Г.А. Нейрофармакология и физиология центральной регуляции дыхания // Нейрофармакология процессов центрального регулирования. JT., 1969. — С.405-476.
8. Власов А.А., Малахов В.В., Николаева Н.Б., Сафронов А.А., Умникова М.В. // ДиаДЭНС Руководство по динамическойэлектростимуляции аппаратами ДиаДЭНС-Т и ДиаДЭНС-ДТ. -Екатеринбург, 2005. С.9-10.
9. Ю.Волков С.В. Ранняя диагностика осложнений послеоперационных и послетравматических плевритов. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. 1990.
10. Габдрахманов Р.Ш. Характерные особенности функциональной организации дыхательного центра: Автореф. дис. . .д-ра биол. наук. -Казань, 1975.-27с.
11. Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. Прогнозирование развития респираторных осложнений после радикальных операций по поводу немелкоклеточного рака легкого // Журнал хирургия. 2006. - № 12. - С.9-12.
12. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Яковлев С.В., Еремин С.Р., Сидоренко С.В., Белобородов В.Б., Ефименко Н.А. Нозокомиальная пневмония в хирургии // Методические рекомендации РАСХИ. 2003.
13. Гешелин С.А. Электрофреническое дыхание при высокой спинномозговой анестезии // Экспериментальная хирургия и анестезия. 1963. - №4. - С.65-69.
14. Гигаури B.C. Автоматическое поддержание мышечной релаксации // Автореферат диссертации доктора мед. наук. М., -1971 .-28 с.
15. Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Багдатьев В.Е, Горбатов О.И., Бородин Г.С. Механика дыхания у хирургических больных в до и послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. -1980.-№3.-С.35-38.
16. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение рака легкого ИТ стадии заболевания // Автореферат диссертации д-ра мед. наук. Н. Новгород. - 1996. - 16с.
17. Григорьева Н.Е. Состояние некоторых показателей механики дыхания при бронхиальной астме детей // Автореферат диссертации кандидата мед. наук. М.- 1981. - 16с.
18. Гуков Б.А. Сократительная слабость диафрагмы и ее коррекция у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Л., 1988. - 28с.
19. Дмитриев А.Е., Иванов В.Ф. Влияние чрескожной нейроэлектростимуляции на периферическое кровоснабжение // Сов. мед-на. 1985. - №7. - С.37-40.
20. Добровольский С.Р., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С. О лечении ранений груди // Журнал хирургия. 2007. - №5. - С.32-38.
21. Дорощук В.П. Патогенетическое лечение угрожающих нарушений дыхания. Киев : Здоров'я, 1979. - 246с.
22. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика // Смоленск. 2004. — С. 130-148.
23. Земсков А.П., Цыденков М.М. Электростимуляция диафрагмальных нервов в нейрореаниматологии // Журнал вопросы нейрохирургии — 1988.- Вып. №5. С.40-45.
24. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М.- Мед-на, - 1978. - 200с.
25. Иванько Т.П., Приймак А.А. // Тезисы докладов II Всесоюзной конференции «Электростимуляция органов и тканей». Киев. - 1979. -С.217.
26. Иоффе Л.Ц., Курманбекова С.А. Опыт электр о стимуляции диафрагмы в ближайшем периоде после операции // Здравохранение Казахстана. 1978. - №9. - С.52-54.
27. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1985. -203с.
28. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии // Руководство для врачей. М. - «Мед-на». - 1997. - 320с.
29. Кибиша Р.П. Влияние однократной тяжелой статической нагрузки на периферическое кровообращение человека и её гигиенический анализ : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Каунас, 1971. - 30с.
30. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В., Золотарев О.Н. Экономический анализ деятельности дневного стационара городской поликлиники в условиях обязательного медицинского страхования // Здравоохранение. — 1999. №2. — С.51-56.
31. Климов А.Г. Электрическая стимуляция диафрагмы у больных во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде. Диссертация кандидата мед. наук. — Санкт-Петербург, 1995. — 155с.
32. Колесников Г.Ф. Электрическая стимуляция нервно-мышечного аппарата // Применение электростимуляции в клинической практике. М., 1978. - С.62-63.
33. Колесников Г.Ф. Основы электростимуляции нервно-мышечной системы // Тез. докл. II Всесоюз. конф. "Электростимуляция органов и тканей". Киев, 1979. - С.З.
34. Колесников Г.Ф., Шпак В.В., Полубелов А.А. Опыт разработки экспериментальных устройств для многоканальной электростимуляции нервно-мышечных структур // Мед. техника. -1986.-№6.-С.З 1-37.
35. Конради Г.П., Бебешина З.В. Об образовании условных рефлексов на возбуждение дыхательного центра // Арх. биол. наук. 1935. — Т.38, вып.2. - С.243-250.
36. Костюченко A.JI. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности после резекции легких : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1968. - 20с.
37. Кочнев Ю.Н., Шелест А.И. Об оказании помощи пострадавшим с травмами груди легкой степени тяжести // Военно-медицинский журнал. 1990. - №2. - С.37-38.
38. Крылов В.Е. Базаревич Г.Я. О применении электростимуляции дыхания в лечении респираторной недостаточности при сочетанной черепно-мозговой травме. // Физические методы лечения в травматологии и ортопедии. П. - 1983. - С.60-66.
39. Кудрина Е.А. Медицинская, социальная и экономическая эффективность лечения больных в условиях дневного стационара. Автореф. дис. .к-та мед. наук. Ижевск, 2002.
40. Кудрявцев Е.В. О кортикальных связях между дыханием и мышечной деятельностью : Автореф. дис. . канд. биол. наук. Л., 1953.- 15с.
41. Кулик A.M. Регуляторная обособленность разных типов дыхания // XIII съезд Всесоюз. физиол. о-ва им. И.П. Павлова. — Л., 1979. Т.1. -С.225.
42. Курманбекова С.А. Электромиография дыхательной мускулатуры и электростимуляция в легочной хирургии. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. Алма-Ата. - 1980. - 19с.
43. Курманбекова С.А. Электромиография дыхательной мускулатуры и электростимуляция в легочной хирургии. Диссертация кандидата мед. наук. Алма-Ата. — 1980.
44. Кутушев Ф.К., Иванов В.И. Ранения сердца и перикарда // Вестник хирургии. 1989. - №9. - С.72-76.
45. Лапин Т.В., Вишневский А.А. Повреждение диафрагмального нерва и паралич диафрагмы в практике торакального хирурга // Анналы хирургии. 2007. - №5. - С.11-16.
46. Ласков В.Б. Применение сочетанной электронейромиостимуляции для лечения компрессионных повреждений периферических нервов // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1989. Т.89, вып. 12. -С.32-36.
47. Лескин Г.С. Специальные методы вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности. Автореферат диссертации доктора мед. наук. Л., 1987. - 46с.
48. Лобко Н.П. Изучение физических основ электростимуляции. // Министерство здравохранения БССР. Минский мед. институт. -Минск. - 1986. - 11с.
49. Макидонский А.И., Галицкий А.Б., Купчик А.А. Справка с разработанных филиалом ВНИИМ новых медицинских приборах. -М. 1988.-7с.
50. Малышев В.Д. Управляемое дыхание в хирургии легких // Центр, ин-т устоверш. врачей. М. - В.и. - 1965. - 52с.
51. Малышев В.Д. Интенсивная терапия // М. «Мед-на» - 2002. -584с.
52. Мальцев В.В. Электромиография дыхательных мышц во время анестезии : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Петрозаводск, 1971. - 18с.
53. Мальцев В.В., Зильбер А.П., Фулиди М.Г. Электростимуляция диафрагмальных нервов как метод искусственной вентиляции легких в нейрохирургии // Тез. докл. I Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. Свердловск, 1974. — С.91-93.
54. Манакова Е.Ю., Александров О.В. Электростимуляция диафрагмы и лечение хронических неспецифических заболеваний легких // Клиническая медицина. 1986. - Т64. №12. - С. 13-15.
55. Мисюк Н.С. Стимуляция диафрагмального дыхания путем раздражения диафрагмального нерва фарадическим током. Л.: Изд. воен.-мор. мед. акад., 1953. — 8с.
56. Моисеенко А.В. Электрическая активность дыхательной мускулатуры у кардиохирургических больных при оперативном лечении пороков сердца. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. Алма-Ата. - 1976. - 33с.
57. Молчанова Л.Ф. Роль образа жизни семьи в формировании здоровья ее членов // Советское здравоохранение — 1990. №7. -С.24-30.
58. Мутина Е.С. Функциональные и морфологические изменения диафрагмы при эмфиземе легких // Сб. науч. работ Центр, ин-та усоверш. врачей. — 1967. Т.105. - С.37-45.
59. Огурцов Ю.Н., Супер Н.А. Биоуправляемый электростимулятор диафрагмального дыхания // Тез. докл. II Всесоюз. конф. : Электростимуляция органов и тканей. — Киев, 1979. — С.222-224.
60. Огурцов Ю.Н., Москвина Г.И., Супер Н.А. и др. Методы и средства электрической стимуляции дыхания // Мед. техника. -1979. №2. - С.61-63.
61. Огурцов Ю.Н. Применение электростимуляторов дыхания в интенсивной терапии и реанимации // Новости мед. техники. — 1979. -Вып.4. С.61-63.
62. Огурцов Ю.Н., Супер Н.А., Лескин Г.С., Шиндаренко Ю.В. Трансвенозная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания // Тез. докл. II Всесоюз. конф.: Электростимуляция органов и тканей. Киев, 1979.- - С.219-220.
63. Огурцов Ю.Н., Лескин Г.С., Шиндаренко Ю.В. и др. Вопросы медико-технического обеспечения электрической стимуляции // Новости мед. техники. — 1982. Вып. 3. — С.22.
64. Ольянская Р.П. Кора головного мозга и газообмен. М.: Изд-во АМН СССР, 1950. - 156с.
65. Ольянская Р.П. Очерки по регуляции обмена веществ. М.; Л.: Наук, 1964. - 234с.
66. Ордина О.М. Роль изменений в диафрагме при легочно-сердечной недостаточности в клинико-анатомическом освещении // Арх. патологии. 1952. - Т. 14, вып.6. - С.78-79.
67. Пантелеев А.В. Особенности профилактики и интенсивной терапии острой пневмонии у раненых в живот. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. 1995. — 19с.
68. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Л.О. // Хирургия диафрагмы. Л.; Медицина, 1966. -С.366.
69. Петровский В.В., Гигаури B.C. Электроимпульсный способ искусственной вентиляции легких // Обоснование и клиническое применение новой аппаратуры в анестезиологии и реаниматологии. -М., 1966. С.55-61.
70. Понугаева А.Г., Марголина О.И. Кортикальных механизм химической терморегуляции у человека // Опыт изучения регуляций физиологических функций в естественных условиях существования у человека. М. : JL, 1949. Т. 1. - С.40-47.
71. Приймак А.А., Иванько Т.П. Электростимуляция диафрагмы при лечении острой дыхательной^ недостаточности // Проблемы туберкулеза. -1982. №5. - С.41-47.
72. Приймак А.А., Девятиренко А.И., Бенциалов А.Д. и др. Электростимуляция диафрагмальных нервов: Новый метод профилактики послеоперационных осложнений в легочной хирургии // Труды московского НИИ туберкулеза. -1985. Т.98. -С.71-76.
73. Приймак.А.А., Бенциалов А.Д. Медико-технические аспекты электростимуляции дыхания // Медицинская техника. -1986. №6. - С.19-32.
74. Приймак.А.А., Бенциалов А.Д., Редькин А.Н. Электростимуляция диафрагмальных нервов в легочной фтизиохирургии. // Грудная хирургия. -1986. №3. - С.56-59.
75. Процюк Р.Г. Эффективность аэрольтерапии в профилактике и лечении бронхо-легочных осложнений после резекций легких // Клиническая хирургия. 1983. - №10. - С.44-46.
76. Рашмер Р.Ф. Динамика сердечно-сосудистой системы : Пер. с англ. М. : Медицина, 1981. - 600с.
77. Редькин А.И., Корнилов A.JI, Белиловский Е.М. Метод электрической стимуляции диафрагмальных нервов в грудной хирургии // Актуальные проблемы современной хирургии. М., 1984. - С.153-154.
78. Редькин А.Н. Электростимуляция диафрагмальных нервов в легочной хирургии. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. -М., 1985.-21с.
79. Рябова С.С., Бурыкина И.А. Роль микроциркуляторных нарушений в развитии послеоперационных осложнений при травме груди и живота // Вестник хирургии. 1988. - №10. - С.60-64.
80. Садаев А.В., Белиновский Е.М. Применение электростимуляторов диафрагмы ЭСД 1П и ЭСД 2П при коррекции дыхательной недостаточности в эксперименте и клинике. // Применение новых технических средств в грудной хирургии. — Алма-Ата, 1983. — С.138-140.
81. Садаев А.Б. Трансторакальная электростимуляция диафрагмы у больных туберкулезом и опухолями легких в раннем послеоперационном периоде. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. — Алма-Ата, 1984. —23с.
82. Садеков М.Х. О применении электрофренического дыхания в лечении респираторной недостаточности при травматическом шоке
83. Дыхательная недостаточность в клинике и эксперименте. — Куйбышев, 1977. С.299-300.
84. Свидлер Г.С. Об искусственном диафрагмальном дыхании. Автореферат диссертации кандидата мед. наук. JL, 1956. 16с. 82)
85. Свидлер Р.С. Об искусственном диафрагмальном дыхании с помощью аппарата "Электростимулятор дыхания" // Новости мед. техники. 1960. Вып.2. - С. 14-22.
86. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. JI. - Биомедгиоз. - 1938. -177с.
87. Стручков В.И., Дубова М.Н., Гусев Н.М., Гамалея Л.А., Герасимов А.А., Розанов Н.Б. Легочно-плевральные осложнения после абдоминальных операций // Хирургия им. Пирогова. — 1979. №10. -С.3-9.
88. Табин В.И. Структурно-функциональная организация скелетных мышц и выбор оптимального режима электростимуляции // Применение электростимуляции в клинической практике. М., 1978. - С.26-21.
89. Тачмурадов Н.М., Курбанбердыев К.К. Комплексная профилактика осложнений со стороны органов дыхания у больных после операции на органах грудной клетки // Здравохранение Узбекистана. -1981. -№2. С.6-9.
90. Успенский Л.В., Романычев Ю.А., Чистов Л.В., Аблицов Ю.А. Диагностика и лечение малых периферических гамартоходром легкого // Грудная хирургия. 1984. №5. - С.41-44.
91. Черемисин В.М. Комплексное клинико-рентгенорадионуклидное изучение функционального состояния легких при проникающих повреждениях груди // Вестник хирургии. 1987. - №4. - С.66-72.
92. Чернышев В.В., Малахов В.В., Власов А.А., Рубцова О.И., Иванова Н.И. Руководство по динамической электронейростимулирующей терапии аппаратами ДЭНАС. Екатеринбург, 2003. - С.20-35.
93. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия. Л.: Мед-на, 1978. - 222с.
94. Шапот Ю.Б., Вашетко Р.В., Новиков А.С. Профилактика и лечение легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в раннем периоде травматической болезни // Вестник Хирургии им. Грекова 1986. - №3. - С.77-80.
95. Шарипов И.А. Травма груди. Проблемы и решения // М. - 2003. - 325с.
96. Шванг Л.И. Корковая регуляция сердечной деятельности при мышечной работе // Ученый зал ЛГУ. 1952. - №145. - Вып. 31. -С.21-25.
97. Шик Л.Л. Основные принципы регуляции дыхания // Физиология дыхания : Руководство по физиологии. Л., 1973. -С.279-286.
98. Шинляйкин А.Н. Внутрилегочные осложнения у пострадавших с проникающими ранениями груди // Сочетанная травма груди. Сборник научных трудов, том 8, Изд. МЗРСФСР, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1984. С.73-77.
99. Штерлинг М.Д., Белкин В.Ш. Структура скелетных мышц и высокогорная гипоксия. Новосибирск: Наук, 1985. - 95с.
100. Якунин В.Е., Киреева Н.Я. Реакция нейронов латеральной зоны дыхательного центра на локальные раздражения его медиальной зоны // Эксперим. хирургия и анестезиология. — 1976. №1. — С.74-76.
101. Ясногорский В.Г. Электротерапия. М.: Мед-на, 1987. -239с.
102. Agostoni Е., Sant. Electromyography of the diaphragm inman and transdiaphragmatic pressure. // J. Appl. Physiol. -1960. Vol. 15, №6. P. 1093-1097.
103. Aubier M., Farkas G., De Troyer A. et al. Detection of diaphragmatic fatique in man by phrenic stimulation // J.Appl. Physiol. 1981. -Vol.50, №3.-P.538-544.
104. Bartlett R.G., Brubach H.F. Oxygen cost of forced breathing in the sulmerged resting subjects. // J. Appl. Physiol. -1957. -Vol. 11, №3. -P.337-382.
105. Beda E. Wyniki leczenia chorych z dychawica oskrzelowa pradem niskiej czestotliwosci w postaci narastajacych impulsow // Pol. tyg. lek. 1968. - R.23, №8. - S.280-281.
106. Beda E. Electrostymulateja przepony w leczeniu duchawicy oskrzelowej // Wiad lek. 1970. - R.23, №2. - S.89-95.
107. Birch L.M., Berger M., Thomas P.A. Synchronous diaphragmatic contraction. A complication of transvenous csrdiac pacing // Amer. J. cardiol. 1968. - Vol.21, №1. - P.88-90.
108. Braun N.M., Marino W.D. Respiratory muscle dysfunction // Heart Lung. 1984. - Vol.12, №4. P.327-329.
109. Brouillette R.T., Ilbawi M.N, Hunt C.E. Phrenic nerve pacing in infants and children : A reviewof experience and report on the usefulness of phrenic nerve stimulation studies // J. Pediatr. 1983. -Vol.102, №l.-P.32-39.
110. Campbell E.J.H., Westlake E.K. The oxygen consumption and afficiency of the respiratory muscles of young male subjects. // Clin. Sci.- 1959.-Vol. 18, №1. P.55-64.
111. Campbell E.J.M., Agostoni E., Davis J.N. the respiratory muscles. Mechanics and neural control. London : Lioyd-Luke, 1970. - 348 p.
112. Cant P.J., Smyth S. Smart D.O. Antibiotic prophylaxis is indicated for chest stab wounds requring closed tubethoracostomy. Br J Surg 1993; 80: 464-6.
113. Daggett W.M., Weisfeldt M.L. Influence of the sympathetic nervous system on the response of the normal heart to digitalis // Amer. J. Cardiol. 1965. - Vol.16, №3. -p.394-405.
114. Daggett W.M., Iran C.P., Gerald W.A. Intracaval electrophrenic stimulation. I. Experimental application during barbiturate intoxication, hemorrhage and gangliotic blockade // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1966. Vol.51, №5. - P.676-684.
115. Daggett W.M., Shanahan E.A., Kazem H. et al. Intracaval electrophrenic stimulation. II. Studies on pulmonary mechanies surface tension urine flow and bilateral phrenic nerve stimulation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970. - Vol.60, №1. - P.98-107.
116. Demetriades D., Bresckon V., et all. Antibiotic prophylaxis in penetrating injuries of chest. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1991; 73:348-51.
117. Escher D.T., Furman S., Solomon N., Schwedel I.B. Transvenous pacing of the phrenic nerves // Amer. Heart J. 1966. - Vol.72, №1. — P.283-284.
118. Fackler C.D., Perret G.E., Bedell G.N. Effect of unilateral phrenic nerve section on lung function // J. Appl. Physiol. 1967. - Vol.23, №6. -P. 923-926.
119. Furman S., Koerner S.K., Escher D>J>W> et al. Transvenous stimulation of the phrenic nerves // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1971. Vol.62, №5. P.743-751.
120. Ginsberg R.J. Rubinstein L.V. Randomized trial of lobektomy versus limited resection for T1N0 non small cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60; 5:P.615-623.
121. G1 W.W.L., Hageman J.H., Mauro A. et al. Electrical stimulation of excitable tissue by ratio-frequency transmission // Ann. Surg. 1964. - Vol.160, №3. - P.338-350.
122. Glenn W.W.L., Holcomb W.G., Mc Langhlein A.T. et al. Total Ventilatory support in a quadriplegie patient with radiofrequencyelectrophrenic respiration // New Engl. J. Med. 1972.- Vol.286, №10. - P.513-516.
123. Glenn W.W.L., Holcomb W.G., Hogan J. et al. Diafragm pacing by radiofrequency transmission in the treatment of chronic ventilatory isufficiency // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. - Vol.66, №1. -P.505-520.
124. Glenn W.W.L., Gee B.L., Schachter E.N. Diafragm pacing. Application to a patient with chronic obstructive pulmonary disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. - Vol.75, №2. - P.273-281.
125. Glenn W.W.L, Hogan T.F., Phelps M.L. Ventilation support of the quadriplegic patient with respiratory paralysis by diaphragm pacing // Surg. Clin. North Amer. 1980. - Vol.60, №5. - P. 1055-1073.
126. Glenn W.W.L, Hogan T.F., Loke T.S.O. et al. Ventilation support support by pacing of the conditioned diaphragm in quadriplegia // New Engl. J. Med. 1984. - Vol.310, №18. - P. 1150-1156.
127. Goldman M. Mechanical interaction between diaphragm and rid cage : Boston view // Amer. Rev. respire. Dis. 1979. — Vol.119, №2, pt2 -P.23-26.
128. Heeckeren D.W., Glenn W.W.L. Electrophrenic respiratoration by radiofrequecy induction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966. -Vol.52, №5.-P.65-66.
129. Hunt C.E., Inwood R.J., Shannon D.C. Respiratory and nonrespiratory effects of doxapram in congenital central hypoventilation syndrome // Amer. Rev. Resp. Dis. 1979. - Vol.119, №2. - P.263-269.
130. JosenHans W.T. The contribution of shortening of the diaphragm muscle to reesting ventilation in man // Biblioth. Cardiol. — 1969. -№24. -P.28-33.
131. Kim. J.H., Manuelidis E.E., Glenn W.W. et al. Ligth electron microscopic studies of phrenic nerves after long-term electrical stimulation // J. Neurosurg. 1983. - Vol.58, №1. - P.84-91.
132. Langon R.A., Cohen L.S., Sheps D. et al. Ondine's Curse: Hemodynamic responseto diaphragm pacing, electrophrenic respiration // Amer. Heart J. 1978. - Vol.95, №3. - P.295-300.
133. Lieberman J.S., Corkill G., Nayak N.N. et al. Serial phrenic nerve conduction studies in candidates for diaphragm pacing // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1980. - Vol.61, № 11. - P.528-531.
134. Maclem P.T. The diaphragm in health and disease // J. Lab. Clin. Ned. 1982. - Vol.99, №5. -P.601-610.
135. Mandal A.K., Montano J., Tradepalli H. Prophylactic antibiotics and no antibiotics compared in penetrating chest trauma. J. Trauma. 1985; 25: 639-43.
136. Meisner H., Schober J.G., Struck E. et al. Phrnic nerve pacing for the treatment of central hypoventilation syndrome State of the art and case report // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol.31, №1. -P.21-25.
137. Nashold B.S., Fridman H., Grimes T. Phrenic nerve pacing in man // Appl. Neurophysiol. 1982. - Vol.45, №1/2. - P.38-39.
138. Nochomovitz M.L., Goldman M., Mitra J., Cherniack N.S. Respiratory responses in reversible diaphragm paralysis // J. Appl. Physiol. -1981.- Vol.51, №5. P. 1150-1156.
139. Noshiro M., Suzuki S. Bilateral transvenous diaphragm pacing in the postoperative period of open heart surgery // Phys. Med. Biol. — 1980. -Vol.25, №5. -P.993-996.1 t О 1 "1—V т-Ч Т~Т Т' У ( П II.» Т I I . i » » » -4 А113
140. Oakess D.D., Wilmaf С.В., Halverson D., Hamilton R.D. Neurogenic respiratory failure :A. 5-Year axperience using implantable phrenic nerve stimulation // Ann. Thorac. Surg. 1980. - Vol.30, №2. - P.l 18121.
141. Richardson R.R., Roseman В., Singh N. Diafragm pacing in spinal muscular atrophy : case report // Neurosurgery. 1981. - Vol.9, №3. -P.317-319.
142. Rochester D.F., Briscol A.M. Metabolism of the working diaphragm. //Amer. Rev. Respir. Dis. 1979. -Vol. 119, №2. - P. 101-106. 183)
143. Rochester D.F., Arrona N.S. Respiratory muscle failure // Med. Clin. North. Amer. 1983. - Vol.67, №3. - P.573-579.
144. Roussos C., Aubier M. Respiratory muscle fatique // Advances in physiological sciences. Budapest, 1980. - Vol.10. - P. 103-110.
145. Ruth V., Pesonen E., Raivio K.O. Congenital central hypoventilation syndrome treated with diaphragm pacing // Acta. Paediatr. Scand. -1983. Vol.72, №2. - P.295-297.
146. Sarnoff S.J., Hardenbergh E., Whittenberger J.L. Electrophrenic respiration // Amer. J. Physiol. 1948. - Vol.155, №1. - P.l -9.
147. Sarnoff S.J., Maloney J.V. Electrophrenic respiration in acute buller poliomyelitis. // J.A.M.A. -1950. Vol. 143, №16. - P.1383-1390.
148. Sarnoff S.J., Sarnoff L.C. Electrophrenic respiration. // Surg. Gynecol. Obstet. 1951. Vol. 93, №2. - P. 190-196.
149. Scott F.H. On the relative parts played by nervous and chemical factors in the regulation of respiration // J. Physiol. (London). — 1908. Vol.37, №4.-P.301-326.
150. Shaw R.K., Glenn W.W.L., Holcomb W.G. Phrenic nerve conduction studies in patients with diaphragm pacing // Surg. Forum. — 1975. Vol.26, №1.- P. 195-197.
151. Shaw R.K., Rosenberg H., Thomas D. et al. Hypoxemia after upper abdominal surgery : comparison of venous admixture and ventilation /
152. Perfusion inequality components, using a digital computare // Ann. Surg. 1974. Vol.179, №2. - P. 149-155.
153. Stubbing I.F., Gellicol I.A. Transcutaneous electrical nerve stimulation jffer thoracotoming. // Anaestesia. 1988. - Vol. 43, №4. -P.296-298.
154. Toshihiro I.L. Diafragm pacing current waveforus for elective ventilation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977. - Vol.74, №1. -P.109-115.
155. Treuchard D., Meanock C. Obstructive apnea and radoxical rib cage-mo vemets induced by diaphragm pacing : probable mechanism and suggestions for treatment // Amer. Resp. Dis. 1982. - Vol.125, №6. -P.784-785.
156. Vincent J.L., Bihari B.J., Suter P.M. et al. The prevalence of Nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the eurupean Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study // JAMA. 1995. - Vol.274(8). - P.639-644.