Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологическая диагностика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений острого аппендицита

На правах рукописи

Пауткина Наталья Юрьевна

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.19 - рентгенология и радиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научный руководитель: доктор медицинских наук Э.Л. Береснева

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Э.В. Кривенко, д.м.н., проф. В.М. Буянов

Ведущее учреждение: Институт гастроэнтерологии

Защита состоится "_" _ 1996 г. на заседании

диссертационного совета НИИ хирургии и диагностики Минздрав-медпрома РФ но адресу: Москва, Профсоюзная ул., д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной медицинской библиотеке и в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

Е.М. Политова

Актуальность проблемы

На современном этапе диагностика и лечение гнойных осложнений острых заболеваний органов брюшной полости остаются важнейшими проблемами хирургии. Частота гнойных осложнений, по данным различных авторов, колеблется в пределах 10 - 15%, занимая второе место по распространенности среди всех послеоперационных осложнений после нареза кишечника.

Цель работы

Создать программу комплексного рентгенологического исследования больных в послеоперационном периоде, уточнить и систематизировать рентгенологическую семиотику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений острого аппендицита.

Задачи исследования

В ходе исследований предусматривалось решение следующих

задач:

1. Разработать программу комплексного рентгенологического исследования и определить эффективность специальных методических приемов при обследовании больных с послеоперационными гнойными осложнениями острого аппендицита.

2. Уточнить и систематизировать рентгенологические признаки послеоперационных гнойных осложнений острого аппендицита, в том числе инфильтратов и абсцессов брюшной полости, флегмоны клетчатки забрюшинного пространства.

3. Детально изучить рентгенологическую семиотику кишечных свищей различного характера и локализации, формирующихся в послеоперационном периоде острого аппендицита.

4. Определить значение и возможности рентгенологического метода исследования для выявления множественных послеоперационных осложнений острого аппендицита.

Объект исследования - 102 пациента с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями острого аппендицита.

Основной метод исследования - рентгенологический, с использованием различных методик: обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), фистулография.

Научная новизна

Впервые определены значение, возможности и эффективность различных методик и рентгенологического метода в целом для выявления послеоперационных осложнений острого аппендицита. Впервые определена и обоснована последовательность применения различных рентгенологических методик у больных с послеоперационными осложнениями острого аппендицита. Разработана научно обоснованная программа комплексного рентгенологического исследования больных с послеоперационными гноимыми осложнениями острого аппендицита.

Ожидаемые результаты

Программа рентгенологического исследования больных с послеоперационными гнойными осложнениями острого аппендицита значительно сократит время обследования и обеспечит точное и своевременное выявление осложнений, что позволит повысить эффективность лечения этой группы больных.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований определено значение отдельных методик и рентгенологического метода исследования в целом для диагностики осложнений гнойно-воспалительного характера, развившихся в послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом. Разработанные конкретные показания для использования каждой методики и созданная программа рентгенологического исследования больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями острого аппендицита позволят существенно повысить эффективность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования больных в послеоперационном периоде, обосновать показания к повторным оперативным вмешательствам.

Реализация результатов работы

Разработанная программа рентгенологического исследования-больных с осложнениями гнойно-воспалительного характера, разпи-вающимися в послеоперационном периоде у больных с острым аппендицитом, внедрена в клинико-диагностическую практику отделения неотложной рентгенологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Городской клинической больницы № 3 (Москва), Больницы скорой медицинской помощи (Ростов-на-Дону).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на семинаре для врачей-рентгенологов (Ростов-на-Дону, 1988); на I Городской научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине" (Москва, 1989); на семинаре для хирургов Центральной республиканской больницы г. ОрджоЖикидзе, 1989; на Республиканской научно-практической конференции УССР (Кировоград, 1991); на Съезде российских рентгенологов и радиологов (Самара, 1992); на заседании научного общества рентгенологов и радиологов Москвы (1989); на городских семинарах НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского для хирургов Москвы (1993, 1994).

Структура и объем работы

Материалы диссертационной работы изложены на 189 страницах машинописного текста, включая 28 рисунков и 12 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 80 отечественных и 28 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и метод исследования

В основу работы положен анализ клинико-рентгенологических данных, полученных в результате исследования 102 больных с острым аппендицитом, у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительные осложнения различного характера. В зависимости от характера осложнений, особенностей их формирования и клинических проявлений выделены три группы больных:

- 34 пациента, у которых сформировались инфильтраты или абсцессы брюшной полости;

- 6 больных, у которых развилась флегмона клетчатки забрюшин-ного пространства;

- 62 пациента, у которых образовались кишечные свищи различного характера и локализации.

Множественные послеоперационные осложнения острого аппендицита развились у 62 из 102 исследованных больных.

Рентгенологическое исследование больных с осложнениями, возникшими в послеоперационном периоде острого аппендицита, проводилось в экстренном или плановом порядке в рентгеновском кабинете стационара или приемного отделения.

При проведении рентгенологического исследования были использованы следующие методики:

1. Обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости.

2. Контрастное исследование ЖКТ: изучение пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, исследование толстой кишки (через 24 часа после пе-роралыюго приема контрастной взвеси или контрастная клизма).

3. Фистулография (стандартная методика или в условиях герметичного введения контрастного вещества).

Успех рентгенологической диагностики послеоперационных осложнений во многом определялся точностью, своевременностью и последовательностью использования указанных методик рентгенологического исследования. В процессе проведения исследований и в результате анализа полученных данных были разработаны программы рентгенологического исследования больных в послеоперационном периоде острого аппендицита, позволяющие получить необходимую и достаточную для диагностики и лечения информацию в короткие сроки и с минимальной нагрузкой для больного.

Программа комплексного рентгенологического исследования больных с подозрением на формирование или с наличием послеоперационных инфильтратов, абсцессов брюшной полости и флегмоны клетчатки забргошшшого пространства Рентгенологическое исследование больных с наличием или с подозрением на формирование инфильтратов, абсцессов брюшной полости или флегмоны клетчатки забрюшинного пространства состояло из последовательного использования следующих методик:

1) обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости (обязательное для всех больных и проводимое по единой методике),

2) контрастные методики исследования (в зависимости от характера и локализации осложнения применялись пероралыюе контрастирование ЖКТ, ретроградное контрастирование толстой кишки, одновременное контрастирование различных отделов ЖКТ, фистулография).

Обзорное нолипозициоиное исследование органов грудной клетки и брюшной полости При исследовании органов грудной клетки изучалось состояние легочных полей, корней легких, легочного рисунка, куполов диаф-

рагмы, плевральных синусов и срединной тени. Особое внимание уделялось прозрачности базальных отделов легких, наличию жидкости в плевральной полости, положению и подвижности диафрагмы, что позволяло в первую очередь исключить заболевания органов грудной клетки, симулирующие клинические проявления острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При обзорном исследовании органов брюшной полости определялись наличие или отсутствие свободного газа в брюшной полости, наличие и степень вздутия различных отделов ЖКТ, скопление жидкого содержимого в просвете петель. Детально состояние органов брюшной полости изучалось по серии снимков, произведенных в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Использование латерографии (снимок брюшной полости в положении больного на боку) позволяло получить дополнительную информацию: появление нечетких горизонтальных уровней жидкости в слепой или подвздошной кишке, фиксацию этих отделов кишечника, уточнить локализацию внутри- и впекишечпых газовых скоплений, располагающихся в проекции илеоцекалыюй области, правого латерального канала и в полости малого таза.

При наличии или подозрении на развитие у больного гиойно-восналителыюго процесса в брюшной стенке производился дополнительный снимок брюшной полости в атипичной проекции. При этом больного укладывали гак, чтобы вовлеченная в процесс область была краеобразующей. Этот снимок позволял получить дополнительную информацию о состоянии мягких тканей брюшной стенки.

Контрастные методики исследования ЖКТ

Показанием для проведения контрастного исследования ЖКТ являлось клиническое и (или) рентгенологическое (по результатам обзорного исследования) подозрение на развитие каких-либо осложнений, связанных с основным патологическим процессом или выполненным оперативным вмешательством.

Если предполагалось развитие осложнения в верхнем эгаже брюшной полости, контрастное исследование начинали с изучения состояния желудка и тонкой кишки. При этом исследование проводилось с помощью принятой через рот контрастной взвеси по общепринятой методике. Для ускорения продвижения и сокращения сроков исследования, как правило, использовали охлажденную бариевую взвесь. В процессе изучения пассажа контрастной взвеси особое внимание уделялось тем отделам ЖКТ, которые находились в зоне предполагаемого патологического процесса, а также внекишечным скоп-

лениям газа, жидкости и (или) контрастного вещества. Интервалы между исследованиями зависели от предполагаемой локализации патологического процесса: чем выше в брюшной полости располагался очаг, тем короче были временные промежутки (20 - 40 мим); если очаг располагался в нижних этажах брюшной полости, то интервалы между исследованиями достигали 40 - 60 - 90 мин.

Если предполагаемый воспалительный процесс локализовался в нижнем этаже брюшной полости или в полости малого таза, контрастное рентгенологическое исследование начинали с контрастной клизмы. Ирригоскопшо проводили по стандартной методике под обязательным контролем рентгеноскопии.

Из-за тяжелого клинического состояния большинства больных с гнойными осложнениями, развившимися в послеоперационном периоде острого аппендицита, а также с целью сокращения сроков диагностического процесса в ряде случаев проводилось одновременное контрастирование желудка и (или) тонкой кишки бариевой взвесью и толстой кишки воздухом.

Фистулография

Показанием для проведения фистулографии у больных с инфильтратами, абсцессами брюшной полости и флегмоной клетчатки забрюшинного пространства являлась необходимость уточнения размеров, локализации и адекватности дренирования гнойных полостей в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Фистулографиго проводили под обязательным контролем рентгеноскопии как по стандартной методике, так и в условиях герметичного введения контрастного вещества под давлением. Для создания указанных условий в рану или наружное свищевое отверстие вводился катетер Фаллея с последующим раздуванием баллона на заданной глубине 10 - 20 куб.см воздуха. Объем информации, полученный в условиях герметичного введения контрастного вещества, превышал результаты стандартной методики фистулографии, особенно при определении точных размеров гнойных полостей, их связи с органами и тканями, при выявлении множественных узких ходов и разветвлений.

Если фистулографиго выполняли с целью оценки адекватности дренирования гнойного процесса, дополнительные снимки производились через 10-15 мин работы аспирационно-промывной системы.

Общее заключение составлялось только после тщательного изучения результатов всех этапов рентгенологического исследования с учетом особенностей клинического течения послеоперационного периода каждого конкретного больного.

Программа рентгенологического исследования больных с подозрением на формирование или с наличием послеоперационных кишечных свищей различного характера и локализации

При рентгенологическом исследовании больных с подозрением па формирование или с наличием кишечного свища использовались следующие методики с обязательным соблюдением последовательности их применения:

1. Обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости

2. Фистулография (стандартная методика или в условиях герметичного введения контрастного вещества)

3. Контрастное исследование ЖКТ (пероральное контрастирование или контрастная клизма).

Методические приемы проведения обзорного и контрастных исследований соответствовали методикам, использованным при исследовании больных с послеоперационными инфильтратами, абсцессами брюшной полости и флегмоной клетчатки забрюшиииого пространства. Однако в процессе работы была доказана необходимость учитывать некоторые особенности при проведении рентгенологического исследования больных с подозрением на формирование или с наличием кишечного свища:

1. Перед обзорным исследованием наружное отверстие кишечного свища в ряде случаев маркировали наложением металлического кольца, что значительно облегчало последующее определение его локализации на рентгенограммах. Если в процессе исследования были выявлены прямые или косвенные признаки воспалительного процесса в брюшной полости, то серию стандартных обзорных снимков дополняли снимками, произведенными в боковой и (или) атипичной проекциях. В остальном цели, задачи и методика обзорного полипозици-онпого исследования органов грудной клетки и брюшной полости были стандартными.

2. При проведении фистулографии помимо стандартных условий соблюдали следующие правила:

- в обязательном порядке производили дополнительный снимок в атипичной проекции, при которой наружное свищевое отверстие было краеобразующим. Только при этом условии на произведенном снимке можно было судить об истинном характере свищевого хода;

- при наличии множественных свищей фистулографию всегда начинали с контрастирования свищевого хода с минимальным количеством отделяемого и заканчивали введением контрастного вещества в

свищевой ход с наибольшим количеством отделяемого. Для облегчения интерпретации данных, полученных в ходе исследования, снимки в стандартных и атипичных проекциях последовательно производили при контрастировании каждого свища отдельно;

- наличие у больного множественных свищей с большим количеством отделяемого служило показанием к последовательному контрастированию каждого свища в разные дни;

- при наличии сформированного кишечного свища в качестве контрастного вещества использовали стандартную взвесь сульфата бария, т.к. при этом гарантировалось поступление вводимого вещества в просвет той или иной кишки. В остром периоде формирования кишечного свища, когда не было четко выраженного наружного свищевого отверстия или свищ открывался в гнойную полость или рану, использовали контрастные растворы, попадание которых в свободную брюшную полость не вызывает осложнений (20 - 30% раствор водорастворимого контрастного вещества).

3. Методика контрастного исследования ЖКТ зависела от результатов фистулографии и в меньшей степени - от результатов обзорного исследования органов грудной клетки и брюшной полости.

При подозрении или наличии тонкокишечного свища в первую очередь изучался пассаж охлажденной бариевой взвеси по кишечнику. Интервалы между повторными исследованиями зависели от скорости эвакуации бариевой взвеси из желудка и продвижения ее по кишечнику, от локализации наружного свищевого отверстия, характера отделяемого из него и от результатов предыдущих исследований.

При наличии или подозрении на формирование толстокишечного свища выполняли ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью бариевой клизмы и, как правило, последующее перо-ралыюе контрастирование ЖКТ на всем протяжении. Для точного определения локализации внутреннего свищевого отверстия производили снимки измененного отдела толстой кишки или отдела, несущего свищ, в момент их контрастирования или затекания контрастного вещества за контуры кишки.

Общее заключение о характере и локализации свища, протяженности приводящей петли, состоянии кишечника, наличии гнойных осложнений и величине кишечных потерь выносилось только после тщательного изучения всех данных, полученных в ходе комплексного рентгенологического исследования, и особенностей клинического течения послеоперационного периода каждого конкретного больного.

Рентгенодиагностика воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости, флегмоны клетчатки забрюшинного пространства

Анализ результатов обзорного рентгенологического исследования органов грудной клетки и брюшной полости, проведенного у 40 больных с воспалительными инфильтратами и абсцессами брюшной полости, а также с флегмоной клетчатки забрюшинного пространства, выявил высокую информативность этой методики, позволяющей в кратчайшие сроки выявить прямые и косвенные рентгенологические признаки гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

При анализе результатов обзорного исследования органов брюшной полости установлено, что характерный прямой рентгенологический признак гнойного процесса, развившегося у больных в послеоперационном периоде острого аппендицита, - скопление мелких газовых пузырьков па фоне затемнения участка брюшной полости пли забрюшинного пространства. Этот прямой признак был выявлен у 27 из 30 больных с абсцедирующими инфильтратами, абсцессами брюшной полости и флегмоной клетчатки забрюшинного пространства. Классический симптом газового абсцесса (полость с горизонтальным уровнем жидкости) отмечен только у 3 больных.

Косвенные рентгенологические признаки гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости у больных в послеоперационном периоде острого аппендицита были представлены реактивными изменениями органов грудной клетки и функциональными изменениями ЖКТ (у 37 из 40 исследованных больных).

При обзорном рентгенологическом исследовании грудной клетки изменения обнаружены у 7 из 40 больных с абсцедирующими инфильтратами и абсцессами брюшной полости. Выявленные изменения были представлены высоким стоянием и ограничением подвижности одного из куполов диафрагмы и наличием небольшого выпога в плевральной полости (у 6 больных). Воспалительная инфильтрация нижней доли правого легкого обнаружена только у 1 больного, у которого в раннем послеоперационном периоде развились множественные осложнения. Необходимо подчеркнуть, что указанные реактивные изменения органов грудной клетки развивались при наличии гнойного процесса только в верхнем этаже брюшной полости.

При обзорном исследовании косвенные рентгенологические признаки гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве были представлены функциональными изменениями топкой кишки в виде неравномерного умеренного взду-

тия отделов, прилежащих к очагу воспаления (у 35 из 40 больных), и в ряде случаев смещением пневматизированных петель тонкой кишки с образованием симптома "пустоты" в правой подвздошной области (у 8 из 35 больных). Умеренное утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки сопровождало только гнойный процесс (у 25 из 35 больных).

Прямые и косвенные признаки гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве отсутствовали лишь у 3 из 40 больных. У каждого из них размеры воспалительного инфильтрата без признаков гнойного расплавления тканей не превышали 1,5 х 2,0 см.

Таким образом, обзорное рентгенологическое исследование позволило с высокой степенью достоверности заподозрить наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости у 37 из 40 больных с инфильтратами различного характера, абсцессами брюшной полости и флегмоной клетчатки забрюшинпого пространства (в том числе воспалительные инфильтраты без признаков гнойного расплавления тканей были заподозрены у 7 из 10 больных, абсцедирующие инфильтраты - у каждого 21 пациента, абсцессы - у всех 3 больных, флегмона - у всех 6).

Наличие достоверных выраженных прямых и косвенных признаков гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости позволило ограничиться однократным обзорным исследованием у 8 больных и по его результатам дать заключение о наличии объемного образования с признаками гнойного расплавления тканей и указать его локализацию. Оперативное вмешательство, проведенное на основании этих данных, подтвердило результаты обзорного исследования. Для уточнения данных, полученных при обзорном исследовании, 30 больным с инфильтратами, абсцессом брюшной полости и флегмоной клетчатки забрюшинного пространства было выполнено контрастное исследование ЖКТ . В зависимости от предполагаемой локализации гнойно-воспалительного процесса использовалось перо-ральное контрастирование ЖКТ у 13 больных или ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью бариевой клизмы у 17 больных. Обе контрастные методики были использованы при исследовании 8 больных, при этом последовательное контрастирование различных отделов ЖКТ в различные дни было выполнено 4 больным, одновременное контрастирование верхних отделов ЖКТ и толстой кишки - также 4 больным.

Пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику изучен у 13 больных, в том числе: у 5 больных с единичными воспалительными ин-

фильтратами без признаков абсцедирования, у 3 больных с единичными инфильтратами с признаками гнойного расплавления тканей, у 5 больных с сочетаииыми осложнениями, представленными одновременным развитием инфильтратов и кишечных свищей различного характера и локализации.

На основании результатов, полученных при изучении пассажа бариевой взвеси по кишечнику, выявлены инфильтраты с признаками гнойного расплавления тканей у всех 8 больных и воспалительные инфильтраты без признаков абсцедирования - у 3 из 5 больных. Отсутствие рентгенологических признаков объемного образования у 2 больных было обусловлено незначительными размерами воспалительных инфильтратов, диаметр которых в обоих случаях не превышал 2,0 см.

Ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью бариевой клизмы выполнено 18 больным. В эту группу входили: 5 больных с единичными воспалительными инфильтратами брюшной полости, 11 больных с признаками гнойного расплавления инфильтратов, I больной с множественными абсцедируюшими инфильтратами, 1 больной с флегмоной клетчатки забрюшинного пространства.

В результате исследования толстой кишки с помощью контрастной клизмы были выявлены инфильтраты различного характера и доказана впекишечная локализация газовых скоплений у 16 из 18 больных: единичные инфильтраты с признаками гнойного расплавлении тканей у 11 больных, единичные воспалительные инфильтраты без признаков абсцедировния у 3 из 5 больных, множественные инфильтраты с признаками гнойного расплавления тканей у 1 больного, флегмона клетчатки также у 1 больного.

У 2 больных с воспалительными инфильтратами без признаков гнойного расплавления тканей, располагавшимися в правом латеральном канале, каких-либо изменений толстой кишки не было выявлено. По-видимому, это обусловлено незначительным диаметром объемных образований, не превышавшим 2,0 см.(Наличие, локализация и размеры воспалительных инфильтратов в обоих случаях установлены при радиоизотопном и ультразвуковом исследованиях.)

Таким образом, в послеоперационном периоде острого аппендицита обследованы 34 пациента с инфильтратами и абсцессами брюшной полости и 6 больных с флегмоной клетчатки забрюшинного пространства. В результате комплексного рентгенологического исследования выявлены инфильтраты воспалительного характера у 8 из 10 больных, инфильтраты с признаками гнойного расплавления тканей у каждого 21 больного, абсцессы брюшной полости у всех 3 боль-

ных, флегмона клетчатки у всех 6 больных. Причем у 5 больных с множественными осложнениями наряду с инфильтратами различного характера и локализации выявлены кишечные свищи (наружные - у 4 больных, внутренний свищ - у 1 больного).

Рентгенодиагностика послеоперационных кишечных свищей

Формирование кишечных свищей у 15 из 62 больных сопровождалось реактивными изменениями органов грудной клетки. Как правило, эти изменения выражались в высоком стоянии и ограничении подвижности одного из куполов диафрагмы (у всех 15 больных), реже определялся реактивный выпот в плевральной полости (у 8 больных), дисковидные ателектазы (у 4 больных) и воспалительная инфильтрация в базальных отделах легких (у 2 больных).

Как показали проведенные исследования, реактивные изменения органов грудной клетки развиваются, как правило, у больных в остром периоде формирования кишечного свища и зависят от локализации и распространенности тонного процесса в брюшной полости, а не от количества и локализации свищевых отверстий на кишечной стенке.

Наиболее часто у больных с кишечными свищами при обзорном исследовании органов брюшной полости определялись функциональные изменения преимущественно тонкой кишки: этот признак выявлен у всех 19 больных с несформированными кишечными свищами и у 6 из 43 больных со сформированными кишечными свищами. Как правило, функциональные изменения ЖКТ у этих больных были представлены в виде отдельных газовых скоплений в просвете единичных петель подвздошной кишки. В ряде случаев в просвете вздутых петель определялось жидкое содержимое с образованием небольших горизонтальных уровней жидкости. Резко выраженные изменения подвздошной кишки с образованием множественных арок с горизонтальными уровнями жидкости в просвете измененных кишечных петель, выявлены только у 1 больного с множественными несформированными наружными кишечными свищами и распространением гнойного процесса на забрюшинную и подкожную клетчатку.

Смещение пневматизированных тонкокишечных петель с образованием симптома "пустоты" обнаружено только у больных в остром периоде формирования кишечных свищей при наличии обширных полостей гнойных "затеков" (у 4 больных) или при множественном характере осложнений (у 4 больных).

Помимо функциональных изменений ЖКТ на обзорных снимках органов брюшной полости у больных с кишечными свищами раз-

личного характера и локализации было отмечено исчезновение контуров паренхиматозных органов и больших поясничных мышц (у 29 из 62 исследованных больных). П большинстве случаев (у 23 из 29 больных) этот косвенный признак воспалительного процесса в брюшной полости обнаружен у больных с несформированными кишечными сппшами. Прямой зависимости между выявлением указанного симптома и уровнем локализации внутреннего свищевого отверстия на кишечной стеике не установлено.

Наряду с перечисленными косвенными рентгенологическими признаками воспалительного процесса прямые признаки в виде вне-кшпечнмх мелких газопых скоплений па фоне затемнения участка брюшной полости или забрюшинного пространства были обнаружены при обзорном исследовании у всех 6 больных в остром периоде формирования кишечных свищей.

Таким образом, при обзорном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и брюшной полости выявлены признаки, позволяющие установить или заподозрить наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости у 41 из 62 больных с кишечными свищами различного характера и локализации (в том числе у 22 больных со сформированными кишечными свищами и у всех !9 больных со свищами в остром периоде их формирования).

Анализ полученных данных показал, что наиболее точные результаты были получены при обзорном исследовании больных с кишечными свищами в остром периоде их формирования.

Результаты обзорного рентгенологического исследования (без использования контрастных методик) и выраженные клинические признаки гнойной интоксикации позволили определить показания к повторному оперативному вмешательству у 2 больных с несформированными кишечными свищами, сопровождавшимися образованием обширных гнойных "затеков" в брюшной полости.

13 соответствии с разработанной программой рентгенологическою исследования 52 больным с кишечными свищами, развившимися в послеоперационном периоде острого аппендицита, была проведе-нафнетулография, п результате которой у 50 больных четко установлена связь наружного свищевого отверстия с определенным отделом кишечника: выявлены единичные сформированные свищи топкой и толстой кишки у всех 17 больных, единичные песформиропанные свищи топкой и толстой кишки у всех 23 больных, множественные свищи у 8 из К) больных, сложные свищи у обоих больных с указанным видом свища.

Неэффективной фистулография оказалась при исследовании 2 больных с множественными несформировапнымн кишечными свищами (тонкокишечными и тонкотолстокишечпыми). У обоих больных свищи открывались и гнойные полости, сообщавшиеся с обширными гнойными р.шами на передней брюшной стенке, чю не позволяло создать услоиия дли проникновения контрастного вещества в просвет кишки.

Таким образом, и результате фистулографни у 50 из 52 исследованных больных установлена точная локализация внутреннего свищевого отверстия на кишечной стенке; у всех 52 пациентов определен характер свищевого хода; у всех 29 больных с несформировапнымн кишечными свищами выявлено затекание контрастного вещества за контуры кишки с образованием полостей и установлена их локализация, втом числе обнаружены единичные кишечные свищи различного характера и локализации у всех 23 больных, множественные кишечные свищи у 27 из 29 больных, сложные кишечные свищи, сообщающиеся с другими органами, у 2 нацистов.

Результаты обзорного рентгенологического исследования и фистулографни позволили ограничиться объемом проведенных исследовании у 7 из 52 больных с кишечными свищами различного характера и локализации.

В соответствии с разработанной про!раммой комплексного рентгенологического исследования 53 больным с кишечными свищами различного характера и локализации проведены контрастные методики (по клинико-рентгенологическим показаниям оперированы после обзорного исследования 2 больных, после обзорною исследования и фистулографни - 7 больных). Пассаж бариевой взвеси по кишечнику изучен у 33 больных, ирригоскопия выполнена 10 больным, обе контрастные методики были использованы при исследовании 10 больных.

Как показал анализ полученных данных, наиболее часто у больных с кишечными свищами различного характера и локализации в процессе контрастного исследования определяются функциональные изменения кишечника, сопровождающиеся деформацией, смещением и (или) фиксацией какого-либо из ею отделов. Указанные изменения тонкой кишки выявлены у 35 из 43 больных и, как правило, определялись на уровне дисгалыюго отрезка подвздошной кишки. Функциональные изменения толстой кишки с деформацией, смещением и (или) фиксацией какого-либо из ею отделов отмечены у 28 из 43 больных на уровне восходящего отдела толстой или сигмовидной кишки.

У 21 из 43 больных при контрастном исследовании выявлено смещение отдельных участков кишечника с образованием симптома "пустоты". Наиболее часто этот симптом определялся в полости малого таза (у 9 больных) и в шпогастралыюй области справа от позвоночного столба (у 6 больных).

Анализ результатов выявил зависимость между характером кишечного свища и степенью функциональных изменений кишечника. В большинстве случаев изменения и тонкой, и толстой кишки были пыявлсни у больных с иесформированными кишечными свищами. Отграничение кишечного и (или) гнойного содержимого от свободной брюшной полости у больных со сформированными кишечными свищами, по-видимому, препятствует развитию гнойных осложнений, вызывающих функциональные изменения кишечника с последующей деформацией, смещением и (или) фиксацией какого-либо из отделов кишечника.

Изучение пассажа бариевой взвеси по кишечнику позволило установить уровень локализации внутреннего свищевого отверстия у 39 из 43 больных. При этом у каждого из них были выявлены длина приводящей петли и величина кишечных потерь - характеристики кишечного свища, необходимые для определения тактики хирургического вмешательства. Гнойные полости "затеков" у больных с иесформированными кишечными свитами выявлены у 23 из 27 боль-пых. На рентгенограммах полости "затекоп" были представлены в виде контрастных "депо" бариевой взвеси округлой или неправильной формы и располагались, как правило, в гипогастралыюй области справа от позвоночного столба или в полости малого таза (у 20 из 23 больных); единичный характер полости "затеков" носили у 13 больных, множественный - у 10 больных.

Ретроградное контрастирование толстой кишки с помошыо бариевой клизмы позволило обнаружить косвенные признаки воспалительного процесса в брюшной полости, сопровождающие формирование кишечного свища, которые были выражены в виде деформации и (или) смещения одного из отделов толстой кишки, несущего свищ (у 16 из 20 больных) и изменения рельефа слизистой оболочки этого участка кишки (у 16 из 20 больных). Указанные изменения, как правило, выявлялись па уровне слепой кишки (у 11 из 16 больных с косвенными признаками воспалительного процесса), в большинстве случаев - у больных с ¡^сформированными кишечными свищами (у 7 из 11 больных).

Методика контрастного рентгенологического исследования толстой кишки с помощью бариевой клизмы оказалась эффективной

у больных с толстокишечными свищами, и том числе сложными: выявлено наличие и указана точная локализация сшицей и различных периодах формирования у 13 из 15 больных. В процессе исследования были обнаружены полости гнойных "затеков", определены их размеры, локализация и степень дренирования у 10 из 11 больных, и том числе и сложными.

Таким образом, и результате комплексного рентгенологического исследования 62 больных характер и локализация кишечных сип-щей были установлены у 61 из них. Причем обнаружены не проявлявшиеся клинически внутренний ^сформированный тонкотолстокишечпый свищ (у 1 больного) и внутренний песформп-рованный топкотолстокишечно-влагалищный свищ (у I больного).

Как показали проведенные исследования, тщательное соблюдение разработанной последовательности применения обзорных и контрастных методик при обследовании больных с кишечными свищами различного характера и локализации позволяет значительно повысить эффективность рентгенологической диагностики.

Особенности рентгенодиагностики множественных осложнении острого анненднщгга

При исследовании больных с осложнениями разнога типа значительную роль приобретает совместная последовательная работа хирурга и рентгенолога. Перед рентгенологическим исследованием тщательно изучались анамнез каждого больного, особенности оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода; совместно с хирургом разрабатывался план рентгенологического исследования.

Рентгеносемиотика разнотипных послеоперационных осложнений острого аппендицита изучена по результатам рентгенологического исследования 29 больных. На основании различий в клинических проявлениях мы выделили две группы больных.

В I группу вошел 21 больной, у которых ведущим проявлением послеоперационного осложнения были признаки формирования кишечного свища. Во II группу вошли 8 пациентов, у которых в послеоперационном периоде преобладали признаки шойпо-иоспа-лителыюго процесса в брюшной полости.

Рентгенологическое исследование больных I группы проводилось по разработанной комплексной программе рентгенологической диагностики кишечных свищей, развившихся в послеоперационном периоде острого аппендицита; больных II группы - в соответствии с разработанной программой комплексного исследования больных с

инфильтратами и абсцессами брюшной полости, развившимися в послеоперационном периоде острого аппендицита.

Как показали результаты исследований, рентгеносемиотика множественных осложнении острого аппендицита не отличалась от соответствующих рентгенологических признаков единичных послеоперационных осложнен ш'к

Обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости выполнено всем 29 больным.

После обзорного исследования 21 больному с доминирующими признаками формирования кишечного свища была произведена фис-тулогрпфия но стандартной методике (18 больным) или с использованием катетера Фаллся (3 больным). У 20 больных установлены наличие, характер и локализация свищевого отверстия. У I больного при проведении фистулографии кишечный свищ не выявлен. Наличие у больного обширной раны па передней брюшной стенке, сообщающейся с гнойным "затеком" в брюшной полости, препятствовало созданию достаточных условии для обнаружения свищевого хода.

Для уточнения полученных в результате фистулографии данных и в соответствии с разработанной программой (у I группы) и для выявления предполагаемых осложнении гнойно-воспалительного характера (у II группы) всем 29 больным с множественными осложнениями острою аппендицита выполнены контрастные методики исследования ЖКТ. Пассаж бариевой взвеси но кишечнику изучен у больных, контрастная клизма использована у 9 больных, обе методики были последовательно использованы при исследовании 13 больных.

Контрастное исследование ЖКТ при пероральном приеме бариевой взвеси было выполнено 20 больным. Прямые рентгенологические признаки кишечного свища (затекание контрастного вещества за контуры кишки) выявлены у 18 из 20 больных. Преимущественная локализация свищей у больных с множественными осложнениями -терминальный отдел подвздошной кишки и (или) слепая кишка. У 2 из 20 больных при изучении пассажа бариевой взвеси кишечные свищи выявлены не были: не диагностирован сформированный свищ подвздошной кишки, точечным отверстием открывавшийся па переднюю брюшную стенку, и спищ сигмовидной кишки в остром периоде формирования с обширным гнойным "затеком", затруднявшим интерпретацию полученных п ходе исследования данных.

При изучении пассажа бариевой взвеси по кишечнику косвенные признаки объемного образования в брюшной полости без признаков гнойного расплавления тканей были выявлены у всех 5 больных с воспалительными инфильтратами, с признаками гнойного

расплавления тканей - у всех 9 больных с абсцедирующимн инфильтратами брюшной полости. Инфильтраты с признаками гнойного расплавления тканей чаше располагались в межпетельном пространстве илеоцекальной области (у 5 из 9 больных). Более редкая локализация, выявленная в процессе исследований, - полость малого таза, правый латеральный канал, поднечепочпое и иодциафрагмальное пространства - подтверждает необходимость проведения всей программы комплексного рентгенологического исследования, независимо от результатов, полученных на одном из этапов исследования.

Ирригоскопия была произведена 21 больному, при этом прямые признаки свищевого хода выявлены у 2 из 3 больных со сформированными толстокишечными свитами и у 6 из 7 больных с толстокишечными свищами в остром периоде формировании, в том числе у 3 больных - внутренние кишечные свищи, один из которых не был выявлен при использовании методики с нероральным приемом бариевой взвеси.

Результаты контрастного исследования толстой кишки подтвердили прямые и косвенные признаки объемного образования с признаками гнойного расплавлении тканей, выявленные у 14 больных с абсцедирующимн инфильтратами брюшной полости. Множественная локализация абсцедирующих инфильтратов отмечена у 3 больных, вовлечение в гнойный процесс клетчатки забрюишппою пространства - у 1 больного.

Как показали полученные результаты, использование всех контрастных методик при исследовании больных с множественными осложнениями острого аппендицита значительно увеличивает эффективность рентгенологического метода в целом.

Несмотря на отсутствие различий в рептгеносемнотике единичных и множественных послеоперационных осложнений острого аппендицита, рентгенодиагностика последних имела ряд особенностей:

- тщательное проведение каждой методики ретгеполошческо-го исследования;

- последовательное применение различных методик в зависимости от характера предполагаемых осложнений;

- использование всей программы рентгенологического исследования для определения всех возможных осложнений;

- выявление осложнения на одном из этапов не являлось основанием для прекращения исследования в целом.

Анализ результатов рентгенологического исследования больных с множественными послеоперационными осложнениями различного типа определил значение и эффективность каждой из использован-

пых методик. Обзорное исследование органов грудной клетки и брюшной полости позволяло заподозрить наличие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости или в клетчатке заб-рюншппою пространства, а также возможную его локализацию. Судии, о точной локализации и размерах предполагаемых осложнении по результатам обзорного рентгенологического исследования не представлялось возможным.

Для определения характера и локализации осложнений, установления связи или вовлечения в процесс других органов и тканей использовались различные контрастные методики рентгенологического исследования. В выявлении множественных осложнений разного типа наиболее эффективны контрастные методики исследования ЖКТ при пероральном приеме бариевой взвеси и при использовании контрастной клизмы. Обе методики позволили не только определить характер и локализацию сочстанных осложнений (у 12 из 13 больных), по и получить представление о патологическом процессе в целом. В результате контрастных исследований было уточнено функциональное состояние ЖКТ, определены осложнения, не проявлявшиеся клинически (внутренние свищи у 3 больных), установлена степень дренирования гнойного процесса в брюшной полости; у больных с наличием кишечных свищей различного характера и локализации контрастное исследование кишечника позволило получить информацию, необходимую для уточнения тактики лечения, - были определены длина приводящей петли и степень кишечных потерь.

Фистулографии приобретала решающее значение при исследовании больных, у которых п ранние сроки после аппендэктомии развились кишечные свищи или сформировались гнойные полости различною характера и локализации. Фистулография позволяла в кратчайшие сроки установить уровень локализации кишечного свища, его характер, размеры и положение гнойных полостей (не только в брюшной полости, но и в забрюпшппом пространстве) н оценить степень их дренирования.

Анализ результатов рентгенологического исследования больных с множественными послеоперационными осложнениями острого аппендицита позволил подтвердить необходимость тщательного проведения каждой методики и соблюдение последовательности их использования в комплексной программе в целом.

Выводы

1. Рентгенологическое исследование больных с осложненным течением послеоперационного периода острого аппендицита занимает одно из ведущих мест в комплексе диагностических мероприятии.

2. Для своевременного и точного выявления шойпых осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, рентгенологическое исследование должно проводиться но разработанной программе, включающей оГморпое полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование ЖКТ при пероралыюм приеме бариевой взвеси, ретроградное контрастирование толстой кишки, фистуло! рафия.

3. Рентгенологическое исследование больных при подозрении на развитие инфильтратов и абсцессов брюшной полости или флегмоны клетчатки забрюшинного пространства состоит из последовательного проведения обзорного полнпозпционпого исследования органов грудной клетки и брюшной полости и контрастного исследования отделов ЖКТ, прилежащих к очагу воспаления. Фистулография в этих случаях проводится для оценки адекватности дренирования тонных полостей.

4. Больным с наличием или с подозрением на формирование кишечного свища после обзорного исследования должна проводиться фистулография, которой в этих случаях принадлежит ведущая роль в диагностическом процессе; последующее контрастирование ЖКТ у больных с кишечными свищами также является обязательным.

5. Соблюдение указанной последовательности использования рентгенологических методик исследования больных с кишечными свищами позволяет определить не только локализацию свища, по и наличие и характер свищевого хода, точным уровень свищевою отверстия с указанием протяженности приводящей и отводящей петель, уточнить величину кишечных потерь, наличие внутренних и сложных свищей, гнойных осложнений.

6. Характерный рентгенологический признак отграниченного гнойного процесса и брюшной полости н флегмоны клетчатки забрюшинного пространства, развившихся в послеоперационном периоде острого аппендицита, - скопление мелких газовых пузырьков на фойе затемнения участка брюшной полости или забрюшинного пространства. Классический рентгенологический признак газового абсцесса в наших исследованиях был обнаружен только у трех больных.

7. Использование разработанной программы комплексного рентгенологического исследования больных с послеоперационными осложнениями острого аппендицита позволило выявить инфильтраты различного характера в 29 случаях из 31, абсцессы брюшной полости во всех 3 случаях, флегмону клетчатки забрюшинного пространства во всех 6 случаях, кишечные свищи в 61 из 62 случаев.

Список материалов, опубликованных по теме диссертационной работы

1. Пауткина И.Ю. Рентгенодиагностика наружных кишечных свищей аппендикулярного происхождения Сб. науч. трудов. Ростов-па -Дону, 1988. С. 127-129.

2. Щербатенкп М.К., Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика наружных кишечных свишей в остром периоде формирования //Комплексное рентгенологическое исследование больных с кишечными свищами. Сб. иауч. трудов. Л., 1989. С.91.

3. Вересаева Э.Л., Дубров Э.Я., Илыпщкая Т.Н., Пауткина Н.Ю., Нестерова Е.Л. н др. Комплексная лучевая диагностика гнойных процессов, локализующихся в брюшной полости и забрюшинном про-страпстве//Материалы ! городской научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". М„ 1989. С. 176-178.

4. Пауткнна Н.Ю. Комплексное рентгенологическое исследование при наружных кишечных свищах//Материалы I городской научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". М., 1989. С.79-81.

5. Вересаева Э.Л., Пауткина Н.Ю., Шрамко Я. У. Комплексное рентгенологическое исследование больных с наружными кишечными свшцами//Всстиик рентгенологии и радиологии. 1990. № 2. С. 11-18.

6. Вересаева Э.Л., Пауткина Н.Ю., Максимов 10.М. Рентгенодиагностика флегмоны клетчатки забрюшинного прострапства//Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. № 5. С.37-44.

7. Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика послеоперационных осложнений острого аипсплицпта//Дктуалы!ые вопросы неотложной рентгенологии. М., 1991. С.89-94.

8. Вересаева Э.Л., Селина И.Е., Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирур-гии//Труды Республиканской научно-практической конференции по рентгенологии. Киев, 1991. С.63-65.

9. Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика послеоперационных осложнений острого аппендицита//Гор. паучио-нракт. конф. для врачей БСМП: Тез. докл. М., 1993. С.19-20.

К). Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика послеоперационных гпойпо-поспалительпых осложнений острого аппеидинита//Юби-ленман научно-практическая конференция "Вопросы лучевой диагностики. актуальные для военно-медицинской службы". Сб. науч. трудов. С-Пб.', 1995. С.59-60.