Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компьютерно-томографическа оценка оперированного гемиторакса после пневмонэктомии

С„;

На правах рукописи

ПРИЛУЦКАЯ Марина Александровна

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПЕРИРОВАННОГО ГЕМИТОРАКСА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

IV.

ст. сг

Работа выполнена в Институте хирургии им А В.Вишневского РАМН Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ Г Г. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ВИШНЕВСКИЙ A.A. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГУРЕВИЧ Л А. доктор медицинских наук, профессор ТРАХТЕНБЕРГ А X.

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится "_"__1997г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.19.01. в Институте хирургии им.A.B.Вишневского РАМН Адрес: 113811, Москва, Б Серпуховская ул., 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.A.B.Вишневского РАМН Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н М

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Критерием эффективности проведенного хирургического лечения различных заболеваний легких является состояние оперированного гсмшоракса после пневмонэктомнн. В этой связи наблюдение за процессом формирования фнброторакса. своевременная диагностика и коррекция послеоперационных осложнений имеет чрезвычайно важное значение.

Однако несмотря на успехи легочной хирургии, операция удаления легкого остается одной из наиболее распространенных, сложных и травматичных. Высокая частота постпневмонэктомических осложнений п их тяжесть неизбежно сказываются на эффективности проведенного хирургического вмешательства (Гитерман Л. А , 1984; Наумов В Н., 1984, Харченко В П., Кузьмин И.В.,1994). Частота послеоперационных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомнн достигает по данным различных авторов 3-17 %, являясь на сегодняшний день основной причиной послеоперационной летальности (Костюченко А.А., 1977; Гагуа P.O., 1988; Рукосуев А.А.,1991; Heath Blet al , 1987, Motta G et al.,1989)

Вопрос существования остаточной плевральной полости (ОПП) на отдаленных сроках послеоперационного периода как фактор риска развития эмпиемы плевры остается до конца не изученным и дискутабельным (Чепчерук Г С., 1982; Джугостран В Я., 1987; Saito H , Tatsuzama T. et al., 1989; Smith J A. et al., 1991).

Для ликвидации остаточных плевральных полостей и закрытия бронхо-плевральных свищей применяются различные методы, начиная от консервативных способов и кончая различными реконструктивными и торакопластическими операциями (Богуш Л.К , Наумов В H . 1979; Оганесян А.К., 1988; Алиев TP , 1992; Бейсбаев А.А., Ан Ф Г , 1992; Прждецкий Ю.В., 1992; Cicero R. et al., 1986; Grégoire R. et al. 1987). Но до последнего времени изучение судьбы перемещенного лоскута в плевральную полость было возможным лишь в эксперименте (Татьянченко В К , 1981).

Методы традиционной рентгенологии бесспорно внесли неоценимый вклад в изучение оперированного гемиторакса после пневмонэктомнн, однако, сроки получения информации ими ограничены временем присутствия в остаточной плевральной полости воздуха, а выраженное уплотнение плевры, вплоть до массивной ее кальцинации, значительно затрудняет изучение содержимого полости и состояние культи бронха (Линденбратен ДС ,

Калиниченко А.А., 1950; Садофьев А.И., 1959; Абарбанель Е.Э., 1962; Бартусевпчене А С.,1989; Gerney S.W. et al.. 1986; Shapiro M P. et al.. 1988; Smil M. et al. 1989)

В последние годы метод УЗИ все шире используется в клиническом практике в свя т с отсутствием лучевой нагрузки на пациента и достаточно высокой информативностью его при динамическом кон фоле ia характером облитерации послеоперационной полости мосле пневмонэктомии (Багиров 0,1987; Эргешов А., 1992, Реппк ВН. 1996). Однако при наличии в ОГ1П воздуха, резком сужении межреберных промежутков и смещении opianoB средостения визуализация остаточной плевральной полости этим методом может быть затруднена.

Использование МРТ пока еще не получило широкого распространения для оценки оперированного гемиторакса вследствие выраженных артефактов от металлических швов на культе бронха и легочной артерии, кальцинатоп в плевре (Benozio М., 1989; Laissy J.P ,Rebibo G. ct al. 1989)

KT позволяет получить отображение опернрованного гемиторакса независимо от степени деформации грудной клетки, смещения средостения, уплотнения париетальной плевры, характера содержимого 01ТП. Изучение литературы свидетельствует, что несмотря на большое количество публикаций, посвященных исследованию послеоперационных изменений оперированного гемиторакса после пневмонэктомии различными лучевыми и инструментальными методами, возможности КТ освещены в единичных работах отечественных и зарубежных авторов при оценке сравнительно небольшого клиническою материала (Багиров О М., 1987; P R Biondetty et al., 1982; Laissy J P et al., 1988) Результаты его использования для оценки эффективности пластических операций в лечении бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии также не получили достаточного отражения в научной литературе (Оганесян А.К., 1988; Arrive L.et al., 1994).

Таким образом, остаются до конца неизученными и требуют дальнейших исследований вопросы, связанные с оценкой бронхиальной культи и ОПП, диагностики послеоперационных осложнений оперированного гемиторакса, а также результатов хирургического лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии методом КТ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить компьютерно-томографическую диагностику изменений оперированного гемиторакса после пневмонэктомии при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода и выявить критерии оценки эффективности пластических операций у больных с эмпиемой остаточной полости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить компьютерно-томографическую картину оперированного гемиторакса после пневмонэктомии при неосложненном течении послеоперационного периода.

2.Изучить компьютерно-томографические признаки постпневмонэктомических осложнений со стороны оперированного гемиторакса.

3.Определить роль КТ для планирования объема и выбора тактики хирургического лечения осложнений после пневмонэктомии.

4.Оценить роль КТ в комплексной лучевой и инструментальной диагностике бронхо-плевральных свищей после пневмонэктомии.

5.Изучить возможности компьютерной томографии для оценки результатов хирургического лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые разработана КТ семиотика оперированного гемиторакса при неосложненной пневмонэктомии, получен объективный критерий для оценки степени смешения органов средостения и деформации грудной клетки с помощью КТ на основе сопоставления результатов исследования сланными КТ картины контрольной группы.

Полученное компьютерно-томографическое изображение грудной полости у пациентов на отдаленных сроках после пневмонэктомии убедительно подтверждает существование остаточной плевральной полости, заполненной неорганизовавшейся жидкостью

Впервые подробно оценена КТ картина оперированного гемиторакса при осложненном течении послеоперационного периода. Определены КТ признаки свернувшеюся гемоторакса, эмпиемы плевры, возможности диагностики несостоятельности швов культи и бронхиальных свищей малого диаметра. Изучена информативность КТ в сравнении с другими рентгенологическими и инструментальными методами исследования п диагностике бронхо-плевральных свищей. Показано, что КТ имеет большое значение не

только в диагностике бронхиального свища и эмпиемы плевры, но и в оценке факторов риска развития послеоперационных осложнений изучаемого контингента больных Определено значение КТ для планирования и выбора метода хирургического лечения послеоперационных осложнений, уточнения показаний к пластике остаточной полости

Изучены возможности КТ в оценке эффективности хирургического лечения бронхо-плевральных осложнений после пневмонэктомии. Показано, что КТ является информативным методом лучевой диагностики, позволяющим оценить топографию и состояние перемещенного лоскута.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Изучение компьютерно-томографической картины оперированного гсмшоракса после пневмонэктомии позволило выявить группы риска развития гнойных послеоперационных осложнений в зависимости от объема свернувшегося гемоторакса, размеров оста1 очной плевральной полости и степени ее облитерации.

Показано, что компьютерная томография имеет большое значение в дифференциальной диагностике несостоятельности культи бронха и бронхоплеврального свища, оценке остаточной плевральной полости, ее объема и характера содержимого КТ диагностика несостоятельности швов культи при формирующемся свищевом ходе небольшой длины и возможность определения расстояния от терминального отдела культи до медиальной стенки остаточной полости и до грудины могут помочь в выборе наиболее оптимального оперативного доступа для окклюзии культи бронха при развитии бронхо-плевральных осложнений.

Изучение КТ картины оперированного гемиторакса после хирургического лечения бронхо-илевральных осложнений позволило определить показания к проведению КТ исследования в зависимости от вида и объема выполненного хирургического вмешательства

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии и отделения компьютерной томографии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделения торакальной хирургии и отдела лучевой диагностики 23 мая 1997г.

Результаты диссертационной работы доложены на Московском научном обществе рентгенологов. Ученом Совете Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 12 таблиц и 52 иллюстрации Библиографический указатель включает 124 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования. В основу настоящего исследования положен клинико-рентгенологический анализ результатов обследования 84 больных после пневмонэктомии, находившихся на лечении в торакальном отделении и амбулаторном обследовании в Институте хирургии им А.В. Вишневского РАМН за период с 1985 по 1997 гг., которым было проведено 111 КТ исследований. Правое лег кое удалено - 52 пациентам, левое - 32 Возраст больных был в пределах от 17 до 71 года н в среднем составлял 51 гол Максимальное количество больных было в социально-актнвном возрасте, из них мужчин -79, женщин - 5. Распределение больных по возрасту и характеру основного заболевания, по поводу которого была выполнена пневмонэктомия, представлены в таблице I.

По характеру течения послеоперационного периода обследованные больные были разделены на 2 группы: с неосложненным (1 группа) и осложненным (2 группа) течением Исследование больных 1 группы (N=18) проводилось с целью оценки нормальной КТ картины оперированного гемиторакса на разных сроках послеоперационного периода Вторую группу (N=36) составили больные с ранним свернувшимся гемотораксом (N=5), паракультитным абсцессом (N-1), острой эмпиемой плевры (N=7), хронической эмпиемой плевры (N=23). У 17 больных эмпиема плевры сочеталась с бронхоплевральным, у 3 - с плевро-торакальным и у 2 - с бронхо-плевро-торакальным. У 6 больных с эмпиемой были выявлены признаки гнойного поражения ребер (N=4), в том числе грудины (N=2) Интервал между пневмонэктомией и инфицированием ОПП составил от 7 дней до 33 лет. Больные, страдавшие хронической постпневмонэктомической эмпиемой, поступали на лечение в торакальное отделение нашего Института из других лечебных учреждений. У 19 больных средняя продолжительность заболевания к моменту госпитализации составила 8,5 месяцев

(от 3,5 до 42 мсс). 3 группу составили 43 больных, которые были обследованы после хирургического лечения эмпиемы остаточной полости, ич них 17 - после открытой санации ОНИ путем наложения торакостомы, 15 - после мышечной пластики на фиксированной сосудистой ножке, 4 - после комбинированной пластики мышечным и кожно-жпровмм лоскутом, 7 - после пластики лоскутом большого сальника. 13 больных были обследованы к динамике с интервалом от 2 недель до 7 лег и 14 больных - на разных этапах хирургическою лечения.

Таблица I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ХАРАКТЕРУ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Характер заболевания <30 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-49 лет >70 лет Всего

Периферический рак - - 4 3 4 - 11

Центральный рак - 2 8 21 4 2 37

Доброкачественные образования - 1 3 2 1 - 7

Хронические неспецифические заболевания легких 2 4 6 5 3 - 20

Туберкулез легкою 1 1 2 - - - 4

Травма легкого - 4 1 - - - 5

Всего 3 12 24 31 12 2 84

Хирургическая методика лечения постпневмонэктомической эмпиемы на I этане включала двух- или трехреберную торакостомию с целью открытой санации остаточной плевральной полости. Средняя продолжительность открытого ведения составляла ог 22 до

64 днем. Критерием завершения первого этапа лечения было снижение микробном обсемененностн ОПП до 105 микробных тел в I г ткани.

На втором этапе проводилась аутопластика санированной ОПП Для пластики использовались большая грудная (N=6), широчайшая мышца спины (N~6) , прямая мышца живота (N=2), большой сальник (N=7). У 5 больных применены комбинированные мышечные и кожно-жировые лоскуты

Мобилизованный мышечный лоскут перемещали в ОПП. фиксировали к париетальном плевре, при наличии бронхиального свища проводили реампутацию культи бронха с последующим подшиванием к ней мышечного лоскута. Пластика с использованием большого сальника являлась альтернативной мнопластике при недостаточном количестве мышечной ткани Для перемещения лоскута большого сальника в ОПП мобилизованный лоскут проводили через сформированный тоннель между передним реберным краем диафра! мы и грудной стенкой

Исследования проводились на компьютерном томографе "SOMATOM DR 2" 111 поколения ("SIEMENS") в положении больного на спине, от верхушек легких до купола диафрагмы с использованием следующих параметров.матрица изображения 256 х 256, толщина среза 8 мм, томографический шаг 8 мм, экспозиция 7 с. Спиральная компьютерная томография на аппарате IV поколения "TOMOSCAN SR 7000" ("PHILIPS") проведена 5 больным. Исследование проводилось на вдохе с задержкой дыхания 15-20 с. 1-м больным КТ была произведена в сочетании с внутривенным болюсным усилением.

Распределение больных по срокам выполнения компьютерной томографии после пневмоюктомни, горакостомии и пластики бронхоплевралыюго свища и остаточной полости отражены в табл 2.

Оценка КТ изображении оперированного гемнторакса осуществлялась по следующей схеме

1) анализ мягких тканей, костного каркаса с измерением соответствующих размеров грудной клетки;

2) оценка степени смещения медиастинальных структур на верхушечном уровне, уровнях дуги аорты и легочной артерии;

3) анализ объема и содержимого ОПП;

4) оценка культи бронха.

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СРОКАМ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Хдрактср До 7- До До До До До До Свыше Всего

оперативного 10 I 6 1 3 - 5 ' *0 10

вмешательства дней мес мес года лет лет лег лет

Неосложненная 3 3 5 2 2 - 1 4 20

пневмонэкгомия

Пневмонэктомия 8 16 3 6 5 4 - 1 43

с осложненеием

Торакостомия 2 3 6 5 2 - - - 18

Мнопластика 3 9 4 3 1 1 - - 21

Оментопластика 2 3 3 1 - - - - 9

Всего 18 34 21 17 10 5 1 5 III

В качестве стандартного среза для измерений грудной полости был выбран уровень легочной артерии. Для получения количественных критериев в оценке степени деформации грудной клетки и смещения медиастинальных структур после пневмонэктомии были обследованы 20 пациентов контрольной группы, у которых не было выявлено патологических изменений органов грудной клетки.

Комплекс традиционных рентгенологических методов исследования включал рентгенографию грудной клетки в 2-х проекциях, у больных с бронхоплевральными осложнениями - бронхографию и фистулографию.

4 больным с неосложненным течением послеоперационного периода было произведено УЗИ оперированного гемиторакса с целью подтверждения наличия жидкости в ОПП, выявленной с помощью КТ через много лет после операции. Всем больным 2 группы проводилась фибробронхоскопия.

Выявленные при КТ изменения оперированного гемиторакса рассматривались нами в связи с данными общеклинического, патоморфологического и лабораторных методов исследования.

Статистическая обработка полученных результатов была осуществлена с помощью программы "CSS".

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Мри анализе КТ изображения мягких тканей грудной стенки оперированной стороны оценивали подкожно-жировую и подплевральную клетчатку, грудные и межреберные мышцы, париетальную плевру Было отмечено, что в 5% (N-<1) случаев имелось неравномерное утолщение слоя подкожно-жировой клетчатки передне-боковых отделов трудной стенки оперированной стороны с множеством тонких, хаотично переплетающихся друг с другом соединительнотканных тяжей (фиброз), что, возможно, связано с более выраженными изменениями у части больных лнмфооттока вследствие перенесенного оперативного вмешательства и развитием признаков лнмфедемы 1-11ст. оперированной

ПОЛОВИНЫ ГруДНОП С1С11КИ.

У (итерированных больных и лиц контрольной группы был проведен сравнительный анализ собственных мышц грудной клегки - большой и малой грудных, наружных и внутренних межреберных - как наиболее активно участвующих в акте дыхания. Оценивали их толщину на уровне дуги аорты, на котором лучше визуализируется максимальное поперечное сечение. При сравнении полученных величин оперированных больных и лиц контрольной группы была получена достоверная разница (Р<0,05) в толщине мышц не только оперированной, но и ннтактной стороны. Следовательно, после пневмонэктомии по данным КТ отмечается гипогорофия грудных мышц не только оперированной, но и контрлатеральной стороны грудной клетки Межреберные мышцы при расширении межреберных промежутков подвергались растяжению, при резком сужении - внутренний слой их смешался кнутри и располагался между надкостницей и внугригрудной фасцией, что не могло не сказаться на их функции

При КТ исследовании на отдаленных сроках после операции у некоторых больных было отмечено увеличение слоя подплевральной клетчатки с наличием в ней соединительной ткани в виде экстраплевральных напластований. В процессе облитерации остаточной полости мы наблюдали выраженное уплотнение и утолщение париетального листка плевры с образованием фиброзной капсулы со средней плотностью 58+ 2,65 ед.Н и толщиной 2,3 + 0,78 см, у части больных с выраженной кальцинацией

При оценке костного каркаса и степени деформации грудной клегки после пневмонэктомии было показано, что наибольшее значение имеет вычисление общего коэффициента деформации (ОКД), как отношения суммы парасагнттального и фронтального размеров оперированной стороны к сумме аналогичных размеров

неомерированной, поскольку он одновременно отражает передне-задние и поперечные размеры одной половины грудной клегкн по отношению к другой и нмсег достоверную разницу при сравнении ОКД анализируемых групп (Р<0,05) Так как величина ОКД в контрольной группе составила 0,97+0,004. то величину ОКД, равную 0,97-0,99, можно считать величиной допустимой анатомической асимметрии, характерной для здоровых лип После проведенных оперативных вмешательств степень деформации грудной клетки была наибольшей у больных с торакостомой (ОКД--0.77+0.04) и торакопластикой (ОКД=0,8110,03). наименьшей - у больных при неосложненном течении после пневмонзктомии (ОКД = 0,89+0,02) и эмпиемой плевры (ОКД = 0,85+0,02)

Таким образом, первой степенью деформации грудной клетки следует считать ОКД в пределах 0,87-0,96, второй - 0,86-0,77 и третьей степенью ОКД < 0,77.

При сравнении этих величин у больных с правосторонней и левосторонней пневмонэктомией достоверных различий между группами не получено.

При эмпиеме остаточной полости может наблюдаться преобладание фронтального размера оперированной стороны над фронтальным размером неоперированной. Кроме тою в этой группе чрезвычайно важно тщательно анализировать состояние ребер, поскольку имеется риск развития контактного остеомиелита По нашим наблюдениям эмпиема в 12,5 % (п=6) случаев сочеталась с развитием остеомиелита ребер и тела грудины. Все случаи были расценены как проявления контактного остеомиелита при наличии инфицированной ОПП и распространения воспалительного процесса на мягкие ткани и надкостницу

У больных с торакостомой отсутствовали, как правило, передние отрезки трех или четырех ребер, в основном с 3 по 6 ребро. "Открытое окно" торакостомы располагалось между передней и средней аксиллярными линиями с наилучшей визуализацией на уровне легочной артерии (40%) и предсердно-желудочковом уровне (60 %) с шириной окна or 2.9 до 9 см, в среднем 5,04+0,41 см. Уровень наилучшей визуализации торакостомы совпадал с уровнем, на котором ОПП имела максимальные размеры.

Были определены зависимость объема остаточной плевральной полости от стороны операции, сроков, прошедших с момента операции и наличие корреляционной связи с общим коэффициентом деформации (ОКД) грудной полости. Если остаточную полость условно принять за сферу, то ее объем можно вычислить по следующей формуле V=rc/6xDlxD2xD3, где DI.D2 и D3 передне-задний размер, ширина и высота ОПП. У 5 больных объем полости был вычислен с помощью программы "VOLUME", входящий в базовый комплект программного обеспечения С учетом того, что при сравнении

результатов, полученных этими двумя способами мы отметили незначительную разницу, предпочтение было отдано первому способу, занимающему значительно меньше времени

Объем ОПП после правосторонней пневмонэктомии находился в пределах от 15 до 969 см\ (387,2+76 см'), после левосторонней - от 6,5 до 904 см' (290,3+92.3 см') Статистически достоверной разницы от стороны и сроков, прошедших с момента операции получено не было (Р>0,05). Была выявлена прямая корреляционная связь (г=0,448) между объемом ОПП и ОКД.

Содержимое остаточной плевральной полости в первые 2 недели оценивали при "сухом" и "влажном" способах ведения послеоперационного периода КТ изображение "сухой" полости в первые 7-10 дней позволяло говорить о том, что в ней. все-таки, остается небольшое количество жидкости с локализацией преимущественно в задне-днафрагмальных синусах. На фоне газового пузыря плевральной полости можно было вндегь фибриновые нити различной толщины между внутренними поверхностями плевральной полости

При "влажном"способе ведения на компьютерных томограммах определялась полость, на 30-50 % заполненная однородной жидкостью со средней плотностью 5-10 ед II. В большинстве случаев ее горизонтальный уровень начинал определяться с уровня дуги аорты с постепенным увеличением высоты и полным исчезновением его или появлением нескольких уровней на предсердно-желудочковом и днафрагмальном срезах в связи с более ранним рсумкопанием и организацией жидкости над диафрагмой. В течение первых 2-3 месяцев после операции происходит постепенная резорбция воздуха и полное заполнение ОПП однородной жидкостью. Можно было наблюдать, как пузырьки воздуха в процессе рассасывания вытеснялись в периферические отделы ОПП и распределялись по внутренней стенке фиброзной капсулы.

При неполной резорбции воздуха мы могли видеть фрагментацию содержимого ОПП на отдельные камеры с уровнями жидкости, различной величины и формы, обусловленную спайками, пересекающими плевральную полость. При этом периферический фиброз был выражен в меньшей степени, а организация сначала происходила, главным образом, участков осумкованной жидкости.

На более поздних сроках - после года и более - отмечалось образование краевых наслоений, которые постепенно выполняли полость от периферических отделов к центру. Фиброзная ткань имела достаточно гомогенную структуру с наибольшими денснгометрическими показателями на верхушечном и днафрагмальном уровнях (30-45

ед.Н). Остаточная плевральная полость постепенно приобретала форму полумесяца с дугообразными медиальной и латеральной границами выпуклостью кнаружи

Г1о нашим данным, жидкость в ОПГ1 наряду с фиброзной тканью может отмечаться при сроках наблюдения 2, 5, 10, 12 и даже 23 года после пмевмонэктомни со скоплением се пренмущестпенно в центральных оIделах ОНИ

При свернувшемся гемотораксе при КТ отмечался неоднородный харакгер плеврального содержимого. Единичные фрагменты с плотностью 49-50 ед.П расценивались как наличие сгустка крови в ОПП При внутривенном болюсном усилении разность в контрастности основного выпота и сгустка крови не изменялась. Отсутствие увеличения градиента плотности жидкой части ОПП позволило подтвердить отсутствие продолжающегося кровотечения в плевральную полость на момент исследования.

Выпот преимущественно геморрагического характера был более неоднородным, с наличием большого количества участков, отличающихся друг от друга по плотности в большом диапазоне - от 10 до 50 ед.Н. Тот факт, что при свернувшемся гемотораксе происходит выраженное асептическое воспаление плевры и более активное выделение фибрина, подтверждается КТ картиной резко выраженной фрагментации содержимого ОПП на всех уровнях с формированием раннего многокамерного гидропневмофнбриноторакса У больных с эмпиемой плевры КТ признаками инфицирования ОПП на ранних сроках послеоперационного периода являются повышение плотности экссудата в пределах 15-25 ед.Н при сохранении достаточно однородного, в отличие от свернувшегося гемоторакса, содержимого ОПП. При этом экссудат становится более густым и вязким, что обусловливает неровную границу на разделе сред жидкости и воздуха При склонности экссудата к осумковаиию в каждой отдельно взятой камере также можно было отметить образование уровней с неровной поверхностью содержащейся в них жидкости.

На поздних сроках вогнутый в норме медиастинальный край плевральной полости начинает выбухать в сторону средостения под давлением накапливающейся при эмпиеме жидкости, что приводит к увеличению поперечного размера ОПП. При появлении этих признаков результаты КТ исследования позволяют высказать подозрение на инфицирование ОПП еще до того, как под давлением накапливающейся жидкости произойдет уловимое рентгенологически смещение средостения в противоположную сторону.

При подозрении на инфицирование ОПП необходимо тщательно анализировать область культи бронха, поскольку известно, что бронхоплевральный свищ (БГ1С) часто

является причиной, реже следствием нагноения ОГ1Г1 Г7о нашим наблюдениям, в 47.0 % * (N"18) случаев эмпиема плевры сочеталась с бронхоплевральным свищом

При воспалительном процессе, локализующемся в терминальном о!деле кулын главного бронха при КГ исследовании мы наблюдали отграниченный тонкой капсулой участок вблизи кулыи,содержащей пузырек вотдуха Данная КТ картпа была расценена нами как наличие у больного паракультнтного абсцесса

Диаметр бронхоплевральното свища (БП('), определяемый при К Г, был в пределах о, 11,5 см В КГ- семиотике БПГ можно выделить, по крайней мере, 3 типа КТ изображений При I типе наличие БИС с диаметром на всю ширину культи бронха (полная несостоятельность швов) не вызывает сомнений и терминальный отдел культи практически упирается в медиальный край ОПП и сообщается с ней. Свищевой ход при этом, как правило, не определяется.

Второй тип - это КТ-картина хорошо визуализируемого свищевого хода от кулын л о ОПП с диаметром, как правило, до 1/2 ширины культи И. наконец, третий тип отображает КТ признаки микросвища, определяемого по наличию едва заметного, прерывающегося изображения сообщающегося с ОПП свищевого хода Дополнительным симптомом мнкросвшца культи бронха может быть так называемый "клапанный пневмоторакс" на оперированной стороне, при котором повышение давления в ОПП при наличии податливых стенок обусловливает увеличение газового пузыря плевральной полости с проникновением его через межреберные промежутки в мягкие ткани грудной стенки При рентгенографии грудной клетки этот симптом можно заподозрить при смещении средостения в сторону здорового легкого При компьютерной томографии его можно выявить гораздо раньше, еще до появления признаков смещения средостения, по изменению формы и объема остаточной плевральной полости Было также замечено, что при микросвище дополнительным К'Г симптомом можно считать появление воронкообразного втяжения участка медиастинальной плевры в месте открытия свища в плевральную полость

Чрезвычайно важным обстоятельством является то, что при КТ исследовании оперированного гемиторакса появилась возможность дифференциальной диагностики БИС и несостоятельности швов культи бронха КТ признаком несостоятельности является появление короткого "хвостика" у терминального отдела культи бронха при сохранении целостности медиастинальной плевры. Выявление пузырьков газа в окружающей медиастинальной клетчатке позволяет еще с большей уверенностью высказаться за наличие несостоятельности швов культи бронха.

Выделенные типы Ы1С у обследованных пациентов распределились следующим образом с диаметром свища на всю ширину бронха - 34.8 % 7), с диаметром до 1/2 ширины культи - 26,1% (N=5), менее 1/2 ширины культи - 30,4% (N=6 ) Несостоятельность швов культи бронха без видимого сообщения формирующегося свищевого хода с ОГ1Г1 была выявлена у 4 больных (8.7%) Необходимо отмел нть. что в некоторых случаях дифференциальная диагностика, особенно при наличии перепел нрующего свища, чрезвычайно сложна Перспективным методом диагностики в таких случаях можег бы п. КГ в сочетании с бронхографией.

КГ наряду с традиционными методами лучевой и инструментальной диагностики бронхоплевральных осложнений была выполнена с оценкой таких широко применяемых в настоящее время критериев, как чувствительность, специфичность, общая точность. С тгой целью был проведен сравнительный анализ результатов обследования больных, диагноз у которых был верифицирован хирургическим лечением бронхиальных свищей (табл.3)

Таблица 3

ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ БПС

Методы исследования № Чувствительность (*/») Специфич -ность (*Л) Общая точность (%)

Ренгенография 32 28.5 33 31

Фистулография 13 50 100 82

Бронхография 12 75 60 69

Бронхоскопия 32 87.5 73 81

Компьютерная томография 27 94 87 91

Низкая точность рентгенографии (32%) в диагностике БПС позволяет рекомендовать ее использование лишь на ранних сроках после операции, когда из-за тяжести состояния больного применение других методов диагностики часто затруднено/с увеличением сроков послеоперационного периода количество ложных результатов при рентгенографии возрастает.

Через 3 недели после операции, по мнению И.А.Шехтера и В.А.Михалченко (1954), указанное осложнение чаще диагностируется при бронхографии. В поздние сроки после операции бронхография является единственным методом традиционной рентгенологии, позволяющим установить наличие БПС.

Невысокая чувствительность (75%) этого метода объясняегся тем. что при свище небольших размеров или его щелевидной форме, контрастное вещество из культи бронха может не проникнуть в плевральную полость В таких случаях добиться положительного результата иногда удается при повторном исследовании пациента через 2 часа, при наличии БПС контрастное вещество по истечении времени может определяться в ОПП Низкая специфичность (60%) метода отражает возможность диагностических ошибок (гипердиагностики) несостоятельности при достаточно длинной и остроконечной кулыс.

Основным показанием к проведению фнсгулографии является сочетание бронхоплеврального свища с плевро-кожным Абсолютная специфичность метода (100%) свидетельствует о невозможности получения ложноположительных результатов при фистулографин при отсутствии бронхиального свища

Величина специфичности (73%) метода фибробронхоскопии оказалась ниже других показателей, возможно, вследствие того, что высказанное специалистом подозрение на наличие несостоятельности или бронхиального свища, оценивалось нами как утвердительное заключение, что могло привести к увеличению ложноположительных результатов

Недостатком метода, на наш взгляд, является то. что при обнаружении отверстия в терминальном отделе культи малого диаметра при ФБС. невозможно дифференцировать несостоятельность швов культи бронха от бронхиального свища.

Хорошо известные преимущества КТ в полной мере проявили себя при исследовании пациентов с бронхоплевральными осложнениями. Небольшое количество ложноотрицательных результатов было получено при выборе неадекватного шага сканирования и толщины среза, а также при наличии точечного свища. Более высокий процент ложноположительных ответов обусловлен подозрениями на наличие БПС по косвенным признакам, таким, например, как присутствие небольшого количества газа в клетчатке средостения, либо пузырька воздуха вокруг металлической скрепки на дистальном отрезке культи, которые приобретают наибольшее значение при сравнительном анализе с ранее выполненными компьютерными томограммами.

Высокая точность (91%) метода не вызывает сомнений в перспективности его использования для диагностики бронхоплевральных осложнений независимо от тяжести состояния больного, сроков, прошедших после операции, тактики ведения послеоперационной полости. Однако метод КТ не может быть применен у всех больных с одной лишь целью диагностики БПС в связи с его высокой стоимостью При свищах.

которые сопровождаются наличном достоверных клинических симптомов, целесообразно его применение для решения комплекса диагностических задач, таких, например, как оценка взаимоотношения культи бронха с культей легочной артерии, другими крупными сосудами, с пищеводом, определение состояния контрлатералыюго легкого, органов средостения, объема гнойного поражения 1-х л и же после обследования эндоскопическим пли рентгенологическим методом высказано подозрение на свищ или свищ небольшого диаметра при стертой клинической картине, проведение КТ оправдано даже с одной единственной целью дифференциальной диагностики несостоятельноеги швов культи бронха и бронхоплеврального свища, что имеет значение для выбора тактики хирургического лечения больного

И связи с полученными данными наиболее ош нмальной нам ироде тнпляскя следующая схема диагностического алгоритма при обследовании больных с БПС (схема 1)

Схема I

ДИАГНОСТИКА БРОНХОПЛЕВРАЛЬНОГО СВИЩА

Фибробронхоскопия - метод, который прочно зарекомендовал себя не только в диагностике, но и в лечении БПС с применением различных медицинских клеев, при бронхоскопии устанавливается катетер для последующей бронхографии, поэтому

диагностический поиск, по нашему мнению, целесообразно начинать именно с ною метода

При сочетании бронхоплеврального свища с кожно-плевральным фпстулографня достаточно объективно отражает ширину, длину и ход плевро-торакалыюю свища, однако. 50% специфичность метола свидетельствует, что у половины больных полученный результат в отношении БПС может быть ложноотрицательным Поэтому в этих случаях фнстуло!рафия может быть дополнена бронхографией При диаметре отверстия меньше 1/2 ширины культи бронха рекомендуется выполнение бронхографии и при получении отрицательного результата - компьютерная томография. Вели же при ФКС выскатано подозрение на несостоятельность культи, то вероятность ее обнаружения при бронхографии чрезвычайно мала и в этих случаях целесообразно применение К Г.

С целью изучения возможностей КТ в оценке эффективности хирургического лечения эмпиемы плевры был проведен анализ компьютерных томограмм у больных на этапе наложения "открытого окна" торакостомы и после мио(оменто)т1ластики. Па компьютерных томограммах, полученных у больных с торакостомой в течение первых недель после операции, ОПП в большинстве случаев содержала только воздух, иногда - жидкость, локализующуюся преимущественно в задних реберно-диафрагмальных синусах, коюрую удаляли с помощью пункций

На компьютерных томограммах, произведенных на сроках от I мес до 1 года, наблюдалось выраженное утолщение стенок ОПП за счет развития грануляционной ткани, стремящейся закрыть дефект мягких тканей, что у 3 больных привело к сегментации полости как бы на 2 камеры: наружную и внутреннюю

При наличии у больного "открытого окна" свыше года отчетливо определялось сокращение объема ОПП, при этом на компьютерных томограммах можно было выделить 3 фактора (компонента), способствующих ее уменьшению. Первый - утолщение стенки полости в среднем до 3-4 см за счет разрастания грануляционной ткани в процессе лечения, второй - сближение медиастинальной и костальной частей париетальной плевры с уменьшением передне-заднего и поперечного размеров ОПП в связи с отсутствием после резекции ребер части жесткого каркаса, препятствующего спадению полости, и третий -некоторое уменьшение ширины плевральной полости за счет инвагинации кожно-жнрового лоскута медиальной стенки торакостомы, при этом наблюдалось как бы самопроизвольное тампонирование полости. У разных больных ведущим в механизме сокращения объема ОПП является тот или иной компонент или их сочетание

Анализ компьютерных томограмм у больных с торакостомой на ратных сроках обследования после операции позволяет сделать вывод о том, что проведение КТ в первые недели после ее наложения с целью контроля за кульгей бронха и остаточной полостью не всегда целесообразно, поскольку полость, в том числе и медиастинальная плевра, открыты для визуального осмотра. Г1о нашему мнению. КТ следует выполнять при отсутствии положительной динамики, а также, наоборот, при наличии активных рсиаративных процессов, поскольку фрагментация посредством "перемычек" ОПН на камеры можег привести к ее реинфицированию.

КТ после мио(оменто)пластикн жнволяла определить локалшашпо мышечного трансплантата внутри ОП11 и оценить его структуру. В ближайшем послеоперационном периоде после пластики у 15 больных (52%) оаатчиая плевральная полость была затампонирована неполностью, перемещенный лоскут занимал в основном ннжне-медиальную ее часть, начиная с уровня бифуркации трахеи У 7 больных незатамнониропанная часть ОГ1П содержала только г аз, у .1 - жидкость, у 5 - газ с уровнем жидкости. У 5 больных определялась полость между мышцей (сальником) и медиастннальной плеврой, содержащая в 2 случаях газ, в 2 - жидкость, в I - газ с уровнем жидкости При образовании полости между медиастннальной плеврой и перемещенным лоскутом, особенно вблизи бифуркации, больные подлежат динамическому К'Г наблюдении) за ее развитием, поскольку при недостаточно плотном тампонировании области культи имеется риск рецидива БГ 1С . При анализе перемещенною мышечного лоскута у 11 больных его структура была аналогична структуре нормальных экстраторакальных мышц, у 4 больных был выявлен отек мышечного трансплантата, в 4 случаях наблюдались КТ признаки жировой дистрофии и у I больного - полной жировой трансформации мышечног о лоскута

Выявленное небольшое количество жидкости вблизи трансплантата рассасывалось в течение месяца и не требовало дополнительного дренирования. В 1-м случае мнопласгнка осложнилась рецидивом эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом, при этом наблюдалось увеличение объема остаточной полости и появление присущих для эмпиемы признаков, а первоначальная топография имплантированного лоскута была изменена

Следует подчеркнуть, что на ранних этапах послеоперационного периода после мио(оменто)пластики полная ликвидация ОПП наблюдается лишь в половине случаев, поскольку первоочередной задачей хирургического лечения является тампонирование области культи бронха с целью ее окклюзии и профилактики рецидива бронхиального

свшца Кроме того, при достаточно большой емкости п. как правило, большом вертикальном размере ОГН1. довольно трудно достигнуть соответствия между объемами перемещаемого лоскута и ОПП При последующем наблюдении ра<меры незатампотгированной части полости уменьшались за счет втяження оперированною гемнгоракса, либо она заполнялась постепенно организующейся жидкостью

Основное внимание при КТ оценке перемещенного лоскута необходимо уделяи, топографии и структуре мышечного лоскута Эффективность хирургического вмешательства выше, когда перемешенный лоскут плотно прилежпг к терминальному отделу культи, его размеры максимально соответствуют размерам ОПП. Однородность структуры мышечной) трансплантата на ранних сроках после операции, близкая к структуре нормальной мышцы, является косвенным признаком его хорошей приживляемости.

Таким образом, решающим преимуществом КТ перед традиционными рентгенологическими методиками является возможность топической диагностики и ленсптометрнческот о анализа перемешенною лоскута в остаточную пологи.

ВЫВОДЫ

1 Компьютерная томография оперированного темиторакса при пеосложнснном течении послеоперационного периода даже на отдаленных сроках после пневмонэктомии позволяет выявить остаточную плевральную полость, частично заполненную неорганизовавшейся жидкостью, которая является одним из факторов рагвития эмпиемы плевры Объем ОПП не зависит от стороны и времени, прошедшею с момента операции.

2. КТ признаками свернувшегося гемоторакса является наличие в остаточной плевральной полости резко отличающихся по плотности участков и выраженной многокамерное™ ее содержимого, постпневмонэктомнческой эмпиемы - изменение плотности экссудата на ранних сроках и формы остаточной полости на отдаленных сроках послеоперационного периода Несостоятельность швов характеризуется появлением "хвостика" у терминального отдела культи бронха, иногда с наличием пузырьков воздуха в окружающей мслиастнналыгои клетчатке КТ признаком микросвшца является воронкообразное втяжение медиастиналыюй плевры в месте его сообщения с ОПП Бронхиальный свищ диаметром более 0,4 см на компьютерных

томограммах представлен в виде воздушной полоски, соединяющей кульгю бронха с

опп

3. КТ оценка объема свернувшегося гемоторакса способствует уточнению хирургических показаний к реторакотомин Возможность дифференциальной диагностики несостоятельности швов культи бронха и бронхиального свшца предопределяет выбор наиболее оптимального способа их ликвидации КТ диаг ностика объема гнойного поражения при эмпиеме плевры (размеры и форма OII1I. вовлечение в процесс ребер, грудины, мягких тканей) способствует выбору метода санации и тактики предоперационной подготовки больного для последующих реконструктивных и пластических операции.

4 КТ наряду с ФБС является наиболее информативным методом исследования бронхоплевральных свищей В отличие от ФБС при КТ имеется возможность оценить степень ротации и величину смещения культи главною бронха, не только диаметр, но и длину бронхиального свища, расстояние от терминального отдела культи до OUI I. взаимоотношение культи с органами и тканями грудной полости.

5 КТ является наиболее информативным лучевым методом оценки эффективности пластических операций в лечении бронхоплевральных осложнений. КТ позволяет определить топографию и состояние перемещенной ткани на реципиент ном участке, оценить степень соответствия величины перемещенного лоскута размерам остаточной плевральной полости, степень укрытия культи бронха, помогает установ1гть причины рецидивов эмпиемы плевры после проведенного хирургическою лечения и разработать методы их профилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Больных с неполностью сформированным фнбротораксом следует относить к группе риска развития постпневмонэктомической эмпиемы на отдаленных сроках послеоперационного периода

2 Всем больным с подозрением на наличие свернувшегося гемоторакса после пиевмонэктомии необходимо проведение КТ с внутривенным болюсным усилением

При клиническом подозрении на развитие эмпиемы плевры на отдаленных сроках послеоперационного периода КТ исследование целесообразно проводить до различного рода xiipypi пчсских манипуляции (дренирование, пункнни и nil При инфицировании ОПП важно тщательно анализировать внутреннюю поверхность ребер При опенке культи бронха с помощью КГ необходимо оценить расстояние oi ее терминального отдела до OIIII. взаимоотношение с культей легочной артерии, пищеводом и другими мелиасшнальиыми структурами

3 Наличие единичного сгуегка крови в OIIII являемся относительным нокамнисм к реторакогомии; при диагностике несостоятельности швов культи бронха метод чрссплсвральной контрлатеральноп или трансстернальноп окклюзии кульгп бронха можно рассматривать как наиболее оптимальный

4. Высокая информативность КТ в диагностике бронхоплевральных осложнении предопределяет ее проведение для выбора тактики и метода хирургического лечения

5 Для объективной оценки топографии и состояния перемещенного лоскута после пластических операций с целыо предупреждения рецидива бронхоплевральных осложнений показана компьютерно-томографическое исследование грудной клетки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Спиральная компьютерная томография в многопрофильной хирургической клинике // Медицинская визуализация - 1007- NI с 37-41 (соавт Г Г Карматаиовскип. И.П.Колганова, И В Шипулева, Г С Толкачева, Н С Никнтаев, М.Ю Внлявпн. М Д Смирнов. В.М.Мосин, Ю К.Асташев).

2 Компьютерно-томографическая диагностика эмпиемы плевры после пневмонэктомтти и оценка результатов ее хирургического лечения // Анналы хирургии -1997 - N6 - с 45-48 (соавт.Г.Г'.Кармазановскнй, А А Вишневский).

3 КТ оценка остаточной плевральной полости после пневмонэктомпп в послеоперационном периоде // Материалы Международной конференции "Новые информационные технологии в радиологии", Москва, 1997. с 36 (соавг Г Г Кармазановский).

4.Некоторые топографо-анатомические характеристики нормальной грудной клетки н КГ щображсшш // Материалы Международной конференции "Новые информационные технологии в радиологии". Москва, 1997, с 55.

5.Компьютерная томография в комплексной лучевой и инструментальной диагностике бронхоплевральнмх осложнений // Материалы Международной конференции "Современная компьютерная и магниторезонансная томография в многопрофильной хирургической клинике ". Москва. 1997, с. 58-60